ophthalmo chirurgie

OPHTHALMO
CHIRURGIE
Supplement 1/2010
Biostatistik revolutioniert
die Ergebnisse der refraktiven Chirurgie
Die Zukunft der Laserkorrektur
Die Erfahrungen von Optical Express können
allen refraktiven Chirurgen nützen – überall
von Burkhard Dick*
D
urch die weitere Verfeinerung und
Anpassung der Patientenauswahlkriterien für einen refraktiv-chirurgischen Eingriff sowie durch die Evaluation der klinischen Erfahrungen und
Ergebnisse refraktiver Lasertechniken
profitieren nunmehr alle Chirurgen
weltweit von dem sehr umfassenden
Datenschatz, den Optical Express –
heute Europas größter Anbieter refraktiv-chirurgischer Chirurgie – konsequent zusammen getragen hat.
Die Ergebnisse von mehr als 30 000
Eingriffen geben sehr detaillierte und
zuverlässige Informationen, die wir
alle nutzen können. Auf den folgenden
Seiten lesen Sie unter anderem von
Keith Hettinger, einem Statistiker, über
die Aussagekraft – und die Fallstricke
– großer Datensätze, außerdem erfahren wir von Steve Schallhorn, MD,
wie ausgesprochen gut die Ergebnisse
bei niedriger und mittelgradiger Myopie sind – und wie man diese in der
eigenen Praxis erreichen kann. All jene
*Prof. Dr. Burkhard Dick, Direktor der Uni­
versitäts-Augenklinik Bochum, ist medizinischer
Direktor von Optical Express Deutschland und
Mitglied des medizinischen Beratergremiums
von Optical Express International.
Prof. Dr. Burkhard Dick
von uns, die mit Optical Express zu tun
haben, sind evidenzbasierter, stetiger
Qualitätsverbesserung bei der refraktiven Chirurgie verpflichtet. Dabei sollte man sich bewusst sein, dass bessere
Ergebnisse nicht nur gut für die eigene
Praxis oder Einrichtung sind, sondern
auch für alle, die sich der refraktiven
Chirurgie widmen. Bessere Ergebnisse
in jeder Praxis bedeuten höheres Vertrauen der Patienten und damit letztlich
ein globales Wachstum für die refraktive Chirurgie.
Was aus den Beiträgen dieses Supplements deutlich wird, ist die Tatsache,
dass unsere Vorstellung von exzellenten Ergebnissen sich schnell in Richtung „besser als Visus 1,0“ entwickelt.
Inzwischen kann es als normal angesehen werden, bei Patienten mit leichter
oder mäßiger Myopie einen postoperativen Visus von mehr als 1,0 bzw.
20/20 zu erwarten. Wir können eine
bessere visuelle Qualität erreichen als
je zuvor, und Komplikationen werden
zunehmend immer weniger. All das
bedeutet, dass man zu Recht eine Patientenzufriedenheit von 95 % und mehr
nach Lasik erwarten darf.
Für jeden von uns, der von Anfang an
in der refraktiven Chirurgie dabei war,
ist das eine unglaubliche Entwicklung.
Wie konnten wir so weit kommen?
Eine gute Nachricht ist, dass Optical
Express das „Geheimrezept“ des Erfolges mit uns teilt – es ist eine Rezeptur, die jeder Kliniker mit minimalem
Aufwand nachvollziehen kann.
Rezeptdetails
von Optical Express
Technologische Aspekte
Eine auf dem neuesten Stand befindliche Technologie spielt eine wichtige
Rolle bei den klinischen Ergebnissen.
Bei allen Patienten in den publizierten
Studien sind wellenfrontgestützte Behandlungen mit dem neuesten VISX
Star S4 Excimerlaser und Aberrometriegeräten durchgeführt worden. Bei
den meisten wurde der Flap mit einem
IntraLase Femtosekundenlaser präpariert.
Joseph Colin hat in diesem Supplement einen Beitrag über die Bedeutung der Wahl des richtigen Keratoms
für das klinische Ergebnis verfasst.
Kaden Verlag
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Die Präzision und Vorhersagbarkeit
der Femtosekundenlasertechnologie
in Verbindung mit den in den jüngsten
Jahren erzielten Fortschritten bei Excimerlasern und Aberrometern haben
die visuelle Rehabilitation beschleunigt und jene uneinheitlichen Ergebnisse sind gewichen, zu denen es in
früheren Jahren gekommen ist.
Daten sammeln!
Jeder von uns bemüht sich ernsthaft
um eine Verbesserung seiner Ergebnisse. Eine exakte und gewissenhafte
Datenerhebung und -analyse ist hierfür essentiell. Es gibt verschiedene
sinnvolle Möglichkeiten der Datensammlung. Es muss keineswegs, wie
Keith Hettinger betont, ein Statistiker eingestellt und riesige Dateien
verwalten werden. Es empfiehlt sich
aber konsequent beispielsweise auch
postoperativ exakt zu refraktionieren,
selbst bei subjektiver Zufriedenheit.
Nicht selten führt bereits die reine
Messung und Dokumentation zu einer
spürbaren Verbesserung der Reproduzierbarkeit und der Ergebnisse.
Patientendaten als Grundlage
klinischer Entscheidungen
Vieles von dem, was wir als Chirurg
tun, basiert auf unserer Ausbildung
sowie auf der Erfahrung und Erkenntnis im Einzelfall. Bei der sorgfältigen
Sichtung der Literatur und der eigenen
Daten entdeckte Optical Express, dass
es bessere Wege gibt, die WellenfrontRefraktion der manifesten Refraktion
in den Nomogrammen gegenüber zu
stellen und dass manche Ausschlusskriterien einfach unbegründet waren.
So stellte sich heraus, dass Tausende
von Patienten, die man aufgrund der
präoperativen Keratometrie abgelehnt
hatte, eigentlich perfekte Kandidaten
für einen Eingriff gewesen wären. In
seinem Artikel für dieses Supplement
bespricht Mitchell Brown die Rolle
der Keratometrie und der richtigen
2
Patientenauswahl für die refraktive
Chirurgie.
Die Erfahrung des Patienten im Blick
Selbst in wirtschaftlich schwierigen
Zeiten, in denen manche Praxen einen
Rückgang von 30 % und manchmal gar
von bis zu 70 % bei refraktiven Eingriffen erleben müssen, verzeichnet
Optical Express Wachstum. Und dieses Wachstum beruht nicht allein auf
der Akquirierung von Zentren. Jahr für
Jahr haben die einzelnen Kliniken des
Unternehmens konstante Steigerungsraten von mehr als 20 % erlebt. Die
Lehre für uns alle aus diesem Erfolg
ist, dass allein die Ergebnisse zählen.
Patienten, die mit der Betreuung und
dem Ergebnis des Eingriffs zufrieden
sind, werden den behandelnden Arzt
und die Klinik an Freunde, Kollegen
und Familienangehörige weiterempfehlen. Welche Schlüsselfaktoren die
Patientenzufriedenheit beeinflussen
und wie diese Zufriedenheit Wachstum erzeugt, das legt Dr. John Vukich
in seinem Beitrag dar.
Exzellente Qualität als Maxime
Setzen Sie sich eine herausragende
Qualität für Ihre Tätigkeit als Ziel und
machen Sie jeden Mitarbeiter, von der
Mitarbeiterin in der Anmeldung über
den Techniker bis hin zum Chirurgen
dafür (mit)verantwortlich, dieses Ziel
zu erreichen. Optical Express hat in
seinen Kliniken dank Aufmerksamkeit für die Details in dem klinischen
Ablauf ein hohes Maß an Standardisierung erreicht. Das Streben nach
Perfektion ist eine Maxime, die sich
in allem, was wir tun, bemerkbar
macht – von der Auswahl der Möbel
für das Wartezimmer bis zur Anpassung chirurgischer Nomogramme.
Genauso wichtig ist die Art, wie man
mit suboptimalen Ergebnissen umgeht.
Optical Express hat ein klar definiertes,
mehrstufiges System für den Umgang
mit Komplikationen. Auch wenn die-
ses System für die „normale“ Einzelpraxis vielleicht übertrieben sein mag,
so ist es doch von höchster Bedeutung,
gezielt an der Verbesserung klinischer
Resultate zu arbeiten, unumwunden
Komplikationen anzusprechen und
jenen Patienten, deren Ergebnis nicht
vollkommen zufriedenstellend ist, besondere Energie und Aufmerksamkeit
zukommen zu lassen, anstatt diese
Probleme zu ignorieren oder zu hoffen,
dass sie sich von selbst lösen.
Mein Dank gilt David Moulsdale, dem
CEO von Optical Express, für die Veröffentlichung dieser so interessanten
Unternehmensdaten. Eines der Ziele
des Unternehmens ist es in der Tat,
aktiv zur Wissensvermehrung in der
refraktiven Chirurgie beizutragen. Dieser Umstand ist nicht selbstverständlich, denn mit der Bereitstellung von
Daten tun sich die Firmen in der Regel
sehr schwer. Keine andere Laserfirma
hat ihre Daten in einem solchen Umfang bislang zur Einsicht bereitgestellt.
Ich hoffe sehr, Sie sehen in den folgenden Artikeln einen Beweis dafür, dass
die fortgeschrittene Technologie der
iLasik-Plattform in Verbindung mit
der Fokussierung auf eine adäquate
Patientenversorgung jeden Chirurgen
in die Lage versetzt, die Erwartungen
der Patienten zu übertreffen – und
seine bisherigen Ergebnisse weiter zu
optimieren – und so unabhängiger von
der ökonomischen Situation auch weiterhin Erfolg zu haben.
Das Erfolgsrezept:
• „State-of-the-Art“-Technologie
einsetzen
• Daten konsequent sammeln und
analysieren
• Daten als Grundlage für klinische
Entscheidungspfade nutzen
• Priorität auf Patientenbetreuung und
-zufriedenheit setzen (Multiplikator­
effekt)
• Bei der täglichen Arbeit auf hohe
Qualitätsstandards Wert legen
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Zeitgemäße Kriterien der Patientenauswahl
für Laserkorrekturen
Ein evidenzbasierter Auswahlprozess kann das Vertrauen
in Empfehlungen zur Laserkorrektur stärken und den Patienten helfen,
die beste Behandlung zu erhalten.
von Mitchell C. Brown*
I
n den letzten 20 Jahren haben viele Refraktivchirurgen Patientenempfehlungen zur Laserkorrektur
von Fehlsichtigkeiten überwiegend
aufgrund von Einschluss- und Ausschlusskriterien ausgesprochen, die
aus den ursprünglichen Studien zum
Excimerlaser stammen. Manche dieser Richtlinien sind sehr konservativ.
Da man zu jenem Zeitpunkt noch sehr
wenig über die Laserkorrektur beim
Menschen wusste, schien es vernünftig, all jene Patienten auszuschließen,
die keine normale medizinische oder
ophthalmologische Anamnese hatten.
Zwar hatten manche dieser Richtlinien durchaus eine wissenschaftliche
Grundlage, doch viele sind niemals
eingehend überprüft und validiert
worden.
Der Augenarzt strebt nach Perfektion
im klinischen Alltag. Perfektion bei
der Laserbehandlung bedeutet, dass
wir diese all jenen Patienten empfehlen, bei denen die Behandlung sicher erscheint und wir allen anderen
Patienten alternative Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen. Mit einem
systematischen, evidenzbasierten Ansatz bei der Patientenauswahl für die
Laserkorrektur können Augenärzte
ihre Empfehlungen mit größerer wissenschaftlich begründeter Sicherheit
aussprechen.
* Mitchell C. Brown, OD, ist Direktor
für Optometrie bei Optical Express.
Mitchell C. Brown, OD
Einschätzung und Modifizierung
der Kriterien
Optical Express, der größte Anbieter
von refraktivchirurgischen Eingriffe
in Europa, hat seine evidenzbasierten
Richtlinien zur Patientenselektion
als eine Methode der wissenschaftlichen Evaluierung jener Kriterien
entwickelt, die während der letzten
20 Jahre Standard in der refraktiven
Chirurgie waren. Dass diese Auswahlkriterien stetig hinterfragt und
überprüft werden, ist Teil der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung
und der klinischen Sorgfalt. Diese
evidenzbasierten Überprüfung beruht auf den fünf folgenden Komponenten:
Auswertung weltweiter Literatur
Eine sorgfältige Analyse internatio­
naler, von Experten begutachteter
(„peer-reviewed“) Literatur erfolgt
für spezifische Behandlungen oder
Krankheitsbilder. So wird zum Beispiel die gesamte Literatur über
die Behandlung von Patienten mit
Auto­immunerkrankungen eingehend
analysiert und ein Konsens auf der
Grundlage dieses Forschungsstandes formuliert.
Leitlinien von Organisationen
Die Analyse schließt auch die Leitlinien relevanter Organisationen oder
Gruppen wie die der American Academy of Ophthalmology (AAO), der
European Society of Cataract and Re-
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
fractive Surgery (ESCRS), der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) und anderer
Institutionen mit ein. Wenn auch die
wissenschaftliche Basis solcher Leitlinien nicht immer ganz klar sein mag,
so müssen doch solche Empfehlungen
als Teil einer umfassenden Einschätzung stets sorgsam beachtet werden.
Analyse der Datensammlungen
Optical Express hat schon frühzeitig
elektronische Krankenakten eingeführt und verfügt über eine der größten Sammlungen ophthalmologischer
Daten, die mehr als 200 000 chirurgisch und 500 000 mit Sehhilfen versorgte Patienten umfasst. Diese umfassende Datengrundlage erleichtert
die Analyse auch seltener Beschwerden und Befunde sowie die Subanalysen verschiedenster klinischer und
demographischer Variablen. Die wissenschaftliche Auswertung dieser Daten ist ein Eckpfeiler des Prozesses
der Patientenauswahl.
Konsultationen des IMAB
Einmal im Jahr tritt das International
Medical Advisory Board (IMAB) von
Optical Express zusammen. Es wird
von Dr. Steven C Schallhorn geleitet, dem ehemaligen Direktor für refraktive Chirurgie im medizinischen
Dienst der amerikanischen Marine.
Das IMAB überwacht und wertet klinische Studien aus, verschafft Einblick
in neu entstehende Technologien und
teilt seine Erfahrungen auf Fortbil3
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
dungsveranstaltungen mit den zu Optical Express gehörenden Ärzten. Auf
dem Jahrestreffen werden Literatur aus
allen Teilen der Welt, organisatorische
Richtlinien und die Ergebnisse der Datenanalyse von Optical Express vorgestellt und durch die medizinischen
Berater bewertet. Der Diskussion folgt
stets ein Votum. Für eine Änderung
der Patienten-Auswahlkriterien ist ein
einstimmiges Ergebnis notwendig. In
diesem System wird also der aktuelle
Forschungsstand zu einer bestimmten
Thematik ebenso berücksichtigt wie
der kollektive Kenntnisstand und die
klinischen Erfahrungen dieser global
führenden Meinungsbildner in der
Ophthalmologie.
Endgültige Validierung
von Änderungen
Jeder Veränderung der Leitlinien, die
zu einer Erweiterung der Handlungsparameter führt, folgt – wenn eine
ausreichende Anzahl an Patienten
nach den neuen Leitlinien behandelt
wurde – eine neuerliche Analyse der
klinischen Ergebnisse, die dann mit
einer Kontrollpopulation verglichen
werden. Diese zweite Analyse ist
eine zusätzliche Sicherheitsmaßnahme und Validierung der Effizienz aller Änderungen an den Auswahlkriterien von Optical Express.
Nutzen
Dieses systematische Vorgehen versetzt Optical Express in die Lage,
allen Patienten, die sich diesem lebensverändernden Eingriff unterziehen wollen, die beste und sicherste
Behandlung zukommen zu lassen. In
einigen Fällen wird der Bewertungsprozess zu einer Ausdehnung der
Richtlinien führen. Es kann aber auch
Fälle geben, bei denen die Richtlinien
eher im Sinne einer konservativeren
Auswahl geändert werden.
Die Patienten-Auswahlkriterien werden also ständig einer genauen Beur-
teilung unterzogen und modifiziert,
wenn immer medizinische Evidenz
darauf hinweist, dass Änderungen nötig sind. Mit diesem evidenz-basierten
Vorgehen können sehr hohe Standards
für Sicherheit und Effektivität einer
Behandlung aufrechterhalten werden
– und mit ihnen das Vertrauen der
Chirurgen in das Therapieangebot.
International Medical Advisory
Board (IMAB) von Optical Express
• Steven C. Schallhorn, MD,
IMAB Chairman
• Jan Venter, MD,
IMAB Clinical Director
• Mitchell C. Brown, OD,
IMAB Deputy Medical Director
• Stephen C. Coleman, MD
• Joseph Colin, MD
• Steven J. Dell, MD
• Colman R. Kraff, MD
• Marguerite B. McDonald, MD
• Stephen Slade, MD
• John A. Vukich, MD
Zuerst die Wellenfront
von Steven C. Schallhorn*
D
ie exakte Refraktion setzt sich
aus Sphäre, Zylinder und Achse
zusammen und muss ermittelt werden, um die subjektiv beste Sehschärfe zu erlangen. Im „Trial and error“Verfahren sucht sich der Patient aus
den verschiedenen Möglichkeiten, die
ihm der Augenarzt mit dem Phoropter
oder der Probierbrille anbietet, selbst
jene Kombination aus, die den besten
Visus bietet.
Im Gegensatz dazu ist die WellenfrontRefraktion eine komplett automatisier*Steven C. Schallhorn, MD, ist Medizinischer
Direktor und Vorsitzender des International
Medical Advisory Boards von Optical Express.
4
Steven C. Schallhorn, MD
te, objektive Messung der sphärischen
und zylindrischen Refraktionsfehler
des Patienten, die aus den gesamten
Aberrationen ermittelt wird.
Um mit der einen oder anderen Methode die exakte Refraktion zu messen,
muss der Arzt darauf achten, dass der
Tränenfilm des Patienten in Ordnung
ist, er richtig fixiert und nicht akkommodiert. Bei einer Wellenfrontuntersuchung muss der Techniker versiert
darin sein, ein gutes Hartman-ShackBild zu bekommen, um eine Messung
von hoher Qualität zu gewährleisten.
Die Untersuchungsbedingungen für
eine gute Refraktionsmessung zu
gewährleisten – sowohl Wellenfront
als auch herkömmlich – ist ein erster
Schritt im klinischen Prozess der individualisierten Behandlung.
Selbst wenn beide Methoden unter
perfekten Bedingungen durchgeführt
worden sind, können die Ergebnisse der Wellenfront und der normalen
Messung doch voneinander abweichen. Da die Wellenfront alle okulären
Aberrationen misst, kann es zu einer
Verkopplung der Aberrationen niedrigerer und höherer Ordnung kommen,
die sich am Phoropter nicht darstellen
lassen, da dieser nur jene niedrigerer
Ordnung zu ermitteln hilft. Dennoch
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
können beide Refraktionsmessungen
korrekt sein. Wie also soll man sich
entscheiden, auf welche Messung soll
man sich verlassen?
Idealerweise sollte die Wellenfrontanalyse zuerst erfolgen. Die Wellenfront-Refraktion kann dann als
Ausgangspunkt der normalen Refraktionsbestimmung dienen. Praxen,
die kein Aberrometer haben und stets
nach einer anderen Methode vorgegangen sind, mögen an diese Reihenfolge nicht gewöhnt sein. Doch
es kann sich lohnen – sowohl für das
klinische Ergebnis als auch für die Effizienz der Praxis.
Aus Gründen der Genauigkeit sollte
die Wellenfrontanalyse frühzeitig in
der präoperativen Beurteilung erfolgen, bevor die Pupille erweitert wird
oder andere Augentropfen gegeben
werden. Es ist außerordentlich nützlich, die Ergebnisse der Wellenfrontuntersuchung und der traditionellen
Bestimmung vorliegen zu haben, wenn
ein Patient untersucht wird, der sich für
eine Laserkorrektur interessiert. Der
Blick auf beide Ergebnisse gibt dem
Ophthalmochirurgen eine bessere Vorstellung von der Aussagekraft der Wellenfront und zeigt ihm den Weg auf,
sich auf die Intervention einzustellen.
Diese Vorgehensweise kann somit zu
besseren Resultaten führen.
Die Wellenfrontanalyse zuerst durchzuführen, hat auch positive Auswirkungen auf das Patientenmanagement
und die Produktivität der Praxis. Moderne Aberrometer sind sehr genau
und können die Zeit verkürzen, die
man mit der normalen Refraktion
verbringt. Näher am Ziel anzufangen,
begrenzt auch der Notwendigkeit für
erneute Tests.
In einem jungfräulichen, keratokonusfreien Auge sind die Messungen
von Zylinderwert und seiner Achse
sehr exakt. Obwohl ich mir Situationen vorstellen kann, in denen man
den mit der Wellenfrontmessung festgestellten Zylinder nachbessern muss,
kann ich mich nicht erinnern, dass
dies jemals für mich notwendig war.
Wenn der beim Refraktionsabgleich
am Phoropter gemessene Zylinder
nicht mit dem der Wellenfrontanalyse übereinstimmt, sieht der Patient
nach meinen Erfahrungen stets besser,
wenn ihm der in der Aberrometrie ermittelte Zylinder gegeben wird.
Bessere Ergebnisse
durch die Wahl des richtigen Keratoms
Mit dem Femtosekundenlaser-Flap ist die Vorhersagbarkeit
der Flaptiefe besser und die visuelle Rehabilitation schneller
von Joseph Colin*
V
iele Chirurgen fragen sich, ob
Lasik mit dem Femtosekundenlaser-Flap wirklich besser ist – oder
ob es sich nur um Werberummel handelt. Eine große Studie belegt, dass
es bezüglich der Ergebnisse durchaus
Unterschiede zwischen beiden Flapmethoden gibt und – zumindest kurzfristig – auch in der Schnelligkeit der
visuellen Erholung. Tatsache ist, dass
der Femtosekundenlaser-Flap eine
* Joseph Colin, MF, leitet die Abteilung für
Ophthalmologie an der Medizinischen Fakultät
der Universität Bordeaux. Er ist auch ein Mit­
glied des International Medical Advisory Board
von Optical Express.
Joseph Colin, MF
gute Methode noch besser macht. Ich
glaube, dass der Abstand zwischen
beiden Methoden noch größer werden
wird, je weiter sich die Femtosekundentechnologie entwickelt.
An 2 000 im Jahr 2008 operierten
Augen mit niedriger Myopie und
Astigmatismus ist eine retrospektive
Analyse vorgenommen worden. Die
Autoren M. Tana et al. [1] verglichen
1 000 Augen (Fehlsichtigkeit maximal
-3 dpt und maximal -0,75 Zylinderdioptrien), die mit dem IntraLase FS 60
Femtosekundenlaser (Abbott Medical
Optics) behandelt wurden mit 1 000
Augen, deren Flap mechanisch mit
einem Evo3 One Use-Plus Mikroke-
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
ratom (Moria) gewonnen wurde. Alle
Augen wurden danach mit dem Star
S4 Excimerlaser (AMO) und fortgeschrittener CustomVue-Ablation behandelt. Diejenigen, die postoperativ
die Patienten untersuchten, waren
nicht über die jeweils benutzte Flapmethode informiert.
Die beiden Gruppen waren vergleichbar und wiesen keine klinisch
relevanten Unterschiede auf. In der
Femtosekundenlaser-Gruppe war die
Flaptiefe auf 100-120 µm eingestellt,
im Schnitt waren es 110 µm. Beim
mechanischen Keratom kam ein
130-Mikrometer-Kopf zur Anwendung.
5
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Postoperativer Visus
In der Femtosekundenlaser-Gruppe
kam es viel schneller zur visuellen
Erholung. Zu jedem Zeitpunkt während der 3-monatigen Nachbeobachtung hatten mehr Augen in der
Femtosekundenlaser-Gruppe einen
unkorrigierten Visus von 1,0 oder
besser (Abbildung 1); eine statistische Signifikanz war am 1. Tag nach
der Operation und nach einer Woche
gegeben. Zusätzlich zur schnelleren
Rehabilitation hatten die mit Femtosekundenlaser operierten Augen nach
3 Monaten einen signifikant besseren
unkorrigierten Visus: 78 % sahen 1,25
oder besser. In der Gruppe, in der ein
mechanisches Keratom benutzt worden war, waren es 70 %. Die Vorhersagbarkeit des Refraktionsergebnisses
war in beiden Gruppen zu jedem Untersuchungszeitpunkt gleich.
Der bestkorrigierte Visus war in beiden Gruppen sehr gut. Allerdings
verloren in der ersten postoperati-
ven Woche nur 0,9 % der Augen aus
der Femtosekundenlasergruppe zwei
oder mehr Reihen an bestkorrigiertem Visus im Vergleich zu 2,8 % in
der Gruppe, in der ein mechanisches
Keratom benutzt wurde. Nach 3 Monaten war der Verlust an bestkorrigiertem Visus in beiden Gruppen
gleich niedrig (Abbildung 2).
Es gibt verschiedene Erklärungen dafür, weshalb es bei Femtosekunden­
laser-Flaps schneller zu einem besseren Visus kommt. Es spielen dabei die
Dicke, die Ebenheit, das Randprofil
des Flaps, die Schnittgleichmäßigkeit des Stromabettes sowie auch das
Fehlen von Gewebsresten und Entzündungszeichen im Interface und
Unterschiede in der Traumatisierung
der Augenoberfläche eine Rolle. Wir
wissen genau, dass die Patienten die
schnellere Erholung zu schätzen wissen – deshalb entscheiden sie sich ja
von vornherein für Lasik.
Selbst wenn die mit dem Mikrokeratom behandelten Augen in puncto un-
korrigiertem und bestkorrigiertem Visus irgendwann den Anschluss finden,
so ist die leichte Verzögerung in der
Heilung bei einer elektiven Methode
insbesondere für aktive Patienten mit
hohen Erwartungen ein gewichtiges
Argument.
Vorhersagbarkeit der Flaptiefe
In meiner eigenen Klinik in Bordeaux haben wir die Ergebnisse mit
dem Intra­Lase FS60 Laser (programmiert auf eine Flapdicke von 120
µm) und dem Moria M2 Mikrokeratom (130-Mikrometer-Kopf) verglichen. Die retrospektive Auswertung
umfasste 106 Augen von 53 Patienten, die sich einer bilateralen Lasik
wegen einer Myopie unterzogen und
bei denen sämtliche Untersuchungsergebnisse präoperativ und einen
Monat postoperativ erhoben wurden
[2]. Die Dicke von Flap und Stromabett wurden intraoperativ von einem
Untersucher gemessen.
Abbildung 1: In der Femtosekundenlaser-Gruppe gab es zu jedem
Zeitpunkt einen höheren Anteil von Augen mit einem unkorrigier­
ten Visus von 1,0.
Abbildung 2: Augen in der Gruppe, die mit einem mechanischen
Keratom operiert wurden, hatten eine dreimal so hohe Wahr­
scheinlichkeit, zwei oder mehr Reihen auf der Visustafel in der
unmittelbar postoperativen Phase zu verlieren. Dieser Effekt war
nach drei Monaten nicht mehr nachweisbar.
6
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
In der Femtosekundenlaser-Gruppe
waren die Flaps signifikant besser
vorhersagbar. Die mittlere Flapdicke
in dieser Gruppe war 117,50 +/- 1,02
µm bei einer Erwartung von 120 µm,
die Bandbreite betrug 98-130 µm. In
der Gruppe mit dem Mikrokeratomflap, für die ebenfalls 130 µm angepeilt worden waren, lag die mittlere
Flapdicke bei 162,11 +/- 3,41 µm, die
Bandbreite reichte von 111-180 µm.
Die Ektasie ist eine der ernsten Komplikationen einer Lasik. Zwar kennen
wir noch nicht alle Faktoren, die zu
einer Ektasie beitragen, doch wir wissen, dass ein unzureichendes hinteres
Stroma entscheidend dazu beiträgt,
das Auge einem höheren Risiko auszusetzen. Aus Versehen einen 180-Mikrometer-Flap in einem Auge mit begrenzten Stromareserven zu schneiden
– 50 µm mehr als beabsichtigt – kann
zu einer Katastrophe führen.
In unserer Studie gab es jedoch keine
Unterschiede zwischen beiden Gruppen bezüglich der biomechanischen
Eigenschaften (Kornea-Hysterese oder
Kornea-Resistenzfaktor) oder bezüglich Veränderungen in Aberrationen
höherer Ordnung (SA und Coma).
Sicherheitsspielraum
In einer Untersuchung an mehr als
32 000 bei Optical Express behandelten Augen, die sowohl mechanische
als auch mit dem Femtosekundenlaser gebildete Flaps umfasste, gab es
in der Mikrokeratomgruppe dreimal
so viele Komplikationen wie in der
Femtosekundenlaser-Gruppe [3]. In
der Femtosekundenlaser-Gruppe konnte der Chirurg in allen Fällen – bis auf
eine Ausnahme – trotz der Komplikationen den Eingriff noch am gleichen
Tag zu Ende zu bringen, wohingegen
alle Komplikationen nach einer Mikrokeratomanwendung zu Verzögerungen
führten. Nach Mikrokeratom sah man
postoperativ 7 Flap-Dislokation und
nur eine nach dem Femtosekundenlaser.
Auch das Potential für das Einwachsen
von Epithel war nach der Femtosekundenlaser-Behandlung verringert.
Mit beiden Flapmethoden sind Komplikationen möglich, vor allem, wenn
sich der Chirurg erst am Anfang seiner refraktiv-chirurgischen Tätigkeit
befindet. Eine FemtosekundenlaserKomplikation führt allerdings mit
weitaus geringerer Wahrscheinlichkeit zu einer Verzögerung oder einem
Abbruch der Operation. Für den Chirurgen ist es eine große Beruhigung
zu wissen, dass er in den selten Fällen
einer Flap-Komplikation einfach auf
das Verschwinden der Plasmabläschen warten und die Intervention einige Stunden später oder am nächsten
Tag wiederholen kann. Ein Schnitt
mit der Stahlklinge in die Hornhaut
ist ein Schnitt für immer.
Dieser zusätzliche Sicherheitsspielraum – sowohl in der Vorhersagbarkeit
der Flapdicke als auch in der Chance,
mit den seltenen Komplikationen besser zu Recht zu kommen – ist der wesentliche Grund, warum ich jetzt den
Femtosekundenflap bei jedem Patienten empfehle. Beide Methoden sind
gut – aber für mich stellt sich die Frage, welche besser ist, nicht mehr.
Eine vollständig mit dem Laser
durchgeführte Lasik ist sehr attraktiv für den Patienten. Trotz höherer
Kosten entscheiden sich 75% der Pa-
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
tienten von Optical Express für einen
Femtosekundenlaser-Flap.
Ich benutze inzwischen die nächste
Generation eines Lasers von Intra­
Lase, den iFS Laser, der zusätzliche
Vorteile bietet wie eine Vereinheitlichung von Flap und Seitenschnitt/
sidecut (?), höhere Geschwindigkeit
und eine sehr benutzerfreundliche
Oberfläche. Bei den meisten Augen
schaffe ich den gleichen Flap, den ich
mit dem FS60 Laser machen würde,
weil der „normale“ Flap typischerweise das Stroma am weitesten exponiert. Doch in astigmatischen Augen
ziehe ich einen ovalen Flap vor und in
hochmyopen Augen mit dünner Hornhaut einen scharfwinkligen Flap.
Das Mikrokeratom habe ich ausschließlich für Lasik-Flaps benutzt.
Femtosekundenlaser haben sich inzwischen auch für die Schaffung
kornealer Ringtaschen und für die
Dissektion bei einer lamellären Keratoplastik bewährt. Wenn sich die
Technik weiterentwickelt, wird es
bestimmt weitere Anwendungsmöglichkeiten geben. Der Femtosekundenlaser – nicht das Mikrokeratom
– ist die Basis, auf der sich künftige
Entwicklungen bei den Lasik-Flaps
und anderen kornealen Innovationen
abspielen werden.
Literatur
1. Tanna M, Schallhorn S, Hettinger KA (2009)
J Cat Refract Surg 25: 668-671
2. Blaizeau M, Buestel C, Kerautret J, Colin
J (2009) Free paper, European Society of
Cataract and Refractive Surgery Meeting,
3. Schallhorn SC, Venter JA (2009) J Refract
Surg 25: 634-641
7
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Ergebnisse bei Lasik-Patienten
Die neue Zielmarke für niedrig bis mittelgradig Myope:
Postoperativ unkorrigiert besser als 1,0 sehen
von Steven C. Schallhorn
K
ürzlich veröffentlichte Untersuchungen belegen, dass wir bei
Patienten mit niedriger bis mäßiger
Kurzsichtigkeit in der Mehrheit der
Fälle einen Visus von besser als 1,0
nach Lasik erwarten können. Zusammen mit Dr. Jan Venter habe ich unlängst über die Ergebnisse nach einem
Monat bei 32 569 Augen von 17 713
Patienten berichtet, die in Zentren von
Optical Express 2008 operiert worden
waren [1].
Es handelte sich um eine retrospektive
Untersuchung aller Augen in der Datenbank von Optical Express mit einem
präoperativen sphärischen Äquivalent
von maximal -6,0 dpt, einem präoperativen Zylinder von ebenfalls maximal
6,0 dpt, der Emmetropie als Ziel des
refraktiven Eingriffs und ohne frühere
refraktivchirurgische Eingriffe in der
Anamnese. Von den 44 143 Augen,
die unsere Kriterien erfüllten, waren in
77% die Ein-Monats-Ergebnisse verfügbar. Patienten, die zur Kontrolluntersuchung nach einem Jahr nicht kamen,
waren eher jünger, eher männlich und
hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Mikrokeratom-Flap. Welche
Faktoren die Operationsergebnisse bei
jenen Patienten beeinflusst haben, die
nicht zur Verlaufskontrolle erschienen
sind, ist unbekannt.
Nach unserer Kenntnis ist dies die
größte Studie zur Sicherheit und Effizienz von Lasik. Es belegt, wie wichtig derartigen Datensätze zur Analyse
und zur Verbesserung unserer Patientenbetreuung sind.
Die Lasik-Eingriffe unserer Studie
wurden von 30 verschiedenen Chirurgen an 41 Zentren vorgenommen.
Dabei wurden standardisierte Protokolle benutzt. Alle Behandlungen erfolgten mit dem Excimerlaser STAR
S4 IR (AMO) mit einem wellenfrontgestützten Ablationsprofil (Advanced
CustomVue, AMO). Die Flaps wurden entweder mit dem AMO IntraLase FS60 Laser präpariert (75,7%) oder
mit dem Moria Evo3 One Use-Plus
Mikrokeratom (24,3%), je nachdem
wie sich die Patienten entschieden hatten. Die vorprogrammierte Flapdicke
in den Femtosekundenlaser-Augen
war 100-120 µm. Beim Mikrokeratom wurde ein 130-Mikrometer-Kopf
benutzt.
Bei der Mehrheit der Augen (71,6%)
bestand nach einem Monat ein unkorrigierter Visus von 1,25 oder
besser; 91,8% sahen 1,0 oder besser
(Abbildung 1). Der durchschnittliche
Anstieg des unkorrigierten Visus lag
bei 10 Zeilen (Abbildung 2). Von den
Patienten, bei denen bilateral eine
Lasik durchgeführt worden war, hatten 88,8% einen unkorrigierten Binokularvisus von 1,25 oder besser und
98,1% von 1,0 oder besser.
Bei 93,7% der Augen lag die postoperative Refraktion innerhalb von 0,5
dpt um die Zielrefraktion, bei 99,3%
war das Ergebnis innerhalb von 1,0
dpt um die Zielrefraktion erreicht.
Das durchschnittliche Refraktionsdefizit nach einem Monat betrug 0,27
+/- 0,31 dpt. Der durchschnittliche
Abbildung 1: Die Mehrheit der Patienten mit niedriger bis mäßi­
ger Myopie erzielt einen unkorrigierten Visus von 1,25 und besser
nach wellenfrontgestützter Lasik.
Abbildung 2: Der unkorrigierte Visus nach einem Monat war im
Vergleich zum präoperativen Zustand um durchschnittlich zehn
Zeilen angestiegen.
8
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Zylinder betrug -0,17 +/- 0,26 dpt.
Der Sicherheitsindex (mittlere postoperative bestkorrigierte Sehschärfe/
mittlere präoperative bestkorrigierte
Sehschärfe) betrug 1,02. Die Komplikationsrate (zu jedem möglichen
postoperativen Zeitpunkt, nicht nur
nach einem Monat) war mit 0,64%
sehr niedrig. Die häufigsten, auch in
anderen Studien zur Laserkorrektur
berichteten Komplikationen waren
Trockenes Auge, milde diffuse lamelläre Keratitis und Probleme mit
dem Nachtsehen. Flap-Komplikationen waren in den mit einem Mikro­
keratom operierten Augen häufiger, darunter 7 von 8 traumatischen
Flap-Dislokationen. Einige seltene
und potentiell funktionsgefährdende
Komplikationen wurden berichtet,
darunter 6 Fälle von bakterieller Keratitis (alle wurden erfolgreich behan-
delt) und ein Fall von Ektasie, der 3
Monate nach der Operation auftrat.
Trotz dieser Komplikationen hatte
kein Auge einen postoperativen bestmöglichen korrigierten Visus von weniger als 0,5. Diese Ergebnisse belegen, wie hoch das Sicherheitsniveau
von Lasik inzwischen ist.
Wir haben aus den Erfahrungen von
Optical Express gelernt, dass man
die sehr guten Ergebnisse, welche die
meisten Chirurgen mit Lasik erzielen,
durch die zunehmende Verbesserung
der Patientenauswahl, der chirurgischen Technik und der Betreuung
der Patienten noch weiter verbessern
kann.
Doch solche Erfolge sind nicht umsonst zu haben. Sie benötigen eine
Verpflichtung zur exzellenter Qualität, die Investition in fortschrittliche
Technologien wie wellenfrontgestützte
Chirurgie und Femtosekundenlaser
sowie eine Software, die die Ergebnisse nachverfolgt. Der Chirurg und
sein Team müssen auch Zeit investieren und zwar in die Standardisierung
der präoperativen Tests, in das Streben
nach der akkuratesten postoperativen
Refraktion, indem auf mehr als Visus
1,0 getestet wird, und in einer effektiven Datendokumentation, um Trends
besser zu verstehen und Nomogramme
zu individualisieren. Wer vor solchen
Investitionen nicht zurückschreckt,
wird mit verbesserten funktionellen
Ergebnissen und einer höheren Patientenzufriedenheit belohnt.
Literatur
1. Schallhorn SC, Venter JA (2009) J Refract
Surg 25: 634-641
Mit Biostatistiken die Ergebnisse verbessern
von Keith A. Hettinger*
M
it der Verbreitung elektronischer Krankenakten und einer
nie dagewesenen Kapazität zur Datenspeicherung bietet die Biostatistik
im klinischen Alltag eine große Chance. Wenn diese Datenressourcen mit
validen statistischen Analysen genutzt
werden, ist der Kliniker in einer guten
Position, um die Ergebnisse bei seinen Patienten zu verbessern.
Typischerweise muss der Statistiker aus
einem begrenzten Datenschatz möglichst fundierte Schlussfolgerungen ziehen. In der Biostatistischen Abteilung
von Optical Express hingegen gibt es
eine ganz andere Herausforderung. Auf* Keith A Hettinger ist Direktor für Biostatistik
bei Optical Express.
Keith A. Hettinger
grund einer Datensammlung von mehr
als 5,5 Millionen Patienten lässt diese
Größe außerordentlich robuste Hochrechnungen zu. Die statistische Signifikanz tritt aus derartigen riesigen Stichproben deutlich hervor, doch muss der
klinischen Signifikanz eine ähnliche Beachtung gegeben werden. Mit Vorsicht
sind Rückschlüsse zu ziehen, die mit
statistischen Methoden aus der Theorie
kleiner Stichproben gewonnen wurden
Eine weitere Herausforderung ist die
große Zahl von Chirurgen und Technikern, die routinemäßig Patientendaten in unser System eingeben. Es
ist essentiell, dass solche Daten auch
regelmäßig auf ihre Genauigkeit hin
überprüft werden. Zu den Methoden,
die wir benutzen, gehören Werkzeuge
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
wie Validierungen und Restriktionen
der Bandbreite und Kommentarboxen
für unerwartete Resultate und Vorkommnisse. Nach der Dateneintragung bemühen wir uns, Ausreißer zu
identifizieren und mit jenen Kliniken
Nachkontrollen anzustellen, die ungewöhnliche Trends aufweisen. Wir beschäftigen auch Drittinstitutionen, um
die Objektivität unserer Messungen
zu gewährleisten. Um sicher zu gehen,
dass sich keine Irrtümer in unsere Datenbanken eingeschlichen haben, ließen wir eine Überprüfung durch eine
unabhängige klinische Forschungsorganisation (Registrat, Inc., Lexington,
Kentucky) vornehmen, die auf Datenmanagement spezialisiert ist. Alle
diese Schritte stärken mein Vertrauen
9
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
in die Genauigkeit der von Optical
Express veröffentlichten Daten.
Unser primäres Ziel bei der Analyse dieser Daten ist die Verbesserung
der Operationsergebnisse. Im Prinzip
können die Daten auf drei Arten die
klinischen Resultate verbessern.
1. Kontinuierliches Monitoring
der Ergebnisse.
Um Schlussfolgerungen zu vermeiden, die auf Einzelberichten beruhen
und lediglich durch einige Fälle unzufriedener Patienten geprägt sind,
müssen größere Stichproben permanent untersucht werden. Das hilft
nicht nur, zwischen zufälligen und
auf Fakten basierten Beobachtungen
zu unterscheiden, sondern führt auch
zur Erkennung von Variationen in den
Ergebnistrends.
Bei Optical Express arbeiten wir permanent mit unseren Chirurgen zusammen, um regelmäßige Berichte
zu erstellen. Diese Berichte sind ein
wertvolles Hilfsmittel, mit dem der
Operateur immer wieder seine persönliche Erfolgsrate überprüfen kann.
2. Statistische Analysen können
zu Wahlmöglichkeiten zwischen
verschiedenen Technologien und zur
Verbesserung von Techniken führen.
Zum Beispiel: Kürzlich konnten wir
aus einer Analyse den Schluss ziehen, dass mit einem IntraLase Femtosekundenlaser behandelte Patienten
eine schnellere visuelle Erholung und
einen besseren postoperativen unkorrigierten Visus hatten als jene, die mit
10
einem mechanischen Keratom operiert worden waren [1]. Wir fanden
auch heraus, dass Änderungen durch
den Chirurgen dann effektiver waren,
wenn sie sich am exakten sphärischen
Äquivalent und weniger an einem
Zielbereich von 0,5 dpt orientierten.
Solche auf Analysen basierenden
Empfehlungen können die Patientenergebnisse verbessern.
3. Vorher/Nachher-Vergleiche sind
wichtig, um die Wirkungen von
Modifizierungen der Therapie zu
verifizieren.
Im oben genannten Beispiel führte die Art und Weise, wie Chirurgen
ihre Zielvorgaben anpassten, zu einer
Steigerung des Anteils an Patienten,
die unkorrigiert einen Visus von 1,0
erreichten, um 3%. Das Dokumentieren und Auswerten von bestimmten
Abweichungen sichert die Zuverlässigkeit solcher Modifikationen.
Die meisten Praxen verfügen natürlich nicht über den Luxus einer Biostatistischen Abteilung oder haben
Zugang zu vergleichbar großen Datensammlungen. Das heißt aber nicht,
dass man keine effektive Datenanalyse betreiben sollte. Im Folgenden sind
ein paar Tipps aufgelistet, wie man
die im klinischen Alltag gewonnen
Daten maximal nutzen kann.
• Benutzen Sie wenn möglich elektronische Krankenakten. Wo immer
Patientendaten elektronisch eingegeben werden, kommt es zu einer Verbesserung der Genauigkeit und auch
die Dateneinordnung für Forschungszwecke oder Publikationen wird einfacher.
• Benutzen Sie kommerziell erhältliche Software für Ergebnisdokumentation und -analyse oder eine simple Tabellenkalkulation, um Ihre Ergebnisse
zu analysieren.
• Überlegen Sie sich im voraus, welche Fragen es zu stellen gilt, und seien
sie sicher, jene Daten zu erfassen, die
diese Fragen beantworten können –
ohne dass Sie oder Ihre Mitarbeiter in
der Datenflut ersticken.
• Konzentrieren Sie sich auf deskriptive Statistiken. Zwar sind fortgeschrittene statistische Methodologien
wichtig, doch routinemäßige deskriptive Messungen wie postoperative
Refraktion, bestmögliche unkorrigierte Sehschärfe und Veränderungen im
bestmöglichen Visus sind essentiell,
um Daten richtig zu interpretieren.
Oft bewähren sich solche Statistiken
als höchst aussagekräftig.
• Verfolgen Sie Veränderungen über
längere Zeiträume. Analysen zu einem bestimmten Zeitpunkt sagen einiges über die Leistungsfähigkeit der
Klinik aus. Doch Messungen in längerem Zeitverlauf geben wichtige Informationen über die Abweichungen von
der Ausgangssituation und die dafür
in Fragen kommenden Ursachen.
Literatur
1. Tanna M, Schallhorn S, Hettinger KA (2009)
J Cat Refract Surg 25 (Suppl): 668-671
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Quantifizierung der Patientenzufriedenheit
von zunehmender Bedeutung
Die Analyse der vom Patienten gemachten Erfahrungen von Anfang bis Ende
gibt einen realistischeren und ganzheitlichen Einblick in die Qualität der Ergebnisse.
von John A. Vukich*
W
ie einer unlängst veröffentlichen Studie mit mehr als 13 000
Personen zu entnehmen ist, geben Patienten, die sich einer refraktivchirurgischen Laserkorrektur unterziehen,
eine positive Erfahrung und ein hohes
Maß an Zufriedenheit zu Protokoll.
Die Studie hatte sich das Ziel gesetzt,
die Patientenzufriedenheit nach Laserkorrekturen zu evaluieren, die bei
Optical Express, einem großen institutionellen Anbieter in der refraktiven
Chirurgie, operiert worden waren.
Mit einer interaktiven Computerbefragung wurden die Patienten nach ihrer Zufriedenheit mit der Betreuung,
ihren Erfahrungen und ihren funktionellen Ergebnisses befragt. Derartige
Studien geben refraktivchirurgisch tätigen Augenärzten einen Eindruck davon, wie ihre Patienten den gesamten
Behandlungsprozess wahrnehmen.
Messung der Zufriedenheit
Patientenzufriedenheit wird für refraktivchirurgisch tätige Augenärzte
und deren Zentren eine zunehmend
wichtige Messgröße. Die Zufriedenheit zu messen und zu analysieren,
hilft, bei der Betreuung der Patienten noch besser zu werden. Denn ein
ausgezeichnetes Erlebnis aus Patientensicht feuert die Mund-zu-MundPropaganda geradezu an. Websites,
* John A. Vukich, MD, ist chirurgischer Direktor
des „Davis Duehr Dean Center for Refractive
Surgery“ in Madison, Wisconsin. Er ist Mitglied
des International Medical Advisory Board von
Optical Express und Berater von Abbott Medi­
cal Optics, Inc.
John A. Vukich, MD
die sowohl positive wie negative Patientenberichte wiedergeben, haben
einen enormen Zulauf. Solche Websites können für Kliniken, die an der
Messung und der Verbesserung der
Patientenzufriedenheit arbeiten, eine
wertvolle Quelle sein.
Faktoren der Zufriedenheit
Neben dem funktionellen Ergebnis
beeinflussen zahlreiche Faktoren die
Patientenzufriedenheit. Dazu gehört
die Freundlichkeit der Mitarbeiter
und wie – oder ob – auf des Patienten
Ängste vor und während der Operation
eingegangen wurde. Auch das Erscheinungsbild des operativen Zentrums
und die Wartezeit vor Untersuchungen
oder dem Eingriff spielen eine Rolle.
Einen Einblick in das Erleben des Patienten kann man durch gezielte Fragen bekommen – doch dies geschieht
in vielen Praxen einfach nicht. Und
wenn, dann werden die Antworten
einfach nicht gründlich genug analysiert. Ein Fragebogen zur Patientenzufriedenheit kann dem Chirurgen
helfen, ein Feedback zu bekommen
und entsprechende Änderungen, die
auf diesen Antworten basieren, einzuführen. Dies kann so erfolgen, dass die
gesamte Erfahrung des Patienten – von
den ersten Voruntersuchungen bis zum
Ende der Nachbetreuung nach Laserkorrektur – positiv ausfällt. Solche Befragungen sind sehr hilfreich, aber sie
kosten Zeit. Alle in der Praxis müssen
bei der Erhebung und Dokumentation,
bei der Auswertung der Antworten und
ggf. bei der Umsetzung von Anpassun-
OPHTHALMO-CHIRURGIE 22 (Suppl. 1): 1 - 12 (2010)
gen im chirurgischen Betrieb oder der
personellen Besetzung teilhaben.
Die Studie
Im Jahr 2008 hat Optical Express einen
elektronischen Fragebogen zur Zufriedenheit der Patienten eingeführt, um die
Qualität seiner Zentren zu evaluieren
und um zu erfahren, inwieweit die Erwartungen des Patienten erfüllt werden
und wie hoch die Zufriedenheit insgesamt ist. Alle Patienten wurden gebeten,
diesen an speziellen und abgeschirmten
Computerplätzen in Kliniken von Optical Express angebotenen Fragebogen
auszufüllen. Dies geschah unmittelbar
nach den Kontrolluntersuchungen am
ersten postoperativen Tag, nach einer
Woche, einem Monat und nach drei
Monaten. Die Studie umfasste alle Lasik- und auch Lasek-Patienten [1]. Die
Ablationen wurden mit dem STAR S4
IR Excimerlaser durchgeführt (AMO).
Bei den Lasikpatienten wurden die kornealen Flaps entweder mit dem IntraLase FS-60 (AMO) oder dem Moria Evo3
One Use-Plus Mikrokeratom angelegt.
Bei Lasek wurde das Epithel mit einer
alkoholhaltigen Lösung abgetragen.
Analysiert wurden die Antworten auf
den Fragebögen von 13 655 Patienten,
die an der Untersuchung nach einem
postoperativen Monat teilgenommen
hatten. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 39,4 Jahren; 45 % waren männlich und 55 % weiblich. Mit
Lasik (91 %) und Lasek (9 %) wurden
myope und hyperope Refraktionsfehler (im Mittel -2,27 +/- 2,66 dpt Sphäre) ausgeglichen.
11
Laserkorrektur im Jahr 2010 – Mit Biostatistik die Ergebnisse in der refraktiven Chirurgie revolutionieren
Ergebnisse
Ein hohes Maß an Zufriedenheit
konnte sowohl hinsichtlich der VisusErgebnisse (95 %) als auch bezüglich
der Qualität der postoperativen Betreuung (98,6 %) dokumentiert werden. 94 % gaben an, dass der Eingriff
ihr Leben verbessert habe, und die
meisten sagten, dass sie eine refraktive Laserkorrektur und auch das Operationszentrum gegenüber Freunden
und Familienangehörigen empfehlen
würden. Die meisten Patienten äußerten sich auch positiv über spezifische
Aspekte ihrer Betreuung. So waren
beispielsweise 98,6 % mit der Betreuung vor der Operation zufrieden und
die meisten gaben an, nicht lange auf
die postoperativen Kontrolltermine
gewartet zu haben. Ferner waren 95 %
mit der Sehschärfe nach dem Eingriff
zufrieden. 94 % betonten, das visuelle
Resultat habe ihre präoperativen Erwartungen erfüllt oder gar übertroffen. Für 83 % war der Visus nach der
chirurgischen Intervention besser als
vor dem Eingriff mit Brille oder Kontaktlinsen (Abbildung 1).
Die Art, wie der Patient den ganzen
Prozess wahrnimmt und empfindet, ist
ein ganz wesentlicher Aspekt für den
Gesamterfolg einer refraktivchirurgischen Praxis. Die Studie hat gezeigt,
was aus Erzählungen und vom Gefühl
bekannt ist: dass die Laserkorrektur ein
extrem zufriedenstellendes Verfahren
ist und dass die Patienten mit der Qualität ihrer Betreuung und den Ergebnissen zufrieden sind. Diese Resultate
entsprechen einer systematischen Untersuchung weltweiter Literatur durch
die Joint Lasik Study Task Force [2].
Dabei wurde bei 2 198 Patienten eine
Zufriedenheitsrate von 95,4 % ermittelt – die höchste überhaupt bei einem
elektiven chirurgischen Eingriff.
Wertvolles für die Praxis
Insgesamt sind Patienten mit den Ergebnissen der Laserkorrektur und mit
dem Einfluss der Intervention auf das
eigene Leben sehr zufrieden, wie eine
Untersuchung von 13 000 Patienten
ergab. Das zeigt, dass wir gute Arbeit
leisten – und doch besser werden können. So nennen zum Beispiel 97 % ihre
“Is your vision better than it was with spectacles/contact lenses?“
“Has Laser Vision Correction changed your life for the better?“
94,2%
100%
82,9%
80%
60%
40%
17,2%
5,8%
20%
Erfahrung mit Optical Express „gut“
oder „exzellent“. Das sollte uns über
jene wenigen Patienten nachdenken
lassen, bei deren Behandlung wir uns
noch verbessern können. Was macht
eine weniger ermutigende Patientenerfahrung aus – wenig menschliche
Wärme bei der Begrüßung oder eine
zu lange Wartezeit auf den Eingriff?
Wenn wir wissen, wo die Probleme
liegen, können wir sie auch abstellen.
Es ist heute evident, dass Patientenzufriedenheit nicht nur vom visuellen
Ergebnis abhängt, sondern auch von
den Erfahrungen des Patienten bei der
Behandlung insgesamt. Die Zielgröße
dieser Studie waren nicht Qualität oder
Quantität von visuellen Funktionen,
sondern das Verständnis des Prozesses
aus der Perspektive des Patienten. Es
ist zwar eine traditionell bewährte und
leichte Maßnahme, die Sehschärfe zu
messen, doch eine interaktive Befragung gibt einen Einblick auf den ganzen Prozess, von Anfang bis Ende, aus
der Perspektive desjenigen, auf den es
ankommt: unseres Patienten. Sie stellt
das heraus, was ihm ein gutes Gefühl
bei der Art gegeben hat, wie wir ihn
behandelt haben. Daran sollten wir Erfolg messen.
Eine interaktive Befragung wie der
Optical Express Fragebogen kann in
Praxen einfach implementiert werden. Eine sorgfältige und durchdachte
Analyse der Resultate kann zur Implementierung von Veränderungen
führen, die die Patientenzufriedenheit
verbessern können. Und davon werden alle profitieren.
Literatur
0%
Yes
Vision Better
No
Life Improved
Abbildung 1: Insgesamt 83 % der Patienten berichteten, dass ihre
Sehschärfe nach der Operation besser war als je mit Brille oder
Kontaktlinsen. 94 % gaben an, der Eingriff habe ihr Leben zum
Besseren verändert.
OPHTHALMO-CHIRURGIE-Sonderveröffentlichung
in Zusammenarbeit mit Optical Express AG, München
Herausgeber: KIM – Kommunikation in der Medizin
Projektleitung: Dr. med. S. Kaden
1. Brown MC, Schallhorn SC, Hettinger KA,
Malady SE (2009) J Refract Surg 25: 642646
2. Salomon KD et al (2009) Ophthalmology
116: 691-701
Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG
Ringstraße 19b, 69115 Heidelberg