Frühkindliche Schlafstörungen
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BACHELORARBEIT Frühkindliche Schlafstörungen Auswirkungen auf die Gesundheit der Mutter und gesundheitsfördernde Maßnahmen Diana Taibinger Medizinische Universität Graz Institut für Pflegewissenschaft Begutachtet von: Birgit Bernhardt MAS Klosterwiesgasse 33/1 8010 Graz Lehrveranstaltung: Didaktik Abgabetermin: 11.09.2014 Ehrenwörtliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Weiters erkläre ich, dass ich diese Arbeit in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt habe. Graz, am 11.09.2014 Abstract Schlafstörungen in der frühen Kindheit sind weit verbreitet, sie stellen das häufigste Störungsbild bei Kindern von null bis drei Jahren dar. Die Auswirkungen des gestörten kindlichen Schlafs auf die Gesundheit der Mutter und mögliche gesundheitsfördernde Maßnahmen sollen deshalb in der vorliegenden Arbeit, als Ergebnis einer Literaturrecherche, aufgezeigt werden. Die Beeinträchtigungen des Schlafs können sowohl die physische als auch die psychosoziale Gesundheit von Müttern herabsetzen. Potentielle Gesundheitsprobleme sind Störungen der kognitiven Fähigkeiten, starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit, depressive Verstimmungen, Probleme im Familienleben, negative Auswirkungen auf Immunabwehr und endokrine Funktionen sowie ein generell erhöhtes Risiko für das Auftreten von Krankheiten, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen und Stoffwechselstörungen wie Diabetes Mellitus und Adipositas. Angehörige von Gesundheits- und Sozialberufen sind dazu aufgefordert die Gesundheitskompetenzen der Frauen, vor allem deren Fähigkeit zur Mobilisierung von sozialer Unterstützung, ihre Selbstwirksamkeit und positive Bewältigungsstrategien, zu stärken sowie realistische Erwartungen und Zielsetzungen zu fördern. Dies kann durch den Einsatz von Pflegepersonen, die sich auf Familien und Kinder spezialisiert haben, Familienhebammen oder Doulas erreicht werden. Der Besuch von Mütter- oder Spielegruppen, Entwicklungsberatung in Sprechstunden oder in Form von Broschüren, Telefonhotlines, Homepages und Elternbildungsveranstaltungen sowie verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung des kindlichen Schlafs sind mögliche gesundheitsfördernde Maßnahmen. Sleep problems in early childhood are common. They are the most prevalent difficulty among infants in the first three years of life. The effects of disturbed sleep in children on maternal health and health promotion interventions are therefore shown in this thesis based on a literature review. Infant sleep problems are associated with poorer physical as well as psychosocial maternal health. Potential health problems are impairments of cognitive functions, fatigue, mood disorders, poor family functioning and negative consequences on the immune system and endocrine functions. There is a higher risk of morbidity, especially of cardiovascular and metabolic diseases, such as diabetes mellitus and obesity. Health care providers should support the development of maternal health-enhancing skills, particularly effective mobilization of social support, self-efficacy, positive coping and realistic expectations. Child and family health nurses, family midwives and doulas can contribute to achieve this goal, as well as mother- or playgroups and education related to child development and sleep. Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung........................................................................................................................... 5 2. Schlaf und frühkindliche Schlafstörungen ........................................................................... 7 2.1 Physiologische Grundlagen des Schlafs ................................................................................. 8 2.1.1 Funktionen des Schlafs ................................................................................................. 10 2.1.2 Der zirkadiane Rhythmus .............................................................................................. 11 2.2 Schlaf in der frühen Kindheit ............................................................................................... 11 2.3 Schlafstörungen in der frühen Kindheit .............................................................................. 13 3. Gesundheitliche Belastungen und Risiken der Mütter von Kindern mit Schlafstörungen ... 17 3.1 Begriffsdefinition Gesundheit.............................................................................................. 17 3.2 Belastungsfaktoren für die Gesundheit von Müttern ......................................................... 19 3.3 Gesundheitliche Risiken der Mutter aufgrund der Schlafstörungen ihrer Kinder .............. 22 3.3.1 Auswirkungen auf die psychische, emotionale und soziale Gesundheit von Müttern 23 3.3.2 Auswirkungen auf die physische Gesundheit der Mütter ............................................ 27 4. Gesundheitsfördernde Maßnahmen für Mütter deren Kinder Schlafprobleme haben ....... 29 4.1 Begriffsdefinition Gesundheitsförderung ............................................................................ 30 4.2 Modell der Gesundheitsförderung von Müttern vor und nach der Geburt eines Kindes .. 32 4.3 Konkrete Beispiele der Gesundheitsförderung von Müttern.............................................. 37 5. Zusammenfassung ........................................................................................................... 41 6. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 43 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Veränderungen des menschlichen Schlafprofils mit zunehmendem Lebensalter .. 12 Abbildung 2: Gesundheit als Bewältigung von inneren und äußeren Anforderungen................. 19 Abbildung 3: Das Modell der perinatalen Gesundheitsförderung von Müttern .......................... 33 1. Einleitung Die Redewendung „Ich schlief wie ein Baby“, die in der Annahme getätigt wird, dass Säuglinge über viele Stunden am Stück ohne aufzuwachen schlafen, zeigt sehr deutlich das Wissensdefizit bezüglich des kindlichen Schlafs. Spätestens nach der Geburt eines Kindes erfahren Eltern, dass es sich mit dem Schlaf von Neugeborenen anders verhält und sind mit vielen Schlafunterbrechungen und daraus resultierendem Schlafmangel konfrontiert (Rosen 2008, S. 711). Schlafprobleme sind das häufigste Störungsbild der frühen Kindheit. Laut Papoušek, Rupprecht et al. (2004) werden diese jedoch oftmals verharmlost und erhalten zu wenig Aufmerksamkeit von Fachpersonen. Dies führt dazu, dass die Auswirkungen von Schlafstörungen auf das Familienleben, die sich entwickelnde Eltern-Kind-Beziehung und schließlich auch auf die Paarbeziehung unbeachtet bleiben oder verkannt werden. Eltern suchen deshalb vermehrt Hilfe in der Fülle an nicht wissenschaftlicher Ratgeberliteratur zu dieser Problematik. Dabei stoßen sie auf eindimensionale Erklärungsmodelle und widersprüchliche Ratschläge (Papoušek, Rupprecht et al. 2004, S. 147–148). Der allgemeine Gesundheitszustand von Müttern in den ersten Jahren nach der Geburt wurde bisher selten wissenschaftlich untersucht. Es gibt nur wenige Studien zu dieser Thematik, der Großteil beschäftigt sich mit der postpartalen Depression. Deyo, Kline et al. (1998) stellten fest, dass sowohl Fachpersonen im Gesundheitsbereich als auch Mütter einen Mangel an Wissen über den mütterlichen Gesundheitszustand nach der Geburt beklagen (Deyo, Kline et al. 1998, S. 844). Eine australische Studie zeigt, dass die Themen Schlaf, Beruhigen des Kindes und postpartale Depression die höchste Forschungspriorität im Bereich Elternsein und Kindergesundheit haben (Fenwick, Hauck et al. 2007, S. 129). In der vorliegenden Arbeit soll deshalb aufgezeigt werden, welche Auswirkungen Schlafstörungen bei Kindern im Alter von null bis drei Jahren auf die Gesundheit der Mütter haben und welche Maßnahmen der Gesundheitsförderung für Mütter getroffen werden können. Die Fragen wurden mittels Literaturrecherche beantwortet. Diese umfasste das Suchen in den wissenschaftlichen Datenbanken Pubmed und CINAHL, in den Bibliothekskatalogen der Karl5 Franzens-Universität Graz und der Medizinischen Universität Graz sowie in Zeitschriftendatenbanken. Bei der Literatursuche wurden folgende Wörter verwendet: sleep AND maternal health, sleeping disorder children, maternal AND health promotion, postpartum AND sleep, postpartum AND health, mother AND sleep. 6 2. Schlaf und frühkindliche Schlafstörungen Der Schlaf ist ein wichtiger Bestandteil des Lebens, nimmt er doch bei Menschen ein Drittel ihrer Lebenszeit in Anspruch (Pape 2010, S. 855). Gestörter Schlaf hat somit einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität und wirkt sich auf das Befinden im Wachzustand aus (Carlson 2004, S. 334). Wie wertvoll ausreichend Schlaf sein kann wird Frauen spätestens nach der Geburt ihres Kindes bewusst, da sich der kindliche Schlaf-Wach-Rhythmus zu Beginn erheblich von jenem der Erwachsenen unterscheidet (Birbaumer & Schmidt 2010, S. 187). Zudem klagen viele Eltern über Schlafstörungen ihrer Säuglinge und Kleinkinder (Fricke-Oerkermann & Stuck 2013, S. 264). Diese treten Großteils in Form von Einschlaf- oder Durchschlafstörungen auf (Papoušek, Rupprecht et al. 2004, S. 148). Schlaf wird als regelmäßig wiederkehrender physiologischer Erholungszustand definiert, der zumeist nachts stattfindet. Dabei kommt es zu einer Veränderung der Bewusstseinslage und der Körperfunktionen. Es besteht eine stark verminderte Spontanaktivität und die Reaktion auf äußere Reize ist herabgesetzt. Der, die Schlafende ist jedoch, anders als in der Narkose, jederzeit erweckbar (Pschyrembel 2007, S. 1716). Die geregelte Abfolge von REM- (Rapid-EyeMovement) und NonREM-Phasen, mit ihrer teilweise hohen neuronalen Aktivität, und die Veränderung fast aller Körperfunktionen deuten darauf hin, dass der Schlaf ein komplexer, hochaktiver Zustand ist (Maurer, Schredl et al. 2013, S. 10). Im Unterschied zum Koma, werden neurale Mechanismen in voraussagbaren Zyklen aktiviert, welche mit charakteristischen neurovegetativen und psychophysischen Phänomenen assoziiert sind (Pape 2010, S. 855). Schlaflabore, die meist Einrichtungen an Universitäten oder medizinischen Zentren sind, dienen der Untersuchung des menschlichen Schlafs. In speziellen Schlafräumen, an die ein Beobachtungsraum für die Forscher und Forscherinnen angrenzt, werden an den Schlafenden elektrophysiologische Messungen durchgeführt. Mittels Elektroden an der Kopfhaut des Probanden, der Probandin wird das Elektroenzephalogramm (EEG) aufgezeichnet, Elektroden am Kinn dienen zur Erfassung der Muskelaktivität als Elektromyogramm (EMG) und die Augenbewegungen werden durch Elektroden um die Augen herum registriert und als Elektrookulogramm (EOG) aufgezeichnet (Carlson 2004, S. 329). 7 Im folgenden Abschnitt werden zunächst der „normale“ Schlaf näher erläutert und schließlich Schlafstörungen im frühen Kindesalter beschrieben. 2.1 Physiologische Grundlagen des Schlafs Die Elektroenzephalographie (EEG) ist eine Methode die das Aufzeichnen und die Analyse des Schlafverlaufs möglich macht, ohne diesen zu stören. Diese nichtinvasive, elektrophysiologische Untersuchung dient zur Darstellung der Hirnaktivität. Die elektrische Aktivität von Neuronenpopulationen wird an der Schädeloberfläche als Elektroenzephalogramm aufgezeichnet (Pape 2010, S. 854). Die EEG-Untersuchungen des menschlichen Schlafs führten zur Unterteilung in verschiedene Schlafstadien (Pape 2010, S. 855; Birbaumer & Schmidt 2010, S. 185). Laut der American Academy of Sleep Medicine können ab dem zweiten bis sechsten Lebensjahr fünf Stadien, einschließlich des Wachzustands, unterschieden werden (Maurer, Schredl et al. 2013, S. 3). Unter physiologischen Bedingungen werden diese Schlafstadien in stets gleichbleibender Abfolge vom Delta- oder Slow-Wave-Schlaf (SWS) zum Rapid-Eye-Movement-Schlaf (REM) mehrmals pro Nacht durchschritten. Der Übergang vom Wachsein zum Schlafen, das erste Schlafstadium, führt zu den Stadien stabiler Schlaf und Tiefschlaf. Diese erste Schlafperiode, auch NonREM- oder orthodoxer Schlaf genannt, geht über in den REM-Schlaf mit dem der erste Schlafzyklus abgeschlossen wird (Maurer, Schredl et al. 2013, S. 3–4; Birbaumer & Schmidt 2010, S. 186). Das Schlafstadium 1 ist ein dösender Übergang zwischen Wach- und Schlafzustand, in dem die Klarheit des Bewusstseins immer mehr eingeschränkt wird. Optische, traumähnliche Eindrücke können auftreten und die Augäpfel bewegen sich ganz langsam hin und her. Auch ein Zucken der Augenlider und Zuckungen von Gliedmaßen oder des ganzen Körpers sind in diesem Stadium möglich. Der Schlaf ist noch instabil, die Weckschwelle gering, weshalb häufig erst der Eintritt ins Schlafstadium 2 als der eigentliche Schlafbeginn angesehen wird. Im Schnitt benötigen gesunde Erwachsene 15 Minuten um dieses Stadium des stabilen Schlafs zu erreichen. Diese Zeitdauer wird als Schlaflatenz bezeichnet. Schließlich gelangen die Schlafenden in den, aus Schlafstadium 3 und 4 zusammengesetzten Tiefschlaf, der Delta- oder Slow-Wave-Schlaf (SWS) genannt wird (Birbaumer & Schmidt 2010, S. 186). Nach einem Anstieg der Weckschwelle erfolgt der Übergang in den REM-Schlaf, der auch die Bezeichnung 8 orthodoxer Schlaf trägt, da im EEG ein dem Wachzustand ähnliches Erscheinungsbild gezeigt wird, die Schlafenden jedoch mit geschlossenen Augen regungslos liegen bleiben. Das periodische Auftreten von schnellen Augenbewegungen (Rapid Eye Movements) ist, ebenso wie die Muskellähmung, charakteristisch für dieses Schlafstadium. Der REM-Schlaf ist als sogenannter „Traumschlaf“ bekannt, da nach dem Erwachen aus dieser Phase um einiges häufiger von Träumen berichtet wird, die zudem meist durch aktive Handlungen und Emotionen charakterisiert sind (Birbaumer & Schmidt 2010, S. 185; Pape 2010, S. 855) . Bei einem, einer gesunden Schlafenden besteht der Schlaf aus fünf bis sieben Zyklen, wobei die Dauer eines solchen zwischen 90 und 110 Minuten beträgt (Maurer, Schredl et al. 2013, S. 5). Der Anteil von Tief- und REM-Schlaf verändert sich dabei dahingehend, dass nachdem die längste Tiefschlafperiode im ersten Schlafzyklus stattgefunden hat, der langsamwellige Schlaf fortwährend zugunsten der REM-Phasen abnimmt (Birbaumer & Schmidt 2010, S. 187). Der Schlafbedarf von Frauen und Männern wurde bisher noch nicht eindeutig empirisch festgelegt. Die Frage wie viel Schlaf Menschen, in welchem Alter, benötigen kann somit nicht beantwortet, sondern lediglich auf jene Untersuchungen verwiesen werden, welche die durchschnittliche Schlafdauer der Bevölkerung beschreiben. In den westlichen Industrieländern beträgt diese bei Erwachsenen etwa sieben Stunden. Es gibt Annahmen, dass nur die ersten zwei bis drei Schlafzyklen (auch Kernschlaf genannt) essenziell sind. Das Wecken der Schlafenden in den darauffolgenden Stunden (als Füll- oder Optionalschlaf bezeichnet) hätte demnach keine erheblichen negativen Auswirkungen. Diese Sichtweise wurde aufgrund von experimentellen Untersuchungen in Frage gestellt, da gezeigt werden konnte, dass es bei gesunden Erwachsenen schon nach zwei Wochen Schlafreduktion (auf vier bis sechs Stunden pro Nacht) zu einer deutlichen Beeinträchtigung der neuropsychologischen Leistungsfähigkeit kommt. Unter Schlafmangel wird ein Zustand verstanden, der durch eine länger andauernde Reduktion der Schlafdauer unter das sonst für eine Person übliche Maß gekennzeichnet ist (Baglioni, Riemann et al. 2011, S. 1296–1298). Weniger als fünf bis sechs Stunden Schlaf wird häufig mit Schlafstörungen in Verbindung gebracht (Lee-Chiong 2008, S. 4). 9 2.1.1 Funktionen des Schlafs Obwohl der Schlaf bereits vielfach erforscht wurde, sind seine genauen Funktionen bisher weitgehend unbekannt. Es bestehen lediglich einige Hypothesen zu den Aufgaben der Schlafphasen. Fest steht, dass sowohl die REM- als auch die NonREM-Phasen für den Menschen lebensnotwendig sind (Birbaumer & Schmidt 2010, S. 190). Die positiven Auswirkungen des Schlafs auf die Gedächtnisleistungen sind wissenschaftlich erwiesen. Sowohl das Einprägen als auch die Wiedergabe von Lernmaterial werden durch das Schlafen unterstützt. Während der Schlafstadien 3 und 4 des SWS-Schlafs wird das deklarative Gedächtnis (Wissen über Ereignisse und Fakten) gefördert und das prozedurale Gedächtnis (Erlernen von motorischen Fertigkeiten) profitiert vom REM-Schlaf, der auch Einfluss auf emotionale Gedächtnisinhalte hat. Um eine fördernde Wirkung auf das Gedächtnis zu haben, muss der Schlaf nicht notwendigerweise lange andauern. Wesentlich ist, dass er beide Phasen, den Non-REM- und den REM-Schlaf enthält, was in etwa ab einer Schlafdauer von 45–60 Minuten erreicht wird (Pape 2010, S. 856). Eine naheliegende Hypothese zu Aufgaben des Schlafs ist die, dass er der Erholung dient. Aspekte die auf eine Regenerationsfunktion hinweisen sind der Anstieg des Wachstumshormonspiegels unmittelbar nach dem Einschlafen, das Auffüllen der Glykogenspeicher im Gehirn und die Tatsache, dass nach Schlafentzug die Intensität des Tiefschlafs erhöht ist und die Schlafphasen länger sind. Andererseits jedoch ist die Proteinsynthese während des Schlafens vermindert. Gegen die Regenerationstheorie spricht auch, dass körperliche Anstrengung keine Auswirkung auf die Schlafmenge hat und die Mitoserate im Schlaf unverändert ist. Da beim Schlafen, aufgrund der Herabsetzung des Stoffwechsels und der verminderten Körpertemperatur zehn Prozent weniger Energie verbraucht wird, wird dem Schlaf eine energiekonservierende Funktion zugeschrieben. Aus Ergebnissen von Untersuchungen mit Menschen und Tieren die dem Schlafentzug ausgesetzt wurden stammt die Hypothese, dass der Schlaf für die Funktion des Immunsystems von großer Bedeutung ist. Schlafmangel soll demnach mit einer erhöhten Infektionsanfälligkeit und einer geringeren Impfantwort einhergehen. 10 Der REM-Schlaf soll mit seiner erhöhten neuronalen Aktivität laut der ontogenen Theorie, vor allem im Säuglingsalter, einen wesentlichen Einfluss auf die Ausdifferenzierung des Gehirns haben (Maurer, Schredl et al. 2013, S. 15–16). 2.1.2 Der zirkadiane Rhythmus Der menschliche Körper passt sich, ebenso wie die meisten Lebewesen, an die Anforderungen von Licht und Dunkel an. Auf der Erde wird alle 24 Stunden ein Hell-Dunkel-Zyklus durchlaufen, an den sich der Großteil der Arten durch zirkadiane Rhythmen anpasst. Das Wort zirkadian setzt sich aus zirka (etwa) und dian (ein Tag) zusammen und beschreibt somit einen regelmäßigen, ungefähr einen Tag andauernden Zyklus (Pinel 2007, S. 463). Auch der Schlaf-Wach-Zyklus weist eine zirkadiane Periodik auf. Es besteht ein Aktivitätszyklus von 24 Stunden, der durch zeitliche Hinweisreize aus der Umwelt beeinflusst wird. Dabei spielen soziale Komponenten, Licht und Dunkelheit sowie Temperatur und Luftfeuchtigkeit eine Rolle. Diese werden Zeitgeber genannt, da sie den zeitlichen Ablauf von zirkadianen Rhythmen steuern, also die „biologische, innere Uhr“ synchronisieren können. Fehlen diese exogenen Zeitgeber, so wird der zirkadiane Rhythmus beibehalten, wobei es jedoch zu einem Verlust der Beziehung zur aktuellen Zeit und zu einer Verlängerung der Periodizität über 24 Stunden hinaus kommt. Zur Störung der zirkadianen Rhythmik kann es durch Phasenverschiebungen der exogenen Zeitgeber kommen. Dies ist der Fall, wenn durch Flugreisen in andere Zeitzonen die Phasen der zirkadianen Periodik einmalig verlängert beziehungsweise verkürzt werden. Auch bei der Schichtarbeit erfolgt eine Verschiebung des Schlaf-Wach-Zyklus, wobei jedoch die Zeitgeber konstant bleiben. Nach solchen Verschiebungen kommt es zu einer Resynchronisation der zirkadianen Systeme. Dabei können Schlafstörungen, Störungen vegetativer Funktionen und eine erhöhte Infektionsanfälligkeit auftreten. Nacht- und Schichtarbeit verursachen anhaltende Rhythmusstörungen und sind daher ein Risikofaktor für dauerhafte gesundheitliche Störungen (Pape 2010, S. 860–862). 2.2 Schlaf in der frühen Kindheit Der Schlaf verändert sich im Laufe der Lebenszeit (wie Abbildung 1 zeigt), wobei die Gesamtschlafzeit und auch der Anteil des REM-Schlafs weniger werden. Bei Neugeborenen besteht ein polyphasischer Schlaf-Wachzyklus (sie schlafen mehrmals pro Tag), bei Kleinkindern 11 kommt es zu zwei Phasen (Nacht- und Mittagsschlaf) und Erwachsene schlafen in der Regel nur einmal in 24 Stunden (monophasisch) (Pape 2010, S. 856). Während der Schlaf von Erwachsenen nur 25 bis 35 Prozent eines 24-Stunden-Tages ausmacht, schlafen Neugeborene 70 Prozent des Tages, wobei der Schlaf gleichmäßig auf Tag und Nacht verteilt stattfindet. Im 6. bis 9. Lebensmonat erfolgt eine Verschiebung des Schlafs in die Nachtstunden und die Fähigkeit nachts durchzuschlafen entwickelt sich. Bemerkenswert ist, dass Neugeborene etwa 50 Prozent ihrer Schlafzeit in der REM-Phase verbringen. Gleichzeitig mit der Entwicklung des Gehirns reduziert sich der Anteil des REM-Schlafs kontinuierlich bis zum 14. Lebensjahr auf etwa 20 Prozent (Lee-Chiong 2008, S. 400). Abbildung 1: Veränderungen des menschlichen Schlafprofils mit zunehmendem Lebensalter (Pape 2010, S. 856) 12 Bei Neugeborenen zeigt das EEG noch nicht die charakteristischen Elemente welche bei Erwachsenen zur Differenzierung der Schlafstadien herangezogen werden. Deshalb werden in diesem Alter neben dem EEG auch die Verhaltensmerkmale berücksichtigt. Der Schlaf von Neugeborenen wird grundsätzlich in die Stadien aktiver Schlaf (active sleep, AS) und ruhiger Schlaf (quiet sleep, QS) unterteilt. Der aktive Schlaf wird als eine unreife Form des REM-Schlafs betrachtet, während der ruhige Schlaf mit dem Tiefschlaf vergleichbar ist. Um die Schlafstadien differenzieren zu können werden das EEG, die Augenbewegungen, der Muskeltonus, das Atemmuster und das Verhalten des Säuglings beurteilt. Phasen, die sich nicht eindeutig dem aktiven oder ruhigen Schlaf zuordnen lassen, werden als interdeterminierter Schlaf bezeichnet. Mit zunehmender Reife des Kindes verschwinden diese Phasen (Schäfer 2011, S. 8–9.) Bis zum dritten Lebensmonat tritt nach dem Einschlafen zuerst die Phase des aktiven Schlafs auf. Ältere Säuglinge hingegen fallen zuerst in den, dem Tiefschlaf ähnlichen, ruhigen Schlaf, wobei ab dem sechsten Lebensmonat bereits alle vier Stufen des Non-REM-Schlafs unterschieden werden können. Die Dauer eines Schlafzyklus bewegt sich bei Neugeborenen zwischen 50 bis 60 Minuten und ist somit um einiges kürzer als bei Erwachsenen. Die Schlafperioden, die zu Beginn zwei bis vier Stunden dauern, werden mit zunehmendem Alter länger, dafür weniger. Der Gesamtschlaf reduziert sich von anfänglich 18 bis 16 Stunden bis zum 12. Lebensmonat auf durchschnittlich 14 bis 15 Stunden (Schäfer 2011, S. 11). Bei Kindern ist die Schlafmenge, ebenso wie bei Erwachsenen, individuell verschieden und bewegt sich im Alter von einem Jahr zwischen 11 und 16 Stunden pro Tag. Das kindliche Schlafmuster entwickelt sich gemäß den speziellen Charakteristika des Kindes und biopsychosozialen Einflüssen, wie der Schlafumgebung, der Interaktion zwischen Mutter und Kind, dem kindlichen Temperament und der Nahrungsaufnahme (Rosen 2011, S. 708). 2.3 Schlafstörungen in der frühen Kindheit Frühkindliche Schlafstörungen sind weit verbreitet, sie gehören zu den häufigsten Störungen in der pädiatrischen Praxis. Die Prävalenzrate unterliegt, abhängig von den angewandten Diagnosekriterien, einer Schwankungsbreite von 15 bis 40 Prozent bei Kindern in den ersten drei Lebensjahren. 13 Eine einheitliche, allgemein gültige Definition der Schlafstörungen der frühen Kindheit hat sich bisher nicht durchgesetzt. Ursachen sind mitunter die ausgeprägte individuelle Variabilität und die raschen altersabhängigen Veränderungen des kindlichen Schlafs, aber auch die uneinheitlich angewandten Kriterien zur Beurteilung dessen. Als diagnostische Kriterien werden unter anderem die Aufwachhäufigkeit, die nächtliche Wachzeit, die Einschlafdauer, die Fähigkeit alleine einzuschlafen, die Anzahl an gestörten Nächten pro Woche, die Dauer der Schlafstörung sowie die Wachbefindlichkeit des Kindes herangezogen. In wissenschaftlichen Studien werden dazu vor allem die Videosomnographie, eine Videoaufnahme des schlafenden Kindes, und das Aktometer benutzt. Mit dem Aktographen, einem am Hand- oder Fußgelenk befestigten Messdatenaufnehmer, wird die Bewegungsaktivität aufgezeichnet. Weitere diagnostische Instrumente die zu Hause eingesetzt werden können, sind die von den Eltern über mehrere Tage geführten Schlafprotokolle beziehungsweise Schlaftagebücher. Untersuchungen im Schlaflabor, wie polygraphische Hirnstromableitungen und andere invasive Methoden, sind nur bei spezieller Indikation und konkreten Fragestellungen wie Schlafapnoen, Gefahr des plötzlichen Kindstods, Anfallsleiden oder anderen hirnorganischen Störungen angezeigt (Papoušek, Rupprecht et al. 2004, S. 153–158). Fricke-Oerkermann und Stuck (2013) unterscheiden zwischen kindlichen Schlafstörungen mit und ohne Atmungsstörung. Zu den wichtigsten schlafbezogenen Atmungsstörungen zählen die Schlafapnoe des Säuglingsalters, Hyperventilation, Schnarchen und kindliche obstruktive Schlafapnoe. Unter den nichtorganischen Schlafstörungen sind die Ein- und Durchschlafstörungen am häufigsten, gefolgt von Parasomnien (Fricke-Oerkermann & Stuck 2013, S. 264–275). Die Ein- und Durchschlafstörungen in der frühen Kindheit gehören dem Formenkreis der Regulationsstörungen an. Zumeist zeigen sich die Störungen durch die Unfähigkeit der Kinder ohne die Hilfe der Eltern einzuschlafen, bei Übermüdung dem biologisch verankerten Schlafbedürfnis nachzugeben beziehungsweise nach dem nächtlichen Erwachen alleine wieder einzuschlafen (Papoušek, Rupprecht et al. 2004, S. 148). Folgende insomnische Störungsbilder sind im Kindesalter relevant: Schlafanpassungsstörung (Akute Insomnie): 14 Sie tritt in Verbindung mit einem bestimmten Stressor auf, ist von kurzer Dauer und kann in jedem Alter auftreten. Idiopathische Insomnie: Das Beschwerdebild, das in der frühen Kindheit oder dem Kleinkindalter ihren Beginn hat, zeigt Ein- und Durchschlafstörungen oder eine verringerte Gesamtschlafzeit und bleibt ein Leben lang bestehen. Es sind keine auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren identifizierbar. Inadäquate Schlafhygiene: Es handelt sich um inkompatible Verhaltensweisen bezüglich des Schlafs (wie unregelmäßige Zubettgehzeiten oder aktivierende Tätigkeiten vor dem Schlafengehen). Verhaltensabhängige Insomnie im Kindesalter: Sie tritt speziell im Kindesalter auf und lässt sich in zwei Typen unterscheiden: o Die Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen bewirkt, dass das Kind nur unter speziellen Bedingungen einschlafen kann. Fehlen diese, so kommt es zu einer verzögerten Schlaflatenz oder zu anderen Störungen des Schlafs. o Bei der Schlafstörung aufgrund inadäquaten Erziehungsverhaltens fehlt eine adäquate Grenzsetzung der Eltern auf das kindliche Verhalten (wie das Verweigern oder das Hinauszögern des Zubettgehens)(Fricke-Oerkermann & Lehmkuhl 2011, S. 139–155; Fricke-Oerkermann & Stuck 2013, S. 276–277). Wie Eltern mit dem Schlaf ihres Kindes umgehen ist bei Insomnien in der Kindheit von großer Bedeutung, da der kindliche Schlaf von Erziehungsverhalten, Wissen und Einstellungen zum Schlaf und durch kulturelle Faktoren beeinflusst wird. Die Eltern-Kind-Beziehung und die Motivation in der Familie trägt viel zum Behandlungserfolg von kindlichen Ein- und Durchschlafstörungen bei. Bei einigen Kindern verschwinden die Störungen ohne spezielle Intervention, da Schlafstörungen in dieser Altersgruppe oft vorübergehend auftreten. Behandlungsmöglichkeiten in der frühen Kindheit sind die Schlafedukation, also das Vermitteln von Wissen über den kindlichen Schlaf, das Einhalten von Regeln der Schlafhygiene und verhaltenstherapeutische Methoden (Fricke-Oerkermann & Stuck 2013, S. 277–282). Wenn Eltern ihre Kinder in speziellen klinischen Einrichtungen (z.B. Schreiambulanz) wegen Schlafstörungen vorstellen, bestehen diese meist schon eine geraume Zeit. Der Leidensdruck 15 der Eltern aufgrund ihres Schlafdefizits und der häufig auftretenden Unruhe ihrer Kinder tagsüber ist dann bereits sehr hoch und die elterlichen Ressourcen beeinträchtigt (Papoušek, Rupprecht et al. 2004, S. 155). Mindell, Sadeh et al. (2011) betonen, dass kindliche Schlafstörungen ernst genommen werden müssen, da sie nicht nur negative Auswirkungen auf das Befinden und die Entwicklung der Kinder haben, sondern auch zu einer Beeinträchtigung der Gesundheit der Eltern führen können. Sie betonen den Zusammenhang zwischen Schlafproblemen in der frühen Kindheit und elterlichem Stress, Depressionen der Mutter, einem verminderten Kompetenzgefühl, schlechter körperlicher Gesundheit und verminderter Lebensqualität der Eltern. Werden der gestörte Kinderschlaf von Angehörigen der Gesundheitsberufe nicht bagatellisiert, sondern auf die Problematik eingegangen und konkrete Maßnahmen gesetzt, können positive Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Eltern erzielt werden. Schließlich ist es bestimmt im besten Interesse der Kinder gesunde, ausgeruhte Eltern, die letztlich besser auf die kindlichen Bedürfnisse eingehen können, zu haben (Mindell, Sadeh et al. 2011, S. 335). 16 3. Gesundheitliche Belastungen und Risiken der Mütter von Kindern mit Schlafstörungen Um die gesundheitlichen Risikofaktoren von Müttern deren Kinder unter Schlafstörungen leiden zu untersuchen, müssen einerseits die speziellen Belastungen von und Anforderungen an Mütter von Kindern bis zum dritten Lebensalter und andererseits die negativen Auswirkungen von Schlafmangel berücksichtigt werden. Die Zeit nach der Geburt erleben viele Mütter als belastend, da sie zum einen mit körperlichen Veränderungen und zum anderen mit den für sie neuen Anforderungen der Mutterrolle konfrontiert sind. Zusätzlich stellen Veränderungen in Beziehungen, im Bereich Finanzen und ein erhöhter Bedarf an Unterstützung aus dem sozialen Umfeld Herausforderungen von Müttern bzw. Eltern dar (Chung & Hung 2001, S. 677). Die psychosozialen Anpassungen und die körperliche Regeneration sowie die Arbeit die mit der Pflege eines Kindes verbunden ist führen vor allem im ersten Jahr nach der Geburt eines Kindes zu einer erhöhten Gefährdung der mütterlichen Gesundheit. Schlechte physische und psychische Gesundheit der Mutter stellen wiederum ein erhöhtes Risiko von einer Menge an Gesundheitsproblemen der gesamten Familie dar. Gesundheitsexperten machten bereits auf die negativen Langzeitauswirkungen von schlechter mütterlicher Gesundheit auf das Wohlbefinden der Mutter und deren Familie aufmerksam und forderten Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit der Mütter. Trotzdem blieb der Gesundheitszustand von Frauen nach der Geburt eines Kindes bisher ein vernachlässigter Bereich in Gesundheitsversorgung und Forschung (Fahey & Shenassa 2013, S. 613). 3.1 Begriffsdefinition Gesundheit Eine allgemeingültige Definition von Gesundheit hat sich bisher nicht etabliert. Es herrscht vielmehr eine Vielzahl von unterschiedlichen Erklärungsansätzen nebeneinander vor, in denen Gesundheit zumeist als Abwesenheit von Krankheit definiert wird (Hurrelmann & Richter 2013, S. 119–120). Der Begriff Gesundheit ist mehrdimensional. Ganzheitlich betrachtet beschreibt er physische, psychische, emotionale, soziale, spirituelle und sexuelle Komponenten, die miteinander in Wechselwirkung stehen (Naidoo & Wills 2010, S. 5). Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) 17 definierte Gesundheit 1948 folgendermaßen: „Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen.“ (World Health Organization 2003). Das englische Wort für Gesundheit „health“ leitet sich vom altenglischen Wort für heilen „hael“ ab. Dies bedeutet „vollständig“ und meint, dass der Begriff Gesundheit die Integrität, Unversehrtheit und das Wohlbefinden einer Person umfasst (Naidoo & Wills 2010, S. 5). Die Pflegewissenschaftlerin Imogene King definiert Gesundheit als einen dynamischen Prozess. Sie beschreibt Gesundheit als eine Art Lebenserfahrung, die durch die Art und Weise wie sich Menschen an Stress anpassen und durch deren Fähigkeiten und Ressourcen entsteht. In dieser Dynamik auftretende Störungen bezeichnet King als Krankheit oder Behinderung. Demnach bedeutet Krankheit ein Abweichen vom Normalen, ein Ungleichgewicht in der biologischen oder psychischen Struktur einer Person oder einen Konflikt in sozialen Beziehungen (Fawcett 1998, S. 133). Hurrelmann und Richter (2013) bieten eine interdisziplinäre Definition von Gesundheit: „Gesundheit ist das Stadium des Gleichgewichts von Risikofaktoren und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren (körperlichen und psychischen) als auch der äußeren (sozialen und materiellen) Anforderungen gelingt. Gesundheit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt.“ (Hurrelmann & Richter 2013, S. 147). Zu den inneren Anforderungen zählt Hurrelmann (2000) genetische Veranlagung, körperliche Konstitution, Immun-, Nerven- und Hormonsystem, Persönlichkeitsstruktur, Temperament und Belastbarkeit. Die äußeren Anforderungen beinhalten sozioökonomische Lage, ökologisches Umfeld, Wohnbedingungen, hygienische Verhältnisse, Bildungsangebote, Arbeitsbedingungen, private Lebensform und soziale Einbindung (Hurrelmann 2000, S. 88). (siehe Abbildung 2) Gesundheit wird von verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen, ausgehend von deren speziellen Blickwinkeln, unterschiedlich definiert. Bei der Planung von Gesundheitsförderungsprogrammen sind aber auch die subjektiven Gesundheitsvorstellungen eines jeden einzelnen Menschen zu berücksichtigen (Naidoo & Wills 2010, S. 16). Laien beschreiben Gesundheit mitunter als Nichtkranksein, körperliche Fitness, intakte soziale 18 Beziehungen, Funktionstüchtigkeit sowie psychisches und soziales Wohlbefinden (Blaxter 1990 zit. in Naidoo & Wills 2010, S. 14). Abbildung 2: Gesundheit als Bewältigung von inneren und äußeren Anforderungen (nach Hurrelmann 2000, S. 88) 3.2 Belastungsfaktoren für die Gesundheit von Müttern Wird ein Kind geboren, so sehen sich Familien mit einer Reihe von Belastungen und hohem Druck konfrontiert. Insbesondere die Eltern bemerken, dass ihre Erwartungen bezüglich Elternschaft häufig nicht mit der Realität übereinstimmen. In solchen Situationen ist es nicht verwunderlich, dass Väter und Mütter ihre Fähigkeiten zur Bewältigung der Vielfalt an Herausforderungen, die in den ersten Lebensjahren von Kindern auftreten, in Frage stellen (Fenwick, Hauck et al. 2007, S. 129). Frauen erfahren nach der Geburt ihres Kindes dass ihr Leben komplett neu definiert wird. Maushart (1999) beschreibt dies folgendermaßen: „Sobald eine Frau Mutter wird, gehört ihr Leben nie mehr nur ihr selbst und wird auch nie mehr so sein wie es war.“ (Maushart 1999, S. 123). Das Ausmaß dieser Neudefinition zeigt sich in vielerlei Veränderungen. Einige davon sind positiver Natur, wie das persönliche Gefühl der Erfüllung durch das Muttersein (Damato & Horowitz 1999, S. 600) und andere wiederum sind unangenehm, wie Zeit- und Rollenkonflikte, weniger Zeit und Kraft sich um das eigene Wohlbefinden zu kümmern und körperliche Beschwerden. Mutter zu werden bedeutet nicht nur einen Wandel in psychosozialer Hinsicht sondern auch auf Ebene der Gesundheit. Trotz dieser tiefgreifenden Veränderungen im Leben einer Mutter wird der Fokus, bis auf die frauenärztliche Untersuchung sechs Wochen nach der 19 Geburt, fortan auf die Gesundheitsversorgung des Kindes gelegt (Walker & Wilging 2000, S. 229–230). Die Pflege eines Kindes nimmt viel Zeit und Energie in Anspruch. In den ersten drei Lebensjahren benötigen Kinder ein hohes Maß an Betreuung, was oft zu subjektiven Überforderungsgefühlen der Eltern führt, da mehrere Aufgaben gleichzeitig erfüllt werden sollen. Dabei kommt die Zeit der eigenen Erholung oftmals zu kurz (Klepp et al. 2008 zit. in Bundesministerium für Wirtschaft, Familie und Jugend 2010, S. 67). Während dieser Zeit sind vor allem die Mütter damit beschäftigt die Bedürfnisse ihrer Kinder zeitgerecht und regelmäßig zu erfüllen. Treten Mütter wieder in die Erwerbstätigkeit ein, sind sie zudem herausgefordert Beruf und Familie zu vereinbaren. Um diese Anforderungen bewältigen zu können werden gesundheitsförderndes Verhalten oder das Aufrechterhalten eines gesundheitsfördernden Lebensstils oftmals vernachlässigt. Vielen Müttern fehlt es etwa an Zeit, Energie und Motivation für regelmäßige sportliche Betätigungen oder eine ausgewogene Ernährung (Walker & Wilging 2000, S. 231–232). Oftmals führen die Schwierigkeiten beim Versuch der Rolle der Partnerin, Mutter und Berufstätigen gerecht zu werden dazu, dass sich Mütter als zu wenig kompetent fühlen und folglich einen Mangel an Selbstsicherheit und Selbstwertgefühl haben (Mercer 2004, S. 228). Die körperliche Gesundheit von Frauen nach der Geburt eines Kindes kann durch folgende Beschwerden beeinträchtigt sein: Müdigkeit, Abgeschlagenheit körperliche Schmerzen im Rücken, Dammbereich, Kopf- und Wundschmerzen nach Kaiserschnitt Hämorrhoiden Obstipation Harninkontinenz gestörter Schlaf Beeinträchtigungen im Sexualleben (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, weniger sexuelles Verlangen) ( Ancel, Lelong et al. 2000, S. 1205; Cheng, Fowles et al. 2006, S. 35) 20 Das noch unreife, nicht regulierte kindliche Schlafmuster erschwert es Müttern einen regelmäßigen, ungestörten nächtlichen Schlafrhythmus beizubehalten. Unregelmäßige nächtliche Schlafdauer und unterbrochener Nachtschlaf begünstigen depressive Symptome bei Müttern (Thomas & Tsai 2012, S. 320). Die Untersuchung von Bauchner, Homer et al. (2002) zeigte, dass eine eingeschränkte körperliche Gesundheit der Mutter in Zusammenhang mit schlechter körperlicher Gesundheit des Kindes, Wutanfällen, Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Kindern und Problemen in der Erziehung steht (Bauchner, Homer et al. 2002, S. 1313). Auch die mütterliche psychosoziale Gesundheit ist einigen Belastungen ausgesetzt: Anpassung an die neue Rolle als Mutter Anforderungen der Pflege eines Kindes Mangel an Kenntnissen über die Pflege eines Kindes Gefühl weniger Kontrolle über das eigene Leben zu haben Mangel an Zeit und Raum für die eigenen Bedürfnisse Verantwortung für ein Kind übernehmen emotionale Instabilität, die zu einer vorübergehenden postpartalen Verstimmung oder gar zu einer postpartalen Depression führen kann (Ancel, Lelong et al. 2000, S. 1205; Cheng, Fowles et al. 2006, S. 35) Veränderungen in der Partnerschaft (Brown & Lumley 1998, S. 158) Veränderungen des körperlichen Erscheinungsbildes, insbesondere Gewichtszunahme (Chung & Hung 2001, S. 679) Physische und psychische Beschwerden treten bei Frauen nach der Geburt eines Kindes häufig auf und neigen dazu sich zu verschlimmern. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Hämorrhoiden können den Alltag von Müttern ernsthaft beeinträchtigen. Sexuelle Probleme wirken sich auf die Zufriedenheit der Frauen und deren Partner aus und extreme Abgeschlagenheit, mentale Verstimmung und Depression mindern die Lebensqualität der Betroffenen und können Schuldgefühle auslösen. Die Frauen fühlen sich schuldig, da sie das Bild der gesunden, glücklichen Mutter, die die an sie gestellten Anforderungen gut bewältigt, nicht wiederspiegeln (Ancel, Lelong et al. 2000, S. 1208). 21 Depressive Symptome bei Müttern werden mit allen physischen und sprachlichen Störungen sowie Verhaltensstörungen von Kindern in Verbindung gebracht (Bauchner, Homer et al. 2002, S. 1313). Die postpartale Depression stellt eine wesentliche Beeinträchtigung der Gesundheit der Mutter dar und steht mit Schlafstörungen des Kindes in Zusammenhang. Die kindlichen Schlafprobleme können einerseits durch depressive Verstimmungen der Mutter entstehen, andererseits das Auftreten einer postpartalen Depression begünstigen (Burns, Kennedy et al. 2013, S. 69; Clegg-Kraynok, Insana et al. 2010, S. 465.e2). Die Forschung zeigt, dass Frauen nach der Geburt eines Kindes ein höheres Risiko aufweisen ihre Selbstpflege zu vernachlässigen und gesundheitsschädliche Verhaltensweisen wie Rauchen, Inaktivität und schlechte Ernährung, zu entwickeln (Walker & Wilging 2000, S. 231–232). 3.3 Gesundheitliche Risiken der Mutter aufgrund der Schlafstörungen ihrer Kinder Wie bereits in Kapitel 2 erwähnt, ist gestörter Schlaf eine Belastung die Mütter vor allem in den ersten Monaten nach der Geburt eines Kindes erleben. Ihre Gesamtschlafzeit (zirka sieben Stunden) weicht nicht wesentlich von der Durchschnittszeit eines, einer Erwachsenen ab. Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass ihr Schlaf mehrmals unterbrochen wird (Mütter sind insgesamt bis zu zwei Stunden pro Nacht wach), was zu einer niedrigeren Schlafqualität führt (Clegg-Kraynok, Insana et al. 2010, S. 465.e5). Während manche Mediziner und Medizinerinnen kindliche Schlafmuster wie häufiges nächtliches Erwachen als normal und nicht problematisch einstufen, beklagen Eltern die negativen Auswirkungen von regelmäßig gestörtem Schlaf (Bayer, Hampton et al. 2007, S. 66). Wie Bei, Ericksen et al. (2010) zeigen, spielt das subjektive Empfinden von schlechtem Schlaf sowie das bewusste Wahrnehmen dessen Auswirkungen auf das Befinden und die Leistungsfähigkeit im Wachzustand eine aktive Rolle beim Auftreten von psychischen Beschwerden (Bei, Ericksen et al. 2010, S. 537). Mütter stellen nach der Geburt eines Kindes, wegen der häufigen Schlafunterbrechungen und den damit verbundenen negativen gesundheitlichen Folgen, eine besondere Risikogruppe dar (Insana, MontgomeryDowns et al. 2011, S. 234–235). Die Forschung hat gezeigt, dass sich anhaltende Unterbrechungen des Schlafs in der postpartalen Zeit nachteilig auf die Leistungsfähigkeit, das Stillverhalten und die Zufriedenheit mit der Mutter-Kind-Beziehung der Frauen auswirken können (Chen & Hung 2014, S. 21). 22 Die Schlafquantität und -qualität von Frauen deren Kinder unter Schlafstörungen leiden ist zusätzlich noch um einiges herabgesetzt, da sie durch das regelmäßige mehrmalige Erwachen ihrer Kinder über einige Monate hinweg an chronischer Schlafdeprivation leiden. Der Schlafentzug über einen längeren Zeitraum ist ein Risikofaktor für psychische Verstimmungen und andere gesundheitliche Beschwerden (Armstrong, Cash et al. 1998, S. 261). Die Studie von Bayer, Hampton et. al. (2007) zeigt, dass die psychische und zu einem geringeren Grad die physische Gesundheit bei Müttern von Kindern mit Schlafstörungen herabgesetzt ist, unabhängig vom sozio-ökonomischen Status. Es besteht ein starker Zusammenhang zwischen der psychischen Gesundheit von Müttern und dem Schlaf ihrer Kinder. Mütter mit schlechterer psychischer Gesundheit berichten eher von moderaten bis schweren Schlafproblemen ihrer Kinder, mehr Nächten pro Woche in denen sie häufig aufwachen und verminderter Schlafqualität. Gestörter Schlaf erhöht das Risiko für Überforderung und Fehlfunktion von Müttern, wodurch ihre Fähigkeit ihrem Kind eine adäquate körperliche und emotionale Betreuung zu bieten eingeschränkt ist (Bayer, Hampton et al. 2007, S. 66–71). Schytt und Waldenström (2007) zeigten, dass Schlafprobleme bei Kindern und dadurch verursachte Müdigkeit und Abgeschlagenheit der Mütter eine der Hauptfaktoren dafür sind, dass Frauen ihre Gesundheit als schlecht einstufen (Schytt & Waldenström 2007, S. 402). Da in der Literatur häufig ein starker Zusammenhang zwischen kindlichen Schlafstörungen und schlechter psychischer Gesundheit der Mutter aufgezeigt wird, wobei nicht geklärt ist, welches Problem Ursache und welches Auswirkung ist, soll im nächsten Abschnitt zuerst näher auf diese Thematik, mit besonderem Augenmerk auf die postpartale Depression, eingegangen werden. Zudem werden auch Aspekte der emotionalen und sozialen Gesundheit beleuchtet. Anschließend werden die Auswirkungen auf die physische Gesundheit der Frauen aufgezeigt. 3.3.1 Auswirkungen auf die psychische, emotionale und soziale Gesundheit von Müttern Gestörter Schlaf wirkt sich negativ auf das neuropsychologische Verhalten aus, indem es zu Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, der Merkfähigkeit, der kognitiven Verarbeitung sowie zu depressiven Verstimmungen und zum Haftenbleiben an Denkinhalten (Perseveration) kommen kann (Banks & Dinges 2007, S. 519). Auch Buysse, Franzen et al. (2008) stellten fest, dass Schlafmangel Schläfrigkeit, Verschlechterungen des Gemütszustands und der Aufmerksamkeitsfähigkeit (Vigilanz) verursacht (Buysse, Franzen et al. 2008, S. 34). Eine Untersuchung unter Müttern in der postpartalen Zeit zeigte, dass nicht nur die objektiv gemessene Schlafqualität und -quantität, sondern auch die subjektiv wahrgenommene 23 Schlafgüte sich auf die Tagesverfassung und Leistungsfähigkeit auswirken (Insana, Montgomery-Downs et al. 2011, S. 238). Eltern, die unter chronischen Schlafunterbrechungen leiden, haben erheblich mehr Schwierigkeiten ihr Verhalten in Situationen, die eine Anpassung an veränderte Umweltfaktoren erfordern, anzupassen. Dies weist auf eine Beeinträchtigung von kognitiven Funktionen als Folge von gestörtem Schlaf hin (Kiesel, Kirschbaum et al. 2011, S. 285). Die psychische Gesundheit von Frauen nach der Geburt eines Kindes wird, zusätzlich zu den im vorhergehenden Abschnitt genannten Belastungen, die im Zusammenhang mit der erforderlichen Erholung von der Geburt und den physischen und emotionalen Anforderungen die das Muttersein mit sich bringt stehen, von exogenen Faktoren, wie belastenden Lebensereignissen und sozialen Umständen, beeinflusst (Brown & Sutherland 2010, S. 776). Wenn Kinder unter Schlafstörungen leiden ist das Risiko für eine schlechte psychische Gesundheit der Mütter erhöht. Bemerkenswert ist dabei, dass kindliche Schlafprobleme bei Frauen, die bisher unter keinen depressiven Störungen litten, eine größere Rolle für die psychische Gesundheit spielen. Mütter, die bereits eine depressive Erkrankung hatten, weisen zwar ebenfalls ein hohes Maß an psychischem Disstress auf, aber das Schlafproblem des Kindes trägt wenig dazu bei. Genetische oder biologische Faktoren scheinen bei diesen Frauen eine größere Rolle für ihre psychische Gesundheit zu spielen als externe Faktoren wie der kindliche Schlaf (Davey, Hardy et al. 2007, S. 952). Der Zusammenhang zwischen kindlichen Schlafproblemen und postpartaler Depression der Mutter wurde in vielen Studien aufgezeigt. Auch Hiscock und Smart (2007) stellten fest, dass Mütter, deren Kinder schlecht schlafen, eher Symptome einer Depression zeigen als jene, wo der kindliche Schlaf unproblematisch verläuft (Hiscock & Smart 2007, S. 285–289). Viele Frauen, die über Schlafstörungen ihrer Kinder klagen, erleben zumindest Symptome einer Depression, auch wenn keine tatsächliche Depression vorliegt (Hiscock & Wake 2001, S. 1321). Burns, Kennedy et al. (2013) zeigten in ihrer Untersuchung einen signifikanten Zusammenhang zwischen depressiven Verstimmungen bei Müttern und schlechtem kindlichen Schlaf, vermehrtem nächtlichen Aufwachen des Kindes, kurzer nächtlicher Schlafdauer der Mutter, mehr außerhalb des Bettes verbrachter Zeit, wenn die Mutter wach war und schlechter mütterlicher Schlafqualität (Burns, Kennedy et al. 2013, S. 72). Zur selben Erkenntnis kamen Dennis und Ross (2005) und fanden heraus, dass dabei vor allem dem Nachtschlaf eine hohe 24 Bedeutung zugeschrieben wird, da die Dauer beziehungsweise Anzahl an Schläfchen tagsüber keinen wesentlichen Einfluss auf das mütterliche Befinden ausübt (Dennis & Ross 2005, S. 191). Postpartale Depression Die Bezeichnung „postpartale Depression“ wird grundsätzlich für alle schweren, andauernden und behandlungsbedürftigen depressiven Erkrankungen bei Frauen, im ersten Jahr nach der Geburt eines Kindes, verwendet. Heute werden diese Störungen nicht mehr als eine spezifische Krankheit mit konkreter Ursache angesehen. Es wurde auch festgestellt, dass die Prävalenz von depressiven Störungen in der Postpartalzeit nicht wesentlich höher ist, als bei Frauen gleichen Alters, die keine Geburt erlebt haben. Der Begriff wird dennoch aufrechterhalten, da die Diagnostik und Therapie von depressiven Störungen im ersten Jahr nach der Geburt eines Kindes erschwert sind. Zusätzlich zu den typischen Symptomen einer Depression zeigen die Mütter eine ausgeprägte emotionale Labilität und das depressive Grübeln bezieht sich auf Kind und Mutterschaft. Auch Zwangsgedanken und ein Gefühl der Gefühllosigkeit gegenüber dem Kind können auftreten. Folgende Symptome einer postpartalen Depression werden beschrieben: Depressive Verstimmung Antriebsmangel, Energielosigkeit Freudlosigkeit, Interessensverlust Müdigkeit Schlaf- und Appetitstörungen Konzentrationsstörungen Ängste, Sorgen Zwangsgedanken (etwa dem Kind Schaden zuzufügen) Schuldgefühle Gefühl der Gefühllosigkeit Suizidgedanken ( sowie teilweise auch Suizidpläne und -versuche) Emotionale Labilität Differentialdiagnostisch ist die postpartale Depression (Prävalenz 25–40 Prozent) von der postpartalen Dysphorie, dem sogenannten „Babyblues“ (Prävalenz 10–15 Prozent) und von der postpartalen Psychose (Prävalenz 0,1–0,2 Prozent) abzugrenzen. Der postpartale Blues 25 bezeichnet eine depressive Verstimmung und Stimmungslabilität in der ersten Woche nach der Geburt, während die postpartale Psychose ein depressives, manisches, affektives, schizophrenes oder atypisches Bild zeigt und in den ersten Monaten nach der Entbindung auftreten kann. Die Folgen einer postpartalen Depression können schwerwiegend sein. Es kommt zu, oftmals nachhaltigen, Beeinträchtigungen der frühen Mutter-Kind-Beziehung durch den depressiven Rückzug der Frau und deren Schwierigkeiten sich dem Kind zuzuwenden. Bei der Mutter treten dadurch häufig Schuldgefühle auf, die sich auf die Depression verstärkend auswirken und somit einen Teufelskreis in Gang setzen. Auf Seiten des Kindes zeigen sich emotionale Störungen und Verhaltensauffälligkeiten sowie Verzögerungen in der kognitiven Entwicklung. Weitere Gefahren sind Konflikte in der Partnerschaft, Kindesmisshandlung, Suizid und Kindstötung. Sehr oft werden depressive Störungen in der Postpartalzeit nicht erkannt und somit auch nicht behandelt. Mögliche Gründe dafür liegen zum einen darin, dass die Frauen ihre Probleme meist aus Angst vor Stigmatisierung, wegen Schuldgefühlen oder Scham geheim halten und zum anderen in der Schwierigkeit der Diagnostik wegen der Überschneidung mit Symptomen einer allgemeinen Erschöpfung (Riecher-Rössler 2006, S. 11–19). Nicht immer, wenn eine postpartale Depression diagnostiziert wird, liegt auch eine solche Erkrankung tatsächlich vor. Eine chronische Schlafdeprivation von Müttern kann eine ähnliche Symptomatik zeigen und birgt somit die Gefahr einer falschen Diagnostik. Die Auseinandersetzung mit affektiven Störungen bei Müttern und Schlafstörungen bei Kindern darf nicht isoliert voneinander geschehen. Im Umgang mit diesen Problematiken muss ein ganzheitlicher Ansatz bei Familien angewandt werden. Bei psychischen Problemen der Mutter müssen auch das Verhalten des Kindes und andere Aspekte der Familie in Betracht gezogen werden. Ebenso ist eine Behandlung von kindlichen Schlafproblemen, ohne die psychische Gesundheit der Mutter und das Familienleben zu berücksichtigen, mangelhaft (Armstrong, Cash et al. 1998, S. 262). Funktionieren des Familienlebens Burns, Kennedy et al. (2013) meinen, dass gestörter mütterlicher Schlaf zu vermehrter Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie mehr Stress führt, was wiederum eine schlechtere psychische und physische Gesundheit und verringerte Fähigkeit Anforderungen innerhalb der Familie zu bewältigen hervorruft. Der Schlaf des Kindes wirkt sich indirekt, über den Schlaf und 26 das psychische Befinden der Mutter, auf das Funktionieren des Familienlebens aus (Burns, Kennedy et al. 2013, S. 72). Auch Meltzer und Montgomery-Downs (2011) beschreiben die Wechselwirkung zwischen kindlichem Schlaf, jenem der Eltern und deren Fähigkeit die Anforderungen des Familienalltags zu meistern. Dieser Zusammenhang zeigt sich ebenfalls in der Tatsache, dass sich Maßnahmen zur Verbesserung des kindlichen Schlafverhaltens positiv auf das Familienleben auswirken (Meltzer & Montgomery-Downs 2011, S. 770). 3.3.2 Auswirkungen auf die physische Gesundheit der Mütter Relativer Schlafmangel kann zu vermehrter Schläfrigkeit tagsüber, Erschöpfung, Übelkeit, Appetitlosigkeit, gastrointestinalen Störungen, Muskelschmerzen, Fixationsstörungen und Doppelsehen führen (Fietze & Fischer 2010, S. 11). Gestörter Schlaf beeinträchtigt das Immunsystem und chronische Schlafdeprivation kann grundsätzlich mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Krankheiten jeglicher Art in Verbindung gebracht werden. Frauen, die unter Schlafmangel leiden, haben ein höheres Risiko an Fettstoffwechselstörungen zu erkranken (AlDabal & BaHammam 2011, S. 32–36). Schlafmangel wirkt sich auf Herzfrequenz, Herzfrequenzvariabilität, Bluthochdruck und kardiovaskuläre Mortalität aus. In einigen Untersuchungen zeigte sich ein Zusammenhang zwischen kurzer Schlafdauer und kardiovaskulären Risikofaktoren sowie kardiovaskulären Erkrankungen. Schlafdeprivation und wahrscheinlich auch das subjektive Empfinden von schlechter Schlafqualität können zur Gewichtszunahme führen und erhöhen das Risiko für das Auftreten des metabolischen Syndroms, einschließlich Adipositas und Diabetes Mellitus (Baglioni, Riemann et al. 2011, S. 1298–1300). Eine wachsende Zahl an Studien zeigt, dass über einen längeren Zeitraum verkürzter Schlaf das Entstehen von Stoffwechselerkrankungen begünstigen kann. Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel und die Insulinsensitivität sind möglich, was wiederum das Entstehen von Diabetes Mellitus begünstigt. Schlafmangel kann zur Veränderung der Konzentration der appetitregulierenden Hormone Leptin, Ghrelin und Kortisol im Blut führen und somit zu einer Gewichtszunahme und dem Auftreten von Adipositas beitragen (Banks, Killick et al. 2012, S. 3879–3886). Die Zeit nach der Geburt eines Kindes stellt für Frauen ein kritisches Zeitfenster für eine nachhaltige Gewichtszunahme und das Entwickeln von Adipositas dar. Es gibt einige Hinweise die zur Annahme führen, dass verglichen mit der Zunahme an Körpergewicht in anderen Lebensabschnitten, das Risiko für anhaltendes Übergewicht erhöht ist (Adams-Campbell, Horton et al. 2003, S. 1531–1532). Frauen in der Postpartalzeit, vor allem jene deren Schlaf durch Schlafprobleme der Kinder zusätzlich 27 beeinträchtigt ist, stellen eine Hochrisikogruppe für negative Auswirkungen von Schlafmangel in diesem Bereich dar. Gunderson, Mantzoros et al. (2011) stellten fest, dass Schlafmangel im ersten Jahr nach der Geburt eines Kindes in signifikantem Zusammenhang mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für das Entwickeln und Beibehalten von Adipositas drei Jahre postpartum steht. In Anbetracht der negativen Konsequenzen von Übergewicht für die körperliche Gesundheit und der großen Anzahl an schlafdeprivierten Müttern, kann hier von einem bedeutenden Public Health Problem gesprochen werden (Gunderson, Mantzoros et al. 2011, S. 171–177). Mantzoros, Rich-Edwards et al. (2011) untersuchten die Auswirkungen von Schlafmangel bei Frauen in der Postpartalzeit auf Entzündungsmarker im Blut. Sie konnten zeigen, dass zu wenig Schlaf im ersten Jahr nach der Geburt eines Kindes mit einer höheren Konzentration des entzündungsfördernden Markers IL-6 (Interleukin-6) ebenso wie erhöhtem CRP (C-Reaktives Protein) drei Jahre postpartum in Zusammenhang steht, unabhängig von sozioökonomischen Charakteristika der Frau. Der Anstieg an Entzündungswerten liefert eine mögliche Erklärung für ein erhöhtes kardiometabolisches Risiko (Erkrankungen wie Diabetes Mellitus und koronare Herzkrankheit) bei gestörtem Schlaf (Mantzoros, Rich-Edwards et al. 2011, S. 985). Im Allgemeinen beeinträchtigt inadäquater Schlaf die kognitive und motorische Leistung, die Immunabwehr, endokrine Funktionen und das Vermögen einer Person tagsüber ein optimales Maß an Wachheit aufrecht zu erhalten (Banks & Dinges 2007, S. 519; Buysse, Franzen et al. 2008, S. 34). All diese Aspekte sind wesentlich für die Gesundheit der Frauen nach der Geburt eines Kindes und ihr Vermögen ihre Rolle als Mutter und primäre Versorgerin zu erfüllen (Thomas & Tsai 2012, S. 314). 28 4. Gesundheitsfördernde Maßnahmen für Mütter deren Kinder Schlafprobleme haben Die Gesundheitsförderung von Müttern darf weder nach der Geburt des Kindes, noch nach der gynäkologischen Untersuchung sechs Wochen nach der Entbindung enden. Frauen haben Bedürfnisse im physischen sowie emotionalen Bereich, welche unmittelbar mit der Schwangerschaft und Geburt in Zusammenhang stehen, die länger als sechs Wochen bestehen bleiben. Zudem besteht eine enge Verbindung zwischen der Gesundheit der Kinder und der ihrer Mütter. Die Forschungsergebnisse betonen eindrücklich, dass eine gesunde postpartale Zeit wesentlich von den Möglichkeiten der Frau abhängt, ihre Fähigkeiten einzusetzen, um sicherzustellen dass ihre Bedürfnisse und die ihrer Familie befriedigt werden. Angehörige von Gesundheits- und Sozialberufen sind deshalb dazu verpflichtet, in dieser für Familien kritischen Zeit der Lebensumstellung, die gesundheitsbezogenen Bedürfnisse der Frauen, abgesehen von der körperlichen Erholung nach einer Geburt, zu kennen und verstehen. Es müssen Wege gefunden werden um bestimmte Strategien in der Gesundheitsversorgung zu implementieren, die Frauen bei der Entwicklung ihrer Fähigkeiten unterstützen, damit diesen Bedürfnissen begegnet werden kann (Fahey & Shenassa 2013, S. 620). In Anbetracht der Tatsache, dass frühkindliche Schlafprobleme sehr häufig vorkommen und die mütterliche Gesundheit negativ beeinträchtigen, sind Angehörige von Gesundheitsberufen gefordert bei ihren Untersuchungen routinemäßig nach kindlichen Schlafstörungen zu fragen und die physische und psychische Gesundheit der Mütter zu erheben (Bayer, Hampton et al. 2007, S. 72). Assessments bezüglich des Schlafs in der postpartalen Zeit sollten durchgeführt werden. Mütter, die über unregelmäßige nächtliche Schlafdauer und zu frühes Erwachen klagen, sollten genauer untersucht und das Vorliegen einer postpartalen depressiven Symptomatik abgeschätzt werden (Thomas & Tsai 2012, S. 321). Um die Gesundheit von Frauen nach der Geburt eines Kindes zu optimieren, erfordert es einen Perspektivenwechsel von einem krankheitsorientierten hin zum gesundheitsfördernden Ansatz, der darauf abzielt vier Lebenskompetenzen zu stärken: das Mobilisieren von sozialer Unterstützung, positive Bewältigungsstrategien, Selbstwirksamkeit und realistische Erwartungen. Diese Kompetenzen fördern die Gesundheit direkt, indem sie zu einem verbesserten gesundheitsorientierten Verhalten führen und indirekt dadurch, dass sie als Puffer 29 von Belastungsfaktoren, die in der Zeit nach der Geburt eines Kindes auftreten können, dienen. Angehörige von Gesundheitsberufen können Frauen durch gezielte aufklärerische Informationen, Aktivitäten und Empfehlungen in der Zeit vor und nach der Geburt dabei unterstützen diese Lebenskompetenzen zu steigern (Fahey & Shenassa 2013, S. 614). Die Untersuchung von Brown und Lumley (1998) zeigt, dass die Problematik der Müdigkeit und Erschöpfung eines der Themen ist, über die Mütter mit Angehörigen von Gesundheitsberufen sprechen möchten, auch wenn es offensichtlich wenig Lösungsmöglichkeiten bezüglich des gestörten Schlafs und der körperlichen Anforderungen in der Zeit nach der Geburt eines Kindes gibt. Konkrete Einladungen von Allgemeinmedizinern und Allgemeinmedizinerinnen, Hebammen und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe zum Gespräch über Müdigkeit und Erschöpfung können notwendig sein, damit Frauen ermutigt sind über die Auswirkungen dieser Problematik zu sprechen und nach möglichen Lösungen zu suchen. Obwohl die an der Studie teilnehmenden Mütter in den ersten sechs Lebensmonaten ihres Kindes praktische Ärzte und Ärztinnen aufsuchten, sprachen keine der Frauen bei diesen Besuchen über ihre eigene Gesundheit. Dies stellt ein bedeutendes Public Health Problem dar. Vorgehensweisen, wie Frauen nach der Geburt eines Kindes dazu ermutigt werden können über ihre postpartalen gesundheitlichen Beschwerden zu sprechen, muss hohe Priorität von allen Gesundheitsberufen, die in Kontakt mit Müttern kommen, eingeräumt werden (Brown & Lumley 1998, S. 160–161). 4.1 Begriffsdefinition Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung ist ein weiter Begriff, der die Wissenserweiterung von Einzelnen bezüglich ihrer Gesundheit, der Möglichkeiten Erkrankungen vorzubeugen, der Stärkung ihrer Kompetenzen innerhalb des Gesundheitssystems und der Sensibilisierung über die beeinflussenden Faktoren ihrer Gesundheit umfasst, aber auch die gesundheitsfördernde Gesamtpolitik meint (Naidoo & Wills 2010, S. 98). Gesundheitsförderung verfolgt das Ziel, Menschen zu verantwortungsvollem Umgang mit ihrer Gesundheit zu befähigen. Das Augenmerk liegt auf der Erhaltung von Gesundheitsressourcen im Sinne der Salutogenese und der Stärkung von Handlungskompetenz (Steinbach 2011, S. 66). Die WHO beschreibt in der Otawa-Charta (1986) Gesundheitsförderung als einen Prozess, in dessen Mittelpunkt Menschen sind, die ein hohes Maß an Selbstbestimmung bezüglich ihrer 30 Gesundheit aufweisen. Damit diese Selbstbestimmung auch gelebt werden kann, ist zuerst das Entwickeln eines Verständnisses für Gesundheit erforderlich. Es ist notwendig, dass sowohl der, die Einzelne als auch Gruppen und Gesellschaften lernen, ihre Gesundheit mitsamt ihren Wünschen und Hoffnungen wahrzunehmen, damit ein eigenes persönliches Gesundheitsverständnis entwickelt werden kann. Gesundheit soll dadurch Teil des täglichen Lebens werden (Steinbach 2011, S. 63). Nach Hurrelmann, Laaser et al. (2012) bezeichnet Gesundheitsförderung eine Strategie der Beeinflussung gesundheitsrelevanter Lebensbedingungen und Lebeweisen aller Bevölkerungsgruppen. Sie verfolgt das Ziel persönliche als auch soziale Gesundheitskompetenzen zu stärken. Deshalb berücksichtigt die Gesundheitsförderung nicht nur medizinische sondern auch hygienische, psychische, psychiatrische, kulturelle, familiäre, soziale, rechtliche, bildungsbezogene, ökonomische, architektonische und ökologische Aspekte (Hurrelmann, Laaser et al. 2012, S. 661). Die Unterschiede in der Sichtweise von Gesundheit und deren Einflussfaktoren und zwischen den Methoden der Erfassung und Messung des Gesundheitszustands führten auch zu verschiedenen Ansätzen der Gesundheitsförderung. Der medizinische oder krankheitspräventive Ansatz verfolgt das Ziel Krankheiten oder frühzeitigen Tod durch verbesserte medizinische Maßnahmen zu vermindern. Bestimmte Bevölkerungs- oder Risikogruppen sollen durch Methoden wie Impfungen oder Vorsorgeuntersuchungen erreicht werden, wobei das medizinische Expertenwissen im Vordergrund der Interventionen steht und der, dem Einzelnen nur wenig Eigenverantwortung für seine, ihre Gesundheit zugeschrieben wird. Der Ansatz der Verhaltensänderung konzentriert sich darauf, Menschen dabei zu unterstützen gesündere Verhaltensweisen anzunehmen. Einzelne sollen durch Methoden wie Gesundheitskampagnen angesprochen und motiviert werden. Der Ansatz der Gesundheitsaufklärung und -erziehung versucht auf die Gesundheit der Menschen durch Wissens- und Informationsvermittlung, aber auch durch das Beibringen von Fähigkeiten und Fertigkeiten Einfluss zu nehmen. Der, die Einzelne soll dadurch befähigt werden eigenständig gesundheitsorientierte Entscheidungen für sein, ihr Verhalten zu treffen. Informationsbroschüren, Ausstellungen oder Gruppendiskussionen sind mögliche Methoden dieses Ansatzes. Das Konzept des „Empowerement“ stützt sich auf eine Strategie, die umgekehrt zu den vorher beschriebenen Ansätzen agiert („bottom-up“). Die in der 31 Gesundheitsförderung Tätigen sind dabei nicht Experten, die bestimmte Maßnahmen vorgeben, sondern unterstützen Individuen oder soziale Gruppen dabei, Kontrolle über ihr Leben und ihre Lebensverhältnisse zu erlangen. Die Menschen sollen durch Methoden, wie Biographie- oder Gemeinwesenarbeit, ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihr Leben und ihre Gesundheit erlangen. Schließlich richtet sich der Ansatz der sozialen und politischen Veränderung an die Ebene der Politik oder der allgemeinen Lebensverhältnisse, zum Zweck der gesundheitsorientierten Veränderung von physischen, sozialen und ökonomischen Lebensbedingungen. Soziale Gruppen oder Organisationen sollen erreicht werden und Methoden wie Aufklärung, Lobbyarbeit und Soziales Marketing werden angewandt, um mit Unterstützung der Öffentlichkeit eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik voranzutreiben (Naidoo & Wills 2010, S. 103–115). Im folgenden Abschnitt soll beispielhaft ein Modell der Gesundheitsförderung von Müttern beschrieben werden. 4.2 Modell der Gesundheitsförderung von Müttern vor und nach der Geburt eines Kindes Das Modell der perinatalen Gesundheitsförderung für Mütter, wie es in Abbildung 3 dargestellt wird, wurde als Antwort auf die Nachfrage nach Veränderungen in der postpartalen Gesundheitsversorgung entwickelt. Fahey und Shenassa (2013) wenden dabei Gesundheitsförderungskonzepte an und bieten ein Framework zum Verständnis der Faktoren, die mit einem erfolgreichen Übergang zur Mutterschaft zusammenhängen und zu Möglichkeiten wie diese Erkenntnisse in der Praxis Anwendung finden können. Im Zentrum des Modells stehen drei Schlüsselkomponenten einer gesunden Postpartalzeit: körperliche Erholung nach Schwangerschaft und Geburt Befriedigung der Bedürfnisse von Mutter, Kind und anderen Familienmitgliedern erfolgreiches Einfinden in die Mutterrolle. Die nächste Ebene enthält individuelle Schlüsselkompetenzen, die Frauen dazu befähigen sollen die Anforderungen der Postpartalzeit erfüllen zu können. Es handelt sich um vier unterschiedliche, aber miteinander in Beziehung stehende Kompetenzen: effektive Mobilisierung von sozialer Unterstützung Selbstwirksamkeit 32 positive Bewältigungsstrategien (Coping) realistische Erwartungen und Zielsetzung. Die äußerste Ebene des Modells stellt externe Ressourcen dar, die für eine gesunde Postpartalzeit notwendig sind. Dazu gehören der Zugang zu Gesundheitsdiensten, Sozialdienste und andere praktische Unterstützung sowie Information und materielle Ressourcen (wie Nahrung und Wohnen). Abbildung 3 Das Modell der perinatalen Gesundheitsförderung von Müttern (nach Fahey & Shenassa 2013, S. 615) Da zu den Schlüsselkomponenten einer gesunden Postpartalzeit in Kapitel 3.2 schon einiges erwähnt wurde, werden nun nur die äußeren zwei Ebenen des Modells näher erläutert. Individuelle gesundheitsfördernde Kompetenzen In der Literatur werden immer wieder vier Kompetenzen beschrieben, die Frauen in der Zeit nach der Geburt eines Kindes benötigen um Kontrolle über ihre eigene Gesundheit und die ihrer Familie ausüben zu können. 33 Effektive Mobilisierung von sozialer Unterstützung Soziale Unterstützung bedeutet jegliche Hilfeleistung die Einzelne erhalten und anderen geben. In der Postpartalzeit kann soziale Unterstützung in zwei Kategorien eingeteilt werden: emotionale und instrumentelle Hilfestellung. Emotionale Unterstützung beinhaltet was Personen tun oder sagen, damit andere Menschen sich geliebt, unterstützt oder ermutigt fühlen. Instrumentelle Hilfestellung meint, dass Menschen benötigte materielle Ressourcen bereitstellen oder Tätigkeiten für andere übernehmen beziehungsweise sie dabei unterstützen (Fahey & Shenassa 2013, S. 616). Chung und Hung (2001) stellten fest, dass ein Mangel an sozialer Unterstützung das Ausmaß an Stress von Frauen, nach der Geburt eines Kindes, erhöht und somit auch die Gesundheit von Müttern beeinflusst (Chung & Hung 2001, S. 683). Soziale Hilfestellung ist ein signifikanter Vorhersagefaktor für die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Pflegepersonen der allgemeinen und der Kinderkrankenpflege sowie Hebammen sollten daher soziale Unterstützung als Anzeichen für das Wohlbefinden von Müttern deuten. Wenn Faktoren, die möglicherweise soziale Hilfen von Müttern beeinflussen, identifiziert werden können, sind frühzeitige Interventionen im Sinne der Bereitstellung von oder der Hilfe bei benötigter Unterstützung möglich. Nach der Geburt eines Kindes können Pflegepersonen und Hebammen Informationen über den Nutzen von sozialen Kontakten und Hilfeleistungen durch enge Familienmitglieder, Freunde und Nachbarn, Nachbarinnen zur Verfügung stellen und Frauen dabei behilflich sein soziale Ressourcen in ihren Gemeinden ausfindig zu machen (Emmanuel, St. John et al. 2012, S. E68). Chen und Hung (2014) stellten einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an täglicher Hausarbeit und der Schlafqualität der Mütter fest. In ihrer Untersuchung wiesen jene Probandinnen, die ein erhöhtes Maß an Hausarbeit zu erledigen hatten, eine schlechtere Schlafqualität auf. Sie empfehlen deshalb als gesundheitsfördernde Maßnahme, Mütter durch zeitweise Übernahme der Versorgung des Kindes und/oder der Hausarbeit zu entlasten (Chen & Hung 2014, S. 24). Selbstwirksamkeit Der Begriff Selbstwirksamkeit meint die Selbsteinschätzung einer Person bezüglich der eigenen Möglichkeiten zur erfolgreichen Bewältigung von bestimmten Situationen oder Aufgaben (Steinbach 2011, S. 98). Selbstwirksamkeit wird auch in erweitertem Sinn als das Vermögen einer Person Ziele erreichen zu können definiert. Das Temperament des Kindes hat 34 Auswirkungen auf die Selbstwirksamkeit der Mutter. Frauen deren Kinder schwer zu beruhigen sind, wie im Falle von Schlafproblemen, verlieren an Vertrauen in ihre Fähigkeiten die Bedürfnisse ihres Kindes befriedigen zu können. Werden jedoch Aufgaben oder Situationen erfolgreich gemeistert, erhöht sich die Selbstwirksamkeit und das Vermögen bei Schwierigkeiten nicht aufzugeben (Fahey & Shenassa 2013, S. 618). Positive Bewältigungsstrategien (Coping) Der Begriff Coping (vom englischen „to cope with“ = bewältigen, überwinden) bezeichnet das Bewältigungsverhalten einer Person in einer als bedeutend oder schwierig empfundenen Lebensphase oder den Umgang mit einem herausfordernden Lebensereignis (Steinbach 2011, S. 123). Coping kann als Antwort auf oder in Erwartung von Anforderungen oder Problemen auftreten. Bewältigungsstrategien können bewertungsorientiert, problemfokussiert oder gefühlsorientiert sein. Bewertungsorientierte Strategien konzentrieren sich auf die Art und Weise wie Probleme wahrgenommen werden. Als problemfokussiertes Coping wird das Setzen von Maßnahmen zur Veränderung einer Situation durch Reduzierung oder Beseitigung des Stressors bezeichnet. Eine Veränderung in der Art und Weise wie Menschen auf Stressoren reagieren kann durch Methoden wie Meditation, Entspannungstechniken oder Gebet erreicht werden. Dies sind Beispiele für gefühlsorientierte Bewältigungsstrategien. Frauen tendieren dazu auch negative Bewältigungsstrategien anzuwenden. So vernachlässigen sie es zum Beispiel sich mit ihrer eigenen Gesundheit, in der Zeit nach der Geburt eines Kindes, auseinanderzusetzen. Dies führt dazu, dass auf viele Gesundheitsprobleme von Müttern in der Postpartalzeit nicht eingegangen wird. Angehörige von Gesundheits- und Sozialberufen sollten Müttern versichern, dass es normal ist sich um das eigene Wohlbefinden zu kümmern und dass es für ihre Gesundheit und die der Familie nachhaltig von Bedeutung ist, dass die Grundbedürfnisse der Mutter in der Postpartalzeit befriedigt werden (Fahey & Shenassa 2013, S. 616–618). Viele Frauen legen zu wenig Priorität auf ihren eigenen Schlafbedarf, während sie versuchen sowohl eine gute Partnerin als auch eine perfekte Mutter zu sein. Es fehlt ihnen an Wissen bezüglich der nachteiligen Auswirkungen von Schlafdeprivation auf ihre eigene Gesundheit und die des Kindes. Eltern sollten deshalb darüber aufgeklärt werden, dass Mütter 35 angemessene Erholung benötigen, um für ihr Neugeborenes zu sorgen und in ihre neue Rolle hineinwachsen zu können (Chen & Hung 2014, S. 25). Realistische Erwartungen Erwartungen, die auf unvollständigen oder unzutreffenden Informationen basieren und im Widerspruch zur Realität einer Situation stehen, können sich destruktiv auf Individuen und Beziehungen auswirken. Das Maß in dem Erwartungen von Frauen in der Postpartalzeit erfüllt werden beeinflusst deren Vermögen sich in die Mutterrolle einzufinden und mit anderen Veränderungen nach der Geburt des Kindes umgehen zu können (Fahey & Shenassa 2013, S. 618). Akteure der Gesundheitsförderung von Müttern sollten Interventionen setzen, die die Frauen bestmöglich auf die Anforderungen der Postpartalzeit vorbereiten. Dazu ist ein proaktiver, ehrlicher, an der Realität orientierter Ansatz erforderlich. Dadurch veränderte Erwartungen der Mütter können dem Gefühl der Unzulänglichkeit, das viele Frauen zu Beginn ihrer Mutterschaft empfinden, entgegenwirken (Nelson 2003, S. 472–473). Erhöhte Aufmerksamkeit sollte dem subjektiven Erleben von Schlafproblemen gewidmet werden. Dies ist um einiges leichter zu beeinflussen, als die unvermeidbaren und nicht kontrollierbaren Aspekte des gestörten Schlafs. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen, die auf schlafbezogene schlecht angepasste Kognitionen und nicht hilfreichem Sicherheitsverhalten, wie das Nachholen von versäumtem Schlaf in Form von langen Schläfchen tagsüber, abzielen und eine Akzeptanz und nicht wertende Haltung fördern, können zu einer Reduzierung des Stress, der durch das Bemühen den Anforderungen an ein „gute“ Mutterschaft gerecht zu werden entsteht, beitragen (Bei, Ericksen et al. 2010, S. 537). Externe Ressourcen Die Gesundheitsförderung von Müttern muss sicherstellen, dass Frauen nach der Geburt eines Kindes Zugang zu externen Ressourcen, wie medizinischer Versorgung, sozialen und anderen Diensten sowie Information und Aufklärung durch Hebammen und andere Angehörige von Gesundheitsberufen, haben. Zeitgerechte und akkurate Information ist eine wichtige Ressource für Frauen, die sie dabei unterstützt ihre individuellen gesundheitsfördernden Kompetenzen in der Postpartalzeit effektiv einzusetzen. Informationen über kindlichen Schlaf und Möglichkeiten diesen zu verbessern stellen eine solche Ressource dar (Fahey & Shenassa 2013, S. 618–620). 36 4.3 Konkrete Beispiele der Gesundheitsförderung von Müttern Im folgenden Abschnitt werden anhand von konkreten Beispielen Möglichkeiten der Gesundheitsförderung von Müttern aufgezeigt. Child and Family Health Nurse Pflegepersonen, die sich auf die Gesundheit von Kindern und Familien spezialisiert haben, sogenannte Child and Family Health Nurses, können durch umfassende psychosoziale Betreuung in Form von Hausbesuchen wesentlich zum Wohlbefinden von Mutter und Kind beitragen. Den Nutzen einer solchen Intervention zeigen Anderson, Aslam et al. (2013) in einer Studie zum australischen Modell von kontinuierlichen Hausbesuchen durch Pflegepersonen, das bereits in der Schwangerschaft beginnt und bis zum zweiten Geburtstag des Kindes fortgeführt wird. In der Zeit vor der Geburt des Kindes konzentrieren sich die Pflegepersonen darauf Frauen bezüglich ihrer Gesundheit zu unterstützen, indem sie ihnen die Möglichkeit geben über ihre Sorgen zu sprechen und ihren Wissensstand zu spezifischen Fragen und Problemen zu erweitern, um für Geburt und Mutterschaft vorbereitet zu sein. Wesentlich ist dabei auch das Aufbauen einer unterstützenden, beständigen Beziehung zwischen Klientin und Pflegeperson. Nach der Entbindung steht die bestmögliche Entwicklung von Kompetenzen bezüglich der Elternschaft im Vordergrund. Child and Family Health Nurses helfen den Müttern in den ersten sechs Wochen nach der Geburt beim Einfinden in die Mutterrolle, vor allem hinsichtlich der Mutter-Kind-Interaktion, des Fütterns, Schlafens und Beruhigens, gesundheitsfördernder Maßnahmen und der kindlichen Entwicklung (Anderson, Aslam et al. 2013, S. 1851–1854). Familienhebammen In Deutschland wurde ein Projekt zur Gesundheitsförderung von Mutter und Kind, als Intervention im System Frühe Hilfen, durchgeführt. Frühe Hilfen sind primär präventive gesundheitsförderliche Maßnahmen, die in unterschiedlichen Konzepten die Unterstützung von belasteten Müttern bezwecken. Familienhebammen wurden eingesetzt um Familien, die sich in psychosozial belastenden Lebenslagen befinden, zusätzlich zu den üblichen Hebammenleistungen, Hilfestellungen in Form von Beratung, Information und Förderung zu bieten. Sie standen den Frauen bei Fragen zur Pflege und Ernährung des Kindes, zum Bindungsaufbau, zur Wahrnehmung und adäquaten Reaktion auf kindliche Bedürfnisse, zur Vermeidung von Unfällen und zum Erreichen eigener sozialer, gesundheitlicher und psychischer 37 Ziele zur Seite. Die Evaluation des Projektes zeigte, dass der Einsatz von Familienhebammen ein sinnvoller Beitrag zur Verhinderung der Gefährdung des Kindeswohls ist (Makowsky & Schücking 2010, S. 1082–1086). Doulas Neue Akteure in der Betreuung von Mutter und Kind in der Zeit um die Geburt sind sogenannte Doulas. Es handelt sich dabei um Personen ohne medizinische Ausbildung, die Familien in der Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt emotionale und praktische Unterstützung bieten. McComish und Visger (2008) untersuchten in einer amerikanischen Studie die Bereiche wo Doulas helfend tätig sind und wie sie die Entwicklung der mütterlichen Kompetenzen fördern. Doulas waren während der Geburt unterstützend anwesend und besuchten die Frauen mindestens einmal im dritten Trimester der Schwangerschaft, im Krankenhaus nach der Entbindung und sechs Mal während der ersten drei Lebensmonate des Kindes. Zusätzlich gab es Telefongespräche zwischen den Besuchen. Doulas fördern Familien bei der Ernährung des Kindes, der Integration des Nachwuchses in die Familie und geben Hilfestellung zur entwicklungsgemäßen Pflege und beim Aufbau der Mutter-Kind-Bindung. Die vertrauensvolle Beziehung zwischen Doulas und Müttern, die Möglichkeit, dass Familien zuhause Hilfe erfahren können und die angebotene Elternbildung bewirken, dass Frauen dazu befähigt werden bestmöglich auf die kindlichen Bedürfnisse eingehen zu können und dass sie über eine verbesserte Elternkompetenz verfügen (McComish & Visger 2008, S. 148–155). Mütter- und Spielegruppen Ein Beitrag zum Aufbau eines unterstützenden Netzwerks kann der Besuch von Mütter- und Spielegruppen sein. Frauen haben dabei die Möglichkeit unter Menschen zu sein die ähnliche Lebensumstände erleben und können auf informelle Art Informationen und Methoden des Elternseins austauschen. Die Teilnahme an Mütter- oder Spielegruppen ist eine Gelegenheit um neue Freundschaften zu schließen und erleichtert Müttern den Anschluss an die Gemeinschaft in ihrer Umgebung, was wiederum der Isolation und Besorgnis von Müttern entgegenwirkt. Die Ergebnisse der Untersuchung von Fisher, Howat et al. (2014) streichen hervor, dass Mütteroder Spielegruppen eine Umgebung schaffen können, die Empathie und gegenseitige Hilfestellung, in einer modernen Welt wo die traditionelle familiäre Unterstützung deutlich geringer wird, fördert (Fisher, Howat et al. 2014, S. 4–8). 38 Aufklärung über den kindlichen Schlaf und verhaltenstherapeutische Maßnahmen In einer von Hiscock und Smart (2007) durchgeführten Studie gaben 88 Prozent der Mütter und 86 Prozent der Väter an, dass sie eine Entwicklungsberatung zu kindlichen Schlafmustern als hilfreich empfunden haben (Hiscock & Smart 2007, S. 288). Eine Unterstützung der Mutter bei der Beeinflussung der Schlafmuster des Kindes (dem Kind beizubringen, wie es sich selbst beruhigen und wieder in den Schlaf finden kann) wird ebenfalls als sehr wirksam in Bezug auf den kindlichen Schlaf und die Gesundheit der Mutter eingestuft (Bayer, Hampton et al. 2007, S. 72). Ein Beispiel für eine solche Intervention ist ein, in den USA angebotenes, Schlafunterstützungsprogramm. Eltern hatten dabei die Möglichkeit durch Telefongespräche mit ausgebildeten Schlafberatern und -Beraterinnen eine gezielte Aufklärung und evidenzbasierte Anleitung bezüglich gesunder Schlafhygiene zu erhalten. 90 Prozent der Teilnehmer und Teilnehmerinnen gaben an, dass sie dadurch ein besseres Verständnis vom kindlichen Schlaf, von Schlafsicherheit sowie umgebungs- und verhaltensbezogenen Aspekten des Schlafens erhielten und dass letztlich auch Verbesserungen des kindlichen und mütterlichen Schlafs erzielt wurden (Holtzman 2013, S. S16). DuMond, Gunn et al. (2011) zeigten dass internetbasierte Interventionen ebenfalls eine gute Möglichkeit sind, um verhaltenstherapeutische Empfehlungen zu Schlafproblemen bei Kindern zur Verfügung zu stellen. Es konnten positive Auswirkungen auf den Schlaf und die psychische Gesundheit von Müttern festgestellt werden (DuMond, Gunn et al. 2011, S. 455). Maßnahmen zur Verbesserung der mütterlichen Schlafqualität und zur Verminderung von Schlafunterbrechungen können zu einer Steigerung der physischen und psychischen Gesundheit der Mütter und zu einer höheren Zufriedenheit mit ihrer Mutterschaft beitragen (Hunter 2009, S. 66). Zwei gelungene gesundheitsfördernde Projekte in Österreich Über einen Zeitraum von drei Jahren wurde in der Steiermark das Projekt „MIA – Mütter in Aktion“ durchgeführt. Frauen, die in den Bezirken Leibnitz und Liezen wohnten und sich in der Phase der Familiengründung, Schwangerschaft oder Postpartalzeit befanden, sollten unterstützt und gestärkt werden. Die Frauen wurden dazu ermutigt ihre eigenen Bedürfnisse 39 wahrzunehmen und gemeinsam mit anderen Müttern aktiv zu Verbesserungen der Rahmenbedingungen und Versorgungsangebote in ihren Gemeinden beizutragen. Dazu fanden persönliche Gespräche mit Frauen in Sprechstunden und bei Hausbesuchen statt, Müttercafés mit begleitender Kinderbetreuung einmal pro Woche wurden angeboten und Informationsveranstaltungen durchgeführt. Frauengruppen, in denen sich Frauen austauschen konnten und auch Aktionswochen und Kleinprojekte planten, wurden gegründet sowie Vernetzungstreffen zwischen Frauen und Anbieter, Anbieterinnen von Leistungen für Schwangere und Familien organisiert (Adamiczek, Groth et al. 2010). Das in Tirol durchgeführte Projekt „Wir werden Eltern – Gesundheit von Anfang an“ verfolgte das Ziel junge Eltern zu erreichen, um sie dazu zu motivieren vorhandene Bildungs- und Beratungsangebote in Anspruch zu nehmen, als Beitrag zur Entwicklung eines gesundheitsfördernden Familienlebens. Dies erfolgte einerseits durch das Verteilen eines InfoBüchleins zu Hilfsangeboten an Schwangere und eines Falters, der für die Einrichtungen Elterntelefon, Eltern-Kind-Zentrum, Schreiambulanz der Kinderklinik Innsbruck, Erziehungsberatung sowie Mutter-Eltern-Beratung warb. Eine gratis Hotline, das “Elterntelefon“ wurde als eine Drehscheibe für Unterstützungsangebote und als Anlaufstelle für Fragen ums Eltern-Sein eingerichtet und eine eigene Homepage erstellt. Falter zur Raucherentwöhnung sowie zu Elternbildungsangeboten und eine Broschüre zu relevanten Themen im ersten Lebensjahr des Kindes mit entsprechenden Beratungsangeboten wurden verteilt (Aufhammer 2011, S. 4–15). 40 5. Zusammenfassung Schlafstörungen in der frühen Kindheit und deren Auswirkungen auf die Gesundheit der betroffenen Familien stellen ein bedeutendes Public Health Problem dar, da zwischen 15 und 40 Prozent der Kinder in den ersten drei Lebensjahren darunter leiden. Es handelt sich meist um Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, die dem Formenkreis der Regulationsstörungen zuzuordnen sind. Die Kinder haben dabei Schwierigkeiten ohne fremde Hilfe einzuschlafen und sich nach nächtlichem Erwachen selbst zu beruhigen, um wieder in den Schlaf zu finden. Die Schlafqualität und -quantität der Kinder und folglich auch der Eltern ist dadurch erheblich beeinträchtigt. Der Leidensdruck der Eltern, vor allem der Mütter, ist aufgrund des gestörten Schlafs und dessen Auswirkungen auf das Befinden tagsüber groß. Die Frauen erleben nach der Geburt eines Kindes ohnehin einige Veränderungen bezüglich ihrer Gesundheit und sehen sich mit Belastungen physischer wie psychosozialer Natur konfrontiert. Um die Anforderungen der Mutterrolle bestmöglich erfüllen zu können vernachlässigen Mütter nicht selten ihre eigenen Bedürfnisse und ihre Selbstpflege und haben ein erhöhtes Risiko gesundheitsschädliche Verhaltensweisen anzunehmen. Die Beeinträchtigungen des Schlafs können sowohl die physische als auch die psychosoziale Gesundheit von Müttern herabsetzen. Potentielle Gesundheitsprobleme sind Störungen der kognitiven Fähigkeiten, starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit, depressive Verstimmungen, Probleme im Familienleben, negative Auswirkungen auf Immunabwehr und endokrine Funktionen sowie ein generell erhöhtes Risiko für das Auftreten von Krankheiten, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen und Stoffwechselstörungen wie Diabetes Mellitus und Adipositas. Besonders hervorzuheben ist dabei, der in vielen Untersuchungen aufgezeigte, signifikante Zusammenhang zwischen kindlichen Schlafstörungen und postpartaler Depression. Die Gesundheitsförderung von Frauen nach der Geburt eines Kindes sollte ausgebaut werden, damit Mütter dazu befähigt werden die Herausforderungen und Belastungen in den ersten Lebensjahren ihrer Kinder meistern zu können, ohne dass ihre Gesundheit oder die der Kinder daran Schaden nimmt. Es gilt dabei die Gesundheitskompetenzen der Frauen, vor allem deren Fähigkeit zur Mobilisierung von sozialer Unterstützung, ihre Selbstwirksamkeit und positive Bewältigungsstrategien zu stärken sowie realistische Erwartungen und Zielsetzungen zu 41 fördern. Externe Ressourcen, wie der Zugang zu Gesundheitsdiensten, Sozialdienste und andere praktische Hilfen sowie Informationen und materielle Ressourcen, sollen angeboten werden. Dies kann durch den Einsatz von Pflegepersonen, die sich auf Familien und Kinder spezialisiert haben, Familienhebammen oder Doulas erreicht werden. Der Besuch von Mütter- oder Spielegruppen, Entwicklungsberatung in Sprechstunden oder in Form von Broschüren, Telefonhotlines, Homepages und Elternbildungsveranstaltungen sind ebenso wie verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung des kindlichen Schlafs mögliche gesundheitsförderliche Maßnahmen. Angehörige von Gesundheitsberufen sind gefordert bei ihren Kontakten zu Müttern das kindliche Schlafverhalten und das Wohlbefinden der Mütter zu erheben und Unterstützungsmöglichkeiten zu bieten, damit die Gesundheit der Frauen und ihrer Familien ausreichend gestärkt ist und die Frauen, trotz aller Belastungen, ihre Mutterrolle als erfüllend erleben können. 42 6. Literaturverzeichnis Adamiczek A., Groth S., Obergschwandner R., Skoff-Papst G. & Steingruber B. (2010) Endbericht. MIA – Mütter in Aktion. http://www.fgz.co.at/fileadmin/hochgeladene_dateien/bilder/projekte/mia_2012/MIA_Projekt endbericht_mit_Logo.pdf (30.07.2014). Adams-Campbell L.L., Horton N.J., Kumanyika S.K., Palmer J.R., Rosenberg L. & Wise L.A. (2003) A prospective study of the effect of childbearing on weight gain in African-American women. Obesity Research, vol. 11, no. 12, pp. 1526–1535. AlDabal L. & BaHammam A.S. (2011) Metabolic, endocrine, and immune consequences of sleep deprivation. 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Wohnzimmer - offener Begegnungsort für (werdende) Mütter und Väter mit ihren Babys Caritas Diözese Graz-Seckau Karlauplatz 1, 8020 Graz, Tel. +43 676/88015 402 www.caritas-steiermark.at Eltern-Kind-Zentrum Graz 8010 Graz, Bergmanngasse 10, Tel. +43 316/378140 www.ekiz-graz.at Hebammenzentrum-Graz Feuerbachgasse 9/2. Stock, 8020 Graz, Tel. +43 681/108 662 58 www.hebammenzentrum-graz.at Schreiambulanz Univ. Klinik f. Kinder- u. Jugendheilkunde, Abt. Neonatologie 8036 Graz, Auenbruggerplatz 30, Tel. +43 316/ 385-2605 www.meduni-graz.at/kinderklinik 51
