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REPORT-INJURIES-ILLNESSES_SOCHI_DE_Mise en page 1 02.10.13 10:10 Page1 Täglicher Bericht über Verletzungen und Erkrankungen NOK Bericht von (Name) Berichtsdatum / 2014 Kontaktdetails (E-mail/Tel.) Bitte berichten Sie: (1) Alle Verletzungen (traumatisch und Überbelastung) und (2) alle Erkrankungen, die beim Wettkampf oder Training während der Olympischen Spiele neu aufgetreten sind, unabhängig von den Konsequenzen für die Teilnahme am Wettkampf oder Training. Die Informationen dienen medizinischen und Forschungszwecken und werden vertraulich behandelt. 1. Verletzung – Beispiel Akkreditierungsnummer Sport und Disziplin 123456789 Eishock(Männer) Verletzter Körperteil, Seite Kopf Code 4 2 Akkreditierungsnummer Definitionen und Kodierung von Runde/Gruppe, Training 2 Art der Verletzung Gehirnerschüerung Code 5 1 Sport und Disziplin Verletzter Körperteil, Seite Code Akkreditierungsnummer Art der Verletzung Code Code Akkreditierungsnummer Code Sport und Disziplin Verletzter Körperteil, Seite Code Akkreditierungsnummer Art der Verletzung Code Code Code Sport und Disziplin 1564579587979 RodelnEinsitzerDamen Code 7 1 Akkreditierungsnummer Betroffenes System Code 8 Code Hauptsymptom(e) Sport und Disziplin Code Hauptsymptom(e) Ausfall in Tagen Code Ausfall in Tagen Datum und Uhrzeit Ursache der Verletzung Code Ausfall in Tagen Datum und Uhrzeit Ursache der Verletzung Code 1 2 7 8 und 9 auf der Rückseite Datum Tonsillitis,Erkältung 21.02.2014 Ursache 9 Code Ausfall in Tagen 2 2 Ursache Ursache Heute keine Verletzung oder Erkrankung bei den Athleten unseres Teams 1 Datum Code Diagnose Code Ausfall in Tagen Diagnose Diagnose Code 1 Datum und Uhrzeit Ursache der Verletzung 1, 2 Infektion Sport und Disziplin Akkreditierungsnummer Betroffenes System 2 Hauptsymptom(e) Fieber,Schmerzen Code Definitionen und Kodierung Akkreditierungsnummer ObereAtemwege 7 Datum und Uhrzeit Ursache der Verletzung 2. Erkrankung – Beispiel Betroffenes System Ausfall in Tagen 11 Runde/Gruppe, Training Art der Verletzung auf der Rückseite Code Runde/Gruppe, Training Sport und Disziplin Verletzter Körperteil, Seite 6 Runde/Gruppe, Training Art der Verletzung 6 14.02.2014–14:35 3 Ursache der Verletzung Kontaktm.anderemSpieler bis Datum und Uhrzeit Vounde Runde/Gruppe, Training Sport und Disziplin Verletzter Körperteil, Seite 1 Ausfall in Tagen Datum Code Ausfall in Tagen Bitte benutzen Sie bei Bedarf zusätzliche Formulare. © F-MARC 2009 REPORT-INJURIES-ILLNESSES_SOCHI_DE_Mise en page 1 02.10.13 10:10 Page2 Definitionen und Kodierung 1 Zu erwartende Dauer des Ausfalls beim Training oder Wettkampf (in Tagen) Bitte schätzen Sie die Anzahl Tage, die der Athlet/die Athletin nicht am normalen Training oder Wettkampf teilnehmen kann. 0 = 0 Tage 7 = 1 Woche 28 = 4 Wochen 1 = 1 Tag 14 = 2 Wochen > 30 = mehr als 4 Wochen 2 = 2 Tage 21 = 3 Wochen > 180 = 6 Monate oder mehr 2 Sport und Disziplin Bitte Disziplin angeben. Zum Beispiel: Eisschnelllauf – 1500 m Männer; Langlauf Frauen – 10 km Freistil; Rennrodeln – Frauen Einzel. Für Verletzungen 3 Runde / Gruppe oder Training Falls die Verletzung im Wettkampf erfolgte, bitte Runde (z.B. Gruppe, B-Qualifikation, Finale) angeben. Falls die Verletzung bei anderer Gelegenheit erfolgte, diese (z.B. Training, Aufwärmen oder Sonstige) angeben. 4 Verletzter Körperteil (Lokalisation der Verletzung) Kopf und Rumpf 1 Gesicht (inkl. Auge, Ohr, Nase) 2 Kopf 3 Nacken / Halswirbelsäule 4 Brustwirbelsäule / oberer Rücken 5 Brustbein / Rippen 6 Lendenwirbelsäule / Kreuz 7 Bauch 8 Becken / Kreuzbein / Gesäss 5 Untere Extremitäten 21 Hüfte 22 Leiste 23 Oberschenkel (ant./post.) 24 Knie (medial/lateral) 25 Unterschenkel (ant./post.) 26 Achillessehne 27 Fussgelenk (medial/lateral) 28 Fuss / Zeh 8 9 10 11 12 13 14 Verstauchung (Gelenk- und/oder Bänderverletzung) Meniskus- oder Knorpelverletzung Zerrung/Muskelriss Prellung / Quetschung / Bluterguss Sehnenentzündung / Tendinopathie Arthritis / Synovitis / Bursitis Fasciitis / Aponeuroseverletzung 15 16 17 18 19 20 Impingement Riss- / Schnittwunde / Hautabschürfung Zahnverletzung / abgebrochener Zahn Nerven- / Rückenmarksverletzung Muskelkrämpfe Sonstige 11 12 13 14 Kontakt mit anderem Athleten Kontakt: bewegl. Objekt (z.B. Puck) Kontakt : unbewegl. Objekt (z.B. Stange) Regelwidrigkeit (Behinderung, Stossen) 21 22 23 24 Spielfeldbedingungen Wetterbedingungen Ausrüstungsmängel Sonstige 5 6 7 8 allergisch / immunologisch metabolisch / endokrinologisch hämatologisch neurologisch / psychiatrisch 9 10 11 12 dermatologisch muskulo-skeletal dental Sonstige 5 6 7 8 Palpitationen Hyperthermie Hypothermie Dehydratation 9 10 11 12 Synkope, Kollaps Anaphylaxe Lethargie, Schwindel Sonstige Art der Verletzung (Diagnose) 1 2 3 4 5 6 7 6 Obere Extremitäten 11 Schulter / Schlüsselbein 12 Oberarm 13 Ellenbogen 14 Unterarm 15 Handgelenk 16 Hand 17 Finger 18 Daumen Gehirnerschütterung (mit/ohne Bewusstlosigkeit) Fraktur (traumatisch) Ermüdungsbruch (Überbelastung) Sonstige Knochenverletzungen Ausrenkung / Subluxation Sehnenriss Bänderriss Ursache der Verletzung 1 2 3 4 Überbelastung (graduell) Überbelastung (plötzlich) Trauma ohne Kontakt Erneutes Auftreten einer früh. Verletzung Für Erkrankungen 7 Betroffenes System 1 2 3 4 8 Hauptsymptom(e) 1 2 3 4 9 respiratorisch, HNO gastrointestinal urogenital / gynäkologisch kardiovaskulär Fieber Schmerzen Durchfall, Erbrechen Dyspnoe, Husten Ursache der Erkrankung / Symptom(e) 1 vorbestehend (z.B. Asthma, Allergie) 2 Infektion 3 belastungsbedingt 4 umweltbedingt 5 Reaktion auf Medikamente 6 Sonstige © F-MARC 2009
