Formblatt des Standesamtes Würzburg – Dieses Formblatt besteht aus 2 Seiten! Bitte unbedingt beide Seiten zusenden!! (Stempel der Klinik) Formblatt-Stand: 15. Februar 2015 Ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen einer akuten lebensbedrohlichen Erkrankung einer Patientin/eines Patienten, die keinen Aufschub der Vornahme einer Eheschließung/ Begründung einer gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft duldet (§13 Abs. 3 Personenstandsgesetz, ); §13 Abs. 3 des Personenstandsgesetzes lautet wie folgt: "Soll die Ehe wegen lebensgefährlicher Erkrankung eines Eheschließenden ohne abschließende Prüfung nach Absatz 1 ("Das Standesamt, bei dem die Eheschließung angemeldet ist, hat zu prüfen, ob der Eheschließung ein Hindernis entgegensteht") geschlossen werden, so muss durch ärztliches Zeugnis oder auf andere Weise nachgewiesen werden, dass die Eheschließung nicht aufgeschoben werden kann. In diesem Fall muss glaubhaft gemacht werden, dass kein Ehehindernis besteht." Gleiches gilt für gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaften! 1. Angaben zu Patientin/Patient ____________________________________________________________________________________ (Name, evtl. Geburtsname, Vornamen) ____________________________________________________________________________________ (Geburtsdatum und Geburtsort) ____________________________________________________________________________________ Wohnadresse ( Straße, Nr. Postleitzahl, Ort ____________________________________________________________________________________ Klinikadresse (Klinikname, Adresse, genaue Bezeichnung der Abteilung, Zimmernummer) 2. Behandelnde (r)/Verantwortliche(r) Ärztin / Arzt ____________________________________________________________________________________ (Name. Vornamen, Akademischer Grad, Abteilung) 3. Erklärungen der/des behandelnden/verantwortlichen Ärztin / Arzt zum Vorliegen einer Nottrauung/Notbegründung einer Lebenspartnerschaft und Einschätzung der Geschäftsfähigkeit A. Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine Nottrauung: (Zumindest eine der folgenden zwei Alternativen wäre bei Zutreffen aller darin genannter Sachverhalte anzukreuzen. Erst dann handelt es sich auch um eine Nottrauung! Sowohl die Lebensbedrohlichkeit, als auch die Unaufschiebbarkeit sind Voraussetzung!) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Die Patientin/der Patient ist lebensbedrohlich erkrankt und der lebensbedrohliche Zustand ist akut und duldet keinen zeitlichen Aufschub für die Eheschließung / Begründung der gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft. Diese sollte sobald als möglich geschlossen/ begründet werden. Es besteht ein akutes und hohes Risiko für das Leben der Patientin/des Patienten. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Die Patientin/der Patient ist lebensbedrohlich erkrankt . Für (Datum, Uhrzeit)_____________________________________ ist eine Operation mit sehr hohem Risiko für das Leben der Patientin/des Patienten und ungewissem Ausgang angesetzt. Eine Eheschließung / Begründung einer gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft sollte unbedingt noch vor dieser Operation erfolgen. -2- -2B. Feststellungen zur Geschäfsfähigkeit/Beinträchtigung der Patientin/des Patienten (Hier ist die Frage zu klären, ob die Patientin/der Patient in der Lage ist, die Tragweite der Eingehung einer Ehe/Begründung einer Lebenspartnerschaft zu verstehen und aus freiem Willen eine unbeinträchtigte Willenserklärung abzugeben) Als Behandelnde(r) / Verantwortliche(r) Ärztin / Arzt bestätige ich, dass o.a Patientin/Patient aus ärztlicher Sicht aktuell: die Bedeutung einer Eheschließungshandlung / Begründungshandlung einer Lebenspartnerschaft erkennen kann und bei Bewusstsein ist und aktuell unter keiner Störung der geistigen Fähigkeiten leidet (auch nicht durch die Medikation bedingt) ………………………………………………………………………………………………………………………………. Als Behandelnde (r)/Verantwortliche(r) Ärztin / Arzt bestätige ich, dass o.a Patientin/Patient aktuell folgende Beeinträchtigungen hat die Bedeutung einer Eheschließungshandlung / Begründungshandlung einer Lebenspartnerschaft kann n i c h t erkannt werden Die Patientin/ der Patient ist n i c h t bei Bewusstsein Die Patientin/ der Patient leidet unter einer Störung der geistigen Fähigkeiten (auch durch Medikation bedingt). Mit einer Besserung der o.a. Beinträchtigungen ist bis zum __________________________zu rechnen. (Datum, Uhrzeit) Es ist n i c h t mit einer Besserung der o.a. Beinträchtigungen zu rechnen. Mir ist bewusst, dass meine fachliche Stellungnahme bei der Entscheidungsfindung über die Vornahme einer Nottraung / Begründung einer gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft bei lebensgefährlicher Erkrankung durch die zuständige Standesbeamtin / den zuständigen Standesbeamten herangezogen wird und Einfluss auf die entsprechende Entscheidungsfindung haben wird. Ich versichere dass ich diese Ärztliche Bescheinigung objektiv und nach Bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und keine wichtigen Tatsachen zu möglichen Beinträchtigungen verschwiegen habe. Hinweis: Angaben zum genauen Krankheitsbild müssen nicht gemacht werden, diese unterliegen sicherlich der ärztlichen Schweigepflicht, es sei denn der Patient/die Patientin oder ein berechtigter Angehöriger hat Sie hierfür von der Schweigepflicht entbunden. Eine allgemeine Auskunft über die Situation der Patientin/des Patienten, z.B. bei Aufenthalt in der Intensivmedizin sollte aber möglich sein und dient auch der Vorbereitung der Standebeamtin/des Standebeamten. Bedenken Sie bitte, dass die gesamte Situation auch eine nicht unerhebliche psychische Belastung für die Standesbeamtin/den Standesbeamten darstellt. Vielen Dank! Würzburg,den ……………………., …………… Uhr. (Unterschrift des behandelnden/verantwortichen Arztes, Arztstempel, soweit vorhanden) Am Besten vorab per Fax senden an: Standesamt Würzburg -HeiratsbüroFax: 0931-37-3421 Das Original können Sie der Standesbeamtin/dem Standesbeamten dann spätestens kurz vor der Trauung übergeben. Vielen Dank! Bitte nehmen Sie in jedem Fall auch telefonisch mit uns Kontakt auf!: 0931 – 37 -2411 oder 0931 – 37 – 2419 Bei Unerreichbarkeit des Standesamtes, außerhalb der Öffnungszeiten, alarmieren Sie einen Standesbeamten bitte über die Integrierte Leitstelle. Ihr Team vom Heiratsbüro