M.Parkinson 2014

M.Parkinson 2014
EINLEITUNG
Die uns heute zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten versetzen uns in die
Lage mit den motorischen Symptomen des M.Parkinson über Jahre gut fertig zu werden und
auch in der Spätphase stehen Methoden zur Verfügung, die der Krankheit den Schrecken
genommen haben. Zu den üblichen Darreichungsformen als Tablette sind Pflaster und
Pumpensysteme gekommen.
Die Tiefe Hirnstimulation gibt es auch schon mehr als 20 Jahre und sie ist mittlerweile eine
gut etablierte Methode. An den fortschrittlichsten Zentren erfolgt sie bereits in Vollnarkose,
was auch den Komfort der Behandlung steigert. Verschiedene Produzenten bieten immer
wieder technische Neuerungen an, was den Patienten zugute kommt und den Komfort der
Einstellung erhöht.
Die Notwendigkeit der „Dritten Säule der Therapie“ mit Bewegungstherapie, Physiotherapie,
Ergotherapie, logopädischen Behandlungen, sowie auch die psychologische Betreuung der
Betroffenen und deren Angehörigen oder die Kombination dieser Maßnahmen sind
integrierender Bestandteil des Gesamtkonzepts der Behandlung.
THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN
Dopaminerge Therapien
Bei der Optimierung des Dopaminersatzes bei M. Parkinson stellt sich daher als
Schlüsselfrage, wie eine physiologische kontinuierliche dopaminerge Stimulation
herbeigeführt werden kann, denn es bieten sich mehrere Möglichkeiten zur Linderung der
motorischen Fluktuationen an:
• Früher Einsatz oder die Beigabe von Dopaminagonisten,
• Dosisfraktionierung (= häufigere Gaben von niedrigeren Dosen),
• Einsatz von L-Dopa in Retard-Formulierung,
• Beigabe eines COMT-Hemmers,
• Beigabe eines MAO-B-Hemmers.
CDS (continous dopaminergic stimulation)
Das Prinzip der kontinuierlichen dopaminergen Stimulation zielt auf die gleichmäßige
Wirkung der Medikamente im Körper ab, eine pulsatile, also immer wieder schwankende
Medikamentenmenge kann den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen und zu
Langzeitnebenwirkungen führen. Aus diesem Grund ist die richtige Therapie schon in der
Frühphase ein erklärtes Ziel der Behandlung und gehört in neurologisch-fachärztliche Hände.
Probleme ergeben sich in der medikamentösen Therapie im Laufe der Zeit durch das
Fortschreiten der Erkrankung, die zunächst höhere Dosen von Medikamenten und kürzere
Einnahmeintervalle verlangt. In vielen Fällen setzen Komplikationen ein. Die Kapazität der
präsynaptischen Dopamingranula (Lagerung des Überträgerstoffes an den
Nervenzellendigungen, wo sie auf ihre Freisetzung durch den Nervenimpuls warten) hat sich
dann so stark verringert, dass sie nicht mehr genug Dopamin speichern können, um es bei
Bedarf freizusetzen, es wird unwillkürlich freigesetzt und die Wirkungsdauer von
Medikamenten auf die Bewegungsfähigkeit und andere Symptome wird dadurch verkürzt. Bei
konventioneller Therapie kommt es sehr häufig dazu, dass die therapeutische Wirkung in
unvorsehbarem Ausmaß unter- oder überschritten wird ("On-Off"-Symptomatik). Die Folgen
sind Steifheit oder Fehl-/Überbeweglichkeit (Dys-/Hyperkinesie) und Verkrampfungen
(Dystonie). Mit der Zeit nimmt die Speicherkapazität weiter ab und die Symptome
verschlimmern sich.
Es wird versucht mit kontinuierlicher dopaminerger Stimulation eine akzeptable Lösung zu
finden. Dopaminagonisten stimulieren die Rezeptoren gleichmäßig, Levodopa in häufigeren
Gaben und niedriger Einzeldosierung und im Bedarfsfall unter Zusatz von COMT- und
MAO-B-Hemmern ist ein sehr wirksames Behandlungsregime. Diese Medikamente
verlängern die Wirksamkeit von Levodopa und damit die Intervalle zwischen den Einnahmen.
Auch durch eine sorgsam abgestimmte Kombinationstherapie aus Dopamin-Agonisten
und/oder einen COMT-Hemmer zusätzlich zur Gabe von Levodopa sowie durch 6 bis 10
Einzeldosisgaben pro Tag sind Fluktuationen (Wirkungsschwankungen) und Dyskinesien
(Unwillkürliche Bewegungen) nur bedingt beherrschbar. Im fortgeschrittenen Stadium wird
die Beweglichkeit des Patienten daher oft mit zusätzlichen Dyskinesien erkauft, oder
Zustände von guter (ON) und schlechter (OFF) Beweglichkeit wechseln sich ab.
Leider bleiben einige Betroffene übrig, die praktisch nicht mehr mit oraler Medikation
einstellbar sind. Einige von ihnen sind auch einer DBS (deep brain stimulation, Tiefe
Hirnstimulation) nicht mehr zufürbar.
Dopaminagonisten
Dopaminagonisten sensibilisieren den Wirkort (Rezeptor) für das Dopamin und führen somit
zu einer längeren, stabileren und stärkeren Wirkung des Medikaments L-Dopa.
Es gibt zwei Gruppen, die älteren ergolinen Substanzen Bromocryptin, Lisurid, Pergolid und
Cabergolin werden wegen ihrer Nebenwirkungen heute nicht mehr verwendet.
Die nicht-ergolinen Dopaminagonisten Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin dagegen sind gut
einsetzbar.
Sie sind als Initiale Monotherapie verwendbar und in späteren Phasen auch in Kombination
mit L-DOPA.
KOMPLIZIERTE VERLÄUFE
Das DOPA-Dysregulations-Syndrom:
Es handelt sich bei dieser Störung um eine Störung in den frontalen dopaminergen
Verschaltungen im Belohnungszentrum. Es kommt zum „DOPA craving“, einem geradezu
süchtigen Verhalten die DOPA-Dosis zu steigern und zu einer stetigen Zunahme der
dopaminergen Dosis, weit über das Ausmaß hinaus, das zur Kontrolle der motorischen
Symptome erforderlich ist.
Es besteht panische Angst den Zeitpunkt der Einnahme zu verpassen, zu wenig einzunehmen
und in ein OFF zu fallen. Meist führen die Betroffenen die Dosissteigerung selbst herbei oder
drängen auf die ärztlichen Vorschreibungen. Die Betroffenen besorgen sich bei verschiedenen
Ärzten die rezeptpflichtigen Medikamente, „verlieren“ ihre Rezepte oder haben hohen
„Urlaubsbedarf“. Dosissteigerungen werden immer eigenmächtig und heimlich vorgenommen.
Der Hinweis auf die Dyskinesien als unverkennbare Merkmale einer relativ zu hohen Dosis
werden abgetan.
Unerkannt führt dies zu falschen Therapieentscheidungen und zu immer kürzer werdenden
Einnahmeintervallen.
Das dopaminerge Dysregulationssyndrom ist durch ein Verhaltensmuster
gekennzeichnet, das eine Prädisposition erahnen lässt. Ähnlich wie bei den
Impulskontrollstörungen sind eine hohe dopaminerge Dosierung, ein jüngeres
Erkrankungsalter, Substanzgebrauch in der Vorgeschichte, Depression sowie
Persönlichkeitsmerkmale aus dem Bereich Risikofreude vorbestehende Hinweise und sollten
vor Beginn der Therapieeinleitung mehr beachtet werden.
Besonders das als „novelty seeking“ bezeichnete Verhalten ist pathognomonisch und auch
Spielertypen und extreme Sportler sind gefährdet.
Das Spektrum reicht von neugierigen Verhalten über Impulsivität und Extravaganz bis zur
völligen Negierung des selbstschädigenden Tuns.
Impulskontrollstörungen:
Nach den DSM IV-Kriterien ist eine Impulskontrollstörung charakterisiert durch das
Versagen, einem Impuls, einem Trieb oder einer Versuchung zu widerstehen, eine Handlung
auszufu hren, die schädlich fu r die Person selbst oder andere ist. Es beschreibt ein
ansteigendes Gefu hl von Spannung oder Erregung vor der Handlung, ein Erleben von
Vergnu gen, Befriedigung, Entspannung während der Handlung, und nach der Handlung
können Reue, Schuldgefu hle und Selbstvorwu rfe auftreten.
Als unerwünschte Nebenwirkungen einer Dopaminagonisten-Therapie treten besonders
häufig (nächtliches) Naschen, pathologisches Spielen und Hypersexualität auf. Das
pathologische Kaufen ist seltener. Gerade das Spielen schafft neben finanziellen auch soziale
Probleme. Nicht nur das Spielen um Geld mit oft hohen Verlusten, die das Problem dann
offensichtlich werden lassen spielt eine Rolle, sondern auch Spielen in normalem sozialen
Kontext kann auffällig sein: Zu oft und zu lange, den Mitspielern ist es schon langweilig, die
Betroffenen können nicht aufhören.
Bei der Hypersexualität sind vermehrte Gedanken sehr häufig, das Sammeln von
pronographischem Material und sexuelle Handlungen halten sich auch oft im Rahmen und
werden von den Partnern und Partnerinnen allerdings erstaunlich lange in zeitlicher und in
Hinsicht auf die Intensität toleriert. Spontane Berichte sowohl der Betroffenen als auch der
Begleitpersonen sind selten, das Nachfragen lohnt sich. Nicht ungewöhnlich ist auch eine
Änderung des Sexualverhaltens bis zur kompletten Umkehr bisheriger Gewohnheiten. Beim
Absetzen der Medikamente sind diese ausgeprägten Änderungen voll reversibel.
Punding = „Herumbandeln“
Sehr häufig tritt ein Zustand auf, der als „punding“ bezeichnet wird. Es handelt sich um nicht
zielgerichtetes stereotypisches Verhalten wie ordnen, beschriften, sammeln, zerlegen von
Gegenständen. Der Zusammenhang mit (früheren) beruflichen Tätigkeiten kann beobachtet
werden.
Aber dem Zeitgeist entsprechend ist heute ein exzessiver Computer- und Internet-Umgang
häufig, auch hier nachts betont. Die Betroffenen können nicht aufhören zu chatten, zu surfen
und auch im Internet zu gambeln, was durchaus soziale Spannungen und finanzielle
Katastrophen nach sich ziehen kann.
Auch diese Tätigkeiten treten vorwiegend in den Nachtstunden auf und werden von den
Betroffenen als angenehm und entspannend erlebt.
Nicht die Dopaminagonisten sind Schuld an der Misere, sondern deren unkontrollierter
Einsatz. Es sind sehr wertvolle Medikamente, aber der Behandler muss damit umgehen
können. Dazu gehört seit mindestens 2008 die Verantwortung für die Nebenwirkungen zu
übernehmen. Die Frage, ob Impulskontrollstörungen vorliegen, ist BEI JEDER
VERSCHREIBUNG zu stellen und das Gespräch in der Krankenakte zu dokumentieren.
Weiters sollte möglichst immer eine Begleitperson bei der Besprechung dabei zu haben, die
aus ihrer Sicht zu etwaigen Impulskontrollstörungen Aussagen macht. Die Betroffenen selbst,
erzählen in der Praxis nicht die ganze Geschichte, wie denn auch, wenn Sie die Gefahr und
die Störung einsehen, dann haben sie das Problem ja gar nicht. Wenn Betroffene ihre
Begleitpersonen nicht mitbringen oder gar im Wartezimmer warten lassen ist das ein
Warnsignal und muss veranlassen doppelt genau nachzufragen.
Es gibt es nennenswerte Nebenwirkungen, aber die positiven Wirkungen überwiegen BEI
WEITEM die negativen. Die Impulskontrollstörungen machen in den großen Statistiken nur
ca 14% aus, das heißt 86% der Betroffenen haben mehr Vor- als Nachteile.
An uns Behandlern ist es, die Gefährdeten vorher zu erkennen, die trotzdem Betroffenen
herauszufinden und rasch die Konsequenzen zu ziehen. Keine der Nebenwirkungen bricht von
heute auf morgen mit voller Wucht aus. Deshalb gehört die Behandlung von ParkinsonBetroffenen in die Hände der Spezialisten und auch die müssen sich für die Besprechung mit
Parkinsonpatienten Zeit zu nehmen, auch die unangenehmen Fragen stellen und Betroffene
und ihre Partner/Betreuer einzubinden. Vor Beginn einer Behandlung sind mögliche
Nebenwirkungen zu besprechen und bei jeder regelmäßigen Kontrolle abzufragen.
Die Therapie besteht im Wesentlichen in der Reduktion des auslösenden Agens, also beim
DOPA-Dysregulationssyndrom die strikte Einhaltung von gemeinsam erarbeiteten
Dosisintervallen oder sogar die Umstellung auf eine Pumpentherapie mit intraintestinaler
DOPA-Gabe.
Bei den Impulskontrollstörungen ist es eine Reduktion bis vollständiges Absetzen von
Dopaminagonisten unter Ausgleich mit DOPA um den anderen Parkinson-Symptomen
entgegenzuwirken. Die Reduktion muss langsam erfolgen, da es sonst zu einem
Dopaminagonisten-Entzugssyndrom kommen kann.
Das "dopamin agonist withdrawl syndrome" (DAWS) umfasst Beklemmung, Panik,
Depression, übermäßiges Schwitzen, Übelkeit, allgemeine Schmerzen, Abgeschlagenheit,
Schwindel und heftiges Verlangen nach den Medikamenten. Andere Parkinson-Medikamente
können die Entzugssymptome nicht mildern, nur eine Erhöhung der Menge an DopaminAgonisten verschafft den Betroffenen Linderung. Gerade bei Menschen mit
Impulskontrollstörungen ist das Problem besonders ausgeprägt und ist abhängig von der
gegebenen Menge umso stärker.
Unterstützend wirken vor allem SSRI und auch Amantadin.
SCHLUSSFOLGERUNG
Das ärztliche Gespräch, der gute Kontakt mit den Betroffenen und das Beiziehen der
Begleitpersonen sind für eine erfolgreiche Parkinsontherapie neben dem Wissen und der
Erfahrung in Diagnostik und Therapie das wichtigste Rüstzeug. Keine Technik kann die
Empathie und die Zusammenarbeit ersetzen, so sehr wir uns das heute auch wünschen würden,
da bezahlte zeit nur in begrenztem Maße in unserem Medizinsystem zur Verfügung steht.
In unkomplizierten Fällen und in einem frühen Stadium mag der zweimal jährliche Besuch in
einem mit zentralen Bewegungsstörungen vertrauten neurologischen Zentrum ausreichend
erscheinen, Kontrollen alle drei Monate sind zu bevorzugen. Das fördert auch die Bindung
zwischen Behandelnden und Betroffenen, vor allem wenn erstere kontinuierlich verfügbar
sind und die Betroffenen kennen.
KASTEN Fallbericht DDS - Dopa-Dysregulations-Syndrom
Weibliche Patientin 71, Jahre alt , 10 Jahre Diagnose Parkinson. Therapie Pramipexol mit
Levodopa/Benserazid kombiniert, ab dem 6. Behandlungsjahr wird das Dopa-Präparat, das
bisher vorschriftsmäßig viermal täglich eingenommen wurde, auf fu nf- und schließlich auf
sechsmal pro Tag gesteigert.
Da zunächst ein „Wearing-off“ angenommen wurde, erfolgte die Umstellung auf
Levodopa/Carbidopa/Entacapon (fu nfmal täglich 100/25/200mg). Ü ber zwei Jahre, blieb
die Patienten damit gut eingestellt und es kam zu keiner Dosissteigerung.
Begleitend wurde Pramipexol von der dreimal täglich einzunehmenden „immediate
release“ auf die einmal täglich anzuwendende Retardform geändert. In den regelmäßigen
ambulanten Kontrollen gab die Patientin keine Schwierigkeiten im Alltag an, zudem wird sie
regelmäßig zu möglichen Impulskontrollstörungen befragt, es gab jedoch
keinerlei entsprechende Hinweise von ihr oder ihrem Mann.
Ab dem 9. Behandlungsjahr kam die Patientin häufiger als bisher zur Kontrolle und berichtete
u ber massive „Wearing-off“-Symptome schon zwei Stunden nach der letzten
Medikamenteneinnahme.
Sie beklagte etwa einen heftigen Tremor in der linken Hand, der alles behindere und sie
„lebensu berdru ssig“ mache. In der klinischen Untersuchung war jedoch kaum ein Tremor
zu sehen, auch die Beweglichkeit war gut, jedoch bestanden leichte Anzeichen einer
Dyskinese.
In der Folge rief die Patientin immer häufiger in der Praxis an: Sie meinte, es sei nicht mehr
auszuhalten und es mu sse etwas geschehen. Nach eigenen Angaben nahm sie mittlerweile
neunmal täglich Levodopa/Carbidopa/Entacapon100/25/200mg, sogar in der Ordination
bestand sie während des Gespräches auf die sofortige pu nktliche Einnahme des
Medikamentes. Nach ihren Angaben gab es fu r sie mittlerweile nur noch ein On mit
heftigsten Dyskinesien oder ein Off ohne jegliche Beweglichkeit.
Unter der Annahme einer schweren Verlaufsform wurde eine Tiefe Hirnstimulation erwogen
und die Patientin zur genauen Abklärung ihrer Symptome stationär aufgenommen, wobei
Pramipexol und Levodopa/Carbidopa/Entacapon pausiert werden um den
„Originalzustand“ vor der Operation beurteilen zu können. Bereits nach drei Stunden
reagierte die Patientin zunehmend panisch und verlangte sofort nach ihrem Dopa-Präparat,
obwohl objektiv zu diesemZeitpunkt noch kein Unterschied zur Beweglichkeit nach
der normalen Morgendosis feststellbar war. Die zunehmend ängstlichen und depressiven
Symptome wurden als nicht motorisches Off interpretiert.
Die Patientin wurde darauf engmaschig kontrolliert und eine Videodokumentation
vorgenommen, um ihr und ihrem Ehemann die Entwicklung „im Zeitraffer“ zu zeigen. Erst
18 Stunden nach der letzten Dopa-Gabe begann ein leichter in der Accelerometrie mit 5,2-Hz
messbarer Tremor der rechten Hand, nach wie vor bestand weder Rigor noch Bradykinese,
und nur ansatzweise war die Hypokinese zu erkennen; die Bewegungsinititation war noch
immer prompt. Die Medikamentenpause wurde daher fortgefu hrt und erst nach insgesamt
50 Stunden beendet. Selbst nach dieser langen Zeit war die Patientin immer noch in der Lage
alleine aufzustehen und ohne Hilfe zu gehen, von einem kompletten Off war keine Rede.
Nach der ersten Dopa-Gabe besserte sich der Tremor und auch die Hypokinese verschwand.
Seither ist die Patientin mit einer Tagesdosis von Levodopa/Carbidopa/Entacapon
100/25/200mg viermal täglich und 2,1mg Pramipexol retard gut eingestellt: Sie ist mobil, hat
kein „Wearing-off“ und keine Dyskinesien mehr.
Zu diesem Erfolg beigetragen haben auch intensive ärztliche Gespräche mit der Patientin und
ihrem Gatten, in denen unter anderem die Hintergru nde des Dysregulations-Syndroms
erklärt wurden.
Primarius
Dr. Dieter Volc
Vorstand der Neurologischen Abteilung und
Parkinsonzentrum an der
Skodagasse 32, 1080 Wien
Tel: (+431) 522 13 09 FAX: +20
[email protected]
www.volc.at