Anmeldebogen und die Gesundheitsfragen
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Gesundheitsfragebogen Allgemeine Informationen Name des Patienten / der Patientin: ______________________________________________________ Geburtsdatum des Patienten / Der Patientin: _______________________________________________ Versicherungsnummer des Patienten / der Patientin: _________________________________________ Sozialversicherung des Versicherten / der Versicherten: ______________________________________ Sollte der Patient / die Patientin mitversichert sein: __________________________________________ Name des Versicherten / der Versicherten: ________________________________________________ Geburtsdatum des Versicherten / der Versicherten: __________________________________________ Versicherungsnummer des Versicherten / der Versicherten: ___________________________________ Sozialversicherung des Versicherten / der Versicherten: ______________________________________ Dienstgeber: ________________________________________________________________________ Adresse des Dienstgebers: _____________________________________________________________ Wohnanschrift: ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Straße mit Hausnummer: ______________________________________________________________ Stadt mit Postleitzahl: _________________________________________________________________ Staat: ______________________________________________________________________________ Telefonnummer (mobil und / oder Festnetz), unter der Sie am leichtesten erreichbar sind: ______________________ Empfangen Sie SMS und lesen Sie diese? _________________________________________________ E-Mail Adresse: ______________________________________________________________________ Sollte eine Zahnversicherung bestehen, bei welcher Versicherung: ___________________________________________________________________________________ Fühlen Sie sich gesund? ______________________________________________________________ Nehmen Sie Medikamente ein? _________________________________________________________ Wenn ja, welche und warum ? __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Haben Sie Allergien auf Medikamente? ___________________________________________________ Wenn ja, auf welche? _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Haben Sie Betäubungen („Spritzen“) bei einer Zahnbehandlung immer gut vertragen? __________________________________________________________________________________ Wenn nein, wie haben Sie reagiert? _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? _________________________________________ Ja Nein Thrombo ASS Marcoumar (bitte Ausweis vorbereiten) Aktueller INR Wert: Datum der Messung: Sintrom Bluten Sie nach Verletzungen lange? ____________________________________________________ Haben Sie eine Erkrankung des Herzens? ________________________________________________ Wenn ja, woran leiden Sie und seit wann? ________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Leiden Sie an Diabetes? ______________________________________________________________ Wenn ja, Typ I (insulinpflichtig) oder Typ II? _______________________________________________ Leiden Sie an einer Erkrankung der oberen Atemwege (Asthma, Bronchitis)? __________________________________________________________________________________ www.pleisnitzer-alexandra.at Leiden Sie an einer Schilddrüsenerkrankung?: Ja Nein wenn ja: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ja Nein Überfunktion Unterfunktion Mb. Hashimoto Sind Sie RaucherIn? ja nein bei Frauen: besteht zurzeit eine Schwangerschaft? ja nein Wenn ja: die wievielte Schwangerschaft ist es? ____________________________________________ In der wievielten Schwangerschaftswoche befinden Sie sich? _________________________________ Wann haben Sie Entbindungstermin? ____________________________________________________ Verlief die Schwangerschaft bis jetzt komplikationslos? ______________________________________ Wer ist Ihr betreuender Arzt / Ärztin? _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wann war Ihre letzte zahnärztliche Behandlung? ___________________________________________ Welches Anliegen haben Sie heute? _____________________________________________________ Ich erkläre, dass ich den Gesundheitsfragebogen sorgfältig nach meinem Wissen ausgefüllt habe. Die Informationen über das Wahlzahnarztsystem habe ich erhalten. Bei Nichteinhalten des vereinbarten Termins kann ein Verdienstentgang über die entsprechende Zeit verrechnet werden. _________________________________ ___________________ Unterschrift Datum (bei Kindern bis zum 14. Lj. ein Erziehungsberechtigter) www.pleisnitzer-alexandra.at
