Diagnostik und Erstmaßnahmen durch den Hausarzt
Werbung
T i t e lt h e m a Verdacht auf „Rheuma“ Diagnostik und Erstmaßnahmen durch den Hausarzt Boris Ehrenstein Die heute geforderte möglichst frühe Erkennung und Behandlung von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stellen den Hausarzt vor eine große Herausforderung. Es gilt, die wenigen Patienten mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung aus den vielen Patienten mit degenerativ oder fehlstatisch-myalgisch bedingten Beschwerden herauszufiltern. In diesem Artikel sollen daher häufige entzündlich-rheumatische Erkrankungen des Erwachsenen bezüglich Epidemiologie und typischer Erstsymptome vorgestellt und zudem praktische Vorschläge zu einer sinnvollen Diagnostik und einer adäquaten Akuttherapie in der Hausarztpraxis gemacht werden. Degenerativ bedingte Gelenkerkran­ kungen stellen nicht nur bei Patienten im hohen Alter ein sehr häufiges Pro­ blem dar. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (Stand 2008) leiden ca. 10 % der über 20-jähri­ gen Menschen in Deutschland an einer Arthrose der Kniegelenke und ca. 6 % an einer Arthrose der Handgelenke [2]. Frauen sind 1,5-mal häufiger als Männer betroffen, oft kommt es bereits zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr zu den ers­ ten Symptomen, die Prävalenz nimmt aber mit zunehmendem Alter natürlich deutlich zu. Aktuell werden pro 100 000 Einwohner jährlich ca. 100 Hand-, 90 Hüft- und 240 Kniegelenksarthrosen erstmals diagnostiziert [2]. 14 Der Allgemeinarzt 8/2014 Demgegenüber besteht für die klassi­ schen entzündlich-rheumatischen Er­ krankungen eine niedrigere Prävalenz. So leiden ca. 440 000 (0,65 %) der erwach­ senen Menschen in Deutschland an einer rheumatoiden Arthritis (RA) und weitere 0,1 % an einer undifferenzierten (noch nicht klassifizierbaren) Arthritis. Weitere 340 000 Patienten (0,5 %) sind an einer Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) erkrankt, 136 000 (0,2 %) an einer Psori­ asisarthritis und 272 000 (0,4 %) an ei­ ner undifferenzierten Spondyloarthritis. Weitaus häufiger ist die Gichtarthritis, für die in Deutschland von einer Präva­ lenz von 1,4 % derzeit ausgegangen wird [8]. Die aufgrund der häufig zusätzlich bestehenden Beteiligung innerer Or­ gane in ihrer Prognose gravierenderen Krankheitsbilder der Kollagenosen und Vaskulitiden zeigen jedoch eine relativ niedrige Prävalenz mit nur 0,1 % der er­ wachsenen Bevölkerung [2]. Arthrose vs. Arthritis Durch eine zielgerichtete Anamnese und körperliche Untersuchung kann der Hausarzt in der primären Evaluation­ www.allgemeinarzt-online.de T i t e lt h e m a ten entzündlichen Gelenkerkrankung oft mehrere Stunden an. Im Vergleich hierzu berichten Patienten mit einer Arthrose zwar auch über eine sie belastende Mor­ gensteifigkeit, die sich jedoch fast immer rasch bessert (< 15 min). Bei den häufigeren entzündlich-rheu­ matischen Erkrankungen sind bisher keine durch einen einzelnen Gendefekt bedingte klassischen Erbkrankheiten be­ kannt. Dennoch kommt der Erhebung der Familienanamnese große Bedeutung zu, da die Fähigkeit des Immunsystems zu einer autoimmunen Reaktion stark durch den genetischen Hintergrund des Individuums mitbestimmt wird. So soll­ te z. B. die Information, dass mehrere Häufige Differentialdiagnosen einer Arthritis, stratifiziert nach der Anzahl der befallenen Gelenke Polyarthritis (> 4 Gelenke) Oligoarthritis (2 – 4 Gelenke) Monarthritis (1 Gelenk) Rheumatoide Arthritis Psoriasisarthritis Gichtarthritis Psoriasisarthritis Reaktive Arthritis Arthritis bei CED (Langjährige Gicht) Gichtarthritis Lyme-Arthritis (Borreliose) Lyme-Arthritis (Borreliose) Reaktive Arthritis M. Whipple Septische Arthritis Psoriasisarthritis M. Whipple Villonodulöse Hyperplasie Mauritius Tabelle 1 bereits oft zwischen degenerativen und entzündlich bedingten Gelenkbeschwer­ den unterscheiden. Hier sollte nicht nur genau die Anzahl und Lokalisation der betroffenen Gelenke bzw. Gelenkregio­ nen erfragt und dokumentiert werden, sondern auch der zeitliche Verlauf (kon­ tinuierlich vs. in Schüben, Tageszeit) der Symptome. Eine zentrale Rolle kommt hier der typischerweise bei entzündli­ chen Gelenkerkrankungen vorliegen­ den Morgensteifigkeit zu. Diese hält bei Patienten mit einer schon länger bestehenden, aber noch unbehandel­ www.allgemeinarzt-online.de Geschwister an einer Psoriasis vulgaris erkrankt sind, bei einem Patienten be­ reits frühzeitig an eine Psoriasisarthritis denken lassen. Bei der körperlichen Untersuchung gilt es, klassische Entzündungszei­ chen (Schmerz bei passiver Bewegung, Schwellung, Überwärmung und Rö­ tung) von Gelenken zu erfassen sowie eine eventuelle Druckschmerzhaftigkeit (Abb. 1a – 1c). Hierfür sollte initial sehr vorsichtig, bei fehlender Schmerzreakti­ on dann aber auch relativ kräftig Druck auf das zu untersuchende Gelenk ausge­ übt werden. Bei einem gesunden Gelenk wird selbst starker Druck vom Patienten im Allgemeinen ohne Schmerzreakti­ on gut toleriert. Eine Unterscheidung zwischen einer Arthrose und einer Arthritis kann aber allein durch die Druckschmerzhaftigkeit nicht getrof­ fen werden. Die Entscheidung, ob ein Gelenk ge­ schwollen ist oder nicht, sollte möglichst unabhängig von der Selbsteinschätzung des Patienten erfolgen. Vorsicht: Klassi­ sche Zeichen einer Fingerpolyarthrose wie die durch Osteophyten bedingten Auftreibungen der Fingerendgelenke könnten als Gelenkschwellung fehlinter­ pretiert werden. Größere Gelenkergüsse können in der körperlichen Untersu­ chung durch eine entsprechende Fluk­ tuation erfasst werden. Ein fehlender Nachweis von Gelenkschwellungen und Gelenkergüssen ermöglicht jedoch leider nicht den Ausschluss eines entzündlichrheumatischen Krankheitsbildes. Differentialdiagnose einer Arthritis Bei eindeutigem Nachweis oder be­ rechtigtem Verdacht auf eine Arthritis durch Anamnese und körperliche Un­ tersuchung sollte deren Ätiologie bereits möglichst durch den Hausarzt weiter eingegrenzt werden. Zunächst sind An­ zahl und Lokalisation der betroffenen Gelenke zu erfassen. Hierbei sind die Dif­ ferentialdiagnosen einer viele Gelenke betreffenden Erkrankung im Vergleich zu einer Oligoarthritis oder zu einer Mon­ arthritis eher begrenzt (vgl. Tabelle 1). Bei der körperlichen Untersuchung sollte man klassische Entzündungszeichen und Druckschmerzhaftigkeit von Gelenken erfassen. Zur weiteren Eingrenzung der Diagnose sind aber meist neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung auch laborchemische und bildgebende Ver­ fahren wichtig, deren Art und Ausmaß durch die zu erwartenden Differential­ diagnosen bedingt und die meist stufen­ weise durchgeführt werden. Rheumatoide Arthritis Die rheumatoide Arthritis (RA), früher als primäre chronische Polyarthritis be­ zeichnet, stellt bei einer symmetrischen Polyarthritis die häufigste Differential­ Der Allgemeinarzt 8/2014 15 T i t e lt h e m a rotische Schädigungen durch die mecha­ nische Fehlbelastung der Gelenke hinzu. Bei der Erhebung der Anamnese von Pa­ tienten, die erste Symptome einer RA entwickeln, zeigen sich diese oft sehr verwundert über den raschen Wech­ sel der durch Arthralgien betroffenen Gelenkregionen. Hier lässt sich oft eine Morgensteifigkeit von deutlich über 30 Minuten Dauer im Bereich der Hände erfragen. In der körperlichen Untersu­ chung (Abb. 1a – 1c) zeigen sich insbe­ sondere die Handgelenke und Finger­ grund- wie auch Fingermittelgelenke druckschmerzhaft oder sogar bereits leicht geschwollen. 1a: Druckschmerz im Handgelenk? In der Labordiagnostik sind bei einem Befall großer Gelenke meist auch eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) auffällig, diese können jedoch bei einem isolierten arthritischen Befall kleiner Gelenke trotz hoher klinischer Aktivi­ tät auch im Normbereich liegen. Bei ca. 75 % der Patienten mit einer RA können Rheumafaktoren (RF) und/oder anti-cit­ rullinierte Peptid-Antikörper (ACPA), zu denen auch die derzeit geläufigen antiCCP-AK gerechnet werden, nachgewie­ sen werden. Hierbei ist die Spezifität und somit auch der positive Vorhersagewert von ACPA deutlich höher als von RF. Mauritius Ehrenstein 1b: Druckschmerz im Fingergrundgelenk? 1c: Druckschmerz im Fingermittelgelenk? Abbildung 1a – 1c: Untersuchungstechniken bei V. a. rheumatoide Arthritis diagnose dar. Hierbei ist in den ersten Wochen und Monaten die Symptomatik aber sehr variabel, so dass nicht immer von Anfang an das Vollbild der handbetonten symmetrischen Polyarthritis besteht. Pathogenetisch steht eine fehlgeleitete Immunantwort gegen Synovialzellen 16 Der Allgemeinarzt 8/2014 im Vordergrund. Im weiteren Verlauf führt die durch den Autoimmunprozess getriggerte entzündliche Proliferation des synovialen Gewebes zu einer loka­ len Zerstörung von Knorpel, Knochen und Gelenkkapsel sowie von Sehnen und Sehnenscheiden. Es kommen im weiteren Verlauf dann zusätzlich zur direkten au­ toimmun vermittelten Zerstörung arth­ Seit 2010 bestehen für die RA neue Klas­ sifikationskriterien, die gemeinsam von den US-amerikanischen (ACR) und eu­ ropäischen (EULAR) rheumatologischen Fachgesellschaften erarbeitet wurden (Kasten 1) [1]. Diese Kriterien ermögli­ chen bei klassischer Klinik (symmetri­ sche Polyarthritis mit Beteiligung von mehr als zehn Gelenken, 5 Punkte) und einer Erkrankungsdauer von mehr als sechs Wochen (1 Punkt) bereits die siche­ re Klassifikation der Arthritis als eine RA, ohne dass zusätzlich Laborwerte auffällig sein müssen. Bei einer nicht ganz klassi­ schen Klinik kann die Klassifikation als RA aber bei typischen Laborparametern (erhöhte Entzündungsparameter und zu­ sätzlich auffälliger RF und/oder ACPA) ebenfalls schon bei sehr kurzer Erkran­ kungsdauer gestellt werden. Somit kann anhand der neuen Klassifikationskriteri­ www.allgemeinarzt-online.de T i t e lt h e m a en bei typischen Befunden bereits durch den Hausarzt oft die definitive Diagnose einer RA gestellt werden. Zur Therapie der RA wird meist zunächst Methotrexat gewählt wegen guter Wirksamkeit bei überschaubaren Risiken. Klassifikation einer Arthritis (Synovitis in mindestens einem Gelenk) als RA, wenn mindestens 6 Punkte aus den Kategorien A – D erzielt werden Gelenkbeteiligung (Synovitis) 1 großes Gelenk* 2 – 10 große Gelenke 1 – 3 kleine Gelenke** (mit/ohne Beteiligung von großen Gelenken) 4 – 10 kleine Gelenke (mit/ohne Beteiligung von großen Gelenken) > 10 Gelenke (davon mindestens 1 kleines Gelenk) 0 1 2 3 5 B Serologie (mindestens 1 Testergebnis erforderlich) negative RF und negative CCP-AK (ACPA) niedrig-positive RF oder niedrig-positive CCP-AK (ACPA) hoch-positive RF oder hoch-positive CCP-AK (ACPA) 0 2 3 C Akute-Phase-Reaktion (mindestens 1 Testergebnis erforderlich) unauffälliges CRP und unauffällige BSG erhöhtes CRP oder beschleunigte BSG 0 1 D Dauer der Beschwerden < 6 Wochen ≥ 6 Wochen 0 1 * große Gelenke: Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke ** kleine Gelenke: Handwurzel-, Fingergrund-, Fingermittel- und Zehengrundgelenke Kasten 1 z. B. jungen Patienten, die trotz sehr kur­ zer Erkrankungsdauer bereits deutliche Erosionen der Gelenke aufweisen. Psoriasisarthritis Bei der Psoriasisarthritis (PsA) handelt es sich um ein sehr heterogenes Krank­ heitsbild [4]. Die PsA kann sich klinisch sowohl als Mon-, Oligo- wie auch Poly­ arthritis manifestieren, des Weiteren können Enthesitiden (Entzündungen im Bereich von Sehnenansätzen) sowohl im Bereich der Wirbelsäule wie auch der peripheren Gelenke auftreten und es Abb. 2: Daktylitis der 3. Zehe bei einem Patienten mit einer Psoriasisarthritis www.allgemeinarzt-online.de Punkte A Ehrenstein Ist die Diagnose einer RA gesichert, besteht entsprechend den aktuellen Behandlungsrichtlinien die direkte In­ dikation zur Einleitung einer immun­ suppressiven Basistherapie [6]. Hierfür wird meist die einmal wöchentliche Ga­ be von Methotrexat gewählt, da dieses Medikament eine gute Wirksamkeit bei überschaubaren Risiken bietet. Da hier erst nach sechs bis acht Wochen die volle Wirkung eintritt, werden überbrückend Kortikosteroide und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt. Hier sind initial tägliche Dosen von 15 bis 30 mg Prednisolonäquivalent meist für eine adäquate Erkrankungskon­ trolle ausreichend. Bei einem guten Ansprechen der RA kann dann die Do­ sis wochenweise, z. B. um 2,5 mg/die, reduziert werden. Sollte für Methotrexat eine Kontraindikation oder Unverträg­ lichkeit bestehen, können weitere Ba­ sismedikamente wie Sulfasalazin, Hy­ droxychloroquin und Leflunomid zum Einsatz kommen. Der Einsatz neuerer Immunsuppressiva (Biologika) ist jedoch in der initialen Therapie der RA nur be­ sonders schweren Fällen vorbehalten, Klassifikationskriterien (2010) der rheumatoiden Arthritis (RA), erstellt durch die US-amerikanische (ACR) und europäische (EULAR) rheumatologische Fachgesellschaft [1] kommt auch zur Ausbildung von Dak­ tylitiden (Schwellung eines gesamten Fingers oder Zehs durch eine Periten­ dinitis, Abb. 2). Meist geht die Manifestation einer Pso­ riasis vulgaris der Haut der PsA um viele Jahre voraus. Die Erkrankung wird je­ doch auch immer wieder bei Patienten ohne Hautbefall oder mit nur sehr dis­ kreten Hautläsionen, die dem Patien­ ten oft noch gar nicht selbst aufgefallen sind, diagnostiziert. Deshalb sollte bei ätiologisch unklaren Arthritiden immer eine sorgfältige Inspektion der gesamten Haut, aber insbesondere auch der retro­ aurikulären Region, des Bauchnabels, der Analfalte sowie der palmaren und plantaren Haut erfolgen. Bisher konnte noch kein immunserolo­ gischer Laborparameter zur Diagnose­ sicherung einer PsA gefunden werden. Während floride Arthritiden im Bereich großer Gelenke zu deutlich erhöhten Entzündungsparametern (BSG und CRP) führen, können selbst bei multilokulären hochfloriden Enthesitiden diese Parame­ ter im Normbereich liegen. Während die initiale Behandlung von PsA-Patienten mit Arthritiden der peripheren Gelenke ähnlich wie bei einer RA erfolgt, müssen Der Allgemeinarzt 8/2014 17 T i t e lt h e m a Patienten mit führender axialer Manifes­ tation der PsA eher wie eine Spondyloar­ thritis behandelt werden. Spondyloarthritiden Die Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA) enthält neben der Maximalvarian­ te der Spondylitis ankylosans (AS, auch M. Bechterew genannt) auch Krankheits­ bilder wie die reaktive Arthritis (meist oligoartikulärer selbstlimitierender Ver­ lauf einer Arthritis mit Beginn wenige Wochen nach einem bakteriellen Infekt) oder die enteropathische SpA (SpA bei Patienten mit einer chronisch-entzünd­ lichen Darmerkrankung). Anders wie bei der RA stehen hier in der Pathogenese nicht Synovitiden, sondern Enthesitiden im Vordergrund, bei Erst­ manifestationen häufig in Form einer Sakroiliitis. Die Patienten berichten hier über insbesondere in der zweiten Nachthälfte auftretende Schmerzen im Bereich der Iliosakralgelenke mit einer langandauernden Morgensteifigkeit. Bei V. a. eine SpA sollte man insbesondere nach dem Symptomenkomplex des „ent­ zündlichen Rückenschmerzes“ fragen (Kasten 2). Während die bis 2009 gängi­ gen Klassifikationskriterien für SpA auf das Krankheitsbild der AS ausgerichtet waren und sich auf im konventionellen Röntgen gewonnene Befunde stützten, kann in den nun durch die internatio­ nale Fachgesellschaft ASAS etablierten neuen Klassifikationskriterien für die axiale SpA auch rein klinisch oder bei MR-tomographisch nachgewiesenen Veränderungen die Diagnose frühzeitig gestellt werden (Kasten 3). Der „entzündliche Rückenschmerz“ als typisches Zeichen einer Spondyloarthritis (SpA) muss vier der folgenden fünf Kriterien der ASASKlassifikation erfüllen [7]. •• Alter < 40 Jahre beim erstmaligen Auftreten •• schleichender Beginn •• keine Besserung in Ruhe In der initialen Therapie der SpA steht der Einsatz von NSAR im Vordergrund, da diese nicht nur symptomatisch, son­ dern auch krankheitsaufhaltend wirken. Sollten diese nicht ausreichen, muss bei schweren Verläufen aufgrund der fehlen­ den Wirksamkeit von klassischen Basis­ medikamenten (Sulfasalazin, Methotrexat oder Leflunomid) auf axiale SpA-Manifes­ tationen dann jedoch direkt eine Therapie mit einem TNF-Inhibitor (Infliximab, Ada­ limumab, Etanercept, Golimumab oder Certolizumab) erwogen werden. Eine Polymyalgia rheumatica spricht auf eine Therapie mit Prednisolon fast immer in wenigen Tagen gut an. Polymyalgia rheumatica Eine Polymyalgia rheumatica (PMR) ma­ nifestiert sich meistens zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr. Charakteristisch sind hier ein relativ plötzlicher Krank­ heitsbeginn mit starken Schmerzen und Morgensteifigkeit im Bereich der Schulter- und/oder der Hüftmuskula­ tur. Zusätzlich treten oft Nachtschweiß, starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit und depressive Verstimmungen auf. Da für die PMR bisher kein die Erkrankung beweisender Laborparameter zur Ver­ fügung steht, ist auch bei klassischer Klinik eine sorgfältige differentialdia­ gnostische Abklärung notwendig, die zumindest neben einem Röntgentho­ rax in zwei Ebenen und einer Abdo­ mensonographie auch eine sorgfältige klinische Evaluation bzgl. Symptomen einer Riesenzellarteriitis (M. Horton) umfassen sollte. Diese Erkrankung liegt bei ca. 15 % der PMR-Patienten zusätz­ lich vor und bedarf dann einer inten­ siveren immunsuppressiven Therapie. Für die initiale Therapie der PMR sollte Prednisolon in einer Dosierung von 15 mg/die gewählt werden [3], spricht die Symptomatik hierauf nicht in wenigen Tagen deutlich an, sollte die Diagnose der PMR kritisch hinterfragt werden. •• Verbesserung bei Bewegung Lyme-Arthritis •• nächtliche Schmerzen, die sich nach dem Auf­stehen verbessern Eine Infektion mit Borrelien kann zu ei­ ner infektiösen Arthritis führen, die sich fast immer als Mon- oder Oligoarthritis Kasten 2 18 Der Allgemeinarzt 8/2014 großer Gelenke (insbesondere der Knieund Ellbogengelenke) manifestiert [5]. Da die Lyme-Arthritis ohne eine adäqua­ te antibiotische Behandlung meist einen chronisch-rezidivierenden Verlauf hat, wird hier oft zuerst an eine rheumatische Erkrankung gedacht. Der zur Borrelien­ infektion führende Zeckenstich kann bei Erstmanifestation der Arthritis wenige Wochen bis viele Monate zurückliegen, bis zu 50 % der Patienten mit einer LymeArthritis haben nie einen Zeckenstich bemerkt. Da aufgrund der chronischen Infektion bei einer Lyme-Arthritis sich praktisch immer eine positive Borrelien-Serologie zeigt, ist bei für IgG- und IgM-Antikörper negativem Borrelien-ELISA-Test die Di­ agnose einer Lyme-Arthritis praktisch ausgeschlossen [5]. Aufgrund der langen Latenz zwischen Infektion und Manifes­ tation weisen die Patienten jedoch meist keine IgM-AK gegen Borrelien mehr bei der Erstmanifestation der Arthritis auf. Bestehen die Symptome einer Lyme-Ar­ thritis erst kurz, zeigt sich oft ein rasches und dauerhaftes Ansprechen auf eine für eine Borreliose adäquate antibiotische Therapie mit Doxycyclin oder Ceftriaxon. Gichtarthritis Bei der klassischen Symptomatik einer Podagra (plötzlich einsetzende Arthritis des Grundgelenkes der großen Zehe mit starker Rötung und Schwellung) ist es nicht schwer, an eine Gicht zu denken. Die Podagra stellt aber nur bei den ersten Gichtanfällen die häufigste Gelenkma­ nifestation dar, im Verlauf können prak­ tisch alle Gelenke und selbst gelenkferne Weichteilregionen durch eine Gicht be­ troffen werden [8]. In der Laboruntersu­ chung zeigen sich während eines akuten Gichtanfalls oft hohe Entzündungspa­ rameter, die Serumharnsäure liegt aber bei bis zu 40 % der Patienten im Norm­ bereich. Ist zur akuten Entlastung eines Ergusses eine Punktion des betroffenen Gelenkes notwendig, sollte unbedingt eine direkte Mikroskopie der Synovia auf intrazelluläre Harnsäurekristalle zur Diagnosesicherung neben der evtl. zusätzlich differentialdiagnostisch not­ wendigen mikrobiologischen Diagnostik veranlasst werden. www.allgemeinarzt-online.de T i t e lt h e m a ASAS-Klassifikationskriterien für eine axiale Spondyloarthritis (SpA) bei Patienten mit Rückenschmerzen ≥ 3 Monate und Alter bei Beginn < 45 Jahre [7]. Sakroiliitis in der Bildgebung* plus ≥ 1 SpA-Parameter** oder HLA-B27 plus ≥ 2 andere SpA-Parameter** **SpA-Parameter: *Sakroiliitis in der Bildgebung: •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• Aktive (akute) Entzündung in der MRT, gut vereinbar mit einer SpAassoziierten Sakroiliitis Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Daktylitis Psoriasis M. Crohn/Colitis ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR Pos. Familienanamnese für SpA HLA-B27 Erhöhtes CRP oder •• Definitive röntgenologische Sakroiliitis (Strukturveränderungen) gemäß den modernen New-York-Kriterien Kasten 3 Hausärztliche Diagnostik Aufgrund der oft relativ langen Wartezeit bis zu einem Erstvorstellungstermin bei einem niedergelassenen internistischen Rheumatologen ist eine hausärztliche Pri­ märdiagnostik und die Einleitung einer überbrückenden Therapie bei Patienten mit Verdacht auf eine entzündlich-rheu­ matische Erkrankung meist unumgänglich. Da durch die Einleitung einer Therapie mit Kortikosteroiden aber nicht nur rasch die klinischen Symptome abklin­ gen, sondern auch auffällige Laborwerte und Befunde der Bildgebung, sollte vor jeder Kortikoidtherapie eine sorgfälti­ ge Dokumentation der Beschwerden, der Befunde der körperlichen Untersu­ chung sowie unbedingt eine Laborun­ tersuchung inklusive Bestimmung der Entzündungsparameter BSG und CRP durchgeführt werden. Bei V. a. eine Arthri­tis sollten im Labor zusätzlich zu den internistischen Routi­ neparametern auch die Serumharnsäure und die Rheuma­faktoren bestimmt und ein Test auf ACPA (anti-CCP-AK) veran­ lasst werden. Bei V. a. eine Kollagenose (z. B. bei Raynaud-Syndrom) sollten antinukleäre Antikörper (ANA) und bei Symptomen einer Vaskulitis (z. B. bei ei­ ner Purpura) auch Anti-NeutrophilenAntikörper (ANCA) bestimmt werden. Bei einer mit einer starken Ergussbil­ dung einhergehenden Monarthritis des Kniegelenkes sollte auch ohne Zecken­ stich-Anamnese eine Borrelien-Serologie www.allgemeinarzt-online.de veranlasst werden. Der Patient sollte auf­ gefordert werden, den zeitlichen Verlauf und die Art seiner Beschwerden schrift­ lich zu dokumentieren, bei sichtbaren Schwellungen oder Hautveränderungen ist eine Fotodokumentation mittels Digi­ talkamera/Smartphone hilfreich. Bei einer für die entsprechende Erkran­ kung typischen Erstmanifestation kann der Hausarzt bereits durch diese Maß­ nahmen oft anhand von Klassifikations­ kriterien die Diagnose einer entzündlichrheumatischen Erkrankung definitiv stellen und dann selbstverständlich – bei entsprechender Erfahrung – auch schon vor der rheumatologischen Erst­ vorstellung eine immunsuppressive Ba­ sistherapie entsprechend den aktuellen Therapieempfehlungen einleiten. Bei für den Hausarzt unklarer Symp­ tom-/Befundkonstellation und starken Beschwerden empfiehlt sich jedoch eine direkte telefonische Kontaktaufnahme mit einem rheumatologischen Kollegen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Aufgrund der oft notwendigen komple­ xen Abklärung sowie Aufklärung und Schulung des Patienten bei Erstdia­gnose einer entzündlich-rheumatischen Er­ krankung ist hier auch primär eine sta­ tionäre Abklärung in einer rheumatolo­ gischen Fachklinik zu erwägen. Bildgebung: Immer ein MRT n­ otwendig? Da viele entzündliche Veränderungen bei rheumatischen Erkrankungen sich nicht in klinisch fassbaren Schwellun­ gen oder erhöhten Entzündungspara­ metern niederschlagen müssen, ist der Einsatz von bildgebenden Verfahren in der rheumatologischen Diagnostik oft nicht verzichtbar. Bei der Wahl der richtigen Methode wie auch einer op­ timalen Durchführung und Interpre­ tation der erzielten Befunde bedarf es aber viel Erfahrung. So kann ein in der Gelenksonographie geübter Rheuma­ tologe bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit einer RA bereits mit dem Ultraschall entzündliche Gelenk­ veränderungen eindeutig feststellen, so dass hier keine MRT-Untersuchungen notwendig werden. In der rheumatologischen Erfahrung ist die Qualität von angefertigten Röntgen-, MRT- und Szintigraphie-Untersuchun­ gen und insbesondere die Interpretation durch den Radiologen/Nuklearmedizi­ ner bei Patienten mit V. a. eine rheuma­ tische Erkrankung sehr wechselhaft. Somit ist es für den Rheumatologen bei einer Erstvorstellung oft einfacher, die notwendige Bildgebung bei geeigneten Kooperationspartnern selbst zu veran­ lassen, als durch aufwendige Nachbefun­ dung von externen Untersuchungen zu versuchen, sich ein adäquates Bild von dem Patienten machen zu können. ▪ Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste finden Sie auch unter www.allgemeinarzt-online.de Interessenkonflikte: Der Autor gibt an, von folgenden Firmen und Verbänden in den letzten drei Jahren Honorare für Vorträge erhalten zu haben: Abbott, Chugai, Medac, Mundipharma, MSD, Pfi zer, Roche, Berlin-Chemie, Bayerischer Hausärzteverband e.V., DSAI e.V. PD Dr. med. Boris Ehrenstein Klinik und Poliklinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie Asklepios Klinikum Bad Abbach 93077 Bad Abbach Der Allgemeinarzt 8/2014 19 T i t e lt h e m a Fragen zur zertifizierten Fortbildung „Verdacht auf Rheuma“ Nur jeweils eine Antwort ist richtig. Frage 1: Welche Aussage zur Häufigkeit de­ generativ bedingter Gelenkerkrankungen in Deutschland trifft zu? a) Über 50 % der über 20-jährigen Menschen leiden an einer Gonarthrose. b) Frauen sind häufiger als Männer von einer Arthrose betroffen. c) Symptome von Arthrosen werden erst ab dem 60. Lebensjahr beobachtet. d) Handgelenksarthrosen sind häufiger als Gonarthrosen. e) Auf 100 000 Einwohner werden jährlich drei Kniegelenksarthrosen festgestellt. Frage 2: Welche Aussage zur Häufigkeit entzündlich-rheumatischer Gelenkerkran­ kungen in Deutschland trifft zu? a) Die Psoriasisarthritis stellt die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung dar. b) Mehr als jeder 25. Mensch ist in Deutsch­ land an einer rheumatoiden Arthritis er­ krankt. c) Die Gichtarthritis stellt ein häufiges Krankheitsbild mit einer Prävalenz von über einem Prozent dar. d) Kollagenose-Erkrankungen finden sich häufiger als die Spondylitis ankylosans. e) Eine Spondylitis ankylosans ist häufiger als eine rheumatoide Arthritis. Frage 3: Welche Aussage zur Abgrenzung einer Arthritis von einer Arthrose trifft zu? a) Eine langanhaltende Morgensteifigkeit spricht für eine Arthritis. b) Die Familienanamnese kann hierzu nicht relevant beitragen. c) Bei einer Arthrose wird von Patienten fast immer die Frage nach einer Morgenstei­ figkeit verneint. d) Gesunde Gelenke reagieren mit Schmerz bei mechanischem Druck auf die Gelenk­ kapsel. e) Die entzündlich-rheumatische Schwel­ lung von Gelenken wird durch Osteophy­ ten verursacht. Frage 4: Welche Aussage zur Differentialdi­ agnose bei einer Arthritis trifft zu? 20 Der Allgemeinarzt 8/2014 a) Je mehr Gelenke betroffen sind, desto grö­ ßer ist die Menge an Differentialdiagnosen. b) Bei einer Monarthritis gibt es zur rheumato­ iden Arthritis kaum Differentialdiagnosen. c) Bei einer bis zu vier Gelenke betreffenden Arthritis wird von einer Oligoarthritis ge­ sprochen. d) Bei einer Polyarthritis stellt die LymeArthritis eine der häufigsten Differenti­ aldiagnosen dar. e) Die Gichtarthritis manifestiert sich nur als Monarthritis. Frage 5: Welche Aussage zur rheumatoiden Arthritis (RA) trifft zu? a) Die RA muss heute von der primär chroni­ schen Polyarthritis unterschieden werden. b) Die RA manifestiert sich fast ausschließ­ lich als symmetrische Monarthritis. c) Bei der RA zerstören bakterielle Toxine die Synovialzellen. d) Sehnenscheiden können bei der RA auch betroffen sein. e) Die Entzündung bei der RA zerstört den gelenknahen Knochen, aber nicht die Ge­ lenkkapsel. Frage 6: Welche Aussage zu den Klassifika­ tionskriterien der rheumatoiden Arthritis (RA) trifft zu? a) Es gelten die ACR-Kriterien von 1987, bei vier von sieben Kriterien kann eine RA als gesichert gelten. b) In die Kriterien fließt die Anzahl der durch die Arthritis betroffenen Gelenke ein. c) Nur wenn die Arthritis schon sechs Monate besteht, dürfen die Kriterien angewendet werden. d) Laborparameter (RF & ACPA) spielen hierbei keine Rolle. e) Ein Kriterium stellt die Erhöhung des Akutphase-Proteins Ferritin dar. Frage 7: Welche Aussage zur Psoriasisarthri­ tis (PsA) trifft zu? a) Die Diagnose einer PsA kann nur bei gleichzeitig manifester Psoriasis vulgaris gestellt werden. b) Eine Erhöhung von BSG und CRP kann bei einer aktiven PsA verlässlich beobachtet werden. c) Die Entzündung von Sehnenansätzen (Enthesitis) spricht gegen die Diagnose einer PsA. d) Bei ausschließlichem Befall der Wirbel­ säule wird eine PsA wie eine rheumatoide Arthritis behandelt. e) Eine Daktylitis kann bei Patienten mit einer PsA beobachtet werden. Frage 8: Welche Aussage zu den Spondyloar­ thritiden (SpA) trifft zu? a) Die Spondylitis ankylosans gehört nicht zu den SpA. b) Die reaktive Arthritis wird den SpA zu­ geordnet. c) Das Hauptmanifestationsalter von SpA liegt zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr. d) Ohne den Nachweis von Ankylosen im Achsenskelett sollte die Diagnose SpA heute nicht gestellt werden. e) Der Rheumafaktor stellt für SpA den wich­ tigsten Laborparameter dar. Frage 9: Welche Aussage zur Polymyalgia rheumatica (PMR) trifft zu? a) Das Hauptmanifestationsalter der PMR liegt zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr. b) Der Nachweis des HLA-B27-Merkmals gibt einen deutlichen Hinweis auf die Diagnose einer PMR. c) Die initiale Prednisolondosis sollte nicht unter 30 mg täglich gewählt werden. d) Bei typischen Symptomen einer PMR kann aufgrund fehlender Differentialdiagnosen auf weitere Untersuchungen verzichtet werden. e) Bei Nachtschweiß muss eine andere Er­ krankung vorliegen, da dieses Symptom nicht im Rahmen einer PMR beobachtet wird. Frage 10: Welche Aussage zur Lyme-Arthritis trifft zu? a) Sie tritt dann auf, wenn durch einen tiefen Zeckenstich Borrelien direkt in die Gelenk­ höhle eingebracht werden. b) Sie hat fast immer einen selbstlimitieren­ den Verlauf. c) Bei 70 % der Fälle ist die Borrelien-Serolo­ gie unauffällig. d) Meistens sind Finger- und Zehengelenke betroffen. e) Sie zeigt auf eine adäquate antibiotische Therapie meist ein gutes Ansprechen. www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt T i t e lt h e m a Antwortbogen: „Verdacht auf Rheuma“ So sichern Sie sich Ihre Fortbildungs-Punkte Für jede Folge unserer zertifizierten Fortbildung erkennt die Landesärzte­ kammer Rheinland-Pfalz, mit der wir kooperieren, bis zu drei Fortbildungs­ punkte an, und zwar unter folgenden Voraussetzungen: Vordruck „Persönliche Daten“ aus. Den gesamten Antwortbogen faxen Sie dann an folgende Nummer: 09404 ‑ 952018. Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Sie per Fax oder E-Mail eine Bestätigung, die Sie bei Ihrer Landesärztekammer einreichen können. Die Teilnahme an dieser CME-Fortbildung ist bis zu ein Jahr nach Erscheinen möglich. •• Mindestens 70 % der Fragen wurden korrekt beantwortet = zwei Punkte •• Alle zehn Fragen wurden richtig beantwortet = drei Punkte Für das Freiwillige Fortbildungszertifikat, das viele Ärztekammern anbieten, können 150 CME-Punkte in maximal drei Tragen Sie Ihre Antworten bitte in das Ant­ wortfeld rechts unten ein und füllen den Jahren erworben werden, u. a. durch eine strukturierte interaktive Fortbildung (also z. B. durch die in Der Allgemeinarzt angebotene CME-Fortbildung). Die seit dem 1.1.2004 geltende Pflichtfortbildung gemäß § 95d SGB V fordert 250 Punkte innerhalb von fünf Jahren, nachzuweisen mit Stichtag 30.6.2014. Weitere Informationen erfragen Sie bitte bei Ihrer zuständigen Ärztekammer. Persönliche Daten Titel Vorname Nachname Berufsbezeichnung Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) Straße Postleitzahl Hausnummer Praxisstempel Ort Fax-Nr. E-Mail Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und der zuständigen Landesärztekammer gemeldet werden und bei mindestens 70 % korrekt beantworteten Fragen eine entsprechende Bestätigung an die angegebene Fax-Nummer geschickt wird. Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Keine Haftung für nicht exakt angenommene Faxe. Ort, Datum Antwortfeld: (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen) Unterschrift a b c d e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 8/2014 21
