Fibromyalgiesyndrom des Erwachsenen

041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“
aktueller Stand: 04/2012
publiziert bei:
AWMF-Register Nr.
041/004
Klasse:
S3
Fibromyalgiesyndrom des Erwachsenen - „Leitlinie für die
Kitteltasche“
Klassifikation
Die Kriterien eines Fibromyalgiesyndroms (ICD 10 M79.70) und die einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung (F45.40) bzw. einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen
Faktoren (F45.41) bzw. einer Somatisierungsstörung (ICD 10 F 45.0) erfassen zum Teil überlappende,
zum Teil unterschiedliche klinische Charakteristika von Personen mit chronischen Schmerzen in
mehreren Körperregionen ohne spezifischen somatischen Krankheitsfaktor.
HÄUFIGKEIT
Frauen : Männer
Klinik: 6-10 : 1
Allgemeine
Bevölkerung: 1-2:1
Allgemeine Bevölkerung
ca. 3-4%
Altersgipfel 40-60 Jahre,
aber auch bei Kindern,
Jugendlichen , jüngeren
und älteren Menschen.
KLINISCHES BILD
Chronische Schmerzen
: in mehreren
Körperregionen
Erschöpfung
/ Müdigkeit
Berufliche und/oder fa
Schlafstörungen /
nicht erholsamer
Schlaf
Fakultativ: Weitere
funktionelle Störungen (Magen,
Darm, Harnwege,
Herz, Atmung,
SpannungskopfSchmerz)
Fakultativ:
Psychische Störung
(Angst, Depression)
und chronische
Stressoren (Arbeit,
Familie)
KLINISCHE CHARAKTERISTIKA LEICHTERER UND SCHWERERER VERLÄUFE
Kriterium/ Verlauf
Für einen leichteren Verlauf
sprechen….
Anzahl der
Beschwerden
Überwiegend Muskeln und
Gelenke
(oligosymptomatischer
Verlauf)
rezidivierend, beschwerdefreie
oder – arme Intervalle
weitgehend adäquat,
z.B. angemessenes
Inanspruchnahmeverhalten,
angemessene körperliche
Aktivitäten
fehlend oder gering (z. B.
keine schwere körperliche
Arbeit möglich)
Häufigkeit/ Dauer
der Beschwerden
Annahmen/
Verhaltensweisen
hinsichtlich
Krankheit/
Gesundheit
Funktionelle
Beeinträchtigung
in
Alltagsfunktionen
Psychosoziale
Belastung
Psychische
Komorbidität
BehandlerPatientBeziehung
Für einen schwereren Verlauf
sprechen…
Muskeln, Gelenke und weitere
Funktionsstörungen innerer Organe
(polysymptomatischer Verlauf)
anhaltend, keine oder seltene
beschwerdefreie oder - arme Intervalle
dysfunktional, z.B. katastrophisierendes
Denken, starke gesundheitsbezogene Ängste,
hohes Inanspruchnahmeverhalten, Schonund Vermeidungsverhalten
hoch (längerfristige Krankschreibung,
Übernahme großer Teile der Hausarbeit durch
Angehörige, Aufgabe von Hobbys)
gering (keine oder geringe
berufliche oder private
Stressoren)
keine psychische Komorbidität
Vertrauen, Sympathie, gute
Zusammenarbeit
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mäßig bis hoch (schwerwiegende und
anhaltende berufliche oder private
Stressoren)
häufig (vor allem Depressionen,
Angststörungen, posttraumatische
Belastungsstörung)
(von beiden) als „schwierig“ erlebt
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WARNSIGNALE FÜR UNGÜNSTIGEN SCHWEREN VERLAUF
Schwere psychische Komorbidität: z.B. schwere depressive Entwicklung (majore depressive
Episode); Angstsymptomatik, die den Patienten das Haus nicht mehr verlassen lässt; Suizidalität
Selbstschädigendes und/ oder iatrogen schädigendes Verhalten (z. B. hochdosierte Opioide)
Sehr schwere Ausprägung der Beschwerden mit körperlichen Folgeschäden: Fixierung von
Fehlhaltungen, Einschränkung der Beweglichkeit geschonter Gelenke, erhebliche
Einschränkung Mobilität
Erheblicher sekundärer und/oder tertiärer Krankheitsgewinn
MÖGLICHE GÜNSTIGE PROGNOSEFAKTOREN
Aktive Bewältigungsstrategien (Informationssuche, Selbstmanagement)
Gesunde Lebensführung (Regelmäßige körperliche Aktivität, Tabakabstinenz, Optimismus)
Sichere Bindungen
Soziale Unterstützung
Gute Arbeitsbedingungen
Biopsychosozialer Ansatz der Behandler mit Vermeidung unnötiger Diagnostik und nichtindizierter Therapie
Vertrauensvolle Behandler – Patient- Beziehung mit Förderung von Selbstverantwortung und
Selbstmanagement
GRUNDSÄTZE VON DIAGNOSE UND THERAPIE
•
•
•
•
•
•
•
Eine strukturierte somatische Ausschlussdiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung,
Basislabor) ist bei der Erstevaluation von chronischen Schmerzen in mehreren
Körperregionen notwendig.
Apparative Untersuchungen sollen nur bei dem klinischen Verdacht auf einen die
Beschwerden (mit-) erklärenden somatischen Krankheitsfaktor durchgeführt werden.
Bei der Erstevaluation von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen ist ein
Screening auf vermehrte psychosoziale Belastungen und psychische Komorbidität
notwendig.
Die Diagnose eines FMS soll explizit und entkatastrophisierend (normale Lebenserwartung,
Möglichkeit des Selbstmanagement) mitgeteilt werden.
Therapieziele sind Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Symptomreduktion.
Die Auswahl möglicher Therapieverfahren soll im Rahmen einer gemeinsamen
Entscheidungsfindung durchgeführt werden. Komorbiditäten und Präferenzen des
Patienten sollen berücksichtigt werden.
Für die längerfristige Behandlung sind Selbstmanagementstrategien zu bevorzugen: Niedrig
bis mäßig intensives Ausdauer- und/oder Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie
STUFENTHERAPIE: SCHWEREGRADORIENTIERT
Leichtere Verläufe: Versicherung und Beruhigung; Körperliche, geistige und soziale
Aktivierung; Ressourcenaktivierung
Schwerere Verläufe: Gestufte körperliche Aktivierung, zeitliche befristete medikamentöse
Therapie sowie multimodale Therapien (Kombination Entspannungstraining und/oder kognitive
Verhaltenstherapie mit niedrig dosiertem Ausdauertraining)
Ungünstige schwere Verläufe oder mangelndes Ansprechen auf die oben genannten
Maßnahmen: Multidisziplinäre und multimodale (am ehesten tagesklinische oder stationäre
Behandlung) inklusive störungsspezifischer Psychotherapie und/oder medikamentöser
Therapie psychischer Komorbiditäten
RECHT & ETHIK: Primum nil nocere! Klagen wegen einer Fehlbehandlung des FMS sind denkbar
(Leitlinien als erwartbarer medizinischer Standard).
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Diagnose
Erstevaluation chronischer Schmerz
Schmerzskizze oder regionale
Schmerzskala
Chronische Schmerzen in mehreren
Körperregionen?
ja
Weitere Exploration und/oder
Symptomschwerescore
Weitere Kernsymptome: Körperliche
/geistige Müdigkeit und Schlafstörungen ?
ja
Somatische Diagnostik
Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese (z. B. Myalgien/Arthralgien
durch Statine, Aromatasehemmer)
Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund
Basislabor:
•
Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, kleines Blutbild (z. B. Polymyalgia
rheumatica, rheumatoide Arthritis)
•
Kreatininkinase (z. B. Muskelerkrankungen )
•
Kalzium (z. B. Hyperkalziämie)
•
Thyreoidea-stimulierendes Hormon basal (z. B. Hypothyreose)
Bei Hinweisen auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptomatik: Weitere Diagnostik in
Abhängigkeit von den Verdachtsdiagnosen
Bei fehlendem klinischen Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische
Erkrankungen: keine weitere technische Diagnostik
Hinweise auf körperliche Erkrankungen,
welche die Beschwerden ausreichend
erklären ?
nein
FMS
Psychoziales Screening
Vermehrte pychosoziale Belastungen und
psychische Symptome
ja
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Fachpsychotherapeutische
Diagnostik
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Abgestufte Therapie
Basismaßnahmen
Positive Diagnosestellung
Explizite Diagnosemitteilung „FMS“
Biopsychosoziales Modell: Funktionelle (stressassoziierte) Störung, keine Erkrankung mit Organschäden
Günstige Prognose bezüglich Lebenserwartung
Realistische Therapieziele: Erhalt bzw. Verbesserung Funktionsfähigkeit im Alltag und Symptomreduktion, keine
Heilung; Therapieziele durch Selbstmanagement erreichbar
Information über Therapiemöglichkeiten mit Berücksichtigung Patientenpräferenzen und Komorbiditäten
Leichterer Verlauf
Schwerer Verlauf
Psychosomatische
Grundversorgung
Ermutigung zu körperlicher,
geistiger und sozialer Aktivität
Körperbezogene Therapien *
Zeitlich befristete medikamentöse Therapie **
Multimodale Therapie ***
Ungünstiger schwerer
Verlauf
(Teil-)stationäre multimodale
Therapie nach OPS **** inkl.
störungsspezifische Psychotherapie und/oder medikamentöse Therapie psychischer Komorbidität
*Starke Empfehlung: Niedrig-bis mäßig dosiertes Ausdauertraining oder Funktionstraining
(kann für 2 Jahre rezeptiert werden. Verordnung unterliegt nicht Heilmittelbudget) oder niedrigdosiertes Krafttraining kombiniert mit Dehnungsübungen oder Tai Chi oder Qi-Gong oder Yoga
** Empfehlung: Zeitlich befristete medikamentöse Therapie (nach maximal 6 Monaten
Auslassversuch)
Amitriptylin 10-50 mg/d oder Duloxetin 60 mg/d bei komorbiden depressiven Störungen oder
generalisierter Angststörung
Offene Empfehlung: Duloxetin 60 mg/d ohne komorbide depressive Störung oder
generalisierter Angststörung off-label use, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit
Amitriptylin kontraindiziert ist bzw. nicht wirksam war bzw. nicht vertragen wurde oder
Pregabalin 150-450 mg/d ohne komorbide generalisierte Angststörung off-label use, wenn eine
leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin kontraindiziert ist bzw. nicht wirksam war bzw.
nicht vertragen wurde oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI (Fluoxetin 20-40mg/d,
Paroxetin 20-40 mg/d) bei komorbiden depressiven und Angststörungen
*** Starke Empfehlung: Multimodale Therapie = Kombination von Entspannungs- und /oder
kognitiver Verhaltenstherapie mit Ausdauertraining
**** Multimodale Therapie nach OPS
• Interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine
psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin)
• gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren
unter ärztlicher Behandlungsleitung: Psychotherapie (Verhaltenstherapie), spezielle
Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie,
sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder
sonstige übenden Therapien. Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein
standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung
• Störungsspezifische Psychotherapie
Obsolete bzw. nicht-empfohlene Therapien
Medikamente: Anxiolytika, Cannabinoide, Flupirtin, Ketamin, Kortikosteroide,
Lokalanästhetika, Milnacipran, Muskelrelaxantien, Natriumoxybat, Neurolpetika, Nichtsteroidale Antirheumatika, starke Opioide, Serotoninrezeptor (5HT3) Antagonisten
Nicht-medikamentöse Verfahren: Chirotherapie, Entspannungstraining und Patientenedukation
als Monotherapie, hyperbare Sauerstofftherapie, Lasertherapie, Magnetfeldtherapie, Massage,
Nahrungsmittelergänzungsprodukte
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aktueller Stand: 04/2012
Erstellungsdatum:
03/2008
Überarbeitung von:
04/2012
Nächste Überprüfung geplant:
04/2017
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in
spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr
Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte
berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben
daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
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© Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie
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