Anmeldebogen und die Gesundheitsfragen

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Gesundheitsfragebogen
Allgemeine Informationen
Name des Patienten / der Patientin: ______________________________________________________
Geburtsdatum des Patienten / Der Patientin: _______________________________________________
Versicherungsnummer des Patienten / der Patientin: _________________________________________
Sozialversicherung des Versicherten / der Versicherten: ______________________________________
Sollte der Patient / die Patientin mitversichert sein: __________________________________________
Name des Versicherten / der Versicherten: ________________________________________________
Geburtsdatum des Versicherten / der Versicherten: __________________________________________
Versicherungsnummer des Versicherten / der Versicherten: ___________________________________
Sozialversicherung des Versicherten / der Versicherten: ______________________________________
Dienstgeber: ________________________________________________________________________
Adresse des Dienstgebers: _____________________________________________________________
Wohnanschrift: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Straße mit Hausnummer: ______________________________________________________________
Stadt mit Postleitzahl: _________________________________________________________________
Staat: ______________________________________________________________________________
Telefonnummer (mobil und / oder Festnetz), unter der Sie am leichtesten erreichbar sind:
______________________
Empfangen Sie SMS und lesen Sie diese? _________________________________________________
E-Mail Adresse: ______________________________________________________________________
Sollte eine Zahnversicherung bestehen, bei welcher Versicherung:
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Fühlen Sie sich gesund? ______________________________________________________________
Nehmen Sie Medikamente ein? _________________________________________________________
Wenn ja, welche und warum ? __________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
Haben Sie Allergien auf Medikamente? ___________________________________________________
Wenn ja, auf welche? _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Haben Sie Betäubungen („Spritzen“) bei einer Zahnbehandlung immer gut vertragen?
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Wenn nein, wie haben Sie reagiert? _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? _________________________________________
Ja
Nein
Thrombo ASS
Marcoumar (bitte Ausweis vorbereiten)
Aktueller INR Wert:
Datum der Messung:
Sintrom
Bluten Sie nach Verletzungen lange? ____________________________________________________
Haben Sie eine Erkrankung des Herzens? ________________________________________________
Wenn ja, woran leiden Sie und seit wann? ________________________________________________
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Leiden Sie an Diabetes? ______________________________________________________________
Wenn ja, Typ I (insulinpflichtig) oder Typ II? _______________________________________________
Leiden Sie an einer Erkrankung der oberen Atemwege (Asthma, Bronchitis)?
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Leiden Sie an einer Schilddrüsenerkrankung?:
Ja
Nein
wenn ja: ___________________________________________________________________________
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Ja
Nein
Überfunktion
Unterfunktion
Mb. Hashimoto
Sind Sie RaucherIn?
ja
nein
bei Frauen: besteht zurzeit eine Schwangerschaft?
ja
nein
Wenn ja: die wievielte Schwangerschaft ist es? ____________________________________________
In der wievielten Schwangerschaftswoche befinden Sie sich? _________________________________
Wann haben Sie Entbindungstermin? ____________________________________________________
Verlief die Schwangerschaft bis jetzt komplikationslos? ______________________________________
Wer ist Ihr betreuender Arzt / Ärztin? _____________________________________________________
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Wann war Ihre letzte zahnärztliche Behandlung? ___________________________________________
Welches Anliegen haben Sie heute? _____________________________________________________
Ich erkläre, dass ich den Gesundheitsfragebogen sorgfältig nach meinem Wissen ausgefüllt habe.
Die Informationen über das Wahlzahnarztsystem habe ich erhalten.
Bei Nichteinhalten des vereinbarten Termins kann ein Verdienstentgang über die entsprechende Zeit
verrechnet werden.
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Unterschrift
Datum
(bei Kindern bis zum 14. Lj. ein Erziehungsberechtigter)
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