Klinik, Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Infektionen
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MEDIZIN Klinik, Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Infektionen Florian M.E. Wagenlehner, Norbert H. Brockmeyer, Thomas Discher, Klaus Friese, Thomas A. Wichelhaus ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) werden in Deutschland zunehmend häufiger diagnostiziert. So ist beispielsweise die Zahl der gemeldeten Syphilisinfektionen von 2010 bis 2012 von 3 034 auf 4 410 angestiegen. Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in Medline unter Bezug auf nationale und internationale Leitlinien und systematische Übersichtsarbeiten. Ergebnisse: Es werden sexuell übertragbare Infektionen beschrieben, die durch genitale, anale, perianale oder orale Ulzera, durch Urethritis, Zervizitis oder urethralen beziehungsweise vaginalen Ausfluss oder genitale Warzen charakterisiert sind. Darüber hinaus wird auf HIVund Hepatitis-C-Virus-Infektionen eingegangen. Erworbene sexuell übertragene Erkrankungen erhöhen das Übertragungsrisiko für weitere sexuell übertragbare Erkrankungen. Patienten, die sich mit Verdacht auf eine sexuell übertragbare Erkrankung zur Diagnostik oder Therapie vorstellen, sollten auch auf weitere untersucht werden. Eine Partnerbehandlung wird bei den meisten dieser Erkrankungen empfohlen. Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren weisen Spezifitäten und Sensitivitäten von über 90 % auf und sind häufig anderen Nachweisverfahren überlegen. Zunehmende Antibiotiakresistenzen und die verspätete Diagnose bei HIV- und HCV-Infektionen können die Therapie erschweren. Schlussfolgerungen: Sexuell übertragbare Erkrankungen sind weltweit häufig und beeinflussen sich gegenseitig positiv in der Übertragungswahrscheinlichkeit. Eine molekulargenetische Diagnostik sollte breit angeboten werden. ►Zitierweise Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA: The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0011 Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Justus-LiebigUniversität, Giessen: Prof. Dr. med. Wagenlehner Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Zentrum für sexuelle Gesundheit und Medizin, Ruhr Universität, Bochum: Prof. Dr. med. Brockmeyer Medizinische Klinik und Poliklinik II, Justus-Liebig-Universität, Giessen: Dr. med. Discher Universitäts-Frauenklinik der LMU-München: Prof. Dr. med. Friese Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Goethe-Universität, Frankfurt am Main: Prof. Dr. med. Wichelhaus Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 exuell übertragbare Infektionen werden von einer Vielzahl von Bakterien, Viren oder Parasiten verursacht, mit der Gemeinsamkeit, dass sie hauptsächlich durch vaginalen, analen oder oralen Geschlechtsverkehr von Mensch zu Mensch übertragen werden. Unterschiedliche sexuell übertragbare Krankheiten können gemeinsam vorkommen oder übertragen werden und beeinflussen sich gegenseitig häufig positiv in der Übertragungswahrscheinlichkeit. Sexuell übertragbare Krankheiten sind häufig auch oligosymptomatisch oder asymptomatisch. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezeichnet sexuell übertragbare Infektionen als eine der fünf häufigsten Erkrankungen weltweit, die dazu führen, dass Erwachsene medizinische Hilfe aufsuchen (1). Die Datenlage zur Prävalenz von sexuell übertragbaren Infektionen in Deutschland lässt, mit Ausnahme der Daten über Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) und der Syphilis, keine Rückschlüsse auf das tatsächliche Infektionsgeschehen in Deutschland zu (2). Sexuell übertragbare Infektionen können zu schweren fetalen beziehungsweise neonatalen Schäden führen, genitale Neoplasien verursachen oder zu Infertilität führen. Verschiedene diagnostische Strategien und Tests unterschiedlicher Güte sind für die einzelnen Erreger verfügbar. Die diagnostischen und therapeutischen Algorithmen lassen sich relativ gut an die klinisch führenden Symptome anlehnen – wenn solche vorhanden sind –, sodass sexuell übertragbare Infektionen bei entsprechenden Symptomen oder Erkrankungen wie folgt eingeteilt werden können: ● genitale, anale, perianale oder orale Ulzera ● urethraler beziehungsweise vaginaler Ausfluss ● genitale Warzen ● HIV- oder Hepatitis-C-Virus-Erkrankung. S 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Definition Die WHO bezeichnet sexuell übertragbare Infektionen als eine der fünf häufigsten Erkrankungen weltweit, die dazu führen, dass Erwachsene medizinische Hilfe aufsuchen. 11 MEDIZIN Methodik Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in Medline. Darüber hinaus wurden mehrere Leitlinien berücksichtigt (7–12, e2–e4). Auf Hepatitis B, Skabies, Pediculosis pubis, Zytomegalie, Lymphogranuloma venerum, Ulcus molle sowie das Granuloma inguinale wird in diesem Manuskript nicht eingegangen. Abbildung 1: Akute Herpes-simplex-Virusinfektion im Bereich des Mons pubis Je nach Vorhandensein der diagnostischen Mittel kann im Rahmen eines Syndrom/Symptom orientierten Managments eine effektive Therapie auch ohne Laboruntersuchungen begonnen werden, gestützt auf die Identifikation konsistenter und typischer Symptome und Zeichen. Die häufigen asymptomatischen Infektionen werden hierdurch jedoch nicht erfasst. In Abhängigkeit der Lokalisation der Infektion, aber auch des Erregers, können Verläufe von sexuell übertragbaren Infektionen in bis zu 90 % der Fälle asymptomatisch auftreten. So wurden zum Beispiel asymptomatische C.-trachomatis- und N.-gonorrhoeae-Infektionen zu 85 % bei Männern, die Sex mit Männer haben (MSM), rektal diagnostiziert (e1). Bei schwangeren Mädchen aus Tansania zeigten Untersuchungen, dass bei 30 % eine asymptomatische Herpessimplex-Virus-(HSV-)2-Infektion nachgewiesen werden konnte (3). Untersuchungen aus den USA weisen darauf hin, dass etwa 85 % der Infektionen mit T. vaginalis bei Frauen asympotmatisch verlaufen, bei Männern waren es 77 % (4). Die Therapie sexuell übertragbarer Infektionen hat folgende Ziele: ● eine möglichst schnelle Heilung beziehungsweise Reduktion der Infektiosität des individuell Erkrankten, um die Infektkette zu durchbrechen, ● Verhinderung von Reinfektionen und Rezidiven. Dementsprechend kommt auch der Partnerbehandlung ein hoher Stellenwert zu. Eine effektive, heilende systemische Therapie gibt es gegenwärtig für die bakteriell verursachten Infektionen sowie die Trichomoniasis (1, 5, 6). Die viralen Infektionen, verursacht durch HIV, HSV und humane Papillomaviren, können systemisch nicht heilend behandelt werden, aber durch Therapie abgeschwächt oder moduliert werden (1, 5, 6). Systemische Therapie Eine effektive, heilende systemische Therapie gibt es gegenwärtig für die bakteriell verursachten Infektionen sowie die Trichomoniasis. 12 Lernziele Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrags: ● symptomatische Ausprägungen häufiger, ausgewählter sexuell übertragbare Krankheiten erkennen, ● die aktuell empfohlenen diagnostischen Untersuchungen der beschriebenen Erkrankungen anwenden können, ● das therapeutische Management unter Berücksichtigung der aktuellen Antibiotikaresistenzraten beherrschen. Erkrankungen durch genitale, anale, perianale oder orale Ulzera Erkrankungen durch Herpes-simplex-Viren (HSV) Infektiöse Ulzerationen im Genito-Analbereich werden häufig durch HSV verursacht, wobei HSV-1 20 % und HSV-2 80 % der Fälle ausmacht. Sie ist die häufigste sexuell übertragbare Infektion, die zu Ulzera führt. Die HS-Viren persistieren ein Leben lang. Schmerzhafte Bläschen entwickeln sich gegebenenfalls zu Erosionen oder Ulzera mit einer glasigen, infektiösen Flüssigkeit (Abbildung 1). Bis zur kompletten Abheilung dauert es meist zwei bis drei Wochen. Erstmanifestationen können eine regionale Lymphadenopathie und Fieber beinhalten, jedoch auch symptomlos verlaufen. Die Infektion kann über sexuellen Kontakt (auch Oralsex) und bei der Geburt stattfinden. Bei akuter HSV-1-Infektion sollte kein ungeschützter Oralverkehr praktiziert werden. HSV begünstigt bei ungeschütztem Sexualkontakt die Akquirierung einer HIV-Infektion (Odds Ratio [OR] 1,7) (e5) und von weiteren sexuell übertragbaren Krankheiten. Weiterhin zeigen die Untersuchungen, dass eine HSV-2-Infektion das Risiko, sich beim ungeschützten Geschlechtsverkehr mit HIV zu infizieren, um das dreifache erhöht (e6). Die Diagnostik einer HSV-Infektion erfolgt über die Untersuchung von Abstrichen/Bläschenflüssigkeit sowie Genitalsekret primär mittels NukleinsäureAmplifikationstechnik (NAT) als sensitivste Methode (> 95 %), mit einer Spezifität von nahezu 100 % (e7). Der direkte Virusnachweis gelingt auch mittels Antigennach- Ziele der Therapie • eine möglichst schnelle Heilung beziehungsweise Reduktion der Infektiosität des individuell Erkrankten, um die Infektkette zu durchbrechen • Verhinderung von Reinfektionen und Rezidiven Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 MEDIZIN TABELLE Therapie sexuell übertragbarer Erkrankungen* Klinik Erreger primäre mikrobiologische Diagnostik Therapie Urethritis unbekannt oder N. gonorrhoeae nicht durchgeführt NAT kalkulierte Therapie: Ceftriaxon 1 g i.m./i.v. als Einmaldosis plus Azithromycin 1,5 g p.o. als Einmaldosis N. gonorrhoeae Kultur gezielte Therapie (bei vorliegendem Antibiogramm): Cefixim 400 mg p.o. als Einmaldosis oder Ciprofloxacin 500 mg als Einmaldosis oder Ofloxacin 400 mg als Einmaldosis oder Azithromycin 1,5 g p.o. als Einmaldosis C. trachomatis NAT Doxycyclin 2 × 100 mg p.o. für 7 Tage oder Azithromycin 1,5 g p.o als Einmaldosis (anal geringere Wirksamkeit) M. genitalium NAT Azithromycin 0,5 g p.o., gefolgt von Azithromycin 0,25 g p.o. für 7 Tage oder Moxifloxacin 400 mg p.o. für 10 bis 14 Tage T. vaginalis Mikroskopie, NAT, (Kultur) Metronidazol 2 g p.o. als Einmaldosis oder Tinidazol 2 g p.o. als Einmaldosis oder Metronidazol 2 x 0,5 g p.o. für 7 Tage unbekannt nicht durchgeführt kalkulierte Therapie: Azithromycin 1 g p.o. als Einmaldosis oder (bei erhöhtem Risiko für N. gonorrhoeae) Ceftriaxon 1 g i.m./i.v. als Einmaldosis plus Azithromycin 1,5 g p.o. als Einmaldosis C. trachomatis siehe oben siehe oben Herpes-simplex-Virus NAT siehe unten Herpes-simplex-Virus NAT Aciclovir 3 × 400 mg p.o. für 7–10 Tage oder Aciclovir 5 × 200 mg p.o. für 7–10 Tage oder Valaciclovir 2 × 500 mg p.o. für 7–10 Tage oder Famciclovir 3 × 250 mg p.o. für 7–10 Tage oder In schweren Fällen: Aciclovir 3 × 5 mg/kg KG i.v. für 5–7 Tage (über 10 Tage bei Immunsuppression) Bei Schwangeren: Aciclovir 5 × 200 mg p.o. für 10 Tage Zervizitis N. gonorrhoeae T. vaginalis Herpes-simplex-Viren (HSV), Primärinfektion Antibiotische Therapie von N. gonorrhoee Mittel der ersten Wahl in der Therapie ist Ceftriaxon. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 Antibiotische Therapie von M. genitalium Erste Wahl ist die 7-tägige Therapie mit Azithromycin. 13 MEDIZIN Klinik Erreger primäre mikrobiologische Diagnostik Therapie HSV, Reaktivierung Herpes-simplex-Virus NAT Aciclovir 2 × 800 mg p.o. für 5 Tage oder Aciclovir 3 × 400 mg p.o. für 5 Tage oder Aciclovir 3 × 800 mg p.o. für 2 Tage oder Famciclovir 2 × 125 mg p.o. für 5 Tage oder Famciclovir 2 × 1,0 g p.o. für einen Tag oder Valaciclovir 2 × 500 mg p.o. für 3 Tage oder Valaciclovir 1 × 1,0 g p.o. für 5 Tage ggf. Lokaltherapie mit Aciclovir oder Foscarnet-Natrium (insbesondere in der Schwangerschaft nicht ausreichend!) Beginn der interventionellen Therapie sofort bei den ersten Anzeichen der Reaktivierung. Bei Schwangeren: Aciclovir 3 × 400 mg p.o. für 10 Tage HSV, Dauersuppression Aciclovir 2 × 400 mg p.o. für maximal 6 Monate oder Famciclovir 2 × 250 mg p.o. für maximal 6 Monate oder Valaciclovir 1 × 500 mg für maximal 6 Monate Syphilis, Frühsyphilis < 1 Jahr Syphilis, Spätsyphilis > 1 Jahr oder unbekannter Infektionszeitpunkt Treponema pallidum Serologie Benzathin-Penicillin G 1 × 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal li/re je 1,2 Mio.I.E.) oder Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. für 10 Tage (nur bei Penicillin-Allergie) oder Doxycyclin 2 × 100 mg p.o. für 14 Tage (nur bei Penicillin-Allergie; nicht bei Schwangeren) Benzathin-Penicillin G 1 × 2,4 Mio. I.E. i.m. dreimal im Abstand von 7 Tagen (d. h. an den Tagen 1, 8 und 15; gluteal li/re je 1,2 Mio. I.E.) oder Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. für 10–14 Tage oder Doxycyclin 2 × 100 mg p.o. für 28 Tage (nur bei Penicillin-Allergie; Doxycyclin nicht bei Schwangeren) oder Erythromycin 4 × 500 mg p.o. für 28 Tage * siehe dazu auch Therapieleitfaden der Deutschen STI-Gesellschaft – Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit (DSTIG): www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/sti-leitfaden.html NAT, Nukleinsäure-Amplifikationstechnik 14 weis, allerdings mit deutlich geringerer Sensitivität. Bei genitalen Herpesinfektionen erfolgt die Therapie systemisch mit Aciclovir, Valaciclovir beziehungsweise Famciclovir in unterschiedlicher Dosierung, je nachdem ob eine Erstinfektion, rezidivierende Episoden oder ein Immundefekt vorliegen (Tabelle). Bei häufig (≥ 4/Jahr) wiederkehrenden Erkrankungen ist eine dauerhafte Virus- Suppressionstherapie mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir zu erwägen (13). Eine Partnerbehandlung kann sinnvoll sein (5). Wichtig ist die Therapie in der Schwangerschaft (e8, e9, 14) (Therapieleitfaden der Deutschen STI-Gesellschaft – Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit (DSTIG): www.dstig.de/litera turleitlinienlinks/sti-leitfaden.html). Genitale Herpes-simplex-Virus-Infektion Bei genitalen Herpes-simplex-Virus-Infektionen sollte immer eine systemische Therapie erfolgen. Therapie der Syphilis Benzathin-Penicillin ist Mittel der ersten Wahl in der Therapie der Syphilis. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 MEDIZIN Erkrankungen durch Treponema pallidum (Syphilis) Die Syphilis wird durch Treponema pallidum ausgelöst. In der deutschen Sentinel-Analyse schwankte die Meldeinzidenz in den Jahren 2003 bis 2008 zwischen 1,1 und 1,9 Fällen/100 000 Einwohner (2). Seit 2010 ist die Anzahl der gemeldeten Fälle von 3 034 auf 4 410 im Jahr 2012 angestiegen (7). Stadium I, II und III werden ab dem Infektionszeitpunkt für die Dauer von einem Jahr als Frühsyphilis, die Krankheitsphasen danach als Spätsyphilis bezeichnet. Bei etwa 50 % der Infizierten bildet sich nach durchschnittlich drei Wochen ein schmerzloses Ulkus mit derbem Randwall (Ulcus durum), welches auch unbehandelt nach 4–6 Wochen abheilt (Abbildung 2) (7). Regional entwickelt sich eine schmerzlose Lymphadenopathie. Im Zuge einer hämatogenen Streuung (2. Stadium, sekundäre Syphilis) treten sechs Wochen bis sechs Monate danach allgemeine Krankheitssymptome auf (Fieber, Muskel-, Knochenund Gelenkschmerzen sowie Transaminasenerhöhungen) und typischerweise ein makulopapulöses Exanthem (Roseolen). Ferner entwickeln sich polymorphe Exantheme (Abbildung 2) unter Einbeziehung teils der Schleimhäute (Plaques muqueuses), teils der Handflächen und Fußsohlen (palmoplantar Syphilid) sowie intertriginös Condylomata lata, deren Abgrenzung zu Condylomata acuminata bei entsprechender Erfahrung klinisch möglich ist (Abbildung 3b und c). In diesen Hautveränderungen sind Treponemen vorhanden, sodass Kontaktinfektionen möglich sind (7). 75 % der nichttherapierten Patienten sind nach dem Stadium II symptomlos (7). Bei etwa 25 % kommt es nach 12 Monaten bis 10 Jahren zur Tertiärsyphilis (7). In diesem dritten Stadium können eine Vielzahl internistischer, neurologischer und psychiatrischer, unbehandelt lebensbedrohlicher, Erkrankungen auftreten. Der mikrobiologische Nachweis einer Syphilis erfolgt primär serologisch über den Antikörpernachweis im Rahmen einer Stufendiagnostik. In der ersten Stufe wird ein erregerspezifischer Suchtest durchgeführt (zum Beispiel Treponema pallidum Partikelagglutinationstest, [TPPA]). Ist der Suchtest reaktiv, erfolgt in der zweiten Stufe ein spezifischer Bestätigungstest mit einem alternativen Antigenkonzept (zum Beispiel „enzyme linked immunosorbent assay“, [ELISA]). Bei postivem Bestätigungstest wird in der dritten Stufe über die Bestimmung der Aktivitätsparameter (CardiolipinAntikörper oder treponemenspezifisches IgM) die Diagnose einer behandlungsbedürftigen Syphilis ermöglicht und von einer Seronarbe abgegrenzt. Der Direkt- Übertragung von Herpes-simplex-Viren Die Infektion mit Herpes-simplex-Viren kann über sexuellen Kontakt (auch Oralsex) oder bei der Geburt stattfinden. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 Abbildung 2: Primäraffekt und Sekundärstadium der Syphilis: Ulcus durum im Bereich der Oberlippe; makulopapulöses Exanthem im Bereich der Gesichtshaut nachweis mittels Dunkelfeldmikroskopie aus Reizsekret des Primäraffektes oder einer nässenden Effloreszenz ist bei entsprechender Ausrüstung und Erfahrung möglich (Cave: Ansteckungsgefahr). Es besteht nichtnamentliche Labormeldepflicht an das Robert KochInstitut. Bei Verdacht auf Neurosyphilis sollte die Abklärung mit Hilfe einer Liquorpunktion erfolgen. Dies sollte auch bei HIV-Infizierten mit schwerer Immundefizienz (< 200 CD4-Zellen) und unbekanntem Infektionszeitpunkt (Spätsyphilis) durchgeführt werden (7). Die Übertragung erfolgt ausschließlich durch direkten Kontakt genitoanaler oder oraler Schleimhäute (selten der Haut) infizierter Patienten, das heißt bei Sexualkontakten. Eine Übertragung ist auch intrauterin möglich. Es ist keine Übertragung durch Gegenstände zum Beispiel Handtücher, Toilettendeckel etc. möglich, jedoch in bestimmten Situationen durch „Sexspielzeuge“. Frühzeitige Diagnostik und konsequente Behandlung mit regelmäßiger Überprüfung des Therapieerfolges (klinisch und serologisch) können die Ausbreitung verringern, ebenso die Information und klinische wie labordiagnostische Untersuchung aller Sexualpartner der letzten drei Monate vor der Erkrankung. Penicillin ist Mittel der ersten Wahl zur Syphilistherapie. Dabei wird zwischen „Frühsyphilis“ (einmalig Benzathin-Penicillin 2,4 Mio I.E. i.m.) und „Spätsyphilis“ (dreimalig Benzathin-Penicillin 2,4 Mio Syphilis Bei etwa 50 % der Syphilis-Infizierten bildet sich nach durchschnittlich drei Wochen ein schmerzloses Ulkus mit derbem Randwall (Ulcus durum), welches auch unbehandelt nach 4–6 Wochen abheilt. 15 MEDIZIN a) b) c) Abbildung 3: Unterschiedliche Erscheinungsformen und Lokalisationsformen von Condylomata a) Condylomata accuminata, Sulcus coronarius des Penis; b) Condylomata accuminata perianal; c) Condylomata lata perianal I.E. i.m., an Tag 1, 8, 15) unterschieden (Tabelle). Bei Penicillinallergie kann alternativ Doxycyclin 2 × 100 mg p.o. für 10–14 Tage oder Ceftriaxon 1–2 g i.v. für 10–14 Tage verwendet werden. Die Therapie der konnatalen Lues ist hier nicht inbegriffen (e8). Die Therapieversagerquote ist hoch und liegt bei der Frühsyphilis bei 6,9–22,4 %, bei der Spätsyphilis bei 19,4–31,1 % und bei der Neurosyphilis bei 27,3–27,8 % (7). Die sorgfältige klinische und serologische Nachsorge aller Syphilispatienten in vierteljährlichen Abständen über ein Jahr (bei Immunschwäche/HIV-Infektion über 2 Jahre) ist deswegen erforderlich (7). Patienten mit einer Syphilis sollten zwingend auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen (beispielsweise HIV, Gonokokken) untersucht werden (6). Urethritis Die Urethritis kann eine infektiöse und nichtinfektiöse Ätiologie haben. Symptome, falls vorhanden, umfassen schleimig-eitrigen oder eitrigen Ausfluss, Dysurie oder Juckreiz. Asymptomatische Infektionen sind häufig. Die wichtigsten infektiösen Erreger sind Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium (6, e4). Weiterhin wurden auch Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Herpes-simplex-Virus (HSV) und Adenoviren als seltene Infektionserreger charakterisiert (6, e10). Folgende Befunde legen eine klinische Diagnose einer Urethritis nahe: ● Schleimiger oder eitriger urethraler Ausfluss (Abbildung 4) ● ≥ 2 Leukozyten bei 1 000-facher Vergrößerung im Ausstrichpräparat des Urethralsekrets, ● ≥ 10 Leukozyten bei 400-facher Vergrößerung im Sediment von 3 mL des Anfangsurins ● positiver Leukozytenesterase-Test im Anfangsurin. Die makroskopische Beurteilung des Sekrets erlaubt keine sichere ätiologische Zuordnung. Die Gram-Färbung von Urethralsekret sollte deswegen als Test zur Schnelldiagnostik durchgeführt werden, da bei Männern die Sensitivität bei 95 % und die Spezifität bei 99,9 % liegt (10, 15). Die Patienten werden empirisch mit Antibiotika wirksam sowohl gegen N. gonorrhoeae als auch C. trachomatis behandelt (Tabelle) (7). In Deutschland finden sich hohe Raten von Penicillin-unempfindlichen (80 %) und Fluorchinolon-resistenten (74 %) N. gonorrhoeae (16–19). Cefixim als orale Therapie wurde wiederholt mit Therapieversagen assoziiert und wird deswegen nicht als Mittel der ersten Wahl in der kalkulierten Therapie empfohlen (6, 9). Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie sollte eine zusätzliche Untersuchung auf T. vaginalis (Mikroskopie, NAT) und M. genitalium (NAT) erwogen werden. Bei Urethritis verursacht durch M. genitalium ist eine Therapie mit Doxycyclin weitgehend unwirksam (6, 20, e11). Die einmalige Therapie mit Azithromycin 1 g p.o. ist asso- Übertragung der Syphilis Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt genitoanaler oder oraler Schleimhäute (selten der Haut) infizierter Patienten, das heißt bei Sexualkontakten. Symptome der Urethritis Schleimig-eitriger oder eitriger Ausfluss, Dysurie oder Juckreiz sind Symtpome einer Urethritis. Allerdings sind asymptomatische Infektionen häufig. Erkrankungen durch urethralen beziehungsweise vaginalen Ausfluss 16 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 ziiert mit der Ausbildung einer Makrolid-Resistenz, sodass zur Behandlung der Urethritis mit M. genitalium mittlerweile eine längerfristige Therapie mit initial Azithromycin 1 × 500 mg p.o., gefolgt von Azithromycin 1 × 250 mg p.o. für vier Tage empfohlen wird (7, 20). Im Falle eines Therapieversagens sollte dann Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o. für 10 bis 14 Tage eingesetzt werden (7, 20). Über die klinische Wirksamkeit anderer Fluorchinolone wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin liegen keine ausreichenden Daten vor. Die Bedeutung von anderen Mycoplasma spp. sowie Ureaplasma spp. als Urethritiserreger ist umstritten (21). Patienten mit nachgewiesener Urethritis sollten auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen (zum Beispiel HIV oder Syphilis) getestet werden (6). Eine Diagnostik und gegebenenfalls Therapie der Sexualpartner und -partnerinnen der letzten 60 Tage sollte durchgeführt werden. Die sexuelle Abstinenz sollte bis 7 Tage nach Therapieende eingehalten werden. Eine Therapiekontrolle mittels NAT wird frühestens vier Wochen nach der Therapie empfohlen. Zervizitis Zwei wichtige diagnostische Zeichen charakterisieren eine Zervizitis: ● ein eitriger oder schleimig-eitriger Aussfluss, sichtbar im endozervikalen Kanal oder an einem Abstrich aus dem Endozervix (gemeinhin als schleimig-eitrige Zervizitis oder Zervizitis bezeichnet) und ● eine anhaltende endozervikale Blutung, die leichthin durch sanftes Einführen eines Tupfers in den Muttermund induziert werden kann. ● Eines oder beide Zeichen können vorhanden sein. Eine Zervizitis verläuft häufig asymptomatisch, manche Frauen können jedoch auch über einen abnormen Vaginalausfluss oder intermenstruelle vaginale Blutungen (beispielsweise nach dem Geschlechtsverkehr) klagen. Die wichtigsten Erreger sind C. trachomatis und/ oder N. gonorrhoeae, sowie seltener T. vaginalis oder auch HSV-2 (e12). Begrenzte Daten zeigen, dass eine Infektion mit M. genitalium eine Zervizitis verursachen kann. In den meisten Fällen von Zervizitis wird jedoch kein Erreger isoliert (10). Eine Leukorrhoe besteht, wenn bei einem festgestellten vaginalen Ausfluss in der mikroskopischen Untersuchung der Scheidenflüssigkeit mehr als 10 Leuko- Weiterführende Therapie der Urethritis Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie sollte eine zusätzliche Untersuchung auf T. vaginalis (Mikroskopie, NAT) und M. genitalium (NAT) erwogen werden. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 Abbildungen: N.H. Brockmeyer MEDIZIN Abbildung 4: Eitriger urethraler Ausfluss bei Urethritis mit Neisseria gonorrhoeae zyten pro high-power-field-Mikroskopie (400-fache Vergrößerung) gefunden werden. Der Nachweis einer Leukorrhoe ist hinweisend auf eine Zervizitis, wenn keine klinischen Anzeichen einer entzündlichen Vaginitis vorliegen. Da eine Zervizitis auch Zeichen einer Endometritis sein könnte, sollten Frauen mit einer neuen Episode einer Zervizitis auch auf Anzeichen einer entzündlichen Erkrankung des kleinen Beckens durch C. trachomatis und N. gonorrhoeae untersucht werden. Die Untersuchung auf T. vaginalis ist heutzutage am sensitivsten mit NAT durchzuführen (6). Bei der empirischen Therapie der Zervizitis sollte primär eine Therapie von C. trachomatis und bei hohem Risiko (multiple Sexpartner, sexuell übertragbare Infektionen in der Vergangenheit) zusätzlich von N. gonorrhoeae durchgeführt werden (Antibiotika siehe Therapie der Urethritis). Patientinnen mit positivem Erregernachweis für C. trachomatis und/oder N. gonorrhoeae sollten auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen (beispielsweise HIV und Syphilis) untersucht werden (6). Erkrankungen durch Trichomonaden Bei Männern kann eine Infektion mit Trichomonas vaginalis Symptome einer Urethritis, Epididymitis oder Prostatitis verursachen, bei Frauen vaginalen Ausfluss, der diffus, übelriechend oder gelb-grün sein kann. Allerdings haben 70–85 % aller infizierten Personen minimale oder gar keine Symptome, und unbehandelte asymptomatische Infektionen können über Monate bis Behandlung der Sexualpartner Eine Diagnostik und gegebenenfalls Therapie der Sexualpartner und -partnerinnen der letzten 60 Tage sollte durchgeführt werden. Die sexuelle Abstinenz sollte bis 7 Tage nach Therapieende eingehalten werden. 17 MEDIZIN KASTEN HIV-Testung (e3, e21) ● Alle Patienten, die sich zur Diagnostik oder Therapie einer sexuell übertragbaren Krankheit einer ärztlichen Konsultation unterziehen. ● Der Patient muss vor Durchführung des HIV-Tests zustimmen (dokumentierte Einwilligung). ● Die HIV-Testung startet mit einem Suchtest der 4. Generation (z. B. Combotest, Ak + Ag). Ein reaktiver Test kann frühestens 2–3 Wochen nach dem Ereignis erwartet werden. ● Bei reaktivem Testergebnis wird mit einem zweiten Serum ein Bestätigungstest durchgeführt (z. B. Westernblot; diskriminiert zwischen HIV-1 und HIV-2 beim Angebot eines HIV-2-Ag). ● Nachweis typenspezifischer HIV-RNA wird bei unklaren Test-Konstellationen oder Verdacht auf eine akute HIV-Infektion vor Serokonversion durchgeführt (frühestens 10 Tage nach dem Ereignis). ● Eine HIV-Infektion kann drei Monate nach möglicher Übertragung ausgeschlossen werden, außer es liegt ein B-Zell-Defekt vor. ● Bei positivem HIV-Test sollte eine professionelle Beratung/Untersuchung und ein Screening auf weitere sexuell übertragbare Erkrankungen (unter anderem Syphilis, Gonorrhoe, Lymphogranuloma venereum, HBV, HCV) durchgeführt werden. ● Sexualpartnern ist ein HIV-Test und ein Screening auf sexuell übertragbare Krankheiten anzubieten. ● HIV-negativen Sexualpartnern der zurückliegenden 72 Stunden sollte eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) angeboten werden. ● Bei bestätigtem positiven Test hat eine nicht namentliche Meldung innerhalb von 14 Tagen an das Robert Koch-Institut mit speziellen Erhebungsbögen zu erfolgen. Ak, Antikörper; Ag, Antigen; HBV, Hepatitis-B-Virus; HCV, Hepatitis-C-Virus Jahre persistieren (e13). Eine Infektion mit T. vaginalis bedingt ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko einer HIV-Akquisition (e14). Die Sofort-Mikroskopie war lange Zeit das am häufigsten praktizierte Verfahren, jedoch mit geringer Sensitivität von 50 bis maximal 65 % (22). Die in den letzten Jahren entwickelten NAT haben eine hohe Nachweisrate mit Sensitivitäts- und Spezifitätsraten von 95 bis 100 % (e15). In einer Studie konnte durch NAT die Nachweisrate von 2,7 % auf 13,5 % erhöht werden (22), weshalb dieses Verfahren eingesetzt werden soll- Symtome bei Infektionen mit Trichomonas Bei Männern kann eine Infektion mit Trichomonas vaginalis Symptome einer Urethritis, Epididymitis oder Prostatitis verursachen, bei Frauen vaginalen Ausfluss, der diffus, übelriechend oder gelb-grün sein kann. 18 te. In der Regel wird entweder Abstrichmaterial aus der Urethra oder Vagina, oder der Urin untersucht. Zur Therapie dienen Nitroimidazole (Tabelle). Auch bei Infektionen mit T. vaginalis wird empfohlen, auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen (beispielsweise Chlamydien, Gonokokken oder humane Papillomaviren [HPV]) zu untersuchen. Eine Kontrolltestung wird empfohlen, um den Therapieerfolg zu sichern (5). Eine Partnerbehandlung sollte durchgeführt werden. Erkrankungen durch genitale Warzen Humane Papillomavirus-Erkrankung Humane Papillomaviren (HPV) werden entsprechend ihres onkogenen Potenzials in „low-risk“ (zum Beispiel HPV6 und HPV11), ursächlich für die Bildung von Condylomata acuminata (Feigwarzen) (Abbildung 3a, b), und „high-risk“ (z. B. HPV16 und HPV18) HPV-Typen eingeteilt. Die Therapie der Condylomata acuminata ist schwierig und langwierig. Rezidive werden nach topischer Therapie in 6–60 %, nach chirurgischer Therapie in 18–77 % und nach systemischer Therapie mit Interferon in 9–69 % beschrieben (23). Persistierende HPV-Infektionen (Cave: Immundefekt) führen zu einem erhöhten Risiko von Dysplasien und Tumoren. Mehr als 99 % aller Zervixkarzinome und mehr als 90 % aller Analkarzinome sind HPV-positiv, und in bis zu 70 % aller Karzinome des Penis, der Vulva und der Vagina kann HPV nachgewiesen werden (5). Bis zu 30 % der Karzinome im Halsbereich, insbesondere Tonsillenkarzinome, werden durch HPV ausgelöst (e16). Analkarzinome gelten wegen der Häufung bei HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern haben (70–100 pro 100 000), als eines der zentralen Probleme der aktuellen HIV-Medizin (23, 24 e17). Warzen sollten lokal mittels Kryotherapie, Trichloressigsäure oder destruierenden Verfahren wie Kürettage therapiert werden. Bei anogenitalen Warzen sollte nach einer chirurgischen Intervention eine adjuvante Behandlung mit Imiquimod-5-%-Creme für die Dauer von acht Wochen erfolgen, Alternativen sind Podophyllotoxin, 5-Fluoruracil und Cyclosporin. Krebsvorstufen oder Karzinome sollen entsprechend der Leitlinien behandelt werden (e18). Erkrankungen durch HIV oder HCV HIV-Erkrankung In Deutschland leben geschätzt 80 000 HIV-Infizierte, in knapp 90 % war die Infektion durch sexuelle Kontakte erworben worden (5, 25). Zwei Analkarzinome Analkarzinome gelten wegen der Häufung bei HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern haben, als eines der zentralen Probleme der aktuellen HIV-Medizin. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 MEDIZIN Drittel der Infizierten sind Männer, die Sex mit Männern (MSM), hatten. Die Rate der Neudiagnosen war in den vergangenen 10 Jahren leicht ansteigend mit einem Höchstwert von 3 525 im Jahr 2014. Bei 780 Neudiagnosen wurde als Übertragungsweg ein heterosexuelles Transmissionsrisiko (HET) angegeben. Unter HET wurden im Vergleich zum Vorjahr 182 mehr Neudiagnosen gestellt (e16). Unbehandelt verläuft die HIV-Infektion in den Stadien Akutinfektion, Latenz (2–10 Jahre), symptomatisches Stadium, Tod (Center for Disease Control-[CDC-]Klassifikation). Rechtzeitig und optimal behandelte HIV-Positive haben bei guter Therapieadhärenz eine nahezu identische Lebenserwartung wie HIV-Negative (26–30, e19). Große Probleme ergeben sich durch die zu späte Diagnose. So wurden 1/3 der HIV-Infizierten in Deutschland erst bei fortgeschrittener Immundefizienz (< 200 CD4/µL) diagnostiziert. Dies verschlechtert deutlich den klinischen Verlauf und erhöht das Transmissionsrisiko (27, e20). Die Chance, HIV zu erkennen, ergibt sich bei der akuten Infektion und durch HIV-hinweisende oder Aids-definierende Symptome/Erkrankungen. Bei der Akutinfektion kommt es in 50–90 % im Zeitraum von 3–4 Wochen nach Infektion zu einer Eppstein-BarrVirus-(EBV-)Infektion oder einem grippeähnlichen Krankheitsbild von meist kurzer Dauer. Hinweisend sind die Anamnese mit Risikoexposition, Fieber, Exanthem und einem drastischen Helferzellverlust (CD4+-Lymphozyten). Bedingt durch die abnehmende zelluläre Immunkompetenz bei unbehandelter Infektion treten Symptome mit untypischer Klinik auf (Kasten). Dies betrifft Lokalisation, Ausdehnung, Schwere, Anzahl von Rezidiven und Versagen der Standardtherapie. Wichtig ist ein offenes, vorurteilfreies Gespräch über die sexuelle Orientierung und sexuelle Praktiken (5). Das Risiko der Übertragung ist abhängig von der HI-Viruskonzentration, den Sexualpraktiken und den Koinfektionen sexuell übertragender Erkrankungen (31, 32, e20, e21). Die HI-Viruskonzentration ist am höchsten zum Zeitpunkt der Primärinfektion und bei fortgeschrittener Immundefizienz (106–107 Kopien/mL im Blut). Bei hoher Viruslast ist auch das sexuelle Transmissionsrisiko hoch, im Vergleich zu einer konstant niedrigen Viruslast < 50 Kopien/mL und ohne sexuell übertragbare Erkrankungen, bei der eine HIV-Übertragung unwahrscheinlich ist (e22). Höchstes Transmissionsrisiko mit bis zu 1,4 % hat unter den Sexualpraktiken – abhängig von der HIViruslast – der aufnehmende (rezeptive), ungeschützte Analverkehr (e23). Das HIV-Übertragungsrisiko ist 3- bis 10-fach erhöht, wenn eine floride sexuell übertragbare Infektion vorliegt (33, e23, e24). Eine zusätzliche sexuell übertragbare Infektion bei HIV-Infizierten ist häufig (13–16 %) (e22, 33). Sexuell übertragbare Infektionen erhöhen das individuelle HIV-Übertragungsrisiko, die Verläufe von sexuell übertragbaren Infektionen sind komplexer bei HIV-Koinfektion. Sexuell übertragbare Infektion induzieren einen Anstieg der HI-Viruslast und eine HIV-Progredienz (e3, 34). Risikoreduktionen der HIV-Übertragung werden erzielt durch ● eine konsequente Therapie sexuell übertragbarer Infektionen (42 %) ● Kondome (85 %) ● antiretrovirale Therapie (ART) (96 %) ● ART und Kondome (99,2 %) (e23) ● die Präexpositionsprophylaxe bei nicht HIVInfizierten (86 %) (5, 6). Anhand von Symptomen und Helferzellen erfolgt die Stadieneinteilung nach der CDC-Klassifikation. Die Surrogatmarker für die Beurteilung der Prognose und das Therapiemonitoring sind: ● Helferzellen (CD4+/µL). Je niedriger, desto schwerer ist die zelluläre Immundefizienz und desto größer das Risiko an AIDS zu erkranken oder zu sterben ● Die Viruskonzentration im Blut (Viruslast in RNA-Kopien/mL). Je höher die Viruslast, desto schneller der Progress und umso höher das Transmissionsrisiko. Sowohl die WHO (35) als auch die HIV-Leitlinie der USA (e25) empfehlen, direkt nach einer HIVDiagnose, eine sofortige antiretrovirale Therapie, wenn der HIV-Infizierte dies möchte. Die DeutschÖsterreichische HIV-Leitlinie wird zurzeit überarbeitet (e2). Ein früher Therapiebeginn mit vollständiger Virussuppression und Therapieadhärenz führt zu einer Lebenserwartung vergleichbar der nicht HIVInfizierter, ist kostengünstiger als ein späterer Therapiebeginn (e23) und zugleich eine erfolgreiche Präventionsmaßnahme (36). Akutinfektion HIV Bei der Akutinfektion kommt es in 50–90 % im Zeitraum von 3–4 Wochen nach Infektion zu einem „Eppstein-Barr-Virus- oder Grippe-“ ähnlichen Krankheitsbild von meist kurzer Dauer. Risikoreduktionen der HIV-Übertragung durch • Therapie der sexuell übertragenen Infektionen • Kondome • antiretrovirale Therapie (ART) • ART und Kondome • durch Präexpositionsprophylaxe Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 19 MEDIZIN HCV-Erkrankung Die Hepatitis-C-Virus-Erkrankung (HCV) ist keine typische Geschlechtskrankheit. Jedoch besteht insbesondere bei HIV-infizierten Männern, die Sex mit Männern und häufig wechselnde Geschlechtspartner haben, sexuell stimulierendem Drogenkonsum und traumatisierenden sexuellen Praktiken, ein erhöhtes Risiko von 17,8 % einer HCV-Transmission im Vergleich zu 0,4 % bei HIV-Negativen (5, 37, e26). Bei jeder neudiagnostizierten HCV-Infektion bei Männern, die Sex mit Männern haben, sollten weitere sexuell übertragbare Infektionen (zum Beispiel HIV und Syphilis) abgeklärt werden, Doppel- oder Dreifach-Infektionen sind häufig (bis 15 %). Bei Menschen mit einer HIV-Infektion sollten jährliche Screening-Untersuchungen erfolgen (HCVAntikörper-Test/HCV-RNA). Es gibt keine Impfung und die Infektion verläuft in 80 % der Fälle chronisch (e27, e28). Eine Interferon-freie Therapie ist für alle HCV-Typen durch die neue direkt wirkenden Medikamente möglich (e28, e29). In der Regel wird innerhalb von 12 Wochen bei über 90 % der Infizierten eine Heilung erreicht (38). HIV-/HCV-Koinfizierte haben ein erhöhtes Risiko, eine Leberzirrhose zu entwickeln. Eine antivirale Therapie der HCV-Infektion sollte analog zu den Empfehlungen bei HCV-Monoinfektion durchgeführt werden (e28, e29). Interessenkonflikt Prof. Wagenlehner erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Astellas, Bionorica Cubist, Galenus, Leo-Pharma, Merlion, OM-Pharma, Pierre Fabre, Perell Research, Rosen Pharma und Zambon. Für wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Astellas, Bionorica Cubist, Galenus, Leo-Pharma, Merlion, OM-Pharma, Pierre Fabre, Rosen Pharma und Zambon. Für die Duchführung von klinischen Auftragsstudien wurde er honoriert von: Astellas, Bionorica, Calixa, Cerexa, Cubist, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Europäische Assoziation für Urologie, Galenus, Hessisches Ministerium für Wissenschaft und Kunst, Merlion, OM-Pharma, Rosen Pharma und Zambon. Prof. Brockmeyer erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse und Reise- und Übernachtungskosten von Gilead, Jansen und MSD. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien bekam er Honorare von Gilead, MSD und Jansen. Prof. Wichelhaus erhielt Honorare für Gutachtertätigkeiten von Teutopharma. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Pfizer, Bayer,Biomerieux, Gilead. Dr Discher wurde honoriert für Beratertätigkeiten von Gilead, Abbvie und Roche. Er erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten sowie für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von BMS, Gilead, MSD, Roche, Abbvie und Janssen. LITERATUR 1. WHO: Sexually transmitted infections (STIs) 2013. Fact Sheet N. 110. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/ (last accessed on 10 November 2015). 2. Robert Koch-Institut: Sechs Jahre STD-Sentinel Surveillance in Deutschland – Zahlen und Fakten. 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Jedoch besteht insbesondere bei HIV-infizierten Männern, die Sex mit Männern und häufig wechselnde Geschlechtspartner haben, eine erhöhtes Risiko. 20 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 MEDIZIN 15. Bartelsman M, Straetemans M, Vaughan K, et al.: Comparison of two Gram stain point-of-care systems for urogenital gonorrhoea among high-risk patients: diagnostic accuracy and cost-effectiveness before and after changing the screening algorithm at an STI clinic in Amsterdam. Sex Transm Infect 2014; 90: 358–62. 34. Robert Koch-Institut: Syphilis in Deutschland 2012. Epidemiologisches Bulletin 2013; 44. 16. Lewis DA: Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 62–7. 36. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al.: Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365: 493–505. 17. 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Wagenlehner Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Gießen Justus-Liebig-Universität Gießen Rudolf-Buchheim-Straße 7, 35385 Gießen [email protected] Zitierweise Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA: The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22.DOI: 10.3238/arztebl.2016.0011 @ The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de Zusatzmaterial Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit0116 oder über QR-Code Weitere Informationen zu cme Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ oder nach der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 3. 4. 2016. Die cme-Einheit „Urosepsis – Ursache, Diagnose und Therapie“ (Heft 49/2015) kann noch bis zum 28. 2. 2016 bearbeitet werden. Interdisziplinäre Versorgung akuter Thoraxschmerzen“ (Heft 45/2015) kann noch bis zum 31. 1. 2016 bearbeitet werden. 21 MEDIZIN Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 Frage Nr. 6 Für welche sexuell übertragbare Krankheit gibt es eine heilende systemische Therapie? a) Trichomoniasis b) HIV-Infektion c) HSV-1-Infektion d) HPV-Infektion e) HSV-2-Infektion Welcher Befund weist auf eine Zervizitis hin, wenn kein klinisches Anzeichen einer entzündlichen Vaginitis vorliegt? a) > 10 Leukozyten pro High-power-field-Mikroskopie bei 400-facher Vergrößerung b) Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) 10 mm/h c) Hämoglobin-Wert 15g/dL d) Alpha-1-Antitrypsin 1,5 g/L e) C-reaktives Protein (CRP) 3 mg/L Frage Nr. 2 Wie häufig könnnen sexuell übertragbare Erkrankungen, in Abhängigkeit des Erregers, asymptomatisch verlaufen? a) 10 % b) 30 % c) 50 % d) 70 % e) über 90 % Frage Nr. 7 Wieviel fach erhöht sich das Risiko sich beim ungeschützten Geschlechtsverkehr mit HIV zu infizieren, wenn eine HSV-2-Infektion vorliegt? a) um das 2-fache b) um das 3-fache c) um das 4-fache d) um das 5-fache e) um das 6-fache Frage Nr. 3 Was sind die häufigsten Erreger einer Zervizitis? a) C. trachomatis und T. vaginalis b) T. vaginalis und N. gonorrhoeae c) N. gonorrhoeae und C. trachomatis d) Herpes-simplex-Virus und T. vaginalis e) humanes Papillomavirus und T. vaginalis Frage Nr. 4 Welcher Befund ist typisch für eine klinische Diagnose einer Urethritis? a) pustulöser Befall der Urogenitalregion b) ≥ 2 Leukozyten bei 1 000-facher Vergrößerung im Ausstrichpräparat des Urethralsekrets c) etwa 5 Leukozyten bei 400-facher Vergrößerung im Sediment von 3 mL des ersten Urins d) negativer Leukozytenesterase-Test im Anfangsurin e) schmerzhafte Schwellung am Penisschaft Frage Nr. 8 Nach welchem Zeitraum kann eine HIV-Infektion nach möglicher Übertragung ausgeschlossen werden, außer es liegt ein B-Zell-Defekt vor? a) nach 4 Wochen b) nach 6 Wochen c) nach 8 Wochen d) nach 10 Wochen e) nach 12 Wochen Frage Nr. 9 Was ist das Mittel der ersten Wahl in der Therapie der Syphilis? a) Vancomycin b) Tetrazyklin c) Aureomycin d) Streptomycin e) Benzathin-Penicillin Frage Nr. 5. Was ist die empfohlene empirische Therapie der Urethritis bei Infektionen mit M. genitalium in Deutschland? a) Doxycyclin 200 mg/ Tag p.o.für 7 Tage b) Ciprofloxacin 500 mg/ Tag p.o. für 3 Tage c) Azithromycin 1 × 500 mg p.o., gefolgt von Azithromycin 1 × 250 mg p.o. für 4 Tage d) Cefixim 400 mg p.o. einmalig e) Penicillin 200 mg p.o. für 7 Tage 22 Frage Nr. 10 Welche sexuell übertragbare Infektion führt am häufigsten zur Bildung von Ulzera? a) Herpes-simplex-Infektion b) HIV-Infektion c) Neisseria-gonorrhoeae-Infektion d) Chlamydia trachomatis-Infektion e) HPV-Infektion Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 1–2 | 11. Januar 2016 MEDIZIN Zusatzmaterial zu: Klinik, Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Infektionen Florian M.E. Wagenlehner, Norbert H. Brockmeyer, Thomas Discher, Klaus Friese, Thomas A. Wichelhaus Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0011 eLITERATUR e1. 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