Analgetika in der Schmerztherapie Dr. Lucian Weinhold – Praxis für spezielle Schmerztherapie stationäre Multimodale Scmerztherapie - Bötzingen Akuter Schmerz Hier ist konsequente Behandlung der Schmerzen notwendig. Es entsteht kaum eine Chronifizierungsrisiko. Der Arzt fühlt sich dem Problem meist gewachsen Chronischer Schmerz Der Schmerz hat seine Leit- und Warnfunktion verloren und dauert länger als 6 Monate Der Schmerz tritt in den Mittelpunkt des Erlebens. Er wird Hauptgesprächsthema (erlerntes Sozialverhalten) Er schränkt die Erlebnisfähigkeit ein (Fixierung auf das Schmerzerlebnis) Der Arzt fühlt sich häufig machtlos Patienten mit Schmerzen (N*) alle Schmerzpatienten 2000 Patienten mit Arthrose (%) 60 1800 1600 1400 50 ( N*) = Anzahl der Patienten aus der Schmerzambulanz 40 1200 30 1000 800 20 600 400 10 200 0 0 -25 -35 -45 -55 -65 -75 ab 76 Einsatz des WHO-Stufenschemas bei Patienten über 70-Jahre Kombination NSAR/WHO Stufe -II/III 13 % WHO-Stufe -III Opioide 3 % NSAR 65 % Siegel, Klinikarzt, 2001 WHO-Stufe -II Opioide 19% Was meint „Rückenschmerz” ? ● „Allerweltserkrankung” ● 50% aller orthopädischen Patienten ● 10% aller Patienten beim Hausarzt ● Mechanisch-Funktionell ca. ● Degenerativ ● Traumatisch-Mechanisch ● Tumorbedingt ● Entzündlich Klinische Differenzierung: ● Lokale Rückenschmerzen ● Pseudorad. Rückenschmerzen ● Radikuläre Rückenschmerzen verursachen ca. 90% aller Folgekosten (ca. 20-22 Milliarden € /Jahr) Nur 35% der 80-90% Rückenpatienten ca. 10% kehren nach zwei Jahren an ihren ca. 5% Arbeitsplatz zurück ● ● ● ● ● ● ● ● Radikulär (Bandscheibenvorfall) 4% Stenose 3% Spondylolisthesis 2% Traumatische Fraktur <1% Kongenital (Kyphose/Skoliose) <1% Tumorerkrankungen 0,7% Rheumatisch 0,3% Infektion 0,01% Epidemiologie Rückenschmerz Lebenszeitprävalenz : ca. 80% Nur 10 % suchen einen Arzt auf, aber dennoch Hauptgrund für Arztbesuch 60% nach einer Woche arbeitsfähig 35 % rezidivierende Erkrankung 5% chronifizierende Erkrankung verursachen ca. 90% aller Kosten (ca. 20-22 Milliarden € /Jahr) Medikamenten Gruppen in der Schmerztherapie Antirheumatika (NSAR) Hemmen die Prostaglandin E Synthese und wirken dadurch schmerzhemmend, entzündungshemmend und abschwellend Opioide (auch Flupirtin und Ketamin) vermindern die Genexpression, die Bildung neuer Ionenkanäle und damit die sekundäre Hyperalgesie; blockieren die postsynaptischen NMDA – Rezeptoren Antiepileptika (Epilepsiemittel) und senken die neuronale Hyperaktivität durch GABA und Na-Kanal Hemmung (Carbamazepin Typ), Ca-Kanal Hemmung (Gabapentin/Pregabalin Typ). Wichtig: die Erhöhung von Opiatrezeptoren Antidepressiva (Tricyclica, SSNRI) Hemmen den Na-Ionen Einstrom und die noradrenalinvermittelte Aktivität Lokalanästhetika, Baclofen Nichtsteroidale Antirheumatika • Saure antipyretische Analgetika (NSAIDs) – Salicylate – Arylessigsäuren – Selektive COX-2 Hemmer (Oxicame) • Nicht-Saure antipyretische Analgetika – Anilin-Derivate (Paracetamol) – Pyrazolinon-Derivate (Metamizol) Wirkungsweise der NSAR Arachidonsäure NSAR sind Cyclooxygenase X { Prostaglandine unterstützen Funktion von Nieren und Thrombozyten schützen Magenmucosa antiphlogistisch analgetisch gastrointestinal toxisch nierentoxisch vermitteln Entzündung und Schmerz Wirkungsweise der Coxibe NSAR (–) COX-1 (konstitutiv) (–) COX-2 Coxibe (induzierbar) (–) Magen Darm Niere Thrombozyten Entzündungsort: • Makrophagen • Synoviozyten • Endothelzellen Arzneistoffe zur Schmerztherapie Nicht Opiate „NSAR“ (NSAP, NSAID) Entzündungshemmend, fiebersenkend, nicht sauer 4 bis 6 t1/2 (h) teilw. ja 500 bis 1000 4 mal 4 bis 6 1000 Max.Dosierung (d) 500 bis nein 1000 Dosisintervall (h) Einzeldosis (mg) ja nein Spasmolytisch ja ja Antiphlogistisch Metamizol (Novalgin) ja Antipyretisch Analgetisch Paracetam ol (Mexalen Perfalgan) 2 0,25 Entzündungshemmend, fiebersenkend, sauer t1/2 (h) Max. Dosierung (d) Dosis intervall (h) Einzel Dosis (mg) Spasmo lytisch Aspirin Anti Phlogistisch Anti pyretisch Analgetisch Acetylsalicylsäure 500 1000 4-6 0,25 50 - 100 6-8 1,5 8 3 - 11 Diclofenac Voltaren Indometacin 25 - 50 Indocit Ibuprofen Brufen ja nein 400 - 600 6 - 8 12 1- Dexibuprofen Seractil 200 - 400 6 - 8 2 Naxproxen Proxen 250 - 500 8 - 12 14 1- 2 Ketoprofen Profenid 50 - 100 8 - 12 (6) Entzündungshemmend, fiebersenkend, sauer 6-8 2 24 20 t1/2 (h) Dosis intervall (h) Max. Dosierung (d) Einzel Dosis (mg) Spasmo lytisch Anti Phlogistisch Anti pyretisch Analgetisch 250 - 500 Mefenaminsäure Parkemed Meloxicam 7,5 - 15 Movalis Lornoxicam 4-8 Xefo Piroxicam Felden ja 3-4 8 - 12 nein 20 – 40 24 35 200 24 68 100 12 Phenylbutazon Ambene Nimesulid Aulin 2 Paracetamol - Perfalgan • • • • • • Schmerzstillend, fiebersenkend NICHT entzündungshemmend Zentraler Wirkort (COX3 ?): GI, Niere schonend Ceiling Dosierung: 4x1000mg Opoid Kombination (Tramadol Einsparung) NW Akut: mögl. Lebertox, chron: mögl. Nierentox • Schwangerschaft, Stillzeit anwendbar (auch Ibuprofen) • Ind: Fieber und Schmerz Metamizol - Novalgin • Schmerzstillend, fiebersenkend, spasmolytisch • Wirkmechanismus: ? • NW iv: mögl. Blutdruckabfall: langsam 30min • NW oral: mögl. Agranulocytose • Kombinierbar mit Opoiden bei chron. Schmerz • NICHT in Schwangerschaft, Stillzeit • Ind: Kolik, Tumorschmerz Acetylsalicylsäure: Aspirin (Salicylat) Cox 1 + 2 Hemmung • • 60-150mg/d: Thrombocytenaggr.hemmend - Thromboxan (irrev. für 8-10d) • 500-3000mg/d: analgetisch, antipyretisch, • 4-8-(10)g/d: antiphlogistisch: als Säure Anreicherung im sauren Entz.Gewebe • Ind: kurzdauernde, mäßig starke Entzündung • NW: „GERD“Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Mikroblutungen (Fe Mangel) erosive Gastritis, Ulcera, Durchfall („nach ASS blutet fast jeder“) • Analgetika Niere bes. bei ASS Mischpräparaten • Aspirin Asthma: Bronchokonstriktion, Schleimsekretion • Reye Syndrom: Leber- und ZNS Schädigung nach Virusinfekt bei Kindern • ZNS: Salicylismus: Schwindel, Ohrensausen, Schwitzen Acetylsalicylsäure: Aspirin (Salicylat) • • • • Kombination mit Codein sinnvoll (Coffein nicht) Beide Substanzen wirken oral verabreicht: 4h Ind: traumatische Schmerzen, Zahnschmerzen Interaktion mit Ibuprofen: ASS besetzt gleichen Bindungsort an der Cyclooxygenase: Ibuprofen 2h nach ASS einnehmen • Kein Dauermedikament: Akkumulationsgefahr (resp. Alkalose – metabol. Acidose – Koma) • NICHT in Schwangerschaft, Stillzeit Diclofenac: Voltaren • Rasch und gut resorbiert, hohe Eiweißbindung, schnell metabolisiert, renal & biliär ausgeschieden • Dosierung: 3x50mg/d, retardiert: 2x100mg/d • Ind: akute und chronische Entzündungen, • Postoperativen Schmerz, Rheumatismen • Kombination mit Myotonolytika: musuloskelet. Spasmen • NW: gering: Verdauungstrakt, Niere, Leber, ZNS Indometacin: Amuno • • • • • Schnell vollständig resorbiert Hohe Plasmaeiweißbindung, HWZ: 3-11h Ausscheidung renal & biliär 50-150mg/d NW: hoch: 30% ! - eingeschränkt verwendet Verdauungstrakt, Leber, Niere, ZNS, Herzkreislaufsystem (Dex-)Ibuprofen - Deltaran • • • • • • Rasch resorbiert, HWZ: 1-2h, retard: chron. Schmerzbeh. Wirkstärke zwischen ASS - Diclofenac Analgetische Einzeldosis: 200-400 mg Antirheumatische Tagesdosis: 800-2400 mg/d NSAP mit geringster NW Rate Dex-: längere Wirksamkeit bei niedr.Dosierung, bessere MagenDarm Verträglichkeit (weniger sauer) Tagesdosis: 200-400mg bzw. 600-1200 mg/d • Hemmen Thrombocytenhemmung von ASS • Ähnlich auch Ketoprofen - Profenid Naproxen - Proxen • Vollständig resorbiert, hohe Eiweißbindung • Jedoch längere HWZ wie Ibuprofen • Ind: chron. entzündliche Gelenkserkrankungen rheumatische Erkrankungen • Kein kardiovaskulärer Vorteil (VIGOR) Meloxicam • • • • • OXICAME: Zwischen NSAR und COX2 Niedrige Dosierung -7,5mg: COX2 Hemmung Antirheumatisch wirksame Dosis: 15mg: auch COX1 Hemmt dosisabh. Thromboxan: (ebenso wie ASS): hemmt Plättchenzusammenschluss, fördert Blutungsneigung • Bessere Magenverträglichkeit • längere Wirksamkeit – längere Dauer der Nebenwirkungen (Niere beachten) Piroxicam: Felden • • • • Wird gut resorbiert Lange HWZ (50h) ! Ind: chron. entz. Gelenkserkrankungen Hohe NW Rate NSAR Nebenwirkungen Patient beurteilt oft nur nach Wirksamkeit, nicht nach Verträglichkeit • 30% bemerken subjektive Nebenwirkungen Magen Darm Schmerzen: (Blutung, Erosion, Ulcera): Magenschutz nur bis Zwölff.Darm Langzeitverwendung: Nierenfunktion prüfen Auch: Leber , Haut, Blut, Knochenmark, Zentral: Sedierung, Kopfschmerz, Übelkeit, Sehstörung Schweißausbruch, Geschmackstörung, Atmung Auch: kardiovaskulär: Blutung im Herz/Gehirn: Herzinfarkt, Schlaganfall • Daher: Dosis so niedrig wie möglich Behandlungsdauer so kurz wie möglich Kurze Halbwertszeiten bevorzugen Kombination mit Opoiden ÜBERDOSIERUNG CHRONISCHE GABE KOMBINATIONEN Nie 2 NSAP kombinieren: Blutungsgefahr bis zu 10fach erhöht Gefährlich ist Glucocorticoid Kombination (ulcerogen, Blutungsneigung) • Blutungsneigung beachten (Antidepressiva, Cumarin, Heparin Blutdruckmedikamente, cave: Lithiumtherapie (Intoxikation) • Suche nach nebenwirkungsarmen NSAR Nebenwirkungen der NSAR Oberer Gastrointestinaltrakt ● Dyspepsie ● Schleimhauterosionen ● Schleimhautulzera Blutungen/Perforation ● Anämie Thrombozyten ● Aggregationshemmung ● Beitrag zu Blutverlusten Niere ● Renale Dysfunktion ● Akute/chronische Niereninsuffizienz ● Hypertonie ● Herzinsuffizienz Gastrointestinale Nebenwirkungen unter Therapie mit NSAIDs 100 % = alle Patienten mit NSAIDs bis zu 50 % „Magenbeschwerden“ ~ 70 % Schleimhautschäden ~ 12 - 28 % Magengeschwüre ~ 1 % Magenblutung > 60 J: 4 – 9% bei etwa 11 Mio. NSAIDs-Behandlungen in Deutschland: jährlich mehr als 1000 Tote Relatives Risiko der NSAIDs für gastrointestinale Komplikationen nach Pogatzki-Zahn & Zahn Schmerz 2008 (Garcia Rodrigez 2007, Nau 2008) NSAIDs Relatives Risiko (95%-Konfidenzintervall) Ibuprofen 2,1 (0.6-7,1) Diclofenac 2,7 (1,5-4,8) Ketoprofen 3,2 (0,9-11,9) Naproxen 4,3 (1,6-11,2) Tenoxicam 4,3 (1,9-9,7) Indometacin 5,5 (1,6-18,9) Piroxicam 9,5 (6,5-13,8) Ketorolac 24,7 (9,6-63,5) Indikationen zu Gastroprotektiva bei NSAIDs Risikofaktoren: • Alter > 65 Jahre • GI-Blutung/Ulkus-Anamnese (2,5-4fach) Komedikation: • + Steroide (2fach) • + ASS (2-4fach) • + Marcumar (3fach) Begleiterkrankungen: Kardiovaskulär, Diabetes, Niereninsuffizienz • Unterer GI Trakt wird mit PPI nicht geschützt! Coxibe Kardiovaskuläre NW • COX-1 produziert Thromboxan A2 - ein potenter Plättchenaktivator = prothrombotisch • COX-2 erzeugt Prostazykline (PGI2) - Vasodilatator und Hemmer von Plättchenagglutination = antithrombotisch • COX-2 spielt eine mögliche kardioprotektive Rolle • Bei kardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COX-2-H cave: Valdecoxib + Parecoxib in der postoperativen Phase COX-2 einstweiliges Fazit • Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall • Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie • Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes ect. Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate Metamizol - Novaminsulfon • Geringeres Risiko • Insg. Mortalität – – – – Paracetamol: 0,03/1Mio Metamizol: 0,08/1Mio Aspirin: 1,5/1Mio andere NSAID: 1,1-14/1Mio • Seit Einführung des koloniestimulierenden Granulozytenfaktor (CSF): kein Patient an einer medikamenteninduzierten Agranulozytose gestorben Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika • Patienten ohne bekanntes Ulkusrisiko – NSAIDs oder Paracetamol oder Metamizol • Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko oder ältere Patienten ohne kardiovaskuläre Prophylaxe – Selektive COX-2 Hemmer oder Paracetamol oder Metamizol • Patienten mit bestehendem Ulkus – Paracetamol oder Metamizol – COX-2 erst nach Abheilen des Ulkus • Patienten mit kardiovaskulärer Prophylaxe – Paracetamol oder Metamizol – COX-2 bieten keine Vorteile gegenüber NSAIDs Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients after hospitalisation for serious coronary heart disease Ray W et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-163 Fazit: Naproxen: geringstes Risiko für CV Vergleich mit: Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib, Rofecoxib Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika NSAR COXIBE selektiv nicht selektiv Substanz Wirkungsschwerpunkt Paracetamol antipyretisch, schwach analgetisch Metamizol stark analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch Diclofenac antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch Ibuprofen Flurbiprofen antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch Piroxicam antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika Interaktionen durch NSAR Betroffene Substanzen Steigerung der Wirksamkeit und Steigerung der Plasmakonzentration von Oralen Antidiabetika, Phenytoin, Kumarine (kontraindiziert) Erhöhung des gastro-intestinalen Risikos durch Glukokortikoide Verminderung der Wirksamkeit von ACE Hemmer, Diuretika Verzögerung der Elimination von Methotrexat, Lithium Ionen, Probenecid Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen Inhibition von peripherer und zentraler neuronaler Sensibilisierung NMDARezeptor Analgetika / Opioide NonOpioidAnalgetika Νa+ Tr a Mg2+ a um Prostaglandine Glutamat Substanz P CGRP Ca2+ Κ+ Na + OpioidRezeptor Geninduktion AMPARezeptor Prostaglandine NO Neurokinine C-Faser Hinterhornneuron Besondere Analgetika Flupirtin • zentrale Wirkung • über Öffnung neuronaler K-Kanäle indirekter NMDA-Rezeptorantagonismus (Mg++-Block) • Wahrscheinlich Verstärkung der Aktivität der deszendierenden antinozizeptiven Bahnen • analgetisch und gering muskelrelaxierend • Nicht antiphlogistisch • Max 300-600 mg Tagesdosis • Transaminasenanstieg, cave bei Leber- und Gallenwegserkrankungen Myotonolytika Baclofen, Flupirtin, Benzodiazepine Cerebelläre Bahnen GABA Serotonin - Glutamat Orphenadrin Flupirtin - + + andere Substanzen Tolperison Hinterhorn neuron - - - Noradrenalin Glycin Wann können Opiate indiziert sein ? im Rahmen eines therapeutischen Konzepts Degenerative / entzündliche Gelenkerkrankungen Osteoporose Rückenschmerzen Tumorschmerz Schmerzen bei AVK Neurogener / neuropathischer Schmerz Thalamus-Schmerz-Syndrom Postzosterische Neuralgie Postamputationsschmerz Schmerzen nach Apoplex Opioide Agonisten • • • • • • • Fentanyl und Analoga Morphin Hydromorphon Oxycodon (+ Naloxon) Levomethadon Tilidin + Naloxon Tramadol Agonisten / Antagonisten • Buprenorphin Opioide Vorteile Spezielle Nachteile Profil im Vergleich zu Morphin / besondere Empfehlungen Buprenorphin Sublinguale/transdermale Dosisbegrenzung, Gabe, iv-verfügbar lokale Reizungen Weniger NW im unteren Dosisbereich Oxycodon Erinnert vom Namen nicht an Morphin; z.T. weniger ZNSNebenwirkungen Weitgehend gleich Hydromorphon Wie Morphin, geringe Eiweißbindung, weniger Interaktionen Keine besonderen, genetisch bedingt, sehr selten Therapieversager unbekannt Moribunde Patienten oder unter Polymedikation, Pat. mit Opioid-Nebenwirkungen als Hauptproblem Opioide Vorteile Spezielle Nachteile Methadon Einfache Titration (Tropfen) und rascher Wirkeintritt; NMDAblockierender Effekt Variable Pharmakokinetik, Kumulationsgefahr (Dosissenkung nach 7 Tagen) Vorteile bei neuropathischen Schmerzen und bei Obstipation Transdermale Systeme (Fentanyl, Buprenorphin) Komfort, auch bei Schluckstörung, wenig Obstipation Unzureichend bei instabilem Schmerz; unsichere und variable Pharmakokinetik; träges System, Missbrauch leicht möglich Vorteile bei Obstipationsneigung (gesichert) Profil im Vergleich zu Morphin / besondere Empfehlungen Opioid-Äquivalente Substanz Morphin 60 mg Tilidin/Naloxon 300 mg Tramadol 400 – 600* mg Oxycodon 30 mg Hydromorphon 4 mg Buprenorphin 0,4 mg Methadon 20 mg Umstellung orale auf transdermale Opioide Substanz Morphin 90 mg Fentanyl 25 ug/h Buprenorphin 52,5 ug/h je weitere 60 mg Morphin: Fentanyl 25 ug/h Buprenorphin 35 ug/h Opiate in der klinischen Anwendung NNT: Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um bei einem Patienten den Schmerzen zu halbieren • • • • • • • • • • • • Substanz Diabetische Neuropathie Postzoster Neuropathie Trizykl. Antidepressiva Carbamazepin Gabapentin Pregabalin Lamotrigin Phenitoin SSRI SSNRI Oxycodon Tramadol/Tilidin Alpha Liponsäure Capsaicin 2,4 (2,0-3,0) 3,3 (2,0-9,4) 3,7 (2,4-8,3) ~3,4 2,1 2,3 6,7 4,5-5,2 2,6 4,3 4,0 4,2 2,3 (1,7-3,3) Trigeminus Neuralgie 2,6 3,2 (2,4-5,0) ~3,4 Steigt bei mehrfachem Substanzwechsel bis auf 1,2 2,5 3,2 Freynhagen, 2004 Sindrup, Jensen; Pain, 1999 Feuerstein, Der Schmerz, 1997 Transdermale Systeme Vorteil: • Umgehen den Magendarmtrakt • Nicht invasive Applikation • Einfache Handhabung Nachteil: • • • • Träge Pharmakokinetik Supplementierung durch kurzwirkende Substanzen erforderlich Limitiert bei hohen Dosen Unsichere Dosierung bei Ablösung Transdermale Systeme Nicht zu empfehlen oder kontraindiziert bei Patienten mit starken, ständig wechselnden Schmerzen Kommunikationsgestörter Patient ("Trostpflaster") oder stark progredienten Schmerzen (z.B. Tumorschmerz) und mit bewegungsabhängigen Schmerzen (“incident pain”) Bedarf > 400 µg Fe/h ( 4 großen Pflastern) Hauterkrankungen Kachexie, Dehydratation, Fieber Schwangerschaft und Stillzeit kurzfristigen Schmerzzuständen (z.B. postoperativ) Opioide in der Schmerztherapie älterer Menschen Start low Go slow individuelle Dosistitration Cave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva und Neuroleptika regelmäßige Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikation Therapie mit starken Opioiden Wichtige Grundsätze: Schmerz ist physiologischer Antagonist der gefürchteten Atemdepression; so lange die Analgetikadosis entlang der Schmerzstärke titriert wird, besteht keine Gefahr einer klinisch relevanten Atemdepression Psychische Abhängigkeit ist bei Tumorpatienten klinisch selten relevant Bedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen mit verordnen Regel: 1/10 bis 1/6 der Tagesgesamtdosis Einstiegsdosis vorsichtig wählen; vor allem bei opioidnaiven Patienten Schmerztherapie mit Opioiden Nebenwirkungen • Atemdepression • Gastrointestinale Motilität • Übelkeit • Pruritus • Sedierung • Muskelrigidität • Kreislaufdepression • Sphinkter oddi • Geringe Schlaftiefe • Dysphorie (Pethidin) • Toleranz • Abhängigkeit Laxanzien bei opioidbedingter Obstipation Stufenschema nach Klaschik et al. 2007 Manuelle Ausräumung Rhizinusöl (antiresorptiv, hydragogen) Senna+ Paraffin + Amidotrizoesäure (KM) Macrogol + Senna + Paraffin + Einlauf/Supp: Sorbitol/Glycerol Macrogol + Senna + Paraffin (Gleitmittel) Macrogol + Senna (antiresorptiv, hydragogen) Macrogol + Natriumpicosulfat (antiresorptiv, hydragogen) Macrogol (osmotisch) Stufenschema der Anti-Emese nach Clemens & Klaschik 2007 Opioidbedingte Emesis: • • • • • Haloperidol Metoclopramid Haloperidol + MCP Haloperidol + Domperidon Haloperidol + Domperidon + Ondansetron Gastrointestinale Obstruktion: • • • • • Scopolamin, Octreotid, Dexamethason Haloperidol Cyclizin/Dimenhydrinat 5HT3-Antagonist Levomepromazin Häufige Fehler bei der Schmerztherapie: more pain – mor (e) phine ??? Schmerzursachen werden nicht differenziert „Falsche“ Auswahl der Schmerzmittel Falsche Einnahme Seelisches Leid nicht erkannt Konsensuserklärung der DGSS Vor Beginn einer Langzeittherapie mit Opioiden ist die psychische und somatische Komorbidität abzuklären. Bei Hinweisen auf ... Angststörungen, Depression, Persönlichkeitsstörungen, somatoformen Störungen und bei Abhängigkeit/Missbrauch von psychotropen Substanzen ist eine Opioidtherapie in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept einzubetten, das die Komorbidität berücksichtigt. Sorgatz et al., Deutsches Ärzteblatt 33, 2002 Seit 2011: Leitlinien zur Opiattherapie bei NichtTumorschmerz - LONTS Schmerzanalyse Somatischer Viszeraler Neuropathischer Schmerz Schmerz Schmerz - Knochen - Bauchraum - Versorgungsbereich - Weichteile - Becken betroffener Nerven- - Thorax strukturen - bohrend - dumpf - brennend - stechend - drückend - elektrisierend - spitz - kolikartig - einschiessend - gut lokalisiert - schlecht lokalisiert - neurologische Störung - zumeist - zumeist - vegetative Begleiterscheinung bewegungsabhängig bewegungsunabhängig Pharmakologische Schmerztherapie NOZIZEPTORSCHMERZEN Somatisch Entzündungsassoziiert: NSAID Kortikosteroide Muskeltonusassoziiert: Myotonolytika Osteogen: Bisphosphonate Viszeral Spasmolytika Therapie neuropathischer Schmerzen • Antidepressiva (TCA > SNRI > > SSRI) Amitriptylin, Duloxetin, Fluoxetin • Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle Carbamazepin, Oxcabazepin • Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle Gabapentin, Pregabalin • Opioide • Topische Therapien (Capsaicin – Qutenza) Kaum wirksam: NSAIDs, Paracetamol, Metamizol, Myotonolytika AWMF Leitlinien 2006 Pharmakologische Schmerztherapie ± nozizeptiv NSAID (z.B. Ibuprofen 3×600 ret.) (Coxibe) + PPI (Omeprazol, Misoprolol) neuropathisch kontinuierlich brennend ± lanzinierend 1. Stufe: Nichtopioid Oder Metamizol 4× 500 mg (6×1g) Oder Amitriptylin abends 25-75 mg (Anfangsdosis 12,5-25 mg) o.ä. TCA Gabapentin bis 3×600 (900) mg alternativ oder SSRI z. B. Cipramil Pregabalin bis 2×150 (300) mg Paracetamol 4×500 mg (1g) 2. Stufe: Nichtopioid + leichtes Opioid Retard + Tr b. B. • Tramadol bis 2x200 mg oder • Tilidin + Naloxon bis 2x200 mg 3. Stufe: Nichtopioid + starkes Opioid Retard + kurzwirkende Form b. B. • Oxycodon (2x10-?mg) oder Palladon 2x4-?mg) alle 12 h • Fentanyl TTS (+ kurzwirkendes) oder Buprenorphin TTS (+ sl) Adjuvant: Laxans, Antiemetikum Schmerzempfindung und Weiterleitung Schmerzbahnen Sensomotorischer Kortex Diskriminatorische Komponente Motorische Komponente Hemmende Bahnen Limbisches System Affektive Komponente Hypothalamus Vegetative Komponente Rückenmark (Hinterhorn) Schmerztherapie – nicht nach Gefühl Drei Grundregeln: ● Über den Mund (oral) ● Pünktlich und regelmäßig ● Individuell dosieren nach dem WHO-Stufenschema Dauerschmerz erfordert Dauertherapie! Ziel: Schmerztherapie nach festem Zeitschema Wirkstoffkonzentration Überdosierung Suffiziente Analgesie Unterdosierung Analgetikum 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Wirkstoffkonzentration Überdosierung Suffiziente Analgesie Orales Analgetikum ret + nicht ret.. 1 9 18 Unterdosierung 27 36 45 54 63 72h WHO - Stufenschema + starkes Opioid + mittelstarkes Opioid Nichtopioidanalgetikum Nichtopioidanalgetikum Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans +/- Adjuvans +/- Adjuvans Stufe I Stufe II Stufe III Schmerzgeschichte ☺.................................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS = visuelle Analogskala, die „Schmerzstärke“ Abhängigkeit Körperliche Abhängigkeit ● Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz ● Physiologischer Anpassungsprozess ● Entzugssymptomatik ● Kein abruptes Absetzen (z.B. auch bei ß-Blockern, Steroide) Psychische Abhängigkeit ● Psychotrope Wirkung steht im Vordergrund Bei korrektem Einsatz von Opioiden ist die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit sehr gering Co-Analgetika bei chronischen Schmerzen Substanzklasse Typische Indikationen Hinweise Antidepressiva sedierend (A) • Amitriptylin • Doxepin antriebssteigernd(B) • Imipramin • Clomipramin • Desipramin • Schmerzbedingtes depressives Syndrom • Deafferenzierungsschmerz • Diabetogener und postherpetischer Schmerz • Rückenschmerz • Tumorschmerz (A) abendliche Gabe (B) morgendliche Gabe Zur Schmerzreduktion sind niedrigere Dosierungen als zur Behandlung von Depressionen notwendig. Antikonvulsiva • Carbamazepin • Clonazepam • Phenytoin • Valproat • Deafferenzierungsschmerz • Diabetogener und postherpetischer Schmerz • Trigeminusneuralgie Initial abendliche Dosierung (sedierende Komponente) Co-Analgetika bei chronischen Schmerzen Substanzklasse Typische Indikationen Hinweise Kortikosteroide • Dexamethason • Prednisolon • Arthritis • Lumbalgie • Kompressionsschmerz • Intrakranielle Raumforderung • Metastatischer Knochenschmerz • Lymphödem • Kapselschmerz (Leber/Milz) Nicht abrupt absetzen oder reduzieren Appetit- und stimmungssteigernd, fiebersenkend Kalziumstoffwechselregulatoren • Bisphosphonate (Zometa) • Osteoporose • Knochenschmerz infolge Osteolyse durch Knochenmetastasen Initial parentale Gabe über 5 bis 10 Tage, dann orale Weiterbehandlung parenterale und intranasale Applikation möglich • Calcitonin SSRI plus NSAR erhöht das GI NW Risiko! Wie kann eine Chronifizierung verhindert werden? Ein anderes Antichronifizierungsmodell: Löschung des Schmerzgedächtnisses über endogene Cannabinoide enzl enrl S timuls encsh le N renv (ktiaon mv) eNvr Überschreiben von negativen Gefühlen wird über Aktivierung des Mandelkerns im Hypocampus gesteuert Cannabinoid-CB1-Rezeptor-Knockout-Mäuse können den Schmerzreiz nicht vergessen „Man kann nicht vergessen, nur überschreiben“ Azad, Zieglgänsberger, DSK, 2002 Besondere Schmerztherapieverfahren Lokale Pharmakotherapie Rückenmarksnahe Therapie Intraventrikuläre Opioidanalgesie Nervenblockaden Neurolyse Kryoanalgesie Destruktive neurochirurgische Verfahren Hormontherapie bei Tumoren Besondere Schmerztherapieverfahren Akupunktur Elektrostimulationsverfahren TENS, SCS Psychotherapie Physikalische Therapie Physiotherapie Bei Tumorerkrankungen Chemo- und Strahlentherapie Physiotherapie im Krankheitsverlauf absolute Bettruhe Isometrisches Muskeltraining, passive Bewegungsübungen Atemgymnastik Gymnastik im Bett Gymnastik gegen geringen Widerstand, im Wasser Gehschule, funktionelle Ergotherapie aktive Bewegungsübungen Medizinische Trainingstherapie Leistungsübungen, Konditionstraining Sport Erkrankungsgrad Schwer Gering - aktive Mitarbeit + Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie Vielkomponenten Medizin Es werden 7-12 Jahre zur Diagnose einer chronischen Schmerzerkrankung benötigt. Kosten von 49 Milliarden €uro pro Jahr Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie Es werden 100 bis 300 Stunden zur Diagnose benötigt, mit großen Chancen für beruflichen Wiedereingliederung und Zufriedenheit Moderne Schmerztherapie 2011 2010 Körper - Seele - Schmerz Dr. med. med. Lucian Lucian Weinhold Weinhold – Dr. med. Bernd Bonorden Dr. Wirksamkeit kombinierter Therapie beim gewöhnlichen chronischen Rückenschmerz Gemessen wird die Rückkehr zur Arbeit (verglichen mit Kontrollgruppe) 61 % 67 % (vs. 24 %) 85 % (vs. 39 %) 81 % (vs. 29 %) 50 % (vs. 24 %) Hildebrandt et al. 1996 Turk et al. 1997 Mayer et al. 1987 Hazard et al. 1989 Culter et al. 1994 Grundsätzliches zur Schmerztherapie Schmerz ist nur ein Zeichen eines gestörten Lebensgefühls Patient werde aktiv: überwinden statt vermeiden Aktivierende Physiotherapie und Krafttraining Hausarbeit Beruf Verein Hobby Gruppe Erhaltung der sozialen Kompetenz und Pflichten Nachbarschaftshilfe, Selbsthilfe Gruppe Bio-Psycho-Soziale Schmerzmodell Beruf • Fehlzeiten • Berentung Alles was gut tut! Aktivität • Funktionsverlust • Schonverhalten • Patientenkarriere Zeitliche und räumliche Ausbreitung des Schmerzes Moderne Schmerztherapie 2011 2010 Körper - Seele - Schmerz Partizipation • Veränderung sozialer Rollen • Soziale Isolation Soziale Bedingungen Seelischer Kontext Krankheitsverhalten Körperlichkeit Psyche • Kontrollverlust • Hilflosigkeit • Selbstwertverlust • Angst, Depression Schmerz Waddel Model Krankheitsfolgen Engel 1977 Egle 2002 Bauer 2003 Dr. med. med. Lucian Lucian Weinhold Weinhold – Dr. med. Bernd Bonorden Dr. Multimodale Schmerztherapie STK • Dr. Weinhold Dr. Thunert niedergelassene Schmerztherapeuten • Fr. Dr. Niklaus Oberärztin an der Werner Schwidder Klinik • Dipl.Psych. Fr. Armstrong selbstständige Psychologin • Fr. K. Roth Leitung MH PhysioAktiv • Prof. M. Pfeiffer • Ko-Therapeuten Orthopädie Helios Klinik Tanztherapie, TENS Nordic-Walking Zusammenfassung Multimodale Therapiekonzepte sind einer VielkomponentenBehandlung überlegen. Der Langzeiteffekt wurde bereits für Programme < 100 Stunden gezeigt. Die Wiedereingliederung in das Berufsleben ist ein Beleg für die hohe Wirksamkeit. Verbesserte Lebensqualität und Steigerung der eigenen Kompetenzen sind eine gute Voraussetzung für folgende Therapieprogramme Moderne Schmerztherapie 2011 2010 Körper - Seele - Schmerz Dr. med. med. Lucian Lucian Weinhold Weinhold – Dr. med. Bernd Bonorden Dr. Flupirtin und Flupirtin retard Wirkstoff NH 2 O NH N CH 3 O NH F COOH COOH Flupirtinmaleat Die Struktur von Flupirtin unterscheidet sich von allen anderen Analgetika-Klassen. Flupirtin – Wirkmechanismus SNEPCO Substanzklasse SNEPCO SNEPCO = Selective NEuronal Potassium Channel Opener Flupirtin = Prototyp der Substanzklasse SNEPCO. Wirkmechanismus SNEPCO unterscheidet sich vom Wirkmechanis-mus aller anderen Analgetika. Akute Schmerzen – Erregung, Weiterleitung, Schmerzempfindung Schmerzreiz Erregung von Nozizeptoren zentrale Weiterleitung der Erregung Erhöhung des Membranpotenzials von Nervenzellen Weiterleitung von Aktionspotenzialen Schmerzempfindung akuter Schmerz A: Schmerzafferenzen F: Hypophyse (Hormonsystem, B: Motorische/ z.B. Endorphine bei Schmerzen) sympathische Efferenzen G: Thalamus (zentrales C: Vorderseitenstrang Koordinationszentrum) D: Formatio reticularis H: Somatosensorischer Cortex (Atem- und KreislaufI: Limbisches System zentrum) (Affektionen, Emotionen) E: Aufsteigendes retikuläres aktivierendes System (ARAS) (Wachheitsgrad, Aufmerksamkeit) Abb. aus Striebel, Therapie chronischer Schmerzen, Schattauer, 1997 Schmerzchronifizierung Starker / wiederholter Schmerz wiederkehrende Erregung von Nozizeptoren und Nervenzellen fortlaufende Weiterleitung von Erregungen ins ZNS biochemische Veränderungen der Nervenzellen ↑ Glutamatfreisetzung, ↑ Aktivierung NMDA-Rezeptor, ↑ Ca2+-Einstrom, ↑ Genexpression, Proteinsynthese (u.a. Ionenkanäle, Rezeptoren) strukturelle und funktionelle Veränderungen von Nervenzellen Schmerzchronifizierung Erhöhung der Erregbarkeit, Neurone reagieren überempfindlicher, das Nervensystem lernt den Schmerz, „Schmerzgedächtnis“, Auftreten von Schmerzempfindung ohne erkennbare Ursache chronischer Schmerz Flupirtin lindert akute (Verspannungs-)Schmerzen Flupirtin öffnet neuronale spannungsunabhängige Kaliumkanäle (SNEPCO) SNEPCO Ausstrom von K+-Ionen aus Nervenzellen Verringerung des Membranpotenzials Stabilisierung des Membranpotenzials Verringerung der Erregbarkeit der Nervenzellen Hemmung der Erregungsweiterleitung analgetische Wirkung Hemmung der Erregungsweiterleitung auch an α-Motoneurone Lösung verspannter Muskulatur verspannungslösende Wirkung Flupirtin lindert chronische Schmerzen Flupirtin öffnet neuronale spannungsunabhängige Kaliumkanäle (SNEPCO) SNEPCO Ausstrom von K+-Ionen aus der Nervenzelle Verringerung und Stabilisierung des Membranpotenzials Verringerung der Erregbarkeit der Nervenzelle Mg2+-Block an NMDA-Rezeptoren ist stärker wirksam (funktioneller NMDA-Antagonismus) Hemmung des Einstromes von Ca2+-Ionen in die Nervenzellen keine Genexpression, keine Neubildung von Proteinen Hemmung der Schmerzchronifizierung Rückbildung der Schmerzchronifizierung Löschung/Überschreibung des Schmerzgedächtnisses Flupirtin • lindert Schmerzen • löst Verspannungen • durchbricht Chronifizierungsprozesse Fachinformation Katadolon S long Flupirtin = einziges Analgetikum, das auch schmerzhafte Muskelverspannungen löst Flupirtin - Analgetikum, bei akuten und chronischen Schmerzen - verspannungslösend = Normalisierung von erhöhtem Muskeltonus auf „Normalwert“ - kein muskelrelaxierender (muskelerschlaffender) Effekt, keine Verringerung der Muskelspannung „unter Normalwert“ Fachinformation Katadolon® S long Dagegen: Mytotonolytika (Tetrazepam, Tolperison, Metocarbamol [DoloVisano, Ortoton]) - nur muskelrelaxierende Wirkung - keine Langzeitanwendung bei Tetrazepam (Gefahr von Abhängigkeitsentwicklung) und Ortoton (Anwendung nur bis zu 4 Wochen) Fachinformation Tetrazepam, Fachinformation Ortoton Flupirtin Nebenwirkungen Sedierung Hemmung der motorischen Aktivität, Sehstörungen, gastrointestinale Probleme Dosisabhängig hepatotoxisch – daher keine Kombination mit Paracetamol! Kontraindikation: Schwangerschaft Allergie gegen Flupirtin Schwere Leber-, Nierenfunktionsstörungen Dosierung: 1(-2)x 300 mg (Retardpräparat) - max TD: 600 mg Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ) Flupirtin Vorteile • Analgetische Wirkung: unabhängig von Serotonin-, Opiat- oder Benzodiazepinrezeptor „Funktioneller NMDA-Antagonist“ Neuronaler Kaliumkanalöffner => Stabilisierung des Ruhepotentials • Muskelrelaxierende Wirkung Vorteile • Kein Abhängigkeitspotential • Keine ulcerogene Wirkung • Kein Einfluss auf Blutgerinnung Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ) Katadolon® S long - Formulierung • Retardtablette • 400 mg Flupirtinmaleat / Retardtablette davon: 100 mg schnell freisetzend + 300 mg verzögert freisetzend • Bruchkerbe Verzögerte Wirkstofffreisetzung über 24 Stunden Fachinformation Katadolon S long Katadolon® S long - Formulierung Die Retardtablette • ist für Ausnahmefälle suspendierbar und sondengängig • darf aber nicht gemörsert werden • zerfällt im Wasser Suspension Anwendung sofort nach Herstellung der Suspension. Katadolon® S long – intelligente Retardgalenik Schnelle und lang anhaltende Schmerzreduzierung Fachinformation Katadolon S long Katadolon® S long - Pharmkokinetik • 90 % Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt • 75 % Metabolismus in Leber • Geringes Interaktionspotenzial • 69 % Ausscheidung über die Niere, Rest über Galle und Fazes • Plasmahalbwertszeit 15 Stunden (Hauptmetabolit 16-20 Std.) Katadolon® S long - Anwendung Einmalgabe – 1 x täglich 1 Retardtablette einfache Anwendung, Verbesserung der Compliance Einnahme vorzugsweise abends Stärkste Schmerzen i.A. abends, Patienten können schmerzfrei und entspannt schlafen Individuell nach ärztlicher Verordnung, keine Begrenzung der Anwendungsdauer Langzeitgabe ist möglich! *Beachtung Hinweise der Fachinformation Katadolon® S long Katadolon® S long - Dosierung Standarddosis: 1 x 1 Retardtablette (Einnahme bevorzugt abends) Patienten > 65 Jahre und eingeschränkte Nierenfunktion: Therapiebeginn 1 x ½ Retardtablette pro Tag, Dosiserhöhung auf 1 x 1 Retardtablette pro Tag möglich Neueinstellung: 1 x 1 Retardtablette Umstellung von Flupirtin Kapsel: 3 x 1 Kapsel 1 x 1 Retardtablette (da 75 % Bioverfü Bioverfügbarkeit von 1 Retardtablette im Vergleich zu 4 Kapseln) Katadolon® S long - Anwendungsgebiet Zur Anwendung bei akuten und chronischen Schmerzen wie - schmerzhafte Muskelverspannungen der Halte- und Bewegungsmuskulatur Fokus: AKUTE UND CHRONISCHE RÜCKENSCHMERZEN* *Akute und chronische Schmerzen – wie schmerzhafte Muskelverspannungen der Halte- und Bewegungsmuskulatur *Beachtung Hinweise der Fachinformation Katadolon® S long Katadolon® S long – ist gut verträglich • Ohne Sucht- und Toleranzentwicklung (da keine Bindung an Benzodiazepin- und Opiatrezeptor) • Keine durch Prostaglandinsynthesehemmung verursachten gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen • • • Keine Nephrotoxizität • Keine Einschränkungen bei kardiovaskulären Erkrankungen Keine Opioid-typischen Nebenwirkungen Keine Hinweise auf Zunahme des Nebenwirkungsrisikos in der Langzeitbehandlung Herrmann, W.M. et al., Fortschr. Med. 111: 266-270, 1993; Fachinformation Katadolon® S long Katadolon® S long – ist gut kombinierbar • Effektive und mechanismusorientierte Schmerztherapie erfordert häufig Kombinationstherapie. • Ziel: sinnvolle Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus • Flupirtin ist kombinierbar mit anderen Arzneimittelgruppen Opioide NSAR/Coxibe Muskelrelaxanzien u.a. • Achtung: Kombination mit Paracetamol und Carbamazepin sollte vermieden werden (wegen primärer lebertoxischer Wirkung dieser Substanzen). Fachinformation Katadolon S long Flupirtin/ Flupirtin retard (Katadolon®/Katadolon® S long) - Klinische Studien - Flupirtin Evidenz für signifikante analgetische Wirkung und gute Verträglichkeit Wörz et al. 1996 Li et al. 2008 Studie 1993 Langzeittherapie Metaanalyse 2011 2011 Studie Verspannungslösung 2007 (NIS) Vergleichsstudie bei chronischen muskuloskelettalen Rückenschmerzen 164 Patienten mit Schmerzen > 6 Wochen Therapiedauer: 1 Woche Ergebnisse: Flupirtin war Plazebo überlegen (p=0,007) ● Signifikant besseres Globalurteil der behandelnden Ärzte ● bzgl. der Wirkung auf Schmerz und Verspannung (p=0,007) Stärkere Reduktion der Schmerzintensität und Verspannung ● der Flupirtin-Patienten auf die Therapie im Vergleich zu zu Plazebo-Patienten Bewertung der Studie durch Europäische Leitlinie: Wörz et al. Fortschr Med 114, 500-504, 1996 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain 2006 Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecifi c low back pain. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192-S300 Langzeitstudie Flupirtin 191 Patienten mit chronischen Schmerzen wg. Erkrankungen des Bewegungsapparates Behandlungsdauer: 1 Jahr 200-300 (-600) mg Flupirtin/Tag Ergebnisse Verringerung der Schmerzhäufigkeit und Schmerzintensität Tendenz zur Dosisminderung im Verlauf der Therapie, Hinweis auf „Entchronifizierung“ von Schmerzen Gute Verträglichkeit von Flupirtin auch in der Langzeittherapie • sehr gute Verträglichkeit (nur unspez. Symptome, u.a. Müdigkeit, vor allem zu Beginn der Therapie), keine Opiat-ähnliche Verstopfung, keine Herz-Kreislauf-Effekte, keine NSAR-ähnlichen Magenbeschwerden, keine gerichteten Veränderungen von Laborparametern • keine Toleranzentwicklung, eher Tendenz zur Dosisminderung • keine Abhängigkeitsentwicklung, keine Entzugssymptomatik Herrmann WM u.a. MMW Fortschr Med 15: 266-70, 1993 Vergleichsstudie Flupirtin vs. Tramadol Prospektive, doppelblind randomisierte, kontrollierte Studie 209 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen Alter 18-65 Jahre, Schmerzstärke ∅ 6,9 (NRS-11) Behandlungsdauer: 1 Woche 2 Gruppen: 3 x 100 mg Flupirtin pro Tag 3 x 50 mg Tramadol pro Tag Analgetische Wirkstärke von Flupirtin ist vergleichbar mit der von Tramadol. Die Verträglichkeit von Flupirtin ist signifikant besser als die von Tramadol. Li, C., Ni, J., Wang, Z., Li, M., Gasparic, M., Terhaag, B., Überall, M.A.: Analgesic efficacy and tolerability of flupiritne vs. Tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentra trial. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3523-3530 Vergleichsstudie Flupirtin vs. Tramadol Flupirtin ist gleich stark wirksam wie Tramadol Li, C., Ni, J., Wang, Z., Li, M., Gasparic, M., Terhaag, B., Überall, M.A.: Analgesic efficacy and tolerability of flupiritne vs. Tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentra trial. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3523-3530 Vergleichsstudie Flupirtin vs. Tramadol Flupirtin ist signifikant besser verträglich als Tramadol Li, C., Ni, J., Wang, Z., Li, M., Gasparic, M., Terhaag, B., Überall, M.A.: Analgesic efficacy and tolerability of flupiritne vs. Tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentra trial. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3523-3530 Studie Verspannungslösung Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (3-12 Monate) Chronifizierungsstadium II (37,7 %) oder III (62,3 %) Messung: Schmerzstärke Gewebecompliance an Triggerpunkten Eindringtiefe eines Druckstempels in die Muskulatur Druckschmerzschwelle Druck, bei dem der Patient beginnt Schmerz zu fühlen (kp/cm2) Druck-Schmerztoleranz Druck, bei dem der Schmerz unerträglich wird (kp/cm2) Messung der Muskelspannung ohne Mitarbeit des Patienten = objektives Messverfahren Müller-Schwefe, G.H.H., Überall, M.A. MMW Fortschr Med. Originalien IV/2007 Studie Verspannungslösung Müller-Schwefe, G.H.H., Überall, M.A. MMW Fortschr Med. Originalien IV/2007 Studie Verspannungslösung Müller-Schwefe, G.H.H., Überall, M.A. MMW Fortschr Med. Originalien IV/2007 Metaanalyse Flupirtin ● Metaanalyse v. 8 Studien (doppelblind, randomisiert, kontrolliert) ● Patienten subakuten und chronischen Schmerzen des Haltungs- und Bewegungsapparates ● 1.046 Patienten, 3.337 Messzeitpunkte, ● Flupirtin 100-400 mg/Tag bis 56 Tage ● Vergleichsanalgetika: Chlormezanon, Pentazocin, Tramadol, Indometacin ● Messung der Schmerzstärke Ueberall MA, Mueller-Schwefe GHH, Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute/chronic musculoskeletal pain – results of a patient level, pooled re-analysis of randomized, double-blind, controlled trials: Int J Clin Pharm Ther 49 (11), 637-647, 2011 Metaanalyse Flupirtin Flupirtin ist signifikant analgetisch wirksam Ueberall MA, Mueller-Schwefe GHH, Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute/chronic musculoskeletal pain – results of a patient level, pooled re-analysis of randomized, double-blind, controlled trials: Int J Clin Pharm Ther 49 (11), 637-647, 2011 Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz 2010 Muskelentspannende Medikamente Um schmerzhafte Verspannungen der Rückenmuskulatur zu lockern, können sogenannte „Muskelrelaxantien“ („relax“ ist englisch für „entspannen“) verordnet werden. Die Leitlinie empfiehlt: Muskelentspannende Medikamente können bei akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder nichtopioide Schmerzmittel keine Besserung bringen. Positive Effekte dieser Präparate auf Kreuzschmerzen, etwa eine Schmerzlinderung, sind durch Studien belegt. Nachgewiesene Vorteile gegenüber anderen Behandlungsmethoden, zum Beispiel einer Therapie nur mit tNSAR, gibt es aber noch nicht in ausreichendem Maße. Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz 2010 Andere Schmerzmittel Die Leitlinie empfiehlt: Flupirtin soll zur Behandlung des akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes nicht angewendet werden. Auch das muskelentspannende und schmerzlindernde Medikament Flupirtin ist zur Anwendung akuter und chronischer Kreuz-schmerzen zugelassen. Eine überzeugende Wirksamkeit konnte in wissenschaftlichen Studien aber nicht nachgewiesen werden. - Studie 2011 doppelblind, randomisiert, kontrolliert SUPREME IN LOW BACK PAIN A multicentre, double-blind, randomized, active- and placebo-controlled clinical StUdy on the Pain Relieving Effects of the ModifiEd-release formulation of flupirtine in patients suffering from moderate to severe chronic low back pain Patienten mit Kreuzschmerzen 3 Gruppen: Katadolon S long 1x täglich 1 Retardtablette Tramadol, retadiert (T-long) 1 x täglich 200 mg Plazebo 4 Wochen Therapie 326 Patienten, Erkrankungsdauer Ø 72 Monate Schmerzchronifizierung: Stadium 1 und 2 Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138 Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim - Studie 2011 doppelblind, randomisiert, kontrolliert Wirksamkeit von Katadolon® S long signifikant mehr Patienten erreichen Ihr individuelles Behandlungsziel der Schmerzreduktion Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138 Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim - Studie 2011 doppelblind, randomisiert, kontrolliert Verträglichkeit von Katadolon® S long Verträglichkeit auf Plazebo - Niveau Anzahl der Nebenwirkungen der Katadolon S longPatienten vergleichbar mit Plazebo Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138 Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim - Studie 2011 doppelblind, randomisiert, kontrolliert Katadolon S long ist signifikant stärker analgetisch wirksam als Plazebo. Tamadol erreicht Signifikanzgrenze im Vergleich zu Plazebo nicht. Es gibt kaum Unterschiede in der Verträglichkeit von Katadolon S long und Placebo. Katadolon S long ist signifikant besser verträglich als Tramadol. Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138 Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim Katadolon® S long - Zusammenfassung • Innovative Innovative Retardform Retardform (Retardtablette) (Retardtablette) • Einmalgabe Einmalgabe –– 11 xx täglich täglich 11 Retardtablette Retardtablette • Erfüllt Erfüllt Anforderungen Anforderungen moderner moderner Schmerztherapie Schmerztherapie • Verbessert Verbessert die die Compliance Compliance der der Patienten Patienten • Analgetische Analgetische Wirkstärke Wirkstärke vergleichbar vergleichbar mit mit der der von von Tramadol, Tramadol, ein ein Wirkstoff Wirkstoff der der WHO-Stufe WHO-Stufe 2! 2! • Verspannungslösung Verspannungslösung objektiv objektiv nachgewiesen nachgewiesen • Gute Gute Verträglichkeit Verträglichkeit • Für Für die die Langzeittherapie Langzeittherapie geeignet geeignet BEI AKUTEN UND CHRONISCHEN RÜCKENSCHMERZEN* *Akute und chronische Schmerzen – wie schmerzhafte Muskelverspannungen der Halte- und Bewegungsmuskulatur Vielen Dank für Ihr Kommen! Herzlichen Glückwunsch zum erfolgreichen Gipfelsturm