Musterschreiben

Initiative zur Präzisierung des § 127 Abs. 2 SGB V
Im
Bereich
der
gesetzlichen
Krankenversicherung,
namentlich
bei
der
Inkontinenzhilfsmittelversorgung von Heimbewohnern über die Grenzen eines Bundeslandes
hinaus, hat sich aufgrund aktueller Vorkommnisse, die folgende Gesetzeslücke offenbart, die
im Interesse der Entbürokratisierung in der Pflege, einer flächendeckenden
bedarfsgerechten und wohnortnahen sowie einer integrierten Versorgung dringend der
Schließung bedarf:
Aus § 127 SGB V folgt die Pflicht der gesetzlichen Krankenkassen, die Versorgung ihrer
Versicherten mit medizinischen Hilfsmitteln und damit auch Inkontinenzhilfsmitteln (im
Folgenden: Inkontinenzmittel) sicher zu stellen mit der Maßgabe, auch die Qualität der
Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten, die sonstigen erforderlichen
Dienstleistungen sowie die wohnortnahe Versorgung zu gewährleisten.
Bei der Versorgung von stationär untergebrachten Versicherten mit Inkontinenzmitteln bieten
sich als Leistungserbringer für die Deckung der insofern notwendigen Dienstleistungen
(Beratung und Beobachtung der Patienten sowie Anpassung und Lagerung der Produkte)
sowie der wohnortnahen Versorgung die Einrichtungen an, bei denen die Versicherten
untergebracht sind. Folglich haben die Landesverbände der Krankenkassen mit den
Einrichtungen oder deren Verbänden in der Regel Landesrahmenverträge nach § 127 Abs. 2
SGB V abgeschlossen, nach denen die Einrichtungen für die bedarfsgerechte
Inkontinenzversorgung Ihrer Bewohner, einschließlich der vorbezeichneten Dienstleistungen,
sowie zur Minimierung des Verwaltungsaufwandes Fallpauschalen erhalten.
Fraglich ist, welcher Landesrahmenvertrag bei einer grenzüberschreitenden Versorgung
Anwendung findet, also in den Fällen, in denen die Einrichtung die Versorgung eines
Bewohners übernimmt, dessen Krankenkasse ihren Sitz in einem anderen Bundesland hat
als die versorgende Einrichtung. Das Gesetz trifft hierzu keine Aussage. Das
Bundessozialgericht hat diese Frage in seinem Urteil vom 10.04.2008 zum Aktenzeichen B 3
KR 8/07 R ausdrücklich offen gelassen.
Bisher haben die Krankenkassen in diesen Fällen den Rahmenvertrag anerkannt, den die
Einrichtung in ihrem Bundesland mit dem Landesverband der Krankenkassen
abgeschlossen hat, welcher der Kassenart der verpflichteten Krankenkasse entspricht. Es
galt somit das Regionalitätsprinzip, welches auch der Gesetzeslage bei anderen Sozial- und
Versorgungsleistungen entspricht, so beispielsweise bei Vereinbarungen über
Sozialhilfeleistungen gemäß § 77 Abs. 1 Satz 1 2. Halbsatz SGB XII oder nach dem
Bundessozialgericht bei der Krankenhausbehandlung nach § 112 SGB V und der
Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V.
Nunmehr wenden jedoch immer mehr landesunmittelbare Kassen, wie etwa die AOK BadenWürttemberg und die AOK Sachsen-Anhalt, bei der grenzüberschreitenden
Inkontinenzversorgung nur noch ihre eigenen Rahmenverträge an oder lassen die
betroffenen Einrichtungen durch andere ihrer Vertragspartner beliefern. Dies führt zu einer
erheblichen Erschwernis bei der Versorgung, da beide Alternativen für die betroffenen
Einrichtungen mit einem wirtschaftlich nicht zumutbaren Aufwand verbunden sind.
Werden die Einrichtungen gezwungen, sich unterschiedlichen Landesrahmenverträgen zu
unterwerfen, hat dies nicht nur einen erhöhten bürokratischen Aufwand hinsichtlich der
unterschiedlichen Beitritte, Vertragspflichten und Abrechnungsmodalitäten zur Folge. Die
Einrichtungen müssen auch bei einer Änderung ihrer Bewohnerstruktur immer wieder neu
kalkulieren und die Versorgung und die Produktauswahl dem Budget für den jeweiligen
Bewohner anpassen. Eine qualitativ gleichwertige Versorgung der Bewohner ist dadurch
nicht mehr gewährleistet.
Werden die Produkte für die einzelnen Bewohner hingegen durch verschiedene andere
Vertragspartner der Krankenkassen geliefert, entspricht es der Erfahrung, dass diese die
Produkte in großen Mengen auf Vorrat nur bis zum Haupteingang der Einrichtung liefern und
die übrigen für die Inkontinenzversorgung notwendigen Dienstleistungen vernachlässigen.
Die Lagerung, Zuteilung, Beratung, Beobachtung und Anpassung der Produkte bleibt so
nach wie vor den Einrichtungen aufgebürdet, ohne dass sie in diesem Fall eine Vergütung
hierfür erhalten würden. Der Preiswettbewerb der Kassen und der Leistungserbringer wird so
auf dem Rücken der betroffenen Einrichtungen ausgetragen.
In der Konsequenz gefährdet diese Vorgehensweise die Versorgungssicherheit der
Versicherten. Im Zweifel wird sich eine Einrichtung bei mehreren Bewerbern um einen
Heimplatz gegen den Bewohner entscheiden, der bei einer Kasse aus einem anderen
Bundesland versichert ist, um den beschriebenen Verwaltungsaufwand und die
wirtschaftlichen Nachteile zu vermeiden. Damit kommt es zu einer Ungleichbehandlung in
der Inkontinenzversorgung insbesondere zwischen Versicherten landesunmittelbarer Kassen
und den Versicherten der bundesunmittelbaren Ersatzkassen, bei denen diese Problematik
nicht besteht.
Dem kann wegen der allgegenwärtigen Mobilität der Bevölkerung nicht das Argument
entgegen gesetzt werden, der Versicherte habe die Möglichkeit oder gar die Pflicht, sich in
dem Bundesland unterbringen und versorgen zu lassen, in dem auch seine Krankenkasse
ihren Sitz hat, nur um den bestmöglichen Versorgungseffekt für sich zu erzielen. Einerseits
kann es gerade bei Versicherten aus ländlichen Gebieten vorkommen, dass eine Einrichtung
eines anderen Bundesland dem Wohnort des Versicherten näher gelegen ist, als eine
Einrichtung im eigenen Bundesland. Andererseits hat der Gesetzgeber durch den
Wettbewerb der Krankenkassen bewusst Anreize dafür geschafften, sich bei der Wahl der
Krankenkasse am Preis-Leistungs-Verhältnis zu orientieren anstatt an deren Sitz (für die
Arzneimittelversorgung so auch: BSG, U. v. 17.01.1996, Az.: 3 RK 26/94).
Vor diesem ist Hintergrund ist die gesetzliche Festschreibung des Regionalitätsprinzips auch
für die Inkontinenzmittelversorgung von Heimbewohnern dringlich geboten, indem nach Satz
2 des § 127 Abs. 2a SGB V folgender Satz 3 eingefügt wird:
„Im Fall der Inkontinezhilfsmittelversorgung von in stationären Einrichtungen gemäß § 71
Abs. 2 SGB XI lebenden Versicherten durch den Einrichtungsträger ist der
Rahmenvertrag, den der für den Sitz der Einrichtung zuständige Landesverband der
Krankenkassen geschlossen hat, für andere Landesverbände und Krankenkassen
derselben Kassenart verbindlich.“