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041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“ aktueller Stand: 04/2012 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 041/004 Klasse: S3 Fibromyalgiesyndrom des Erwachsenen - „Leitlinie für die Kitteltasche“ Klassifikation Die Kriterien eines Fibromyalgiesyndroms (ICD 10 M79.70) und die einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.40) bzw. einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F45.41) bzw. einer Somatisierungsstörung (ICD 10 F 45.0) erfassen zum Teil überlappende, zum Teil unterschiedliche klinische Charakteristika von Personen mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen ohne spezifischen somatischen Krankheitsfaktor. HÄUFIGKEIT Frauen : Männer Klinik: 6-10 : 1 Allgemeine Bevölkerung: 1-2:1 Allgemeine Bevölkerung ca. 3-4% Altersgipfel 40-60 Jahre, aber auch bei Kindern, Jugendlichen , jüngeren und älteren Menschen. KLINISCHES BILD Chronische Schmerzen : in mehreren Körperregionen Erschöpfung / Müdigkeit Berufliche und/oder fa Schlafstörungen / nicht erholsamer Schlaf Fakultativ: Weitere funktionelle Störungen (Magen, Darm, Harnwege, Herz, Atmung, SpannungskopfSchmerz) Fakultativ: Psychische Störung (Angst, Depression) und chronische Stressoren (Arbeit, Familie) KLINISCHE CHARAKTERISTIKA LEICHTERER UND SCHWERERER VERLÄUFE Kriterium/ Verlauf Für einen leichteren Verlauf sprechen…. Anzahl der Beschwerden Überwiegend Muskeln und Gelenke (oligosymptomatischer Verlauf) rezidivierend, beschwerdefreie oder – arme Intervalle weitgehend adäquat, z.B. angemessenes Inanspruchnahmeverhalten, angemessene körperliche Aktivitäten fehlend oder gering (z. B. keine schwere körperliche Arbeit möglich) Häufigkeit/ Dauer der Beschwerden Annahmen/ Verhaltensweisen hinsichtlich Krankheit/ Gesundheit Funktionelle Beeinträchtigung in Alltagsfunktionen Psychosoziale Belastung Psychische Komorbidität BehandlerPatientBeziehung Für einen schwereren Verlauf sprechen… Muskeln, Gelenke und weitere Funktionsstörungen innerer Organe (polysymptomatischer Verlauf) anhaltend, keine oder seltene beschwerdefreie oder - arme Intervalle dysfunktional, z.B. katastrophisierendes Denken, starke gesundheitsbezogene Ängste, hohes Inanspruchnahmeverhalten, Schonund Vermeidungsverhalten hoch (längerfristige Krankschreibung, Übernahme großer Teile der Hausarbeit durch Angehörige, Aufgabe von Hobbys) gering (keine oder geringe berufliche oder private Stressoren) keine psychische Komorbidität Vertrauen, Sympathie, gute Zusammenarbeit Seite 1 von 6 mäßig bis hoch (schwerwiegende und anhaltende berufliche oder private Stressoren) häufig (vor allem Depressionen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung) (von beiden) als „schwierig“ erlebt 041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“ aktueller Stand: 04/2012 WARNSIGNALE FÜR UNGÜNSTIGEN SCHWEREN VERLAUF Schwere psychische Komorbidität: z.B. schwere depressive Entwicklung (majore depressive Episode); Angstsymptomatik, die den Patienten das Haus nicht mehr verlassen lässt; Suizidalität Selbstschädigendes und/ oder iatrogen schädigendes Verhalten (z. B. hochdosierte Opioide) Sehr schwere Ausprägung der Beschwerden mit körperlichen Folgeschäden: Fixierung von Fehlhaltungen, Einschränkung der Beweglichkeit geschonter Gelenke, erhebliche Einschränkung Mobilität Erheblicher sekundärer und/oder tertiärer Krankheitsgewinn MÖGLICHE GÜNSTIGE PROGNOSEFAKTOREN Aktive Bewältigungsstrategien (Informationssuche, Selbstmanagement) Gesunde Lebensführung (Regelmäßige körperliche Aktivität, Tabakabstinenz, Optimismus) Sichere Bindungen Soziale Unterstützung Gute Arbeitsbedingungen Biopsychosozialer Ansatz der Behandler mit Vermeidung unnötiger Diagnostik und nichtindizierter Therapie Vertrauensvolle Behandler – Patient- Beziehung mit Förderung von Selbstverantwortung und Selbstmanagement GRUNDSÄTZE VON DIAGNOSE UND THERAPIE • • • • • • • Eine strukturierte somatische Ausschlussdiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung, Basislabor) ist bei der Erstevaluation von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen notwendig. Apparative Untersuchungen sollen nur bei dem klinischen Verdacht auf einen die Beschwerden (mit-) erklärenden somatischen Krankheitsfaktor durchgeführt werden. Bei der Erstevaluation von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen ist ein Screening auf vermehrte psychosoziale Belastungen und psychische Komorbidität notwendig. Die Diagnose eines FMS soll explizit und entkatastrophisierend (normale Lebenserwartung, Möglichkeit des Selbstmanagement) mitgeteilt werden. Therapieziele sind Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Symptomreduktion. Die Auswahl möglicher Therapieverfahren soll im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung durchgeführt werden. Komorbiditäten und Präferenzen des Patienten sollen berücksichtigt werden. Für die längerfristige Behandlung sind Selbstmanagementstrategien zu bevorzugen: Niedrig bis mäßig intensives Ausdauer- und/oder Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie STUFENTHERAPIE: SCHWEREGRADORIENTIERT Leichtere Verläufe: Versicherung und Beruhigung; Körperliche, geistige und soziale Aktivierung; Ressourcenaktivierung Schwerere Verläufe: Gestufte körperliche Aktivierung, zeitliche befristete medikamentöse Therapie sowie multimodale Therapien (Kombination Entspannungstraining und/oder kognitive Verhaltenstherapie mit niedrig dosiertem Ausdauertraining) Ungünstige schwere Verläufe oder mangelndes Ansprechen auf die oben genannten Maßnahmen: Multidisziplinäre und multimodale (am ehesten tagesklinische oder stationäre Behandlung) inklusive störungsspezifischer Psychotherapie und/oder medikamentöser Therapie psychischer Komorbiditäten RECHT & ETHIK: Primum nil nocere! Klagen wegen einer Fehlbehandlung des FMS sind denkbar (Leitlinien als erwartbarer medizinischer Standard). Seite 2 von 6 041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“ aktueller Stand: 04/2012 Diagnose Erstevaluation chronischer Schmerz Schmerzskizze oder regionale Schmerzskala Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen? ja Weitere Exploration und/oder Symptomschwerescore Weitere Kernsymptome: Körperliche /geistige Müdigkeit und Schlafstörungen ? ja Somatische Diagnostik Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese (z. B. Myalgien/Arthralgien durch Statine, Aromatasehemmer) Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund Basislabor: • Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, kleines Blutbild (z. B. Polymyalgia rheumatica, rheumatoide Arthritis) • Kreatininkinase (z. B. Muskelerkrankungen ) • Kalzium (z. B. Hyperkalziämie) • Thyreoidea-stimulierendes Hormon basal (z. B. Hypothyreose) Bei Hinweisen auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptomatik: Weitere Diagnostik in Abhängigkeit von den Verdachtsdiagnosen Bei fehlendem klinischen Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankungen: keine weitere technische Diagnostik Hinweise auf körperliche Erkrankungen, welche die Beschwerden ausreichend erklären ? nein FMS Psychoziales Screening Vermehrte pychosoziale Belastungen und psychische Symptome ja Seite 3 von 6 Fachpsychotherapeutische Diagnostik 041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“ aktueller Stand: 04/2012 Abgestufte Therapie Basismaßnahmen Positive Diagnosestellung Explizite Diagnosemitteilung „FMS“ Biopsychosoziales Modell: Funktionelle (stressassoziierte) Störung, keine Erkrankung mit Organschäden Günstige Prognose bezüglich Lebenserwartung Realistische Therapieziele: Erhalt bzw. Verbesserung Funktionsfähigkeit im Alltag und Symptomreduktion, keine Heilung; Therapieziele durch Selbstmanagement erreichbar Information über Therapiemöglichkeiten mit Berücksichtigung Patientenpräferenzen und Komorbiditäten Leichterer Verlauf Schwerer Verlauf Psychosomatische Grundversorgung Ermutigung zu körperlicher, geistiger und sozialer Aktivität Körperbezogene Therapien * Zeitlich befristete medikamentöse Therapie ** Multimodale Therapie *** Ungünstiger schwerer Verlauf (Teil-)stationäre multimodale Therapie nach OPS **** inkl. störungsspezifische Psychotherapie und/oder medikamentöse Therapie psychischer Komorbidität *Starke Empfehlung: Niedrig-bis mäßig dosiertes Ausdauertraining oder Funktionstraining (kann für 2 Jahre rezeptiert werden. Verordnung unterliegt nicht Heilmittelbudget) oder niedrigdosiertes Krafttraining kombiniert mit Dehnungsübungen oder Tai Chi oder Qi-Gong oder Yoga ** Empfehlung: Zeitlich befristete medikamentöse Therapie (nach maximal 6 Monaten Auslassversuch) Amitriptylin 10-50 mg/d oder Duloxetin 60 mg/d bei komorbiden depressiven Störungen oder generalisierter Angststörung Offene Empfehlung: Duloxetin 60 mg/d ohne komorbide depressive Störung oder generalisierter Angststörung off-label use, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin kontraindiziert ist bzw. nicht wirksam war bzw. nicht vertragen wurde oder Pregabalin 150-450 mg/d ohne komorbide generalisierte Angststörung off-label use, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin kontraindiziert ist bzw. nicht wirksam war bzw. nicht vertragen wurde oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI (Fluoxetin 20-40mg/d, Paroxetin 20-40 mg/d) bei komorbiden depressiven und Angststörungen *** Starke Empfehlung: Multimodale Therapie = Kombination von Entspannungs- und /oder kognitiver Verhaltenstherapie mit Ausdauertraining **** Multimodale Therapie nach OPS • Interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) • gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren unter ärztlicher Behandlungsleitung: Psychotherapie (Verhaltenstherapie), spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übenden Therapien. Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung • Störungsspezifische Psychotherapie Obsolete bzw. nicht-empfohlene Therapien Medikamente: Anxiolytika, Cannabinoide, Flupirtin, Ketamin, Kortikosteroide, Lokalanästhetika, Milnacipran, Muskelrelaxantien, Natriumoxybat, Neurolpetika, Nichtsteroidale Antirheumatika, starke Opioide, Serotoninrezeptor (5HT3) Antagonisten Nicht-medikamentöse Verfahren: Chirotherapie, Entspannungstraining und Patientenedukation als Monotherapie, hyperbare Sauerstofftherapie, Lasertherapie, Magnetfeldtherapie, Massage, Nahrungsmittelergänzungsprodukte Seite 4 von 6 041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“ aktueller Stand: 04/2012 Erstellungsdatum: 03/2008 Überarbeitung von: 04/2012 Nächste Überprüfung geplant: 04/2017 Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! © Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online Seite 5 von 6 041/004 – Kitteltaschenversion „Fibromyalgiesyndrom“ Seite 6 von 6 aktueller Stand: 04/2012
