Gesundheitsfragebogen (DOC

Anamnesebogen 1-2014
Herzlich willkommen in unserer Praxis!
Um Ihnen eine gewissenhafte Behandlung zu gewährleisten,
Hauptstr. 48
97204 Höchberg
bitten wir Sie, die aufgeführten Fragen sorgfältig zu beantworten.
Tel. 0931-49515
Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.
www.dr-an.de
_____________________________________________________________________________________________
Name, Vorname
geb. am / Geburtsort
Beruf
_____________________________________________________________________________________________
Anschrift
Telefon
_________________________________________________________________________________________
Ggf. versichertes Mitglied / Rechnungsempfänger
geb. am
O Gesetzlich pflichtversichert
O Zahnzusatzvers.
O Gesetzlich freiwillig vers.
O Privat versichert
O Beihilfe berechtigt
O Privat Standardtarif
Allgemeine Anamnese
Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Behandelnder Hausarzt:
Wegen: ________________________________________
__________________________________________Telefon: __________________
Welche Arzneimittel / Blutverdünnungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein?______________________________________
Nehmen Sie zur Zeit Biphosphonate (oder haben in den letzten Jahren genommen)? _________________________
Reagieren Sie allergisch auf bestimmte Stoffe z.B. Penicillin, Latex, ....? ___________________________________
Besitzen Sie folgenden Pass?
O Allergiepass
Sind Sie zur Zeit schwanger?
O ______Woche
O Röntgenpass
O nein
Bestehen zur Zeit oder bestanden schon einmal:
Herzerkrankungen
O ______________________
O Herzinfarkt
O Herzschrittmacher
O Endokarditisprophylaxe
O ASS / MARCUMAR / GODAMED
O Wundheilungsstörungen
Kreislauferkrankungen
O hoher Blutdruck
O niedriger Blutdruck
Stoffwechselerkrankungen
O Zuckerkrankheit (Diabetes)
O Osteoporose
O Lebererkrankung
O Magen-Darmerkrankung
Infektionskrankheiten
O Hepatitis A/B/C
O Herpes
O Tuberkulose
O HIV / AIDS
O Krankenhausinfektion (nosokomiale Infektion)
Zahnärztliche Anamnese
Wurden Ihre Zähne in den letzten 6 Monaten geröntgt?
O ja
O nein
Haben Sie häufig Kopfschmerzen?
O ja
O nein
Knirschen / Pressen Sie zeitweise mit den Zähnen?
O ja
O nein
Haben Sie Ohrgeräusche, -pfeifen, Tinnitus?
O ja
O nein
Hatten Sie schon einmal eine ungewöhnliche Reaktion auf ein Betäubungsmittel?
O ja
O nein
Möchten Sie an Ihren nächsten Vorsorge- oder Prophylaxetermin erinnert werden (Recall)?
O ja
O nein
(bis auf Widerruf)
Haben Sie Fragen zum Thema:
O Implantate
O Prophylaxe
O Zahnaufhellung (Bleaching)
O Angstbehandlung
O ?
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Hinweis: Nach einer örtlichen Betäubung kann die Reaktionsfähigkeit beim Führen eines KFZ eingeschränkt sein.
Ergeben sich Änderungen bezüglich meines Versicherungsstatus oder Gesundheitszustandes, werde ich diese bekannt geben.
Höchberg, den __________________
Unterschrift ______________________________