Begutachtung von Schmerzen Medizinische Sicht
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12.01.2015 Begutachtung von Schmerzen Medizinische Sicht 13. Schmerztherapeuten-Treffen 2014 Dr. P. Behrens Interdisziplinäres Schmerzzentrum 1 · 12. Januar 2015 Aktuelle Leitlinien AWMF Schwierigster und strittigster Bereich der ärztlichen Sachverständigentätigkeit Beurteilung körperlicher und psychischer Störungen und deren Wechselwirkungen 3 · 12. Januar 2015 4 · 12. Januar 2015 Grundsätzliche Probleme der Schmerzbegutachtung Spezielle Aspekte der Schmerzbegutachtung Gutachtliche Einteilung von Schmerzen Ablauf der Begutachtung (Konsistenzprüfung) (Analyse der Motivation, Beschwerdenvalidität, „Simulation/Aggravation“, zumutbare Willensanspannung) (Beurteilung der Funktionsfähigkeit nach ICF) Bewertung im Gutachten 5 · 12. Januar 2015 Schmerzen bildgebend/neurophysiologisch nicht zuverlässig quantifizierbar „Entschädigungswunsch“: Überzeugung, für die empfundenen Schmerzen/das Leid eine Rente oder Entschädigung „verdient“ zu haben 6 · 12. Januar 2015 1 12.01.2015 Rolle des Gutachters Rollenkonflikt Arzt als Gutachter: Einsatz als Detektiv mit medizinischem Rüstzeug. Arzt als Therapeut Arzt als Gutachter Hat mit üblichem ärztlichen Denken und Handeln kaum etwas zu tun: in der medizinischen Versorgung gilt als selbstverständlicher Vertrauensgrundsatz, dass ein Patient, der über Beschwerden klagt, auch an solchen leidet. Behandler sollten bei ihren Patienten nicht gleichzeitig als Gutachter tätig werden M. Fabra (2004) Versicherungsmedizin 56: 115-122 7 · 12. Januar 2015 8 · 12. Januar 2015 Voraussetzungen des Gutachters Fragen zu Beginn Kenntnis der rechtlichen Grundlagen Unterschiedliche Rechtsgebiete und deren spezifische Fragestellungen 1. Welcher Schmerzanteil ist durch Schädigungen des Nervensystems und anderer Gewebearten erklärbar? 2. Liegt eine psychische Komorbidität vor? Besteht beim Gutachter keine ausreichende Erfahrung: Kenntnis der Krankheitsbilder aktueller evidenzbasierter Wissensstand der Krankheitsbilder mit Leitsymptom “chronischer Schmerz” (z.B. im Rahmen der Weiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“) Interdisziplinäre Schmerzbegutachtung Psychiater/Psychosomatiker mit eingehenden Kenntnissen zur Erfassung und Bewertung chronischer Schmerzen. Psychologen/psychologische Psychotherapeuten können ggf. mit Zusatzuntersuchung („Zusatzgutachten“) beauftragt werden 9 · 12. Januar 2015 10 · 12. Januar 2015 Gutachtliche Zuordnung von Schmerz Wertigkeit von Bericht und Befund Subjektive Selbsteinschätzung allein: geringe Bedeutung Klinische und apparative Befunde allein: geringe Bedeutung (Zufallsbefunde ohne Relevanz für die beklagten Schmerzen: Bandscheibenvorfälle bei 30–40 % aller schmerzfreien Menschen über 40 Jahren) 11 · 12. Januar 2015 12 · 12. Januar 2015 2 12.01.2015 Wertigkeit von Diagnose und Vorbehandlung Ziel der Begutachtung Diagnosen erklären nicht Schweregrad einer Schmerzsymptomatik Nachweis (!) körperlicher und/oder psychischer Beeinträchtigungen im privaten und/oder beruflichen Alltag sowie in der sozialen Partizipation Beurteilung der objektivierbaren (!) Funktionsbeeinträchtigungen anhand der Beobachtung während der Exploration und Untersuchung Quantifizierung subjektiv empfundener Schmerzen Geringer oder ausbleibender Behandlungserfolg begründet nicht zwangsläufig hohen Leidensdruck/schwere Funktionsbeeinträchtigung Quantifizierung der Funktionseinschränkungen 13 · 12. Januar 2015 14 · 12. Januar 2015 Fragebogen und Skalen Verschiedene Fragebögen Ergänzen die Eigenschilderung der Beschwerden Dienen der Standardisierung von Befunden Werden von Sozialgerichten in Gutachten ausdrücklich gefordert Alleine ohne Bedeutung als objektives Kriterium DGSS (Schmerzbeschreibungsliste, Screening Angst, Depression, Stress, „Wohlbefinden“ FW7, Gesundheitsbezogene Lebensqualität, Sozialrechtliche Situation)) BDI-II, SCL-90 R, PHQ-15 15 · 12. Januar 2015 16 · 12. Januar 2015 Gutachten durch Indizien Untersucherreaktion/Gegenübertragungsverhalten Zusammentragen möglichst vieler „Indizien“ zu einem „Indizienbeweis“ = Wer Schmerzen bei der Arbeit hat, hat diese auch in der Freizeit Interaktion des Gutachters mit dem Probanden beim Fehlen richtungsweisender körperlicher Befunde Rolle eigener Wertvorstellungen und Körpererfahrungen? Eigenes Erleben des Probanden (z.B. Abwehr bei klagsamen Probanden) Eigene Tagesform variabel 17 · 12. Januar 2015 18 · 12. Januar 2015 3 12.01.2015 Antwortverzerrung Detaillierte (!) Anamnese 19 · 12. Januar 2015 20 · 12. Januar 2015 Anamnese und Befund Anamnese und Befund Lokalisation, Häufigkeit und Charakter der Schmerzen Spezielle Abhängigkeit von verschiedenen Körperhaltungen, SchmerzTätigkeiten und Tageszeiten, Verlauf mit/ohne anamnese Remissionen Dauer, Intensität und Ergebnis bisheriger Behandlungsmaßnahmen, insbesondere Häufigkeit und Regelmäßigkeit von Arztbesuchen Häufigkeit und Dauer der Einnahme von Medikamenten Behandlungsund deren Nebenwirkungen anamnese Intensität physiotherapeutischer Behandlungen Einbringen eigener Bewältigungsstrategien Symptomverstärkende und -unterhaltende ärztliche Maßnahmen Einschränkungen Schlaf, Tagesablauf, Mobilität, Selbstversorgung, in den Aktivitäten Haushaltsaktivitäten wie Kochen, Putzen, Waschen, des täglichen Bügeln, Einkaufen, Gartenarbeit, erforderliche Lebens Ruhepausen, Fähigkeit zum Auto- und Radfahren 21 · 12. Januar 2015 Anamnese und Befund Einschließlich Aussagen zu biografischen Faktoren Psychopathologischer (z.B. Gewalterfahrung/Mißbrauch, emotionale Untersuchungsbefund Vernachlässigung, familiäre Konflikte) Fremdanamnese 23 · 12. Januar 2015 Ergänzende Befragung begleitender Familienangehöriger oder Freunde mit Einverständnis der zu Begutachtenden — jedoch ohne deren Anwesenheit. Die Erhebung einer Fremdanamnese ist im zivilrechtlichen Prozess nicht unproblematisch und erfordert zuvor (!) die Zustimmung des Gerichts. Bei Gutachten zur beruflichen Leistungsfähigkeit eigene Einschätzung des positiven und negativen Selbsteinschätzung Leistungsbildes (z.B. anhand der Diskussion von geläufigen Verweistätigkeiten mit geringer körperlicher Beanspruchung) Gangbild vor/während/nach der Begutachtung, Beobachtung während Spontanmotorik, Fähigkeit zum Stillsitzen, der Exploration erforderliche Entlastungsbewegungen, Bewegungsmuster beim An- und Auskleiden Neben den „üblichen“ neurologischen und gegebenenfalls elektrophysiologischen Befunden Angaben zu muskulären Verspannungen, Atrophien Körperlicher Untersuchungsbefund der Muskulatur, zum äußeren Erscheinungsbild und der Körperpflege, zur Hand- und Fußbeschwielung sowie zur Körperbräune 22 · 12. Januar 2015 Klinische Tests zur Beurteilung eines inadäquaten Schmerzverhalten O’Donoghue-Test Bei tatsächlich bestehenden Gelenkschmerzen ist die passive Gelenkbeweglichkeit größer als die aktive Beweglichkeit beispielsweise im Rahmen des Aus- und Ankleidens. Lasègue-Gegenprobe Die Konsistenz eines positiven Lasègue-Zeichens lässt sich auf zwei Arten überprüfen: Variante 1: Sitzen auf der Untersuchungsliege mit gestreckten Beinen („Langsitz“) Variante 2: Anheben des Unterschenkels beim sitzenden Probanden mit Dorsalflexion des Fußes (z.B. zur Prüfung des Babinski-Reflexes) Werden bei Druck auf die Oberarmmuskulatur (z.B. bei Fibromyalgie) Schmerzen Blutdruckmanschettentest angegeben, sollten diese auch in der zuvor (!) durchführten Blutdruckmessung anhand des Schmerzverhaltens ersichtlich sein. Waddell’s Stauchungstest Die Angabe verstärkter Rückenschmerzen bereits bei leichtem axialem Druck auf den Schädel im Stehen lässt sich physiologisch nicht erklären. Waddell’s Rumpfdrehungstest Die Angabe verstärkter Rückenschmerzen bei gleichsinniger Rotation von Becken und Schultergürtel lässt sich physiologisch nicht begründen. Handkrafttest Eine bei Messung unter 10 kp (Jamar-Dyanometer) beziehungsweise 40 kPa (MartinVigorimeter) liegende Handkraft ist bei Fehlen von Muskelatrophien und/oder klinisch erklärbaren Paresen bei einem im alltäglichen Leben selbstständigen Menschen physiologisch nicht zu begründen. 24 · 12. Januar 2015 4 12.01.2015 Gutachterliche Diagnosestellung Diagnosen orientieren sich an den ICD 10-Kriterien Diagnosen müssen ohne vernünftigen Zweifel („Vollbeweis“) nachweisbar sein keine Verdachtsdiagnosen keine „Zustände nach ...“ Funktionsbeeinträchtigungen („Funktionsstörungen“) sind an entscheidender Stelle zu nennen Objektivierbare Befunde bei CRPS Distale Extremität im Vergleich zur gesunden, normal temperierten Seite um mehr als 1–2°C kälter (20%) oder wärmer (60%) Vegetative Störungen Rötlich-livide oder blass-zyanotische Hautfarbe Gestörte Schweißproduktion Ödem (insbesondere bei herabhängender Extremität) Gestörtes Nagel- und Haarwachstum (30–40%) Hyperkeratose, Fibrosierung und/oder Atrophie der Haut Trophische Störungen Gelenkversteifungen, Sehnenverkürzungen und/oder Muskelatrophien Knochenstoffwechselstörung mit Demineralisation (Röntgen, Szintigrafie, MRT) 25 · 12. Januar 2015 26 · 12. Januar 2015 Gutachtliche Zuordnung von Schmerz Schmerzstörungen im ICD-10 Ebenen F45.40 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren Andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Somatisch Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Seit mindestens sechs Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Auftreten in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, Psychisch denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Sozial Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung. Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. 27 · 12. Januar 2015 28 · 12. Januar 2015 Adäquate Therapiemaßnahmen erfolgt? Chronifizierungsfaktoren von Schmerz Chronifizierte Schmerzsyndrome erfordern: umfassende psychotherapeutische Behandlung Arbeitsplatzfaktoren Konflikte; geringe Arbeitsplatzzufriedenheit; Unergonomische Arbeitsplatzgestaltung; … Gutachtlich zu berücksichtigen: Fehlende "multimodale" Behandlung (physio- und psychotherapeutisch unter einem gemeinsamen ursachenorientierten Konzept) Fehlen adäquater Therapiemaßnahmen (geringe Therapiemotivation, iatrogen fehlgeleitet) 29 · 12. Januar 2015 Soziodemographische Faktoren Weibliches Geschlecht, niedriges Bildungsniveau, niedriger Sozialstatus 30 · 12. Januar 2015 5 12.01.2015 Chronifizierungsfaktoren von Schmerz Chronifizierungsfaktoren von Schmerz Somatische Faktoren Genetische Disposition, degenerative Veränderungen, Dauereinwirkung biomechanischer Stressoren Psychosoziale Faktoren Maladaptive kognitiv-affektive Krankheitsverarbeitung (Katastrophisieren, Hilf/Hoffnungslosigkeit); Biographische Belastungen Psychische Komorbiditäten (Angsterkrankungen, depressive Störungen) Kompensationsansprüche Angst und angstbedingtes Vermeidungsverhalten Psychische Stressoren im familiären Umfeld Iatrogene Faktoren Mangelnde ärztliche Deeskalation bei ängstlichen, "katastrophisierenden" Patienten "katastrophisierende" ärztliche Beratung Fehlende oder inadäquate Medikation in der Akutphase Förderung passiver (regressiver) Therapiekonzepte Lange, unreflektierte Krankschreibung Übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen Überschätzen unspezifischer somatischer Befunde Unterschätzen psychiatrischer Komorbidität Fehlende Beachtung psychosozialer Belastungsfaktoren Präferenz und fehlerhafte Indikationsstellung invasiver und/oder suchtfördernder Therapien 31 · 12. Januar 2015 32 · 12. Januar 2015 Gutachtliche Konsistenzprüfung Medikamentenspiegel Ca. 40 % von „Schmerzpatienten“ in Reha ohne messbaren Medikamentenspiegel Meisten Schmerzmedikamente heute im Serum nachweisbar (HPLC) Cave: individuelle Verstoffwechselung 5–10 % der Bevölkerung „ultrarapid metabolizer“ CYP 450-Enzyme Zu niedriger Medikamentenspiegel sagt nichts darüber aus, ob ein Medikament regelmäßig eingenommen wird Nicht nachweisbarer Medikamentenspiegel im Blutserum schließt jedoch weitgehend aus, dass ein am Untersuchungstag — in Abhängigkeit der Halbwertszeit auch am Tag zuvor — als eingenommen angegebenes Medikament auch tatsächlich eingenommen wurde. Blutabnahme nur nach entsprechender Aufklärung (sonst Vorwurf der Parteilichkeit) . Walk, H.-H. Wehking, E. Med Sach 2005 33 · 12. Januar 2015 34 · 12. Januar 2015 Gutachtliche Bewertung Gutachtliche Beurteilung 1. Welche Gesundheitsstörungen lassen sich "ohne vernünftigen Zweifel" nachweisen? 2. Auf welche Ursache(n) sind diese Gesundheitsstörungen "mit Wahrscheinlichkeit" zurück zu führen? Je nach Rechtsgebiet (z.B. Sozial- oder Zivilrecht) gelten dabei unterschiedliche Kriterien der Kausalitätsbewertung. 3. Welche quantitativen und qualitativen Auswirkungen haben diese Gesundheitsstörungen? 4. Welche Prognose haben die nachweisbaren Gesundheitsstörungen? Beurteilung der Auswirkungen schmerzbedingter Funktionsstörungen durch Beantwortung: Sind die geklagten Schmerzen und die damit verbundenen Funktionsstörungen „ohne vernünftigen Zweifel“ nachweisbar („Konsistenzprüfung“) ? Sind die nachgewiesenen Funktionsstörungen durch „zumutbare Willensanspannung“ wenigstens zum Teil überwindbar („Prüfung der willentlichen Steuerbarkeit“) ? 35 · 12. Januar 2015 36 · 12. Januar 2015 6 12.01.2015 Abschliessende Beurteilung Terminologie des Gutachtens falsch „Schmerztherapeutisches Gutachten“ „Gutachten unter Berücksichtigung schmerztherapeutischer Aspekte“ “Schmerzgutachten” richtig Fachgebietsbezeichnung des Sachverständigen “Begutachtung von Schmerzen” oder "unter besonderer Berücksichtigung chronischer Schmerzen" 37 · 12. Januar 2015 38 · 12. Januar 2015 Beurteilung Festlegung des Beschädigungsgrades 4.1 Kurze Herausstellung der gutachtlich relevanten Gegebenheiten 4.2 Benennung und laienverständliche Erläuterung der Diagnosen 4.3 Darstellung der folgenden Leistungseinschränkungen und Behinderungen auf dem Hintergrund der persönlichen und umweltbedingten Kontextfaktoren. 4.4 Falls gefordert, eingehende Erläuterung der Kausalzusammenhänge und ihrer Wahrscheinlichkeit/Sicherheit. 4.5 Ggfls. Hinweis auf oder Darstellung und gutachtliche Einschätzung von psychischen Reaktionen oder inadäquaten Beschwerdevorbringungen (Aggravation, Simulation). 4.6 Ggfls. Auseinandersetzung mit vorliegenden Attesten und Vorgutachten. 39 · 12. Januar 2015 5.1 Schwerbehindertenrecht GdB und ggfls. besondere Merkmale 5.2 Rentenversicherung Erwerbsminderung n. Stundenzahl der täglich möglichen Arbeitszeit 5.3 Versorgungsrecht GdS 5.4 Gesetzl. Unfallversicherung MdE 5.5 Priv. Unfallversicherung Invaliditätsgrad/Grad der Leistungsfähigkeit („Gliedertaxe") 5.6 Haftpflichtversicherung Ausgleich für alle Schädigungen, • (Verdienstausfall, Umschulungs- und Umbaukosten, Rente etc.), evtl. MdE 40 · 12. Januar 2015 Beantwortung der gestellten Fragen Beurteilung des Leistungsbildes Quantitativ Qualitativ Beinhaltet das positive Leistungsbild mit Beschreibung der verbleibenden Fähigkeiten Negative Leistungsbild mit Beschreibung der durch Krankheit oder Behinderung bedingten Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtigung der Anforderungen im Erwerbsleben. 41 · 12. Januar 2015 42 · 12. Januar 2015 7 12.01.2015 Fazit Schmerzen sind nicht hinreichend durch bildgebende oder elektrophysiologische Methoden objektivierbar. Begutachtung erfordert strikte Trennung zwischen ärztlichtherapeutischer (Hilfe für den Patienten) und ärztlichgutachtlicher (neutraler Stellung) Denkweise In der gutachtlichen Situation sind deshalb besondere Anforderungen an die Objektivierung geklagter Schmerzen zu stellen, die gemäß den rechtlichen Vorgaben im Vollbeweis zu erfolgen hat. Wesentlich für die Beweisführung ist die eingehende Konsistenzprüfung: Sind die geklagten Beschwerden mit den beobachteten Befunden in Einklang zu bringen? 43 · 12. Januar 2015 „Schmerzbegutachtung“ ... erfordert eingehende Kenntnisse sowohl somatischer als auch psychischer Medizin von Ursachen für die Entwicklung chronischer Schmerzen versucht subjektiv empfundene Beinträchtigungen durch Sammeln und kritische Würdigung möglichst vieler „Indizien“ zu objektivieren erfordert eine zeitaufwändige Exploration unter Einschluss von Fragebögen 44 · 12. Januar 2015 8
