Schmerztherapie Bei GBS Und CIDP

Schmerztherapie bei
GBS und CIDP
16. GBS & CIDP-Treffen
am 22.10.2011 im REHAB Basel
Dr. Kathi Schweikert
1
Inhalt
•
•
•
•
GBS und CIDP: Grundlagen
Schmerz: Grundlagen
Schmerz bei GBS und CIDP
Schmerztherapie allgemein und bei GBS und
CIDP
• Ausblick
• Fazit
2
Definition GBS I
Polyneuroradikulitis
Entzündung periphere Nerven und
Nervenwurzeln des Rückenmarks
Guillain, Barré und Strohl 1916
– Paresen: meist akut an unteren
Extremitäten beginnend, zum Kopf
hin aufsteigend
– Areflexie
– Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation
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Häufigkeit GBS
• Häufigste Ursache (>50%) für akute
generalisierte Lähmungen hierzulande:
Neuerkrankungen:1,2- 1,9/ 100.000
• Männer 1.5x mehr betroffen als Frauen
• mit Lebensalter steigend
J. B. Winer, BMJ 2008; 337
CIDP
Chronisch inflammatorische demyelinisierende
Polyneuroradikulopathie
• Austin 1958: Ansprechen auf Steroide
• Prävalenz: 1 - 7.7/100.000
• Auftreten: jedes Alter, meist um 50. Lebensjahr1
• Beginn: meist chronisch > 8 Wo
– Selten: akut < 4 Wo (wie GBS), subakut < 8 Wo
• Verlauf: progressiv (Wo-Mo), schubförmig
(mono- oder polyphasisch)
Lunn, J. Neurol Neuropsych 1999;66:677-801
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Nervenwurzel (Radix, Spinalnerv)
6
Entzündung zerstört
Markscheide
Weisses Blutkörperchen (Makrophage)
greift Markscheide einer Nervenfaser an
und zerstört sie
Hughes RA, Cornblath D. Guillain-Barré
syndrome. Lancet 2005:366:1653-66
Definition GBS II
• 1969 Asbury, Arneson und Adams
– Demyelinisierung
– Axonale Degeneration
– Lymphozytäre Infiltration
Akute entzündliche
demyelinisierende Polyneuropathie
(AIDP)
J.W. Griffin, Johns Hopkins University 2001
GBS Formen
AIDP
Axonale Störung
Akute motorische
axonale Neuropathie
AMAN
Miller Fischer
Syndrom
Akute sensorische und
motorische
axonale Neuropathie
ASMAN
AIDP mit sekundärer
Degeneration
Kuwabara, Neurology 2004; 63
CIDP: Neuropathologie I
•
•
•
•
•
•
Demyelinisierung periphere Nerven, Radices
Segmentale De-/Remeyelinisierung (Onion bulbs)
Entzündliche Infiltrate
Meist auch Axonale Degeneration
Verlust myelinisierter Fasern
Veränderungen unspezifisch, auch bei
chronischer idiopathischer axonaler PNP
Bosboom WMJ et al. Brain 2001;124:247-38
11
CIDP: Neuropathologie II
Segmentale Demyelinisierung im Zupfpräparat
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CIDP: Neuropathologie III
Dünne hypomyelinisierte Axone, fleckförmiger Axonverlust
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Elektroneurographie (ENG)
Elektromyographie (EMG)
ENG
Ermöglicht Beurteilung bemarkter Nerven
EMG
demyelinisierende und axonale Form
akute und chronische Denervierung
Prognose/Erholung
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Befall kleiner schmerzleitenden Nervenfasern (Small fibers) wird nicht erfasst!
GBS: Klinik
• Aufsteigende Paresen bis Plegie von
Extremitäten, Atem- Schluckmuskulatur
• Sensibilitätsstörungen meist distal, diskret
• Schmerzen
• Vegetative Symptome: Arrhythmien, RRDysregulation, Blasenentleerungsstörung
• Psychiatrische Symptome: Angststörungen, Psychosen (Halluzinationen),
Depression
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CIDP: Klinik
• Motorische (>) und sensorische Ausfälle
• Paresen: symmetrisch, prox. und distal
– Areflexie bis 90%
• Schmerzen
• Hirnnerven: VII, X, XII (meist mild)
• Autonome Symptome (diskret):
Blasenstörung, Horner
16
Probleme GBS/CIDP
$WPXQJ
6FKPHU]
6FKOXFNHQ
%HKLQGHUXQJ
Fatigue
,PPRELOLW¦W
9HJHWDWLYXP Psyche
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Paresen/Immobilität: Folgen I
•
•
•
•
•
Beinvenenthrombose, Lungenembolie
Lungenentzündung
Muskelschwund: Atrophie
Sehnenverkürzungen: Kontrakturen
Druckgeschwüre Haut: Decubitus
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Paresen/Immobilität: Folgen II
• Druck-/Lagerungsschaden an Nerven
• Knochenentkalkung/Osteoporose →
Knochenbrüche/pathologische Frakturen
• Heterotope Ossifikation: Gewebe nahe
grosser Gelenke verknöchert
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Schmerzursachen GBS/CIDP
• primärer Nervenschmerz = neuropathischer
Schmerz (bei Schädigung Nervensystem)
• Lagerung
• Immobilität
• Kontraktur
• Decubitus
• Fraktur
• Heterotope Ossifikation
• Depression, Angst
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Schmerz: Anatomie
A: A-delta- und C-Fasern
(Schmerzafferenzen)
B: Sympathische und
motorische Efferenzen
C: Vorderseitenstrang
D: Formatio reticularis
E: Aufsteigendes retikuläres
aktivierendes System (ARAS)
F: Hypophyse
G: Thalamus
H: Somatosensorischer Kortex
I: Limbisches System
21
Schmerz: Entstehung
Somatosensorischer
Kortex
Thalamus
Tractus
spinothalamicus
Spinale
Neurone
A-, C-Fasern
¾ Sensibilisierung
zentraler (supraspinaler)
sensorischer Neurone
¾ Sensibilisierung
spinaler sensorischer
Neurone
¾ Sensibilisierung
peripherer polymodaler
Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren)
22
Schmerz: Entstehung
23
Erregungsübertragung und verarbeitung
Assoziationsareale
Limbisches System
Unspezifische thalamische Kerne
Periaquäduktales
Grau, Raphekerne
Vegetative Zentren,
Schlaf- und Wachzentren
monoaminerges deszendierendes
Neuron
A
Großhirn
Zwischenhirn
Stammhirn
zum
Thalamus
enkephalines
Neuron
C
Rückenmark
Nozizeptoren
motorisches Neuron
GABAerges
Interneuron
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Schmerz: Häufigkeit bei GBS
• 2 Wo vor Paresen bei 36%, Akutphase bei
66%, nach 1 Jahr bei 38%1
– Stark: bei Sensibilitätsstörungen und
Schwerbetroffenen
• Nach 1 Jahr: bei 80% (28 von 35 Pat., 11
benötigten >1 Analgetikum)2
• Nach 10 Jahren: ca. 70% (34/50 Pat.)3
1Ruts
L et al. Neurology 2010;75(16):1439-47
2Gupta A et al. Disabil. Rehabilit. 2010;32:1897-902
3Rankand T, Gramstad A, Vedeler CA. J neurol. 2009;256(2):349-54
28
Schmerz: Verlauf bei GBS
Starke Schmerzen
•
•
•
Vor Beginn Paresen
Maximum bei
Lähmungseintritt
Anhaltend hoch im
Langzeitverlauf
Figure 1 Mean pain intensity over time for the entire group of patients with Guillain-Barre syndrome (GBS)Mean pain intensity over time for the entire group (n =
156). Data shown are means (+/-SE) from analysis of variance. The means are based on number of patients (indicated in parentheses) with returned questionnaires
and filled in numerical rating scale (NRS) score. Before weakness = maximum of 2 weeks before onset of weakness.
Pain in Guillain-Barre syndrome: A long-term follow-up study Ruts, L; Drenthen, J; Jongen, JLM; Hop, WCJ;
Visser, GH; Jacobs, BC; van Doorn, PA. Neurology. 75(16):1439-1447, October 19, 2010.
©2010AAN Enterprises, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
6
Schmerz: Häufigkeit bei CIDP
• Erstsymptom bei ca. 20% (5 von 27 Pat.)1
immer in den Beinen, i.d.R. auch distale
Parästhesien 4/25; selten Paresen/Krämpfe
1/27. Immunmodul. Therapie hilfreich
• Rückenschmerz infolge Radikulopathie2
Einzelfall mit Nachweis im spinalen MRI
1Boukhris
S et al. J of Neurol Sci 2007;254:33-38
2Di Guglielmo G et al. Ital J Neurol Sci 1997;18(5):297-9
30
GBS/CIDP: Schmerztherapie I
• Keine spezifischen Studien zu Schmerztherapie bei GBS
oder CIDP vorhanden
• Schmerzbehandlung multimodal und wie bei
neuropathischen Schmerzen allgemein
• Medikamenten-Empfehlungen analog diabetischer
Neuropathie
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GBS/CIDP: Schmerztherapie II
• Schmerzmittel (Analgetika) und CoAnalgetika
• Physiotherapie
– insbes. im warmen Wasser
– Nervenmobilisation
• Physikalische Therapie: Massage,
Kälte- Wärmeanwendung…
• Akupunktur
32
GBS/CIDP: Schmerztherapie III
• Verhinderung von Komplikationen durch
– Physiotherapie, Lagerung, Ernährung
• Spezifische Therapie Sekundärkomplikationen
–
–
–
–
Kontrakturen: Botox, Redressionsgips/-schiene
Nerven-Druckschädigung: Abpolstern, Schienen
Dekubitus: Lagern, Pflege, ggf. OP
Heterotope Ossifikationen: Indometacid, Bestrahlung,
OP
• Psychotherapie, Antidepressiva
• TENS
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Schmerzmittel
↑ Opfa.
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Schmerzmittel: Voraussetzungen
• Aufklärung (Wirkung, Nebenwirkungen..)
• Früher Einsatz
• Erfolgskontrolle: Schmerzprotokoll bzw.
Aktivitätentagebuch (fokussiert auf Positives)
• Ausreichende Dosierung
• Sinnvolle Medikamenten-Kombinationen
• Berücksichtigung von Begleitkrankheiten
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Schmerzmittel I
• Klassische Analgetika/Antirheumatika
• Paracetamol (Dafalgan®)
• Acetylsalicylsäure (Aspirin®)
• Mefenaminsäure (Mefenacid®
• NSAR (Voltaren®)
• COX-2-Hemmer (Celebrex®)
Achtung: bei neuropathischem
Schmerz NICHT wirksam!
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Schmerzmittel II
• Opioide = zentral wirksame Analgetika
• schwache: Tramadol (Tramal®), Oxycodon (Oxycontin®)
• starke: Morphin (MST®, Sevredol®), Fentanyl-TTS (Pflaster)
– häufig Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation Æ
Begleitmedikamente nötig, d.h. Motilium®,
Transipeg®/Movicol® oder:
– Oxycodon/Naloxon (Targin®) besser verträglich
– Schläfrigkeit, Verwirrtheit
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Schmerzmittel III
Opioide = Opiumabkömmlinge
zentral wirksame Analgetika
• schwache: Tramadol (Tramal®),
Oxycodon (Oxycontin®)
• starke: Morphin (MST®,
Sevredol®), Fentanyl-TTS
(Pflaster)
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Co-Analgetika
• Keine eigentlichen Schmerzmittel, da
– Keine analgetische Wirkung bei Gesunden
– Wirkung abhängig von Pathophysiologie
• Verstärkung der Wirkung von klassischen
Analgetika
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Bedeutung Co-Analgetika
• Einsparung von Analgetika
• Spezifische analgetische Wirkung
• Beeinflussung von affektiven
Komponenten des Schmerzerlebens
• Prophylaktische Wirkung ?
40
Co-Analgetika: Substanzklassen
•
•
•
•
•
•
•
Antidepressiva
Antiepileptika
Kortikosteroide
Bisphosphonate
Spasmolytika/Muskelrelaxantien
Neuroleptika
andere
41
Vorgehen Medikationswahl
• Leitlinien (guidelines), basierend auf
• Evidenz: randomisierte, kontrollierte
Studien, Fallserien,
Expertenempfehlungen
• Falls nicht wirksam/verträglich:
abweichendes Vorgehen
1Attal
N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
42
PNP: Medikation 1. Wahl
• Antidepressiva
– Trizyklika (Saroten® 25-150 mg/d)
• genauso wirksam wie Gabapentin
• hochdosiert für Senioren riskant (Herz, Blase)
– SSRI: Duloxetin (Cymbalta® 60-120 mg),
Venlafaxin (Efexor ® 150-225 mg/d)
• Antiepileptika
– Gabapentin (Neurontin® 1200-3600 mg/d)
– Pregabalin (Lyrica® 150-600 mg/d)
1Attal
N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
43
PNP: Medikation 2. Wahl
• Tramadol (Tramal ® 200-400 mg/d)
– ggf. kombininiert mit Paracetamol (CoDafalgan®)
1Attal
N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
44
PNP: Medikation 3. Wahl
• Starke Opioide
– Abhängigkeitspotential (daher 3. Wahl)
– häufig Nebenwirkungen:
– Übelkeit, Obstipation Æ Begleitmedikamente
nötig: Motilium®, Transipeg® /Movicol®
– Schläfrigkeit, Verwirrtheit
1Attal
N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
45
Sinnvolle Kombinationen
•
•
Gabapentin (Neurontin®) & Opioide (Tramal
®)
Gabapentin (Neurontin®) & Trizyklikum
(Saroten®)
1Attal
N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
46
Ausblick
•
Tapentadol (Palexia®)
– Neuzulassung in der Schweiz aktuell erfolgt
– hemmt auf- und absteigende Schmerzbahnen auf
Rückenmarksebene
– wirkt auf 2 Achsen: u-Opioidrezeptor-Aktivierung &
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung
– bessere gastrointestinale Verträglichkeit als
Oxycodon
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Fazit
Schmerz bei GBS/CIDP
•
•
•
•
ist häufig bei GBS im Früh- wie Langzeitverlauf
ist andauernd, wenn Kleinfasern betroffen
ist Erstsymptom bei 1/5 der CIDP Patienten
Breites Spektrum verschiedener Medikamente
vor allem Co-Analgetika!
– individuell einsetzen
– Beachten von Begleitkrankheiten
– Kontrolle der Wirkung essentiell
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