MPNST - Ruhr-Universität Bochum

Aus der Abteilung für
Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
Handchirurgie – Zentrum
im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. H. U. Steinau
Eine Untersuchung zur chirurgischen Therapie sowie Prognose
von Patienten mit Malignen Peripheren Nervenscheidentumoren (MPNST)
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Daniela Uthoff
aus Hilden
2009
Dekan:
Referent:
Koreferent:
Prof. Dr. med. G. Muhr
PD Dr. med. S. Langer
Prof. Dr. med. U. Schlegel
Tag der mündlichen Prüfung:
20. 05. 2010
Meinen Eltern Delia und Wolfgang Krause,
meiner Schwester, Martina Krause
und meinem Ehemann Lutz Uthoff
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung und Zielsetzung
6
2. Material und Methoden
9
3. Ergebnisse
13
3.1. Klinik vor Diagnosestellung
13
3.2. Geschlechterverteilung
14
3.3. Diagnosealter
15
3.4. Tumorlokalisation
16
3.5. Operative Therapie
17
3.6. Probebiopsie als erste chirurgische Intervention
18
3.7. Ort der ersten Operation
19
3.8. Ort der richtigen Diagnosestellung
20
3.9. Fehldiagnosen
21
3.10. TNM - Klassifikation
23
3.10.1. Primärtumor (T - Stadium)
23
3.10.2. Regionäre Lymphknoten (N - Stadium)
24
3.10.3. Fernmetastasen (M - Stadium)
25
3.10.4. Gleichzeitiges Auftreten von regionären Lymphknoten - und
Fernmetastasen
26
3.11. Grading
27
3.12. UICC - Klassifikation
28
3.13. Residualtumorbefund nach Operation (R - Klassifikation)
29
3.14. Symptomatik nach Operation
30
3.15. Motorische Ausfälle nach Operation
31
3.16. Nachbehandlung
32
3.17. Rezidive
33
3.18. Überlebensdaten
34
3.18.1. Gesamtüberleben
35
3.18.2. Überleben in Abhängigkeit von der Tumorgröße
36
3.18.3. Überleben in Abhängigkeit von der Tumordifferenzierung
37
3.18.4. Überleben in Abhängigkeit vom Tumorresektionsstatus
38
3.18.5. Überleben in Abhängigkeit vom Lymphknoten - und
Metastasenstatus
39
1
3.19. Nachuntersuchte Patienten
40
3.20. Fallberichte
42
4. Diskussion
52
5. Zusammenfassung
63
6. Literaturverzeichnis
65
7. Anhang
74
Danksagung
Lebenslauf
2
Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1: Kontaktaufnahme mit dem Patientenkollektiv
10
Abbildung 2: Verfahren der angeschriebenen Patienten
mit dem Fragebogen
11
Abbildung 3: Symptome der Tumorerkrankung vor Diagnosestellung
13
Abbildung 4: Altersstruktur bei Diagnose der Tumorerkrankung
im Patientengut
15
Abbildung 5: Tumorlokalisation
16
Abbildung 6: Unterschiede in der Art der operativen Versorgung
17
Abbildung 7: Anzahl der Probebiopsien als erste chirurgische
Maßnahme
18
Abbildung 8: Ort der ersten Operation
19
Abbildung 9: Ort der richtigen Diagnosestellung
20
Abbildung 10: Anzahl der Fehldiagnosen
21
Abbildung 11: Größe der Primärtumoren (T - Stadium)
23
Abbildung 12: Befall der regionären Lymphknoten (N - Stadium)
24
Abbildung 13: Nachweis von Fernmetastasen (M - Stadium)
25
Abbildung 14: Gleichzeitiges Auftreten von Lymphknoten und Fernmetastasen
26
Abbildung 15: Histopathologische Differenzierung (Grading)
27
Abbildung 16: Einordnung in die UICC - Klassifikation
28
Abbildung 17: Vorhandensein von Residualtumorgewebe
nach der Operation (R - Klassifikation)
29
Abbildung 18: Symptomatik nach durchgeführter Operation
30
Abbildung 19: Motorische Ausfälle nach Operation
31
Abbildung 20: Darstellung der Nachbehandlung
32
Abbildung 21: Anzahl der Tumorrezidive im Beobachtungsintervall
33
Abbildung 22: Überlebensdaten
34
Abbildung 23: Gesamtüberleben (nach Kaplan - Meier)
35
Abbildung 24: Überleben in Abhängigkeit von der Tumorgröße
(nach Kaplan - Meier)
36
3
Abbildung 25: Überleben in Abhängigkeit von der Tumor differenzierung (nach Kaplan - Meier)
37
Abbildung 26: Überleben in Abhängigkeit vom Tumorresektionsstatus
(nach Kaplan - Meier)
38
Abbildung 27: Überleben in Abhängigkeit vom Lymphknoten und Fernmetastasenstatus (nach Kaplan - Meier)
39
Abbildung 28: Lokalbefund bei Aufnahme, Fall 1
42
Abbildung 29: Lokalbefund 1 Jahr nach Operation, Fall 1
43
Abbildung 30: Lokalbefund bei Aufnahme, Fall 2
45
Abbildung 31: Intraoperativer Situs, Fall 2
46
Abbildung 32: Intraoperativer Situs, Fall 2
47
Abbildung 33: Intraoperativer Situs, Fall 3
48
Abbildung 34: Lokalbefund 6 Monate nach Operation, Fall 3
49
Abbildung 35: Präoperativer Situs vor Streckerersatzplastik, Fall 3
50
Abbildung A 1: Fragebogen für Patienten mit MPNST, 1. Seite
75
Abbildung A 2: Fragebogen für Patienten mit MPNST, 2. Seite
76
Abbildung A 3: Fragebogen für Patienten mit MPNST, 3. Seite
77
Abbildung A 4: Untersuchungsbogen zur Nachuntersuchung
von Patienten nach der Operation, 1. Seite
78
Abbildung A 5: Untersuchungsbogen zur Nachuntersuchung
von Patienten nach der Operation, 2. Seite
79
Abbildung A 6: Untersuchungsbogen zur Nachuntersuchung
von Patienten nach der Operation, 3. Seite
80
Abbildung A 7: Fragebogen zur Zustandsbeurteilung von
Patienten nach der Operation
81
Abbildung A 8: Fragebogen zum Allgemeinbefinden für
Patienten nach der Operation, 1. Seite
82
Abbildung A 9: Fragebogen zum Allgemeinbefinden für
Patienten nach der Operation, 2. Seite
Abbildung A 10: Fragebogen für die Hausärzte der Patienten
4
83
84
Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1: Kontaktaufnahme mit dem Patientenkollektiv
10
Tabelle 2: Verfahren der angeschriebenen Patienten
mit dem Fragebogen
12
Tabelle 3: Handhabung der Hausärzte mit dem Fragebogen
12
Tabelle 4: Symptome der Tumorerkrankung vor Diagnosestellung
14
Tabelle 5: Geschlechterverteilung im Patientenkollektiv
14
Tabelle 6: Alter bei Diagnose der Tumorerkrankung
15
Tabelle 7: Tumorlokalisation
16
Tabelle 8: Unterschiede in der Art der ersten operativen
Versorgung
17
Tabelle 9: Anzahl der Probebiopsien als erste chirurgische
Maßnahme
18
Tabelle 10: Ort der ersten Operation
19
Tabelle 11: Ort der richtigen Diagnosestellung
20
Tabelle 12: Anzahl der Fehldiagnosen
21
Tabelle 13: Größe der Primärtumore (T – Stadium)
23
Tabelle 14: Befall der regionären Lymphknoten (N – Stadium)
24
Tabelle 15: Nachweis von Fernmetastasen (M – Stadium)
25
Tabelle 16: Gleichzeitiges Auftreten von Lymphknoten –
und Fernmetastasen
26
Tabelle 17: Histopathologische Differenzierung (Grading)
27
Tabelle 18: Einordnung in die UICC – Klassifikation
28
Tabelle 19: Vorhandensein von Residualtumorgewebe
nach der Operation (R – Klassifikation)
29
Tabelle 20: Symptome nach der Operation
30
Tabelle 21: Motorische Ausfälle nach Operation
31
Tabelle 22: Darstellung der Nachbehandlung
32
Tabelle 23: Anzahl der Tumorrezidive im Beobachtungsintervall
33
Tabelle 24: Überlebensdaten
34
Tabelle A1: Daten der sechs nachuntersuchten Patienten
85
5
1. Einleitung und Zielsetzung
Als Maligne Periphere Nervenscheidentumore (MPNST) werden maligne
Weichteiltumore bezeichnet, die sich von Schwann - Zellen, perineuralen
Zellen und / oder Nervenscheidenfibroblasten herleiten.
Maligne Periphere Nervenscheidentumore machen etwa 2 - 10 % aller
malignen Weichteiltumore aus [1, 18, 28, 40, 60, 65, 70]. Sie entstammen
meist Neurofibromen oder entstehen de novo in normalem peripheren
Nervengewebe [17, 35]. Sehr selten entwickeln sie sich aus primären
Schwannomen,
Ganglioneuromen
oder
Ganglioneuroblastomen
oder
Phäochromozytomen [28, 44, 45, 57, 58, 76].
Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines MPNST zählen genetische
Ursachen [53, 60], eine vorangegangene Bestrahlungstherapie [17, 28, 53, 60,
65, 75] und die Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen) [61]. Die
Triggerung durch chemische Karzinogene konnte bislang nur in vitro im
Tierexperiment beobachtet werden [53, 60].
Der Tumor tritt zumeist im Alter zwischen 20 - 50 Jahren in Erscheinung, mit
einem leichten Überwiegen des weiblichen Geschlechts [60].
Die Prädisposition von Patienten mit Neurofibromatose, einen malignen
peripheren Nervenscheidentumor zu entwickeln, liegt zwischen 2 - 29 % [10,
11, 12, 28, 33, 52, 61]. Hier ist ein durchschnittliches Erkrankungsalter von 28 36 Jahren zu verzeichnen. Die Prävalenz in der Normalbevölkerung liegt bei
etwa 0,001 % [17], mit einem weitaus späteren mittleren Erkrankungsalter
zwischen dem 40. - 44. Lebensjahr [17, 35].
Die Mehrzahl der MPNST findet sich an großen und mittelgroßen Nerven.
Primär entstehen die Tumore häufig am Gesäß und Oberschenkel, am Plexus
brachialis und Oberarm, sowie an paraspinalen Nerven. Der am meisten
betroffene Nerv ist der Nervus ischiadicus [60].
Die Tumorgröße beträgt in der Mehrzahl der Fälle > 5 cm, unabhängig von der
Tumorlokalisation [17, 35].
Meistens handelt es sich bei den malignen peripheren Nervenscheidentumoren
um
„high-grade“
Tumore,
also
um
weitgehend
anaplastische Formen mit schlechter Prognose [61].
6
undifferenzierte
bis
Das
Tumorwachstum
erfolgt
bevorzugt
per
continuitatem
ins
benachbarte Weichteilgewebe, perineural entlang der Nerven oder
invasiv - destruierend in Gefäße und Knochenstrukturen [60].
Eine Metastasierung findet sich in 28 - 43 % [17, 63], bei Tumorlokalisation an
der unteren Extremität, am Gesäß oder paraspinal zeigt sich sogar eine
Metastasierungsrate von bis zu 65 % [35, 38]. Über die Meinung, dass eine
höhere Metastasierungswahrscheinlichkeit bei Patienten mit nebenbefundlicher
Neurofbromatose besteht, finden sich widersprüchliche Studienergebnisse [17,
35,
38,
63].
Bevorzugte
Streuherde
sind
Lunge,
Knochen,
Pleura,
Weichteilgewebe, Leber und Gehirn [50, 61].
Lokalrezidive nach chirurgischer Tumorresektion finden sich in 40 % bei
Tumoren der unteren Extremität und des Gesäßes [35], bis 68 % bei
paraspinalen MPNST [38]. Unabhängig von der Lokalisation ergeben sich
Lokalrezidive in 32 - 65 % [17, 28, 63].
Wie in der Therapie anderer Malignome üblich stützt sich auch bei den
malignen
peripheren
Nervenscheidentumoren
das
Therapieregime
auf
verschiedene Säulen:
Die erste und wichtigste Säule bildet die chirurgische Tumorentfernung, wobei
die Resektionsart je nach Tumorlokalisation variiert. Therapie der Wahl ist
jedoch die weite en bloc Resektion des Tumors mitsamt der benachbarten
Strukturen [35, 46]. Als weitere Säule steht die postoperative Radiatio des
ehemaligen Tumorbettes bei allen Weichteilsarkomen, einschließlich der
MPNST, zur Verfügung. Diese führt zu einem signifikanten Rückgang der
Lokalrezidivrate und einem besseren Gesamtüberleben [7, 46, 62, 75]. Hierbei
zeigen die adjuvante Bestrahlung (> 60 Gy), die Brachytherapie und die
intraoperative Elektronenbestrahlung ähnliche Ergebnisse [75]. Für eine
effektive Chemotherapie gibt es derzeit kein gültiges Behandlungsregime [60].
Die Prognose der Patienten mit malignen peripheren Nervenscheidentumoren
ist, ähnlich wie die Prognose anderer „high - grade“ Sarkome, schlecht. Die 5
Jahres - Überlebensrate (5 JÜR) liegt zwischen 16 - 52 %, die 10 Jahres Überlebensrate (10 JÜR) bei 23 - 34 % [17, 28, 35, 46, 75].
Als wichtigste Prognosefaktoren erweisen sich Tumorlokalisation [17, 38],
Tumorgröße [17, 28, 35] der Status der Resektionsränder des Tumors [17, 28,
38, 75], histologischer Tumorsubtyp [32, 75], Tumorgrading [28, 49], DNA -
7
Polyploidität, Expression von Proliferationsmarkern [59], Molekulargenetik [29],
Tumorrezidive [35, 46], Metastasierung [17, 32, 35, 49, 75] sowie gleichzeitige
Erkrankung an Neurofibromatose [17, 28, 46, 49, 63].
Ziel der Arbeit:
Diese Arbeit ist eine retrospektive Untersuchung an einem Kollektiv mit der
Diagnose Maligner Peripherer Nervenscheidentumor, die an der Klinik für
Plastische
Chirurgie
an
den
Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken
Bergmannsheil in Bochum therapiert wurden.
Ziel ist es, die Ergebnisse der Behandlung an Zentren mit der an anderen
Kliniken zu vergleichen und daraus mögliche Einflüsse auf Prognosefaktoren
ableiten zu können.
8
2. Material & Methoden
Den Analysen dieser Arbeit liegen Daten von 65 Patienten zugrunde, die in der
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgie Zentrum der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum in
der Zeit von 1991 - 2004 mit der histologisch gesicherten Diagnose Maligner
Peripherer Nervenscheidentumor (MPNST) behandelt wurden, oder vom
Institut
für
Pathologie
an
den
Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken
Bergmannsheil konsiliarisch begutachtet wurden.
Eingeschlossen waren sowohl die Daten von Patienten, die sich mit der
auswärtigen Diagnose eines MPNST zur weiteren Behandlung einfanden, als
auch die Akten von Patienten, deren primäre Diagnosestellung in den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil erfolgte, sowie die Daten
derer, welche mit einer anderen Diagnose kamen und bei denen sich im
Behandlungsverlauf die Diagnose MPNST herausstellte.
Ein Fragebogen wurde erstellt (Abb. A 1 - A 3) und an 45 Patienten verschickt.
In
diesem
sollten
Angaben
zu
Beschwerden
des
Patienten
vor
Diagnosestellung, Ort der Diagnosestellung, Therapie und Nachbehandlung,
sowie Aussagen zum Verlauf nach der onkologischen Behandlung gemacht
werden. Einbezogen waren ferner Fragen zu möglichen Änderungen des
Lebensstils nach der Therapie und zum Allgemeinbefinden zum Zeitpunkt der
Datenerhebung. Außerdem sollten die Patienten eine eigene Einschätzung zu
Funktionseinschränkungen bedingt durch die Operation abgeben.
Zwanzig Patienten wurden primär von der Befragung ausgeschlossen, da sie
bei Aufnahme der Arbeit bereits verstorben waren (acht), die aktuelle Adresse
nicht zu eruieren war (vier), oder weil die Patienten nur konsiliarisch von der
Pathologie begutachtet worden waren, klinische Daten von diesen nur
eingeschränkt und die Adressen nicht verfügbar waren (acht). Bei den bereits
verstorbenen Patienten wurden die Angehörigen mit einem modifizierten
Fragebogen angeschrieben.
9
70
60
50
40
30
20
10
0
Patienten
nur konsiliarisch
von Pathologie
begutachtet
nicht
kontaktiert,da
bereits
verstorben
im Ausland
lebend/Adresse
veraltet
Fragebogen
verschickt
Abb. 1: Kontaktaufnahme mit dem Patientenkollektiv. Von 65 Patienten wurden 45
angeschrieben, die restlichen 20 waren bereits verstorben, die Adresse war veraltet
oder die Patienten waren nur von der Pathologie im Haus begutachtet worden.
Tab. 1: Kontaktaufnahme mit dem Patientenkollektiv.
Fragebogenverschickung Absolute Zahl
Prozent
Fragebogen verschickt
Pat. nur konsiliarisch von
Pathologie gesehen
Pat. nicht angeschrieben,
weil bereits verstorben
Pat. im Ausland lebend /
Adresse zu alt
45
8
69,2
12,3
8
12,3
4
6,2
10
13 Patienten beantworteten den Fragebogen, vier der acht angeschriebenen
Angehörigen schickten den Bogen ebenfalls beantwortet zurück. Von den 13
Patienten erklärten sich sechs mit einer Nachuntersuchung einverstanden,
welche unter Zuhilfenahme von verschiedenen Untersuchungs - und
Fragebögen stattfand (siehe Anhang A 4 bis A 9).
Dort wurden besonders Fragen zum Allgemeinbefinden, zu Lebensstil - und
Lebensqualitätsänderungen nach der Operation gestellt.
Bei 12 angeschriebenen Patienten war die Adresse falsch und die aktuelle
nicht zu eruieren, vier wollten den Bogen nicht ausfüllen und 16 antworteten
nicht.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Fragebogen
verschickt
Adresse
falsch/Brief zurück
Brief zurück ohne
Fragebogen
beantwortete
Bögen
Abb. 2: Dargestellt ist die Rücklaufquote der verschickten Fragebögen.
11
Bogen nicht
beantwortet
Tab. 2: Verfahren der Patienten mit dem Fragebogen. Von 45 Patienten antworteten 13,
16 meldeten sich nicht, 12 Briefe kamen zurück weil die Adresse nicht korrekt war
und vier Briefe wurden ohne Fragebogen zurückgeschickt.
Verfahren der
Patienten mit
Fragebogen
Bogen beantwortet
Bogen nicht
beantwortet
Brief zurück ohne
Bogen
Adresse falsch
Absolute Zahl
Prozent
13
16
28,9
35,5
4
8,9
12
26,7
Die Hausärzte von insgesamt 30 Patienten wurden ebenfalls mit einem kurzen
Fragebogen angeschrieben (siehe Anhang A 10). Hier sollten sie sich zu den
Sterbedaten äußern, falls bekannt, oder den Verbleib der Patienten kurz
beschreiben.
Von den angeschriebenen 30 Ärzten antworteten 25, wie Tabelle 3
verdeutlicht.
Tab. 3: Handhabung der Hausärzte mit den Fragebögen. Von 30 angeschriebenen
Antworteten 25, bei fünf war die Adresse falsch.
Brief an Hausärzte
Absolute Zahl
Prozent
Angeschrieben
Adresse falsch
30
5
100
16,7
Geantwortet
25
83,3
Die Erfassung und Bearbeitung der Patientendaten erfolgte unter Zuhilfenahme
des Tabellenkalkulationsprogramms Excel © der Firma Microsoft.
Die Überlebenskurven wurden mit Hilfe des Programms SPSS © mit der
Kaplan – Meier – Methode erstellt.
12
3. Ergebnisse
3.1. Klinik vor Diagnosestellung
Die Symptome der Tumorerkrankung manifestierten sich bei den Patienten auf
sehr unterschiedliche Art. 25 (50 %) klagten über Schmerzen, aber genauso
viele gaben an, keinerlei Schmerzen verspürt zu haben. 8 (16 %) der Patienten
berichteten über Sensibilitätsstörungen, wohingegen 42 (84 %) diese
ausdrücklich verneinten. 9 (18 %) beschrieben motorische Ausfälle, bei 41
(82 %) fanden sich keine. Allerdings bemerkten 43 (86 %) der Patienten eine
Schwellung bzw. einen Knoten. Bei insgesamt 15 (23 %) Patienten war die
Symptomatik gänzlich unbekannt.
50
40
30
20
10
nt
an
be
k
un
lu
ng
/K
no
sf
ä
au
Sc
hw
el
or
ik
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M
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lle
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ik
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tö
ru
ng
us
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n
ge
ke
in
e
Se
ns
i
bi
lit
ät
lit
ät
ss
tö
ru
n
bi
Se
ns
i
ke
i
ne
Sc
h
Sc
h
m
er
ze
m
er
ze
n
n
0
Abb. 3: Symptome der Tumorerkrankung vor Diagnosestellung. Die
Manifestation erfolgt sehr unterschiedlich. Bei rund 86 % lässt sich als eine
Gemeinsamkeit die Ausbildung einer Schwellung bzw. eines Knotens finden.
13
Tab. 4: Symptomatik der Patienten vor Diagnosestellung. Am häufigsten beklagten die
Patienten eine zunehmende Schwellung und Schmerzen.
Symptome vor
Diagnose
Schmerzen
Keine Schmerzen
Sensibilitätsstörungen
Absolute Zahl
Prozent
25
25
8
50
50
16
Keine
Sensibilitätsstörungen
Motorikausfälle
42
84
9
18
Keine Motorikausfälle
Schwellung/Knoten
unbekannt
41
43
15
82
86
23
3.2. Geschlechterverteilung
Die Geschlechterverteilung der 65 analysierten Patienten war nahezu
ausgeglichen. Zum Patientenkollektiv gehörten 33 weibliche Patienten sowie
32 männliche Patienten, entsprechend einem Geschlechterverhältnis
m / w = 0,97 / 1.
Tab. 5: Geschlechterverteilung im Patientenkollektiv mit 33 weiblichen und 32 männlichen
Patienten.
Geschlechterverteilung
Absolute Zahl
Prozent
Männlich
32
49,2
Weiblich
33
50,8
14
3.3. Diagnosealter
Das durchschnittliche Diagnosealter der 65 Patienten betrug 52 Jahre, der
Median lag bei 54 Jahren und die Spanne reichte von 14 - 88 Jahren.
14
12
10
8
6
4
2
hr
e
Ja
hr
e
71
>8
0
-8
0
Ja
-7
0
61
-6
0
51
Ja
hr
e
hr
e
Ja
Ja
-5
0
41
31
-4
0
Ja
hr
e
hr
e
hr
e
Ja
-3
0
21
10
-2
0
<1
0
Ja
Ja
hr
e
hr
e
0
Abb. 4: Die Altersstruktur bei Diagnose der Tumorerkrankung. Eine Prävalenz
lässt sich für das höhere Alter erkennen. Ein eindeutiger Gipfel zeigt sich nicht.
Tab. 6: Das Diagnosealter im Patientenkollektiv lag im Durchschnitt bei 52 Jahren, mit einem
Median von 54 Jahren.
Alter bei Diagnose
Absolute Zahl
Prozent
< 10
0
0
10 – 20
2
3,1
21 – 30
31 – 40
41 – 50
9
10
9
13,8
15,4
13,8
51 – 60
61 – 70
10
13
15,4
20
71 – 80
> 80
10
2
15,4
3,1
15
3.4. Tumorlokalisation
Die Mehrzahl der im Beobachtungszeitraum behandelten MPNST war an den
Extremitäten (77 %), insbesondere an den unteren Extremitäten (45 %), hier
vor allem am Oberschenkel (29 %), lokalisiert. Die folgende Grafik
veranschaulicht das Ergebnis.
Kopf
Oberarm
Unterarm
Hand
Rumpf
Oberschenkel
Unterschenkel
Fuß
Abb. 5: Mit 44,6 % war der überwiegende Anteil der MPNST an der unteren Extremität
lokalisiert. 30,8 % entfielen auf die obere Extremität. 9,2 % der Tumore waren am
Kopf und 15,4 % am Rumpf zu finden.
Tab. 7: Tumorlokalisation der MPNST bei den 65 Patienten. Überwiegend sind die
Extremitäten betroffen.
Tumorlokalisation
Absolute Zahl
Kopf
6
9,2
Oberarm
15
23,1
Unterarm
5
7,7
Hand
0
0
Rumpf
10
15,4
Oberschenkel
19
29,2
Unterschenkel
7
10,8
Fuß
3
4,6
16
Prozent
3.5. Operative Therapie
Bei 39 Patienten wurde der Tumor chirurgisch mit einer einfachen Resektion
angegangen (62 %), 14 (22 %) wurden zusätzlich mit einer funktionellen
Plastik, wie Streckerersatzplastik der unteren Extremität, Medianusersatz oder
Radialisersatz, behandelt.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
un
be
ka
nn
t
PE
/E
xp
lo
ra
tio
n
nu
r
Am
pu
ta
tio
n
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m
Tu
m
it
fu
nk
tio
ne
lle
r
or
re
se
kt
io
n
0
Abb. 6: Unterschiede in der Art der ersten operativen Versorgung. Hier überwiegt mit 62 % die
Tumorresektion.
Tab. 8: Unterschiede in der Art der ersten operativen Versorgung.
Art der OP
Absolute Zahl
Prozent
Resektion
39
61,9
Resektion + funktionelle 14
Plastik
Amputation
7
22,2
11,1
Nur PE / Exploration
2
3,2
Unbekannt
3
4,6
17
3.6. Probebiopsie als erste chirurgische Intervention
Eine Probebiopsie wurde präoperativ als erste chirurgische Maßnahme definitiv
bei 21 (32 %) der Patienten durchgeführt. Bei 44 (68 %) war über die
Durchführung nichts bekannt oder die Patienten erhielten keine Biopsie.
50
40
30
20
10
0
ja
nein/unbekannt
Abb. 7: Eine Probeexzision zur Dignitätserfassung als erste chirurgische Maßnahme wurde bei
32,3 % durchgeführt.
Tab. 9: Durchführung einer Probeexzision als erste chirurgische Maßnahme
bei 21 von 65 Patienten.
PE als erste
chirurgische
Maßnahme
Ja
Absolute Zahl
Prozent
21
32,3
Nein / Unbekannt
44
67,7
18
3.7. Ort der ersten Operation
Primär operativ behandelt wurden 63 % der Patienten bereits an einer
Universitätsklinik, wobei 39 % allein in den Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken
Bergmannsheil
erstmals
operativ
versorgt
wurden.
Auch
in
Kreiskrankenhäusern wurden 14 Patienten (25 %) chirurgisch versorgt. Der
Rest verteilte sich wie in der Grafik zu sehen.
Universitätsklinik
Kreiskrankenhaus
Niedergel. Chirurg
Bergmannsheil Bochum
Regionalkrankenhaus
Abb. 8: Die erste Operation an der Tumorerkrankung wurde zu 62, 5 % an einer Universitäts –
klinik durchgeführt. 37, 5 % entfielen auf periphere Krankenhäuser oder
niedergelassene Chirurgen.
Tab.10: Der Ort der ersten Operation. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle war dieser an
einer Universitätsklinik zu finden.
Ort der ersten OP
Absolute Zahl
Prozent
Universitätsklinik
13
23,2
Bergmannsheil Bochum
22
39,3
Kreiskrankenhaus
14
25
Regionalkrankenhaus
3
5,4
Ambulanter Chirurg
4
7,1
Unbekannt
9
13,8
19
3.8. Ort der richtigen Diagnosestellung
Die richtige histopathologische Diagnose wurde zu 88 % in Universitätskliniken
gestellt.
Dabei
weisen
allein
die
Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken
Bergmannsheil einen Anteil von 54 % auf.
Universitätsklinik
Kreiskrankenhaus
Hausarzt/ Facharzt
Bergmannsheil Bochum
Regionalkrankenhaus
Abb. 9: Der Ort der Diagnosestellung war in 88,1 % eine Universitätsklinik, auf Kreis krankenhäuser entfielen 10, 2 %, andere Fachärzte stellten in 1, 7 % die richtige
Diagnose.
Tab. 11: Orte, an denen die Diagnose MPNST gestellt wurde.
Ort der Diagnose
Absolute Zahl
Prozent
Uniklinik
Bergmannsheil Bochum
20
32
33,9
54,2
Kreiskrankenhaus
6
10,2
Regionalkrankenhaus
0
0
Hausarzt
Anderer Facharzt
Unbekannt
0
1
6
0
1,7
9,2
20
3.9. Fehldiagnosen
Bei 40 % der Patienten wurde im Verlauf eine andere Diagnose als die primäre
gestellt. Bei einem Drittel fand sich in der präoperativ durchgeführten
Probeentnahme ein anderes Ergebnis als in der postoperativen Untersuchung
des OP - Präparates. Bei 60 % wurde sofort die richtige Diagnose MPNST
gestellt.
40
30
20
10
0
ja
davon in PE falsch
nein
unbekannt
Abb. 10: Bei 21 von 65 Patienten stellte man primär eine Diagnose, die sich im Verlauf oder in
der durchgeführten Referenzpathologie als falsch erwies.
Tab. 12: Bei 59, 6 % der Patienten wurde sofort die richtige Diagnose gestellt, 40, 4 %
diagnostizierte man in der ersten Histologie falsch.
Fehldiagnosen
Absolute Zahl
Prozent
Ja
21
40,4
Davon in PE falsch
7
33,3
Nein
31
59,6
Unbekannt
13
20
21
Bei insgesamt 22 Patienten wurde eine referenzpathologische Begutachtung
der Gewebeproben durchgeführt und im Rahmen dieser die Diagnose MPNST
gestellt. 13 dieser Referenzpathologien wurden durch Prof. Dr. Katenkamp,
Hilgenweg 3, in 07743 Jena erstellt (59 %), die restlichen waren auf diverse
andere Kliniken in Deutschland verteilt.
22
3.10. TNM – Klassifikation
Im Folgenden wird auf die Stadienverteilung der Tumore der 65 Patienten
eingegangen.
3.10.1. Primärtumor (T – Stadium)
Beim überwiegenden Anteil der Patienten (80 %) fanden sich große Tumore
(T2) > 5 cm. Bei fünf Patienten war die Tumorgröße nicht eruierbar.
T 1 (< 5 cm)
T 2 (> 5 cm)
Abb. 11: Größe der Primärtumore. Hier finden sich in 80 % T2 – Tumore > 5 cm.
Tab. 13: Die Primärtumorgröße lag bei 80 % bei > 5 cm.
T – Stadium
Absolute Zahl
Prozent
1
12
20
2
48
80
X
5
7,7
23
3.10.2. Regionäre Lymphknoten (N – Stadium)
Zum Zeitpunkt der Diagnose befanden sich 9 % der Patienten im N1 –
Stadium.
Nx/0
N1
Abb. 12: Tumorfreie regionäre Lymphknoten zeigten bei Diagnosestellung rund 91 % der
Patienten.
Tab. 14: Befall der regionären Lymphknoten. In der überwiegenden Mehrzahl
der Fälle findet sich bei Diagnosestallung keine Lymphknotenmanifestation der
Tumorerkrankung.
N - Stadium
Absolute Zahl
Prozent
1
X/0
6
59
9,2
90,8
24
3.10.3. Fernmetastasen (M – Stadium)
Bei 28 % der Patienten konnte ein Metastasenwachstum nachgewiesen
werden. Diese waren somit dem Stadium M1 zuzuordnen.
Mx/0
M1
Abb. 13: Ein Nachweis von Fernmetastasen zeigte sich bei rund 28 % der Patienten.
Tab. 15: Fernmetastasen wurden bei 18 von 65 Patienten eindeutig festgestellt.
M – Stadium
Absolute Zahl
Prozent
1
X/0
18
47
27,7
72,3
25
3.10.4. Gleichzeitiges Auftreten von regionären Lymphknoten - und
Fernmetastasen
Einen Zusammenhang zwischen den N – und M – Stadien bei den Patienten
demonstriert
folgende
Grafik.
In
6
%
treten
Lymphknoten
–
und
Fernmetastasen zusammen auf. In 69 % finden sich metastasenfreie
Tumorstadien.
Nx/0+Mx/0
N1+Mx/0
Nx/0+M1
N1+M1
Abb. 14: Eine simultane Lymphknoten – und Fernmetastasierung fand sich bei 6,2 %.
Tab. 16: Zusammenhang zwischen N – und M – Stadium. 45 von 65 Patienten
hatten weder Lymphknoten – noch Fernmetastasen.
Zusammenhang N
und M
Nx/0 + Mx/0
N1 + Mx/0
Nx/0 + M1
N1 + M1
Absolute Zahl
Prozent
45
2
14
4
69,2
3,1
21,5
6,2
Hier zeigt sich, dass 21,5 % der Patienten nur Fernmetastasen besaßen,
3,1 % nur Lymphknotenmetastasen und 6,2 % sowohl Lymphknoten - als auch
Fernmetastasen.
26
3.11. Grading
Beim
Grading
fällt
ein
überwiegender
Anteil
an
Tumoren
auf,
die
undifferenzierten Stadien GII (49 %) und GIII (41 %) zuzuordnen sind. Bei
sechs Patienten ließ sich der Differenzierungsgrad nicht herausfinden.
G1
G2
G3
Abb. 15: Histopathologische Differenzierung der Tumore. Hier entfällt ein überwiegender Anteil
auf wenig differenzierte Stadien.
Tab. 17: Das Grading der 65 Tumore zeigt in 89, 8 % mäßig bis undifferenzierte Tumore.
Grading
Absolute Zahl
Prozent
1
2
3
X
6
29
24
6
10,2
49,1
40,7
9,2
27
3.12. UICC – Klassifikation
Nach der UICC – Klassifikation der Weichgewebssarkome von 1987 sind die
meisten Tumore in die Kategorie 2B (22 %), 3B (20 %) und vor allem 4B
(33 %), in der sich die Sarkome mit Fernmetastasen darstellen, einzuordnen.
20
15
10
5
ka
nn
t
un
be
4(
B)
4(
A)
3(
B)
3(
A)
2(
B)
2(
A)
1(
B)
1(
A)
0
Abb. 16: Einordnung der Tumore in die UICC – Klassifikation. Häufungen finden sich hier
in den Subgruppen, die die großen und weniger differenzierten Tumore
widerspiegeln. Die Gruppe der metastasierten Tumore ist am größten.
Tab. 18: Verteilung der Tumore in der UICC – Klassifikation.
UICC
Absolute Zahl
1A
1B
2
2
3,6
3,6
2A
2B
6
12
10,9
21,8
3A
3B
4A
1
11
3
1,8
20
5,5
4B
Unbekannt
18
10
32,7
15,4
28
Prozent
3.13. Residualtumorbefund nach Operation (R – Klassifikation)
Bei 63 %
konnte der Tumor ohne histopathologisch nachweisbares
randbildendes Resttumorgewebe entfernt werden (R0). Bei 37 % ließen sich
mikroskopisch oder makroskopisch randbildende Tumorareale im Operations –
präparat nachweisen. In 42 % wurde keine Aussage zum Randgebiet des
Präparates getroffen.
40
30
20
10
0
Ro
R1/ R2
unbekannt
Abb. 17: Vorhandensein von Residualtumorgewebe nach operativer Behandlung. Bei rund
37 % fand sich histopathologisch Tumorgewebe, das bis an den Resektionsrand
heranreichte.
Tab. 19: Die Resektionsränder am Operationspräparat waren in 63, 2 % der Fälle eindeutig
tumorfrei.
Ränder
R0
Absolute Zahl
24
Prozent
63,2
R1/ R2
14
36,8
Unbekannt
27
41,5
29
3.14. Symptomatik nach Operation
Bei 31 Patienten fanden sich keine Angaben zur postoperativen Symptomatik.
16 (47 %) klagten über persistierende Schmerzen, 19 (56 %) hatten
Sensibilitätsstörungen, die sich bei 5 (26 %) auch schon vor der Operation
fanden. 20 (59 %) zeigten Bewegungsstörungen, die bei 3 (15 %) bereits
präoperativ bestanden.
40
30
20
10
n
ät
ss
tö
n
ru
St
ng
ör
un
en
g
sc
ho
n
vo
Be
rO
w
eg
P
un
da
gs
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st
n
ör
St
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ge
un
n
g
sc
ho
n
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P
si
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Sc
hm
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in
e
da
vo
ke
in
e
Se
n
An
ga
be
/u
nb
e
ka
nn
t
0
Abb. 18: Symptomatik nach durchgeführter Operation. Nur rund 9 % der Patienten hatten
keinerlei Beschwerden. Die meisten gaben Bewegungs – und Sensibilitätsstörungen,
gefolgt von Schmerzen an.
Tab. 20: Die Symptome nach Operation bestanden zu 47, 1 % aus Schmerzen, 55, 9 % klagten
über Sensibilitätsstörungen, 58, 8 % über motorische Beeinträchtigungen. 8, 8 %
waren postoperativ beschwerdefrei.
Symptome nach OP
Absolute Zahl
Prozent
Keine
Angabe/unbekannt
Keine
31
47,7
3
8,8
Schmerzen
16
47,1
Sensibilitätsstörungen
19
55,9
Davon schon vor OP
5
26,3
Bewegungsstörungen
20
58,8
Davon schon vor OP
3
15
30
3.15. Motorische Ausfälle nach Operation
Die motorischen Ausfälle nach Operation reichten von keinerlei Ausfällen
(40 %), über leichte Bewegungseinschränkungen (24 %), bis zu starken
Bewegungseinschränkungen (18 %). Eine komplette Lähmung fand sich bei
keinem der Patienten.
komplette Lähmung
leichte Bewegungseinschränkung
keine
starke Bewegungseinschränkung
Amputation
Abb. 19: Motorische Ausfälle nach Operation. 15 Patienten hatten keine Bewegungs schwierigkeiten. 16 beklagten leichte bis starke Bewegungseinschränkungen.
Tab. 21: Beklagte Motorikausfälle postoperativ.
Motorische Ausfälle
nach OP
Komplette Lähmung
Starke
Bewegungseinschränkung
Leichte
Bewegungseinschränkung
Amputation
Keine
unbekannt
Absolute Zahl
Prozent
0
7
0
18,4
9
23,7
7
15
27
18,4
39,5
41,5
31
3.16. Nachbehandlung
Die Nachbehandlung der Patienten gestaltete sich sehr unterschiedlich.
33 % wurden lediglich in regelmäßigen Abständen nachuntersucht, bei
65 % wurde zusätzlich eine adjuvante Strahlentherapie
und / oder Chemotherapie angeschlossen.
nur Nachuntersuchung
Nachuntersuchung + Radiatio
Nachuntersuchung + Chemotherapie
Nachuntersuchung + Radiatio + Chemotherapie
keine
Abb. 20: Darstellung der Nachbehandlung. Die meisten Patienten wurden postoperativ
einer adjuvanten Strahlentherapie zugeführt. Bei rund 33 % genügten regelmäßige
Nachuntersuchungen.
Tab. 22: Unterschiedliche Formen der Nachbehandlung im Patientenkollektiv.
Nachbehandlung
Absolute Zahl
Prozent
Nur Nachuntersuchung
Nachuntersuchung +
Radiatio
Nachuntersuchung +
Chemotherapie
Nachuntersuchung +
Chemotherapie +
Radiatio
Keine
Unbekannt
17
23
32,7
44,2
5
9,6
6
11,5
1
13
1,9
20
32
3.17. Rezidive
22 (39 %) der Patienten blieben nach ihrer Therapie im Beobachtungszeitraum
tumorfrei, bei 35 (61 %) traten ein oder mehrere Rezidive auf.
25
20
15
10
5
0
nein
1
2
>2
unbekannt
Abb. 21: Anzahl der Tumorrezidive im Beobachtungsintervall. 22 Patienten blieben
tumorfrei.
Tab. 23: Anzahl der Tumorrezidive im Beaobachtungszeitraum. Gut ein Drittel der Patienten
blieb rezidivfrei.
Rezidive
Absolute Zahl
Prozent
nein
1
22
20
38,6
35,1
2
6
10,5
>2
unbekannt
9
8
15,8
12,3
33
3.18. Überlebensdaten
25 Patienten (58 %) waren zum Zeitpunkt der Analyseerhebung bereits
verstorben oder starben im Beobachtungsintervall. 18 (42 %) lebten nach
Abschluss der Arbeit. Zu insgesamt 22 Patienten ließen sich keine
Überlebensdaten erheben.
verstorben
lebend
Abb. 22: Gegenüberstellung des Anteils der Überlebenden zu dem der Verstorbenen zum
Zeitpunkt der Datenerhebung. Rund 58 % der Patienten lebten bei Abschluss der
Datenerhebung, 42 % waren verstorben.
Tab. 24: Angaben zum Anteil der Überlebenden zum Zeitpunkt der Datenerhebung. 58 %
der Patienten lebten noch.
Tod
Absolute Zahl
Prozent
Ja
25
58,1
Nein
18
41,9
Unbekannt
22
33,8
34
3.18.1. Gesamtüberleben
Es zeigt sich ein Median des Gesamtüberlebens von 55 Monaten. Die 5 Jahres
- Überlebensrate (5 JÜR) aller Patienten lag bei ca. 49 %.
Abb. 23: Die Kaplan - Meier - Kurve veranschaulicht das Gesamtüberleben der Patienten. Es
ergibt sich eine 5 - JÜR von fast 50 %. Der Median liegt bei 55 Monaten.
35
3.18.2. Überleben in Abhängigkeit von der Tumorgröße
Für das Überleben in Abhängigkeit vom T - Stadium findet sich eine 5 JÜR von
60 % für T1 - und von 44 % für T2 - Tumore. Allerdings ist dieses Ergebnis
nach dem Log Rank Test nicht statistisch signifikant (p 0,56).
Abb. 24: Die Kaplan - Meier - Kurve zeigt das Überleben der Patienten in Abhängigkeit vom
T - Stadium. Die höhere Überlebenswahrscheinlichkeit für T1 - Tumore im Vergleich
zu T2 - Tumoren ist dabei jedoch nicht statistisch signifikant.
36
3.18.3. Überleben in Abhängigkeit von der Tumordifferenzierung
Für das Überleben in Abhängigkeit vom Grading der Tumore lässt sich eine 5
JÜR von rund 63 % für GI -, 58 % für GII - und 33 % für GIII - Tumore ermitteln.
Auch dieses Ergebnis zeigt keine statistische Signifikanz (p 0,21).
Abb. 25: Die Kaplan - Meier - Kurve demonstriert das Überleben in Abhängigkeit
vom Grading. Die Unterschiede in den 5 JÜR sind nicht statistisch signifikant.
37
3.18.4. Überleben in Abhängigkeit vom Tumorresektionsstatus
Für das Überleben in Abhängigkeit vom Ausmaß der Tumorresektion (R0 Resektion versus andere Situation) findet sich eine 5 JÜR von 61 % für den
R0 - Status und eine 5 JÜR von 32 % für die R1 - oder R2 - Situation. Jedoch
ist auch dieses Ergebnis nach dem Log Rank Test nicht statistisch signifikant
(p 0,12).
Abb. 26: In der Kaplan - Meier - Kurve wird das Überleben in Abhängigkeit vom
Resektionsstatus dargestellt. Bei freien Tumorresektionsrändern am patho histologischen Präparat findet sich eine 5 JÜR von 61 %, bei makrosko pischen und mikroskopischen Tumorresten eine von 32%. Dies entspricht
jedoch einem nicht statistisch signifikanten Ergebnis.
38
3.18.5. Überleben in Abhängigkeit vom Lymphknoten - und
Metastasenstatus
Lediglich für die An -
oder Abwesenheit von Lymphknoten -
oder / und
Fernmetastasen lässt sich eine statistische Signifikanz nachweisen (p < 0, 01).
Hier findet sich ein Median im Überleben von 126 Monaten bei Patienten ohne
Metastasennachweis im Gegensatz zu 36 Monaten bei Patienten mit
Metastasen. Die 5 JÜR für Patienten ohne Metastasennachweis beträgt ca.
74 %, die der Patienten mit positivem Metastasennachweis liegt bei < 18%.
Abb. 27: Die Kaplan - Meier - Kurve beschreibt das Überleben in Abhängigkeit von Lymph knoten - oder Fernmetastasen. Bei metastasierter Erkrankung findet sich eine 5 JÜR
von < 18 %, bei noch lokalisierter Erkrankung von rund 74 %.
39
3.19. Nachuntersuchte Patienten
Die Geschlechterverteilung der sechs nachuntersuchten Patienten gestaltete
sich einheitlich im Verhältnis 1:1, Männer : Frauen. Das Durchschnittsalter bei
Diagnosestellung betrug hier 56 Jahre (range 26-73, Median 65).
Die Tumore traten bei diesen Patienten allesamt an der unteren Extremität auf,
fünf am Oberschenkel, einer am Unterschenkel. Die Tumorgröße bei fünf
Tumoren war dem T2 - Stadium zuzuordnen, bei vier davon fand sich ein G III Stadium, bei einem ein G II - Stadium. Bei einem Patienten war sowohl die
Tumorgröße, als auch das Grading nicht eruierbar.
Zwei Patienten wurden von uns mit einer einfachen Tumorresektion behandelt.
Drei
Patienten
erhielten
nach
der
Tumorresektion
eine
sogenannte
Gochtplastik. Hierbei handelt es sich um eine Streckerersatzplastik an der
unteren
Extremität,
wobei
Anteile
des
Biceps
femoris,
der
Musculi
semitendinosus oder semimembranosus auf Quadricepsreste aufgebracht
werden, um eine Streckfunktion an der unteren Extremität wieder herzustellen.
Der Patient mit der Tumorlokalisation am Unterschenkel wurde mit einer
Kompartementresektion behandelt. So konnten vier Tumore in toto entfernt
werden (R0 - Resektion), bei zwei Patienten blieb der Status des
Resektionsrandes unklar (Rx - Resektion). Drei Patienten wurden nach der
operativen Therapie adjuvant bestrahlt. Zwei wurden lediglich regelmäßig
nachuntersucht, ein Patient war seit der Operation bei keiner Nachsorge mehr.
Die Nachbeobachtungszeit der sechs Patienten betrug im Durchschnitt 43
Monate (range 4 - 89, Median 32). Der Patient mit dem längsten Follow - up
war der, der postoperativ zu keiner Nachsorge gegangen ist. Insgesamt trat
während der Nachbeobachtungszeit ein einziges Rezidiv auf. Dieses erschien
etwa
sieben
Jahre
nach
der
Erstdiagnose
distal
des
ehemaligen
Tumorgebietes. Dieser Patient klagte bei der Nachuntersuchung über nahezu
ständige Schmerzen. Zwei Patienten hatten keine Schmerzen, zwei nur bei
starker Belastung, und einer gab gelegentlich Beschwerden an.
Bei zwei Patienten betrug der Beweglichkeitsverlust nach der Tumoroperation
nach eigenen Angaben < 25 %, die restlichen vier gaben einen Verlust von
etwa 50 % an, hierunter fielen auch die drei Patienten mit Gochtplastik.
40
Die Gehstrecke bei den drei Patienten ohne Gochtplastik war auch nach der
Operation nach eigenen Angaben uneingeschränkt. Bei einem Patienten war
die Gehstrecke auf etwa 10 m herabgesetzt, am ehesten bedingt durch den
schlechten Allgemeinzustand. Bei den anderen beiden hatte sich die
Gehstrecke um etwa 40 % reduziert auf 500 m bzw. 5000 m.
Objektiv konnte die Muskelkraft, beurteilt auf einer Skala von 0 - 6 nach dem
British Research Council, bei vier Patienten mit 6 eingestuft werden
(„regelrechte Muskelkraft“), bei einem mit 5 („Bewegung / Haltung gegen
kräftigen Widerstand“), und bei einem mit 2 („Bewegung bei Ausschaltung der
Schwerkraft“). Bei Letzterem handelt es sich um den Patienten mit schlechtem
Allgemeinzustand aufgrund des Alters und des Rezidives. Fünf Patienten
gaben an, sich uneingeschränkt selbst versorgen zu können. Einer nahm eine
Haushaltshilfe in Anspruch.
Vier Patienten waren bereits vor der Tumoroperation berentet gewesen. Ein
Patient wurde nach der Behandlung vom Außen- in den Innendienst versetzt,
bei einem bestand eine Berufseinschränkung für stehende Berufe. Diese
beiden sind aber immer noch berufstätig.
Auf der Skala zur Zustandsbeurteilung nach extremitätenerhaltender Operation
waren zwei mit „sehr gut“ einzustufen, drei mit „befriedigend“ und einer mit
„mäßig“. Bei Letzterem handelt es sich wiederum um den Patienten mit dem
schlechten Allgemeinzustand.
Bei der körperlichen Untersuchung wiesen vier Patienten ein chronisches
Lymphödem auf, welches regelmäßig behandelt werden muss. Bei drei
Patienten bestanden Sensibilitätsstörungen explizit nur im Bereich der
Operationsnarbe, bei zwei jedoch auch in größeren Gebieten im Bereich von
peripheren Nerven.
Insgesamt zeigten sich bei allen sechs nachuntersuchten Patienten lange
Operationsnarben (25 - 80 cm), die allesamt reizlos erschienen.
41
3.20. Fallberichte
Fallbericht 1:
In unserer Klinik stellte sich eine 67 - jährige Patientin mit seit vier Monaten
zunehmender und seit einem Monat auch schmerzhafter Schwellung am linken
Oberschenkel vor. Eine auswärtig durchgeführte Probebiopsie hatte ein
polymorphzelliges Sarkom NOS (G II) ergeben, die Referenzhistologie
erbrachte
aber
einen
malignen
peripheren
Nervenscheidentumor
mit
heterologer rhabdomyoblastischer Differenzierung (G III).
Bei Aufnahme zeigte sich eine harte, nicht verschiebliche, schmerzhafte
Schwellung am ventralseitigen linken Oberschenkel.
Abbildung 28: Lokalbefund bei Aufnahme der Patientin. Man sieht eine deutliche
Umfangsvermehrung des linken Oberschenkels sowie die Narbe der
Probebiopsie.
42
Die Patientin berichtete über ziehende Schmerzen bis in den medialen
Unterschenkel. Die Fußpulse waren unauffällig. In der konventionellen
Röntgenuntersuchung sowie in der Computertomographie ließen sich keine
Metastasen oder Lymphome nachweisen.
Es folgte die operative Entfernung des Tumors unter Mitnahme sämtlicher
Streckermuskeln und des Musculus tensor fasciae lata und Wiederherstellung
der Funktion mittels Gochtplastik (Streckerersatzplastik mit Hilfe des Musculus
biceps femoris). Die endgültige histopathologische Untersuchung zeigte einen
knappen R0 Befund eines malignen Mesenchymoms mit leiomyomatöser,
rhabdomyosarkomatöser und liposarkomatöser Differenzierung.
Im
Anschluss
unterzog
sich
die
Patientin
einer
zweimonatigen
Bestrahlungstherapie mit 52 - 66 Gy, nach der sie ein mäßiges Lymphödem
und eine Sekretion über der Narbe zurückbehielt.
Es folgte eine Rehabilitation, nach der die Patientin immer noch über ein
Lymphödem und eine Kraftlosigkeit im linken Bein mit Schwierigkeiten beim
Treppensteigen klagte.
Abbildung 29: Lokalbefund ein Jahr nach der Operation.
Im oberen Wunddrittel fällt der Porus der Lymphfistel auf.
43
Ein Jahr nach der Operation stellte sich die Patientin bei anhaltender Sekretion
im medialen Wundbereich des linken Oberschenkels zur Fistelexzision vor. Ein
Rezidiv war zu diesem Zeitpunkt in einer während der Operation entnommenen
Probe nicht nachweisbar.
19 Monate später erfolgte die Untersuchung im Rahmen dieser Arbeit.
Subjektiv beklagte die Patientin Schmerzen nur bei starker Belastung, eine
Verminderung der Gehstrecke um etwa 40 % im Vergleich zum präoperativen
Zustand, Probleme beim Treppensteigen, da jede Stufe einzeln genommen
werden müsse, sowie ein chronisches Lymphödem, das zwei Mal pro Woche
behandelt wird. Die zu bewältigende Gehstrecke lag bei 500 - 1000m, nur
manchmal benutze sie eine Gehhilfe.
Bei der Untersuchung zeigte sich eine reizlose, etwa 40 cm lange Narbe am
linken vorderen Oberschenkel ohne Restdefekte. Die Patella steht seit der
Operation links tiefer als rechts. Die Umfangsmaße des linken Beines waren
etwa zwei cm größer als rechts. Direkt an der Narbe zeigte sich eine Induration
mit leichter Atrophie. Im Umkreis von etwa 10 cm um die Narbe herum
bestanden Sensibilitätsstörungen. Die Bewegungsgrade im linken Kniegelenk
lagen bei 5/ 0/ 90, im Vergleich zu 5/ 0/ 120 auf der rechten Seite. Die
Fußpulse waren unauffällig. Subjektiv gab die Patientin eine Kraftminderung
auf der linken Seite an, die sich jedoch nicht objektivieren ließ.
Ein Anhalt für ein Tumorrezidiv oder eine Metastasierung ergab sich nicht.
Die Patientin befindet sich bis heute in hausärztlicher Betreuung mit
regelmäßigen Nachuntersuchungen in dreimonatigen Abständen.
44
Fallbericht 2:
Der 44 - jährige Patient klagte zu Anfang über Sensibilitätsstörungen und eine
eingeschlafene linke Hand mitsamt Unterarm. Daraufhin fiel ihm ebenfalls eine
Schwellung am linken Oberarm auf. In einer auswärtigen Klinik wurde
daraufhin eine Resektion mit einer sich anschließenden Bestrahlung mit 62 Gy
bei histopathologischem R2 Befund durchgeführt.
Sechs Jahre später bemerkte der Patient erneut eine zunehmende
Gefühlsstörung
im
Medianusbereich
der
linken
Hand
mit
subjektiver
Greifschwäche und Störung der Feinmotorik. Er hatte zu diesem Zeitpunkt
keine Schmerzen. Aber eine neue Schwellung fiel ihm auf. Mit Verdacht auf ein
Narbenneurom wurde der Patient daraufhin auswärtig probeexzidiert. In der
Schnellschnittuntersuchung zeigte sich aber ein Tumorrezidiv und er wurde an
unsere Klinik überwiesen.
Abbildung 30: Lokalbefund bei Aufnahme des Patienten. Man sieht die multiplen Narben
der Voroperation. Eine geringe Schwellung ist ebenfalls zu beobachten.
45
Bei der Untersuchung zeigte sich ein 1,5 cm messender Tumor an der distalen
Narbe. Das Hoffmann - Tinel - Zeichen der Finger I - III links war positiv, des
Weiteren fand sich eine Parese der linken Fingerflexoren I - III, Kraftgrad IV,
eine Parese der Daumenopposition, Kraftgrad IV, sowie eine volare
Hypästhesie an I - III .
Abbildung 31: Intraoperativer Situs mit Saphena – Interponat.
Es folgte eine operative Tumorentfernung mit Resektion von Anteilen des
Biceps und Triceps und des Musculus brachialis, Resektion des Nervus
medianus und der Arteria brachialis mit Saphena - Interponat, eine Neurolyse
und Epineurektomie des Nervus ulnaris sowie eine primäre motorische
Medianusersatzplastik mittels Transposition des Musculus extensor carpi
radialis longus auf die Musculi flexor pollicis longus et profundus und
Verschiebeschwenklappen des posterioren Oberarms und Spalthautdeckung.
Es ergab sich ein histopathologischer R0 Befund eines pT1, pNx, pMx, GIII
Tumors.
46
Sieben Monate später bemerkte der Patient eine Verhärtung im Operations gebiet. Die durchgeführte Probebiopsie zeigte ein erneutes Rezidiv, woraufhin
eine Oberarmamputation mit Distalisation mittels Radiustransfer erfolgte.
Abbildung 32: Intraoperativer Situs. Dargestellt ist die Distalisation des
Oberarmknochens mittels Radiustransfer.
Des Weiteren stellten sich in der Thorax - Computertomographie sechs
verdächtige Rundherde dar, die drei Monate später reseziert wurden.
Drei Monate darauf zeigte sich ein erneutes Tumorrezidiv am Oberarmstumpf.
Dieser wurde daraufhin auswärtig nachgekürzt sowie Biopsien aus dem
Musculus deltoideus und dem Bereich der Operationsnarbe entnommen.
Weiterhin bestanden Lungen - Filiae.
Es folgte eine viermonatige auswärtige Chemotherapie mit Adriamycin/
Ifosfamid/ G - CSF, unter der sich die Lungenmetastasen verkleinerten oder
auflösten.
Anschließend
wurde
eine
konsolidierende
Hochdosis
-
Chemotherapie nach dem ICE - Schema mit autologer Stammzell transplantation durchgeführt.
Der Patient verstarb neun Monate später an seinem Tumorleiden.
47
Fallbericht 3:
Mit einer Schwellung im Bein, Hypästhesien im Bereich der Rami cutanei
anteriores des Nervus femoralis und gelegentlich verspürter elektrischer Stöße
stellte sich der 37 - jährige Patient bei seinem Hausarzt vor. Dieser stellte die
Diagnose einer kompressionsbedingten Thrombose der Vena femoralis bei
bekanntem Schwannomrezidiv. Seit seinem 14. Lebensjahr wurde der Patient
insgesamt drei Mal auswärtig an einem benignen Schwannom des rechten
Oberschenkels operiert. Zuletzt wurde eine erneute Operation wegen nicht zu
erreichender
Rezidivfreiheit
abgelehnt
und
regelmäßige
Kontrolluntersuchungen angesetzt. 12 Jahre nach der letzten Operation wurde
nun in einer auswärtigen Klinik eine operative Thrombektomie angestrebt.
Intraoperativ stellte man fest, dass das vorbeschriebene Schwannom nach
intraluminal gewachsen und auch mit anderen Gefäßen verbacken war. Die
entnommenen
Proben
wurden
histopathologisch
als
vernarbtes
Schwannomrezidiv, DD Desmoid – Tumor definiert, referenzpathologisch
zeigte sich aber ein maligner peripherer Nervenscheidentumor.
In dieser Situation stellte sich der Patient zum weiteren Procedere in unserer
Klinik vor.
Abbildung 33: Intraoperativer Situs. Man sieht die große Wundfläche im Bereich des
rechten Oberschenkels.
48
Es wurde eine weite Tumorresektion im Bereich des rechten proximalen
Oberschenkels und der rechten Leiste vollzogen mit Durchtrennung des
Leistenbandes, en bloc Mitnahme des Nervus femoralis, der Arteria und Vena
femoralis, sowie der Musculi sartorius et adductor magnus. Es erfolgte eine
Gefäßrekonstruktion mit Interponat aus der Vena saphena des linken Oberund Unterschenkels, eine Leistenbandrekonstruktion und Defektdeckung durch
gestielte VRAM - Lappenplastik vom Unterbauch. Histologisch bestätigte sich
nach erneuter referenzpathologischer Begutachtung ein MPNST pT2, N0, M0,
GII mit knappem R0 - Befund.
Postoperativ zeigte sich zwei Monate später eine komplette Quadricepsparese
rechts, die Hüftgelenkbeugung war nicht möglich und der PSR rechts war nicht
auslösbar.
Ferner
bestanden
Sensibilitätsstörungen
an
der
Oberschenkelstreck- und Unterschenkelinnenseite mit Kribbelparästhesien,
sowie drei kleine Wunddefekte am rechten Oberschenkel und ein Lymphödem.
Eine adjuvante Bestrahlung wurde bei fehlender Indikation und sicherer
Verschlechterung der Lymphabflusswege von einer auswärtigen Klinik
abgelehnt und stattdessen regelmäßige dreimonatige Kontrollen mit MRT
vereinbart.
Abbildung 34: Lokalbefund sechs Monate nach Operation.
49
Abbildung 35: Unmittelbar präoperativer Situs. Schematische Einzeichnung der Musculi
semimembranosus et semitendinosus vor Beginn der Streckerersatzplastik an
der unteren Extremität (Gocht – Plastik).
Erst sechs Monate nach der Tumoroperation stellte sich der Patient erneut bei
uns zur Durchführung der Streckerersatzplastik mittels Verbringung der
Sehnen
der
Musculi
biceps
femoris
et
semitendinosus
auf
die
Quadricepssehne vor.
Postoperativ bestand eine Wundheilungsstörung, die zwei Folgeeingriffe nötig
machte. Nach der Sekundärnaht erfolgte schließlich eine Rehabilitation.
Ein halbes Jahr darauf bestand immer noch ein ausgeprägtes Lymphödem,
das mit regelmäßigen Lymphdrainagen und Gehtraining kontrolliert wurde.
Zudem waren jetzt schon kleine Gehstrecken ohne Stock möglich, eine
Beinstreckung gelang bis 45°, die Kraftentwicklung war gut.
Ein Jahr später war der Patient immer noch rezidivfrei, es bestand weiterhin ein
Streckdefizit von 30°, eine Kniegelenksbeugung konnte bis 90° durchgeführt
werden und das Lymphödem zeigte sich unverändert.
Insgesamt zweieinhalb Jahre nach der primären MPNST - Resektion wurde der
Patient im Rahmen dieser Arbeit nachuntersucht. Er berichtete über subjektiv
50
sehr starke Gefühlsstörungen und starke Bewegungseinschränkungen, wobei
die
Fuß
-
und
Unterschenkelbeweglichkeit
nach
eigenen
Angaben
uneingeschränkt durchführbar waren. Er beklagte leichte Schmerzen bei
starker Belastung, die aber nicht erst seit dieser Tumoroperation bestanden.
Die Gehstrecke lag nach eigenen Aussagen bei 5 km, was einer Verminderung
von etwa 40 % zum Zustand vor dem Eingriff entsprach. Subjektiv gab er
starke Kraftlosigkeit der rechten unteren Extremität an, die sich in der
Untersuchung nicht objektivieren ließ. Hier konnte er auch noch gegen
kräftigen Widerstand agieren. Privat ging es dem Patienten gut, er war
berufstätig, musste allerdings aufgrund der Erkrankung vom Außen– in den
Innendienst wechseln. Ferner hatte ihn die Krankheit zur Aufgabe von Hobbies
wie Tauchen, Laufen und Segeln gezwungen und er musste sich einen
Automatikwagen zulegen, da ihm besonders laufen, knien, hocken und langes
stehen unmöglich waren. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine
trockene reizlose aber wulstige Narbe, die sich vom Unterbauch bis zum
Unterschenkel erstreckte. Bedingt durch ein immer noch bestehendes
Lymphödem,
welches
mit
regelmäßiger
Lymphdrainage
und
Kompressionsstrümpfen kontrolliert wurde, war der Umfang des rechten Beines
überall 6 – 13 cm größer als links, besonders im Bereich des Unterschenkels.
Ferner bestand eine Sensibilitätsstörung am ventrolateralen Oberschenkel über
die mediale Wade bis hin zum Knöchel. Der PSR war rechts nicht auslösbar.
Die Bewegungsgrade im rechten Kniegelenk beliefen sich auf 0/ 20/ 100 im
Vergleich zu links mit 5/ 0/ 120. Eine komplette Extension war rechts also nicht
möglich und es bestand eine Flexionsschwäche durch Weichteilhemmung. Die
Fußpulse waren unauffällig.
Bis heute befindet sich der Patient in jährlicher regelmäßiger Kontrolle.
51
4. Diskussion
Bei den Malignen Peripheren Nervenscheidentumoren (MPNST) handelt es
sich um eine seltene Form von Weichgewebssarkomen mit einem Anteil von
2 - 10 % [1, 18, 28, 65, 70]. Die Inzidenz in der Normalbevölkerung beläuft sich
auf 0,001 - 0,0001% [17, 18, 22, 28, 39, 61, 64, 65, 75]. Die Inzidenz bei
Patienten
mit
gleichzeitig
bestehender
Neurofibromatose
(Morbus
Recklinghausen) liegt ungleich höher und wird je nach Studie mit 2 - 29 %
angegeben [6, 10, 22, 27, 39, 41, 52, 61, 65]. In dieser Arbeit wurde bei fünf
von 65 Patienten eine Neurofibromatose diagnostiziert, was 8 % entspricht. In
anderen Studien lag die Zahl zwischen 12,5 - 65 % [1, 4, 16 - 19, 39, 75].
In der Literatur wird beschrieben, dass sich die Prognose von MPNST bei
Patienten mit M. Recklinghausen ungünstiger verhält als für Patienten ohne
diese
Diagnose.
Bei
Neurofibromatose
-
Patienten
können
MPNST
multizentrisch auftreten [17, 53, 63, 64, 75], die Tumorerkrankung manifestiert
sich bereits in jüngeren Jahren, d. h. zwischen 29 - 44 Jahren [17, 28, 35, 39,
42, 61, 72, 75], die Tumore liegen häufiger proximal bzw. zentral [1, 8, 18, 26,
63, 64] und sind oft weniger differenziert [4, 8, 17, 18, 63] und größer [1, 4, 17,
75]. Zudem kommt es häufiger zu Lokalrezidiven und Metastasen [4, 17, 64,
75], und diese treten zumeist auch früher auf. Insgesamt resultiert daraus eine
schlechtere Überlebensrate für Neurofibromatose - Patienten: Die 5 - Jahres Überlebensrate (5 JÜR) beläuft sich auf 8 - 37 % [4, 14, 17, 24, 26 - 28, 53].
Allerdings zeigen sich in vielen Studien auch Widersprüchlichkeiten: In [39]
bestanden keine Unterschiede in der Tumorlokalisation zwischen Patienten mit
und ohne Neurofibromatose, [3] konnte sogar ein eher peripheres Auftreten der
Tumore zeigen. In [4] gab es
keinen Unterschied im Alter der beiden
Patientengruppen. In [35, 67] bestanden keine signifikanten Differenzen im
Überleben der zwei Kollektive.
Aufgrund der geringen Fallzahl der Neurofibromatose - Patienten in dieser
Analyse sind die Daten nur bedingt verwertbar. Dennoch konnte auch hier
gezeigt werden, dass es sich um große und gering differenzierte Tumore
handelte, denn alle mussten der Kategorie T2, GIII zugeordnet werden.
Allerdings war kein Tumor am Stamm lokalisiert, jedoch lagen vier der fünf
Sarkome an der proximalen Extremität. Eine Metastasierung fand sich in 40 %.
52
Das Diagnosealter lag im Mittel bei 46 Jahren (26 - 70 Jahre), also etwas höher
als in den zuvor genannten Studien.
Bei Betrachtung des gesamten Patientengutes dieser Arbeit stellte sich ein
ausgeglichenes Geschlechterverhältnis dar, was sich in einigen Studien
ebenfalls zeigte [1, 28, 42, 64], andere wiederum deuteten ein Überwiegen des
männlichen Geschlechtes an: 1, 3 - 1, 75: 1 [4, 19, 39, 75], wieder andere
berichteten über eine weibliche Präferenz: 1,3 - 1,9 : 1 [11, 13, 16, 17, 24, 71].
In der Literatur wird der Maligne Periphere Nervenscheidentumor als
Tumorerkrankung des mittleren Erwachsenenalters beschrieben [11, 23, 24,
53, 63, 71], mit einem mittleren Erkrankungsalter zwischen 29 - 46 Jahren
(Mittelwert 39 Jahre) [1, 4, 16, 19, 39, 42]. In [28] wird der Inzidenz - Gipfel in
der 7. Lebensdekade angesiedelt. In den vorgenannten Studien waren die
Patienten zwischen 9 [16] - 85 Jahre alt [42]. In der vorliegenden Arbeit lag das
mittlere Alter bei 52 Jahren (14 - 88 Jahre) und lag so mit Abstand über dem
durchschnittlichen Erkrankungsalter der anderen Studien. Als Begründung für
die abweichende Altersverteilung unserer Arbeit könnte die geringe Anzahl an
Patienten mit Neurofibromatose angeführt werden.
Bei der Untersuchung der Patienten dieser Studie fand sich eine überwiegende
Lokalisation der Tumore an den Extremitäten mit 77 %, wobei die untere
Extremität mit 45 %, hier besonders der Oberschenkel mit allein 29 %, und die
obere Extremität mit 32 %, hier vor allem der Oberarm mit 23 %, vertreten
waren. In weitem Abstand folgten der Rumpf mit 14 % und der Kopf - Hals Bereich mit 9 %. In der Literatur wird allgemein ein Anteil von 30 - 40 %
Extremitätentumore, 11 - 20 % Kopf - Hals - Tumore und 40 - 50 %
Rumpftumore beschrieben, also eine mehr zentrale Verteilung [53, 64, 65].
Dies wird vor allem in [17] bestätigt, die mit einem Anteil von 52 % besonders
viele Patienten mit Morbus Recklinghausen in ihre Arbeit eingeschlossen hat.
Ähnliche Ergebnisse beschreibt auch [75], ohne dass sich ein ausgesprochen
hoher Anteil an Neurofibromatose - Patienten findet. Andere Studien mit
ebenfalls hohen Neurofibromatosezahlen >40 % zeigen ein entweder
ausgeglichenes Verhältnis der einzelnen Lokalisationen [16] oder auch ein
Überwiegen
der
Extremitätentumore
mit
etwa
70
%
gegenüber
der
Manifestation am Stamm mit etwa 30 % [19, 39]. Vergleichbare Zahlen liefert
[1], die auf ähnliche Ergebnisse in diversen anderen Studien verweist [11, 12,
53
24, 67, 68, 71]. Lediglich zwei Veröffentlichungen, beide von den gleichen
Autoren, zeigen ein völlig anderes Bild: [64, 65] geben einen Anteil von 50 %
Kopf - Hals - Tumore, 37, 5 % Extremitäten - und 12,5 % Rumpftumore an.
Allerdings wurden die Arbeiten von einer neurochirurgischen Arbeitsgruppe
herausgegeben, so dass von einer gewissen Patientenselektionierung
bezüglich der Tumorlokalisation im Vorfeld auszugehen ist. Zusammenfassend
bleibt bezogen auf die Lokalisation zu sagen, dass sich in der Literatur sehr
widersprüchliche
Ergebnisse
finden.
In
den
großen
Studien
mit
Patientenzahlen über 100 [17, 75] wird allerdings eine mehr zentrale
Lokalisation propagiert, was den Ergebnissen dieser Studie nicht entspricht.
Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil sind jedoch ein
Zentrum der Extremitätensarkomchirurgie, somit auch primärer Anlaufpunkt für
Patienten mit einer solchen Tumorlokalisation. Die zentrale bzw. proximale
Lage der Extremitätentumore konnte auch in dieser Studie gezeigt werden.
Die am häufigsten beklagten Symptome von Seiten der Patienten waren eine
größenprogrediente Schwellung (86 %). Rund 50 % gaben Schmerzen an,
ebenso viele verneinten diese. Nur sehr wenige zeigten direkte Nervendefizite
wie Sensibilitätsstörungen (16 %) und motorische Ausfälle (18 %). Ein sich
vergrößernder Tumor wird in vielen Studien als Erstsymptom angegeben. Die
Zahlen hierfür belaufen sich auf 38 - 100 % [1, 39, 46, 53, 64, 65]. Eine
Schilderung von Schmerzen erfolgte in 18 - 78 % [1, 39, 53, 65], teilweise
verneinen aber ebenso viele eine Schmerzsymptomatik [1]. Neurologische
Defizite treten in verschiedenen Arbeiten auch mit 6 - 38 % eher seltener auf,
wobei die 38 % aus [39] Hirnnervenausfälle darstellen und einem kleinen
Patientenkollektiv mit vorwiegender Tumorlokalisation im Kopf - Hals - Bereich
sowie paraspinal zuzuordnen sind.
In der vorliegenden Studie handelte es sich in 80 % um T2 Tumore, d. h. > 5
cm messende Sarkome. Diejenigen < 5 cm fanden sich in 20 %. Die Zahlen in
anderen Studien beliefen sich für T2 Tumore auf 45 - 100 % [4, 16, 17, 39, 53,
75], T1 Tumore traten in 27 - 32 % auch dort deutlich seltener auf [4, 17, 75].
Die Größe, die die Tumore bis zu ihrem Entdecken erreichen, dürfte ganz
entscheidend durch ihre Lokalisation beeinflusst werden: So fallen Tumore der
distalen Extremitäten bereits früh durch eine Schwellung auf, wohingegen
intraabdominal lokalisierte lange Zeit unbemerkt wachsen können. So ist die
54
geringe Anzahl der T1 Tumore in dieser Arbeit durch die häufigere proximale
als distale Lage der Extremitätentumore zu erklären.
MPNST stellen sich meist als entdifferenzierte bis anaplastische Tumore dar. In
dieser Analyse waren die sogenannten „low - grade“ Tumore (G1) mit 10 % in
sehr geringer Anzahl vorhanden. G2 Tumore machten 49 % aus und „high grade“ Sarkome fanden sich in 41 %. Ein solches Überwiegen der niedrig bis
undifferenzierten Formen wird in vielen anderen Studien ähnlich dargelegt. Dort
zeigt sich ein Anteil der „high - grade“ Tumore zwischen 32 - 93 % [4, 17, 75],
wobei in einigen Studien ein Gradingsystem mit vier Differenzierungen
zugrunde gelegt wird [17, 75]. Dem überaus hohen Anteil undifferenzierter
MPNST in [4] mit 93 % stand ein sehr geringer Anteil an G1 und G2 Tumoren
mit jeweils 3,5 % entgegen. Gründe hierfür lassen sich nicht eruieren.
Gegebenenfalls könnte dies mit dem eher geringen Patientenkollektiv, vor
allem im Vergleich zu [75], zusammenhängen.
Nur 21 aller Patienten (32 %) dieser Studie erhielten vor ihrer Tumoroperation
eine Biopsie des Tumors. Bei 16 Patienten fand eindeutig eine offene
Exzisionsbiopsie statt, bei fünf Patienten war die Art der Biopsiegewinnung
nach Aktenlage unklar. In [75] wurden alle 134 Patienten durch Exzisions -,
Inzisions -, Nadel - oder Aspirationsbiopsie vordiagnostiziert. In unserer Arbeit
zeigten sich bei 21 Patienten (40 %) Fehldiagnosen, von denen ein Drittel
anhand einer falsch interpretierten Probebiopsie gestellt wurde. Unter den 16
Exzisionsbiopsien waren 11 richtige Diagnosen und fünf Fehldiagnosen
vorhanden, bei den fünf Patienten mit unklarer Probengewinnung wurden drei
Diagnosen richtig gestellt. Auch [64] berichtet über eine Fehldiagnose anhand
einer Biopsie. In [28] wird hervorgehoben, dass durch eine Feinnadelbiopsie
zum einen maligne Anteile des Tumors verfehlt werden können und somit eine
Fehldiagnose
erzielt
wird.
Zum
anderen
wird
auf
eine
mögliche
Tumorzellaussaat durch die Feinnadelbiopsie hingewiesen. Als Modifikation
wäre hier eine offene Biopsie denkbar. [60] befürwortet die Biopsie vor einer
möglichen radikalen Operation, allerdings nur in der Hand von Pathologen mit
Erfahrung in der Diagnostik von Weichgewebstumoren. Andernfalls stellt
gerade die Gefrierschnittdiagnostik kein Mittel dar, auf das man komplett
vertrauen sollte, insbesondere bei der Diagnostik von „low - grade“ MPNST.
Der Stellenwert einer Probeentnahme vor der definitiven Tumoroperation bleibt
55
jedoch weiter unklar, zu favorisieren wäre nach unseren Ergebnissen die
Exzisionsbiopsie zur Gewinnung eines representativen Tumoranteils sowie zur
Vermeidung der Tumorzellaussaat.
In dieser Arbeit wurden 62 % der Patienten mit einer einfachen Resektion
behandelt. 22 % erhielten im Anschluss eine funktionelle Plastik, wie z. B. eine
Streckerersatzplastik der unteren Extremität (Gocht - Plastik), eine Medianus oder Radialisersatzplastik. Rund 11 % der Patienten erhielten primär oder im
Behandlungsverlauf eine Amputation und 3 % wurden lediglich biopsiert oder
exploriert.
Anschließend bekamen 56 % eine postoperative Bestrahlung, bei 21 % erfolgte
im weiteren Verlauf eine Chemotherapie. Eine Radiatio wurde sowohl bei
Patienten durchgeführt, die nach der Operation tumorfreie Absetzungsränder
hatten, als auch bei solchen mit R1 oder R2 Befund. Eine Chemotherapie
wurde lediglich bei
metastasierter Tumorerkrankung oder auch bei sehr
großem Primärtumor zur präoperativen Tumorreduktion bei 6 % der Patienten
appliziert,
67
%
hiervon
erhielten
dann
eine
kombinierte
Radio
-
Chemotherapie.
Der Anteil der Amputationen schwankte in anderen Studien zwischen 7 - 43 %
[1, 4, 17, 39, 53, 75], wobei der Median mit 16 % nur knapp oberhalb des
Ergebnisses dieser Arbeit lag. In der Studie mit der hohen Amputationsrate von
43 % [4], könnte der Grund in der sehr hohen Anzahl von G3 Tumoren liegen
(93 %) und an der hohen Zahl von Extremitätentumoren, die eine Amputation
erst erlauben. Außerdem finden sich in dieser Studie eine große Anzahl
Neurofibromatose - Patienten, und der Großteil der Amputationen wurde an
dieser Subgruppe vorgenommen. Zwischen 3 - 13 % der Patienten erhielten in
anderen Analysen keine chirurgische Therapie wegen Inoperabilität oder
Verweigerung des Patienten [1, 4]. Komplette Tumorresektionen wurden in 38 88 % durchgeführt [1, 4, 17, 39, 46, 64, 75], wobei einige Autoren ausdrücklich
zwischen weiter Exzision mit großem Sicherheitsabstand und knapper Exzision
unterscheiden [1, 4, 17, 39, 75]: Eine weite Exzision wurde in 17 - 79 % der
Fälle erreicht, eine knappe Exzision ohne großen Sicherheitsabstand erfolgte in
9 - 55 %. Der hohe Anteil der einfachen bzw. knappen Exzision könnte zu
einem großen Prozentsatz dadurch bedingt sein, dass diese Patienten Mitte
des letzten Jahrhunderts therapiert wurden und zu diesem Zeitpunkt die
56
Prinzipien der adäquaten Tumorchirurgie, wie wir sie heute kennen, noch nicht
definiert waren und außerdem die tumorfreien Resektionsränder noch nicht
histologisch verifiziert wurden. Die Unterscheidung zwischen weiter und
einfacher Resektion konnte in dieser Arbeit in der Großzahl der Fälle nicht
nachvollzogen
werden
aufgrund
ungenügender
Angaben
der
Operationsprotokolle oder der histopathologischen Befunde.
Von primär subtotaler Resektion mit anschließender adjuvanter Therapie war in
vier Arbeiten die Rede [4, 17, 64, 65]: Zwischen 3 - 63 % der Patienten wurden
nur
biopsiert
oder
teilreseziert
und
danach
mit
Bestrahlung
oder
Chemotherapie nachbehandelt.
Eine Radiatio erhielten hierbei 35 - 63 % der Patienten, Median 43 %, was
etwas unterhalb den Ergebnissen unserer Untersuchung liegt [1, 4, 16, 64, 65,
75]. In [64, 65] wurde zwischen einfacher Bestrahlung und Brachytherapie
unterschieden: 25 % bekamen eine externe Bestrahlung, 12,5 % nur eine
Brachytherapie und 25 % beides. In [75] wurde noch weiter differenziert: Eine
Brachytherapie erhielten hier 10 %, eine intraoperative Elektronenbestrahlung
12 %, eine präoperative Bestrahlung 13 % und eine postoperative Radiatio 46
%. Diese Differenzierungen ließen sich in ihrer Einzelheit in unserer Arbeit nicht
nachvollziehen.
Mit einer Chemotherapie wurden zwischen 10 - 56 % der Patienten behandelt,
Median 19,5 %. In [64, 65] erhielt kein Patient eine Chemotherapie, in [39]
wurde nicht bestrahlt. Eine präoperative arterielle Chemoinfusion wurde in [1]
bei allen bis auf einen Patienten mit Extremitätentumor durchgeführt, d.h. dort
erhielten 69 % aller Patienten der Studie diese Art der präoperativen Therapie.
Tumorfreie Resektionsränder konnten in dieser Arbeit bei 24 Patienten (63 %)
durch die chirurgische Therapie erreicht werden, wobei eine knappe R0 Resektion bei 15 Patienten beschrieben wurde. Bei 37 % der Patienten wurde
Tumorgewebe bis zur Absetzungsebene des Operationspräparates festgestellt.
In der Literatur finden sich für das Erreichen einer R0 - Resektion ähnliche
Daten: In [75] konnte in 12 % eine knappe R0 - und in 48 % eine R0 Resektion erreicht werden. Hier lag die Gesamtzahl der randfreien Operationen
also trotz der vermehrten Tumorlokalisation am Rumpf ähnlich hoch wie in
unserer Studie. In [17] stellten sich in 32,5 % und in [64, 65] in 37,5 %
tumorfreie Ränder dar, also seltener als bei uns. In den drei letztgenannten
57
Studien wurde allerdings nicht zwischen einer weiten und einer knappen R0 Resektion unterschieden. Eindeutig randbildendes Tumorgewebe fand sich in
25 % [75] und in 62,5 % [64, 65], wobei in letzteren Fällen ein geringes
Patientengut mit einer überwiegenden Lokalisation der Tumore im Kopf - Hals
-
Bereich
vorlag
und
dort
eine
Tumorresektion
mit
ausreichendem
Sicherheitsabstand ohne gleichzeitig verstümmelnde Maßnahmen schwerer zu
verwirklichen war.
Zusammenfassend lässt sich zur Therapie sagen, dass eine primär erweiterte
Resektion, ggf. mit Hilfe der Mikrochirurgie, mit einem ausreichenden
Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm, bis zu 5 cm an den Extremitäten,
und die Entnahme von Biopsien aus dem Resektionsrand, anzustreben ist. In
[27, 28] wird sogar eine zweizeitige Vorgehensweise propagiert: Im ersten
Schritt erfolgt eine komplette Tumorresektion. Nach dem histologischen Beweis
der Malignität wird in einem zweiten Schritt die definitive Operation mit
Schaffung eines mindestens 2 cm Sicherheitsabstandes zu allen Seiten
durchgeführt. Dieses Vorgehen bietet laut den Autoren folgende Vorteile: Zum
einen kann primär bereits das gesamte Tumormaterial histopathologisch
untersucht werden. Es besteht nicht die Gefahr, maligne Anteile zu übersehen,
wie bei einer vorangehenden Biopsie denkbar. Zum anderen besteht im
Intervall zwischen den Eingriffen die Möglichkeit, das weitere Vorgehen mit
dem Patienten zu besprechen.
Insgesamt sind primäre Amputationen bei lokaler Resezierbarkeit zu vermeiden
[53, 64, 65], werden jedoch notwendig bei ausgeprägten, besonders
proximalen Tumoren und bei Rezidiven nach adäquter Exzision [27, 28].
MPNST gelten, wie die meisten Weichgewebssarkome, als nicht sensibel für
eine
Chemotherapie,
allgemein
werden
Weichgewebssarkome
bei
Erwachsenen nur im metastasierten Stadium einer Chemotherapie zugeführt
[28].
Zur Anwendung einer Chemo - oder Strahlentherapie finden sich weiterhin sehr
widersprüchliche Aussagen. [53] beschreibt einen fehlenden Erfolg der
adjuvanten
Therapien
ohne
signifikante
Lebensverlängerung.
[64,
65]
propagieren die adjuvante Radiatio als Therapie der Wahl. Auch [46] zeigt auf,
dass die adjuvante Radiatio als zusätzliche Säule zur chirurgischen Exzision
für die lokale Tumorkontrolle genutzt werden soll. Jedoch hat die Bestrahlung
58
keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben. In [22] wird ebenfalls die Rolle der
postoperativen Radiatio zur besseren lokalen Kontrolle hervorgehoben, aber
sollte vor dieser Therapientscheidung eine individuelle Risiko - Nutzen Abwägung bezüglich der möglichen Nebenwirkungen einer Bestrahlung
erfolgen. Nach [28] sollte die adjuvante Radiotherapie, wenn möglich, bei allen
intermediate - und high - grade Tumoren, auch bei freien Resektionsrändern,
durchgeführt werden. Insgesamt ist eine höhere lokale Tumorkontrolle zu
erwarten, auch wenn der Effekt auf das Gesamtüberleben gering ist.
Die Rolle der adjuvanten Chemotherapie wird in [46] kontrovers gesehen. Die
Chemosensitivität der MPNST wird in [22] als unsicher erachtet, jedoch
zeichnet sich für die Chemotherapie ein möglicher positiver Nutzen bei
bestimmten Patienten mit „high - grade“ Histologie ab. In [55] wird die Rolle
einer Chemotherapie als nicht klar definiert gesehen, aber es wird ein Benefit
für die Salvage Therapie vermutet. Die Chemotherapie gilt in [28] als nicht
kurativer Therapieansatz und wird kontrovers gesehen. Es zeigt sich jedoch ein
Benefit für das 10 Jahres progressionsfreie Überleben und ein, nicht
signifikanter, Vorteil für das Gesamtüberleben [28].
Im Allgemeinen findet sich für die MPNST eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit
[11, 24, 34, 53, 65, 71]. Zu einem oder mehreren Lokalrezidiven kam es bei
den Patienten dieser Studie in 61 %, 57 % davon hatten ein einziges Rezidiv.
Tumorfrei blieben lediglich 39 %. Ähnlich hohe Lokalrezidivraten lassen sich in
vielen anderen Studien demonstrieren [1, 15 - 17, 39, 42, 64, 75]. Hier lag die
Rate bei 38 - 58 %, Median 46 %. Somit liegt die Zahl dieser Studie sogar noch
über dem Durchschnitt. 61 % der Patienten unserer Analyse wurden allerdings
primär nicht in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil
operiert, sondern kamen erst sekundär zur Nachresektion von unvollständig
exzidierten Tumoren oder zur Behandlung von Rezidiven in unsere Klinik. Von
den primär bei uns operierten Patienten bekamen nur 9 % ein Lokalrezidiv. Von
den im Verlauf ihrer Tumorerkrankung bei uns resezierten Patienten
rezidivierte das Sarkom anschließend bei 30 %. Dies ergibt insgesamt also
eine Rezidivrate von 39 % bei den von uns behandelten Patienten und liegt
somit unterhalb des Medians und im unteren Bereich der in der Literatur
genannten Zahlen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass es sich bei
der Abteilung für Plastische Chirurgie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
59
Bergmannsheil um ein Zentrum für Extremitätentumorchirurgie mit viel
Erfahrung handelt. Dementsprechend groß war auch der Anteil der
Extremitätentumore in unserem Patientenkollektiv. Außerdem lassen sich
Tumore der Arme und Beine chirurgisch gut mit einer gewissen Radikalität und
somit ausreichenden Sicherheitsabständen therapieren. Zum anderen berufen
sich einige Studien auf Patientendaten, die teilweise Mitte des letzten
Jahrhunderts erhoben wurden, wohingegen in diese Arbeit nur Patienten
eingeschlossen wurden, die in den vergangenen 20 Jahren behandelt wurden.
Zum heutigen Zeitpunkt ist das onkologische Chirurgie - Regime, mit der
Kenntnis um ausreichende Sicherheitsabstände und en bloc Resektionen für
ein optimales Langzeitergebnis, ein anderes als damals.
Eine regionale Lymphknoten - oder Fernmetastasierung fand sich in dieser
Arbeit in 37 %. Die Fernmetastasierung erfolgte zumeist in die Lunge, erst mit
großem
Abstand
folgten
Knochen,
Leber
und
Gehirn
als
weitere
Manifestationsorte. Die Daten in der Literatur schwanken mit ihren Angaben
zwischen 18 - 82 %, wobei auch hier die Lunge als Hauptmetastasierungs lokalisation vorherrscht [4, 16 - 18, 39, 50, 53, 61, 63 - 65]. Der Median dieser
Studien beträgt 39 %, liegt also nur knapp über unserem Ergebnis.
Metastasierungsraten
>
50%
fanden
sich
in
Studien
mit
kleinen
Patientenpopulationen [39] oder ungünstigen Tumorlokalisationen, vornehmlich
am Rumpf oder Nacken - Axilla - Bereich [4, 42]. Von den Patienten mit
primärer Therapie an unserer Klinik entwickelten nur 12 % im weiteren Verlauf
eine Metastasierung, was, ähnlich wie die Ergebnisse der Lokalrezidivrate, auf
die große Erfahrung in der Extremitätentumorchirurgie und die günstige
Tumorlokalisation zurückzuführen sein könnte.
[53] berichtet über eine ausschließlich hämatogene Metastasierung, eine
lymphogene Aussaat sei nicht bekannt. Das steht jedoch im Widerspruch zu
unseren Daten: 22 % der Patienten zeigten ausschließlich eine hämatogene
Metastasierung, bei 6 % fanden sich Fernmetastasen zusammen mit
Lymphknotenmetastasen, in 3 % hatte lediglich eine lymphogene Aussaat
stattgefunden.
Insgesamt gehört zur richtigen Diagnosestellung der Malignen Peripheren
Nervenscheidentumorn viel Erfahrung von Seiten der begutachtenden
Pathologen.
60
In unserer Arbeit wurden nur 12 % der richtigen Diagnosen von Pathologen in
Kreiskrankenhäusern oder einem niedergelassenem Facharzt gestellt. 88 %
wurden in Universitätskliniken diagnostiziert, 54 % davon allein in den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil.
Der
Anteil
„Universitätsklinik“
beinhaltet
auch
die
Fälle,
die
zur
referenzpathologischen Begutachtung an ein solches Haus gingen. Eine
Referenzpathologie wurde bei insgesamt 22 Patienten angefordert und
durchgeführt und im Rahmen dieser die richtige Diagnose gestellt. Allein 59 %
davon erfolgten durch die Pathologische Klinik der Universität Jena um Prof.
Dr. Katenkamp. Diese Zahlen demonstrieren den großen Stellenwert der
Erfahrung in der Diagnostik der MPNST, die benötigt wird, um zu einem
schnellen und richtigen Ergebnis zu gelangen.
Zu Symptomen nach der Tumoroperation fanden sich in 48 % keine Angaben.
Nur 9 % der Patienten gaben keinerlei Beschwerden an. 47 % klagten über
fortbestehende Schmerzen. 56 % nannten Sensibilitätsstörungen, die bei 26 %
bereits präoperativ bestanden. 59 % gaben persistierende Bewegungs störungen an, die bei 15 % schon vor der Operation Bestand hatten. Aufgrund
der hohen Anzahl an Extremitätentumoren in unserer Studie war der Anteil
motorischer Ausfälle postoperativ entsprechend hoch: Insgesamt sieben
Patienten waren amputiert worden, weitere sieben klagten über starke
Bewegungseinschränkungen (zusammen 37 %), 24 % gaben leichte
Bewegungsstörungen an. 40 % litten nach der Operation nicht an motorischen
Ausfällen, bei insgesamt 27 Patienten fanden sich keine Angaben zu
motorischen Ausfällen nach Operation. Zur Symptomatik der Patienten nach
der operativen Therapie ließen sich in der Literatur keinerlei Angaben finden,
deshalb sind Vergleiche zur Therapiequalität in unserer Arbeit, basierend auf
diesen Daten, nicht möglich.
In dieser Arbeit fand sich eine 5 - Jahres - Überlebensrate (5 JÜR) von 49 %,
mit einem Überleben von im Median 55 Monaten, was leicht unter den
Ergebnissen aus [75] mit einem medianen Überleben von 61 Monaten liegt.
Unsere Rate zeigt sich in Übereinstimmung mit anderen Studien, die eine 5
JÜR zwischen 20 - 77 % beschreiben, mit einem Median von 50 % [1, 4, 17,
28, 39, 46, 54, 75]. Die Daten der „guten“
Überlebensraten mit 5 JÜR
zwischen 66 - 77 % stammen dabei aus Studien mit einem kleinen
61
Patientenkollektiv mit < 16 Patienten [1, 39], wohingegen sich die 5 JÜR der
Studien mit größeren Patientenzahlen auf 34 - 52 % belaufen [4, 17, 75] und
somit unsere Zahl einschließen. Mit 20% fällt die 5 JÜR in [46] auf, die mit
Abstand schlechter als in anderen Studien ist. Hier handelt es sich jedoch
ausnahmslos um Patienten mit MPNST im Kopf - Hals - Bereich, deren
chirurgische Therapie selten mit ausreichendem Sicherheitsabstand ohne
gleichzeitig verstümmelnde Maßnahmen durchführbar ist.
Im Vergleich zu [17] fand sich in unserer Arbeit ein besseres Überleben in
Abhängigkeit von der Tumorgröße, nämlich eine 5 JÜR von 60 % für Tumore
< 5 cm entgegen 54 % in [17], sowie eine 5 JÜR von 44 % für Tumore > 5 cm
im Vergleich zu 16 % in [17]. Dieser Unterschied anhand der Tumorgröße
erwies sich allerdings hier als statistisch nicht signifikant (p > 0,5).
In unserer Arbeit erwiesen sich die Unterschiede in der 5 JÜR in Abhängigkeit
vom Tumorresektionsstatus (R0 - Resektion versus R1 -/ R2 - Resektion) als
statistisch nicht signifikant (p 0,12). In [17] zeigte sich jedoch ein statistisch
signifikantes Ergebnis zugunsten tumorfreier Resektionsränder (p < 0,01). Eine
weitere Aufschlüsselung der Ergebnisse in [17] ergab interessanterweise, dass
lediglich eine komplette Exzision kleiner Tumore zu einer signifikanten
Verbesserung des Überlebens führte, wohingegen sich für Patienten mit
komplett exzidierten, großen Tumoren kein Unterschied im Überleben im
Vergleich zu Patienten mit inkomplett exzidierten, kleinen oder großen
Tumoren, fand. Dies könnte nach [17] auf die Schwierigkeiten bei der
Entfernung großer Tumore, das Vorhandensein okkulter Metastasen bei
Patienten mit großen Tumoren oder die höhere Morbidität und Mortalität bei
Patienten mit ausgedehnten operativen Maßnahmen zurückzuführen sein.
Eine
Abhängigkeit
des
Überlebens
vom
Tumor
-
Grading
war,
in
Übereinstimmung mit [17] hier ebenfalls nicht signifikant (p > 0,2). Allerdings
konnte eine Korrelation von Überleben und einem positiven Lymphknoten oder Fernmetastasenbefund statistisch signifikant dargelegt werden (p < 0,05).
Die 5 JÜR für Patienten mit negativem oder unbekanntem Lymphknoten - oder
Fernmetastasenstatus betrug 73 %, bei Patienten mit positivem Status lediglich
16 %. Eine Korrelationsanalyse zum Überleben in Abhängigkeit vom
Lymphknoten - oder Fernmetastasenstatus fand sich in keiner anderen Arbeit.
62
5. Zusammenfassung
Hintergrund
Maligne Periphere Nervenscheidentumore (MPNST) stehen mit ihrer Häufigkeit
von etwa 5 % an 5. Stelle aller malignen Weichgewebstumore. Meist handelt
es sich um ausgedehnte, hochmaligne Tumore. Besonders betroffen ist der
Nervus
ischiadicus.
Insgesamt
zeigt
diese
Tumorentität
eine
hohe
Metastasierungsrate von bis zu 65 % (Mittelwert 28 - 43 %), sowie eine hohe
Rezidivrate von 42 - 54 %. Es ergibt sich eine ebenso schlechte Prognose wie
bei anderen „high - grade“ Sarkomen, mit einer 5 - Jahres - Überlebensrate (5
JÜR) von 20 - 52 %.
Patienten und Methoden
Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden die Akten von 65 Patienten
mit histologisch gesichertem MPNST aus dem Zeitraum von 1991 - 2004
erneut eingesehen. Zusätzlich wurden Fragebögen an Patienten, Angehörige
und
Hausärzte
verschickt
und
Nachuntersuchungen
der
Patienten
durchgeführt.
Ziel dieser Studie ist die retrospektive Untersuchung zu Prognose und
Operationsqualität an einem Kollektiv von Patienten mit der Diagnose MPNST.
Ergebnisse
Das Gesamtpatientenkollektiv bestand aus 65 Patienten mit histologisch
gesichertem MPNST: 32 männliche und 33 weibliche, mit einem Altersmedian
von 54 Jahren (Mittel 52). Mit 77 % befand sich die Mehrzahl der beobachteten
Tumore an den Extremitäten, hier besonders an der unteren Extremität (45 %).
Mit 80 % überwogen große Tumore (> 5 cm), in 9 % fanden sich bei Diagnose
Lymphknotenmetastasen, in 28 % eine Fernmetastasierung. 90 % der Tumore
waren mäßig - bis undifferenziert. Die primäre operative Therapie wurde zu
63 % an einer Universitätsklinik, zu 39 % an den Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil durchgeführt. Hier erfolgte in 62 % eine einfache
Tumorresektion, in 22 % zusätzlich eine funktionelle Plastik. Eine Amputation
musste in 11 % vollzogen werden. 39 % der Patienten blieben im
Beobachtungszeitraum tumorfrei, bei 61 % traten ein oder mehrere Rezidive
63
auf. Allerdings waren 52 % der Patienten primär auswärtig therapiert worden.
Bei den primär am Bergmannsheil Operierten zeigten sich in 9 % Rezidive.
Nach einer Therapie an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken traten bei
insgesamt 39 % der Patienten Rezidive auf. Insgesamt fand sich eine 5 JÜR
von 49 %. Lediglich für die An - oder Abwesenheit von Metastasen bei
Diagnose ließ sich eine statistisch signifikante Einflussnahme auf das
Überleben darstellen. Nicht signifikant für das Gesamtüberleben waren
Tumorgröße, Tumordifferenzierung und Status der Resektionsränder.
Schlussfolgerungen
Es erweist sich als wichtig, Patienten mit einer so seltenen Tumorerkrankung
wie dem Malignen Peripheren Nervenscheidentumor primär bereits in Zentren
zu therapieren. Dieses lässt sich besonders anhand der Rezidivraten
erkennen.
Nur in geübter Hand
ergeben
sich so
Operationsresultate mit optimalen Gesamtüberlebensraten.
64
zufriedenstellende
6. Literaturverzeichnis
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74
7. Anhang
Abb. A 1: Erarbeiteter Fragebogen für Patienten mit MPNST, Seite 1
75
Abb. A 2: Erarbeiteter Fragebogen für Patienten mit MPNST, Seite 2
76
Abb. A 3: Erarbeiteter Fragebogen für Patienten mit MPNST, Seite 3
77
Abb. A 4: Untersuchungsbogen zur Nachuntersuchung von Patienten nach der Operation,
Seite 1
78
Abb. A 5: Untersuchungsbogen zur Nachuntersuchung von Patienten nach der Operation,
Seite 2
79
Abb. A 6: Untersuchungsbogen zur Nachuntersuchung von Patienten nach der Operation,
Seite 3
80
Abb. A 7: Fragebogen zur Zustandsbeurteilung von Patienten nach der Operation
81
Abb. A 8: Fragebogen zum Allgemeinbefinden für Patienten nach der Operation, Seite 1
82
Abb. A 9: Fragebogen zum Allgemeinbefinden für Patienten nach der Operation, Seite 2
83
Abb. A 10: Fragebogen, der an die Hausärzte verschickt wurde, um den Krankheitsverlauf der
Patienten nachzuvollziehen, die nicht auf den Fragebogen geantwortet hatten.
84
Tab. A 1: Daten der sechs nachuntersuchten Patienten mit einem MPNST
Gechlecht
Alter bei Diagnose
Tumorlokalisation
Tumorgröße
Grading
Operationsverfahren
Resektionsrand
Nachbehandlung
Nachbeobachtungszeit
Rezidive
Schmerzen nach OP
Beweglichkeitsverlust nach OP
Gehstrecke nach OP
Muskelkraft nach OP
Eigene Versorgung nach OP
Patient 1
M
Patient 2
W
26
re. OS
T2
G III
Tumorresektion
knapp R0
Radiatio +
Nachuntersorge
4 Monate
nein
gelegentlich
uneingeschränkt
uneingeschränkt
Patient 3
M
Patient 4
W
63
li. OS
T2
G III
Gochtplastik
knapp R0
38
Patient 5
M
73
Patient 6
W
69
re. OS
Tx
Gx
Gochtplastik
Rx
re. OS
T2
G III
Tumorresektion
R0
Nachuntersorge
73 Monate
ja (1), 7 Jahre nach 1.OP
ohne Belastung, fast immer
50%
10 m (wegen AZ)
2
Haushaltshilfe
keine Nachbehandlung
89 Monate
nein
keine
< 25 %
uneingeschränkt
uneingeschränkt
uneingeschränkt
nicht berufstätig
befridigend
Nachuntersorge
28 Monate
nein
bei starker Belastung
50%
5 km (minus 40 %)
5
uneingeschränkt
von Außen- in
Innendienst
befriedigend
nicht berufstätig
mäßig
nicht berufstätig
sehr gut
nicht berufstätig
sehr gut
Narbe 40 cm reizlos;
Umfang
Narbe 80 cm, reizlos;
Narbe 25 cm,reizlos;
Radiatio + Nachuntersorge
34 Monate
nein
bei starker Belastung
50%
50%
500 m (minus 40 %)
6
6
uneingeschränkt
li. US
T2
G III
Kompartementresektion
Rx
Radiatio +
Nachbehandlung
30 Monate
nein
keine
< 25 %
uneingeschränkt
6
Berufseinschränkung nach OP
Skala zur Zustandsbeurteilung
nach extremitätenerhaltender
OP
keine stehenden Berufe
befriedigend
Verhältnisse im ehemaligen
Narbe 45 cm,reizlos; kein
Lymphödem; keine
Durchblutungsstörung; Sensi-
Narbe 32 cm,reizlos;
Dellenbildung und
OS re>li;leichte Atrophie;
Umfang Bein re. > li.;
Substanzdefekt
chron.Lymphödem;Sensibili- chron.Lymphödem;Sensi- am re. OS;US re. > li.;
bilitätsstörung im
tätsstörung im Bereich
bilitätsstörung im Bereich
Bewegungsumfang Knie
Narbe 25 cm,reizlos;OS
re leicht atrophisch;
chron.
Lymphödem;Sensibilitätsstörung im
Narbenbereich;
Bestrahlungsfeld;PSR oB
L 1-3,S 2;kein PSR bds
L 1-3,S 2;kein PSR re
re 0-0-90°
Bewegungsgrade oB
Operationsgebiet
67
re. OS/ Leiste
T2
G II
Gochtplastik
knapp R0
85
6
leichtes chron. Lymphödem; Sensibilitätsstörung
im Bereich L 4/5
Danksagung
Für die Vergabe dieser Dissertation mit der interessanten Aufgabenstellung
danke ich Herrn Professor Dr. Hans Ulrich Steinau.
Im Besonderen bedanke ich mich bei meinem Doktorvater Herrn PD Dr. Stefan
Langer für seine langjährig fortwährende Unterstützung und Motivation, sowie
konstruktive Kritik.
Der pathologischen Abteilung in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
Bergmannsheil in Bochum um Frau Prof. Dr. A. Tannapfel und vormals Herrn
Prof. Dr. K. M. Müller danke ich für die Bereitstellung von Patientendaten und
die akribische Befunderhebung und Dokumentation. Im Speziellen bedanken
möchte ich mich bei Herrn PD Dr. C. Kuhnen und Herrn I. Stricker für die
Beantwortung von Fragen und der Vermittlung von Literatur zum Thema.
Den zahlreichen Patienten und Angehörigen, ohne deren Kooperations - und
Auskunftsbereitschaft die Sammlung der zugrunde liegenden Daten nicht hätte
erstellt werden können, sei ebenfalls herzlich gedankt.
Weiterhin bedanke ich mich bei den niedergelassenen Kolleginnen und
Kollegen für die Beantwortung der Fragebögen.
Ohne die Hilfe der vielen Mitarbeiter im Archiv der Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil und ihre Geduld im Beschaffen von Aktenmaterial,
wäre die Fülle an Informationen sicherlich nicht zustande gekommen. Auch
Ihnen gilt ein besonderer Dank.
Dank sagen möchte ich außerdem Herrn Tim Holland - Letz von der Abteilung
für medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie von der Ruhr Universität Bochum für die Erklärung und Unterstützung bei statistischen
Fragestellungen und die wiederholt geduldige Einführung in den Umgang mit
der notwendigen Software.
Zum Schluss möchte ich mich von Herzen bei meinen Eltern Delia und
Wolfgang Krause und meinem Ehemann Lutz Uthoff bedanken, die immer an
mich geglaubt haben und mich mit ihrer Unterstützung und dem Rückhalt in
meinem Studium und bei dieser Dissertation vorangetrieben haben.
Lebenslauf
Persönliche Angaben
Name:
Daniela Uthoff, geb. Krause
Geburtsdatum:
11. 10. 1979
Geburtsort:
Hilden
Familienstand:
verheiratet
Ausbildungsdaten
1986 – 1990
Grundschule Overath – Vilkerath
1990 – 1999
Paul – Klee – Gymnasium Overath
Abschluss: Abitur
Januar 2000:
Eintritt in die Bundeswehr als Sanitätsoffizier –
anwärter
Grundausbildung in Rennerod und Montabaur
Offizierlehrgang in München
Oktober 2000 bis
November 2006
Studium der Humanmedizin an der Ruhr –
Universität in Bochum
Dezember 2006 bis
Juni 2009
Assistenzärztin in der Abteilung für Urologie am
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Seit Juli 2009
Truppenärztin im Sanitätszentrum der Lent Kaserne in Rotenburg (Wümme)