Medikamente In Der Schmerztherapie - Praxis

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Analgetika in der Schmerztherapie
Dr. Lucian Weinhold – Praxis für spezielle Schmerztherapie
stationäre Multimodale Scmerztherapie - Bötzingen
Akuter Schmerz
Hier ist konsequente Behandlung der Schmerzen
notwendig.
Es entsteht kaum eine Chronifizierungsrisiko.
Der Arzt fühlt sich dem Problem meist
gewachsen
Chronischer Schmerz
Der Schmerz hat seine Leit- und Warnfunktion verloren
und dauert länger als 6 Monate
Der Schmerz tritt in den Mittelpunkt des Erlebens.
Er wird Hauptgesprächsthema
(erlerntes Sozialverhalten)
Er schränkt die Erlebnisfähigkeit ein
(Fixierung auf das Schmerzerlebnis)
Der Arzt fühlt sich häufig machtlos
Patienten mit Schmerzen
(N*)
alle Schmerzpatienten
2000
Patienten mit Arthrose (%)
60
1800
1600
1400
50
( N*) = Anzahl der
Patienten aus der
Schmerzambulanz
40
1200
30
1000
800
20
600
400
10
200
0
0
-25
-35
-45
-55
-65
-75
ab 76
Einsatz des WHO-Stufenschemas bei
Patienten über 70-Jahre
Kombination NSAR/WHO Stufe -II/III 13 %
WHO-Stufe -III
Opioide 3 %
NSAR 65 %
Siegel, Klinikarzt, 2001
WHO-Stufe -II
Opioide 19%
Was meint „Rückenschmerz” ?
● „Allerweltserkrankung”
● 50% aller orthopädischen Patienten
● 10% aller Patienten beim Hausarzt
● Mechanisch-Funktionell ca.
● Degenerativ
● Traumatisch-Mechanisch
● Tumorbedingt
● Entzündlich
Klinische Differenzierung:
● Lokale Rückenschmerzen
● Pseudorad. Rückenschmerzen
● Radikuläre Rückenschmerzen
verursachen
ca. 90% aller Folgekosten
(ca. 20-22 Milliarden € /Jahr)
Nur 35% der
80-90% Rückenpatienten
ca. 10% kehren nach
zwei Jahren an ihren
ca. 5% Arbeitsplatz zurück
●
●
●
●
●
●
●
●
Radikulär (Bandscheibenvorfall) 4%
Stenose 3%
Spondylolisthesis 2%
Traumatische Fraktur <1%
Kongenital (Kyphose/Skoliose) <1%
Tumorerkrankungen 0,7%
Rheumatisch 0,3%
Infektion 0,01%
Epidemiologie Rückenschmerz
Lebenszeitprävalenz : ca. 80%
Nur 10 % suchen einen Arzt auf,
aber dennoch Hauptgrund für Arztbesuch
60% nach
einer Woche
arbeitsfähig
35 %
rezidivierende
Erkrankung
5%
chronifizierende
Erkrankung
verursachen
ca. 90% aller Kosten
(ca. 20-22 Milliarden € /Jahr)
Medikamenten Gruppen in der Schmerztherapie
Antirheumatika (NSAR)
Hemmen die Prostaglandin E Synthese und wirken dadurch schmerzhemmend,
entzündungshemmend und abschwellend
Opioide (auch Flupirtin und Ketamin)
vermindern die Genexpression, die Bildung neuer Ionenkanäle und damit die
sekundäre Hyperalgesie; blockieren die postsynaptischen NMDA – Rezeptoren
Antiepileptika (Epilepsiemittel) und
senken die neuronale Hyperaktivität durch GABA und Na-Kanal Hemmung
(Carbamazepin Typ), Ca-Kanal Hemmung (Gabapentin/Pregabalin Typ).
Wichtig: die Erhöhung von Opiatrezeptoren
Antidepressiva (Tricyclica, SSNRI)
Hemmen den Na-Ionen Einstrom und die noradrenalinvermittelte Aktivität
Lokalanästhetika, Baclofen
Nichtsteroidale Antirheumatika
• Saure antipyretische Analgetika (NSAIDs)
– Salicylate
– Arylessigsäuren
– Selektive COX-2 Hemmer (Oxicame)
• Nicht-Saure antipyretische Analgetika
– Anilin-Derivate (Paracetamol)
– Pyrazolinon-Derivate (Metamizol)
Wirkungsweise der NSAR
Arachidonsäure
NSAR sind
Cyclooxygenase
X
{
Prostaglandine
unterstützen
Funktion von Nieren und
Thrombozyten
schützen
Magenmucosa
antiphlogistisch
analgetisch
gastrointestinal toxisch
nierentoxisch
vermitteln
Entzündung
und Schmerz
Wirkungsweise der Coxibe
NSAR
(–)
COX-1
(konstitutiv)
(–)
COX-2
Coxibe
(induzierbar)
(–)
Magen
Darm
Niere
Thrombozyten
Entzündungsort:
• Makrophagen
• Synoviozyten
• Endothelzellen
Arzneistoffe zur Schmerztherapie
Nicht Opiate „NSAR“ (NSAP, NSAID)
Entzündungshemmend, fiebersenkend,
nicht sauer
4 bis 6
t1/2 (h)
teilw. ja
500 bis
1000
4 mal
4 bis 6 1000
Max.Dosierung (d)
500 bis
nein 1000
Dosisintervall (h)
Einzeldosis (mg)
ja
nein
Spasmolytisch
ja
ja
Antiphlogistisch
Metamizol
(Novalgin)
ja
Antipyretisch
Analgetisch
Paracetam
ol
(Mexalen
Perfalgan)
2
0,25
Entzündungshemmend, fiebersenkend, sauer
t1/2 (h)
Max.
Dosierung
(d)
Dosis
intervall
(h)
Einzel
Dosis
(mg)
Spasmo
lytisch
Aspirin
Anti
Phlogistisch
Anti
pyretisch
Analgetisch
Acetylsalicylsäure
500 1000
4-6
0,25
50 - 100
6-8
1,5
8
3 - 11
Diclofenac
Voltaren
Indometacin
25 - 50
Indocit
Ibuprofen
Brufen
ja
nein 400 - 600 6 - 8
12
1-
Dexibuprofen
Seractil
200 - 400 6 - 8
2
Naxproxen
Proxen
250 - 500 8 - 12
14
1- 2
Ketoprofen
Profenid
50 - 100
8 - 12
(6)
Entzündungshemmend, fiebersenkend, sauer
6-8
2
24
20
t1/2 (h)
Dosis
intervall
(h)
Max.
Dosierung
(d)
Einzel
Dosis
(mg)
Spasmo
lytisch
Anti
Phlogistisch
Anti
pyretisch
Analgetisch
250 - 500
Mefenaminsäure
Parkemed
Meloxicam
7,5 - 15
Movalis
Lornoxicam
4-8
Xefo
Piroxicam
Felden
ja
3-4
8 - 12
nein
20 – 40
24
35
200
24
68
100
12
Phenylbutazon
Ambene
Nimesulid
Aulin
2
Paracetamol - Perfalgan
•
•
•
•
•
•
Schmerzstillend, fiebersenkend
NICHT entzündungshemmend
Zentraler Wirkort (COX3 ?): GI, Niere schonend
Ceiling Dosierung: 4x1000mg
Opoid Kombination (Tramadol Einsparung)
NW Akut: mögl. Lebertox, chron: mögl.
Nierentox
• Schwangerschaft, Stillzeit anwendbar (auch
Ibuprofen)
• Ind: Fieber und Schmerz
Metamizol - Novalgin
• Schmerzstillend, fiebersenkend,
spasmolytisch
• Wirkmechanismus: ?
• NW iv: mögl. Blutdruckabfall: langsam
30min
• NW oral: mögl. Agranulocytose
• Kombinierbar mit Opoiden bei chron.
Schmerz
• NICHT in Schwangerschaft, Stillzeit
• Ind: Kolik, Tumorschmerz
Acetylsalicylsäure: Aspirin
(Salicylat)
Cox 1 + 2 Hemmung
•
• 60-150mg/d: Thrombocytenaggr.hemmend - Thromboxan (irrev. für
8-10d)
• 500-3000mg/d: analgetisch, antipyretisch,
• 4-8-(10)g/d: antiphlogistisch: als Säure Anreicherung im sauren
Entz.Gewebe
• Ind: kurzdauernde, mäßig starke Entzündung
• NW: „GERD“Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Mikroblutungen (Fe
Mangel)
erosive Gastritis, Ulcera, Durchfall („nach ASS blutet fast jeder“)
• Analgetika Niere bes. bei ASS Mischpräparaten
• Aspirin Asthma: Bronchokonstriktion, Schleimsekretion
• Reye Syndrom: Leber- und ZNS Schädigung nach Virusinfekt bei
Kindern
• ZNS: Salicylismus: Schwindel, Ohrensausen, Schwitzen
Acetylsalicylsäure: Aspirin
(Salicylat)
•
•
•
•
Kombination mit Codein sinnvoll (Coffein nicht)
Beide Substanzen wirken oral verabreicht: 4h
Ind: traumatische Schmerzen, Zahnschmerzen
Interaktion mit Ibuprofen: ASS besetzt gleichen
Bindungsort an der Cyclooxygenase:
Ibuprofen 2h nach ASS einnehmen
• Kein Dauermedikament: Akkumulationsgefahr
(resp. Alkalose – metabol. Acidose – Koma)
• NICHT in Schwangerschaft, Stillzeit
Diclofenac: Voltaren
• Rasch und gut resorbiert, hohe Eiweißbindung,
schnell metabolisiert, renal & biliär ausgeschieden
• Dosierung: 3x50mg/d, retardiert: 2x100mg/d
• Ind: akute und chronische Entzündungen,
• Postoperativen Schmerz, Rheumatismen
• Kombination mit Myotonolytika: musuloskelet.
Spasmen
• NW: gering: Verdauungstrakt, Niere, Leber, ZNS
Indometacin: Amuno
•
•
•
•
•
Schnell vollständig resorbiert
Hohe Plasmaeiweißbindung, HWZ: 3-11h
Ausscheidung renal & biliär
50-150mg/d
NW: hoch: 30% ! - eingeschränkt
verwendet
Verdauungstrakt, Leber, Niere, ZNS,
Herzkreislaufsystem
(Dex-)Ibuprofen - Deltaran
•
•
•
•
•
•
Rasch resorbiert, HWZ: 1-2h, retard: chron. Schmerzbeh.
Wirkstärke zwischen ASS - Diclofenac
Analgetische Einzeldosis: 200-400 mg
Antirheumatische Tagesdosis: 800-2400 mg/d
NSAP mit geringster NW Rate
Dex-: längere Wirksamkeit bei niedr.Dosierung,
bessere MagenDarm Verträglichkeit (weniger sauer)
Tagesdosis: 200-400mg bzw. 600-1200 mg/d
• Hemmen Thrombocytenhemmung von ASS
• Ähnlich auch Ketoprofen - Profenid
Naproxen - Proxen
• Vollständig resorbiert, hohe Eiweißbindung
• Jedoch längere HWZ wie Ibuprofen
• Ind: chron. entzündliche Gelenkserkrankungen
rheumatische Erkrankungen
• Kein kardiovaskulärer Vorteil (VIGOR)
Meloxicam
•
•
•
•
•
OXICAME: Zwischen NSAR und COX2
Niedrige Dosierung -7,5mg: COX2 Hemmung
Antirheumatisch wirksame Dosis: 15mg: auch COX1
Hemmt dosisabh. Thromboxan: (ebenso wie ASS):
hemmt Plättchenzusammenschluss, fördert
Blutungsneigung
• Bessere Magenverträglichkeit
• längere Wirksamkeit – längere Dauer der
Nebenwirkungen (Niere beachten)
Piroxicam: Felden
•
•
•
•
Wird gut resorbiert
Lange HWZ (50h) !
Ind: chron. entz. Gelenkserkrankungen
Hohe NW Rate
NSAR Nebenwirkungen
Patient beurteilt oft nur nach Wirksamkeit, nicht nach Verträglichkeit
• 30% bemerken subjektive Nebenwirkungen
Magen Darm Schmerzen: (Blutung, Erosion, Ulcera): Magenschutz nur bis Zwölff.Darm
Langzeitverwendung: Nierenfunktion prüfen
Auch: Leber , Haut, Blut, Knochenmark,
Zentral: Sedierung, Kopfschmerz, Übelkeit, Sehstörung
Schweißausbruch, Geschmackstörung, Atmung
Auch: kardiovaskulär: Blutung im Herz/Gehirn: Herzinfarkt, Schlaganfall
• Daher:
Dosis so niedrig wie möglich
Behandlungsdauer so kurz wie möglich
Kurze Halbwertszeiten bevorzugen
Kombination mit Opoiden
ÜBERDOSIERUNG
CHRONISCHE GABE
KOMBINATIONEN
Nie 2 NSAP kombinieren: Blutungsgefahr bis zu 10fach erhöht
Gefährlich ist Glucocorticoid Kombination (ulcerogen,
Blutungsneigung)
• Blutungsneigung beachten (Antidepressiva, Cumarin, Heparin
Blutdruckmedikamente, cave: Lithiumtherapie (Intoxikation)
• Suche nach nebenwirkungsarmen NSAR
Nebenwirkungen der NSAR
Oberer
Gastrointestinaltrakt
● Dyspepsie
● Schleimhauterosionen
● Schleimhautulzera Blutungen/Perforation
● Anämie
Thrombozyten
● Aggregationshemmung
● Beitrag zu Blutverlusten
Niere
● Renale Dysfunktion
● Akute/chronische Niereninsuffizienz
● Hypertonie
● Herzinsuffizienz
Gastrointestinale Nebenwirkungen
unter Therapie mit NSAIDs
100 % = alle Patienten mit NSAIDs
bis zu 50 % „Magenbeschwerden“
~ 70 % Schleimhautschäden
~ 12 - 28 % Magengeschwüre
~ 1 % Magenblutung
> 60 J: 4 – 9%
bei etwa 11 Mio. NSAIDs-Behandlungen in Deutschland:
jährlich mehr als 1000 Tote
Relatives Risiko der NSAIDs
für gastrointestinale Komplikationen
nach Pogatzki-Zahn & Zahn Schmerz 2008 (Garcia Rodrigez 2007, Nau 2008)
NSAIDs
Relatives Risiko (95%-Konfidenzintervall)
Ibuprofen
2,1
(0.6-7,1)
Diclofenac
2,7
(1,5-4,8)
Ketoprofen
3,2
(0,9-11,9)
Naproxen
4,3
(1,6-11,2)
Tenoxicam
4,3
(1,9-9,7)
Indometacin
5,5
(1,6-18,9)
Piroxicam
9,5
(6,5-13,8)
Ketorolac
24,7
(9,6-63,5)
Indikationen zu Gastroprotektiva
bei NSAIDs
Risikofaktoren:
• Alter > 65 Jahre
• GI-Blutung/Ulkus-Anamnese (2,5-4fach)
Komedikation:
• + Steroide (2fach)
• + ASS (2-4fach)
• + Marcumar (3fach)
Begleiterkrankungen:
Kardiovaskulär, Diabetes, Niereninsuffizienz
• Unterer GI Trakt wird mit PPI nicht geschützt!
Coxibe
Kardiovaskuläre NW
• COX-1 produziert Thromboxan A2 - ein potenter Plättchenaktivator =
prothrombotisch
• COX-2 erzeugt Prostazykline (PGI2) - Vasodilatator und Hemmer von
Plättchenagglutination = antithrombotisch
• COX-2 spielt eine mögliche kardioprotektive Rolle
• Bei kardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COX-2-H cave:
Valdecoxib + Parecoxib in der postoperativen Phase
COX-2 einstweiliges Fazit
•
Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei
ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall
•
Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei
Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie
•
Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären
Risikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes
ect.
Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den
kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate
Metamizol - Novaminsulfon
• Geringeres Risiko
• Insg. Mortalität
–
–
–
–
Paracetamol: 0,03/1Mio
Metamizol: 0,08/1Mio
Aspirin: 1,5/1Mio
andere NSAID: 1,1-14/1Mio
• Seit Einführung des koloniestimulierenden
Granulozytenfaktor (CSF): kein Patient an einer
medikamenteninduzierten Agranulozytose gestorben
Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika
• Patienten ohne bekanntes Ulkusrisiko
– NSAIDs oder Paracetamol oder Metamizol
• Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko oder ältere Patienten ohne
kardiovaskuläre Prophylaxe
– Selektive COX-2 Hemmer oder Paracetamol oder Metamizol
• Patienten mit bestehendem Ulkus
– Paracetamol oder Metamizol
– COX-2 erst nach Abheilen des Ulkus
• Patienten mit kardiovaskulärer Prophylaxe
– Paracetamol oder Metamizol
– COX-2 bieten keine Vorteile gegenüber NSAIDs
Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika
Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients
after hospitalisation for serious coronary heart disease
Ray W et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-163
Fazit:
Naproxen: geringstes Risiko für CV
Vergleich mit: Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib,
Rofecoxib
Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika
NSAR
COXIBE
selektiv
nicht selektiv
Substanz
Wirkungsschwerpunkt
Paracetamol
antipyretisch,
schwach analgetisch
Metamizol
stark analgetisch, antipyretisch,
spasmolytisch
Diclofenac
antiphlogistisch, analgetisch,
antipyretisch
Ibuprofen
Flurbiprofen
antiphlogistisch, analgetisch,
antipyretisch
Piroxicam
antiphlogistisch, analgetisch,
antipyretisch
Celecoxib
Rofecoxib
Valdecoxib
antiphlogistisch, analgetisch,
antipyretisch
Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen
Zusammenfassung Therapie mit Nichtopioidanalgetika
Interaktionen durch NSAR
Betroffene Substanzen
Steigerung der Wirksamkeit und
Steigerung der Plasmakonzentration
von
Oralen Antidiabetika,
Phenytoin,
Kumarine
(kontraindiziert)
Erhöhung des gastro-intestinalen Risikos
durch
Glukokortikoide
Verminderung der Wirksamkeit von
ACE Hemmer,
Diuretika
Verzögerung der Elimination von
Methotrexat,
Lithium Ionen,
Probenecid
Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen
Inhibition von peripherer und zentraler
neuronaler Sensibilisierung
NMDARezeptor
Analgetika / Opioide
NonOpioidAnalgetika
Νa+
Tr a
Mg2+
a
um
Prostaglandine
Glutamat
Substanz P
CGRP
Ca2+
Κ+
Na +
OpioidRezeptor
Geninduktion
AMPARezeptor
Prostaglandine
NO
Neurokinine
C-Faser
Hinterhornneuron
Besondere Analgetika
Flupirtin
•
zentrale Wirkung
•
über Öffnung neuronaler K-Kanäle indirekter NMDA-Rezeptorantagonismus
(Mg++-Block)
•
Wahrscheinlich Verstärkung der Aktivität der deszendierenden antinozizeptiven
Bahnen
•
analgetisch und gering muskelrelaxierend
•
Nicht antiphlogistisch
•
Max 300-600 mg Tagesdosis
•
Transaminasenanstieg, cave bei Leber- und Gallenwegserkrankungen
Myotonolytika
Baclofen, Flupirtin, Benzodiazepine
Cerebelläre Bahnen
GABA
Serotonin
-
Glutamat
Orphenadrin
Flupirtin
-
+
+
andere
Substanzen
Tolperison
Hinterhorn
neuron
-
-
- Noradrenalin
Glycin
Wann können Opiate indiziert
sein ?
im Rahmen eines therapeutischen Konzepts
Degenerative / entzündliche Gelenkerkrankungen
Osteoporose
Rückenschmerzen
Tumorschmerz
Schmerzen bei AVK
Neurogener / neuropathischer Schmerz
Thalamus-Schmerz-Syndrom
Postzosterische Neuralgie
Postamputationsschmerz
Schmerzen nach Apoplex
Opioide
Agonisten
•
•
•
•
•
•
•
Fentanyl und Analoga
Morphin
Hydromorphon
Oxycodon (+ Naloxon)
Levomethadon
Tilidin + Naloxon
Tramadol
Agonisten / Antagonisten
• Buprenorphin
Opioide
Vorteile
Spezielle Nachteile
Profil im Vergleich zu
Morphin / besondere
Empfehlungen
Buprenorphin
Sublinguale/transdermale Dosisbegrenzung,
Gabe, iv-verfügbar
lokale Reizungen
Weniger NW im
unteren Dosisbereich
Oxycodon
Erinnert vom Namen
nicht an Morphin;
z.T. weniger ZNSNebenwirkungen
Weitgehend gleich
Hydromorphon
Wie Morphin, geringe
Eiweißbindung,
weniger Interaktionen
Keine besonderen,
genetisch bedingt, sehr
selten Therapieversager
unbekannt
Moribunde Patienten
oder unter Polymedikation, Pat. mit
Opioid-Nebenwirkungen
als Hauptproblem
Opioide
Vorteile
Spezielle Nachteile
Methadon
Einfache Titration
(Tropfen) und rascher
Wirkeintritt; NMDAblockierender Effekt
Variable Pharmakokinetik,
Kumulationsgefahr
(Dosissenkung nach
7 Tagen)
Vorteile bei
neuropathischen
Schmerzen und bei
Obstipation
Transdermale
Systeme
(Fentanyl,
Buprenorphin)
Komfort, auch bei
Schluckstörung,
wenig Obstipation
Unzureichend bei instabilem
Schmerz; unsichere und
variable Pharmakokinetik;
träges System, Missbrauch
leicht möglich
Vorteile bei
Obstipationsneigung
(gesichert)
Profil im Vergleich zu
Morphin / besondere
Empfehlungen
Opioid-Äquivalente
Substanz
Morphin 60 mg
Tilidin/Naloxon
300 mg
Tramadol
400 – 600* mg
Oxycodon
30 mg
Hydromorphon
4 mg
Buprenorphin
0,4 mg
Methadon
20 mg
Umstellung orale auf transdermale Opioide
Substanz
Morphin 90 mg
Fentanyl
25 ug/h
Buprenorphin
52,5 ug/h
je weitere 60 mg Morphin:
Fentanyl
25 ug/h
Buprenorphin
35 ug/h
Opiate in der klinischen Anwendung
NNT: Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen,
um bei einem Patienten den Schmerzen zu halbieren
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Substanz
Diabetische
Neuropathie
Postzoster
Neuropathie
Trizykl. Antidepressiva
Carbamazepin
Gabapentin
Pregabalin
Lamotrigin
Phenitoin
SSRI
SSNRI
Oxycodon
Tramadol/Tilidin
Alpha Liponsäure
Capsaicin
2,4 (2,0-3,0)
3,3 (2,0-9,4)
3,7 (2,4-8,3)
~3,4
2,1
2,3
6,7
4,5-5,2
2,6
4,3
4,0
4,2
2,3 (1,7-3,3)
Trigeminus
Neuralgie
2,6
3,2 (2,4-5,0)
~3,4
Steigt bei mehrfachem
Substanzwechsel bis auf
1,2
2,5
3,2
Freynhagen, 2004
Sindrup, Jensen; Pain, 1999
Feuerstein, Der Schmerz, 1997
Transdermale Systeme
Vorteil:
• Umgehen den Magendarmtrakt
• Nicht invasive Applikation
• Einfache Handhabung
Nachteil:
•
•
•
•
Träge Pharmakokinetik
Supplementierung durch kurzwirkende Substanzen erforderlich
Limitiert bei hohen Dosen
Unsichere Dosierung bei Ablösung
Transdermale Systeme
Nicht zu empfehlen oder kontraindiziert bei
Patienten mit starken, ständig wechselnden Schmerzen
Kommunikationsgestörter Patient ("Trostpflaster")
oder stark progredienten Schmerzen (z.B. Tumorschmerz)
und mit bewegungsabhängigen Schmerzen (“incident pain”)
Bedarf > 400 µg Fe/h ( 4 großen Pflastern)
Hauterkrankungen
Kachexie, Dehydratation, Fieber
Schwangerschaft und Stillzeit
kurzfristigen Schmerzzuständen (z.B. postoperativ)
Opioide in der
Schmerztherapie älterer Menschen
Start low
Go slow
individuelle Dosistitration
Cave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva
und Neuroleptika
regelmäßige Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion
Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikation
Therapie mit starken Opioiden
Wichtige Grundsätze:
Schmerz ist physiologischer Antagonist der gefürchteten Atemdepression; so lange die
Analgetikadosis entlang der Schmerzstärke titriert wird, besteht keine Gefahr einer klinisch
relevanten Atemdepression
Psychische Abhängigkeit ist bei Tumorpatienten klinisch selten relevant
Bedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen mit verordnen
Regel: 1/10 bis 1/6 der Tagesgesamtdosis
Einstiegsdosis vorsichtig wählen; vor allem bei opioidnaiven Patienten
Schmerztherapie mit Opioiden
Nebenwirkungen
• Atemdepression
• Gastrointestinale Motilität
• Übelkeit
• Pruritus
• Sedierung
• Muskelrigidität
• Kreislaufdepression
• Sphinkter oddi
• Geringe Schlaftiefe
• Dysphorie (Pethidin)
• Toleranz
• Abhängigkeit
Laxanzien bei opioidbedingter Obstipation
Stufenschema nach Klaschik et al. 2007
Manuelle Ausräumung
Rhizinusöl (antiresorptiv, hydragogen)
Senna+ Paraffin + Amidotrizoesäure (KM)
Macrogol + Senna + Paraffin + Einlauf/Supp: Sorbitol/Glycerol
Macrogol + Senna + Paraffin (Gleitmittel)
Macrogol + Senna (antiresorptiv, hydragogen)
Macrogol + Natriumpicosulfat (antiresorptiv, hydragogen)
Macrogol (osmotisch)
Stufenschema der Anti-Emese
nach Clemens & Klaschik 2007
Opioidbedingte Emesis:
•
•
•
•
•
Haloperidol
Metoclopramid
Haloperidol + MCP
Haloperidol + Domperidon
Haloperidol + Domperidon + Ondansetron
Gastrointestinale Obstruktion:
•
•
•
•
•
Scopolamin, Octreotid, Dexamethason
Haloperidol
Cyclizin/Dimenhydrinat
5HT3-Antagonist
Levomepromazin
Häufige Fehler bei der
Schmerztherapie:
more pain – mor (e) phine ???
Schmerzursachen werden nicht differenziert
„Falsche“ Auswahl der Schmerzmittel
Falsche Einnahme
Seelisches Leid nicht erkannt
Konsensuserklärung der DGSS
Vor Beginn einer Langzeittherapie mit Opioiden ist die psychische
und somatische Komorbidität abzuklären.
Bei Hinweisen auf ... Angststörungen, Depression,
Persönlichkeitsstörungen, somatoformen Störungen und bei
Abhängigkeit/Missbrauch von psychotropen Substanzen ist eine
Opioidtherapie in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept
einzubetten, das die Komorbidität berücksichtigt.
Sorgatz et al., Deutsches Ärzteblatt 33, 2002
Seit 2011: Leitlinien zur Opiattherapie bei NichtTumorschmerz - LONTS
Schmerzanalyse
Somatischer
Viszeraler
Neuropathischer
Schmerz
Schmerz
Schmerz
- Knochen
- Bauchraum
- Versorgungsbereich
- Weichteile
- Becken
betroffener Nerven-
- Thorax
strukturen
- bohrend
- dumpf
- brennend
- stechend
- drückend
- elektrisierend
- spitz
- kolikartig
- einschiessend
- gut lokalisiert
- schlecht lokalisiert
- neurologische Störung
- zumeist
- zumeist
- vegetative Begleiterscheinung
bewegungsabhängig
bewegungsunabhängig
Pharmakologische Schmerztherapie
NOZIZEPTORSCHMERZEN
Somatisch
Entzündungsassoziiert:
NSAID
Kortikosteroide
Muskeltonusassoziiert:
Myotonolytika
Osteogen:
Bisphosphonate
Viszeral
Spasmolytika
Therapie neuropathischer Schmerzen
• Antidepressiva (TCA > SNRI > > SSRI)
Amitriptylin, Duloxetin, Fluoxetin
• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle
Carbamazepin, Oxcabazepin
• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle
Gabapentin, Pregabalin
• Opioide
• Topische Therapien (Capsaicin – Qutenza)
Kaum wirksam: NSAIDs, Paracetamol, Metamizol, Myotonolytika
AWMF Leitlinien 2006
Pharmakologische Schmerztherapie
±
nozizeptiv
NSAID (z.B. Ibuprofen 3×600 ret.)
(Coxibe)
+ PPI (Omeprazol, Misoprolol)
neuropathisch
kontinuierlich brennend
±
lanzinierend
1. Stufe:
Nichtopioid
Oder
Metamizol 4× 500 mg (6×1g)
Oder
Amitriptylin abends 25-75 mg
(Anfangsdosis 12,5-25 mg) o.ä. TCA
Gabapentin bis 3×600 (900) mg
alternativ
oder
SSRI z. B. Cipramil
Pregabalin bis 2×150 (300) mg
Paracetamol 4×500 mg (1g)
2. Stufe:
Nichtopioid
+
leichtes Opioid Retard + Tr b. B.
•
Tramadol bis 2x200 mg
oder
•
Tilidin + Naloxon bis 2x200 mg
3. Stufe:
Nichtopioid
+
starkes Opioid Retard + kurzwirkende Form b. B.
•
Oxycodon (2x10-?mg) oder Palladon 2x4-?mg) alle 12 h
•
Fentanyl TTS (+ kurzwirkendes) oder Buprenorphin TTS (+ sl)
Adjuvant:
Laxans, Antiemetikum
Schmerzempfindung und Weiterleitung
Schmerzbahnen
Sensomotorischer
Kortex
Diskriminatorische
Komponente
Motorische Komponente
Hemmende Bahnen
Limbisches System
Affektive Komponente
Hypothalamus
Vegetative Komponente
Rückenmark
(Hinterhorn)
Schmerztherapie – nicht nach Gefühl
Drei Grundregeln:
● Über den Mund (oral)
● Pünktlich und regelmäßig
● Individuell dosieren nach dem
WHO-Stufenschema
Dauerschmerz erfordert Dauertherapie!
Ziel: Schmerztherapie
nach festem Zeitschema
Wirkstoffkonzentration
Überdosierung
Suffiziente
Analgesie
Unterdosierung
Analgetikum
1
9
18
27
36
45
54
63
72h
Wirkstoffkonzentration
Überdosierung
Suffiziente
Analgesie
Orales Analgetikum ret
+ nicht ret..
1
9
18
Unterdosierung
27
36
45
54
63
72h
WHO - Stufenschema
+ starkes Opioid
+ mittelstarkes
Opioid
Nichtopioidanalgetikum Nichtopioidanalgetikum Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvans
+/- Adjuvans
+/- Adjuvans
Stufe I
Stufe II
Stufe III
Schmerzgeschichte
☺....................................
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VAS = visuelle
Analogskala, die
„Schmerzstärke“
Abhängigkeit
Körperliche Abhängigkeit
● Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz
● Physiologischer Anpassungsprozess
● Entzugssymptomatik
● Kein abruptes Absetzen (z.B. auch bei ß-Blockern,
Steroide)
Psychische Abhängigkeit
● Psychotrope Wirkung steht im Vordergrund
Bei korrektem Einsatz von Opioiden ist die Gefahr
einer psychischen Abhängigkeit sehr gering
Co-Analgetika bei chronischen Schmerzen
Substanzklasse
Typische Indikationen
Hinweise
Antidepressiva
sedierend (A)
• Amitriptylin
• Doxepin
antriebssteigernd(B)
• Imipramin
• Clomipramin
• Desipramin
• Schmerzbedingtes
depressives Syndrom
• Deafferenzierungsschmerz
• Diabetogener und postherpetischer Schmerz
• Rückenschmerz
• Tumorschmerz
(A) abendliche Gabe
(B) morgendliche Gabe
Zur Schmerzreduktion
sind niedrigere Dosierungen als zur Behandlung
von Depressionen notwendig.
Antikonvulsiva
• Carbamazepin
• Clonazepam
• Phenytoin
• Valproat
• Deafferenzierungsschmerz
• Diabetogener und postherpetischer Schmerz
• Trigeminusneuralgie
Initial abendliche
Dosierung (sedierende
Komponente)
Co-Analgetika bei chronischen Schmerzen
Substanzklasse
Typische Indikationen
Hinweise
Kortikosteroide
• Dexamethason
• Prednisolon
• Arthritis
• Lumbalgie
• Kompressionsschmerz
• Intrakranielle
Raumforderung
• Metastatischer
Knochenschmerz
• Lymphödem
• Kapselschmerz (Leber/Milz)
Nicht abrupt absetzen oder
reduzieren
Appetit- und stimmungssteigernd, fiebersenkend
Kalziumstoffwechselregulatoren
• Bisphosphonate (Zometa)
• Osteoporose
• Knochenschmerz infolge
Osteolyse durch
Knochenmetastasen
Initial parentale Gabe
über 5 bis 10 Tage, dann
orale Weiterbehandlung
parenterale und intranasale
Applikation möglich
• Calcitonin
SSRI plus NSAR erhöht das GI NW Risiko!
Wie kann eine Chronifizierung
verhindert werden?
Ein anderes Antichronifizierungsmodell:
Löschung des Schmerzgedächtnisses über endogene
Cannabinoide
enzl
enrl
S
timuls
encsh
le
N
renv
(ktiaon
mv)
eNvr
Überschreiben von negativen Gefühlen wird über
Aktivierung des Mandelkerns im Hypocampus gesteuert
Cannabinoid-CB1-Rezeptor-Knockout-Mäuse können den
Schmerzreiz nicht vergessen
„Man kann nicht vergessen, nur
überschreiben“
Azad, Zieglgänsberger, DSK, 2002
Besondere Schmerztherapieverfahren
Lokale Pharmakotherapie
Rückenmarksnahe Therapie
Intraventrikuläre Opioidanalgesie
Nervenblockaden
Neurolyse
Kryoanalgesie
Destruktive neurochirurgische Verfahren
Hormontherapie bei Tumoren
Besondere Schmerztherapieverfahren
Akupunktur
Elektrostimulationsverfahren TENS, SCS
Psychotherapie
Physikalische Therapie
Physiotherapie
Bei Tumorerkrankungen Chemo- und Strahlentherapie
Physiotherapie im Krankheitsverlauf
absolute Bettruhe
Isometrisches Muskeltraining,
passive Bewegungsübungen
Atemgymnastik
Gymnastik im Bett
Gymnastik gegen geringen Widerstand,
im Wasser
Gehschule, funktionelle Ergotherapie
aktive Bewegungsübungen
Medizinische Trainingstherapie
Leistungsübungen, Konditionstraining
Sport
Erkrankungsgrad
Schwer
Gering
-
aktive
Mitarbeit
+
Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie
Vielkomponenten Medizin
Es werden 7-12 Jahre zur Diagnose einer chronischen
Schmerzerkrankung benötigt.
Kosten von 49 Milliarden €uro pro Jahr
Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie
Es werden 100 bis 300 Stunden zur Diagnose benötigt,
mit großen Chancen für beruflichen
Wiedereingliederung und Zufriedenheit
Moderne
Schmerztherapie
2011
2010
Körper
- Seele - Schmerz
Dr. med.
med. Lucian
Lucian Weinhold
Weinhold – Dr. med. Bernd Bonorden
Dr.
Wirksamkeit kombinierter Therapie
beim gewöhnlichen chronischen Rückenschmerz
Gemessen wird die
Rückkehr zur Arbeit
(verglichen mit Kontrollgruppe)
61 %
67 % (vs. 24 %)
85 % (vs. 39 %)
81 % (vs. 29 %)
50 % (vs. 24 %)
Hildebrandt et al. 1996
Turk et al. 1997
Mayer et al. 1987
Hazard et al. 1989
Culter et al. 1994
Grundsätzliches zur Schmerztherapie
Schmerz ist nur ein Zeichen eines gestörten Lebensgefühls
Patient werde aktiv: überwinden statt vermeiden
Aktivierende Physiotherapie
und Krafttraining
Hausarbeit
Beruf
Verein
Hobby
Gruppe
Erhaltung der sozialen
Kompetenz und Pflichten
Nachbarschaftshilfe, Selbsthilfe Gruppe
Bio-Psycho-Soziale Schmerzmodell
Beruf
• Fehlzeiten
• Berentung
Alles was gut tut!
Aktivität
• Funktionsverlust
• Schonverhalten
• Patientenkarriere
Zeitliche und
räumliche
Ausbreitung des
Schmerzes
Moderne
Schmerztherapie
2011
2010
Körper
- Seele - Schmerz
Partizipation
• Veränderung
sozialer Rollen
• Soziale Isolation
Soziale Bedingungen
Seelischer Kontext
Krankheitsverhalten
Körperlichkeit
Psyche
• Kontrollverlust
• Hilflosigkeit
• Selbstwertverlust
• Angst, Depression
Schmerz
Waddel Model Krankheitsfolgen
Engel 1977
Egle 2002
Bauer 2003
Dr. med.
med. Lucian
Lucian Weinhold
Weinhold – Dr. med. Bernd Bonorden
Dr.
Multimodale Schmerztherapie STK
• Dr. Weinhold Dr. Thunert
niedergelassene
Schmerztherapeuten
• Fr. Dr. Niklaus
Oberärztin an der
Werner Schwidder Klinik
• Dipl.Psych. Fr. Armstrong
selbstständige Psychologin
• Fr. K. Roth
Leitung MH PhysioAktiv
• Prof. M. Pfeiffer
• Ko-Therapeuten
Orthopädie Helios Klinik
Tanztherapie, TENS
Nordic-Walking
Zusammenfassung
Multimodale Therapiekonzepte
sind einer VielkomponentenBehandlung überlegen.
Der Langzeiteffekt wurde
bereits für Programme < 100
Stunden gezeigt.
Die Wiedereingliederung in
das Berufsleben ist ein Beleg
für die hohe Wirksamkeit.
Verbesserte Lebensqualität und
Steigerung der eigenen
Kompetenzen sind eine gute
Voraussetzung für folgende
Therapieprogramme
Moderne
Schmerztherapie
2011
2010
Körper
- Seele - Schmerz
Dr. med.
med. Lucian
Lucian Weinhold
Weinhold – Dr. med. Bernd Bonorden
Dr.
Flupirtin und
Flupirtin retard
Wirkstoff
NH 2
O
NH
N
CH 3
O
NH
F
COOH
COOH
Flupirtinmaleat
Die Struktur von Flupirtin unterscheidet sich von allen anderen
Analgetika-Klassen.
Flupirtin – Wirkmechanismus SNEPCO
Substanzklasse SNEPCO
SNEPCO = Selective NEuronal Potassium Channel Opener
Flupirtin = Prototyp der Substanzklasse SNEPCO.
Wirkmechanismus SNEPCO unterscheidet sich vom Wirkmechanis-mus
aller anderen Analgetika.
Akute Schmerzen – Erregung, Weiterleitung, Schmerzempfindung
Schmerzreiz
Erregung von Nozizeptoren
zentrale Weiterleitung der Erregung
Erhöhung des Membranpotenzials von Nervenzellen
Weiterleitung von Aktionspotenzialen
Schmerzempfindung
akuter Schmerz
A: Schmerzafferenzen
F: Hypophyse (Hormonsystem,
B: Motorische/
z.B. Endorphine bei Schmerzen)
sympathische Efferenzen
G: Thalamus (zentrales
C: Vorderseitenstrang
Koordinationszentrum)
D: Formatio reticularis
H: Somatosensorischer Cortex
(Atem- und KreislaufI: Limbisches System
zentrum)
(Affektionen, Emotionen)
E: Aufsteigendes retikuläres
aktivierendes System (ARAS)
(Wachheitsgrad, Aufmerksamkeit)
Abb. aus Striebel, Therapie chronischer Schmerzen, Schattauer, 1997
Schmerzchronifizierung
Starker / wiederholter Schmerz
wiederkehrende Erregung von Nozizeptoren und Nervenzellen
fortlaufende Weiterleitung von Erregungen ins ZNS
biochemische Veränderungen der Nervenzellen
↑ Glutamatfreisetzung, ↑ Aktivierung NMDA-Rezeptor,
↑ Ca2+-Einstrom, ↑ Genexpression,
Proteinsynthese (u.a. Ionenkanäle, Rezeptoren)
strukturelle und funktionelle Veränderungen von Nervenzellen
Schmerzchronifizierung
Erhöhung der Erregbarkeit, Neurone reagieren überempfindlicher,
das Nervensystem lernt den Schmerz, „Schmerzgedächtnis“,
Auftreten von Schmerzempfindung ohne erkennbare Ursache
chronischer Schmerz
Flupirtin lindert akute (Verspannungs-)Schmerzen
Flupirtin öffnet
neuronale spannungsunabhängige Kaliumkanäle (SNEPCO)
SNEPCO
Ausstrom von K+-Ionen aus Nervenzellen
Verringerung des Membranpotenzials
Stabilisierung des Membranpotenzials
Verringerung der Erregbarkeit der Nervenzellen
Hemmung der Erregungsweiterleitung
analgetische Wirkung
Hemmung der Erregungsweiterleitung auch an α-Motoneurone
Lösung verspannter Muskulatur
verspannungslösende Wirkung
Flupirtin lindert chronische Schmerzen
Flupirtin öffnet
neuronale spannungsunabhängige Kaliumkanäle (SNEPCO)
SNEPCO
Ausstrom von K+-Ionen aus der Nervenzelle
Verringerung und Stabilisierung des Membranpotenzials
Verringerung der Erregbarkeit der Nervenzelle
Mg2+-Block an NMDA-Rezeptoren ist stärker wirksam
(funktioneller NMDA-Antagonismus)
Hemmung des Einstromes von Ca2+-Ionen in die Nervenzellen
keine Genexpression, keine Neubildung von Proteinen
Hemmung der Schmerzchronifizierung
Rückbildung der Schmerzchronifizierung
Löschung/Überschreibung des Schmerzgedächtnisses
Flupirtin
• lindert Schmerzen
• löst Verspannungen
• durchbricht
Chronifizierungsprozesse
Fachinformation Katadolon S long
Flupirtin = einziges Analgetikum, das auch schmerzhafte
Muskelverspannungen löst
Flupirtin
- Analgetikum, bei akuten und chronischen Schmerzen
- verspannungslösend = Normalisierung von erhöhtem Muskeltonus auf „Normalwert“
- kein muskelrelaxierender (muskelerschlaffender) Effekt, keine Verringerung
der Muskelspannung „unter Normalwert“
Fachinformation
Katadolon® S long
Dagegen:
Mytotonolytika (Tetrazepam, Tolperison, Metocarbamol [DoloVisano, Ortoton])
- nur muskelrelaxierende Wirkung
- keine Langzeitanwendung bei Tetrazepam (Gefahr von Abhängigkeitsentwicklung)
und Ortoton (Anwendung nur bis zu 4 Wochen)
Fachinformation Tetrazepam, Fachinformation Ortoton
Flupirtin Nebenwirkungen
Sedierung
Hemmung der motorischen Aktivität,
Sehstörungen,
gastrointestinale Probleme
Dosisabhängig hepatotoxisch – daher keine Kombination mit
Paracetamol!
Kontraindikation:
Schwangerschaft
Allergie gegen Flupirtin
Schwere Leber-, Nierenfunktionsstörungen
Dosierung: 1(-2)x 300 mg (Retardpräparat) - max TD: 600 mg
Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes )
Flupirtin Vorteile
• Analgetische Wirkung:
unabhängig von Serotonin-, Opiat- oder
Benzodiazepinrezeptor „Funktioneller NMDA-Antagonist“
Neuronaler Kaliumkanalöffner => Stabilisierung des
Ruhepotentials
• Muskelrelaxierende Wirkung
Vorteile
• Kein Abhängigkeitspotential
• Keine ulcerogene Wirkung
• Kein Einfluss auf Blutgerinnung
Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes )
Katadolon® S long - Formulierung
• Retardtablette
• 400 mg Flupirtinmaleat / Retardtablette
davon: 100 mg schnell freisetzend + 300 mg verzögert freisetzend
• Bruchkerbe
Verzögerte Wirkstofffreisetzung über 24 Stunden
Fachinformation Katadolon S long
Katadolon® S long - Formulierung
Die Retardtablette
• ist für Ausnahmefälle suspendierbar und sondengängig
• darf aber nicht gemörsert werden
• zerfällt im Wasser Suspension
Anwendung sofort nach Herstellung der Suspension.
Katadolon® S long – intelligente Retardgalenik
Schnelle und lang anhaltende Schmerzreduzierung
Fachinformation Katadolon S long
Katadolon® S long - Pharmkokinetik
• 90 % Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt
• 75 % Metabolismus in Leber
• Geringes Interaktionspotenzial
• 69 % Ausscheidung über die Niere, Rest über Galle und Fazes
• Plasmahalbwertszeit 15 Stunden (Hauptmetabolit 16-20 Std.)
Katadolon® S long - Anwendung
Einmalgabe – 1 x täglich 1 Retardtablette
einfache Anwendung, Verbesserung der Compliance
Einnahme vorzugsweise abends
Stärkste Schmerzen i.A. abends,
Patienten können schmerzfrei und entspannt schlafen
Individuell nach ärztlicher Verordnung, keine Begrenzung der
Anwendungsdauer
Langzeitgabe ist möglich!
*Beachtung Hinweise der Fachinformation Katadolon® S long
Katadolon® S long - Dosierung
Standarddosis:
1 x 1 Retardtablette (Einnahme bevorzugt abends)
Patienten > 65 Jahre und eingeschränkte Nierenfunktion:
Therapiebeginn 1 x ½ Retardtablette pro Tag, Dosiserhöhung
auf 1 x 1 Retardtablette pro Tag möglich
Neueinstellung:
1 x 1 Retardtablette
Umstellung von Flupirtin Kapsel:
3 x 1 Kapsel 1 x 1 Retardtablette
(da 75 % Bioverfü
Bioverfügbarkeit von 1 Retardtablette
im Vergleich zu 4 Kapseln)
Katadolon® S long - Anwendungsgebiet
Zur Anwendung bei
akuten und chronischen Schmerzen wie
- schmerzhafte Muskelverspannungen der
Halte- und Bewegungsmuskulatur
Fokus:
AKUTE UND CHRONISCHE RÜCKENSCHMERZEN*
*Akute und chronische Schmerzen – wie schmerzhafte Muskelverspannungen der Halte- und Bewegungsmuskulatur
*Beachtung Hinweise der Fachinformation Katadolon® S long
Katadolon® S long – ist gut verträglich
•
Ohne Sucht- und Toleranzentwicklung
(da keine Bindung an Benzodiazepin- und Opiatrezeptor)
•
Keine durch Prostaglandinsynthesehemmung verursachten gastrointestinalen und
kardiovaskulären Nebenwirkungen
•
•
•
Keine Nephrotoxizität
•
Keine Einschränkungen bei kardiovaskulären Erkrankungen
Keine Opioid-typischen Nebenwirkungen
Keine Hinweise auf Zunahme des Nebenwirkungsrisikos in der
Langzeitbehandlung
Herrmann, W.M. et al., Fortschr. Med. 111: 266-270, 1993;
Fachinformation Katadolon® S long
Katadolon® S long – ist gut kombinierbar
•
Effektive und mechanismusorientierte Schmerztherapie erfordert
häufig Kombinationstherapie.
•
Ziel:
sinnvolle Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichem
Wirkmechanismus
•
Flupirtin ist kombinierbar mit anderen Arzneimittelgruppen
Opioide
NSAR/Coxibe
Muskelrelaxanzien
u.a.
•
Achtung:
Kombination mit Paracetamol und Carbamazepin sollte vermieden
werden (wegen primärer lebertoxischer Wirkung dieser Substanzen).
Fachinformation Katadolon S long
Flupirtin/ Flupirtin retard
(Katadolon®/Katadolon® S long)
- Klinische Studien -
Flupirtin
Evidenz für signifikante analgetische Wirkung und gute Verträglichkeit
Wörz et al. 1996
Li et al. 2008
Studie 1993
Langzeittherapie
Metaanalyse
2011
2011
Studie Verspannungslösung 2007 (NIS)
Vergleichsstudie bei chronischen
muskuloskelettalen Rückenschmerzen
164 Patienten mit Schmerzen > 6 Wochen
Therapiedauer: 1 Woche
Ergebnisse:
Flupirtin war Plazebo überlegen (p=0,007)
●
Signifikant besseres Globalurteil der behandelnden Ärzte
●
bzgl. der Wirkung auf Schmerz und Verspannung (p=0,007)
Stärkere Reduktion der Schmerzintensität und Verspannung
●
der Flupirtin-Patienten auf die Therapie im Vergleich zu
zu Plazebo-Patienten
Bewertung der Studie durch Europäische Leitlinie:
Wörz et al. Fortschr Med 114, 500-504, 1996
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain 2006
Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecifi c low back pain.
Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192-S300
Langzeitstudie Flupirtin
191 Patienten mit chronischen Schmerzen wg. Erkrankungen
des Bewegungsapparates
Behandlungsdauer: 1 Jahr 200-300 (-600) mg Flupirtin/Tag
Ergebnisse
Verringerung der Schmerzhäufigkeit und Schmerzintensität
Tendenz zur Dosisminderung im Verlauf der Therapie,
Hinweis auf „Entchronifizierung“ von Schmerzen
Gute Verträglichkeit von Flupirtin auch in der Langzeittherapie
• sehr gute Verträglichkeit (nur unspez. Symptome, u.a. Müdigkeit, vor allem
zu Beginn der Therapie), keine Opiat-ähnliche Verstopfung, keine
Herz-Kreislauf-Effekte, keine NSAR-ähnlichen Magenbeschwerden,
keine gerichteten Veränderungen von Laborparametern
• keine Toleranzentwicklung, eher Tendenz zur Dosisminderung
• keine Abhängigkeitsentwicklung, keine Entzugssymptomatik
Herrmann WM u.a. MMW Fortschr Med 15: 266-70, 1993
Vergleichsstudie Flupirtin vs. Tramadol
Prospektive, doppelblind randomisierte, kontrollierte Studie
209 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen
Alter 18-65 Jahre, Schmerzstärke ∅ 6,9 (NRS-11)
Behandlungsdauer: 1 Woche
2 Gruppen: 3 x 100 mg Flupirtin pro Tag
3 x 50 mg Tramadol pro Tag
Analgetische Wirkstärke von Flupirtin ist vergleichbar mit der
von Tramadol.
Die Verträglichkeit von Flupirtin ist signifikant besser als die
von Tramadol.
Li, C., Ni, J., Wang, Z., Li, M., Gasparic, M., Terhaag, B., Überall, M.A.: Analgesic efficacy and tolerability of flupiritne vs.
Tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentra trial. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3523-3530
Vergleichsstudie Flupirtin vs. Tramadol
Flupirtin ist gleich stark wirksam wie Tramadol
Li, C., Ni, J., Wang, Z., Li, M., Gasparic, M., Terhaag, B., Überall, M.A.: Analgesic efficacy and tolerability of flupiritne vs.
Tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentra trial. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3523-3530
Vergleichsstudie Flupirtin vs. Tramadol
Flupirtin ist signifikant besser verträglich als Tramadol
Li, C., Ni, J., Wang, Z., Li, M., Gasparic, M., Terhaag, B., Überall, M.A.: Analgesic efficacy and tolerability of flupiritne vs.
Tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentra trial. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3523-3530
Studie Verspannungslösung
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (3-12 Monate)
Chronifizierungsstadium II (37,7 %) oder III (62,3 %)
Messung: Schmerzstärke
Gewebecompliance an Triggerpunkten
Eindringtiefe eines Druckstempels in die Muskulatur
Druckschmerzschwelle
Druck, bei dem der Patient beginnt Schmerz zu fühlen (kp/cm2)
Druck-Schmerztoleranz
Druck, bei dem der Schmerz unerträglich wird (kp/cm2)
Messung der Muskelspannung
ohne Mitarbeit des Patienten
= objektives Messverfahren
Müller-Schwefe, G.H.H., Überall, M.A. MMW Fortschr Med. Originalien IV/2007
Studie Verspannungslösung
Müller-Schwefe, G.H.H., Überall, M.A. MMW Fortschr Med. Originalien IV/2007
Studie Verspannungslösung
Müller-Schwefe, G.H.H., Überall, M.A. MMW Fortschr Med. Originalien IV/2007
Metaanalyse Flupirtin
● Metaanalyse v. 8 Studien (doppelblind, randomisiert,
kontrolliert)
● Patienten subakuten und chronischen Schmerzen des
Haltungs- und Bewegungsapparates
● 1.046 Patienten, 3.337 Messzeitpunkte,
● Flupirtin 100-400 mg/Tag bis 56 Tage
● Vergleichsanalgetika:
Chlormezanon, Pentazocin, Tramadol, Indometacin
● Messung der Schmerzstärke
Ueberall MA, Mueller-Schwefe GHH, Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute/chronic musculoskeletal
pain – results of a patient level, pooled re-analysis of randomized, double-blind, controlled trials: Int J Clin Pharm Ther 49 (11), 637-647,
2011
Metaanalyse Flupirtin
Flupirtin ist signifikant analgetisch wirksam
Ueberall MA, Mueller-Schwefe GHH, Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute/chronic
musculoskeletal pain – results of a patient level, pooled re-analysis of randomized, double-blind, controlled trials:
Int J Clin Pharm Ther 49 (11), 637-647, 2011
Nationale VersorgungsLeitlinie
Kreuzschmerz 2010
Muskelentspannende Medikamente
Um schmerzhafte Verspannungen der Rückenmuskulatur zu lockern, können sogenannte „Muskelrelaxantien“ („relax“ ist englisch für „entspannen“) verordnet werden.
Die Leitlinie empfiehlt:
Muskelentspannende Medikamente können bei akuten und
chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen angewendet
werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder nichtopioide Schmerzmittel keine Besserung bringen.
Positive Effekte dieser Präparate auf Kreuzschmerzen, etwa eine
Schmerzlinderung, sind durch Studien belegt. Nachgewiesene
Vorteile gegenüber anderen Behandlungsmethoden, zum Beispiel
einer Therapie nur mit tNSAR, gibt es aber noch nicht in ausreichendem Maße.
Nationale VersorgungsLeitlinie
Kreuzschmerz 2010
Andere Schmerzmittel
Die Leitlinie empfiehlt:
Flupirtin soll zur Behandlung des akuten und chronischen
nichtspezifischen Kreuzschmerzes nicht angewendet
werden.
Auch das muskelentspannende und schmerzlindernde Medikament Flupirtin ist zur Anwendung akuter und chronischer
Kreuz-schmerzen zugelassen. Eine überzeugende
Wirksamkeit konnte in wissenschaftlichen Studien aber
nicht nachgewiesen werden.
- Studie 2011
doppelblind, randomisiert, kontrolliert
SUPREME IN LOW BACK PAIN
A multicentre, double-blind, randomized, active- and
placebo-controlled clinical StUdy on the Pain Relieving Effects
of the ModifiEd-release formulation of flupirtine in patients suffering
from moderate to severe chronic low back pain
Patienten mit Kreuzschmerzen
3 Gruppen: Katadolon S long 1x täglich 1 Retardtablette
Tramadol, retadiert (T-long) 1 x täglich 200 mg
Plazebo
4 Wochen Therapie
326 Patienten, Erkrankungsdauer Ø 72 Monate
Schmerzchronifizierung: Stadium 1 und 2
Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138
Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim
- Studie 2011
doppelblind, randomisiert, kontrolliert
Wirksamkeit von Katadolon® S long
signifikant
mehr
Patienten
erreichen Ihr
individuelles
Behandlungsziel
der Schmerzreduktion
Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138
Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim
- Studie 2011
doppelblind, randomisiert, kontrolliert
Verträglichkeit von Katadolon® S long
Verträglichkeit
auf Plazebo - Niveau
Anzahl der Nebenwirkungen
der Katadolon S longPatienten vergleichbar
mit Plazebo
Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138
Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim
- Studie 2011
doppelblind, randomisiert, kontrolliert
Katadolon S long ist signifikant stärker
analgetisch wirksam als Plazebo.
Tamadol erreicht Signifikanzgrenze im
Vergleich zu Plazebo nicht.
Es gibt kaum Unterschiede in der
Verträglichkeit von Katadolon S long und
Placebo.
Katadolon S long ist signifikant besser
verträglich als Tramadol.
Der Schmerz, 2011, 25, Suppl. 1, 138
Poster Deutscher Schmerzkongress 2011, 05.-08.10.2011, Mannheim
Katadolon® S long - Zusammenfassung
• Innovative
Innovative Retardform
Retardform (Retardtablette)
(Retardtablette)
• Einmalgabe
Einmalgabe –– 11 xx täglich
täglich 11 Retardtablette
Retardtablette
• Erfüllt
Erfüllt Anforderungen
Anforderungen moderner
moderner Schmerztherapie
Schmerztherapie
• Verbessert
Verbessert die
die Compliance
Compliance der
der Patienten
Patienten
• Analgetische
Analgetische Wirkstärke
Wirkstärke vergleichbar
vergleichbar mit
mit der
der von
von Tramadol,
Tramadol,
ein
ein Wirkstoff
Wirkstoff der
der WHO-Stufe
WHO-Stufe 2!
2!
• Verspannungslösung
Verspannungslösung objektiv
objektiv nachgewiesen
nachgewiesen
• Gute
Gute Verträglichkeit
Verträglichkeit
• Für
Für die
die Langzeittherapie
Langzeittherapie geeignet
geeignet
BEI AKUTEN UND CHRONISCHEN RÜCKENSCHMERZEN*
*Akute und chronische Schmerzen – wie schmerzhafte Muskelverspannungen der Halte- und Bewegungsmuskulatur
Vielen Dank für Ihr Kommen!
Herzlichen Glückwunsch zum erfolgreichen Gipfelsturm
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