Herzlich willkommen in unserer Praxis
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Hauptstraße 27 69221 Dossenheim Tel. 0 62 21 . 86 41 96 Fax 0 62 21 . 86 41 98 www.dr-seibel-dossenheim.de Praxis für Dr. Miriam Seibel Zahnheilkunde Herzlich willkommen in unserer Praxis Bitte füllen Sie diesen Bogen bei Ihrem ersten Besuch aus. Name: .................................................................... (des Patienten) Vorname: geb. am: Name: .................................................................. . (des Versicherten) ........................................................ Vorname: geb. am: ...................................................... ...................................................... ........................................................ .......................................................... PLZ/Wohnort: ....................................................... Straße: Telefon privat: ...................................................... Telefon dienstl.: Telefon mobil: .......................................……........ E-Mail: Beruf: …………………………………..................... Arbeitgeber: ........…………………..................……… Krankenkasse: …………………………................. freiwillig versichert: O Ja / O Nein Versicherung: ....................................................... Beihilfe: O Ja / O Nein .............................................. .............................................……….. Wünschen Sie, in regelmäßigen Abständen an eine Vorsorgeuntersuchung erinnert zu werden? O Ja / O Nein Bitte beachten Sie: Unsere Praxis wird nach Bestellsystem geführt. Das bedeutet, dass für Sie kaum Wartezeiten entstehen sollten und wir in der für Sie reservierten Zeit vollauf und in Ruhe zu Ihrer Verfügung stehen. Es bedeutet aber auch, dass Sie einen Termin, den Sie nicht einhalten können, spätestens 24 Stunden vorher absagen müssen. Ihre persönlichen Angaben und der Behandlungsverlauf werden mit Hilfe einer EDV-Anlage erfasst. Alle Daten unterliegen in unserer Praxis dem Datenschutzgesetz und insbesondere der ärztlichen Schweigepflicht. bitte wenden Für eine risikofreie Behandlung benötigen wir noch einige Informationen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand. Stehen Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? O Ja / O Nein Wenn ja, wegen welcher Erkrankung? ............................................................ Hausarzt/Facharzt ............................................................ Welche Medikamente nehmen Sie ein? ............................................................ Allergien: Gegen welche Medikamente/Materialien? ............................................................ Besitzen Sie einen Allergiepass? O Ja / O Nein Herz/Kreislauferkrankungen: Haben oder hatten Sie eine Erkrankung des Herzens? O Ja / O Nein .................................................. Herzschrittmacher/Herzklappenersatz? O Ja / O Nein Zustand nach Herzinfarkt? O Ja / O Nein Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente (Aspirin, ASS, Marcumar) ein? O Ja / O Nein .................................................. Blutdruckveränderung? O Ja / O Nein O zu hoch / O zu niedrig Bestehen oder bestanden bei Ihnen: Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis) O Ja / O Nein Tuberkulose O Ja / O Nein Blutgerinnungsstörungen O Ja / O Nein Zuckerkrankheit (Diabetes) O Ja / O Nein Schilddrüsenerkrankungen O Ja / O Nein Magen-/Darmerkrankung O Ja / O Nein Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis O Ja / O Nein ......................................................................... Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? Wenn ja, in welchem Monat? O Ja / O Nein ......................................................................... Wann und warum wurden Sie zuletzt geröntgt? ......................................................................... O Überfkt. / O Unterfkt. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass nach einer lokalen Betäubung die Fahrtauglichkeit eingeschränkt sein kann. Ich verpflichte mich, eintretende Änderungen der obigen Angaben sofort mitzuteilen. ......................................................................... Datum ............................................................ Unterschrift Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.
