Anlage 9 - Online Dokumentation - IVI-BY

Besondere ambulante augenchirurgische Versorgung nach § 73c SGB V
zwischen der AOK Bayern – Die Gesundheitskasse und dem Vertragspartner
Anlage 9 – Online Dokumentation
Gemäß § 13 Abs. 10 des Vertrages ist der Vertragspartner verpflichtet, über die Vertragshomepage
einen Log-In geschützten Bereich zur Verfügung zu stellen, über den die Dokumentation der vertraglichen Leistungen erfolgt. Diese Dokumentation dient als Grundlage für die Abrechnung der vertraglichen Leistungen. Im Rahmen dieser Online-Dokumentation hat der Vertragspartner sicherzustellen,
dass alle für die Leistungserbringung, Abrechnung und Qualitätssicherung notwendigen Daten
abgefragt werden. Der Vertragspartner hat sicherzustellen, dass Kennzahlen für ein Monitoring von
Ergebnis- und Prozessqualität sowie zur Sicherheit erfasst und regelmäßig ausgewertet werden.
Insbesondere die vollständige Dokumentation der vertraglichen Leistungen ist Voraussetzung für
den Vergütungsanspruch des teilnehmenden Augenarztes.
1
Vertragshomepage
Gemäß § 13 Abs. 10 des Vertrages ist der Vertragspartner verpflichtet, ein Internetportal zur
Darstellung aller Informationen zum Vertrag und zur Online Dokumentation über einen Log-In
geschützten Bereich einzurichten.
Weiterhin ist sowohl das Arztteilnahmeverzeichnis, als auch das Versichertenteilnahmeverzeichnis
bzw. die Information über teilnehmende Versicherte an den Arzt nach Modulen (IVI bzw. CXL) zu
trennen, ebenso wie die Abrechnungsdaten.
Vor diesem Hintergrund, in Verbindung mit der damit einhergehenden Trennung der Daten in separaten Datenbanken (sowie der unterschiedlichen Leistungsdokumentationen) etc., erscheint das
Aufsetzen zweier Vertragshomepages zweckmäßig und vorteilhaft.
Aktuell sind die beiden folgenden Domains registriert und zur entsprechenden Verwendung vorgesehen.
www.ivi-by.de (Modul IVI)
www.cxl-by.de (Modul CXL)
Die gemäß Anlage 11 des Vertrages anzugebende IK-Nr. des für die Abrechnung zuständigen
Vertragspartners ist 590916132.
2
Vertragsinternes, webbasiertes Qualitätsmanagement einschließlich OnlineDokumentation gemäß § 13 Abs. 10 und 12
Die Dokumentation von Leistungen erfolgt ausschließlich online innerhalb eines Log-In geschützten
Bereiches der Vertragshomepages auf Grundlage der im Anhang zu dieser Anlage dargestellten
Dokumentationsformulare.
Dabei entspricht jeweils eine vertragliche (Teil-)Leistung einem (spezifischen) Formular. Diese
Formulare enthalten inhaltlich abschließend sämtliche für die Leistungserbringung, Abrechnung und
Qualitätssicherung notwendigen Daten.
3
Erfassung und Auswertung von Kennzahlen für ein Monitoring von Ergebnisund Prozessqualität sowie zur Sicherheit
Basierend auf den dokumentierten Teilleistungen werden für beide Module Monitoring-Systeme
initial definiert.
4
Sicherstellung der Vollständigkeit der dokumentierten Leistungen
Im Rahmen der Online-Dokumentation ist sichergestellt, dass nur vollständige Leistungsdokumentationen, basierend auf den definierten Eingabepflichtfeldern, in die Datenbank übermittelt bzw.
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abgespeichert werden können. Damit wird sichergestellt, dass nur vollständig dokumentierte Teilleistungen gegenüber dem Auftraggeber abgerechnet werden können.
5
Hinterlegte Daten
5.1
Administrative Daten des Versicherten
Hinsichtlich der Leistungsdokumentation bzw. der Zuordnung der Leistung zu einem Versicherten ist
lediglich die Identifikation des Versicherten notwendig, da sämtliche weiteren relevanten Attribute in
den Stammdaten des Versicherten abgelegt werden.
Zur Anlage eines Versicherten muss der Teilnehmer lediglich einmalig die Attribute Krankenversichertennummer, Name, Vorname, Geschlecht und Geburtsdatum eingeben. Damit stehen
ausreichend Merkmale zur Verfügung, um selbst im Fall einer Fehleingabe durch Kombination von
Merkmalen eine Identifikation des Versicherten sicherzustellen.
Gemäß Anlage 12 des Vertrages ist unter Versichertenverzeichnisse festgelegt, dass die AOK dem
Vertragspartner in der ersten Woche eines jeden Quartals je Modul die entsprechenden Versichertenverzeichnisse übermittelt. Im Rahmen einer der Abrechnung vorgelagerten Prüfung wird sichergestellt, dass die teilnehmenden Versicherten aufgrund der Merkmale Krankenversichertennummer,
Name, Vorname und Geburtsdatum eindeutig identifiziert sind und dass z.B. die Namen richtig
geschrieben sind und Krankenversichertennummer und Geburtsdatum übereinstimmen.
Dieses Verfahren trägt dem Ziel Rechnung, im Hinblick auf die Praktikabilität im Praxisalltag
möglichst wenige (personenbezogene) Merkmale eines Versicherten zu erfassen und jeden
Versicherten nur genau einmal im System anzulegen.
5.2
Arztbezogene Daten
Die für die Leistungserbringung und Abrechnung relevanten personen- und vertragsbezogenen
Daten des Augenarztes müssen – im Sinne der zu berücksichtigenden Praktikabilität im Praxisalltag
– und vor dem Hintergrund der relativen Konstanz über einen entsprechenden Teilnahmezeitraum
des Arztes nicht behandlungsbezogen erfasst werden, sondern werden zweckmäßigerweise - mit
Zustimmung des teilnehmenden Arztes - innerhalb der zur Administration des Vertrages
gespeicherten Stammdaten hinterlegt. Diese Stammdaten werden zu Beginn der Teilnahme
gespeichert und überprüft.
Im Rahmen der Leistungsdokumentation genügt die Zuordnung eines eindeutigen Merkmals des
teilnehmenden Augenarztes (z.B. der LANR) zu einer vertraglichen Leistung, um hinsichtlich der
Abrechnung bzw. der Prüfung der Abrechnung die entsprechenden personen- und
vertragsbezogenen Daten des teilnehmenden Augenarztes eindeutig verknüpfen und prüfen zu
können.
Im Rahmen der Online-Dokumentation wird jede dokumentierte Leistung systematisch einer
Kombination von BSNR und LANR zugeordnet und entsprechend abgerechnet.
5.3
5.3.1
Leistungsbezogene Daten
Grunddaten
Die in den Vergabeunterlagen aufgeführten Grunddaten sind in den Dokumentationsformularen
enthalten und als Pflichtfelder definiert, so dass die Übermittlung der Dokumentation im Fall des
Fehlens dieser Merkmale nicht möglich ist.
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5.3.2
Befunde des behandelten Auges
5.3.3
Modul IVI (Behandlung / Pauschale IVI)
Das verwendete Medikament sowie der bestkorrigierte Visus sind in der Behandlungsdokumentation
abgefragt.
5.3.4
Modul IVI (Pauschale postoperative Nachsorge und Verlaufskontrolle IVI)
Im Rahmen der Dokumentation der postoperativen Nachsorge und der Verlaufskontrolle werden der
bestkorrigierte Visus sowie eventuelle Komplikationen abgefragt.
5.3.5
Modul CXL (Behandlung)
Die in den Vergabeunterlagen aufgelisteten Merkmale zur Behandlung CXL sind in der
Behandlungsdokumentation enthalten.
5.3.6
Modul CXL (längerfristige Verlaufskontrolle)
Die in den Vergabeunterlagen aufgelisteten Merkmale zur längerfristigen Verlaufskontrolle CXL,
differenziert nach 3 Monaten und 10 bis 12 Monaten, sind in der Behandlungsdokumentation
enthalten.
Abhängig von der Auswahl Verlaufskontrolle 3 Monate post-OP oder 12 Monate post-OP wird die
Abfrage/Dokumentation möglicher Komplikationen eingeblendet.
6
Sinnvolle Zusatzinhalte, die über die in den Vergabeunterlagen genannten
Mindestinhalte hinausgehen
Über die genannten Mindestinhalte hinausgehend werden folgende Zusatzinhalte in die OnlineDokumentation aufgenommen:
6.1
Modul IVI
1. Erstindikation einschließlich Ausschlusskriterien
2. Erstindikation / Schema: 3er-Zyklus Upload oder einmalige Behandlung (indikationsbedingt)
3. Dokumentation relevanter Allgemeinerkrankungen gemäß § 11 Abs. 11 Nr. 2 mit endstelligem, spezifischem ICD 10 Code
4. Befunddokumentation zur Weiterbehandlung
Alternativ im Rahmen der Behandlungsdokumentation und/oder im Rahmen der Dokumentation der Verlaufskontrolle, abhängig vom Leistungserbringer, s. entsprechende
Erläuterung z.B. im Dokumentationsformular Verlaufskontrolle
5. Dokumentation von Abbruchkriterien im Rahmen der Verlaufskontrolle
Kann systematisch nicht im Rahmen der Behandlungsdokumentation erhoben werden,
sondern ausschließlich im Rahmen der SD-OCT Verlaufskontrolle
6. Therapieschema
7. Zusätzliche Begründungen im Fall von Abweichungen/Besonderheiten
8. Abfrage vertraglicher Kontraindikationen
6.2
Modul CXL
Aufgrund der unzureichenden Datenlage zu Controllingzwecken wurden folgende Zusatzinhalte in
die Behandlungsdokumentation aufgenommen:
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1. Angaben zur früheren Therapie (Anamnese)
2. Angaben zum Umfang/Ausgestaltung der bildgebenden Diagnostik
3. Abfrage vertraglicher Kontraindikationen
4. Dokumentation der Indikationsstellung mit Angabe des/der bildgebenden Verfahren
7
Weitergehende Hinweise
Ergänzende Abfragen und Hinweise in der Behandlungsdokumentation:
7.1
Modul „IVI“
1. Begründungsbedarf gemäß § 4 Abs. 2 im Fall der Weiterbehandlung trotz möglicher Kontraindikationen
2. Hinweis darauf, dass ein fixes Behandlungsschema als medizinisch inadäquat beurteilt wird.
3. Hinweise auf „Folgebehandlung“ oder „erneute Indikationsstellung“ unter Berücksichtigung
des Therapieschemas
4. Verordnung von Iluvien® nur nach erfolgter Dokumentation einer first-line Therapie möglich
5. Hinweis zur Infektionsprophylaxe im Rahmen der Nachsorge
6. Verpflichtung, unerwünschte Nebenwirkungen (Pharmakovigilanz) über das Vertragsportal
zu melden
7. Bestätigung, dass das SD-OCT vorliegt und auf Anforderung digital zur Verfügung gestellt
wird
8. Bestätigung der Befundübermittlung Verlaufskontrolle an Operateur.
9. Bestätigung der ordnungsgemäßen Patienteninformation / OP-Aufklärung
7.2
Modul „CXL“
1. Abrechnung CXL Behandlung nur bei vorliegender Einschreibebestätigung / Teilnahmebestätigung des Versicherten möglich
2. Hinweis auf nur einmalige Wiederholungsmöglichkeit (Abrechnungsmöglichkeit) der
Behandlung im Rahmen des Vertrages
3. Bestätigungsabfrage, dass die HH-Befundung im Rahmen der Nachsorge in Einklang mit der
Dokumentation der Indikationsstellung zur Behandlung steht
4. Bestätigung der ordnungsgemäßen Patienteninformation / OP-Aufklärung
8
Praktikabilität im Praxisalltag hinsichtlich Verwaltungsaufwand , Bedienungsfreundlichkeit und Abrechnung
Die Dateneingabe im Internetportal ist derzeit nicht mit einer Schnittstelle zu den vielen
verschiedenen Arztinformationssystemen gekoppelt. Das trägt dem Umstand Rechnung, dass viele
Ärzte eine komplette physikalische Trennung von Arztinformationssystem und Rechnern mit
Internetzugang bevorzugen.
8.1
Anlage von Patienten
Die Anlage von Patienten beruht auf wenigen Merkmalen.
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8.2
Patientenliste
Die Patientenliste ist ein zentrales Element für die Teilnehmer. Jeder als Vertragsteilnehmer angelegte Patient wird alphabetisch aufgelistet. Aus Gründen der Datensicherheit, um einen Datenverlust
zu vermeiden und aus „forensischen“ bzw. Dokumentationsgründen können die Versicherten nicht
durch den Teilnehmer gelöscht werden.
In der Patientenliste sind Teilleistungen wie Behandlungen und postoperative Nachsorge und OCTVerlaufskontrollen als farbige Pfeile (im Bild dunkelgrau und grün) dargestellt – und somit die
gesamte Historie der Therapie.
Abbildung 1: Patentenliste
8.3
Teilnahmestatus Versicherte
Die Verpflichtung gem. § 13 Abs. 19 Nr. 11, den Teilnehmern ein elektronisches Verzeichnis mit
allen eingeschriebenen Versicherten zur Verfügung zu stellen, wird über die Patientenliste jederzeit
erfüllt, weil der Teilnahmestatus in der Liste enthalten ist (im Beispiel: grüne Schrift „Teilnahme“).
Neu angelegte Versicherte erhalten systemseitig den Status „ungeklärt“. Dieser Status wird auf
Grundlage der vertraglich vereinbarten Teilnahmeverzeichnisse aktualisiert.
8.4
Dokumentation von Leistungen
Teilleistungen können zu jedem Versicherten formularbasiert dokumentiert werden. Über den Login
des Teilnehmers und die Auswahl des Versicherten aus der Liste wird die dokumentierte Leistung
einerseits dem teilnehmenden Arzt, wie auch dem teilnehmenden Versicherten zugeordnet, ohne
dass z.B. Daten aus dem Formularkopf der Online-Dokumentation nochmal zu erfassen wären.
8.5
Abrechnung von Leistungen
Die Dokumentationsformulare enthalten alle vertraglich vereinbarten Merkmale. Das Formular wird
durch eine kontextbezogene Darstellung kurz und übersichtlich gehalten.
Die Einblendung der Abfrage möglicher Komplikationen erfolgt nur, falls die Frage „Komplikationen?“
mit „JA“ beantwortet wurde.
Die Formulare enthalten Prüfungen von Pflichtangaben und können nur gespeichert werden, wenn
die Angaben vollständig sind. Damit werden fehlende (oder z.B. „unlesbare“) Daten systematisch
vermieden.
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8.6
Dokumentation von Abrechnungen
Nach Absenden/Speichern eines Formulars (einer Teilleistung) hat der Nutzer für die Dauer seiner
Session Zugriff auf einen Link zum Aufruf einer Quittungs-pdf-Datei. Diese kann der Benutzer zum
Zeitpunkt der Erstellung der Dokumentation wahlweise am Bildschirm prüfen, elektronisch (lokal)
ablegen oder auch ausdrucken. Nach Schließen der Ansicht, z.B. zur Eingabe einer weiteren
Leistung, hat der Nutzer keinen Zugriff mehr auf dieses pdf. Die pdf-Datei wird aus Gründen des
Datenschutzes und der Datensicherheit auch von dem zwischengeschalteten Kommunikations/Proxy-Server gelöscht und sind nicht mehr „im Internet“ gespeichert bzw. verfügbar.
8.7
Prüfen des Abrechnungsstatus
Durch Mouseover auf den Behandlungsschritten (s. Abb. oben) sieht der Nutzer, ob eine Leistung
bereits abgerechnet ist, (grüner Pfeil „AOK √“) oder ob eine Teilleistung auf „nicht abrechenbar“
gesetzt wurde, z.B. weil zwei Nachsorgen zu einer Behandlung dokumentiert sind und die
postoperative Nachsorge vertraglich als Pauschale vereinbart ist, die nur einmal je Behandlung
abrechenbar ist.
8.8
Korrektur von Abrechnungen
Mittels Mouseover auf den Behandlungsschritten (Punkt 8.7) können Leistungen, sofern sie noch
nicht abgerechnet sind, gelöscht und/oder neu dokumentiert werden. Mit Abrechnung der Leistung
wird die Löschfunktion aus Dokumentationsgründen und zum Erhalt der Datenintegrität deaktiviert.
8.9
Rechtesystem / Kooperation zwischen Operateur und nachsorgendem Arzt
Die vertraglich gebotene Kooperation zwischen Operateur und nachsorgend tätigem Augenarzt oder
auch zwischen Ärzten einer Einrichtung wird über das Rechtesystem in der Form ermöglicht, dass
Versicherte in verschiedene Patientenlisten integriert werden können.
Alle an der Versorgung beteiligten - und somit berechtigte - Ärzte können die Historie der
dokumentierten Teilleistungen für die eigenen Patienten einsehen. Dies beschränkt sich jedoch auf
die Art der Leistung (z.B. Behandlung oder Nachsorge), den Namen des Leistungserbringers und
das Behandlungsdatum. Auf medizinische Daten kann innerhalb dieser Systematik (siehe auch ITKonzept) grundsätzlich nicht zugegriffen werden. – Die Information über die Historie ist ausreichend,
damit der nachsorgende Arzt sieht, wann eine Behandlung durchgeführt wurde und ob der
Versicherte am Vertrag teilnimmt.
8.10 Mehrfachauswahl von Ärzten
Sofern das Vertragsportal durch Einzelpraxen genutzt wird, loggt sich der Teilnehmer (oder das von
ihm mit der Dokumentation beauftragte Personal) über die LANR in den geschützten Bereich ein.
Wenn eine Organisation (größere Praxis) mehrere teilnehmende Ärzte hat, werden alle Ärzte in
einer Liste dargestellt, so dass ein Benutzer alle Leistungen der Organisation im Überblick hat und
für alle teilnehmenden Ärzte dokumentieren kann.
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Abbildung 2: Patientenauswahl bei einer Einrichtung mit mehreren Ärzten
8.11 Schnittstelle / Arztinformationssystem
Im Fall der Vertragsteilnahme größerer augenärztlicher Organisationen wird die Offenlegung / Entwicklung einer Schnittstelle zum Arztinformationssystem (Praxissoftware) unterstützt.
8.12 IT-technische Unterstützung der QS-Sicherung / Praktikabilität bildgebende Verfahren
Die Erhebung von Dateien bildgebender Verfahren zur Qualitätssicherung erfolgt über eine UploadFunktion. Zur Sicherstellung der Praktikabilität im Praxisalltag hinsichtlich des Verwaltungsaufwandes und der Bedienungsfreundlichkeit ist der Teilnehmer im Rahmen der Dokumentation der
Verlaufskontrolle mittels bildgebender Verfahren verpflichtet, durch Anklicken zu bestätigen, dass
die Bilddatei vorliegt und er diese auf Anforderung mittels Upload über das Vertragsportal dem
Vertragspartner zu Prüfzwecken zur Verfügung stellt.
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Anhang 1 – Dokumentationsbogen Behandlung (Modul IVI)
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Anhang 2 – Dokumentationsbogen postoperative Nachsorge (Modul IVI)
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Anhang 3 – Dokumentationsbogen Verlaufskontrolle (Modul IVI)
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Anhang 4 – Dokumentationsbogen Behandlung (Modul CXL)
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Anhang 5 – Dokumentationsbogen längerfristige Verlaufskontrolle (Modul CXL)
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