Tracerdiagnosen und Autoren

 Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Tracerdiagnose schweres Schädelhirntrauma
U.M. Mauer1), M. Fischer2,3,*), E. Kehrberger2,4,*), H. Marung5,6,*), Hp.
Moecke(†)6,*), S. Prückner7,*), H. Trentzsch7,*), B. Urban7,*) und Fachexperten der
Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1) Abt. Neurochirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Ulm
2) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
3) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
4) Klinik für Anästhesiologie und operative
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Intensivmedizin,
Kreiskliniken
5) Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
6) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
7) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
Einführung / Vorbemerkung
In Deutschland muss pro Jahr von 332 Patienten mit Schädelhirnverletzungen pro
100.000 Einwohner ausgegangen werden, davon sind 91% als leicht, 4% als
mittel und 5% als schwer einzustufen. Hochgerechnet sind ca. 250.000 Patienten
mit Schädelhirntrauma (SHT) pro Jahr in Deutschland zu versorgen, wovon etwa
2.750 Patienten versterben. Die gesamtgesellschaftlichen Kosten betragen für
das SHT in Deutschland ca. 2,8 Milliarden €/Jahr [1].
Prozessqualität Leitstelle
Bei einem Verletzten mit Hinweisen auf schwere Verletzung gelten die Kriterien
des Notarztindikationskataloges der BÄK: Neben ganz offensichtlichen
Verletzungen des Kopfes muss insbesondere bei Verletzten mit kurzzeitiger oder
andauernder Bewusstlosigkeit an ein Schädelhirntrauma gedacht werden. Auch
wenn der Patient nach kurzer Bewusstlosigkeit wieder kontaktfähig ist, besteht
die Indikation zur Entsendung eines Notarztes.
Diagnostik und Therapie durch Notarzt und Rettungsdienst
Für die Ersteinschätzung von schädelhirnverletzten Patienten sollte der
Unfallmechanismus berücksichtigt und die Bewusstseinslage, die Pupillomotorik
und das Vorliegen einer Hemi- bzw. Paraparese untersucht werden. Die Schwere
des Schädelhirntraumas kann klinisch anhand der Glasgow-Coma-Scale (GCS)
abgeschätzt werden. Liegt keine Bewusstlosigkeit vor, kann zusätzlich
Orientierung, Amnesie, Hirnnervenfunktion, Koordination und Sprachfunktion
beurteilt werden.
Insbesondere bei nicht beurteilbaren (z.B. intubierten, analgo-sedierten,
intoxikierten) Patienten ist eine regelmäßige Kontrolle der Pupillomotorik im
Verlauf sehr wichtig.
Es sollte bedacht werden, dass Bewusstseinsstörungen als Unfallursache auch aus
anderer Ursache entstehen können, z.B. Hypoglykämie, kardiovaskuläre
(Herzinfarkt, Lungenembolie) und zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall,
Subarachnoidalblutung) sowie Intoxikationen.
Absoluten Vorrang hat die Sicherstellung der Herz-Kreislauffunktionen durch
Stillen offensichtlicher Blutungen, Substitution von Flüssigkeitsverlusten und ggf.
die Gabe geeigneter Katecholamine. Es sollten iso-osmolare, balancierte
Lösungen verwendet werden. Hypo-osmolare Lösungen sollen nicht verwendet
werden. Hyper-osmolare Lösungen können verwendet werden [2]. Anzustreben
ist eine arterielle Normotonie. Beim Erwachsenen sollte der systolische Blutdruck
nicht unter 90mmHg sinken [2, 3].
Bei Patienten mit schwerem SHT soll einem sekundären Hirnschaden durch eine
adäquate Oxygenierung und einem ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck
vorgebeugt werden. Für das konkrete therapeutische Vorgehen sei auf die
gültigen Leitlinien verwiesen. Bei bewusstlosen Patienten (Orientierungswert GCS
≤8) besteht die Indikation zur Notfallnarkose mit Rapid Sequence Induction,
Intubation und Beatmung [4]. Begleitende Verletzungen, die die Oxygenierung
und/oder Ventilation beeinträchtigen (z.B. Pneumothorax, Hämatothorax) sollen
erkannt und notfallmäßig behandelt werden. Anzustreben sind eine Normoxie und
Normokapnie. Bei schwieriger oder unmöglicher Intubation kann auf eine
supraglottische Atemwegssicherung (SGA) ausgewichen werden. Ein Absinken der
pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung unter 90% sollte vermieden werden [2, 3]
Bei offenem Schädelhirntrauma ist die Wunde steril zu verbinden. Perforierende
Fremdkörper sollten belassen werden. Bei bewusstlosen Patienten sollte bis zum
Abschluss der radiologischen Diagnostik vom Vorliegen einer instabilen
Wirbelsäulenfraktur ausgegangen werden.
Einsatztaktik und Zeitmanagement
Patienten mit schwerem Schädelhirntrauma sollen höchstens 60 Minuten nach
Notrufeingang in einer geeigneten Klinik aufgenommen werden.
Geeignetes Krankenhaus
Bei schwerem Schädelhirntrauma sollte ein zertifiziertes Traumazentrum mit
einer neurochirurgischen Fachabteilung und einer jederzeit einsatzbereiten
Computertomographie (CT) angefahren bzw. angeflogen werden. Überregionale
Versorgungsmöglichkeiten unter Einbeziehung der Luftrettung müssen in die
Planung einbezogen werden. Ist unter den am nächsten erreichbaren
Krankenhäusern keine Einrichtung mit neurochirurgischer Fachabteilung
vorhanden, so sollte, insbesondere bei kardiopulmonal instabilen Patienten
und/oder Patienten mit Zeichen der Einklemmung, ein langer primärer Transport
vermieden werden und als Alternative ein zertifiziertes Traumazentrum mit der
Möglichkeit zur Bildgebung und zur neuro-traumatologischen Intervention
angefahren bzw. angeflogen werden.
Klinische Erstversorgung
Für die frühklinische Versorgung gelten die aktuellen Leitlinien-Empfehlungen [2,
3] bzw. S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (derzeit in
Überarbeitung). Nach initialer Stabilisierung im Schockraum soll der Patient
unmittelbar mittels CT untersucht werden. Raumfordernde intrakranielle
Verletzungen sollen notfallmäßig operativ versorgt werden [2]. Daher wird
empfohlen, dass es möglich sein sollte bei gegebener OP-Indikation innerhalb von
90 Minuten nach Notrufeingang mit einer lebensrettenden Notfalloperation
beginnen zu können. Ziel der Therapie ist die Aufrechterhaltung der
physiologischen Homöostase mit Gewährleistung einer ausreichenden Perfusion
und Oxygenierung des Gehirns.
Im Falle einer neurologischen Verschlechterung soll eine (Kontroll-) CT
durchgeführt werden [2]. Liegen interventionspflichtige Verletzungen vor oder
reichen konventionelle Maßnahmen zur Kontrolle des Hirndrucks alleine nicht aus,
so kann es erforderlich sein, durch eine chirurgische Intervention eine
Druckentlastung z.B. mittels Entlastungscraniektomie oder Blutungskontrolle
herbeizuführen. Es gilt, das Ausmaß der sekundären Hirnschädigung zu
begrenzen und den funktionsgeschädigten, aber nicht zerstörten Zellen des
Gehirns optimale Bedingungen für die funktionelle Regeneration zu geben. Als
nicht-operative Maßnahmen bei Verdacht auf stark erhöhten intrakraniellen
Druck,
insbesondere
bei
Zeichen
der
transtentoriellen
Herniation
(Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz,
progrediente
Bewusstseinstrübung),
können
Hyperventilation,
Mannitol,
Hypertone Kochsalzlösung angewandt werden. Die Messung des intrakraniellen
Druckes kann bei bewusstlosen schädelhirnverletzten Patienten erfolgen [2].
Instrumente des Qualitätsmanagements
Die Versorgungsqualität sollte durch externen Qualitätsvergleich (Benchmarking)
überprüft werden. Hierbei sollten die Einhaltung der o.g. Zeitintervalle, aber auch
der leitliniengerechten Therapie und der Anteil von Sekundärverlegungen als
Indikator für die adäquate Patientenversorgung herangezogen werden. Als
externes Qualitätsmanagement-Verfahren steht primär das TraumaRegister DGU®
zur Verfügung, an dem alle Traumazentren im Rahmen der TraumaNetzwerke
DGU® teilnehmen. Kliniken und der Rettungsdienst sollten diese Daten für ihr
Qualitätsmanagement nutzen.
Literatur
1. 2. 3. 4. Rickels, E., ed. Schädel‐Hirn‐Verletzung Epidemiologie und Versorgung : Ergebnisse einer prospektiven Studie. Vol. München ; New York. 2006, Zuckschwerdt. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten‐
Behandlung, 2011. Herunterladen unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012‐
019.html [letzter Zugriff: 15.12.2015]. Bullock, M. and J. Povlishock, eds. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3rd Edition. 2007/05/22 ed. J Neurotrauma. Vol. 24 Suppl 1. 2007. S1‐106. Bernard, S.A., et al., Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Ann Surg, 2010. 252(6): p. 959‐65. Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Tracerdiagnose Schlaganfall
J. Röther1) ,M. Dichgans2), A. Bohn3), M. Fischer4,5,*), E. Kehrberger4,6,*), H.
Marung7,8,*), Hp. Moecke(†)8,*), S. Prückner9,*), H. Trentzsch9,*), B. Urban9,*) und
Fachexperten der Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1) Neurologische Abteilung mit überregionaler Stroke Unit, Neurophysiologie und
Neurologischer Intensivmedizin, Asklepios Klinik Altona, Hamburg
2) Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung (ISD), Klinikum der Universität
München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
3) Ärztlicher Leiter Rettungsdienst, Feuerwehr Münster, Münster
4) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
5) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
6) Klinik für Anästhesiologie und operative
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Intensivmedizin,
Kreiskliniken
7) Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
8) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
9) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
Vorbemerkung:
Jährlich ereignen sich 260.000 Schlaganfälle, die nach Versorgung durch den
Rettungsdienst zu einer stationären Aufnahme führen [1]. Aufgaben des
Rettungsdienstes sind das Erstellen der Verdachtsdiagnose, die rasche
Stabilisierung der Vitalfunktionen und die schnellstmögliche Zuführung in ein
geeignetes Krankenhaus mit Stroke Unit und neuroradiologischer Diagnostik.
Damit leistet der Rettungsdienst einen wichtigen Beitrag bei der zielgerichteten
Zuweisung ausnahmslos in Krankenhäuser, die Versorgungsstrukturen für eine
sofortige differenzierte Diagnostik und Therapie vorhalten. Eine hohe
Prozessqualität im Rettungsdienst trägt zur Begrenzung von Folgeschäden bei
und hat somit direkte Auswirkungen auf das neurologische Ergebnis der
Behandlung.
Prozessqualität Leitstelle
Zuverlässige Erkennung der Notfallsituation
Das Erkennen des Notfallbildes „Akute zerebrale Ischämie“ durch den
Disponenten der Leitstelle kann eine schwierige Aufgabe sein, gerade wenn
unspezifische Beschwerden wie Schwindel, Unwohlsein und Erbrechen im
Vordergrund stehen. Standardisierte Abfrage-Schemata sollen genutzt werden,
um die Angaben des Meldenden zu strukturieren und die differenzierte
Alarmierung von Rettungsmitteln zu unterstützen. Zwar sind Sensitivität und
Spezifität einiger gebräuchlicher Instrumente noch nicht optimal [2]. Typische
Symptom-Bilder wie Paresen und Sprech- oder Sprachstörungen sind aber bereits
im Rahmen der standardisierten Notrufabfrage gut erkennbar.
Differenzierte Alarmierungskriterien
Die
Empfehlung
der
Deutschen
Schlaganfall-Gesellschaft
(DSG)
zum
standardisierten Vorgehen in der Prähospitalphase des Schlaganfalls empfiehlt
nur bei Manifestationen mit Störung der Vitalfunktionen die Alarmierung eines
Notarztes [2, 3]. Die Entscheidung, welche Einsatzmittel zu entsenden sind, soll
generell neben dem klinischen Zustand auch regionale Gegebenheiten wie
Eintreff- und Fahrzeiten berücksichtigen. Für jeden Leitstellenbereich sind unter
der medizinischen Verantwortung des Ärztlichen Leiters Rettungsdienst (ÄLRD)
entsprechende Festlegungen zu treffen.
Diagnostik und Therapie durch Notarzt und Rettungsdienst
Das Erkennen der Schlaganfall-Symptome ist der Schlüssel zur korrekten
Krankenhauszuweisung des Patienten. Unabhängig davon, ob ärztliches oder
nicht-ärztliches Rettungspersonal die Notfallversorgung übernimmt, soll
Erfahrung in der Erkennung von Schlaganfall-Symptomen vorliegen. Anamnese
und Erstuntersuchung des Patienten sollten neben Angaben zur Vorgeschichte,
Dauermedikation (v.a. Antikoagulantien) und Allergien auf spezifische Symptome
fokussieren.
Bei der für die Versorgung entscheidenden Bestimmung des letzten sicher
symptomfreien Zeitpunktes des Betroffenen kommt dem Rettungsdienst eine
Schlüsselposition zu. Dieser Zeitpunkt soll verlässlich dokumentiert werden.
Mittels des sog. „Face-Arm-Speech-Test“ (FAST), der auf Paresen der
Gesichtsmuskulatur und der oberen Extremität sowie auf Sprachstörungen
abzielt, können ca. 80% der zerebralen Ischämien korrekt identifiziert werden.
Allerdings weist er eine eher mäßige Spezifität auf [3] und erkennt Ischämien im
hinteren Stromgebiet nur unzureichend (z.B. Sehstörungen, Doppelbilder,
Parästhesien).
Die Pupillomotorik ist bei Eintreffen zu untersuchen und soll im Verlauf überprüft
und dokumentiert werden. Eine neu auftretende einseitig weite Pupille ist ein
Alarmzeichen und bis zum Beweis des Gegenteils als Symptom einer akuten
intrakraniellen Blutung zu werten, die eine unverzügliche Diagnostik und
gegebenenfalls operative Entlastung erfordert.
Bei allen Störungen, die mit einer Vigilanzminderung einhergehen, ist die
Bestimmung des Blutzuckerwertes obligat. Auf mögliche Begleitsymptome des
hypertensiven Schlaganfallpatienten, wie gleichzeitig auftretende kardiale
Ischämien mit Endstreckenveränderungen, die bei Patienten mit zerebralen
Durchblutungsstörungen nicht selten feststellbar sind, soll besonders geachtet
werden. Ein 12-Kanal-EKG soll abgeleitet werden [4].
Die
häufig
auftretenden
hypertonen
Kreislaufverhältnisse
sind
als
Bedarfshochdruck zu werten, durch den ein ausreichender zerebraler
Perfusionsdruck aufrechterhalten werden soll. Die Blutdruck-Senkung hat
kontrolliert zu erfolgen, wenn der Blutdruck 220 mmHg systolisch bzw. 120
mmHg diastolisch überschreitet, z.B. durch fraktionierte Gabe von Urapidil.
Umgekehrt sollten arterielle Hypotonien (systolischer Blutdruck unter 110 mmHg)
nach Ausschluss anderer Ursachen durch zügige Gabe balancierter VollelektrolytLösungen behandelt werden. Geeignete Katecholamine sollten differenziert erst
nach Ausgleich eines Volumenmangels eingesetzt werden [4].
Bei einer pulsoximetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung von <95% oder
klinischen Zeichen einer Hypoxie (Atemnot, beschleunigte Atmung) erfolgt die
Gabe von 4L O2/min. Wenn möglich sollten alle Patienten mit einer peripheren
Verweilkanüle im nicht paretischen Arm versorgt werden.
Überflüssige und schädliche therapeutische Maßnahmen
Die Gabe von gerinnungsaktiven Substanzen (Acetylsalicylsäure oder Heparin)
vor Abschluss der bildgebenden Diagnostik ist streng kontraindiziert, da ohne
zerebrale Bildgebung eine Unterscheidung zwischen Ischämie und Blutung nicht
möglich ist.
Auf den Einsatz nitrathaltiger Präparate, insbesondere als Spray, sollte in der
Frühphase verzichtet werden, weil deren Wirkung schlecht steuerbar ist, sie die
Autoregulation der Hirngefäße weiter einschränken und damit die Zone der
kritischen Perfusion (Penumbra) vergrößern können.
Einsatztaktik und Zeitmanagement
Für Patienten mit einer akuten zerebralen Ischämie gelten enge zeitliche
Vorgaben: Die Prähospitalzeit vom Anruf in der Leitstelle bis Eintreffen im
Krankenhaus sollte so kurz wie möglich sein. Eine telemedizinische
Befundübermittlung vom Rettungsdienst in die Klinik kann die Zeit bis zur
definitiven Versorgung relevant verkürzen.
Eine Prähospitalzeit bis maximal 60 Minuten bei einem Zielerreichungsgrad von
95% bis zur Übergabe des Patienten an das nächste geeignete Krankenhaus mit
zertifizierter Stroke Unit ist akzeptabel [5]. In ländlichen Regionen sollte zur
Einhaltung dieser Vorgaben frühzeitig der Einsatz eines Rettungshubschraubers
erwogen werden. Mit den aufnehmenden Kliniken ist abzustimmen, wie der
Umgang mit Angehörigen gestaltet werden sollte. Das bloße Notieren der
Telefonnummer reicht häufig nicht aus. Bei vielen Patienten, insbesondere mit
Bewusstseinsstörung oder ausgeprägter Sprachstörung, bietet sich die Mitnahme
eines Angehörigen in einem Rettungsdienstfahrzeug an, um Entscheidungen für
oder gegen z.B. invasive Maßnahmen ohne zeitliche Verzögerung treffen zu
können.
Bei Patienten mit Indikation zur mechanischen Thrombektomie soll der Transport
von
der
Stroke
Unit
in
eine
neuroradiologische
Einrichtung
mit
Thrombektomiebereitschaft als Notfalltransport erfolgen [6-8].
Geeignetes Krankenhaus
Die Zielklinik soll über eine zertifizierte Stroke Unit mit 24-Stunden CTBereitschaft verfügen.
Klinische Erstversorgung
Nach Eintreffen in der Klinik und Durchführung eines CCT soll unverzüglich über
die Art der Therapie entschieden werden. Da das Behandlungsergebnis
unmittelbar mit der „door-to-needle-time“ korreliert, sollte diese kürzer als 30
Minuten sein („time is brain“), entsprechend einer Zeit von unter 90 Minuten ab
Notrufeingang. Deswegen ist es günstig, das CT in unmittelbarer Nähe der
Notaufnahme zu lokalisieren und Patienten mit stabilen Vitalparametern direkt
auf den CT-Tisch umzulagern [9][9][9][9, 10]. Die adäquate Überwachung der
Vitalfunktion während der CT-Untersuchung ist sicherzustellen.
Die Zeitvorgaben gelten völlig unabhängig von Zulassungsbeschränkungen der
angewendeten Thrombolytika, da im Einzelfall auch nach Überschreitung des sog.
„Lyse-Zeitfensters“ eine Therapie durchgeführt wird bzw. ein neurointerventionelles Verfahren zur Anwendung kommt. Alle Patienten sollten
unabhängig von der Schwere der klinischen Symptome rechtzeitig telefonisch in
der Zielklinik angemeldet werden [4].
Instrumente des Qualitätsmanagements
Alle an der Schlaganfallversorgung teilnehmenden Akteure im Rettungsdienst und
in
den
Kliniken
sind
angehalten,
für
jeden
Patienten
strukturiert
Qualitätsparameter zu erfassen. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass die
Organisation benachbarter Kliniken in einem „Schlaganfall-Netzwerk“ die
Versorgungsqualität
positiv
beeinflusst
[11]:
Durch
gezielte
Fortbildungsmaßnahmen und die Rückmeldung von Kennzahlen an den
Rettungsdienst können Qualitätsindikatoren wie die Thrombolyserate verbessert
werden. Daher empfiehlt die Schlaganfall-Leitlinie der DSG die Bildung derartiger
Netzwerke ausdrücklich [4].
Literatur
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Herdt, J. and M. Karbstein, Effektivität und Effizienz des Rettungsdienstes in Hessen. Hessen Agentur Wiesbaden 2009 2009. Krebes, S., et al., Development and validation of a dispatcher identification algorithm for stroke emergencies. Stroke, 2012. 43(3): p. 776‐81. Harbison, J., O. Hossain, and D.e.a. Jenkinson, Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke, 2003. 34(71–76). Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, 2012. Herunterladen unter: http://www.dgn.org/leitlinien‐online‐2012/inhalte‐nach‐kapitel/2310‐
ll‐22‐2012‐akuttherapie‐des‐ischaemischen‐schlaganfalls.html [letzter Zugriff: 7.7.2015]. Ahnefeld, F.W., et al., Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik. Notfall + Rettungsmedizin, 2008. 11(6): p. 421‐422. Campbell, B.C., et al., Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion‐imaging selection. N Engl J Med, 2015. 372(11): p. 1009‐18. Goyal, M., et al., Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med, 2015. 372(11): p. 1019‐30. Saver, J.L., et al., Stent‐retriever thrombectomy after intravenous t‐PA vs. t‐PA alone in stroke. N Engl J Med, 2015. 372(24): p. 2285‐95. Meretoja, A., et al., Reducing in‐hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology, 2012. 79(4): p. 306‐13. Bauer de Torres, A., et al., Reduktion der Door‐to‐Needle‐Zeit durch Patientenübergabe am CT‐Tisch – Von der Rettungsliege auf den CT‐Tisch. Aktuelle Neurologie, 2013. 40(8): p. 462‐
464. Ziegler, V., et al., Qualitätsmanagement in der akuten Schlaganfallversorgung: Wie kann man die präklinisch‐klinische Schnittstelle beim Schlaganfall bewerten und verbessern? . Der Notarzt, 2012. 28(6). Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Tracerdiagnose Schwerverletzte/Polytrauma
U. Schweigkofler1), S. Flohé2), R. Hoffmann1), G. Matthes3), T. Paffrath4), C.
Wölfl5), M. Fischer6,7,*), E. Kehrberger6,8,*), H. Marung9,10,*), Hp. Moecke(†)10,*),
S. Prückner11,*), H. Trentzsch11,*), B. Urban11,*) und Fachexperten der
Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1) Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie, BG Unfallklinik Frankfurt am
Main gGmbH, Frankfurt am Main
2) Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie, Städtisches
Klinikum Solingen gemeinnützige GmbH, Solingen
3) Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin
4) Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie & Sporttraumatologie, Lehrstuhl für
Unfallchirurgie
&
Orthopädie,
Klinikum
der
Privaten
Universität
Witten/Herdecke, Köln
5) Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Krankenhaus
Hetzelstift, Neustadt/Weinstraße
6) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
7) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
8) Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Kreiskliniken
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
9) Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
10) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
11) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
Einführung / Vorbemerkung
In Deutschland verunfallen jährlich rund 8 Millionen Menschen im häuslichen
Umfeld, bei der Arbeit, bei Freizeitaktivitäten oder im Straßenverkehr [1].
Aktuelle Analysen zeigen, dass in Deutschland jährlich mit etwa 18.200 bis
18.400 Schwerverletzte mit einem Injury Severity Score (ISS) ≥16 Punkte zu
rechnen ist [2]. Bei einer Mortalität von 10% stellt das Polytrauma nach wie
vor die häufigste Todesursache in der Altersgruppe bis 40 Jahre dar.
Prozessqualität Leitstelle
Die Alarmierungsgrundlage sollte der NA-Indikationskatalog der BÄK sein.
Durch eine strukturierte Abfrage sollte der Disponent Informationen zur
Unfallkinematik bzw. zum Mechanismus erheben. Eine situationsbezogene
frühe Alarmierung der Rettungsmittel unter Einbeziehung der Luftrettung [3]
und Allokation der Patienten in ein dem Verletzungsmuster entsprechend
geeignetem Krankenhaus wirkt sich positiv auf das Outcome aus.
Zeitverzögerungen durch Nachalarmierungen bei offenkundigem Bedarf an
sekundär angeforderten Rettungsmitteln soll vermieden werden. Um die
Entscheidungsfähigkeit des Disponenten zu verbessern sollte dieser eine
spezifische Ausbildung/Training erhalten.
Diagnostik und Therapie durch Notarzt und Rettungsdienst
An der Einsatzstelle soll die Situation schnell erfasst werden, um eine
Gefährdung des Patienten und auch der Einsatzkräfte (Eigenschutz)
auszuschließen. Eine umfassende Einschätzung seines Zustandes soll erfolgen,
um den kritisch verletzten Patienten zuverlässig zu erkennen. Bestimmte
lebensbedrohliche Zustände sind häufig schon ohne aufwendige technische
Diagnostik erkennbar. Der Analyse des Unfallmechanismus kommt hierbei im
Hinblick auf mögliche Verletzungsfolgen eine enorme Bedeutung zu.
Lebensbedrohliche Zustände und Verletzungen sollen schnell erkannt und
prioritätengesteuert, dem Leitspruch: „behandle als erstes, was als erstes
tötet“ folgend [4], gemäß den Empfehlungen der gültigen S3-Leitlinie
Polytrauma/Schwerverletztenversorgung [5] behandelt werden.
Grundsätzlich sollte jeder schwerverletzte Patient im Rahmen der präklinischen
Versorgung das folgende Maßnahmenbündel erhalten [6]:
A.
Sicherstellen eines freien Atemweges
B.
Klinische Untersuchung des Thorax und Sicherstellen der Atemfunktion
C.
Blutungskontrolle und Anlage geeigneter Gefäß-Zugänge
D.
Erfassung von Bewusstseinslage, Motorik und Sensibilität
E.
Wärmeerhalt sicherstellen, Ruhigstellung der Wirbelsäule
verletzter Extremitäten sowie Versorgung von Wunden
und
Die detaillierte Darstellung aller empfohlenen Therapiemaßnahmen ist für die
heterogene Gruppe der Schwerverletzten im Rahmen dieser Empfehlung nicht
vollumfänglich möglich. Bedürfnisse wie z.B. differenzierte Infusionstherapie
und eine angepasste Schmerztherapie/ Narkose sollten vom Notarzt dem
individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden. Einsatzkräfte sollten in
den erforderlichen Maßnahmen und Entscheidungsprozessen in speziellen
Ausbildungsprogrammen unterwiesen und trainiert werden.
Einsatztaktik und Zeitmanagement
Gerade bei der Schwerverletztenversorgung ist der Zeitfaktor wesentlich [7].
Schwere Blutungen durch stumpfe, insbesondere aber durch penetrierende
Verletzungen [8] sowie schwere Schädelhirntraumata (SHT) [9] können in
kürzester Zeit nach dem Unfallereignis zur kritischen Vitalbedrohung [10]
werden, die eine umgehende operative Therapie erforderlich machen. Gerade
unter präklinischen Bedingungen können lebensbedrohliche Hämorrhagien
bzw. schwere SHT nicht mit hinreichender diagnostischer Sicherheit
identifiziert und nicht kausal therapiert werden. Da solche Verletzungen
potentiell bei jedem Patienten mit einem entsprechenden Unfallereignis
vorliegen können, müssen konsequenter Weise alle diese Patienten so schnell
wie möglich einer definitiven Versorgung im geeigneten Krankenhaus
zugeführt werden [7].
Zur Vermeidung einer verlängerten Prähospitalzeit sollte man sich an der
Einsatzstelle auf die notwendigen Maßnahmen am Patienten beschränken und
die benötigten Rettungsmittel auch im Hinblick auf die erforderliche
Transportlogistik (einschließlich Luftrettung) für die Erreichung des geeigneten
Krankenhauses vorausschauend alarmieren.
Schwerverletzte Patienten/Polytrauma sollen höchstens 60 Minuten nach
Notrufeingang im geeigneten Krankenhaus aufgenommen werden.
Geeignetes Krankenhaus
Das geeignete Krankenhaus ist ein zertifiziertes Traumazentrum im
gemäß
den
Empfehlungen
im
Weißbuch
TraumaNetzwerk
DGU®
Schwerverletztenversorgung der DGU [11] und den Empfehlungen der S3Leitlinie [5]. Nach Möglichkeit sollte der schwerverletzte Patient primär in ein
überregionales oder regionales Traumazentrum transportiert werden. Um aber
regional bestehenden Besonderheiten in der Krankenhausverteilung gerecht zu
werden, sollen die Zuweisungskriterien im jeweiligen Traumanetzwerk erörtert
und festgelegt werden.
Klinische Erstversorgung
Polytrauma/Schwerverletzte sollen über den Schockraum aufgenommen
werden. Maßgeblich für die Schockraumalarmierung ist die Einschätzung des
prähospital
behandelnden
Teams.
In
der
S3-Leitlinie
Polytrauma/
Schwerverletztenversorgung finden sich Aktivierungskriterien für den
Schockraum, die sich an den Empfehlungen des Center for Disease Control
(CDC) orientieren und die geeignet sind um Patienten mit einem hohen
Gefährdungspotential für schwere Verletzungen zu identifizieren [5, 12]. Die
Versorgung im Schockraum soll prioritätenorientiert vorgenommen werden
und folgt den Prinzipen, die in der S3-Leitlinie [5] beschreiben sind. Falls
erforderlich soll im geeigneten Krankenhaus innerhalb von 90 Minuten nach
Notrufeingang mit einer lebensrettenden Notfalloperation begonnen werden
können.
Instrumente des Qualitätsmanagements
Örtliche Qualitätszirkel stellen die Basis eines Qualitätsmanagementprozesses
dar. Die Einbindung des Rettungsdienstes ist als erstes Glied der
Behandlungskette notwendig. Weiterhin können Treffen mit Vertretern der an
einem zertifizierten Traumanetzwerk beteiligten Krankenhäuser und dem
Rettungsdienst dazu beitragen, Probleme in den Schnittstellenbereichen
sowohl zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus als auch interhospital
(Verlegung innerhalb der Traumanetzwerkstrukturen) zu reduzieren.
Die verpflichtende Dateneingabe von präklinischen und klinischen Daten
schwerverletzter Patienten durch zertifizierte Traumazentren in das
TraumaRegister DGU® der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie generiert
einen umfassenden Datenpool [13] und soll den teilnehmenden Krankenhäuser
und dem Rettungsdienst als externes Qualitätsmanagementinstrument dienen.
Literatur
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Unfallstatistik: Unfalltote und Unfallverletzte 2011 in Deutschland, 2013. Herunterladen unter: http://www.baua.de/de/Informationen‐fuer‐die‐
Praxis/Statistiken/Unfaelle/Gesamtunfallgeschehen/Gesamtunfallgeschehen.html [letzter Zugriff: 15.12.2015]. Debus, F., et al., Anzahl der Schwerverletzten in Deutschland. Dtsch Arztebl International, 2015. 112(49): p. 823‐9. Gries, A., et al., Praklinische Versorgungszeiten bei Einsatzen der Luftrettung. Einfluss der Dispositionsstrategie der Rettungsleitstelle. Anaesthesist, 2014. 63(7): p. 555‐62. American College of Surgeons Committee on Trauma, ed. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 9th ed. 2012, American College of Surgeons: Chicago, IL, United States of America. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten‐
Behandlung, 2011. Herunterladen unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012‐
019.html [letzter Zugriff: 15.12.2015]. Matthes, G., et al., Wesentliche Massnahmen zur prahospitalen Versorgung schwerverletzter Patienten: Das Trauma Care Bundle. Unfallchirurg, 2015. 118(8): p. 652‐6. Wyen, H., et al., The golden hour of shock ‐ how time is running out: prehospital time intervals in Germany‐‐a multivariate analysis of 15, 103 patients from the TraumaRegister DGU(R). Emerg Med J, 2013. 30(12): p. 1048‐55. Clarke, J.R., et al., Time to laparotomy for intra‐abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma, 2002. 52(3): p. 420‐5. Tien, H.C., et al., Reducing time‐to‐treatment decreases mortality of trauma patients with acute subdural hematoma. Ann Surg, 2011. 253(6): p. 1178‐83. Sauaia, A., et al., Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma, 1995. 38(2): p. 185‐93. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Weißbuch Schwerverletztenversorgung, 2. erweiterte Auflage ‐ Empfehlungen zur Struktur, Organisation und Ausstattung der Schwerverletztenversorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilung und Nachrichten, 2012(Supplement 1): p. 4‐34. Trentzsch, H., B. Urban, and S. Huber‐Wagner, Evidenzbasierte Triage von verletzten Patienten am Unfallort. Notfall + Rettungsmedizin, 2012. 15(ger). Lefering, R. and T. Paffrath, Versorgungsrealitat auf der Basis der Daten des TraumaRegister DGU(R). Unfallchirurg, 2012. 115(1): p. 30‐2. Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Tracerdiagnose Sepsis
F. Brunkhorst1), M. Fischer2,3,*), E. Kehrberger2,4,*), H. Marung5,6,*), Hp.
Moecke(†)6,*), S. Prückner 7,*), H. Trentzsch7,*), B. Urban7,*) und Fachexperten der
Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1) Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Jena,
Jena
2) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
3) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
4) Klinik für Anästhesiologie und operative
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Intensivmedizin,
Kreiskliniken
5) Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
6) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
7) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
Einführung / Vorbemerkung
Sepsis, landläufig oft als „Blutvergiftung“ bezeichnet, ist eine komplexe
systemische inflammatorische Reaktion des Körpers auf eine Infektion. Sepsis,
schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum,
welches sich klinisch mit unterschiedlicher zeitlicher Dynamik manifestieren kann
[1]. Sepsis ist eine häufige und oft unterschätzte Erkrankung [2]. Eine frühzeitige
Diagnose und Therapieeinleitung verbessern die sonst hohe Sterblichkeit deutlich
[3-6].
Da das klinische Bild je nach zugrundeliegender Infektion und individuellen
Risikofaktoren hochvariabel ist und die diagnostischen Kriterien über eine Vielzahl
von veränderten Vitalparametern, Laborwerten und Organfunktionen definiert
sind ist es schwer, die Sepsis insbesondere im frühen ambulanten Verlauf
zuverlässig zu erkennen [1, 7]. Entsprechend ist es für den Notarzt- und
Rettungsdienst wichtig, ein situationsangepasstes Bewusstsein im Umgang mit
Sepsis zu entwickeln, damit bei Verdacht auf Sepsis über die Schnittstellen
zwischen den Behandlungsteams hinaus Diagnostik und Therapie so schnell wie
möglich eingeleitet werden können.
Prozessqualität Leitstelle
Die Sepsis ist im Rahmen des Notrufes nicht eindeutig von anderen
Krankheitsbildern abgrenzbar. Schildert der Anrufer Symptome wie neu
aufgetretene
Verwirrtheit,
Agitation,
schwere
Beeinträchtigung
des
Allgemeinbefindens oder Apathie, so sollte der Disponent fragen, ob der Patient
Fieber hat oder ob sich der Patient „heiß“ anfühlt oder Schüttelfrost hat/hatte.
Wird das bejaht, sollte der „V.a. Sepsis“ geäußert werden und der Alarm mit
diesem Einsatzstichwort versehen werden. Die Alarmierung erfolgt nach üblichen
Kriterien für den Notfalleinsatz mit RTW bzw. Notarzt-Einsatz gemäß NotarztIndikationskatalog.
Diagnostik durch Notarzt und Rettungsdienst
Die Diagnose und Differentialdiagnose der Sepsis erfordert große ärztliche
Erfahrung. Eine Sepsis sollte bei Erwachsenen angenommen werden, wenn zwei
oder mehr Kriterien der Liste „Anhalt für systemische Entzündungsreaktion“
vorliegen (Box 1) und aufgrund von Anamnese (Box 2) und/oder körperlicher
Untersuchung (Box 4) klinische Zeichen für eine Infektion oder der Verdacht auf
eine Infektion bestehen. Besonderen Risikofaktoren, die für eine Sepsis
begünstigend wirken; sollte dabei besondere Beachtung entgegengebracht
werden (Box 3). Die Kriterien und Grenzwerte dieser Empfehlung berücksichtigt
die begrenzten diagnostischen Möglichkeiten im Notarzt- und Rettungsdienst und
orientiert sich an den sonst üblichen Definitionen [7, 8].
Nachdem die Sepsis klinisch schwer zu erkennen ist, sollten umgekehrt aber auch
immer die jeweiligen Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden.
Therapie durch Notarzt und Rettungsdienst
Im Rahmen der präklinischen Versorgung sollen alle Patienten mit/oder V.a. auf
Sepsis eine Basistherapie einschließlich Sauerstoffgabe bekommen und
schnellstmöglich in ein geeignetes Krankenhaus transportiert werden. Bei
begleitender Hypotension sollte eine forcierte intravenöse Flüssigkeitstherapie mit
kristalloider Lösung (30ml/kg KG) begonnen werden [9].
Das Ziel der Infusionstherapie ist die Normalisierung der Kreislaufparameter mit
einem MAP ≥65 mmHg [8]. Als pragmatischer Surrogatparameter soll ein
systolischer Blutdruck ≥100mmHg angestrebt werden [10].
Bei der Übergabe sollte dem weiterbehandelnden Team der „V.a. Sepsis“
mitgeteilt werden.
Es liegen widersprüchliche Daten über den Nutzen einer präklinisch eingeleiteten
Antibiotikatherapie vor. Wegen der begrenzten Möglichkeiten, vor dem Start der
Therapie Blutkulturen oder andere mikrobiologische Proben zur Erreger- und
Resistenzbestimmung zu gewinnen, sollte gegenwärtig auf eine präklinisch
begonnene Antibiotikagabe außerhalb kontrollierter Studien verzichtet werden.
Einsatztaktik und Zeitmanagement
Patienten mit V.a. Sepsis sollen spätestens 60 Minuten nach Eingang des Notrufs
im geeigneten Krankenhaus eintreffen. Je nach Zustand des Patienten ist eine
Vorankündigung sinnvoll; ggf. ist es erforderlich, den Patienten mit akuter
Vitalbedrohung für den Schockraum anzumelden.
Geeignetes Krankenhaus
Das geeignete Krankenhaus verfügt über eine rund um die Uhr einsatzbereite
Notaufnahme, eine Intensivstation, ein rund um die Uhr einsatzbereites CT und
Labor und hat außerdem Möglichkeiten zur Sanierung des Infekt-Fokus mit
entsprechender fachspezifischer Qualifikation.
Klinische Erstversorgung
Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Interdisziplinäre
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) haben in der S2k-Leitlinie
„Prävention,
Diagnose,
Therapie
und
Nachsorge
der
Sepsis“
Behandlungsempfehlungen der schweren Sepsis und des septischen Schocks
publiziert [8]. Es wurde auch gezeigt, dass die frühzeitige Einleitung der
Maßnahmen des Surviving Sepsis Campaign (SSC) Resuscitation Bundles [9] mit
einer Senkung der Sterblichkeit [3-6], Verminderung der Erkrankungsschwere [5]
und
Reduktion
der
Behandlungskosten
sowie
der
Schonung
von
Gesundheitsressourcen (z.B. Intensivkapazität) [3, 6] assoziiert ist. Die bereits in
der prähospitalen Phase angelaufenen Maßnahmen sollten daher im Krankenhaus
fortgesetzt und entsprechend erweitert werden.
Mit dem Empfehlungsgrad 1C wird der Beginn einer antibiotischen Therapie
innerhalb der ersten Stunde empfohlen [8, 9, 11]. Es zeigt sich aber auch, dass
dieses Ziel in der Realität oft nicht erreicht werden kann. Daher wird für das
entsprechende Maßnahmenbündel ein Zeitfenster von bis zu 180 Minuten
eingeräumt. Bei einer Prähospitalzeit von 60 Minuten kann die verbleibende Zeit
von insgesamt 120 Minuten (180 Minuten ab Notruf) als ausreichend betrachtet
werden, um die zeitgerechte Einleitung weiterer Maßnahmen sicherzustellen [5,
9, 12]. Für das Eckpunktepapier schlagen wir aus pragmatischen Gründen als
Zielmarke für die Einleitung der weiteren Maßnahmen des Resuscitation-Bündels
einschließlich Diagnostik und mikrobiologischer Probenentnahme einen Zeitraum
von höchstens 90 Minuten ab Notruf vor. Dies beinhaltet die Abnahme von
mindestens 2-3 Paar Blutkulturen (aerob und anaerob) und ggf. Entnahme von
weiteren geeigneten Proben zur mikrobiologischen Untersuchung bevor die
empirische Antibiotikatherapie gestartet wird. Ist eine Probengewinnung in
diesem Zeitrahmen nicht möglich, so soll bei Verdacht auf Sepsis auch ohne
Probenentnahme innerhalb von 120 Minuten ab Aufnahme (bzw. 180 Minuten ab
Notruf) mit einer empirischen Antibiotikatherapie begonnen werden.
Zur Diagnose des Schocks und zur Erfolgskontrolle der Schocktherapie soll die
Messung des Serumlaktatwertes vorgenommen werden. Bei erhöhten
Serumlaktatwerten muss eine Optimierung der Hämodynamik erfolgen, so dass
sich die Serumlaktatwerte schnell normalisieren können. Als wichtige
Kausaltherapie ist die zügige Sanierung des Infektfokus zu nennen. Zeitgleich
erfolgt zunächst eine kalkulierte – später eine an die mikrobiologischen Befunde
angepasste - antiinfektive Therapie. [1, 8, 9].
Instrumente des Qualitätsmanagements
Ein Register aus prähospital und innerklinisch erhobenen Daten über die
Prozesszeiten, Maßnahmen, Infektfokus, Keimspektrum, Ressourcenverbrauch
und Outcome könnte helfen, die Versorgungsqualität bei der Sepsis weiter zu
optimieren1. Die Analysen der Registerdaten sollten für die Prozessoptimierung
auch dem Notarzt- und Rettungsdienst zugänglich gemacht werden. In diesem
Zusammenhang ist es wünschenswert, dass Rettungsdienste von der Klinik ein
Feedback bezüglich der Genauigkeit ihrer Verdachtsdiagnosen erhalten.
Beispiele hierfür sind AlertsNet (http://www.alertsnet.de/) und SAPFIRE (http://www.sapfire‐
registry.org/). des Universitätsklinikums Jena 1
BOX 1: „ANHALT FÜR SYSTEMISCHE ENTZÜNDUNGSREAKTION“
 Atemfrequenz ≥20/min
 Systolischer Blutdruck (RRsys) <90mmHg
 Verwirrtheit
 Herzfrequenz ≥90/min
 Blutzucker >140 mg/dL bzw. 7,8 mmol/l (ohne vorbestehenden Diabetes)
 Körpertemperatur ≥38,0 °C (=Fieber) oder ≤36°C (=Hypothermie)2
 Pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung ≤90%
Box 2: Hinweise auf Infektion in der Anamnese
 Pneumonie: Husten und Auswurf, Dyspnoe, atemabhängiger Thoraxschmerz
 Intraabdominale Infektion: Durchfall, Bauchschmerzen, Operationen
 Harnwegsinfekt: Brennen beim Wasserlassen, auffälliger Geruch,
Verfärbung des Urins
 Weichteil- und Knocheninfektion: Chronische Wunden, Gelenk- und
Wirbelsäulenschmerzen, Rötung, Bewegungseinschränkung
 Fremdkörper-assoziierte
Infekte:
Chemotherapie
(z.B.
Portkatheter),
Inkontinenz (Dauerkatheter), Operationen (z.B. Prothese, Herzklappe,
Herzschrittmacher, AICD, sonstige Fremdkörper), Körperschmuck (z. B.
Piercing)
 Meningitis: Nackensteifigkeit, Kopfschmerz, veränderte Bewusstseinslage
 Endokarditis: Rhythmusstörungen, Klappenersatz
Box 3: Hinweise für Risikofaktoren/prädisponierende Erkrankungen in
der Anamnese
 Therapien,
die Resistenz gegenüber Infektionen herabsetzen (z.B.
Immunsuppression, Chemotherapie, Bestrahlung, Steroiddauertherapie etc.
Erkrankung, die das Immunsystem stark beeinträchtigen (z.B. Leukämie,
Lymphome, AIDS, Z.n. Splenektomie)
 Diabetes mellitus, chronische Dialyse, Leberzirrhose
 Krankenhausaufenthalt in den letzten 30 Tagen
2
Insbesondere ältere Patienten können trotz Sepsis dennoch Körpertemperaturen <38°C aufweisen. Box 4: Hinweise für Infektion in der körperlichen Untersuchung
 ZNS: verwirrt, agitiert, desorientiert, delirant, Nackensteifigkeit
 Thorax: Auskultation (z.B. Rasselgeräusche, Herzgeräusche), Rötung,
inspiratorischer Schmerz
 Schock: Hypotonie (RRsys <90 mmHg), Zentralisierung, Rekapillarisierungszeit
vermindert (>2 Sekunden)
 Gerinnung: Petechien, Ekchymosen
 Abdomen: Druckschmerz, Loslassschmerz, Narben, Rötung
 Extremitäten: Überwärmung, Rötung, Schwellung, Gelenkerguss, Narben
Literatur
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Angus, D.C. and T. van der Poll, Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2013. 369(9): p. 840‐51. Engel, C., et al., Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med, 2007. 33(4): p. 606‐18. Cannon, C.M., et al., The GENESIS project (GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies): a multicenter quality improvement collaborative. J Intensive Care Med, 2013. 28(6): p. 355‐68. Chamberlain, D.J., E.M. Willis, and A.B. Bersten, The severe sepsis bundles as processes of care: a meta‐analysis. Aust Crit Care, 2011. 24(4): p. 229‐43. Miller, R.R., 3rd, et al., Multicenter implementation of a severe sepsis and septic shock treatment bundle. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 188(1): p. 77‐82. Noritomi, D.T., et al., Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country setting: clinical outcomes and cost‐effectiveness in a long‐term follow‐up study. Intensive Care Med, 2014. 40(2): p. 182‐91. Levy, M.M., et al., 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 2003. 31(4): p. 1250‐6. Reinhart, K., et al. Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis ‐ 1. Revision der S‐2k Leitlinien der Deutschen Sepsis‐Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv‐ und Notfallmedizin (DIVI), [PDF‐File],2010. Herunterladen unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/079‐001.html [letzter Zugriff: 5.6.2014]. Jones, A.E. and M.A. Puskarich, The Surviving Sepsis Campaign guidelines 2012: update for emergency physicians. Ann Emerg Med, 2014. 63(1): p. 35‐47. Asfar, P., et al., High versus low blood‐pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med, 2014. 370(17): p. 1583‐93. Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165‐228. Villar, J., et al., Many emergency department patients with severe sepsis and septic shock do not meet diagnostic criteria within 3 hours of arrival. Ann Emerg Med, 2014. 64(1): p. 48‐54. PostSkriptum(27.6.2016)
Die Empfehlung zur Tracerdiagnose Sepsis im Eckpunktepapier 2016 basiert auf
Empfehlungen aus dem Jahre 1992 und 2001 zur Definition diagnostischer
Kriterien [1, 2]. Dieser Konsensus und insbesondere die darin formulierten SIRSKriterien galten von jeher als unspezifisch. Im Februar 2016 veröffentlichte eine
internationale Task-Force mit SEPSIS-3 eine neue Empfehlung von
diagnostischen Kriterien der Sepsis [3].
SEPSIS-3 definiert Sepsis als lebensbedrohliche Organdysfunktion, die Folge einer
fehlregulierten Antwort des Körpers auf eine Infektion ist [3]. Die
Organdysfunktion wird dabei am Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure
Assessment-(SOFA) Score festgemacht. Als klinisches Kriterium soll bei akuter
Veränderung des Gesamt-SOFA Scores von 2 oder mehr Punkten im
Zusammenhang mit einer Infektion eine Sepsis erwogen werden. Die
Krankenhaus-Mortalität dieser Patienten beträgt selbst bei nur moderater
Organdysfunktion über 10%. Damit ist die Definition Sepsis viel komplexer
geworden, weshalb SIRS, schwere Sepsis und die Vorstellung eines
Krankheitskontinuums nun wegfallen[3].
Der septische Schock, der nur eine Teilmenge der Sepsis-Patienten mit besonders
schwerer Störung der Zirkulation und des Stoffwechsels charakterisiert, wird
definiert
als
Sepsis
mit
persistierender
Hypotension,
bei
der
zur
Aufrechterhaltung eines MAP von mehr als 65°mmHG Vasopressoren erforderlich
sind UND bei der ein Serum-Laktat-Spiegel >2 mmol/L trotz adäquater
Volumengabe vorliegt. Die Sterblichkeit gegenüber der Sepsis ist erhöht (>40%)
[3].
Für die Prähospitalphase ist der SOFA-Score wenig praktikabel. Der quick SOFAScore (qSOFA) ist ein einfaches Screening-Tool zur Anwendung in Präklinik und
Notaufnahme, das ohne Labordiagnostik auskommt und eine Sepsis ähnlich gut
vorhersagt wie der SOFA-Score. Patienten mit Verdacht auf eine Infektion sollten
daher mit dem qSOFA gescreent werden. Die Kriterien und zugehörigen
Schwellenwerte sind Tabelle 1 zu entnehmen. Bei einem qSOFA ≥2 Punkte sollte
nach Aufnahme in der Klinik so schnell wie möglich mit Hilfe des SOFA-Scores das
weitere Ausmaß der Organdysfunktion untersucht werden.
Weder SOFA noch qSOFA sind als alleinige Diagnosekriterien zu sehen. Sind
weniger als 2 Kriterien erfüllt obwohl ein hinreichender Verdacht auf eine
Infektion besteht, sollte die weitereDiagnostik und Therapie nicht verzögert
werden.
Die SIRS-Kriterien (insbesondere Fieber oder Leukozytose) aber auch andere
unspezifische Symptome (z.B. Blutzuckerentgleisungen), wie sie aus den
bisherigen Sepsis-Definition bekannt sind, und die auch in den diagnostischen
Kriterien für eine Sepsis in das Eckpunktepapier eingegangen sind, behalten
somit auch weiterhin Bedeutung als allgemeiner Hinweis auf das Vorhandensein
einer Infektion, während spezifische Symptome der jeweiligen Infektion die
Aufmerksamkeit gezielt auf den anatomischen Fokus oder den auslösenden
Mikroorganismus lenken (z.B. Husten und Auswurf bei Pneumonie oder Dysurie
bei Harnwegsinfekten). Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund bleiben
damit zentraler Bestandteil der Diagnostik. Grundlage dieser Überlegungen sind
den Boxen 2 und 3 der Empfehlung zur Sepsis bereits richtig beschrieben.
Als Folge neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse haben sich die, in der
Empfehlungen genannten diagnostischen Kriterien (Box 1: ANHALT FÜR
SYSTEMISCHE ENTZÜNDUNGSREAKTION) relevant geändert. Alle anderen
Empfehlungen zum Umgang mit dieser Tracerdiagnose gelten aber trotzdem
weiter wie beschreiben. Der Grund dafür, dass die neue Definition nicht mehr in
das Papier eingearbeitet wurde liegt darin, dass damit der bereits abgeschlossene
Konsensusprozess neu hätte aufgerollt werden müssen. Auf der anderen Seite
sollte aber die Veröffentlichung nicht weiter verzögert werden.
Somit empfehlen die Fachexperten, die die Tracerdiagnose Sepsis formuliert
haben folgende Änderungen zu beachten: Die BOX 1: „ANHALT FÜR
SYSTEMISCHE ENTZÜNDUNGSREAKTION“ soll in der medizinischen Praxis ersetzt
werden durch den qSOFA-Score (Tabelle 1).
H. Trentzsch
F. M. Brunkhorst
B. Urban
S. Prückner
Zusätzliche Literatur
1. Levy, M.M., et al., 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 2003. 31(4): p. 1250‐6. 2. Bone, R.C., et al., Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 1992. 101(6): p. 1644‐55. 3. Singer, M., et al., The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis‐3). JAMA, 2016. 315(8): p. 801‐10. Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Tracerdiagnose ST-Hebungsinfarkt (STEMI1)
K.H. Scholz1), D. Andresen2), M. Fischer3,4,*), E. Kehrberger2,5,*), H. Marung6,7,*),
Hp. Moecke(†)7,*), S. Prückner 8,*), H. Trentzsch8,*), B. Urban8,*) und Fachexperten
der Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1) Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin - Medizinische Klinik I,
St. Bernward Krankenhaus GmbH, Hildesheim
2) Kardiologie an der Evangelischen Elisabeth Klinik, Berlin Mitte, Berlin
3) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
4) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
5) Klinik für Anästhesiologie und operative
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Intensivmedizin,
Kreiskliniken
6) Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
7) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
8) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
1
ST‐segment elevation myocardial infarction Einführung / Vorbemerkung
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist weltweit die häufigste Todesursache. In
Deutschland verstarben im Jahr 2011 mehr als 50.000 Menschen am akuten
Herzinfarkt. Die Krankenhaussterblichkeit des STEMI liegt nach aktuellen Daten
bei bis zu 12% [1, 2]. Auch die Folgeerkrankungen nach STEMI - wie
Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen - sind von erheblicher medizinischer und
ökonomischer Bedeutung. Es sind somit maximale Anstrengungen zur
Verbesserung der Patientenversorgung in der Akuttherapie und der
Sekundärprävention des STEMI notwendig.
Prozessqualität Leitstelle
In der Notfallversorgung des STEMI kommt es im Wesentlichen auf zwei Dinge
an: die schnelle Diagnose und den schnellstmöglichen Transport in ein
Krankenhaus mit einsatzbereitem Herzkatheterlabor (PCI2-Bereitschaft).
Diese Ziele lassen sich u.a. durch die rasche Disposition der richtigen
Rettungsmittel und die schnelle Zuweisung an eine geeignete Klinik erreichen.
Hierfür ist das zuverlässige Erkennen der Notfallsituation durch die Leitstelle
notwendig. Eine strukturierte Abfrage soll die sichere Erkennung typischer als
auch atypischer Symptome des Herzinfarktes unterstützen. Zu den typischen
Zeichen zählt insbesondere der akut aufgetretene starke Thoraxschmerz, häufig
in Kombination mit Übelkeit und/oder Luftnot. Gerade bei weiblichen Patienten
können jedoch auch atypische Symptome wie neu aufgetretener, starker
Schwindel, oftmals begleitet von Bauch- oder Rückenschmerzen im Vordergrund
stehen. Die Notarztindikation ist hierbei jeweils gegeben, u.a. wegen der
Gefährlichkeit und den möglichen schwerwiegenden Komplikationen des akuten
Myokardinfarktes, aber auch wegen der potentiell lebensbedrohlichen
Differentialdiagnosen. Aus diesem Grund ist eine weitere Differenzierung bei der
Alarmierung nicht zielführend. Notarzt und RTW sind zeitgleich zu alarmieren.
2
Perkutane koronare Intervention (percutaneous coronary intervention) Diagnostik und Therapie durch Notarzt und Rettungsdienst
Notarzt und Rettungsdienst sind für die STEMI-Versorgung von herausragender
Bedeutung. Der Notarzt soll zügig nach medizinischem Erstkontakt die Diagnose
des Herzinfarktes mittels Anamnese, klinischem Zustandsbild, 12-Kanal-EKG und
differentialdiagnostischer Abwägung stellen und die notwendige medikamentöse
Therapie einleiten.
Basierend auf Diagnose, Schwere des Krankheitsbildes und den Absprachen
innerhalb
der
Herzinfarktnetzwerke
sollte
der
Notarzt
beim
STEMI
Thrombozytenaggregationshemmer, Heparin, eine bedarfsangepassten Analgesie,
eine
antiarrhythmischen
Therapie
sowie
ggf.
eine
Volumenund
Katecholamintherapie durchführen [3].
Gemeinsam bewerkstelligen Notarzt und Rettungsdienst den schnellen Transport
des Patienten unter kontinuierlichem Monitoring (EKG, Blutdruck und SpO2) und
Fortführen der Therapie in das geeignete PCI-Krankenhaus zur definitiven
Behandlung.
Das Personal des Rettungsdienstes muss nach den Leitlinien in der Lage sein, ein
EKG zu registrieren und zu interpretieren oder zu transmittieren. Auf jedem
Rettungsmittel sollen ein 12-Kanal-EKG-Gerät und ein Defibrillator-System zur
Verfügung stehen, da bei einem Herzinfarkt jederzeit lebensbedrohliche
Rhythmusstörungen auftreten können.
Entsprechend dieser Anforderungen soll das Rettungsdienstfachpersonal in der
STEMI-Diagnostik als auch im Basic Life Support (BLS) geschult sein. Der Notarzt
soll darüber hinaus den STEMI sicher diagnostizieren können und im Advanced
Life Support (ALS) ausgebildet sein.
Einsatztaktik und Zeitmanagement
Oberstes Behandlungsprinzip ist es, durch eine schelle Revaskularisierung des
Myokards - bevorzugt mittels PCI - den ischämisch bedingten Untergang von
Herzmuskelgewebe
zu
verhindern.
Jede
Zeitverzögerung
bei
der
Revaskularisierung bedeutet potentiell ein schlechteres Behandlungsergebnis für
den Patienten und soll daher strikt vermieden werden. Eine telemedizinische
Befundübermittlung vom Rettungsdienst in die Klinik kann die Zeit bis zur
definitiven Versorgung relevant verkürzen.
Die Akut-PCI soll 60 bis spätestens 90 Minuten nach Notrufeingang erfolgen. Das
Katheterlabor sollte im Vorfeld umgehend informiert werden. Dabei sollte ein
direktes Gespräch zwischen Notarzt und dem verantwortlichen Kardiologen im
Zielkrankenhaus erfolgen. Wenn die Akut-PCI nicht innerhalb von 120 Minuten
durchführbar ist, sollte spätestens 30 Minuten nach Erstkontakt eine
Thrombolysetherapie durch den Notarzt eingeleitet werden und die PCI
darauffolgend durchgeführt werden [4].
Die primäre Einweisung des Patienten
Zeitvorgaben zwingend erforderlich.
Rettungsdienstbereiches soll planerisch
entsprechende Vorhaltemaßnahmen
verhindert werden.
in ein PCI-Krankenhaus ist wegen der
Eine mögliche Unterversorgung des
vom Träger des Rettungsdienstes durch
unter Einbeziehung der Luftrettung
Geeignetes Krankenhaus
Das geeignete Krankenhaus verfügt über ein Herzkatheterlabor, das
Interventionen jederzeit (24 h und 365 Tage) innerhalb von 20 Minuten
durchführen kann. Darüber hinaus sind u.a. ein Schnelllabor zur Infarktdiagnostik
und eine Intensivstation erforderlich.
Klinische Erstversorgung
Die Diagnose des ST-Hebungsinfarktes stützt sich auf das klinische Bild, die
typischen EKG-Veränderungen (ST-Elevationen oder neu aufgetretener
Linksschenkelblock)
und
entsprechende
laborchemische
Befunde.
Die
Infarktdiagnose soll 10 Minuten nach Eintreffen des Notarztes/Rettungsdienstes
anhand der o.g. Kriterien gestellt werden [4]. Mit der schon präklinisch
getroffenen Diagnose eines STEMI können die intrahospitalen Abläufe deutlich
beschleunigt werden, sie ist also die Basis für die Einleitung einer zeitnahen
Reperfusionstherapie. STEMI Patienten sollten nach den neuen Leitlinien
möglichst unter Umgehung der Notaufnahme, einer Coronary-Care-Unit oder
Intensivstation vom Notarzt- und Rettungsdienst direkt in das Herzkatheterlabor
gebracht werden.
Instrumente des Qualitätsmanagements
Bezugnehmend auf die Leitlinien scheint eine flächendeckende Umsetzung der
o.g. Zeitvorgaben am besten in regionalen Herzinfarktnetzwerken, welche über
ein rund um die Uhr verfügbares zentrales PCI-Krankenhaus, mehrere
umgebende Nicht-PCI-Kliniken und einen funktionstüchtigen Notarzt- und
Rettungsdienst verfügen. Für die optimale Notfallversorgung ist die gesamte
Rettungskette entscheidend. Die Kommunikation von der Leitstelle über den
Rettungsdienst bis hin zum PCI-Krankenhaus muss sicher funktionieren. Das
Gesamtsystem soll anhand eines sektorübergreifenden Ablauf-Protokolls gut
trainiert sein. Flächendeckend für Deutschland sollte innerhalb der Netzwerke –
entsprechend der Leitlinien - eine überprüfbare Qualitätssicherung erfolgen. Alle
Behandlungszeiten sollen erfasst werden, die Behandlungsergebnisse müssen
dokumentiert werden und es sollen regelhaft Maßnahmen zur Optimierung
veranlasst werden [5], wie es zum Beispiel im FITT-STEMI Projekt umgesetzt
wird [6].
Literatur
1. 2. 3. 4. 5. 6. Freisinger, E., et al., German nationwide data on current trends and management of acute myocardial infarction: discrepancies between trials and real‐life. Eur Heart J, 2014. 35(15): p. 979‐88. Zeymer, U., et al., Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Therapie des akuten Herzinfarkts bei Patienten mit ST‐Streckenhebung (STEMI). Der Kardiologe 2013. 7(6): p. 410‐422 Arntz, H.R., et al., 2010 GRC ‐ Teil 05 ‐ Initiales Management des akuten Koronarsyndroms. Notfall + Rettungsmedizin, 2010. 13(7): p. 621‐634. Steg, P.G., et al., ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‐segment elevation. Eur Heart J, 2012. 33(20): p. 2569‐619. Scholz, K.H., et al., Contact‐to‐balloon time and door‐to‐balloon time after initiation of a formalized data feedback in patients with acute ST‐elevation myocardial infarction. Am J Cardiol, 2008. 101(1): p. 46‐52. Scholz, K.H., et al., Reduction in treatment times through formalized data feedback: results from a prospective multicenter study of ST‐segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv, 2012. 5(8): p. 848‐57. Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Tracerdiagnose Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand
J.-T. Gräsner1), M. Fischer2,3,*), E. Kehrberger2,4,*), H. Marung1,5,*), Hp.
Moecke(†)5,*), S. Prückner 6,*), H. Trentzsch6,*), B. Urban6,*) und Fachexperten der
Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1)Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
2) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
3) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
4) Klinik für Anästhesiologie und operative
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Intensivmedizin,
Kreiskliniken
5) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
6) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
Einführung/Vorbemerkung:
Der „plötzliche Kreislaufstillstand“ ist das Krankheitsbild, bei dem jede Minute
Verzögerung über Leben und Tod entscheidet. Im Rettungsdienst Deutschlands
werden mehr als 100.000 unerwartete Todesfälle pro Jahr beobachtet. Die
Inzidenz beträgt 120 bis 200 pro 100.000 Einwohner und Jahr [1, 2]. Jedoch wird
nicht jeder Patient so rechtzeitig vom Notarzt- und Rettungsdienst erreicht, dass
eine Reanimation auch begonnen wird. Die Reanimationsinzidenz beträgt deshalb
30-90 pro 100.000 Einwohner im Jahr [3, 4].
Die Reanimationsbehandlung kann nur erfolgreich sein, wenn alle Glieder der
Rettungskette optimal ineinander greifen [5]. Die Laienreanimation nimmt eine
wichtige Sonderstellung ein, da sie das therapiefreie Intervall relevant verkürzt,
jedoch nur eingeschränkt vom Rettungsdienst organisiert werden kann. Die
Ausbildung von Schülern und Laien in lebensrettenden Sofortmaßnahmen muss
daher als eine vordringliche gesellschaftliche Aufgabe gesehen werden [6, 7]. Die
Wahrscheinlichkeit, einen Herz-Kreislaufstillstand unbeschadet zu überleben,
nimmt ohne Therapie pro Minute um ca. 10 Prozent ab. Die vor Jahren u.a. von
der Bundesärztekammer definierte Hilfsfrist von 10 min für 80% der Patienten ist
daher in vielen Fällen nicht ausreichend [8]. Darüber hinaus wird diese medizinisch unzureichende - Vorgabe nur in 30% der Rettungsdienste in
Deutschland erfüllt. Hier besteht also dringender Handlungsbedarf. Im Interesse
der Patienten sollte die Hilfsfrist von 8 min zwischen „Notrufeingang“ und
„Ankunft der ersten organisierten Helfer, die ausgebildet und ausgestattet sind,
um eine effektive Herz-Lungen-Wiederbelebung unverzüglich und selbständig zu
beginnen“, in der Regel in 80% der Fälle eingehalten werden. Der Notarzt sollte
spätestens 4 min nach Beginn der ersten rettungsdienstlichen Maßnahmen am
Einsatzort aktiv werden. Hilfsfrist und Erreichungsgrad sollen deshalb erfasst und
von den Aufsichtsbehörden kontrolliert werden.
Prozessqualität Leitstelle
Der Leitstelle kommt eine lebensentscheidende Rolle bei der Versorgung von
Patienten mit einem Herz-Kreislaufstillstand zu. Die Notrufabfrage soll
standardisiert erfolgen, um den Herz-Kreislaufstillstand sicher erkennen, Notarzt
und Rettungsdienst schnell alarmieren und umgehend eine „Telefonreanimation“
mit dem Ersthelfer beginnen zu können [9-11]. Die Telefonreanimation soll
entsprechend hinterlegter Protokolle erfolgen. Ein Qualitätsmanagement dieser
Prozesse soll erfolgen.
Diagnostik und Therapie durch Notarzt und Rettungsdienst
Die initiale Diagnostik beim Herz-Kreislaufstillstand folgt den aktuellen ERCLeitlinien [5, 12, 13]. Neben der Feststellung des Kreislauf-Stillstandes anhand
von Bewusstlosigkeit und fehlender oder nicht normaler Atmung folgt die
Differenzierung in defibrillierbare (Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre
Tachykardie (VF/pVT)) und nicht defibrillierbare Rhythmen (Asystolie/pulslose
elektrische Aktivität (PEA)). Während der Reanimation sollen EKG,
Sauerstoffsättigung und Kapnographie kontinuierlich erfasst werden. Die
Ableitung eines 12-Kanal EKGs nach Wiederherstellung eines Eigenkreislaufes
(ROSC) zur Erkennung eines ST-Hebungsinfarktes soll durchgeführt werden. Die
Übertragung des EKGs in das Zielkrankenhaus kann regional sinnvoll sein.
Die Therapie des Herz-Kreislaufstillstands folgt den aktuellen ERC-Leitlinien [5,
12, 13]. Die wichtigste Basismaßnahme ist die Durchführung von optimierten
Thoraxkompressionen. Parallel wird die Oxygenierung durch Ventilation
sichergestellt. Als Goldstandard gilt weiter die endotracheale Intubation, wenn
der
Anwender
entsprechend
trainiert
ist.
Unterbrechungen
der
Thoraxkompressionen sollen auf jeden Fall minimiert werden. Ein Gefäßzugang
soll umgehend etabliert werden (iv oder intraossär). Adrenalin zur Steigerung der
myokardialen Reperfusion wird bei Asystolie/PEA früher eingesetzt als bei
VF/pVT. Amiodaron ist indiziert bei persistierendem VF/pVT.
Parallel zu den Basis- und erweiterten Maßnahmen der Reanimation erfolgt nach
notärztlicher Diagnose die Therapie der reversiblen Ursachen. Dies soll, je nach
Ursache, das Atemwegsmanagement bei Hypoxie, die Elektrolytsubstitution, die
Volumentherapie, die Entlastung einer Herz-Beutel-Tamponade oder eines
Spannungspneumothorax, die Antidot-Therapie oder die thrombolytische
Therapie sein. Nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (ROSC) soll der
Notarzt unmittelbar mit der Post-Reanimationstherapie beginnen. Hierzu zählen
hämodynamische Optimierung mit einer bedarfsgerechten Flüssigkeits- und
Katecholamintherapie,
das
Temperaturmanagement
und
ggf.
eine
Analgosedierung und Narkose.
Ein automatisches Thoraxkompressions-System sollte beim Transport unter
laufender Reanimation und bei prolongierter Reanimation insbesondere bei
reversiblen Ursachen verwendet werden [14]. Hingegen zeigen aktuelle Studien
keinen Vorteil dieser Systeme für einen routinemäßigen Einsatz im Vergleich mit
guter manueller Thoraxkompression [15-18].
Einsatztaktik und Zeitmanagement
Beim Herz-Kreislaufstillstand ist das therapiefreie Intervall nach Kollaps die
entscheidende Determinante für die Überlebenswahrscheinlichkeit und die
Überlebensqualität. Der Notarzt- und Rettungsdienst soll dieses Intervall durch
die Telefonreanimation und kurze Hilfsfristen verkürzen. Die Leitstelle soll den
Herz-Kreislaufstillstand
sicher
erkennen
und
den
Anrufer/Laien
zur
Telefonreanimation anleiten. Das Krankenhaus sollte spätestens 60 Minuten nach
dem ersten medizinischen Kontakt erreicht werden, um die Kausaltherapie des
möglicherweise zugrundeliegenden Herzinfarktes nach spätestens 90 Minuten
beginnen zu können. Ein Transport unter fortlaufender CPR kann in seltenen
Fällen indiziert sein, wenn die geeignete Kausaltherapie im Krankenhaus das
Leben
des
Patienten
retten
kann.
Zu
diesem
Transport
sollten
Thoraxkompressions-Systeme
verwendet
werden.
Die
Auswahl
des
Transportmittels erfolgt anhand der vermuteten Transportzeit.
Geeignetes Krankenhaus
Nach primär erfolgreicher Reanimation sollte die Weiterversorgung der Patienten
im nächsten geeigneten Krankenhaus erfolgen, welches unmittelbar und jederzeit
über die Möglichkeit zur kardiologischen Katheter-Intervention, CT-Untersuchung,
therapeutischen Hypothermie/zielgerichtetem Temperaturmanagement und zur
standardisierten Intensivtherapie verfügt [19, 20]. Ein derart spezialisiertes
Krankenhaus könnte zukünftig die Bezeichnung Cardiac-Arrest-Center erhalten.
Klinische Erstversorgung
In der geeigneten Klinik soll eine standardisierte Post-Reanimationsbehandlung
inklusive des Temperaturmanagements durchgeführt werden [21, 22]. Für
reanimierte Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) oder Trauma sollen
Ablaufprotokolle verwendet werden.
Bei reanimierten Patienten besteht bei Vorliegen eines Myokardinfarktes die
Möglichkeit zur Kausaltherapie. Ein großer Teil der reanimierten Patienten mit
akutem Myokardinfarkt befindet sich bei Eintreffen im Krankenhaus im
kardiogenen Schock. Generell sollte bei Patienten mit STEMI eine zeitnahe
Wiedereröffnung des verschlossenen Kranzgefäßes durchgeführt werden, um die
Prognose entscheidend zu verbessern [23, 24]. Hierfür ist ein strukturierter
Ablauf erforderlich mit dem Ziel der Direktübergabe der Patienten im
Katheterlabor. Entscheidend dabei sind die frühe Diagnosestellung durch den
Notarzt mittels 12-Kanal-EKG bereits unmittelbar nach ROSC und eine sofortige
Infarktankündigung in der Zielklinik. Entsprechend der Empfehlungen bei STEMI
Patienten sollen auch CPR-Patienten innerhalb von 90 bis 120 Minuten nach
rettungsdienstlichem Erstkontakt im Herzkatheterlabor [25] behandelt werden.
Hierfür sollen verbindliche Netzwerkstrukturen - analog der Trauma-Netzwerke –
entwickelt und zertifiziert werden.
Instrumente des Qualitätsmanagements
Die Behandlungsergebnisse nach „plötzlichem Kreislaufstillstand“ können durch
den
Notarztund
Rettungsdienst
nur
durch
ein
umfassendes
Qualitätsmanagement nachhaltig verbessert werden. Zu diesem Zweck sollen der
gesamte Prozess und die Überlebensraten - beginnend mit der Leitstelle bis zur
Versorgung in der Zielklinik - dokumentiert und allen Beteiligten kontinuierlich
transparent dargestellt werden [26].
Als etabliertes Instrument zur Qualitätssicherung für die Reanimationsbehandlung
steht das Deutsche Reanimationsregister zur Verfügung [26, 27]. Innerhalb der
Teilnehmer des Deutschen Reanimationsregisters haben sich Netzwerke zur
Qualitätssicherung und Versorgungsforschung gebildet, in denen die eigenen
Ergebnisse mit anderen verglichen werden können. Kennzahlen zur Stärken- und
Schwächenanalyse des Notarzt- und Rettungsdienstes stehen mit Prozesszeiten,
Maßnahmenkatalogen und differenzierter Darstellung der Ergebnisqualität zum
Selbst- oder Fremdaudit zur Verfügung [6, 26, 28]. Für eine bessere
Patientenversorgung
sollte
die
Teilnahme
z.
B.
am
Deutschen
Reanimationsregister für Rettungs- und Notarztdienste verpflichtend werden.
Darüber hinaus sollten Echtzeit-Feedbacksysteme verwendet werden, da diese
Geräte im realen Einsatzfall helfen, Kompressionsfrequenz und Drucktiefe zu
optimieren [29]. Feedbacksysteme reduzieren die No-Flow-Zeit und können die
Überlebensraten steigern. Im Sinne eines Debriefings sollen diese Einsatzdaten
auch für nachfolgende Teambesprechungen genutzt werden [29-31].
Um 10.000 Leben in Deutschland nach „plötzlichem Kreislaufstillstand“ retten zu
können, wurden in den Bad Boller Reanimationsgesprächen folgende Ziele
definiert [4, 32, 33]:
1. Hilfsfristerreichung 1 von >80% innerhalb von 8 Minuten,
2. Inzidenz von begonnenen Reanimationsmaßnahmen von >80 pro
100.000 Einwohner und Jahr,
3. ROSC Rate / RACA 2-ROSC Verhältnis >1,
4. Klinikaufnahmerate >50%,
5. Klinikentlassungsrate mit gutem neurologischen Ergebnis >16%,
6. Entlassungsinzidenz von >10 Patienten/100.000 Einwohner/Jahr,
7. Erkennungsrate eines Kreislaufstillstandes in den Leitstellen bei
>90%,
8. Notarztnachforderungsquote 3 <10%,
9. Anteil der Telefon-CPR bei Herz-Kreislaufstillstand >80%.
1
siehe Glossar RACA: ROSC after cardiac arrest, Score zum Benchmarking der Ergebnisqualität nach präklinischer Reanimation 3
Anteil der Nachforderungen eines Notarztes an allen Einsätzen ohne ursprüngliche Notarztbeteiligung 2
Diese Ziele sind als herausfordernd, aber realisierbar zu klassifizieren, da sie in
den besten Notarzt- und Rettungsdiensten in Deutschland schon heute erreicht
werden.
Literatur
1.
Arntz, H.R., et al., Diurnal, weekly and seasonal variation of sudden death. Population-based analysis of
24,061 consecutive cases. European heart journal, 2000. 21(4): p. 315-20.
2.
Fischer, M., N.J. Fischer, and J. Schuttler, One-year survival after out-of-hospital cardiac arrest in Bonn
city: outcome report according to the 'Utstein style'. Resuscitation, 1997. 33(3): p. 233-43.
3.
Berdowski, J., et al., Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic
review of 67 prospective studies. Resuscitation, 2010. 81(11): p. 1479-87.
4.
Neukamm, J., et al., The impact of response time reliability on CPR incidence and resuscitation success:
a benchmark study from the German Resuscitation Registry. Crit Care, 2011. 15(6): p. R282.
5.
Monsieurs, K.G., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1.
Executive summary. Resuscitation, 2015. 95: p. 1-80.
6.
Gräsner, J., et al., Einfluss der Basisreanimationsmaßnahmen durch Laien auf das Überleben nach
plötzlichem Herztod. Notfall Rettungsmed, 2012. 15(7): p. 593-599.
7.
Hossfeld B, L.D., Szepannek M, Seewald S, Müller M, Wnent J, Geldner G, Werner C, Friedrich K,
Hackstein A, Bohn A, Beckers SK, Braun J, Leben retten ist cool These 2 – Die Wiederbelebung durch Laien
muss eine Selbstverständlichkeit sein. Notfall Rettungsmed, 2014. 17: p. 319-320.
8.
Ahnefeld, F.W., Grundlagen und Grundsätze zur Weiterentwicklung der Rettungsdienste und der
notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland. Anästhesiologie &
Intensivmedizin, 1998. 39(5): p. 255-261.
9.
Berdowski, J., et al., Importance of the first link: description and recognition of an out-of-hospital
cardiac arrest in an emergency call. Circulation, 2009. 119(15): p. 2096-102.
10.
Hackstein A, v.K.F., Beckers SK, Bohn A, Gliwitzky B, Hossfeld B, Kanz KG, Kreimeier U, Lemke H, Lohs
T, Prückner S, Marung H, Die Leitstelle beeinflusst den Ausgang der Wiederbelebung entscheidend These 9 –
Die telefonische Anleitung zur Wiederbelebung muss flächendeckend verfügbar sein. Notfall Rettungsmed, 2014.
17: p. 333-335.
11.
Hardeland, C., et al., Comparison of Medical Priority Dispatch (MPD) and Criteria Based Dispatch (CBD)
relating to cardiac arrest calls. Resuscitation, 2014. 85(5): p. 612-6.
12.
Soar, J., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult
advanced life support. Resuscitation, 2015. 95: p. 100-47.
13.
Perkins, G.D., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult
basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation, 2015. 95: p. 81-99.
14.
Fischer, M., et al., Mechanische Reanimationshilfen. Der Anaesthesist, 2014. 63(3): p. 186-97.
15.
Perkins, G.D., et al., Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest
(PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial. The Lancet, 2014.
16.
Rubertsson, S., et al., Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional
cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. Jama, 2014. 311(1):
p. 53-61.
17.
Smekal, D., et al., CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCAS
device: A multicentre study of victims after unsuccessful resuscitation. Resuscitation, 2014.
18.
Wik, L., et al., Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out
of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation, 2014.
19.
Kill, C., et al., Die spezialisierte Krankenhausbehandlung nach erfolgreicher Wiederbelebung ist
überlebenswichtig. These 8 - Diese Patienten müssen in spezialisierten Krankenhäusern (Cardiac-ArrestZentren) behandelt werden. Notfall + Rettungsmedizin, 2014. 17(4): p. 331–332.
20.
Nolan, J.P., et al., European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine
Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015. Resuscitation, 2015. 95: p. 202-22.
21.
Fischer, M., Die Postreanimationsbehandlung (Post Resuscitation Care), in Reanimation - Empfehlungen
für die Wiederbelebung, Bundesärztekammer, Editor. 2011, Deutscher Ärzte-Verlag: Köln. p. 159-173.
22.
Tomte, O., et al., Strong and weak aspects of an established post-resuscitation treatment protocol-A
five-year observational study. Resuscitation, 2011. 82(9): p. 1186-93.
23.
Scholz, K.H., et al., Reduction in treatment times through formalized data feedback: results from a
prospective multicenter study of ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv, 2012.
5(8): p. 848-57.
24.
Scholz, K.H., et al., Prozessentwicklung in der Herzinfarktversorgung: Netzwerkbildung, Telemetrie und
standardisiertes Qualitatsmanagement mit systematischer Ergebnisruckkopplung.
. Herz, 2008. 33(2): p. 102-9.
25.
Steg, P.G., et al., ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012. 33(20): p. 2569-619.
26.
Fischer M, M.M., Wnent J, Seewald S, Bohn A, Jantzen T, Gräsner JT Deutsches Reanimationsregister
der DGAI. Notfall Rettungsmed, 2013. 16: p. 251–259
27.
Gräsner, J., et al., Deutsches Reanimationsregister : Wissenschaft und Reanimationsforschung.
Anaesthesist, 2014.
28.
Gräsner, J., et al., ROSC after cardiac arrest--the RACA score to predict outcome after out-of-hospital
cardiac arrest. European heart journal, 2011. 32(13): p. 1649-56.
29.
Lukas, R.P., et al., Chest compression quality management and return of spontaneous circulation: a
matched-pair registry study. Resuscitation, 2012. 83(10): p. 1212-8.
30.
Couper, K., et al., Debriefing to improve outcomes from critical illness: a systematic review and metaanalysis. Intensive care medicine, 2013. 39(9): p. 1513-23.
31.
Wolfe, H., et al., Interdisciplinary ICU cardiac arrest debriefing improves survival outcomes*. Critical
care medicine, 2014. 42(7): p. 1688-95.
32.
Gräsner, J., et al., Optimierung der Reanimationsversorgung in Deutschland
Bad Boller –
Reanimationsgespräche 2014 – 10 Thesen für 10.000 Leben. Notfall Rettungsmed, 2014. 17: p. 314–316.
33.
Messelken, M., et al., Ohne Daten kein messbarer Fortschritt. These 6 – Jede Wiederbelebung muss im
Deutschen Reanimationsregister vollständig erfasst werden. Notfall Rettungsmed, 2014. 17: p. 327-328.
Anhang zum Eckpunktepapier 2016
Pädiatrische
Aspekte
Tracerdiagnosen
bei
der
präklinischen
Versorgung
der
T. Nicolai1), F. Hoffmann1), M. Fischer2,3,*), E. Kehrberger2,4,*), H. Marung5,6,*), Hp.
Moecke(†)6,*), S. Prückner7,*), H. Trentzsch7,*), B. Urban7,*) und Fachexperten der
Eckpunktepapier- Konsensus-Gruppe
1) Kinderintensivstation, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von
Haunerschen Kinderspital, Klinikum der Universität München, LudwigMaximilians-Universität, München
2) Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte e.V. (agswn), Filderstadt
3) Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen
4) Klinik für Anästhesiologie und operative
Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Intensivmedizin,
Kreiskliniken
5) Institut für Rettungs- und Notfallmedizin, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel
6) Institut für Notfallmedizin (IfN), Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg
7) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der
Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München
*) Core Group, in alphabetischer Reihenfolge
Vorbemerkung:
Diese Anlage zum Eckpunktepapier 2016 ist eine inhaltliche Ergänzung zu den
bisher im Eckpunktepapier berücksichtigten Notfällen Schädelhirntrauma,
Schlaganfall, Schwerverletzte/Polytrauma, Sepsis, ST-Hebungsinfarkt und
Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand. Sie enthält ergänzende
Anmerkungen aus kinder-notfallmedizinischer Sicht und komplettiert so die
Empfehlungen des Eckpunktepapiers für alle Altersgruppen der Bevölkerung
einschließlich Kinder im Alter 0 bis 14 Jahre. Die Versorgung von Geburten und
Neugeborenen ist nicht Gegenstand dieser Pathways.
Schädelhirntrauma
Die Empfehlung zum Schädelhirntrauma (SHT) steht in enger Beziehung zur
Empfehlung für schwerverletzte Kinder. Für die prähospitale Versorgung ergeben
sich daher keine anderslautenden Empfehlungen.
Das SHT steht von der Häufigkeit der Verletzungen bei Kindern noch weiter im
Vordergrund als beim Erwachsenen und bestimmt maßgeblich die Mortalität und
Morbidität.
Eine sofortige Bildgebung mittels CT (in Zukunft evtl. alternativ MRT) ist bei
entsprechender klinischer Symptomatik sofort notwendig. Daher soll bei der
Bestimmung der Transportwege immer ein Krankenhaus mit der Möglichkeit zur
sofortigen Intervention beim Kind (Verlaufs-CCT, Trepanation, evtl. Anlage
Hirndrucksonde) erfolgen. Um bei bestimmten, weniger schweren Fällen keine zu
häufigen CT-Indikationen zu stellen und dadurch unnötige Strahlendosen
einzusparen, sollen die PECARN-Kriterien zur Indikationsstellung herangezogen
werden [1, 2]. Sollte eine Primärversorgung in einem Haus ohne Kinderklinik
erfolgen, so muss eine vorher etablierte Verfahrensweise zur Weiterverlegung an
eine
Kinderabteilung
oder
Kinderklinik
mit
Kinderchirurgie
und
Kinderintensivstation bestehen.
„Pediatric Stroke“ – Schlaganfall im Kindesalter
Im Vergleich zu den Erwachsenen ist der kindliche Schlaganfall deutlich seltener,
in Deutschland sind pro Jahr ca. 300-500 Kinder betroffen. Aktuelle Studien
zeigen, dass nicht jeder kindlicher Schlaganfall sofort als solcher erkannt und
behandelt wird. Weniger als 10% der Kinder werden innerhalb von 3h versorgt
und bei 50% der Kinder wird der Schlaganfall primär nicht als solcher erkannt
[3].
Der Schlaganfall beim Kind ist jedoch in der Ätiologie sehr verschieden vom
Erwachsenen-Schlaganfall. Die Vielzahl an kinderspezifischen Differentialdiagnosen erfordert zeitnahe standardisierte Diagnostik und Therapie im
interdisziplinären
Team
aus
Kinderneurologen,
Kinderintensivmediziner,
Kinderhämostaseologen und Kinder-Neuroradiologen.
Die Symptomatik ist ähnlich wie bei Erwachsenen: Hemiparese, Aphasie,
Krampfanfälle, Visusstörungen, Bewusstseinsstörung usw. Diagnostik und
Therapie durch den Rettungsdienst/Notarzt unterscheiden sich nicht vom
Erwachsenen.
Auch im Kindesalter bestimmt wie im Erwachsenenalter
Versorgung des akuten Schlaganfalls das Outcome.
die
frühzeitige
Bei der präklinischen Versorgung des kindlichen Schlaganfalls heißt Ziel der
präklinischen Einsatztaktik und des Zeitmanagements je schneller desto besser.
Daher sollen Patienten so schnell wie möglich in die Pediatric Stroke Unit oder
eine Kinderklinik mit dienstbereitem Kinderneurologen und Computertomographie
transportiert werden.
Schwerverletzte/Polytrauma
Verletzungen zählen seit Jahren zu den häufigsten Einweisungsanlässen bei
Kindern und Jugendlichen. Im Jahr 2010 mussten rund 196.000 Kinder unter 15
Jahren wegen einer Verletzung im Krankenhaus behandelt werden. Ab dem Alter
von einem Lebensjahr sind Verletzungen die häufigste Todesursache bei Kindern
und Jugendlichen. Im Jahr 2010 starben hieran insgesamt 1.003 Kinder und
Jugendliche, darunter 347 Kinder (unter 15 Jahren) und 656 Jugendliche (15 – 19
Jahre) [4].
Die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenversorgung [5] enthält keine kinderspezifischen Empfehlungen für Diagnostik und Therapie im Rahmen der
prähospitalen
oder
frühklinischen
Beurteilung
und
Therapie.
Die
Primärversorgung erfolgt nach denselben diagnostischen und therapeutischen
Leitlinien wie bei Erwachsenen [6]. Es ist aber unklar, ob das Zeitmanagement
der prähospitalen Versorgung für Kinder angepasst werden sollte [7, 8].
Ein geeignetes Krankenhaus ist z.B. ein zertifiziertes Traumazentrum gemäß den
Kriterien der DGU. Das Weißbuch 2012 der Gesellschaft für Unfallchirurgie enthält
eine Stellungnahme bezüglich Ausstattungsempfehlung zur Schockraumversorgung von Kindern, die implementiert werden sollte [9]. Bei der Auswahl
des Zielkrankenhauses sollten Häuser mit ausgewiesener kindertraumatologischer
Kompetenz oder einer eigenen Abteilung für Kinderchirurgie bevorzugt werden.
Erfolgt die Therapie in einer interdisziplinären Notaufnahme in einem
Krankenhaus ohne Kinderklinik, so muss eine vorher etablierte Verfahrensweise
zur Weiterverlegung an eine Kinderabteilung oder Kinderklinik mit Kinderchirurgie
und Kinderintensivstation bestehen.
Wie auch beim Erwachsenen wird sich die frühklinische Versorgung am
Verletzungsmuster
und
an
den
einschlägigen
Empfehlungen
zur
Traumaversorgung
orientieren.
Die
Durchführung
einer
Ganzkörpercomputertomographie ist bei Säuglingen und Kleinkindern im
Vergleich zu Erwachsenen weniger häufig indiziert und muss individuell bei jedem
Patienten in Abwägung von Strahlenbelastung und Notwendigkeit abgewogen
werden. Anders als beim Erwachsenen sollte eine routinemäßige Traumaspirale
keinesfalls einfach unkritisch bei jedem Kind durchgeführt werden. Die CTDiagnostik muss jeweils individuell gestellt werden. Bei vitaler Indikation darf
jedoch eine radiologische Diagnostik nicht hinausgezögert werden, vor allem,
wenn von der Bildgebung eine Managemententscheidung abhängig ist. Die
Ultraschalldiagnostik insbesondere des Abdomens ist von besonderer Bedeutung,
da im Kleinkindes- und Säuglingsalter eine Entscheidung zur konservativen
Therapie initial z.B. bei V. a. Milzruptur manchmal auch ohne CT-Diagnostik
erfolgen kann.
Sepsis
Als besonders relevantes Krankheitsbild in der präklinischen Situation tritt bei
Kindern und Jugendlichen die Meningokokken-Sepsis auf.
Bei der Diagnostik steht neben den üblichen Sepsiskriterien insbesondere die
Kreislaufbeurteilung präferenziell durch die Bewertung der Kapillarfüllungszeit im
Vordergrund. Diese sollte am Stamm oder über der Stirn bestimmt werden und
normwertig nicht mehr als 2 Sek. betragen. Bei Vorliegen einer Sepsis ist diese
auf 3 Sek. oder mehr verlängert und stellt eine spezifische und frühe
Untersuchungsmethode dar. Der arterielle Blutdruck und der Schockindex sind
präklinisch nicht geeignet. Selbst bei Vorliegen eines normalen Blutdrucks ist eine
Sepsis im Kindesalter keineswegs ausgeschlossen. Das häufig vorliegende
typische Exanthem mit Petechien und Hautblutungen bei Meningokokken-Sepsis
muss am entkleideten Patienten gesucht werden.
Essentiell zur Frühbehandlung der Sepsis ist die hochdosierte Volumenzufuhr.
Gelingt beim Kind im Schock ein entsprechend dimensionierter venöser Zugang
nicht innerhalb von einer Minute, ist nach ERC-Leitlinien beim lebensbedrohlich
erkrankten Kind sofort ein intraossärer Zugang indiziert [10]. Die Volumenzufuhr
muss in wenigen Minuten gewichtsangepasst als repetitive Bolusgabe erfolgen.
Zielparameter ist unter anderem eine Normalisierung der Kapillarfüllungszeit.
Hierbei werden in den ersten 15 min. der Versorgung 3 x 20ml/kg einer
kristalloiden isotonen Lösung infundiert [11]. Diese Flüssigkeitsmengen können
nur durch spritzenweise Applikation „aus der Hand“ erreicht werden.
Eine präklinische Antibiotikagabe sollte nur bei langen Transportzeiten erwogen
werden und darf keinesfalls zu Einschränkungen der Stabilisierung der
Kreislauffunktion durch die Volumengabe führen. Da eine präklinische
Blutentnahme beim Kind im Schock eine große Herausforderung darstellt, sollte
auf die Entnahme einer Blutkultur verzichtet werden. Ggf. kann durch das
aufnehmende Krankenhaus trotz bereits begonnener Antibiotikatherapie die
Erregeridentifikation
mittels
Eu-Bakterien-PCR-Untersuchung
durchgeführt
werden.
ST- Hebungs-Infarkt
Dieses Krankheitsbild kommt im Kindesalter praktisch nicht vor. Ausgenommen
sind Patienten mit angeborenen oder erworbenen Koronaranomalien, z.B. mit
Anamnese eines Kawasaki Syndroms (sehr selten =antibiotikaresistentes Fieber,
Exanthem, Konjunktivitis, cervikale Lymphadenopathie, kann zu Beteiligung der
Koronararterien führen im Sinne einer Vaskulitis oder Aneurysmen). Meist (75%)
tritt der Infarkt im 1. Jahr nach dem Kawasaki Syndrom auf, die Symptome sind
atypisch und die Diagnose oft verzögert. Die Diagnostik unterscheidet sich nicht
wesentlich vom Erwachsenenalter, zur Therapie gibt es keine Studien. Empfohlen
werden jedoch initial ähnliche Maßnahmen wie beim Erwachsenen, einschließlich
der Antikoagulation (Aspirin 3-5mg/kg, evtl. rtPA 0,6-1mg/kg/Std für 1 Stunde
dann 0,12mg/kg/Std. für 6 Stunden + Heparin (60I.E./kg, dann 12I.E./kg/Std.)).
Die Therapie sollte von einem Kinderkardiologen gesteuert werden und ist wegen
der Blutungsgefahr komplex. Katheterinterventionen scheinen wenig erfolgreich
zu sein [12].
Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand
Die Therapie erfolgt nach den Empfehlungen der ERC-Leitlinien zur Reanimation
im Kindesalter [10]. Inhaltliche Unterschiede ergeben sich aus dem Umstand,
dass kindliche Herzkreislaufstillstände vornehmlich auf respiratorische Ursachen
zurückzuführen sind und dass es sich bei den in diesem Zusammenhang
vorherrschend beobachteten Rhythmusstörungen eher um Asystolien statt
Kammerflimmern handelt. Im Vordergrund steht im Gegensatz zum Erwachsenen
die große Bedeutung der Atemspende. Eine Chest-compression-only-Strategie
kann nicht umgesetzt werden. Das zur Beherrschung der Kinderreanimation
notwendige Material muss auf allen Rettungsmitteln vorgehalten werden.
Eine therapeutische Hypothermie nach Reanimation mit persistentem Koma ist
jenseits der Neugeborenen Periode bei Kindern bisher nicht wissenschaftlich
untermauert. Daher erfordert die Entscheidung zu einer eventuellen Anwendung
besondere klinische kinderintensivmedizinische Erfahrung und eine Einwilligung
als Therapieversuch.
Die Weiterversorgung sollte auf einer Kinderintensivstation mit Expertise in der
Postreanimationsbehandlung erfolgen sowie die Möglichkeit eines CCT bei V. a.
hypoxisches Hirnödem beinhalten.
Literatur
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Kuppermann, N., et al., Identification of children at very low risk of clinically‐important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet, 2009. 374(9696): p. 1160‐70. Wylie, M.C., et al., Imaging of pediatric head injury in the emergency department. Pediatr Emerg Care, 2014. 30(10): p. 680‐5. Mallick, A.A., et al., Diagnostic delays in paediatric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014. Ellsäßer, G., Unfälle, Gewalt, Selbstverletzung bei Kindern und Jugendlichen 2012. Ergebnisse der amtlichen Statistik zum Verletzungsgeschehen 2010. Fachbericht, Statistisches Bundesamt, Editor. 2012: Wiesbaden. p. 1‐52. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten‐
Behandlung, 2011. Herunterladen unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012‐
019.html [letzter Zugriff: 15.12.2015]. McFadyen, J.G., R. Ramaiah, and S.M. Bhananker, Initial assessment and management of pediatric trauma patients. Int J Crit Illn Inj Sci, 2012. 2(3): p. 121‐7. Laurer, H., et al., [Quality of prehospital and early clinical care of pediatric trauma patients of school age compared to an adult cohort. A matched‐pair analysis of 624 patients from the DGU trauma registry]. Unfallchirurg, 2009. 112(9): p. 771‐7. Wyen, H., et al., The golden hour of shock ‐ how time is running out: prehospital time intervals in Germany‐‐a multivariate analysis of 15, 103 patients from the TraumaRegister DGU(R). Emerg Med J, 2013. 30(12): p. 1048‐55. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Weißbuch Schwerverletztenversorgung, 2. erweiterte Auflage ‐ Empfehlungen zur Struktur, Organisation und Ausstattung der Schwerverletztenversorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilung und Nachrichten, 2012(Supplement 1): p. 4‐34. Biarent, D., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 2010. 81(10): p. 1364‐88. Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165‐228. Paredes, N., et al., Management of myocardial infarction in children with Kawasaki disease. Blood Coagul Fibrinolysis, 2010. 21(7): p. 620‐31. Autoren des Eckpunktepapiers 2016 (in alphabetischer Reihenfolge):
D. Andresen, A. Bohn, F. Brunkhorst, M. Dichgans, M. Fischer, S. Flohé, J.T.
Gräsner, F. Hoffmann, R. Hoffmann, E. Kehrberger, H. Marung, G. Matthes, U.M.
Mauer, Hp. Moecke (†), T. Nicolai, T. Paffrath, S. Prückner, J. Röther, K. H.
Scholz, U. Schweigkofler, H. Trentzsch, B. Urban, C. Wölfl
Autor
D. Andresen
Institution
Prof. Dr. med. Dietrich Andresen
Kardiologie an der Evangelischen Elisabeth Klinik, Berlin
Mitte
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Lützowstraße 24–26
10785 Berlin
A. Bohn
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Bohn
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst
Feuerwehr Münster
York-Ring 25
48159 Münster
F. Brunkhorst
Univ.- Prof. Dr. med. Frank M. Brunkhorst
Klinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie
Universitätsklinikum Jena
07747 Jena
M. Dichgans
Prof. Dr. med. Martin Dichgans
Direktor
Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung (ISD)
Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität
Feodor-Lynen-Straße 17
81377 München
M. Fischer
Prof. Dr. med. Matthias Fischer
1. Vorsitzender
Notärzte e.V.
Arbeitsgemeinschaft
agswn e.V.
Geschäftsstelle
Rita-Maiburg-Straße 2
Südwestdeutscher
70794 Filderstadt
und
Chefarzt
Klinik für Anästhesiologie, Operative
Notfallmedizin und Schmerztherapie
Intensivmedizin,
Klinik am Eichert
Eichertstr. 3
73035 Göppingen
S. Flohé
Prof. Dr. med. Sascha Flohé
Chefarzt
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie
Städtisches Klinikum Solingen gemeinnützige GmbH
Gotenstraße 1
42653 Solingen
J.T. Gräsner
Priv.-Doz. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner
Direktor
Institut für Rettungs- und Notfallmedizin
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Arnold-Heller-Str. 3
24105 Kiel
F. Hoffmann
PD Dr. med. Florian Hoffmann
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen
Kinderspital
Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität
Lindwurmstr. 4
80337 München
R. Hoffmann
Prof. Dr. med. Reinhard Hoffmann
Ärztlicher Direktor
Chefarzt Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie
BG Unfallklinik Frankfurt am Main gGmbH
Friedberger Landstraße 430
60389 Frankfurt am Main
E. Kehrberger
Dr. med. Eduard Kehrberger
Stellvertretender
Vorsitzender
Südwestdeutscher Notärzte e.V.
agswn e.V.
Arbeitsgemeinschaft
Geschäftsstelle
Rita-Maiburg-Straße 2
70794 Filderstadt
und
Ltd. Oberarzt
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin,
Kreiskliniken Esslingen – Paracelsus-Krankenhaus, Ruit
Hedelfinger Straße 166
73760 Ostfildern
H. Marung
Dr. med. med. Hartwig Marung
Oberarzt und Leiter Bereich Qualitätsmanagement
Institut für Rettungs- und Notfallmedizin
Universitätsklinikum
3
Schleswig-HolsteinArnold-Heller-Str.
24105 Kiel
bis August 2015: Asklepios Kliniken Hamburg Institut für Notfallmedizin (IfN) c/o Eißendorfer Pferdeweg 52, Haus 2 b 21075 Hamburg
G. Matthes
Prof. Dr. med. Gerrit Matthes
Oberarzt
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Unfallkrankenhaus Berlin
Warenerstr. 7
12683 Berlin
und
Universitätsmedizin Greifswald
Klinik und Poliklinik für Chirurgie
Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Ferdinand-Sauerbruch-Str.
17475 Greifswald
U.M. Mauer
Prof. Dr. med. U. M. Mauer
Leitender Oberarzt, OFA
Abt. Neurochirurgie
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
89081 Ulm
Hp. Moecke (†)
Prof. Dr. med. Heinzpeter Moecke
Konzernbereich Medizin &Wissenschaft
Asklepios Kliniken GmbH
Leiter des Instituts für Notfallmedizin Hamburg
T. Nicolai
Prof. Dr. med. Thomas Nicolai
Leitender Oberarzt
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen
Kinderspital
Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität
Lindwurmstr. 4
80337 München
T. Paffrath
Dr. med. Thomas Paffrath
Ltd. Oberarzt der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie &
Sporttraumatologie
Lehrstuhl für Unfallchirurgie & Orthopädie
Klinikum der Privaten Universität Witten/Herdecke
Ostmerheimer Str. 200
51109 Köln
S. Prückner
Dr. med. Stephan Prückner
Geschäftsführender Direktor
Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement – INM
Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität
Schillerstr. 53
80336 München
J. Röther
Prof. Dr. med. Joachim Röther
Chefarzt
Neurologische Abteilung mit überregionaler Stroke Unit,
Neurophysiologie und Neurologischer Intensivmedizin
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Straße 1
22763 Hamburg
K. H. Scholz
Prof. Dr. med. Karl Heinrich Scholz
Chefarzt
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Medizinische Klinik I
St. Bernward Krankenhaus GmbH
Treibestraße 9
31134 Hildesheim
U. Schweigkofler
Dr. med. Uwe Schweigkofler
Leitender Arzt des Notfall- und Rettungszentrums
Geschäftsführender Oberarzt
Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie
BG Unfallklinik Frankfurt am Main gGmbH
Friedberger Landstraße 430
60389 Frankfurt am Main
H. Trentzsch
Dr. med. Heiko Trentzsch
Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement – INM
Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität
Schillerstr. 53
80336 München
B. Urban
Dr. med. Bert Urban
Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement – INM
Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität
Schillerstr. 53
80336 München
C. Wölfl
Priv. Doz. Dr. med. habil Christoph G. Wölfl
Chefarzt
Klinik
für
Orthopädie,
Sporttraumatologie
Krankenhaus Hetzelstift
Stiftstraße 10
67434 Neustadt/Weinstraße
Unfallchirurgie
und