allgemeiner anamnesebogen - Praxis Dr. Bettina Arkona, Zahnarzt
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ALLGEMEINER ANAMNESEBOGEN Name:____________________________ Vorname:__________________________ Geb. Datum:_______________________ Adresse + Tel. tagsüber:____________________________________________________________ Versichert bei:_______________________ Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Krankheiten aller Art können Auswirkungen auf Ihre Behandlung haben. Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus. Er wird Ihrer Karteikarte beigefügt. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, die Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne. (Bitte ausfüllen bzw. zutreffendes ankreuzen) 1. Waren Sie innerhalb der letzten zwei Jahren im Krankenhaus oder in ärztlicher Behandlung? ja nein 2. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?____________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ja nein 3. Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht? Wenn ja, welche?____________________________________ __________________________________________ ja nein 4. Nehmen Sie Medikamente ein, welche die Blutgerinnung hemmen (z.B. Marcumar)? Wenn ja, welche?_____________________________________ ___________________________________________ ja nein 5. Besitzen Sie einen Allergiepass? 6. Neigen Sie zu allergischen Reaktionen? -bei bestimmten Materialien? -bei bestimmten Arzneimitteln? -bei bestimmten Nahrungsmitteln? ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein 7. Haben Sie eine -Penicillinallergie? -Jodallergie? -Latexallergie? ja ja ja nein nein nein Haben Sie oder hatten Sie eine Erkrankung des Herzens? Wenn ja welche?_______________________________ ja nein -Angeborener oder erworbener Herzfehler? -Herzklappenfehler oder Herzklappenprothese? -Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) -Herzoperationen? -Haben Sie Herzschrittmacher? ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein 10. Sind Sie im letzten Jahr operiert worden? Wenn ja, in welchem Körperbereich?____________________________ ja nein 11. Haben/hatten Sie Verletzungen im Kiefer-Gesichtsbereich ja nein 12. Haben Sie die Spritze beim Zahnarzt bisher gut vertragen? ja nein 13. Trat nach einer Zahnentfernung eine Nachblutung auf? ja nein 8 9. Leiden Sie oder litten Sie an nachfolgenden Krankheiten? -Infektionskrankheiten(z.B. Tuberkulose, Hepatitis, Aids)? -Lebererkrankungen? -Herzerkrankungen? -Zu hoher Blutdruck? -Zu niedriger Blutdruck? -Schlaganfall? -Nierenerkrankungen? -Diabetes -Magen-Darmerkrankungen -Schilddrüsenerkrankung -Rheumatismus/rheumatisches Fieber -Asthma/Lungenerkrankungen -Blutkrankheiten oder Blutgerinnungsstörungen -Nervenerkrankungen -Anfallsleiden(z.B. Epilepsie) -Sonstige Erkrankungen Wenn ja, welche?__________________________________________ __________________________________________ 14. Ist bei Ihnen eine Zahnbehandlung im Zusammenhang mit einem Allgemeinleiden durchgeführt worden Ja Nein 15. Wann sind Sie das letzte Mal geröntgt worden? In welchem Körperbereich?_____________________________________________________ 16. Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein Wenn ja, in welchem Monat?____________________________________________________ 17. Name und Anschrift des Hausarztes________________________________________________ ________________________________________________ 18. Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Nicht eingehaltene Termine können nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) in Rechnung gestellt werden. Ich bin damit einverstanden, dass die Honorarforderungen von Frau Dr. Arkona mir gegenüber bei Zahlungsverzug an einen Rechtsanwalt abgegeben werden und diesem auch die zur Bearbeitung erforderlichen Patienten- und Behandlungsdaten weitergegeben werden dürfen. 19. Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise: Nach einer örtlichen Betäubung im Mund-, Gesichts- und Kieferbereich kann Ihr Verhalten im Straßenverkehr beeinträchtigt sein! Ort, Datum Unterschrift des Patienten
