-2- Ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen einer akuten

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Formblatt des Standesamtes Würzburg – Dieses Formblatt besteht aus 2 Seiten! Bitte unbedingt beide Seiten zusenden!!
(Stempel der Klinik)
Formblatt-Stand: 15. Februar 2015
Ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen einer akuten lebensbedrohlichen
Erkrankung einer Patientin/eines Patienten, die keinen Aufschub der Vornahme
einer Eheschließung/ Begründung einer gleichgeschlechtlichen
Lebenspartnerschaft duldet (§13 Abs. 3 Personenstandsgesetz, );
§13 Abs. 3 des Personenstandsgesetzes lautet wie folgt:
"Soll die Ehe wegen lebensgefährlicher Erkrankung eines Eheschließenden ohne abschließende Prüfung
nach Absatz 1 ("Das Standesamt, bei dem die Eheschließung angemeldet ist, hat zu prüfen, ob der
Eheschließung ein Hindernis entgegensteht") geschlossen werden, so muss durch ärztliches Zeugnis
oder auf andere Weise nachgewiesen werden, dass die Eheschließung nicht aufgeschoben werden kann.
In diesem Fall muss glaubhaft gemacht werden, dass kein Ehehindernis besteht."
Gleiches gilt für gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaften!
1. Angaben zu Patientin/Patient
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(Name, evtl. Geburtsname, Vornamen)
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(Geburtsdatum und Geburtsort)
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Wohnadresse ( Straße, Nr. Postleitzahl, Ort
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Klinikadresse (Klinikname, Adresse, genaue Bezeichnung der Abteilung, Zimmernummer)
2. Behandelnde (r)/Verantwortliche(r) Ärztin / Arzt
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(Name. Vornamen, Akademischer Grad, Abteilung)
3. Erklärungen der/des behandelnden/verantwortlichen Ärztin / Arzt zum Vorliegen einer
Nottrauung/Notbegründung einer Lebenspartnerschaft und Einschätzung der Geschäftsfähigkeit
A. Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine Nottrauung:
(Zumindest eine der folgenden zwei Alternativen wäre bei Zutreffen aller darin genannter Sachverhalte
anzukreuzen. Erst dann handelt es sich auch um eine Nottrauung! Sowohl die Lebensbedrohlichkeit, als auch
die Unaufschiebbarkeit sind Voraussetzung!)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Die Patientin/der Patient ist lebensbedrohlich erkrankt und der lebensbedrohliche Zustand ist akut und
duldet keinen zeitlichen Aufschub für die Eheschließung / Begründung der gleichgeschlechtlichen
Lebenspartnerschaft.
Diese sollte sobald als möglich geschlossen/ begründet werden.
Es besteht ein akutes und hohes Risiko für das Leben der Patientin/des Patienten.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Die Patientin/der Patient ist lebensbedrohlich erkrankt .
Für (Datum, Uhrzeit)_____________________________________ ist eine Operation mit sehr hohem
Risiko für das Leben der Patientin/des Patienten und ungewissem Ausgang angesetzt. Eine
Eheschließung / Begründung einer gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft sollte unbedingt noch vor
dieser Operation erfolgen.
-2-
-2B. Feststellungen zur Geschäfsfähigkeit/Beinträchtigung der Patientin/des Patienten
(Hier ist die Frage zu klären, ob die Patientin/der Patient in der Lage ist, die Tragweite der Eingehung einer
Ehe/Begründung einer Lebenspartnerschaft zu verstehen und aus freiem Willen eine unbeinträchtigte
Willenserklärung abzugeben)
Als Behandelnde(r) / Verantwortliche(r) Ärztin / Arzt bestätige ich, dass o.a Patientin/Patient aus
ärztlicher Sicht aktuell:
die Bedeutung einer Eheschließungshandlung / Begründungshandlung einer Lebenspartnerschaft
erkennen kann und
bei Bewusstsein ist und
aktuell unter keiner Störung der geistigen Fähigkeiten leidet (auch nicht durch die Medikation bedingt)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Als Behandelnde (r)/Verantwortliche(r) Ärztin / Arzt bestätige ich, dass o.a Patientin/Patient aktuell
folgende Beeinträchtigungen hat
die Bedeutung einer Eheschließungshandlung / Begründungshandlung einer Lebenspartnerschaft kann
n i c h t erkannt werden
Die Patientin/ der Patient ist n i c h t bei Bewusstsein
Die Patientin/ der Patient leidet unter einer Störung der geistigen Fähigkeiten (auch durch
Medikation bedingt).
Mit einer Besserung der o.a. Beinträchtigungen ist bis zum __________________________zu rechnen.
(Datum, Uhrzeit)
Es ist n i c h t mit einer Besserung der o.a. Beinträchtigungen zu rechnen.
Mir ist bewusst, dass meine fachliche Stellungnahme bei der Entscheidungsfindung über die Vornahme
einer Nottraung / Begründung einer gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft bei lebensgefährlicher
Erkrankung durch die zuständige Standesbeamtin / den zuständigen Standesbeamten herangezogen wird
und Einfluss auf die entsprechende Entscheidungsfindung haben wird.
Ich versichere dass ich diese Ärztliche Bescheinigung objektiv und nach Bestem Wissen und Gewissen
ausgefüllt und keine wichtigen Tatsachen zu möglichen Beinträchtigungen verschwiegen habe.
Hinweis:
Angaben zum genauen Krankheitsbild müssen nicht gemacht werden, diese unterliegen sicherlich der
ärztlichen Schweigepflicht, es sei denn der Patient/die Patientin oder ein berechtigter Angehöriger hat Sie
hierfür von der Schweigepflicht entbunden.
Eine allgemeine Auskunft über die Situation der Patientin/des Patienten, z.B. bei Aufenthalt in der
Intensivmedizin sollte aber möglich sein und dient auch der Vorbereitung der Standebeamtin/des
Standebeamten. Bedenken Sie bitte, dass die gesamte Situation auch eine nicht unerhebliche psychische
Belastung für die Standesbeamtin/den Standesbeamten darstellt. Vielen Dank!
Würzburg,den ……………………., …………… Uhr.
(Unterschrift des behandelnden/verantwortichen Arztes, Arztstempel, soweit vorhanden)
Am Besten vorab per Fax senden an:
Standesamt Würzburg
-HeiratsbüroFax: 0931-37-3421
Das Original können Sie der Standesbeamtin/dem Standesbeamten dann spätestens kurz vor der
Trauung übergeben. Vielen Dank!
Bitte nehmen Sie in jedem Fall auch telefonisch mit uns Kontakt auf!:
0931 – 37 -2411 oder 0931 – 37 – 2419
Bei Unerreichbarkeit des Standesamtes, außerhalb der Öffnungszeiten, alarmieren Sie einen
Standesbeamten bitte über die Integrierte Leitstelle.
Ihr Team vom Heiratsbüro
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