Update 2017 - Schilddrüsen
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Schilddrüsenfunktionsstörungen Update 2017 Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. med. B. Lorenz Dr. med. K. Ritter Download der Vortragsfolien von: www.schilddruese-gera.de unter „Aktuelles“ SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 1 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 2 Laboranalytik SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 3 Hypothyreose Hyperthyreose TSH >4,0 (2,5) mU/l TSH <0,4 (0,30) mU/l Erniedrigt: fT4 (fT3) Anti-TPO erhöht ? TAK erhöht ? Erhöht: fT3 ( fT4 ) TRAK erhöht ? Wichtig: Ohne Bestimmung der peripheren Hormone kann die Funktionslage der Schilddrüse nicht festgestellt werden !!!!! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 4 TSH <0,40, fT3 + fT4 normal Szintigrafie zum Autonomiebeweis nötig !! Klinische Symptomatik ?? SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 5 Latente Hyperthyreose TSH <0,30mIU/l, fT3+fT4 normal Vor einer Therapie immer Abklärung durch Sono+Szintigrafie+TRAK Therapie nur bei klinischer Symptomatik und ggf. Probetherapie mit ½ Tbl. Carbimazol 5 für 6-8 Wochen. Latente Hypothyreose TSH >4,2mIU/l, fT3+fT4 normal Vor einer Therapie immer Abklärung TPO-AK (TG-AK), Sonografie der SD Therapie nur bei klinischer Symptomatik und im Zweifelsfall Probetherapie mit 25µg L-T4 für 8-12 Wochen (Benefit ?). Cave: Cave: TSH-Suppression durch hohes Alter, Schwangerschaft im 1. Trimenon, Depression, Prednisolon, Amiodaron, Jodkontrastmittel, schwere Allgemeinerkrankung, Alkoholismus, Hypophyseninsuffizienz ! TSH bis 10mIU/l kann individuell normal sein (z.B. Adipositas, Alter >65 Jahre und Kinder) !! Die alleinige Therapie eines pathologischen TSH-Wertes ist ein Fehler ! Bei fraglicher klinischer Relevanz ist eine thyreostatische Probetherapie für 6-8 Wochen hilfreich (Benefit?) SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 6 Ausschluss einer Autonomie im TC-Szintigramm!! ( TcUptake < 1,5% bei TSH Suppression) Mögliche Ursachen: Multimorbidität !!!!! Depressionen, Jodexzess, hohes Lebensalter, Jodidtherapie , SD-Hormon-Therapie, Alkoholismus, Tumorleiden , CushingSyndrom, Cortison , Phenytoin , Leberzirrhose, Heparin, Niereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz (Raumforderung?)….. SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 7 TSH-ERHÖHUNG OHNE UNTERFUNKTION Chronische Erkrankungen bzw. schweren Allgemeinerkrankungen Adipositas - Ältere Menschen -Selten: TSH-produzierende Hypophysentumore oder zentrale SDHormonresistenz Werte außerhalb des Referenzbereichs, der maximal 97,5 % der Gesunden umfasst Physiologische oder transiente TSH-Erhöhung: Zirkadiane Schwankung (höchste TSH-Werte morgens) Rekonvaleszenz nach schwerer Allgemeinerkrankung („nonthyreoidal illness“) Nach Absetzen von L-Thyroxin bei euthyreoten Patienten Nach subakuter oder postpartum Thyreoiditis SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 8 Beachte intraindividuellen Normalbereich des TSH für den einzelnen Patienten, dieser ist: altersabhängig angepaßt an spezielle Lebenssituationen veränderlich „Wohlfühl-TSH“ Im hohen Lebensalter kann ein höherer TSH-Wert (-10mU/l) normal sein! Problem: Übersubstitution im hohen Lebensalter à Herz, Knochen !!! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 9 OBERE TSH-REFERENZ-/THERAPIE-ZIELWERTE IN VERSCHIEDENEN LEBENSPHASEN SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 10 Der TSH ist kein direkter Messwert der Schilddrüsenfunktion, er spiegelt nur die Reaktion des hypophysären Regelkreises auf die SDHormonkonzentration im Blut wieder. Somit sind zahlreiche Störungen möglich! (Zukunft: OMICS-Studien!) Ein TSH-Wert unter 0,10mIU/l deutet mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Hyperthyreose hin. Ein TSH-Wert zwischen 0,10-0,30mIU/l zeigt in 20-25% der Fälle im TRHTest eine normale Stimulation. Auch klinisch und szintigrafisch findet sich keine Autonomie! Ein TSH-Wert zwischen 2,5-4,2mIU/l ist zwar noch normal, aber einzelne Patienten haben schon eine klinisch relevante Unterfunkion, die durch eine Probetherapie eindeutig günstig beeinflußt werden kann. Ein TSH-Wert zwischen 4,2-10,0mIU/l kann bei einzelnen Patienten normal sein ! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 11 Wann ist ein TSH-Wert von 4,2-10,0mIU/L akzeptabel? Im Alter >60 Jahre, sofern fT3 und fT4 normal sind. Sofern keine erhöhten SD-Antikörper (TG-AK oder MAK) vorliegen. Der SD-Sono-Befund unauffällig ist. Keine Herzinsuffizienz und/oder Koronare Herzkrankheit besteht. Keine Fettstoffwechelstörung vorliegt. Keine Schwangerschaft oder Infertilität besteht (Ziel TSH<2,5mIU/l) SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 12 Mb. Basedow Immunogene Hyperthyreose Morbus Plummer Funktionelle Disseminierte Autonomie --------------------------------- Fokale / Multifokale Autonomie Autonomes Adenom Cave: Initialstadium der Autoimmunthyreoiditis Hashitoxikose! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 13 Diagnostik: Klinik, Labor mit TRAK und Sonographie (echoarmes, inhomogenes Parenchym,Vaskularisation verstärkt). Eine Szintigrafie ist beim Mb. Basedow nur selten nötig (Uptake erhöht) ! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 14 s/w Sonografiebefund SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER Hypervaskularisation im FD 15 TCU 5,7% (dtl. >2%) Morbus Basedow SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 16 Dauertherapie 12-18 Monate Kontrollintervall 12 Wochen SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 17 (PTU) Thiamazol 5 = Carbimazol 10 = PTU 62,5mg SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 18 TSH-Ziel: 0,5-1,5mIU/l, fT3 normal Eine persistierende TSH-Suppression ist aber kein Problem! Bei Persistenz der Hyperthyreose nach 12-18 Monaten: dann Prüfung der Indikation zur definitiven Therapie ! Anteil OP: 58% Anteil RJT: 42% (in unserer Praxis) OP bevorzugt bei Endokriner Orbitopathie, Knoten und großen Drüsen über 30ml. SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 19 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 20 Initial aller 2 Wochen (für 6 Wochen) , später aller 3 Monate Minimalprogramm: TSH, fT3, fT4, BB mit Leuco und Thrombo`s (Agranulozytose?), GPT, AP, GGT, GOT (Cholestatische Hepatose?) Klinische Euthyreose , Normalisierung von fT3 und fT4 ( TSH kann supprimiert bleiben !!) Ziel: SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 21 Gesichert: Bei Endokriner Orbitopathie Unsicher: Zur Verbesserung der Prognose Dosierung: 200-300µg Na-Selenit /d für 6 Monate SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 22 Zum Nachweis einer funktionellen Autonomie ist immer eine Tc-Szintigrafie nötig! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 23 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 24 Immer eine Indikation zur primären definitiven Therapie ! Vorbereitung durch Thyreostase in meist geringerer Dosierung als beim Mb. Basedow! OP: Drüse >30 ml, zweifelhafte Knoten, Anteil: 16%* mechanische Komplikationen, schneller Erfolg, Gravidität, Laktationzeit Kontrolle der Thyreostase: TSH suppr., fT3+fT4 im RB RJT: Bei Kontraindikationen zur OP, autonome Rezidivstruma kleine Drüse, geringe Autonomie, Recurrensparese, Wunsch des Patienten Vor Therapie möglichst wenig Thyreostatika (Dosis niedrig halten!) .........Thyreostatische Dauertherapie ?!! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER * In unserer Praxis 25 Diese sind bei Patienten mit knotiger SD-Degeneration und Autoimmun-Thyreopatien häufig. Auslöser: Jod-Kontrastmittel – Desinfektionsmittel - Amiodaron Relevante Probleme: 1. Kontrastmittel – Hyperthyreose 2. Induktion von Autoimmunthyreopathien Mb.Basedow und Hashimotothyreoiditis (Hashitoxikose) 3. Amoidaron-Hyperthyreose Typ 1 und 2 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 26 Monatelange, oft hochdosierte Dauerthyreostase ! Schwer einstellbar! Nicht selten letal ! (Thyreotoxische Krise – Letalität 20%) Jede 2. Hyperthyreose in den Kliniken ist eine Kontrastmittelhyperthyreose! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 27 Was wünscht sich der Thyreologe vor einer Kontrastmitteluntersuchung als „Minimaldiagnostik“? SD-Anamnese, Klinische Untersuchung , TSH <0,40? Wünschenswert : Schilddrüsensonografie (mit Farbduplex), TPO-AK SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 28 1. Autonomieverdacht TSH < 0,40 mU/l, wenn eine Autonomie nicht szintigrafisch ausgeschlossen ist (TC-Uptake <1,5 %) 2. Autoimmunthyreoiditis TPO-AK mehr als 10-fach erhöht (fraglich 3-fach) – Sonografische Echoarmut, Hypervaskularisation und/oder Atrophie 3. Struma multinodsa (mehr als 3 Knoten) 4. Sechs Monate nach Radiojodtherapie Achtung: Perchlorat à Leber und Knochenmarktoxizität ! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 29 Nur bei vitaler Indikation !! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 30 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 31 15-20% aller Patienten bekommen eíne SD-Funktionsstörung ! Diagnostik: Vorher immer: Anamnese, Klinische Untersuchung,TSH < 0,40? Wünschenswert: SD-Sono mit Farbduplex (HV?)à(ggf. Tc-Szintigrafie – TCU > 1,5% ?) Bei SD-Autonomie vor Beginn der Amiodaron-Therapie möglichst kurzfristige definitive Therapie (Radiojod/OP). Wenn nicht möglich, so hat die cardiologische Therapie Vorrang ! à thyreologische Überwachung und ggf. Dauerthyreostase, nur wenn fT3 bzw. fT4 ansteigt . Nicht bei alleiniger TSHSuppression! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 32 HYPERTHYREOSE Klinik und Labor Sonographie Echoarmes/inhomogenes Parenchym Vaskularisation verstärkt TRAK erhöht Szintigrafie meist nicht indiziert (Uptake >2%) Knotennachweis (meist echogemischt oder normal, ggf. verstärkte Randperfusion) Vaskularisation normal bzw. leicht gesteigert TPO/TG-AK erhöht, TRAK normal/gering erhöht Szintigraphie Szinti meist nicht indiziert (Uptake < 1%) Schilddrüsenautonomie Morbus Basedow Hashitoxikose Hypothyreose angeboren (Aplasie...Hypoplasie) erworben > 90 % ….durch OP, Radiojodtherapie, lokale Radiatio und ….passagere oder permante SD-funktiosstörung durch immundolatorische Medikamente (Interferon alpha, Tyrosinkinase-Inhibitoren, monoklonale AK-Therapie) ............ Autoimmun-Thyreoiditis !!!! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 34 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 35 Hashimotothyreoiditis à 2 Verlaufsformen der autoimmunen Thyreoiditis zusammengefaßt: 1. Die von Hashimoto erforschte SD-Vergrößerung (Struma) = Hashimotoerkrankung im engeren Sinne 2. Von Briden William Miller Ord beschriebene Verkleinerung der SD oder Ord-Thyreoiditis (Mehrzahl chronisch atrophe Verlaufsform) SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 36 Meist initial asymtomtomatisch oder wechselhaft.... ...später Hypothreose. Hashitoxikose-Phasen möglich ! Obligatorische Diagnostik Labor: TSH...,TPO oder TAK mehr als 3-fach erhöht (nicht immer à 20% AK negativ !) SD-Sonografie: - kleine echoarm-inhomogene Drüse mit welliger Randbegrenzung (Ord-Thyreoiditis) - seltener auch Struma (klassischer Hashimoto) und Knoten (Regenerate ! à warme, wachsende Knoten !) Farbduplex: initial oft hypervaskularisiertes Organ (wenn TSH hoch), später kaum noch Gefäße nachweisbar. Fakultative Diagnostik: Tc-Szintigraphie: niedriger Tc-Uptake Feinnadelpunktion: lymphozytäre Infiltration Normalbefund SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER CAT Nur 50% der Ak-positiven Personen bekommen eine klinisch relevante Autoimmunthyreopatie im Laufe des Lebens! 37 Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. sonographische Stadien der Autoimmunthyreoiditis: Initialphase,TSH hoch (ggf. Hashitoxikose) SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER Inaktiv 39 HYPOTHYREOSE AUTOIMMUNTHYREOIDITIS SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 40 Hormonabgabe durch die Schilddrüse in % ohne T4- Substitution 140 120 Verlauf 1 : Initiale Hashitoxikose 100 80 Verlauf 2 (67%) 60 Verlauf 3 (33%) 40 20 0 -20 Monate SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER Jahre Jahrzehnte 41 SHIP-Studie: Jeder 5. Ist zu hoch oder zu niedrig eingestellt! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 42 Cave : Firmenwechsel ! – Austausch in der Apotheke nicht mehr erlaubt seit 2014, da bis zu 45% unterschiedliche Bioverfügbarkeit! Tabletten halbieren 12,5 µg = ½ 25µg 37,5 µg = ½ 75µg „Wohlfühl-TSH“!!! 62,5 µg = ½ 125µg 87,5 µg = ½ 175µg Aufdosierung mit L-Thyroxin-Tropfen 5µg / Tropfen (z.Z. außer Handel !!) Alternative : 112 µg = Mo-Sa 125 (So ½ Tbl.) L-Thyroxin Tropfen SERB (Beschaffung über die Einnahme p.p.: ca.15%-20% Wirkungsverlust! internationale Apotheke) L Thyroxin 88 , oder L-Thyroxin-Lösung L Thyroxin 112 , Dosiskorrekturen bitte 100µg/5ml (0,25ml=5µg) maßvoll vornehmen! L Thyroxin 137 . SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 43 SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 44 Warum gibt es so viele Patienten, die mit der T4-Substitutionstherapie nicht zufrieden sind, obwohl ihre SDHormon-Parameter normalwertig sind? SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 45 Zu hohe Initialdosis oder zu rasche Dosissteigerung. Die T4-Dosis liegt über oder unter der individuellen Norm (Alter!). Regelmäßigkeit der T4-Einnahme (Compliance?) erfragen. Inoptimale T4-Wirkung durch Interaktionen mit Nahrung, Getränke, Nahrungsergänzungsmittel und Arzneimittel bedenken. Bei einer Autoimmunthyreoiditis könnte eine aktive Erkrankung vorliegen (Schwankungen)! Autoimmune Begleitkrankheiten (Polyglanduläres Syndrom), Herzinsuffizienz und Psychopathien erwägen. 16% der Patienten mit einer Hypothyreose haben einen Polymorphismus der Dejodasen! SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 46 Schilddrüse Modulatoren des Energieverbrauchs, der Körpertemperatur, der Muskelmasse und Körpergewichts ?? SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 47 Erforschung der praktischen Relevanz der SD-Hormon-Metabolite für die Diagnostik und Therapie von SD-Erkrankungen seit 2012. SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 48 Gesichert: Absenkung der SD-Antikörper Widersprüchliche Studiendaten zur Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Lebensqualität Dosierung: Na-Selenit 200-300µg/die für 6 Monate SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 49 PRAXIS DR. LORENZ 12.09.17 50 ZUSAMMENFASSUNG Die TSH-Suppression ist nicht primär eine Indikation zur thyreostatischen Therapie, aber Anlass für weitere Diagnostik. Eine latente Hyperthyreose mit fraglicher klinischer Relevanz sollte einer thyreostastischen Probetherapie zugeführt werden. Bei einer funktionellen Autonomie (Mb. Plummer) besteht immer eine Indikation zur definitiven SD-Therapie. Der Mb. Basedow kann meist primär thyreostatisch therapiert werden. Eine problematische Orbitopathie bedarf aber oft einer schnellen operativen Sanierung. Die Hypothyreose-Substitution soll besonders im höheren Lebensalter langsam und in kleinen Schritten, mit kleiner Initialdosis, erfolgen. Höhere TSH-Werte (<10mIU/l) können im Alter normal sein! 16% der Patienten mit einer Hypothyreose fühlen sich unter L-T4Substitution nicht gut, obwohl die Laborwerte normal sind. Diese Patienten bedürfen der differenzierten thyreologischen Diagnostik und Therapie.