Nosokomiale Infektionen und ihre Erreger

Nosokomiale Infektionen und ihre Erreger
PD Dr. Klaus Schröppel
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Universitätsklinikum Tübingen
Version WS 2008/09
Lernziele
•Nosokomiale Infektion: Definition u. Abgrenzung,
epidemiologische Kenngrößen, Surveillance
•Erregerarten, Risikofaktoren
Nächste Vorlesung:
•Standard-Hygienemaßnahme
•Spezifische Präventionsmaßnahmen
Nosokomiale Infektionen
• Ca. 4 bis zu 8 % aller stationären Patienten
(600.000 – 1.200.000)
• 30 (+) % der Patienten der Intensivmedizin
• Bei ca. 4 % der betroffenen Patienten ist die
Infektion die primäre Todesursache
• ca. 20-30 % vermeidbar.
Schlips am Ärztehals kann tödlich sein
Britische Ärzte sollen sich im Dienst keine Krawatten mehr
umbinden. Laut einer Untersuchung setzen sich in den oft
schmutzigen Schlipsen gefährliche Erreger fest - und können
Patienten gefährlich werden.
aus: Der Spiegel; 26. Februar 2006
Geschichte der Krankenhausinfektionen (1)
„Kann es wohl ein größeren Widerspruch geben als
eine Spitalkrankheit? Ein Übel, welches man erst
bekommt, wo man sein eigenes loszuwerden
gedenkt“
(Johann Peter Frank, 1745-1821)
• Mittelalter: Pestspitäler und Leprosorien zur Verwahrung
und Absonderung Erkrankter, keine Heilung.
• 18./19. Jahrhundert: Faulfieber = Hospitalfieber,
wahrscheinlich Typhus, Fleckfieber, Rückfallfieber
Geschichte der Krankenhausinfektionen (2)
18. Jh
Chirurgische Eingriffe
Hospitalbrand (Gasbrand)
Neue Krankenhausarchitektur
Kindbettfieber
Antisepsis: Sterilisation
Desinfektion, Handschuhe,
Gebärkliniken
1890
Wundinfektionen
(Streptokokken)
1940
2005: VRE mit Resistenz gegen
Quino/Dalfopristin u. Linezolid
Resistenz
Staphylokokken
Alter
Invasive
1975
Techniken
Fremdkörper
Immunsuppression
Gramnegative
1960-75
Neue Antibiotika,
Methicillin etc
Penicillin
Postantibiotische Ära??
Nosokomiale Infektion: Definition
§ 2 Nr. 8 IfSG
„Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion mit lokalen oder
systemischen
Infektionszeichen
als
Reaktion
auf
das
Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die in zeitlichem
Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten
medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits
vorher bestand.“
• Betrifft endogene und exogene Infektionen, nicht jedoch Kolonisation oder
Kontamination mit Erregern
• Nicht gleichbedeutend mit iatrogener oder schuldhaft verursachter Infektion
• Definitionen festgelegt durch Robert Koch-Institut (RKI), nahezu identisch zu
Definitionen des Center of Disease Control (CDC,USA)
• Grundlage: klinische und labormedizinische Parameter
Häufigkeit nosokomialer Infektionen
Prävalenz = Patienten mit mind. 1 nosokomialen Infektion /
Anzahl der untersuchten Patienten
Inzidenz = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /
Anzahl entlassener (aufgenommener) Patienten
Inzidenz- = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /
dichte
Anzahl der Patiententage/“device“-Tage
2 bis 10 % der nosokomialen Infektionen treten in Form von Ausbrüchen
(epidemisch) auf, die Mehrzahl tritt endemisch auf („Grundrauschen“).
Surveillance (Erfassung und Bewertung) von
nosokomialen Infektionen (NI)
Surveillance
Fortlaufende systematische Erfassung, Analyse und Interpretation
von Gesundheitsdaten. Sie stellen die Grundlage für einzuleitende
Maßnahmen dar (ungleich „Erfassung“ !).
Ziele
• Verbesserung der Aufmerksamkeit
auftretende NI (Hawthorne-Effekt)
•
vor
allem
Gezielte Problemidentifikation als Interventionsbasis:
→ Infektionsprävention (infection control)
für
endemisch
Surveillance: Vorgehen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zu erhebende Infektionen (RKI)
Postoperative Wundinfektionen
Katheterassoziierte Septikämien
Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen
Beatmungsassoziierte Pneumonien
Durchführung
Diagnose der Infektion durch Abteilungsarzt (Hygienebeauftragter)
Statistische Erfassung und Aufbereitung durch Hygienefachpersonal
Abgleich mit Referenzdaten zur Selbstkontrolle (KISS: KrankenhausInfektions-Surveillance-System); www.nrz-hygiene.de
• Auswertung und Handlungskonsequenz
„Device“- assoziierte nosokomiale Infektionen
Device = Medizinprodukt, Hilfsmittel
Device-Anwendung als Risikofaktor für eine nosokomiale Infektion:
zentraler (Venen-)Katheter (⇒ Sepsis)
maschinelle Beatmung (Intubation, Tracheotomie) (⇒ Pneumonie)
transurethraler Verweilkatheter (⇒ Harnwegsinfektion)
Inzidenzdichte device-assoziierter Infektionen =
Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen/
Anzahl der Device-Anwendungstage (Beatmungstage, Kathetertage)
Nosokomiale Infektionen:
Internationaler Vergleich
USA (SENIC-Studie)
5,7 %
Haley et al.1985
Frankreich
6,7%
Quenon et al. 1992
Spanien
8,5 %
EPINET-Studie 1992
Großbritannien
9,0%
Emmerson et al. 1994
Norwegen
6,0 %
Scheel et al. 1999
Schweiz
10,1 %
Sax et al. 2002
Deutschland
3,5 %
NIDEP I-Studie 1995
7,5 %
NIDEP II-Studie 2000
Erreger nokosomialer Infektionen (1)
Bakterien (80-85 %)
a) Mensch:
Staphylokokken (MRSA)
Enterokokken (VRE)
Enterobakteriazeen (ESBL-Bildner)
Acinetobacter
(selten: S. pyogenes, M. tuberculosis,
N. meningitidis)
b) Umwelt:
Pseudomonaden u. a. „Nonfermenter“
Legionellen
(selten: atypische Mykobakterien,
Clostridien)
Anteil von MRSA an Staphylococcus aureus Isolaten
aus Deutschland
25
20
15
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Mehrfachresistenz von MRSA
(Epidemiologisches Bulletin Nr. 5/2005)
Häufige Ko-Resistenzen:
Fluochinolone
Makrolide
Lincosamine
Gentamicin
(Oxytetrazyklin)
Resistenz gegen Kombinationspartner
von Glykopeptiden:
Rifampicin 2 %
Fusidinsäure-Na 2,5 %
Resistenz gegen Quinupristin/Dalfopristin: 0,05 %
Resistenz gegen Linezolid: 1 Fall
14
Enterokokken
ƒ Gram-positive Streptokokken
ƒ Eigenständige Gattung Enterococcus umfasst mind. 12 verschiedene
Spezies:
E. faecalis (85%), E. faecium (5-15%)
ƒ Fakultativ anaerob
ƒ Hohe Tenazität
ƒ Vorkommen:
ƒ Gastrointestinaltrakt von Mensch und Tier
ƒ Staub
ƒ Lebensmittel
ƒ Wasser
ƒ Umfeld von Patienten
15
Durch Enterokokken verursachte Infektionen
•
•
•
•
•
Harnwegsinfektionen
Endokarditiden
Enterokokken-Sepsis (Letalitätsrate 28 - 58 %)
Wundinfektionen
Meningitiden
16
VRE-Erstisolate am UKT
30
Erstisolate / Kalenderwoche
25
VRE Erstisolate
20
VRE Erstisolate ohne Screening
(Rektal, Analabstriche)
15
10
5
0
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Aug. 04
Sep. 04
Okt. 04
Nov. 04
Dez. 04
Jan. 05
Feb. 05
Mrz. 05
Apr. 05
Mai. 05
Jun. 05
17
(S. Borgmann, T. Hierl, IMMH 2005)
VRE Screening
Erreger nokosomialer Infektionen (2)
Viren (5%)
Häufig: Noroviren, Rotaviren, Adenoviren
Hepatitis B und C-Virus, VZV, CMV,
Selten: HIV
Pilze (10-15%)
a) Mensch: Sproßpilze (Candida spp.)
b) Umwelt: Schimmelpilze (Aspergillus spp., Mucor spp.)
Infektion = Exposition + Disposition
Exposition
Anwesenheit eines Erregers
Pathogenität, Virulenz, Infektiosität
Übertragungsvorgang (Hände!)
Disposition
Resistenz (Barrieren, z. B. Haut, Schleimhaut)
Immunität
Grunderkrankung (z. B. Diabetes, maligner Tumor)
Alter und Allgemeinzustand
Ursprung nosokomialer Infektionen
• Endogene Infektionen:
körpereigene Flora, infektbahnendes Ereignis
(invasive oder immunsuppressive Maßnahme)
Anteil: ca. 2/3 aller NI
• Exogene Infektionen:
von äusserer Infektionsquelle übertragen
(Kreuzinfektion, Vektorinfektion)
Anteil: ca. 1/3 aller NI
Exogene Risikofaktoren
(Expositionsfaktoren)
Postoperative Wundinfektion
Harnwegsinfektion
• Art u. Durchführung des Eingriffs
• Urin-Ableitungssysteme
• Alloplastisches Implantat
• Transurethrale Katheter und
• Umgebung (OP, Lüftungstechnik)
Instrumentierung
Atemwegsinfektion
Bakteriämie / Sepsis
• Maschinelle Beatmung
• Intravasale Katheter (ZVK,
Monitoring)
• Intubation, Tracheotomie
• Atemgasbefeuchtung
• Inhalationstherapie
• Infusionslösungen u. -technik
• Verbandmaterial
Informationsquellen und Kontaktadressen:
Robert Koch-Institut:
Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
www.rki.de
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen
Fachgesellschaften (Arbeitskreis Krankenhaushygiene)
www.leitlinien.net
Nationales Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer
Infektionen (KISS-Daten)
www.nrz-hygiene.de
Centers for Disease Control and Epidemiology (CDC)
www.cdc.gov/ncidod/hip/
Hygieneplan des Universitätsklinikums Tübingen
www.med.uni-tuebingen.de/versorgung/index.html
(unter: Klinikum intern) oder
www.med.uni-tuebingen.de/mikrobiologie/kh-hygieneplan.html