Diabetes.Lebens.Wert - Lebens.Resort Ottenschlag

Diabetes.Lebens.Wert:
Diabetes und Psyche
Freitag, 22. September 2017
Tagungsort
Lebens.Resort Ottenschlag
Xundheitsstraße 1, 3631 Ottenschlag
www.lebensresort.at
Vorsitz
DGKP Jürgen Friedl, MSc
Vorträge/Workshops
a.o. Prof. Dr. Barbara Mangweth-Matzek
Prim. Doz. Dr. Harald Stingl
Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Mag. Caroline Culen
Dr. Christian-Armin Rosenberg
DGKP Gabriele Schrammel
www.facebook.com/lebensresort
Diabetes und Essstörungen
a. o. Prof. Dr. Barbara Mangweth-Matzek
Psychologin, Psychotherapeutin, Wissenschafterin
Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin,
Psychiatrie II, Medizinische Universität Innsbruck
Im Vortrag werden erstens die wesentlichsten diagnostischen und epidemiologischen Fakten
zu Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge Eating Störung und Essstörung
nicht näher bezeichnet) dargestellt.
Da von einem Basiswissen über Diabetes 1 und 2 ausgegangen wird, handelt der zweite
Schwerpunkt von der Komorbidität von Essstörungen und Diabetes auf unterschiedlichsten
Ebenen (physiologisch-somatische, physiologisch-verhaltensorientierte, und psychosoziale).
Ziel ist es, die Zuhörer zu schulen, wie sie Patienten mit Diabetes und einer Essstörung erkennen können (da die Essstörung ja meist geheim gehalten wird), wie der kommunikative
Umgang sich gestalten soll und wie Hilfe möglich sein kann.
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Diabetes und Demenz – mehr als doppelte Belastung
Prim. Doz. Dr. Harald Stingl
Vorstand der Abteilung Innere Medizin im Landesklinikum Melk
Durch die gestiegene Lebenserwartung findet sich heute unabhängig von Co-Morbiditäten
eine deutliche Zunahme dementieller Syndrome. Im Jahr 2000 litten in Österreich etwa
100.000 Personen an einer Demenz, in Hochrechnungen wird für 2050 mit ca. 260.000 Demenzkranken gerechnet. Dabei stellt die Alzheimer-Erkrankung die häufigste Demenzform
dar (60–70 %), gefolgt von der vaskulären Demenz (15–25 %).
Aufgrund von Überernährung und Bewegungsmangel ist gleichzeitig die Zahl der Patienten
mit Diabetes mellitus Typ 2 stark im Steigen begriffen. Neben Diabetes finden sich auch andere Risikofaktoren für die Entwicklung einer (vaskulären) Demenz, wie Hypertonie, Adipositas, Hypercholesterinämie und Nikotinabusus.
In Beobachtungsstudien haben Diabetiker innerhalb von (2-)8 Jahren ein ca. doppelt so hohes Risiko für eine Abnahme kognitiver Fähigkeiten, und auch das Ausmaß der jährlichen
Verschlechterung ist bei Diabetikern deutlich höher (Lancet Neurol 2006). Als Ursache dafür
gelten neben der verminderten Durchblutung (Mikroangiopathie) auch die Hyperinsulinämie,
die unter anderem die Amyloid-Ablagerungen im Gehirn beeinflusst. Dies ist eine mögliche
Erklärung dafür, dass bei Diabetes mellitus nicht nur die vaskuläre Demenz, sondern auch
die Alzheimer-Demenz – bei der Amyloidablagerungen eine wesentliche Rolle spielen –
deutlich häufiger ist.
Auch häufige und vor allem protrahierte Hypoglykämien können zum geistigen Abbau beitragen. Lang andauernde Hypoglykämien können zudem zu irreversiblen Hirnschäden führen,
wobei vor allem die Regionen des Sprachzentrums und des Gedächtnisses betroffen sind.
Eine konsequente Optimierung aller Risikofaktoren und eine möglichst hypoglykämiefreie
Diabetestherapie können helfen, die Entwicklung einer Demenz zu verhindern oder zumindest zu verlangsamen. Gleichzeitig stellen Diabetiker, bei denen bereits eine Demenz vorliegt, eine enorme Herausforderung für das Gesundheitswesen dar, da die kognitiven Fähigkeiten, eine teils komplexe Therapie (z.B. Insulintherapie, Kombinationstherapien) einzuhalten, teils nicht mehr gegeben sind. So führen häufig Fehleinnahmen von Medikamenten oder
versehentlich zu hohe Insulindosierungen zu Spitalsaufenthalten wegen protrahierten Hypoglykämien. Andererseits treten immer wieder hyperglykämische Entgleisungen auf, wenn
die Einnahme der Therapie vergessen wird.
Die Betreuung demenzkranker Diabetiker erfordert daher eine enge Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen unter Einbindung der Angehörigen, um einen möglichst komplikationsfreien Verlauf der Erkrankungen zu erreichen.
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Psychosozialer Stress und Diabetes mellitus Stressresilienz als protektiver Faktor
Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Leitung des Internistischen Zentrums im Otto Wagner Spital,
Gastprofessorin der Medizinischen Universität Wien
Übergewicht und Adipositas sind seit langem bekannte Risikofaktoren für das Entstehen von
Insulinresistenz und Diabetes mellitus Typ 2. Die Einwirkung von psychosozialem Stress
begünstigt in vielen Fällen, insbesondere bei reduzierter Stressresilienz die Entwicklung von
Übergewicht, Adipositas und Insulinresistenz und könnte somit die Inzidenz und den Verlauf
von Diabetes mellitus ungünstig beeinflussen.
Die Erforschung der kausalen Zusammenhänge der komplexen Interaktionen zwischen
Stress und Adipositas bzw Stress und Diabetes mellitus Typ 2 steht im Fokus vieler Studien.
Mehrere biologische Mechanismen sind für diese Zusammenhänge essentiell. In einem
Maus-Modell wurde die Wirkung von chronischem psychosozialen Stress, verursacht durch
Unterdrückung einer Maus durch eine andere dominante Maus, sehr genau untersucht. Die
daraus resultierenden bekannten Auswirkungen auf den Stoffwechsel umfassten neben der
Aktivierung des sympathischen Nervensystems und Veränderungen im Immunsystem auch
die Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse mit der Folge erhöhter
Cortisolspiegel. Die Auswirkungen eines Hypercortizolismus auf den Stoffwechsel wie verringerte Insulinsensitivität mit erforderlicher Steigerung der Insulinsekretion und somit einer
diabetogenen Wirkung sind hinreichend bekannt.
Darüber hinaus kommt es durch Stresswirkung zu einer vermehrten Freisetzung von Ghrelin
mit Steigerung des Appetits vor allem auf Kohlenhydrate und konsekutiv zu einer Vermehrung der Fettspeicher. Dadurch wird eine Insulinresistenz mit erhöhten Insulinspiegeln induziert.
Emotionale Spannungszustände wie sie bei Einwirkungen von psychosozialen Stress bestehen, führen in vielen Fällen zu Nahrungszufuhr insbesondere von zuckerhältigen Nahrungsmitteln. Dieses „emotional eating“ ist bei vielen Menschen ein bewährtes Mittel zur Spannungsabfuhr. Der Mechanismus: emotionale Anspannung - Nahrungszufuhr - Spannungsabfuhr kann mit der Zeit zu einem fixen Verhaltensmuster werden, welches sich der bewussten
Kontrolle entzieht. Damit ist eine stetige Gewichtszunahme mit entsprechenden Risiken vorprogrammiert.
Mehrere rezente und auch bereits ältere Studien beschäftigen sich mit den Auswirkungen
von psychosozialen Stress auf die Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 2 beim Menschen.
Sehr eindrucksvoll zeigt eine schwedische Studie an 1.5 Millionen jungen Männern über einen Zeitraum von 25.7 Jahren den Zusammenhang zwischen Stressresilienz, also Verfügbarkeit von wirksamen Stressabwehrmechanismen und Diabetesmanifestation über die Jahre. Männer mit schlechteren Stressabwehrmechanismen bekamen signifikant häufiger Diabetes mellitus als stressresilientere Männer.
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Aber nicht nur für das neue Auftreten von Diabetes mellitus Typ 2, sondern auch für den Verlauf einer bereits bestehenden Diabeteserkrankung spielt psychosozialer Stress eine wichtige Rolle. Biofeedback unterstützte Entspannungsübungen und Maßnahmen zur Stärkung
der Stressresilienz können die Diabeteskontrolle verbessern.
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Sexualfunktionsstörungen – (k)ein Thema für
Patienten mit Diabetes mellitus?
Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Leitung des Internistischen Zentrums im Otto Wagner Spital,
Gastprofessorin der Medizinischen Universität Wien
Neben anderen vielfältigen Gesundheitsstörungen sind auch sexuelle Funktionsstörungen
mit Diabetes mellitus assoziiert, wobei sowohl ein allgemein unbefriedigendes Sexualleben
als auch direkte sexuelle Probleme mit Störungen in bestimmten Bereichen der Sexualität
von den Betroffenen berichtet werden. Die dahinterliegenden pathophysiologischen Mechanismen und Zusammenhänge sind durch den jahrelangen Fokus auf männliche Sexualfunktionsstörungen bei Männern in Studien gut dokumentiert, jedoch bei Frauen als „understudied area of research“ nur partiell untersucht.
Deskriptive epidemiologische Daten zeigen, dass 40-45% der erwachsenen Frauen und 2030% der erwachsenen Männer an Störungen zumindest eines Bereiches des Sexualzyklus
leiden.
Neurobiologische, hormonelle und vaskuläre Störungen sowie psychische „Befindlichkeiten“
und Erkrankungen gelten bei beiden Geschlechtern als Hauptursachen. Adipositas, metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus Typ 2 per se scheinen durch die Assoziation mit niedrigen Testosteronspiegeln einen Risikofaktor für Sexualfunktionsstörungen beim männlichen
Geschlecht darzustellen. Neben hormonellen Störungen spielen beim diabetischen Patienten
endotheliale Dysfunktion und Atherosklerose eine wichtige Rolle, wobei aufgrund des kleineren Gefässdurchmessers die Arterien im pelvinen Bereich früher betroffen sein dürften als zB
Koronararterien. Somit könnten Sexualfunktionsstörungen ein früher Marker für Atherosklerose sein. Bei diabetischen Frauen mit Sexualfunktionsstörungen ist häufig die psychische
Komponente im Vordergrund, wobei das Körpererleben und Selbstbild eine wichtige Rolle
spielen.
Auch manche Medikamente können Einfluss auf die Sexualfunktion nehmen, die Auswirkungen von bestimmten Antihypertensiva werden in der Regel überschätzt.
Im klinischen Bild manifestieren sich Sexualfunktionsstörungen als vermindertes oder fehlendes sexuelles Interesse und Verlangen, ungenügende sexuelle Erregung, Orgasmusstörungen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr und frühzeitige Ejakulation.
Für das Screening von Sexualfunktionsstörungen stehen validierte Scores zur Verfügung.
Der International Index of Erectile Function-5 (IIEF5), der 15 Fragen enthält und der Female
Sexual Function Index (FSFI), der 19 Fragen enthält sind multidimensionale und validierte
diagnostische Methoden für das jeweilige Geschlecht.
Die Behandlung von Sexualfunktionsstörungen umfasst Lebensstilveränderungen mit vermehrter körperlicher Aktivität, Gewichtskontrolle, gesunder Ernährung und Beendigung von
Tabakkonsum. Testosteron Substitution in Fällen eines nachgewiesenen Hypogonadismus
und Therapie mit PDE-5 Inhibitoren sind gut dokumentierte Behandlungsoptionen bei Männern. Therapieoptionen für Frauen sind nicht so gut evaluiert, wobei Flibanserin, Testosteron
und Bupropion wirksam sein dürften.
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Für Oxytocin konnte keine signifikante Wirkung nachgewiesen werden. Eine in Mitteleuropa
noch weniger bekannte pflanzliche Substanz (DamianaR) wurde in Österreich im Mai dieses
Jahres eingeführt und ist derzeit auf dem Prüfstand.
In jedem Fall sind Sexualfunktionsstörungen ein Thema für Patienten mit Diabetes mellitus
und deren Erfassung und Abklärung sollten genügend Raum in der therapeutischen Beziehung bekommen.
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Psychosoziale Unterstützung bei Diabetes mellitus
Typ 1 – psychologisch und systemisch gedacht von
Anfang an
Mag. Caroline Culen
Gründerin Verein cuko, Klinische und Gesundheitspsychologin,
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien
Abteilung Pulmologie, Allergologie und Endokrinologie
Die Diagnose von Diabetes Mellitus Typ 1 wird von betroffenen Kindern bzw. Jugendlichen
und deren Familien als einschneidendes Lebensereignis und nicht selten als Schock erlebt:
eine chronische Erkrankung, die – wenn auch gut therapierbar – lebenslang tägliche Aufmerksamkeit erfordert.
Der Vortrag geht auf die speziellen Herausforderungen bei T1DM ein, beschreibt die Ziele
psychologischer Interventionen bei Erstmanifestation und im Krankheitsverlauf, widmet sich
den individuellen Tücken und Herausforderungen im Aufwachsen mit T1DM sowie im Hinblick auf das System Familie.
In unterschiedlichen Lebensphasen beeinflussen unterschiedliche Themen Diabetestherapie
und Lebensbereiche der Patientinnen und Patienten. Erkenntnisse zu Risikofaktoren für ungünstige Stoffwechseleinstellung sowie zu positiven Einflussfaktoren auf Diabetesakzeptanz
und Krankheitsmanagement geben Hinweise für professionelle Unterstützungsangebote. Die
Empfehlungen der internationalen (ISPAD) und nationalen (APEDÖ) Gesellschaften in Bezug auf die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit T1DM werden vorgestellt und konkrete Beispiele wie psychologische Unterstützungsangebote außerhalb des medizinischen
Settings aussehen können werden anhand des Vereins cuko (www.cuko.care) gezeigt.
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Diabetes und Depression – eine unglückliche Allianz
Dr. Christian-Armin Rosenberg
Stv. Leiter Stoffwechsel-Rehabilitation, Lebens.Resort Ottenschlag
Wir beobachten schon seit längerem in der Klinik eine auffällige Koinzidenz von Diabetes
und Depressionen. Dies kann zum einen am psychosozialen Verhalten, zum anderen an der
bestehenden Begleitmedikation mit Psychopharmaka festgemacht werden.
Von einer Depression nach ICD-10 sprechen wir, wenn mindestens 2 der Hauptsymptome,
nämlich depressive Verstimmung, Interessensverlust und Antriebsverlust mit mindestens 2
Zusatzsymptomen wie Verlust des Selbstwertgefühls, Auftreten von Schuldgefühlen bzw.
Selbstvorwürfen, Denk- und Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Appetitverlust oder
gesteigerter Appetit, psychomotorische Unruhe oder Hemmung, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidgedanken vorliegen. Die Zahl der Symptome bestimmt drei Schweregrade: leicht (2 Haupt- + 2 Zusatzsymptome), mittel (2 H.+ 3-4 Z.) und schwer (3 H. + ≥4 Z.).
Weiters wird je nach Verlauf eine monophasische, unipolare einer biphasischen, bipolaren
depressiven Störung gegenübergestellt. Beide können einmalig als Episode auftreten oder
rezidivierend verlaufen.
Diabetes ist mit einigen psychischen Erkrankungen assoziiert, darunter Depressionen,
Angststörungen, Essstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Schizophrenie und
kognitive Störungen. Die Depressionen nehmen dabei eine zentrale Rolle ein. In einer Untersuchung zeigte sich, dass 18-35% der Typ 1 und 2 Diabetiker unter sogenanntem „diabetes distress“ litten, was einer subklinischen Depression entspricht. In den DAWN-Studien
konnten die Belastungsfaktoren für Diabetiker bezüglich Lebensqualität, Selbstmanagement,
Krankheitsakzeptanz und im sozialen Umfeld evaluiert werden. Diabetiker erkranken etwa
doppelt so häufig an Depressionen wie Nichtdiabetiker. Eine Metaanalyse zeigte die Prävalenz von Depressionen bei Diabetes mellitus bei 17,6 % gegenüber 9,8 % bei Nichtdiabetikern. Das Geschlechterverhältnis Frauen zu Männer ist 23,8 % zu 12,8 %, das heißt
es sind fast doppelt so viele Frauen betroffen wie Männer. In der ACCORD-Studie konnte
gezeigt werden, dass die Mortalität in Abhängigkeit vom Schweregrad 1,8 bis 2,2-mal höher
ist als bei Nichtdepressiven. Umgekehrt konnte in einer weiteren Metaanalyse gezeigt werden, dass bei einer manifesten Depression das Risiko Diabetes mellitus zu entwickeln um
37 % erhöht ist.
Arbeitshypothese für die enge Verknüpfung von Diabetes mellitus mit Depressionen ist eine
Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse mit Erhöhung der Katecholamin- und Cortisol-Spiegel und Alteration des Immunsystems mit vermehrter Freisetzung
der Cytokine Interleukin-6 und TNFα durch den intra- und interpersonellen psychischen
Stress mit der Konsequenz einer zunehmenden Insulinresistenz und einer subklinischen Inflammation. Diese wirken auf das Gehirn depressionsfördernd, indem sie die Neurotransmitter-Balance stören. Ein weiterer Faktor dürfte die antidepressive Medikation selbst sein, die,
abhängig von der verwendeten Substanz, durch eine größere Gewichtszunahme diabetogen
wirken dürfte.
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Für das Screening auf Depressivität hat sich der Zwei-Fragen-Test bewährt:
1. Gab es in den letzten 4 Wochen eine Zeitspanne, während der Sie sich nahezu täglich niedergeschlagen, traurig und hoffnungslos fühlten?
2. Gab es in den letzten 4 Wochen eine Zeitspanne, während der Sie das Interesse an
Tätigkeiten verloren haben, die Ihnen sonst Freude machten?
Dieser Test weist eine hohe Sensitivität, jedoch nur eine begrenzte Spezifität auf, sodass bei
Zutreffen beider Fragen über mindestens zwei Wochen weitere diagnostische Maßnahmen
durch einen Psychologen oder Psychiater ergriffen werden sollten.
Die Therapie der Depression sollte auf einem wertschätzenden und empathischen Umgang
mit dem Patienten beruhen, um ein stabiles Vertrauensverhältnis zu begründen. Die Initiierung einer Psychotherapie ist immer hilfreich, in leichten Fällen auch alleine ausreichend. Bei
mittelgradigen und schweren Formen kann die Therapie medikamentös unterstützt werden.
Dabei sollten gewisse Antidepressiva mit stark gewichtsfördernder Wirkung (z. B. Mirtazapin,
Mirtel®) und ebensolche Neuroleptika (v. a. Olanzapin, Zyprexa®, Clozapin, Leponex®, Risperidon, Risperdal® und Quetiapin, Seroquel®) nach Möglichkeit vermieden werden. Auch
die als „mood stabilizer“ eingesetzten Substanzen Lithium (Quilonorm®), Carbamazepin
(Tegretol®, Neurotop®) und Valproinsäure (Depakine®, Convulex®) können das Gewicht
steigern und dadurch Diabetes begünstigen oder bei bereits bestehender Erkrankung diese
negativ beeinflussen.
Sehr wertvolle Ergänzungen zur Psycho- und Pharmakotherapie sind Aromatherapie,
Psychoedukation, Bewegungstherapie, Lichttherapie, Vermitteln von Entspannungstechniken, Ermunterung zur Alkohol- und Nikotinkarenz, psychosoziale Beratung und Beratung in
sozialversicherungsrechtlichen Belangen, wie sie vor allem in einer Rehabilitationseinrichtung wie dem Lebens.Resort durchgeführt werden können. Dabei ist die gegenseitige
positive Verstärkung durch die peer groups und Selbsthilfegruppen und nicht zuletzt durch
den Humor wertvoll.
Schlussfolgerung:
Aufgrund des Näheverhältnisses sollten Diabetiker auf das Vorliegen psychischer Erkrankungen inklusive „diabetic distress“ bei der Erstuntersuchung und dann in jährlichen Abständen untersucht werden. Bei Patienten > 65 Jahren sollte auch ein Screening auf kognitive
Störungen wie Demenz jährlich erfolgen. Psychisch Kranke mit antidepressiver und/oder
antipsychotischer Medikation sollten 1 – 2 x jährlich auf kardiovaskuläre Risikofaktoren untersucht und dabei folgende Parameter erhoben werden: Gewicht, Bauchumfang, RR, NBZ,
Lipide und Prolaktinspiegel (bei entsprechendem NW-Profil).
Literatur beim Verfasser
Satz- und Druckfehler vorbehalten. Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit bezieht sich jede personenbezogene Formulierung ausdrücklich auf Frauen und Männer.
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Notizen
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