Verfahrensliste - Universitätsklinikum des Saarlandes
Werbung
Universitätsklinikum des Saarlandes Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin / Zentrallabor Verfahrensliste Version 5 Gültig ab: 26.08.2011 Datei: Verfahrensliste_V5.doc Erstellt am: 01.07.2011 Ersteller: Dr. U. Hübner, Dr. B. Hummel, Dr. N. Böckel-Frohnhöfer Inhaltsverzeichnis 2 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeines ............................................................................................................... 5 1.1 Dienstzeiten, Annahmezeiten, Telefonnummern des Labors ......................................5 1.1.1 Dienstzeiten ...................................................................................................5 1.1.2 Annahmezeiten ..............................................................................................5 1.1.3 Telefonnummern ...........................................................................................5 1.2 Gründe für Nichtbearbeitung von Untersuchungsaufträgen .......................................5 1.3 Aufbewahrung untersuchter Proben .............................................................................6 1.4 Nachforderungen ............................................................................................................6 1.5 Unterauftragsvergabe .....................................................................................................6 1.6 Definition der Messunsicherheit ....................................................................................7 1.7 Anforderung von Verbrauchsmaterialien ......................................................................7 2 Anforderung von Laboruntersuchungen ................................................................ 8 2.1 2.2 Anforderungsbögen........................................................................................................8 2.1.1 Notfall/Eilfall (Bogen 1) .................................................................................8 2.1.2 Routinediagnostik (Bogen 2)........................................................................8 2.1.3 Allergie (Bogen 3)..........................................................................................8 2.1.4 Funktionsteste (Bogen 4)..............................................................................8 Ausfüllen des Anforderungsformulars ..........................................................................9 2.2.1 Ausfüllen der Patientenstammdaten............................................................9 2.2.2 Angaben zur klinischen Diagnose................................................................9 2.2.3 Angaben zum Probenmaterial ......................................................................9 2.2.4 Kleben des Einsenderetiketts.......................................................................9 2.2.5 Markierung der gewünschten Untersuchungen..........................................9 2.2.6 Aufkleben des Probenetiketts ......................................................................9 2.3 Online-Anforderung ......................................................................................................11 2.4 Gewinnung von Untersuchungsmaterial.....................................................................12 2.4.1 Präanalytische Einflüsse auf die Untersuchungsergebnisse ..................12 2.4.2 Sicherheitsmaßnahmen ..............................................................................12 2.4.3 Venöse Blutentnahme.................................................................................12 2.4.4 Kapillarblut ..................................................................................................15 2.4.5 Arterielle und gemischt-venöse Abnahme: ...............................................15 2.4.6 Blut bei Säuglingen für hämatologische- und Gerinnungsuntersuchungen.......................................................................15 2.4.7 Urin ...............................................................................................................15 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Inhaltsverzeichnis 2.5 3 3 2.4.8 Liquor ...........................................................................................................16 2.4.9 Stuhl .............................................................................................................16 2.4.10 Duodenalsaft................................................................................................16 Transport der Proben....................................................................................................17 Befundübermittlung................................................................................................ 18 3.1 Notfall/Eilfall-Anforderung (Bogen 1) ..........................................................................18 3.2 Routine-Anforderungen (Bogen 2)...............................................................................18 3.3 Extremwertdurchsagen ................................................................................................19 4 Parameter ................................................................................................................ 20 4.1 4.2 Notfall/Eilfall/Wochenende (Bogen 1) ..........................................................................20 4.1.1 Plasma (Feld A)............................................................................................20 4.1.2 Gerinnung (Feld B) ......................................................................................22 4.1.3 EDTA-Blut (Feld C) ......................................................................................22 4.1.4 Serum (Feld D).............................................................................................22 4.1.5 NaF-Blut (Feld E) .........................................................................................24 4.1.6 Kapillarblut (Feld F).....................................................................................24 4.1.7 Urin (Feld G) ................................................................................................24 4.1.8 Liquor (Feld H).............................................................................................25 4.1.9 EDTA-Plasma (Feld I) ..................................................................................26 4.1.10 Blutgase/Säure-Basen-Status (Feld K) ......................................................26 4.1.11 Blutgase kapillar (Feld L)............................................................................27 Routinediagnostik (Bogen 2)........................................................................................28 4.2.1 Plasma (Feld A)............................................................................................28 4.2.2 Gerinnung (Feld B) ......................................................................................37 4.2.3 EDTA-Blut I (Feld C) ....................................................................................46 4.2.4 EDTA-Blut II (Feld D) ...................................................................................49 4.2.5 Serum I (Feld E) ...........................................................................................56 4.2.6 Citratblut (Feld F) ........................................................................................78 4.2.7 Serum II (Feld G)..........................................................................................79 4.2.8 Liquor (Feld H)...........................................................................................109 4.2.9 Kapillarblut I (Kapillare) (Feld I) ...............................................................115 4.2.10 Zitratblut (1+4) (Feld K) .............................................................................116 4.2.11 Metalle (Feld L) ..........................................................................................117 4.2.12 Serum III (Feld M) ......................................................................................119 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Inhaltsverzeichnis 4.3 4.4 5 4 4.2.13 EDTA-Blut III (Feld N) ................................................................................124 4.2.14 Kapillarblut II (Feld O-P-Q)........................................................................127 4.2.15 Punktat (Feld R).........................................................................................128 4.2.16 Steinanalyse (Feld S) ................................................................................129 4.2.17 Spezialuntersuchungen (Feld T) ..............................................................129 4.2.18 Stuhl (Feld U) .............................................................................................131 4.2.19 Urin - Portion (Feld V) ...............................................................................132 4.2.20 Sammelurin (Feld W).................................................................................139 4.2.21 NaF-Blut (Feld X) .......................................................................................145 4.2.22 Online-Anforderung ..................................................................................145 Allergie (Bogen 3) .......................................................................................................147 4.3.1 Allgemeine Hinweise zur Allergiediagnostik ...........................................147 4.3.2 Diagnostisches Vorgehen bei Typ I-Allergien .........................................147 4.3.3 Flussdiagramm der Diagnostik von Typ-I-Allergien ...............................148 4.3.4 Mischallergene ..........................................................................................148 4.3.5 Einzelallergene ..........................................................................................148 4.3.6 Spezielle Diagnostik (Feld B)....................................................................149 4.3.6 Online-Anforderung ..................................................................................150 Funktionsteste (Bogen 4) ...........................................................................................151 4.4.1 Schilddrüse................................................................................................151 4.4.2 Nebennierenrinde ......................................................................................152 4.4.3 Nebennierenmark ......................................................................................154 4.4.4 Pankreas ....................................................................................................154 4.4.5 Hypophyse/Hypothalamus........................................................................155 4.4.6 Gastroenterologische Funktionsteste .....................................................158 4.4.7 Schweißtest ...............................................................................................160 4.4.8 Muskelbelastung .......................................................................................160 4.4.9 Bronchoalveoläre Lavage (BAL)...............................................................161 Anhang................................................................................................................... 163 5.1 Stichwortverzeichnis ..................................................................................................164 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Allgemeines 5 1 Allgemeines 1.1 Dienstzeiten, Annahmezeiten, Telefonnummern des Labors 1.1.1 Dienstzeiten Zentrallabor - Gebäude 57 (Chirurgie) Dienstzeiten Mo - Di von 7.00 bis 15.00 Uhr Mi - Fr von 7.00 bis 14.30 Uhr werktags "rund um die Uhr": Feiertage und Wochenende: Analysenspektrum Durchführung des gesamten Analysenspektrums EIL- und NOTFALL-Untersuchungen EIL- und NOTFALL-Untersuchungen 1.1.2 Annahmezeiten Eil-/Notfallanforderungen (Online oder mit Bogen 1): Eil-/Notfallbefunde stehen dem Anforderer rund um die Uhr zur Verfügung. Die Anforderungen von Eilfalluntersuchungen bitten wir jedoch während der Routinearbeitszeiten auf ein Minimum zu beschränken. Die Routineanforderungen werden zukünftig flexibler abgearbeitet und ersetzen so einen Großteil der Eilfallanforderungen. Routineanforderungen (Online oder mit Bogen 2, 3 und 4): Für alle Stationen und Ambulanzen gilt 12:00 Uhr als Annahmeschluss. Material, das nach dieser Zeit eintrifft, kann nicht mehr am gleichen Tag bearbeitet werden. Das Material wird dann sachgerecht gelagert und am folgenden Werktag analysiert. Bei Immunsuppressiva-Anforderungen (LCMS) müssen die Proben bis 10:00 eingegangen sein, sofern eine taggleiche Befundmitteilung erwünscht ist. Für stationäre und ambulante Patienten wird ein möglichst frühes Einsenden der Proben in das Zentrallabor unbedingt empfohlen. Von Anforderungen, die bis 12:00 Uhr im Zentrallabor eintreffen, liegen die Befunde gegen etwa 15:00 Uhr vor. Da wir eine Organisationsstruktur weg von festen Annahmezeiten anstreben, können wir die Probenmaterialien aufarbeiten, sobald sie bei uns eintreffen. Für den Einsender bedeutet dies, je früher uns das Material zur Verfügung steht, desto eher stehen dem Einsender die Laborbefunde zur Verfügung. 1.1.3 Telefonnummern Über die Telefonnummer 30712 ist rund um die Uhr ein Ansprechpartner des Zentrallabors zu erreichen. Nachfragen können auch über Fax 30713 erfolgen. Der AvD kann an Werktagen von 8:00 – 17:00 Uhr über die Telefonnummer 30712 vermittelt werden. 1.2 Gründe für Nichtbearbeitung von Untersuchungsaufträgen Der Untersuchungsauftrag kann aus folgenden Gründen nicht im Zentrallaboratorium bearbeitet werden: Wenn die Identifikation des Patienten, der Probe oder des Einsenders nicht gesichert ist: • Anforderungsformulare ohne Probe • Proben ohne Anforderungsformular Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Allgemeines 6 • Patientendaten im Stammdatenbereich des Anforderungsformulars unleserlich oder nicht vorhanden • Einsenderdaten im Einsenderbereich unleserlich oder nicht enthalten • Markierungen der Analysen im Markierungsfeld fehlen oder falsch • verkehrte Etiketten aufgeklebt Wenn zu wenig Material eingesandt wird: • die gewünschte Analytik kann nicht mit der eingeschickten Probenmenge durchgeführt werden. Ggf. Prioritäten angeben. Wenn falsches Material eingesandt wird: • die erforderliche auf dem Anforderungsformular bzw. in der Verfahrensliste angegebene Probengutart nicht eingeschickt wird. Wenn das eingesandte Probenmaterial für die Analytik: • zu alt ist • stark hämolytisch ist • eine Plasmaprobe geronnen ist • für spezielle Analysen nicht gekühlt eintrifft Der Einsender wird telefonisch oder schriftlich über die Probleme informiert und auf eine entsprechende Beseitigung hingewiesen. In der Regel führt es zu einer Neueinsendung des Untersuchungsauftrags. Ausnahme: Eine Ausnahme bildet die Notaufnahme. Hier können, falls die Patientendaten nicht verfügbar sind, Patientennummern aus einem eigenen Nummernkreis vergeben werden. Es reicht dann bestimmte, die Person kennzeichnenden Daten aufzunehmen. Diese sind Geschlecht, ungefähres Alter, Aufnahmezeit und -datum. Beispiel: Patient männlich, ca. 40 Jahre, Aufnahme: 3. Januar 1993, 19.45 Uhr 1.3 Aufbewahrung untersuchter Proben Serum- und Plasmaproben sowie Punktate für klinisch-chemische und immunchemische Untersuchungen werden i.d.R. 7 Tage bei 2-8°C aufbewahrt. EDTA-Blut für hämatologische Untersuchungen und Citratplasma für hämostaseologische Untersuchungen werden nur 1 Tag aufbewahrt. 1.4 Nachforderungen Nachforderungen von Laboranalysen sind auf telefonischem Wege (Tel.: 30712) möglich, sofern es die Stabilität der Probe und das Probenvolumen zulassen. Da die Proben höchstens über eine Woche gelagert werden, sind nach einer Woche keine Nachforderungen mehr möglich. Außerdem können mit den Online-Anforderungssystem Analysen nachgefordert werden, sofern die Nachforderung am Tag des Auftragseinganges erfolgt und das erforederliche Material bereits im Zentrallabor vorliegt. 1.5 Unterauftragsvergabe Spezialuntersuchungen, die nicht in der Verfahrensliste verzeichnet sind und nicht im Zentrallabor durchgeführt werden, können nach Rücksprache mit dem AvD angefordert werden. Die Untersuchung soll handschriftlich in das Feld Klinische Diagnose eingetragen werden. Externe Untersuchungsaufträge werden nach Möglichkeit nur an akkreditierte Speziallabore weitergeleitet. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Allgemeines 7 1.6 Definition der Messunsicherheit Als Messunsicherheit einer Methode wird die Präzision zwischen den Serien, die als Variationskoeffizient (VK), angegeben wird, definiert. Die Messunsicherheit der einzelnen Methoden kann auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden. 1.7 Anforderung von Verbrauchsmaterialien Die Anforderung von Verbrauchsmaterial erfolgt über das Zentralmagazin (Tel. 22110). Dort können Listen mit allen verfügbaren Artikeln angefordert werden. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 8 2 Anforderung von Laboruntersuchungen 2.1 Anforderungsbögen Für die Anforderung von Laboruntersuchungen stehen 4 Anforderungsbögen zur Verfügung. Die Anforderungsbögen können im Zentralmagazin bestellt werden. Bogennummer 1 2 3 4 Formularname Farbe Notfall/Eilfall/Wochenende Routinediagnostik Allergie Funktionsteste Rot Orange Braun Grün 2.1.1 Notfall/Eilfall (Bogen 1) Das Parameterangebot des Notfallscheins steht den Einsendern zu allen Zeiten zur Verfügung. Der Bogen ist relativ umfangreich, da mit diesem Schein am Wochenende auch eine eingeschränkte Routine-Diagnostik abgedeckt werden soll. Zeitlich besitzt der Notfallschein 2 Prioritätsstufen. Einmal besteht die Anforderungsmöglichkeit für lebensbedrohliche Notfälle und zum anderen kann eine bevorzugte Diagnostik innerhalb von 3 Stunden (Eilfall) gewählt werden. Innerhalb der Annahmezeiten der Routine (Mo - Fr: 8-14 Uhr) sollte der Einsatz des Notfallscheins auf wirkliche Notfälle beschränkt werden. Hierzu müssen die entsprechenden Felder Notfall oder Eilfall auf dem Anforderungsbogen markiert werden. Die im Bogen 1 aufgelisteten Parameter werden im Abschnitt 3 ´Parameter´ ausführlich aufgeführt. Sind die Parameter gleichzeitig auch Bestandteil der Bögen 2 oder 3 werden sie dort besprochen. Um einen einzelnen Parameter aufzufinden, steht ein umfangreiches Stichwortverzeichnis zur Verfügung. 2.1.2 Routinediagnostik (Bogen 2) Aufträge, die bis 14:00 Uhr im Zentrallabor eingehen, werden i.d.R: noch noch am gleichen Tag durchgeführt und die Befunde gedruckt, sofern keine Spezialparameter angefordert wurden. Die am Bogen 2 aufgelisteten Parameter werden im Abschnitt 3 ´Parameter´ aufgeführt. Um einen einzelnen Parameter aufzufinden, steht ein umfangreiches Stichwortverzeichnis zur Verfügung. 2.1.3 Allergie (Bogen 3) Anforderungen mit dem Allergieschein werden einmal pro Woche durchgeführt. Die am Bogen 3 aufgelisteten Parameter werden im Kapitel 4.3 z.T. näher erläutert. Um einen einzelnen Parameter aufzufinden, steht ein umfangreiches Stichwortverzeichnis zur Verfügung. 2.1.4 Funktionsteste (Bogen 4) Funktionsschein-Aufträge sollten von Mo - Fr bis 14.00 Uhr (Annahmezeitpunkt) im Zentrallabor eingehen. Da viele Hormon-Analysen nicht täglich durchgeführt werden, ist eine taggleiche Bearbeitung i.d.R. nicht möglich. Die am Bogen 4 aufgelisteten Parameter werden im Kapitel 4.4 z.T. näher erläutert. Um einen einzelnen Parameter aufzufinden, steht ein umfangreiches Stichwortverzeichnis zur Verfügung. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 9 2.2 Ausfüllen des Anforderungsformulars 2.2.1 Ausfüllen der Patientenstammdaten Von der Patientenaufnahme werden für jeden Patienten entsprechende Etikettensätze angefertigt. In das Feld Patientenstammdaten wird das Patientenetikett geklebt. Es ist dabei auf die richtige Position zu achten, damit der Anforderungsbogen automatisch gelesen werden kann (siehe nachfolgendes Beispiel). 2.2.2 Angaben zur klinischen Diagnose Diese Angaben benötigt das Zentrallaboratorium zur korrekten Plausibilitätskontrolle der Befunde und zur situationsgerechten Reaktion auf ungewöhnliche Befunde. Durch sorgfältiges Bearbeiten dieses Teiles der Laboranforderung tragen Sie dazu bei, dass • unnötige Rückfragen beim Einsender vermieden sowie • ungewöhnliche Befunde sofort überprüft und unverzüglich telefonisch weitergeleitet werden können. 2.2.3 Angaben zum Probenmaterial Das Datum und die Uhrzeit der Probennahme müssen in den Anforderungsbogen eingetragen werden. Weitere Hinweise zu einem Untersuchungsauftrag sind auf dem Anforderungsschein in die entsprechenden Felder einzutragen (z. B. Punktionsort bei Liquorentnahme, Urinsammelmenge usw.). 2.2.4 Kleben des Einsenderetiketts Damit jede Anforderung seinem Einsender zugeordnet werden kann, muss unbedingt das Einsenderetikett auf den Anforderungsbogen geklebt werden. Das Barcodeetikett muss sich dabei in der Ausrichtung wie auf der nachfolgenden Abbildung befinden. 2.2.5 Markierung der gewünschten Untersuchungen Die Beauftragung einer Untersuchung erfolgt durch Markieren der gewünschten Untersuchung in dem dafür vorgesehenen Markierungsfeld, das sich unmittelbar vor dem vorgedruckten Analysennamen befindet. Die Markierung erfolgt mit einem Bleistift oder Kugelschreiber. Bitte keinen Filzstift verwenden. 2.2.6 Aufkleben des Probenetiketts Zur Probenidentifikation wird das für die entsprechenden Parameter bestimmte Probenetikett vom Anforderungsbogen abgezogen und wie auf der nachfolgenden Abbildung auf jedes Probengefäß geklebt. Das exakte Kleben der Etiketten ist unbedingt erforderlich, da die Probengefäße größtenteils von den Analysengeräten direkt gelesen werden. Nur bei richtiger Etikettierung der Probengefäße ist es möglich, die Identifikationen im Zentrallaboratorium maschinell zu lesen und damit praktisch vollständige Sicherheit für eine korrekte Probenidentifikation zu geben. Zur Vermeidung von Probenverwechslungen ist es Pflicht, sich vor Blutabnahme über die Identifizierung des Patienten zu vergewissern. Etikett nicht um das Probengefäß herumgewickelt, sondern in Längsrichtung (Achsenrichtung) gerade und bündig zur Kappe auf das Probengefäß kleben! Bitte das Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen Verfahrensliste_V5.doc 10 gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 11 2.3 Online-Anforderung Neben der Beleganforderung besteht für die hausinternen Einsender die Möglichkeit, Laboranforderungen online zu erstellen. Für die Übertragung der Online-Anforderung in die Labor-EDV wurde eine Web-Schnittstelle implementiert. Der Aufruf erfolgt direkt aus der Belegungsliste der jeweiligen Station. Die einzelnen Schritte werden im Folgenden beschrieben: In der Belegungsliste wird zuerst der Patient markiert. Über den Menüpunkt "Anforderung an Zentrallabor" wird der Internet-Explorer gestartet. Die Patientendaten werden übernommen und auf dem Bildschirm angezeigt. Als nächstes muss die Dringlichkeit des Laborauftrages angegeben werden. Die Dringlichkeit beeinflusst die Auswahlmöglichkeit der Laboruntersuchungen, da wie beim Scheinkonzept nach Routine- und Eilfall-/Notfall-Diagnostik unterschieden wird. Die Eingabe der Entnahmezeit ist ebenfalls zwingend notwendig. Die Entnahmezeit ist entscheidend für die chronologische Darstellung der Laborwerte im Kumulativbefund. Die Uhrzeit kann dabei auf 5 min genau angegeben werden. Das Datum wird über die Benutzerauswahl ("Heute", "Morgen", "In 2 Tagen") vom System berechnet. Es besteht ebenfalls die Möglichkeit zur Eingabe eines Befundkommentars. Dieser dient dem Einsender zur Zuordnung der Ergebnisse (z.B. "Drainage links", "Drainage rechts"). Zur Auswahl der Laborparameter gibt es zwei Möglichkeiten. Über eine Auswahlliste besteht zum einen die Möglichkeit, sich die Profile, die Top10 oder die Parameter der einzelnen Analytikgruppen anzeigen zu lassen. Über eine Buchstabenleiste besteht zum anderen die Möglichkeit, die Parameter alphabetisch aufzulisten. Durch einen Mausklick auf ein Profil oder einen Parameter werden die entsprechenden Analyte angefordert. Dabei können sowohl Profile als auch Einzelparameter untereinander sowie miteinander kombiniert werden. Als letztes kann angegeben werden, ob die Etiketten sofort oder später gedruckt werden sollen und auf welchem Etikettendrucker der Druck erfolgen soll. Durch einen Klick auf "Weiter" wird der Auftrag an die Labor-EDV übertragen. Die Labor-EDV verarbeitet die Informationen und sendet ein "OK" zurück. Erst danach kann der Etikettendruck erfolgen. Bei Störungen des Etikettendruckers kann im Rechenzentrum unter der Telefonnummer 95 Hilfe angefordert werden. Bei Gerinnungsuntersuchungen, Medikamentenspiegeln, Liquor- und Sammelurindiagnostik öffnet sich automatisch eine Eingabemaske, um zusätzliche Angaben (z.B. Therapieangaben, Entnahmeort, Verdachtsdiagnosen, Sammelmenge, Sammelzeit) abzufragen. Etikett nicht um das Probengefäß herumgewickelt, sondern in Längsrichtung (Achsenrichtung) gerade und bündig zur Kappe auf das Probengefäß kleben! Bitte das Wenn das Etikett zu tief auf das Probengefäß geklebt wird, kann die Bearbeitung im Zentrallabor u.U. verzögert werden. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 12 2.4 Gewinnung von Untersuchungsmaterial 2.4.1 Präanalytische Einflüsse auf die Untersuchungsergebnisse Die präanalytische Phase umfasst folgende Teilschritte: Vorbereitung des Patienten Entnahme Transport Aufbereitung des Untersuchungsmaterials Lagerung Die Punkte 1 - 3 liegen in der Verantwortung des Einsenders. Die Nichtbeachtung der erforderlichen Vorschriften hat teilweise erheblichen Einfluss auf die Untersuchungsergebnisse. In vielen Fällen hat das Labor hier keine Möglichkeit Unzulänglichkeiten aufzudecken. Es ist davon auszugehen, dass die größte Ursache von Streuungen in Messergebnissen heute auf die Präanalytik zurückzuführen ist. Es wird daher nachdrücklich empfohlen, die auf den Einsender entfallenden Teile der Präanalytik sorgfältig zu kontrollieren. Um eine Vergleichbarkeit der Analysenergebnisse zu erreichen, sollte die Patientenvorbereitung und Probennahme unbedingt standardisiert werden. Die Beurteilung von Messergebnissen muss immer unter der Kenntnis von Einflussfaktoren und Störfaktoren für die entsprechenden Parameter erfolgen. Einflussfaktoren verursachen in vivo Veränderungen. Man unterscheidet unveränderliche (z. B. Alter, Geschlecht, Rasse) und veränderliche Einflussfaktoren (Ernährung, körperliche Aktivität, Muskelmasse, Körperlage, Tagesrhythmen). Störfaktoren führen in vitro, also nach Abnahme zu einem Messergebnis, das nicht der in vivo Konzentration des Parameters entspricht. Man unterscheidet körpereigene (z. B. Störung der photometrischen Messung durch HB, Triglyzeride, Bilirubin) und körperfremde Störfaktoren (z. B. falsches Abnahmeröhrchen, Kontamination von Probenmaterial mit Bakterien). 2.4.2 Sicherheitsmaßnahmen Während der Abnahme von Patientenproben müssen Einmalhandschuhe getragen werden. Die Patientenproben müssen mit einem sterilem Abnahmebesteck entnommen werden. Das Abnahmebesteck muß sofort nach Abnahme in geeigneten Sammelgefäßen entsorgt werden, die sicherstellen, dass andere Personen sich an dem Abnahmebesteck nicht verletzen können. Die Sammelbehälter dürfen nicht überfüllt werden und dürfen nur geschlossen transportiert werden. Die Kanülen nach der Probenabnahme niemals in die Schutzhülle zurückstecken (Verletzungsgefahr), sondern direkt in den Sammelbehälter entsorgen. 2.4.3 Venöse Blutentnahme 2.4.3.1 Patientenvorbereitung Die Blutentnahme sollte unter standardisierten Bedingungen erfolgen, möglichst morgens nüchtern (12-14 h nach der letzten Mahlzeit, am Abend zuvor kein Alkohol) und im medikamentenfreien Intervall, d.h. vor der Morgenmedikation. Bei Änderung der Körperlage vom Liegen zum Stehen vermindert sich der Intravasalraum durch Flüssigkeitsverschiebung, so dass die Konzentration aller nicht ultrafiltrierbaren Bestandteile (z. B. Zellen und Proteine) bis zu 8% ansteigen kann. Vor der Blutentnahme ist im allgemeinen das großzügige Einsprühen des betreffenden Hautareals mit Hautdesinfektionsmittel ausreichend. Zur Vermeidung von Kontaminationen lässt man die Abnahmestelle vor der Punktion trocknen. Wenn die Haut gereinigt bzw. entfettet werden muß, soll Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 13 das Desinfektionsmittel aufgesprüht, mit einem sterilisierten Tupfer abgewischt und dann nochmals aufgesprüht werden. Die Einwirkzeit beträgt mindestens 15 Sekunden. Danach darf der desinfizierte Hautbereich nicht mehr berührt werden. 2.4.3.2 Venöse Blutentnahme Der Stauschlauch wird am Oberarm des Patienten angelegt. Die gesamte Stauzeit darf einschließlich der Blutentnahme eine Minute nicht überschreiten. Das Öffnen und Schließen der Faust („Pumpen“) ist zu vermeiden. Längeres Stauen erhöht die Gefahr einer intravasalen Hämolyse, sowie einer Gerinnungsaktivierung und führt zu einem Anstieg aller nicht ultrafiltrierbaren Bestandteile. Die Haut wird gegen die Einstichstelle gespannt und die Vene mit einer sterilen Einmalnadel (bei Erwachsenen 19 bis 22 Gauges), deren Schliffseite nach oben zeigt, punktiert. Sobald Blut fliesst, wird die Stauung gelöst. Zur Vermeidung von Probenkontaminationen wird von der Arbeitsgruppe Präanalytik der DGKL empfohlen, venöses Blut in der folgenden Reihenfolge zu entnehmen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Blutkultur Serum (mit Gel braun bzw. ohne Gel weiß) Citrat (grün) Lithium-Heparinat (orange) EDTA (rot) Andere (z.B. NaF etc.) Wenn nicht alle Entnahmegefäße benötigt werden, ist ebenfalls in der oben genannten Reihenfolge zu verfahren, wobei die nicht benötigten Robengefäße weggelassen werden. Jedoch sollte das Citratröhrchen keinesfalls als erstes Probengefäß verwendet werden, da hierbei die Gerinnungsuntersuchungen verfälscht werden können. In diesem Fall sollte das erste Blut vor der Füllung des Citratgefäßes verworfen werden. Bei der Blutentnahme ist kräftiges Aspirieren zu vermeiden. Bei der Abnahme von Blut mit gerinnungshemmenden Zusätzen (z. B. EDTA, Zitrat, Heparin) muss sofort durch vorsichtiges, mehrmaliges über Kopf Schwenken gemischt werden. Bei der Verwendung von Monovetten mit gerinnungshemmenden Zusätzen ist darauf zu achten, dass die Abnahmegefäße wie angegeben gefüllt sind, damit das Verhältnis von Gerinnungshemmern zum Blut stimmt (z. B. Zitrat-Blut: 1 Teil Zitratlösung + 9 Teile Blut). Aus liegenden venösen Zugängen sollte, wenn möglich, nicht abgenommen werden. Wenn die Blutentnahme dennoch aus einem Venenkatheter erfolgt, müssen die ersten 10 ml des venösen Blutes verworfen werden, um zu vermeiden, dass Rückstände aus dem Katheter die Ergebnisse verfälschen. 2.4.3.3 Blutmenge Die Probengefäße für Citratblut und für die Blutsenkung müssen bis zur angegebenen Marke gefüllt sein. Werden Röhrchen ohne Graduierung verwendet, müssen diese (unabhängig von der Analysenzahl) mindestens bis zur Hälfte gefüllt sein, da sonst bei der Zentrifugation sehr leicht eine Hämolyse auftreten kann. 2.4.3.4 Verfahren bei Gerinnungsanalysen bei Proben mit erhöhtem Hämatokrit Die Gerinnungsmonovetten mit dem grünen Verschluß enthalten Na-citrat-Lösung als Antikoagulans. Bei Hämatokritwerten >60% sinkt das Plasmavolumen der Probe so weit ab, dass die kritische Grenze des Citratanteils erreicht wird und es zu einer Verlängerung der Gerinnungszeiten in den Globaltesten kommt. Ab einem Quick-Wert < 70% erfolgt die Sperrung des Ergebnisses und die erneute Messung aus einem vom Labor präparierten Gerinnungsröhrchen, bei dem eine Anpassung der Citratmenge entsprechende dem aktuellen Hämatokritwert des Patienten durchgeführt wurde. Dem Einsender wird dieses Röhrchen mit einem speziellen Hinweisaufkleber („Hämatokrit angepasst“) zugesandt und muss zeitnah erneut abgenommen und eingesendet werden. Die Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 14 so durchgeführte Messung erscheint unter einer neuen Analysenbeschreibung als „Quick / INR angepasst“. Sollte keine Neuabnahme möglich sein, wird der primär generierte Wert mit entsprechender Kommentierung freigegeben. Nach Komp und Sparrow (J Pediatr 1970; 77: 679-82) kann die dem Hämatokrit angepasste Citratmenge mit der folgenden Formel berechnet werden: Citratmenge (ml) = Gesamtvolumen (ml ) × (100 − Hämatokrit (%)) (640 − Hämatokrit (%)) Ein 1,25 ml Citratgefäß enthält 125 µl Citratlösung. Bei einem Hämatokrit von 60% oder mehr sollte diese Citratmenge auf die folgenden Volumina reduziert werden. Außerdem ist auf die richtige Befüllung der Monovette zu achten. 1,25 ml Citratgefäß Hämatokrit 60 62 (%) angepasste 86 82 Citratmenge (µl) Zu entneh39 43 mendes Citratvolumen (µl) 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 78 74 70 66 62 57 53 49 45 40 36 32 47 51 55 59 63 68 72 76 80 85 89 93 Eine 5 ml Citratmonovette enthält 500 µl Citratlösung. Bei einem Hämatokrit von 60% oder mehr sollte diese Citratmenge auf die folgenden Volumina reduziert werden. Außerdem ist auf die richtige Befüllung der Monovette zu achten. 5 ml Citratmonovette Hämatokrit 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 (%) angepasste 345 329 312 296 280 263 246 230 213 196 179 161 143 Citratmenge (µl) Zu entneh- 155 171 188 204 220 237 254 270 287 304 321 339 357 mendes Citratvolumen (µl) Ein 2 ml Citratgefäß enthält 200 µl Citratlösung. Bei einem Hämatokrit von 60% oder mehr sollte diese Citratmenge auf die folgenden Volumina reduziert werden. Außerdem ist auf die richtige Befüllung der Monovette zu achten. 2 ml Citratmonovette Hämatokrit 60 (%) angepasste 138 Citratmenge (µl) Zu entneh- 62 mendes Citratvolumen (µl) 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 92 85 78 71 64 57 131 125 118 112 105 99 69 82 101 108 115 Verfahrensliste_V5.doc 75 88 95 122 129 136 143 gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 15 2.4.4 Kapillarblut 2.4.4.1 Blutglukose: Nach Desinfektion der Fingerbeere mit Desinfektionsspray wird mit einer Hämostilette rasch und kräftig ca. 3 mm tief (bei Kindern weniger) in die Fingerbeere gestochen. Die 20 µl Kapillare wird an den austretenden Blutstropfen gehalten. Die Kapillare muss vollständig und luftblasenfrei gefüllt sein. Außen an der Kapillare anheftende Blutreste sind vorsichtig abzuwischen. Die Kapillare wird anschließend in das mit Hämolysierlösung vorbereitete Kunststoffröhrchen gegeben. Das Gefäß ist mehrfach zu kippen. Das Hämolysatgefäß wird mit dem entsprechenden Etikett vom Anforderungsbogen Nr. 2, Routinediagnostik, versehen, im Falle der Glukose - Einzelbestimmung mit Etikett O, beim Glukosebelastungstest oder Belastungstest in aufsteigender Reihenfolge mit dem Etikett O, P und Q. 2.4.4.2 Blutgasanalyse: Vor Entnahme aus der Fingerbeere oder dem Ohrläppchen wird die entsprechende Stelle hyperämisiert (z. B. durch Einreiben mit Finalgon) und mit Desinfektionsspray desinfiziert. Man sticht mit einer Einmal-Lanzette hinreichend tief und nimmt das Blut mit einer heparinisierten 80 µl Glaskapillare mit Stahlstift auf. Nach Verschließen der Kapillare durch Gummikappen muss durch Aufund Abwärtsbewegung des Magneten längs der Kapillare das Blut mit dem Gerinnungshemmer gemischt werden. 2.4.5 Arterielle und gemischt-venöse Abnahme: Die arterielle Blutentnahme geschieht mittels Blutgas-Monovette. Zur Durchmischung der Blutprobe mit dem in der Monovette enthaltenen Heparin, wird das Gefäß mehrfach gekippt bzw. gerollt. Die Blutgas-Monovette muss vollständig gefüllt sein. Arterielles Blut wird durch Punktion der A. brachialis, A. radialis oder A. femoralis, gemischt-venöses Blut aus einem Zentralvenenkatheter mit einer 2 ml Blutgas-Monovette (Li-Heparinat) gewonnen. Für die arterielle Blutentnahme stehen auch die sog. Microsampler (Fa. Roche) zur Verfügung. Um beim Probentransport mit der Rohrpost ein Auslaufen der Probe zu vermeiden, muß die Kapillaröffnung des Microsamplers mit einem speziellen Verschlussstopfen verschlossen werden. 2.4.6 Blut bei Säuglingen für hämatologische- und Gerinnungsuntersuchungen Bei wiederholten Untersuchungen oder falls die Entnahme von Venenblut nicht zumutbar ist, kann auch Kapillarblut entnommen werden. Zur Bestimmung des "Kleinen Blutbildes" bzw. von Gerinnungsparametern wird unter Verwendung von Mikroprobengefäßen, die als Antikoagulans EDTA oder Zitrat enthalten, das aus einer liegenden Kanüle frei abtropfende venöse Blut in das Probengefäß bis zur entsprechenden Marke eingefüllt. Bei Gerinnungsanalysen ist bei Hämatokritwerten über 60% auf eine Volumenanpassung der Citratlösung zu achten (s. o.) 2.4.7 Urin Für die qualitativen Untersuchungen wird frischer Morgenurin (Mittelstrahl) benötigt. Für die Analytik genügt eine 10 ml Urin-Monovette. Für die quantitativen Untersuchungen wird im allgemeinen ein Aliquot des Sammelurins benötigt. Bitte die Sammelperiode und die Urinmenge auf dem Anforderungsbogen im Feld W anstreichen, da sonst keine Berechnung der ausgeschiedenen Analyte pro 24 Stunden möglich ist. Bei einigen Analyten müssen störende Medikamente vor der Untersuchung abgesetzt, bestimmte Nahrungsmittel vor der Probensammlung gemieden werden (siehe entsprechende Kapitel). 2.4.7.1 Besondere Sammelbedingungen für 24 h Sammelurin: Die Urin-Sammelgefäße für den 24h-Urin können beim Dezernat III bestellen werden: Sammelgefäß mit Säure: SAP-Nr. 17042107 (30 Stück), Sammelgefäße ohne Zusatz: SAP-Nr. 7168888 (30 Stück). Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 16 Porphyrindiagnostik (Porphyrine, Porphobilinogen, δ-Aminolävulinsäure) Urin im 2 l Urinsammelbehälter (braun, aus PE) ohne Zusatz sammeln und dunkel und kühl aufbewahren Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Metanephrin, Normetanephrin, VMS, HVS, Hydroxyindolessigsäure Urin im 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) mit Stabilisatorzusatz (9 ml 20% HCl) sammeln. Das Uriset 24 enthält auch einen 500 ml Auffangbecher und eine 30 ml Transportröhre. freies Kortisol Urin im 2 l Urinsammelbehälter (braun, aus PE) ohne Zusatz sammeln und am Ende der Sammelperiode 30 ml Sammelurin in Borsäureröhrchen geben und mischen. Urin im 2 l Urinsammelbehälter (braun, aus PE) mit Vorlage von 5-10 ml Eisessig sammeln Urin im 2 l Urinsammelbehälter (braun, aus PE) mit Vorlage von 1 g Natriumbicarbonat sammeln und kühl lagern 17-Ketosteroide, Dehydroepiandrosteron, Pregnandiol, Pregnantriol Myoglobin, ß2-Mikroglobulin Am Morgen nach Leeren der Blase mit dem Sammeln beginnen und am nächsten Tag um die gleiche Zeit den Sammelvorgang mit dem Entleeren der Blase beenden. Nach dem Mischen im Sammelgefäß aus dem Sammelurin eine Urinmonovette für die Laboranalytik füllen. Die Sammelmenge und die Sammelzeit auf dem Anforderungsbogen notieren. 2.4.8 Liquor Für Liquorproben wird eine blaue Liquormonovette verwendet. Für den Rohrposttransport soll die Monovette zur Vermeidung von Schaumbildung keine Luft enthalten. Hierzu wird der Verschluss geöffnet und der Kolben soweit hochgedrückt bis der Spiegel den oberen Rand der Monovette erreicht hat. Danach wird die Monovette wieder verschlossen. Da die zellulären Bestandteile mit der Zeit verändert bzw. zersetzt werden, muss die Probe sofort nach Entnahme mit der Rohrpost in das Zentrallabor gesendet werden. Sofern die Rohrpost für den Probentransport nicht zur Verfügung steht, sollte die Probe mit Eiskühlung so rasch wie möglich in das Zentrallabor transportiert werden. Für das komplette Liquorprogramm werden mindestens 2 ml Liquor benötigt. Bitte unbedingt die Uhrzeit der Probenentnahme auf dem Anforderungsbogen notieren. Wenn bei einer Punktion der Liquor in mehreren Portionen aufgefangen wird, müssen die Proben nach der Reihenfolge der Entnahme nummeriert werden. 2.4.9 Stuhl Für alle qualitativen Untersuchungen wird nur eine bohnengroße Stuhlprobe im Stuhlprobengefäß benötigt! Um falsch-positive Ergebnisse bei der Untersuchung auf Blutbeimengung zu vermeiden, muss die Diätvorschrift sorgfältig beachtet werden. 2.4.10 Duodenalsaft Die nach einem bestimmten Zeitplan gesammelten Fraktionen werden als Teilmenge in einem 100 ml Urinbecher, unter Angabe der Sammelvolumina der Proben, eisgekühlt im Labor angeliefert. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anforderung von Laboruntersuchungen 17 2.5 Transport der Proben Die Proben müssen unverzüglich nach der Gewinnung in das Zentrallabor transportiert werden. Für den Probentransport in das Zentrallabor steht fast allen Einsendern die Rohrpost zur Verfügung. Für einen schonenden Rohrposttransport müssen die Probengefäße in der Kartusche mit einem Schaumstoffstopfen fixiert werden. Beim Rohrposttransport von sehr kleinen Probengefäßen, die in der Kinderklinik verwendet werden, müssen diese in Versandröhrchen verpackt werden. Hierdurch wird vermieden, dass sehr kleine Probengefäße beim Auspacken der Kartusche im Zentrallabor übersehen werden. Außerdem kann der Transport mit dem hauseigenen Fahrdienst erfolgen. Um unnötige Fahrten zu vermeiden, möchten wir um die Inanspruchnahme der regelmäßigen Fahrdienste bitten. Die vollständige Liste der Sammelstellen findet sich im Ordner ´Transportwesen des Hauses´. Für Transporte während der folgenden Zeiten (Mo-Fr: 16.00-7.00 Uhr, Sa: 12-7.00 Uhr, So: 7.00-7.00 Uhr) erfolgt der Transport von den bekannten Sammelstellen durch den Malteser-Hilfsdienst. Die Proben sind in dem von außen zugänglichen Probeneinwurf abzulegen. Danach ist die Klingel rechts neben der Tür zu betätigen. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Befundübermittlung 18 3 Befundübermittlung 3.1 Notfall/Eilfall-Anforderung (Bogen 1) Befunde der Eilfall/Notfallanforderungen werden sofort nach Fertigstellung beim Einsender ausgedruckt oder sofern kein Befunddruck beim Einsender möglich ist, über Fax bzw. Telefon übermittelt. Die Übermittlung durch Fax-Geräte wird dabei bevorzugt. Die Bearbeitungszeit der Notfalluntersuchungen beträgt 15-50 Minuten. 3.2 Routine-Anforderungen (Bogen 2) Bei Einsendern, die über einen an das Kliniknetz IMMUN angeschlossenen Drucker verfügen, kann der Befund nach der Analyse und der Befundfreigabe direkt beim Einsender gedruckt werden. Bei Einsendern, die über keinen angeschlossenen Befunddrucker verfügen, werden die Befunde in die entsprechenden Klinik- bzw. Stationsfächer im Zentrallabor einsortiert und dort vom Einsender abgeholt bzw. mit der Hauspost an den Einsender verschickt. Sofern Vorbefunde für einen Patienten vorliegen, erscheinen auch die letzten Vorbefunde im Kumulativbefund. Die Befundübermittlung ist jedoch nicht für alle Einsender einheitlich zu realisieren. Zusätzlich steht den meisten Einsendern das SAP-System für die Befundauskunft zur Verfügung. Um für die einzelnen Abteilungen die beste Möglichkeit der Befundmitteilung zu finden, möchten wir Sie als Anforderer von Laborleistungen bitten, den Dialog mit uns zu suchen. Die Bearbeitungszeit beträgt für die täglich durchgeführten Analysen höchstens einen Arbeitstag, für wöchentlich durchgeführte Analysen eine Woche. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Befundübermittlung 19 3.3 Extremwertdurchsagen Bei Extremwerten handelt es sich um lebensbedrohliche Ergebnisse, die ein sofortiges klinisches Handeln erfordern. Der Einsender wird daher sofort nach Erhebung eines Extremwertes telefonisch informiert, unabhängig davon, ob es sich um eine Eil/Notfall- oder Routine-Anforderung handelt. Natrium Kalium Kalzium Glukose Hb < 120 < 2,8 < 1,8 < 50 < 6,0 Quick Fibrinogen Cyclosporin A monoklonal Tacrolimus (FK 506) Everolimus Propafenon Amiodaron Lithium < 15 < 70 bzw. bzw. bzw. bzw. > 160 > 7,0 > 3,2 > 300 mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl g/dl >600 >20 >12 >1000 >2,5 > 2,0 % mg/dl µg/l µg/l µg/l ng/ml µg/ml mmol/l Theophyllin Digoxin > 25,0 > 3,0 µg/ml ng/ml Digitoxin > 45,0 ng/ml Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 20 4 Parameter Die Ausführungen zu den im Zentrallabor durchgeführten Untersuchungen erfolgen unter strenger Berücksichtigung der Anforderungsscheine. Sind Parameter sowohl auf dem Notfallbogen und Basisbogen aufgeführt, wird der entsprechende Parameter mit dem Basisbogen besprochen. Bei Fragen zu einzelnen Laborparametern hat der Einsender somit zwei Suchmöglichkeiten: einmal die Suche über den entsprechenden Anforderungsschein oder über das Schlagwortverzeichnis. 4.1 Notfall/Eilfall/Wochenende (Bogen 1) 4.1.1 Plasma (Feld A) (Lithium-Heparin Monovette, 4,7 ml, orange) 4.1.1.1 Natrium → 4.2.1.1 Natrium auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 28 4.1.1.2 Kalium → 4.2.1.2 Kalium auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 28 4.1.1.3 Chlorid → 4.2.1.3 Chlorid auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 28 4.1.1.4 Kalzium → 4.2.1.4 Kalzium auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 28 4.1.1.5 Phosphat → 4.2.1.6 Phosphat auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 29 4.1.1.6 Kreatinin → 4.2.1.7 Kreatinin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 29 4.1.1.7 Harnstoff → 4.2.1.8 Harnstoff auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 30 4.1.1.8 Harnsäure → 4.2.1.9 Harnsäure auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 30 4.1.1.9 Glukose → 4.2.1.10 Glukose auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 30 4.1.1.10 Eiweiß → 4.2.1.25 Gesamteiweiß auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 34 4.1.1.11 Albumin → 4.2.1.26 Albumin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 34 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 21 4.1.1.12 ASAT (GOT) → 4.2.1.13 ASAT (GOT) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 31 4.1.1.13 ALAT (GPT) → 4.2.1.14 ALAT (GPT) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 31 4.1.1.14 γ-GT → 4.2.1.16 γ-GT auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 31 4.1.1.15 Alkalische Phosphatase → 4.2.1.21 Alkalische Phosphatase auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 33 4.1.1.16 CK → 4.2.1.11 CK auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 30 4.1.1.17 CK-MB → 4.2.1.12 CK-MB auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 30 4.1.1.18 LDH (Laktat-Dehydrogenase) → 4.2.1.30 LDH (Laktat-Dehydrogenase) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 35 4.1.1.19 Bilirubin (gesamt) → 4.2.1.23 Bilirubin, gesamt auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 33 4.1.1.20 CHE → 4.2.1.22 Cholinesterase (CHE) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 33 4.1.1.21 Pankreas-Amylase → 4.2.1.28 P-Amylase (Pankreas-α-Amylase) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 34 4.1.1.22 Lipase → 4.2.1.29 Lipase auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 35 4.1.1.23 Haptoglobin → 4.2.1.35 Haptoglobin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 36 4.1.1.24 Myoglobin → 4.2.1.34 Myoglobin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 36 4.1.1.25 CRP → 4.2.1.33 CRP (C-reaktives Protein) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 35 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 22 4.1.2 Gerinnung (Feld B) 4.1.2.1 Thromboplastinzeit (Quick) → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 22 4.1.2.2 Partielle Thromboplastinzeit (PTT) → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 37 4.1.2.3 Fibrinogen → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 38 4.1.2.4 Thrombinzeit → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 38 4.1.2.5 AT-III (Antithrombin-III) → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 39 4.1.2.6 D-Dimer → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 39 4.1.2.7 Reptilase → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 40 4.1.3 EDTA-Blut (Feld C) (EDTA Monovette, 2,7 ml, rot) 4.1.3.1 Kleines Blutbild → 4.2.3.1 Kleines Blutbild auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 47 4.1.3.2 Blutausstrich-Differenzierung Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Färbung nach Pappenheim Außerhalb der Routinedienstzeiten wird im Zentrallabor keine manuelle Ausstrichdifferenzierung durchgeführt. Bei Bedarf werden die Ausstriche von uns angefertigt und gefärbt. Die Beurteilung sollte durch den Einsender erfolgen. 4.1.3.3 Cyclosporin A → 4.2.4.2 auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 51 4.1.4 Serum (Feld D) 4.1.4.1 Lithium → 4.2.5.19 Lithium auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 62 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 23 4.1.4.2 Digoxin → 4.2.5.13 Digoxin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 60 4.1.4.3 Digitoxin → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 59 4.1.4.4 Theophyllin → 4.2.5.35 Theophyllin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 67 4.1.4.5 MTX → 4.2.5.21 Methotrexat auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 63 4.1.4.6 Gentamicin → 4.2.5.16 Gentamicin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 61 4.1.4.7 Vancomycin → 4.2.5.39 Vancomycin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 69 4.1.4.8 Netilmycin → 4.2.5.22 Netilmicin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 63 4.1.4.9 Tobramycin → 4.2.5.36 Tobramycin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 67 4.1.4.10 Carbamazepin → 4.2.5.5 Carbamazepin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 58 4.1.4.11 Phenobarbital → 4.2.5.29 Phenobarbital auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 65 4.1.4.12 Primidon → 4.2.5.31 Primidon auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 65 4.1.4.13 Phenytoin → 4.2.5.30 Phenytoin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 65 4.1.4.14 Valproinsäure → 4.2.5.38 Valproinsäure auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 68 4.1.4.15 FT4 → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 82 4.1.4.16 TSH → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 80 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 24 4.1.4.17 Prolaktin → auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 4.1.4.18 Osmolalität → 4.2.19.3 Osmolalität auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 76 4.1.5 NaF-Blut (Feld E) 4.1.5.1 Laktat → 4.2.21.1 Laktat auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 25 4.1.6 Kapillarblut (Feld F) 4.1.6.1 Glukose → 4.2.6.1 Glukose auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 78 4.1.6.2 Bilirubin (Neugeborene) → 4.1.6.2 Bilirubin (Neugeborene) auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 79 4.1.6.3 Blutbild → 4.2.9.3 Blutbild auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 116 4.1.6.4 Differentialblutbild → 4.2.9.4 Differentialblutbild auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 116 4.1.7 Urin (Feld G) 4.1.7.1 Status → 4.2.8.1 Status auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 109 4.1.7.2 Natrium Indikation: Ödemkontrolle, Kontrolle der Diuretika-Therapie 4.1.7.3 Kalium 4.1.7.4 Osmolalität → 4.2.19.3 Osmolalität auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 135 4.1.7.5 Porphyrinscreening Zum Nachweis einer Porphyrie, im besonderen des akuten Schubs einer "akuten intermittierenden Porphyrie", wird mit einem qualitativen Schnelltest auf Porphobilinogen (PBG), eine der Vorläufersubstanzen der Porphyrine, im Urin geprüft. Indikation: V. a. akute intermittierende Porphyrie Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 25 Spontanurin in 2x10 ml Urin-Monovette, lichtgeschützt transportieren! Schwartz-Watson-Test mit Ehrlich’s Reagenz Negativ Im schubfreien Intervall sind auch negative Tests möglich. Die hereditäre Koproporphyrie, die Porphyria variegata und die schwere akute Bleivergiftung kann mit erhöhter PBG-Ausscheidung einhergehen. 4.1.7.6 Schwangerschaftstest → 4.2.19.4 Schwangerschaftstest auf dem Routine-Anforderungsbeleg (s. hierzu Seite 135) 4.1.8 Liquor (Feld H) Da die Entnahme von Liquor nicht beliebig oft durchgeführt werden kann, sollte grundsätzlich, auch im Notfall, aus der punktierten Probe die maximale Information gewonnen werden. Mit Anforderungsschein 2 können Aufträge für weitere, zum Notfallprogramm zusätzliche, LiquorUntersuchungen erteilt werden. Wichtiger Hinweis zum Probenmaterial: Als Probengefäß für den Liquor sollte die blaue Liquormonovette verwendet werden. Der Kolben der geöffneten und mit Liquor gefüllten Monovette wird soweit wie möglich hochgeschoben, so dass sich nach dem Verschluß der Monovette keine größeren Luftblasen in der Monovette bilden. Auf diese Weise kann die Probe schonender mit der Rohrpost transportiert werden. Für die Untersuchung auf Zellen (Zellzählung und Zellpräparat) muss der Liquor innerhalb von 30 Minuten, gekühlt in Eiswasser, ins Labor gebracht werden. Beim Transport mit der Rohrpost ist keine Kühlung erforderlich, da der Rohrposttransport nur wenige Minuten dauert. Bitte vermerken Sie die klinische Fragestellung, den Entnahmeort und die Abnahmezeit auf dem Anforderungsformular. 4.1.8.1 Eiweiß, gesamt → 4.2.8.1.1 Eiweiß, gesamt, auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 109 4.1.8.2 Zellzahl → 4.2.8.1.2 Zellzahl auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 109 4.1.8.3 Glukose → 4.2.8.9 Glukose auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 112 4.1.8.4 Erythrozyten → 4.2.8.2 Erythrozyten auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 110 4.1.8.5 Hämoglobin → 4.2.8.3 freies Hämoglobin auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 110 4.1.8.6 Zellpräparat → Zellpräparat/Zelldifferenzierung auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 111 4.1.8.7 Laktat → 4.2.8.5 Laktat auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 111 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 26 4.1.8.8 MTX 4.2.8.6 MTX auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 111 4.1.9 EDTA-Plasma (Feld I) 4.1.9.1 Ammoniak → 4.2.4.1 Ammoniak auf dem Routine-Anforderungsbeleg Seite 49 4.1.10 Blutgase/Säure-Basen-Status (Feld K) 4.1.10.1 Arterielle Blutgase Die Blutgasanalyse stellt ein diagnostisches Verfahren dar, um mit den Parametern pH-Wert, CO2Druck (pCO2) und Basenüberschuss, respiratorische und metabolische Azidosen bzw. Alkalosen zu unterscheiden. Der Säure-Basen-Status ist eng mit dem Wasser- und Elektrolythaushalt verbunden. Zur Abklärung einer Störung des Säure-Basen-Status sollten daher immer Na, K, Cl und gegebenenfalls zusätzlich die Ausscheidung dieser Elektrolyte im Urin bestimmt werden. An der Regulation der Wasserstoffionenkonzentration sind Puffersysteme des Blutes, die Lungen und die Nieren beteiligt. Zu den Puffersystemen gehören das Bicarbonat/Kohlensäure-, das Phosphat-, das Protein- und Hämoglobin-Puffersystem. Wichtigster Puffer ist das Bicarbonat/Kohlensäure-System. Der pH-Wert stellt sich entsprechend der Henderson-HasselbalchGleichung ein: pH =6,11+lg Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc [HCO ](Niere) − 3 0,0304⋅ pCO2 (Lunge ) Obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen, Erkrankungen des Lungenparenchyms und der Bronchien, Störungen der Lungenperfusion, Kreislaufinsuffizienz, Hypovolämie, Schock, Niereninsuffizienz, tubuläre Nierenerkrankungen, dekompensierter Diabetes mellitus, komatöse Zustände, Intoxikationen, gastrointestinale Erkrankungen (Erbrechen, Durchfall), Galle- und Pankreasfisteln, Hypo- und Hyperkaliämie, Hypo- und Hyperchlorämie, Störungen der Nebennierenrindenfunktion. Überwachung therapeutischer Maßnahmen wie Infusionsbehandlung, künstliche Beatmung, künstliche Ernährung, Hämodialyse, Hämofiltration u.ä. Verfahren, Massentransfusion, DiuretikaTherapie, Corticoid-Therapie. Arterielles Blut in einer mit einem Verschlussstopfen luftdicht verschlossener Blutgasspritze, gekühlt im Blutgas-Kühlkissen oder Eiswasser, Kapillarblut Arterielles Blut: anaerob und heparinisiert Kapillarblut: nach Hyperämisierung pH, pCO2 und pO2 werden mit spezifischen Elektroden gemessen; HCO3-, Base Excess und Sauerstoffsättigung werden aus den gemessenen Parametern berechnet. Präanalytische Fehler durch zu lange Lagerung oder Erwärmung der Blutprobe, Aspiration von Luft, fehlerhafte Punktion (Verwechslung von arteriellen und venösen Zugängen) sind häufig. Analysen müssen grundsätzlich möglichst rasch nach der Entnahme (kühle Lagerung) durchgeführt werden. Anionenlücke = Na+ - (HCO3- + Cl-) Referenzbereich: 7-16 mmol/l gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Eilfall/Notfall 27 respiratorische Azidose pH pCO 2 BE chronisch ↓ ↑ ↑ respiratorische Alkalose ↓ ↑ ↓ ↓ Erwachsene Einheit akut ↓ ↑↑ n metabolische Azidose ↓ ↓ ↓ ↓ metabolische Alkalose ↓ ↑ ↑ ↑ Referenzbereiche: pH-Wert pCO2 pO2 aktuelles HCO3Base Excess Standardbikarbonat Gesamt-CO2 O2-Sättigung mmHg mmHg mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l % Blut, arteriell Männer Frauen 7,34 - 7,44 7,35 - 7,45 35 - 45 32 - 42 69 - 116 22 - 26 20 - 24 -2,4 bis +2,3 -3,3 bis + 1,2 22 - 26 23 - 27 21 - 25 95 - 99 4.1.10.2 CO-Hämoglobin Hämoglobin bindet Kohlenmonoxid etwa 200 mal stärker als Sauerstoff. CO-Hämoglobin wird auch als Carboxyhämoglobin bezeichnet. Indikation: V.a. Kohlenmonoxid-Intoxikation Bestimmungsmethode: Spektralphotometrische Messung bei zwei verschiedenen Wellenlängen Referenzbereich: Nichtraucher < 1,5 % des Totalhämoglobins Raucher 1,5 - 5,0 % des Totalhämoglobins starke Raucher 5,0 - 9,0 % des Totalhämoglobins Spezielle Hinweise: Hyperlipoproteinämie, Hyperbilirubinämie und Leukozytose können die Bestimmung stören. 4.1.10.3 Methämoglobin Methämoglobin (Hämiglobin) enthält oxydiertes, dreiwertiges Eisen und ist nicht zum Sauerstofftransport geeignet. Indikation: Nachweis einer Methämoglobinämie durch Intoxikation, V.a. angeborene Methämoglobinämie Bestimmungsmethode: photometrisch Referenzbereich: < 2,0 % des Totalhämoglobins Spezielle Hinweise: Störung durch Hyperlipoproteinämie, Hyperbilirubinämie, Leukozytose: falsch hohe Werte. Bei zu alten Proben falsch niedrige Werte durch Rückbildung von Methämoglobin zu Hämoglobin. 4.1.11 Blutgase kapillar (Feld L) Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 28 4.2 Routinediagnostik (Bogen 2) 4.2.1 Plasma (Feld A) (Lithium-Heparin Monovette, 4,7 ml, orange) 4.2.1.1 Natrium Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Ionen-selektive Elektrode (indirekt) 135 - 145 mmol/l Hohe Lipidwerte und Makroglobulinämie können den Referenzbereich erniedrigen. 4.2.1.2 Kalium Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Ionen-selektive Elektrode (indirekt) 3,5 - 5,1 mmol/l Hohe Lipidwerte und Makroglobulinämie können den Referenzbereich erniedrigen. 4.2.1.3 Chlorid Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Ionen-selektive Elektrode (indirekt) 98 - 106 mmol/l Hohe Lipidwerte und Makroglobulinämie können den Referenzbereich erniedrigen. 4.2.1.4 Kalzium Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: o-Kresolphthalein-Komplexon 2,15 - 2,55 mmol/l Hohe Lipidwerte und Makroglobulinämie können den Referenzbereich erniedrigen. Das Gesamt-Kalzium setzt sich aus dem freien (ca. 50%), dem Eiweiß-gebundenen (ca. 45%) und dem komplexgebundenen (ca. 5%) Kalzium zusammen. Die diagnostische Aussage des Gesamt-Kalziums ist der des freien Kalziums gleichwertig, wenn keine großen Veränderungen des Gesamteiweißes und keine Dysproteinämien vorliegen. 4.2.1.5 Korrigiertes Kalzium Bestimmungsmethode: Berechnung aus Kalzium- und Albuminkonzentration: Calciumkorrigiert [mmol/l] = Calciumgemessen [mmol/l] – 0,025 x Albumin [g/l] + 1 Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 2,15 - 2,55 mmol/l Das Gesamt-Calcium im Plasma bzw. Serum liegt nur zu ca. 50% als freies oder ionisiertes Calcium vor. Etwa 45% des Gesamt-Calciums sind proteingebunden (überwiegend Albumin) und etwa 5% liegen als komplexgebundenes Calcium vor. Hohe bzw. niedrige Albuminkonzentrationen können zu hohen bzw. niedrigen GesamtCalciumkonzentrationen führen (Pseudohypercalcämie bzw. Pseudohypocalcämie), ohne dass eine Erhöhung bzw. Erniedrigung des biologisch wirksamen ionisierten Calciums vorliegt. Nach einer von Paygültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 29 ne et al. (J Clin Pathol 1979;32,56-60) angegebenen Formel kann die Gesamt-Calcium-Konzentration mit Hilfe der Albuminkonzentration korrigiert werden: Das korrigierte Calcium wird automatisch berechnet, wenn das Gesamt-Calcium und das Albumin im Plasma/Serum angefordert werden. Extremwerte des korrigierten Calciums treten wesentlich seltener auf als Extremwerte des Gesamt-Calciums. Das Zentrallabor teilt dem Einsender Extremwerte für das korrigierte Calcium und das Gesamt-Calcium (>3,2 bzw. <1,8 mmol/l) telefonisch mit. Eine telefonische Benachrichtigung erfolgt nicht, wenn nur das Gesamtcalcium aber nicht das korrigierte Calcium die Extremwertgrenzen verletzt. Bei Erhöhungen des Gesamteiweiß, die nicht auf erhöhte Albuminwerte zurückzuführen sind, (v.a. Hypergammaglobulinämie) kann eine Korrektur auf den Gesamteiweißwert verlässlicher sein als auf den Albuminwert. Die Berechnung des korrigierten Calciums ersetzt nicht die Bestimmung des ionisierten Calciums aus heparinisiertem Vollblut. 4.2.1.6 Phosphat Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: UV-Test ohne Enteiweißung, Molybdat-Reaktion 2,5 - 4,5 mg/dl Das Plasmaphosphat unterliegt einer zirkadianen Rhythmik mit Maximalwerten nachts und Minimalwerten vormittags. Phosphat sollte immer im Zusammenhang mit dem Plasmakalzium und der alkalischen Phoshatase beurteilt werden. Bei erhöhten Werten ist der Kreatininwert bedeutsam, bei erniedrigten Werten sollte die Phosphat- und Kalziumausscheidung berücksichtigt werden. 4.2.1.7 Kreatinin Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Jaffé - Methode kinetisch ohne Enteiweißung mit Probenleerwert kompensiert Frauen: 0,5 - 0,9 mg/dl Männer: 0,7 - 1,2 mg/dl Die altersabhängigen Referenzbereiche können auf der Homepage des Zentrallabors abgerufen werden. Keine Interferenz mit "Pseudokreatininen". Erst bei einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 50% des Normalwertes kommt es zu einem Anstieg des Plasmakreatinins. Bei akuten Einschränkungen der Nierenfunktion ist zu berücksichtigen, dass der Kreatininanstieg mit einer zeitlichen Verzögerung (1 - 3 Tage) stattfindet. GFR-Berechnung nach der MDRD-Formel: Durch die alleinige Messung des Plasmakreatinins werden aufgrund des Kreatinin-blinden Bereiches nur deutliche Nierenfunktionsstörungen erkannt. Die Kreatinin-Clearance ist durch die in der Praxis häufig auftretenden Sammelfehler limitiert. Von der amerikanischen Nephrologischen Gesellschaft wird die Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) nach der MDRD-Formel empfohlen. Gerade bei älteren Personen kann der Kreatinin-blinde Bereich einer Nierenerkrankung (GFR 60 - 120 ml/min) durch die Anwendung der MDRDFormel besser erfasst werden. Bei jeder Anforderung des Plasmakreatinins wird automatisch die GFR nach der MDRD-Formel berechnet. Für die Berechnung der GFR werden die Plasma- Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 30 kreatininkonzentration sowie Alter und Geschlecht benötigt. Die Berechnung der GFR erfolgt nur bei Personen im Alter von 18 - 70 Jahren. Die korrigierte MDRD-Formel nach Levey et al. (Clin Chem 2007;53:766-72) lautet: GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x Kreatinin-1,154 x Alter-0,203 x (0,742 bei Frauen) Bei Personen mit schwarzer Hautfarbe muß der GFR-Wert noch mit dem Faktor 1,21 multipliziert werden. Dieser Faktor muss vom behandelnden Arzt berücksichtigt werden, da eine automatische Berechnung durch das Zentrallabor nicht möglich ist. Der Referenzbereich der GFR beträgt: 80 - 140 ml/min (pro 1,73 m2). Die MDRDFormel ist jedoch nicht geeignet, um Dosisanpassungen von potentiell toxischen Medikamenten vorzunehmen. 4.2.1.8 Harnstoff Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kinetischer, enzymatischer UV-Test 10 - 50 mg/dl Berechnung des Harnstoff-N: Harnstoff x 0,46 4.2.1.9 Harnsäure Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Enzymatischer Farb-Test Frauen: 2,4 - 5,7 mg/dl Männer: 3,4 - 7,0 mg/dl Mögliche Interferenz bei Gabe von Oxyphenbutazon 4.2.1.10 Glukose Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: UV-Test, Hexokinase / G6P-DH 60 - 100 mg/dl (nüchtern) Die arteriovenöse Glukosedifferenz beträgt etwa 10%. 4.2.1.11 CK (Creatinkinase)) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kinetischer UV-Test, CK NAC aktiviert, IFCC 37° Frauen: < 167 U/l Männer: < 190 U/l Altersabhäng. Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Erhöht bei Schädigungen des Skelett- und Herzmuskels. Eine Herzmuskelschädigung ist sehr wahrscheinlich, wenn die CKGesamtaktivität über 190 U/l, die CK-MB-Aktivität über 24 U/l angestiegen ist und der prozentuale CK-MB-Aktivitätsanteil 6% überschreitet. Auch nach einer sportlichen Belastung kann die CK erhöht sein. 4.2.1.12 CK-MB Bestimmungsmethode: Verfahrensliste_V5.doc Kinetischer UV - Test, CK-MB NAC aktiviert, Immunolog. Hemmtest: Die CK-M Untereinheiten werden ohne Beeinflussung der CK-B Untereinheiten durch einen spezifischen AK vollständig gehemmt; die verbleibende CK-B Aktivität wird wie bei der Gesamt-CK durch den gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 31 kinetischen UV-Test gemessen. Da die Aktivität der Hälfte der CKMB Aktivität entspricht, wird das Ergebnis mit 2 multipliziert. < 24 U/l bzw. < 6% der Gesamt-CK V. a. Herzinfarkt bei erhöhter CK. Eine Herzmuskelschädigung ist sehr wahrscheinlich, wenn die CKGesamtaktivität über 190 U/l, die CK-MB-Aktivität über 24 U/l angestiegen ist und der prozentuale CK-MB-Aktivitätsanteil 6% überschreitet. Eine gemessene CK-MB - Aktivität von über 30% ist Hinweis für andere CK Isoenzyme. Mit dem üblichen Test werden entsprechend hohe CK-MB - Aktivitäten vorgetäuscht, da der Anti M Antikörper nicht inhibiert und gleichzeitig das Ergebnis mit Faktor 2 multipliziert wird. Häufig handelt es sich dann um eine Makro-CK. Ursachen können jedoch auch sein: CK-BB u.a. Ist die CK-MB prozentual deutlich erhöht, besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines anderen Isoenzyms und soll gleichzeitig ein Herzinfarkt ausgeschlossenen werden, kann nach Rücksprache mit dem Labor eine immunologische Bestimmung durchgeführt werden, wobei dann die Möglichkeit falsch hoher Werte ausgeschlossen wird. 4.2.1.13 ASAT (GOT) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kinetischer UV-Test, IFCC 37° mit Pyp Frauen: 10 - 35 U/l Männer: 10 - 50 U/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Transaminasen dienen der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Leber- und Gallenwegserkrankungen. ASAT (GOT) ist auch erhöht bei Muskelschäden, Myositiden und akuten Herzinfarkten. 4.2.1.14 ALAT (GPT) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kinetischer UV-Test, IFCC 37° mit Pyp Frauen: 10 - 35 U/l Männer: 10 - 50 U/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Transaminasen dienen der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Leber- und Gallenwegserkrankungen. 4.2.1.15 GLDH Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kinetischer UV-Test (optimierte Standardmethode der DGKC), 37° Frauen: < 5,0 U/l Männer: < 7,0 U/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Differentialdiagnostische Bedeutung im Muster mit den Transaminasen. Hemmung der Enzymaktivität durch Sulfonylharnstoff. 4.2.1.16 γ-GT Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc IFCC liquid 37° Frauen: < 40 U/l Männer: < 60 U/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Dient als Transaminase der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Leber- und Gallenwegserkrankungen. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 32 4.2.1.17 Cholesterin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Basisdiagnostik Lipidstoffwechsel Plasma photometrische Bestimmung (CHOD-PAP) < 200 mg/dl (< 5,2 mmol/l) Es wird das Gesamtcholesterin (einschließlich Cholesterin der Cholesterinester) bestimmt. Das Gesamt-Cholesterin setzt sich zusammen aus Cholesterin, das in Chylomikronen, VLDL-, LDL- und HDLPartikeln enthalten ist. Es handelt sich um atherogene, antiatherogene und neutrale Partikel. Das individuelle Atheroskleroserisiko kann also nicht aus dem Gesamt-Cholesterin abgeleitet werden. Der Risikobereich > 200 mg/dl besitzt daher eine eingeschränkte Bedeutung. Um eine Standardisierung zu erzielen, sollte der Patient vor Blutabnahme 12-stündige Nahrungskarenz aufweisen. Zur weiteren Abklärung sollte grundsätzlich das HDL-Cholesterin berücksichtigt werden. 4.2.1.18 Triglyzeride Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Basisdiagnostik Lipidstoffwechsel Plasma photometrische Bestimmung (GPO-PAP) < 200 mg/dl (< 2,3 mmol/l) Vor Blutabnahme sollten die Patienten eine 12-stündige Nahrungskarenz aufweisen. Der angegebene Referenzbereich kann nur in Verbindung mit den übrigen Lipidbasisparametern beurteilt werden. Neben den primären Triglyzeriderhöhungen können Erhöhungen auch als sekundäre Form auftreten (Diabetes mellitus, Alkohol, nephrotisches Syndrom u.a.). Hohe Triglyzeride (> 1000 mg/dl) vor allem in Verbindung mit Chylomikronen können zur Pankreatitis führen. 4.2.1.19 HDL-Cholesterin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Basisdiagnostik Lipidstoffwechsel Plasma homogene HDL-Cholesterin Bestimmung Frauen: 45 - 65 mg/dl (1,08 - 1,76 mmol/l) Männer: 35 - 55 mg/dl (0,90 - 1,42 mmol/l) Es besteht eine inverse Korrelation zwischen der HDLCholesterinkonzentration und dem Atheroskleroserisiko. Zur Beurteilung des Atheroskleroserisikos ist es notwendig, das LDL-Cholesterin mit zu berücksichtigen. 4.2.1.20 Lipoprotein-Diagnostik Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Basisparameter Lipidstoffwechsel Plasma Berechnung des LDL-Cholesterin nach modifizierter FriedewaldFormel oder durch Ultrazentrifuge Cholesterin: bis 200 mg/dl Triglyzeride: bis 200 mg/dl VLDL-Cholesterin: bis 35 mg/dl LDL-Cholesterin: bis 135 mg/dl HDL-Cholesterin Frauen: 45 - 65 mg/dl Männer: 35 - 55 mg/dl gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 33 Vor Blutabnahme sollten die Patienten eine 12-stündige Nahrungskarenz aufweisen. Die Art der Analyse ist abhängig vom vorliegenden Lipidbefund. Liegen die Triglyzeride unter 400 mg/dl, erfolgt die Berechnung des LDL-C nach der modifizierten Friedewald-Formel. Bei Triglyzeridwerten über 400 mg/dl erfolgt die Analyse nach Ultrazentrifugation. Zur Beurteilung des atherogenen Risikos ist die gemeinsame Beurteilung aller Lipoproteinfraktionen notwendig. Der atherogene Index (LDL-Cholesterin/HDL) ist dabei sehr aussagekräftig. Werte bis 3,5 sind als neutral zu betrachten. Die Bedeutung der Triglyzeride auf das atherogene Risiko ist schwierig zu beurteilen. Generell scheinen sich erhöhte Triglyzeride vor allem dann als Risikofaktor auszuwirken, wenn der atherogene Index erhöht ist. 4.2.1.21 Alkalische Phosphatase (AP)) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: IFCC liquid 37° Freisetzung von p-Nitrophenol aus p-Nitrophenylphosphat Frauen: 35 - 104 U/l Männer: 40 - 129 U/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Die im Plasma messbare AP setzt sich aus verschiedenen Anteilen zusammen, den genetisch determinierten Isoenzymgruppen LeberKnochen-Niere, Darm, Keimzellen und Plazenta, außerdem noch aus anderen postgenetischen Formen wie z. B. der Gallengangs-AP und den Tumorphosphatasen. Einer Erhöhung der Gesamt-AP liegt im wesentlichen eine Erkrankung der Leber, des Knochens oder ein Tumor zugrunde. Physiologische Erhöhungen treten auf bei starkem Knochenwachstum (Kinder und Jugendliche) und während der Schwangerschaft. 4.2.1.22 Cholinesterase (CHE) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Kinetischer Farbtest (Substrat: Butyrylthiocholin), 37° Kinder, Männer, Frauen (> 40 Jahre): 5,32 – 12,92 kU/l Frauen, (16-40 J., nicht schwanger): 4,26 – 11,25 kU/l Frauen (18-40 J., schwanger, Kontrazeption): 3,65 – 9,12 kU/l Spezielle Hinweise: Hemmung der CHE-Aktivität durch Adipiodon, Cyclophosphamid, Iopansäure, Neostigmin, Pancuroniumbromid, Physiostigmin, Tubocurarinchlorid und phosphororganische Insektizide (E605). Wird eine niedrige PseudoCHE-Aktivität gefunden, empfiehlt es sich, präoperativ die Dibucain-Zahl zu bestimmen, damit das Vorliegen einer atypischen CHE-Variante ausgeschlossen werden kann (Dibucainresistente Variante, Fluoridresistente Variante, Silent-Gen-Variante). Aus verminderten Dibucain-Zahlen müssen anästhesiologische Konsequenzen gezogen werden (verzögerter Abbau von Succinylcholin). 4.2.1.23 Bilirubin, gesamt Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Diazo-Methode < 1,0 mg/dl Das Gesamt-Bilirubin setzt sich aus dem unkonjugierten, indirekten Bilirubin und den verschiedenen Formen des konjugierten, direkten Bilirubins zusammen. Bei den konjugierten, wasserlöslichen Formen gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 34 kann man die Mono- und Diglukoronid-Formen, sowie das DeltaBilirubin (kovalent an Albumin gebundenes Bilirubin) unterscheiden. Bei der Bestimmung des Gesamt-Bilirubins führt freies Hämoglobin zu falsch niedrigen Werten, Anstieg von Indikan bei Urämie und Darmverschluss führt zu falsch hohen Werten. Trübe hypertriglyzeridämische Plasmen erfordern eine Probenvorbehandlung. Falsch hohe Werte bei Gabe von α-Methyldopa, p-Aminosalizylsäure, Chloramphenicol und bestimmten Tetrazyklinen. Bilirubin ist lichtempfindlich, ein Abfall um bis zu 30% innerhalb einer Stunde ist möglich. 4.2.1.24 Bilirubin, direkt Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Azofarbstoffmethode nach Jendrassik-Grof < 0,3 mg/dl Direktes Bilirubin wird nur dann bestimmt, wenn das Gesamtbilirubin >2,0 mg/dl gemessen wird. S. a. Bestimmung von Gesamtbilirubin. 4.2.1.25 Gesamteiweiß Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Biuret - Methode mit Probenleerwert Erwachsene: 66 - 87 g/l Nabelschnur: 48 - 80 g/l Frühgeburt: 36 - 60 g/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Spezielle Hinweise: Plasmaexpander auf Gelatinebasis, z. B. Haemaccel, oder Polyglukose wie Dextran (Makrodex) sowie Zuckerlösungen (Glukose, Mannit, Sorbit, Fructose) täuschen erhöhte Werte vor. Weiterhin falsch hohe Werte bei Hämolyse, Lipämie, Bilirubin >5 mg/dl sowie Gabe von Röntgenkontrastmitteln. 4.2.1.26 Albumin Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Bromcresolgrün - Methode 35 - 52 g/l Altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Falsch niedrige Werte können entstehen bei einer Erhöhung der freien Fettsäuren im Plasma durch Blockierung der Farbstoffbindungsstellen. 4.2.1.27 α-Amylase Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: enzymatischer Farbtest (Substrat: Ethyliden-G7PNP), liquid 37° 28 - 100 U/l Indikation bei Erkrankungen der Parotis und des Pankreas. Die Amylase besitzt ein Molekulargewicht von etwa 50 000 D und ist dadurch harngängig, Bei Niereninsuffizienz steigen die Amylasekonzentrationen im Plasma an. Durch Makroamylasämie (Immunglobulingebundene Amylase, ohne Krankheitswert) können die Amylasewerte auf das 3 - 4fache ansteigen. 4.2.1.28 P-Amylase (Pankreas-α-Amylase) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Enzymatischer Farbtest (Substrat: Ethyliden-G7PNP), liquid 37° 13 - 53 U/l Im Notfallprogramm wird die Bestimmung der α-Amylase und der Prankreas-spezifischen Amylase angeboten. Erhöhungen der Pankgültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 35 reas-Amylase weisen immer auf Störungen des Pankreas hin. Das Isoenzym des Speichels wird nicht erfasst. Die beiden Isoenzyme aus Pankreas und Speichel liegen normalerweise in etwa gleichem Aktivitätsverhältnis im Plasma vor. 4.2.1.29 Lipase Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Farbtest 37° 13 - 60 U/l Bei ausgeprägter Lipämie liefert die Lipase keine richtigen Ergebnisse. In der Regel sind die Werte zu niedrig. Physostigmin und Chinin hemmen die Lipase - Aktivität und haben falsch niedrige Ergebnisse zur Folge. 4.2.1.30 LDH (Laktat-Dehydrogenase) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Kinetischer UV-Test, IFCC liquid 37° Erwachsene < 65 Jahre: < 262 U/l Erwachsene > 65 Jahre: < 289 U/l Weitere altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Spezielle Hinweise: Die Gesamt-LDH setzt sich aus den Aktivitätsanteilen der 5 Isoenzyme zusammen. HBDH entspricht weitgehend dem Isoenzym LDH 1 und besitzt differentialdiagnostische Bedeutung bei der Herzinfarktdiagnostik. Eine Kühlung des Serums hat einen Einfluss auf die Enzymaktivität und sollte vermieden werden. 4.2.1.31 Magnesium Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Komplex mit Xylidylblau 0,66 - 1,07 mmol/l ↑: zu lange gestaut (Magnesium liegt zu 33% eiweißgebunden vor) und Hämolyse; ↓: Schleifendiuretika, Immunsuppressiva (Tacrolimus und Cyclosporin A) 4.2.1.32 Eisen Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Guanidin/Ferrozine- Methode ohne Enteiweißung 33 - 193 µg/dl Eisenbindungskapazität und Transferrinsättigung siehe "Transferrin". 4.2.1.33 CRP (C-reaktives Protein) Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Immunologische Turbidimetrie < 5,0 mg/l Akut-Phase Protein, Anstieg bei akuten oder chronischen Entzündungsreaktionen und erhöhtem Zellkatabolismus (Tumore, Nekrosen, Herzinfarkt). Das CRP steigt etwa 6 - 10 Stunden nach Beginn des Entzündungsprozesses an und kann Werte von mehr als dem 1000fachen des Referenzbereiches erreichen, insbesondere bei bakteriellen Infekten. Unter Therapie kann es zu einem Abfall innerhalb von 3 Tagen kommen. Erhöhte Werte können sich auch bei Einnahme von Östrogenen und oraler Kontrazeption finden. Erniedrigte Werte liegen bei Einnahme von Corticosteroiden und anderen immunsuppressiven und antiinflammatorischen Medikamenten vor. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 36 4.2.1.34 Myoglobin Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Frauen: 25 – 58 µg/l Männer: 28 – 72 µg/l Früherkennung bei V. a. Herzinfarkt (etwa 2 Stunden nach Herzinfarkt erhöhte Werte; Entscheidung Lysetherapie), Indikation aber auch bei: Erfolgsbeurteilung bei Lysetherapie des Herzinfarktes, Rhabdomyolyse, hereditären Muskelerkrankungen, maligner Hyperthermie, Verlaufsbeurteilung bei Herz- und Skelettmuskelerkrankungen. Myoglobin ist ein sauerstoffbindendes Hämoprotein mit einem Molekulargewicht von 17100 Dalton, das in der quergestreiften Muskulatur (Skelett- und Herzmuskel) gebildet wird. Andere Gewebe - einschließlich der glatten Muskulatur - weisen kein Myoglobin auf. Das im Plasma messbare Myoglobin kann entweder aus der Skelettmuskulatur oder der Herzmuskulatur bzw. bei Polytraumatisierung aus beiden Muskelgeweben freigesetzt werden. Eine organbezogene Differenzierung bei Plasmamyoglobin-Erhöhung ist nicht möglich. Die Halbwertzeit beträgt etwa 20 Minuten. Kurzfristige Blutabnahmen sind daher notwendig, um kleinere Anstiege nicht zu übersehen. 4.2.1.35 Haptoglobin Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Immunologische Turbidimetrie 30 - 200 mg/dl Transportprotein für freies Hämoglobin in das RHS. Erniedrigte Werte als Indikator bei intravaskulären Hämolysen, Akut-Phase-Protein, daher erhöhte Werte bei Entzündungsreaktionen. 4.2.1.36 Ferritin Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V. a. Eisenmangel bzw. -überladung, Kontrolle bei Eisensubstitution, Erythropoetintherapie. Immunologische Turbidimetrie Männer 20 - 60 Jahre 30 - 400 ng/ml Frauen 17-60 Jahre 13 - 150 ng/ml Weitere altersabhängige Referenzbereiche s. Homepage des Zentrallabors Plasmaferritin < 13 µg/l gilt als sicherster Beweis für einen Eisenmangel (mit oder ohne Anämie). 4.2.1.37 Troponin T hs Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Elektrochemilumineszenz Immunoassay < 14 pg/ml Observationsbereich: 14 – 50 pg/ml Durch das verbesserte Testsystem werden Konzentrationsbestimmungen von Troponin T nun auch in vormals nicht detektierbaren, niedrigen Messbereichen ermöglicht (hs = hoch sensitiv). Erhöhte Troponin T-Werte weisen auf eine mögliche myokardiale Schädigung hin, nicht aber auf deren Genese (z.B.: akutes Koronarsyndrom; chronische Herzinsuffizienz). Vor allem im Bereich einer moderaten Troponin T-Erhöhung gewinnt die differentialdiagnostische Abklärung daher eine weitaus größere Bedeutung als bisher. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 37 Bei Werten im Observationsbereich sollte zur Klärung der Genese bzw. zur Risikoevaluation eine Zweitmessung 3 Std. nach Erstmessung erfolgen und eine abschließende Bewertung anhand beider Ergebnisse erfolgen. 4.2.2 Gerinnung (Feld B) (Zitratblut 1:10 Monovette, 5 ml, grün) Wegen des vorgegebenen Mischungsverhältnisses muss die Monovette auch für die Bestimmung nur eines Parameters immer bis zur Markierung gefüllt sein. Da Vorbehandlungen wesentlichen Einfluss auf die Analysenergebnisse haben, müssen unbedingt etwaige Behandlungen mit unfraktioniertem Heparin, niedermolekularem Heparin, Marcumar, Aggregationshemmern oder Thrombolysebehandlungen in den vorgesehenen Feldern gestrichelt werden. 4.2.2.1 Thromboplastinzeit (Quick) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. Kontrolle der oralen Antikoagulation 2. Vitamin K-Mangel 3. Präoperatives Screening 4. Beurteilung der Syntheseleistung der Leber Clotting Test (Innovin)/BCS für Erwachsene und Kinder ab 4 Wochen: 70 - 130%(INR: 1,2 - 0,9) therapeutisch 15 - 40% (INR: 4,5 - 2,0) indikationsabh. Mit der Thromboplastinzeit wird die Plasmakonzentration der Gerinnungsfaktoren des exogenen Systems geprüft, d.h. die Funktion der Faktoren VII sowie X, V, II und I. Da mit der Thromboplastinzeit die Vitamin K-abhängigen Faktoren VII, X und II erfasst werden, die als Faktoren unter einer Therapie mit Cumarin-Medikation absinken, eignet sich die Ermittlung der Thromboplastinzeit bei der Kontrolle der oralen Antikoagulantien-Therapie. Weitere Indikationen sind: Verbrauchskoagulopathie (vor allem frühzeitiger Abfall von Faktor V wird erfasst), V. a. Vitamin K-Mangel, V. a. Leberfunktionsstörung und angeborene Faktorenmängel. Abhängig von den Thromboplastin-Reagenzien können unterschiedliche Werte in % gemessen werden. Um hier ein gewisses Maß der Standardisierung zu erreichen, wird statt der Angabe in % der INRWert eingesetzt. ISI: Internationaler Sensitivitätsindex des an einem WHO-Standard kalibrierten jeweiligen Reagenzes 4.2.2.2 Partielle Thromboplastinzeit (PTT) Indikation Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 1. Präoperatives Screening 2. Suchtest bei V.a. hämorrhagische Diathesen 3. Therapiekontrolle der Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin 4. V.a. Hemmkörper Clotting Test (Actin FS)/BCS für Erwachsene und Kinder ab 6 Monaten: 21 –34 sec Mit der partiellen Thromboplastinzeit wird die Plasmakonzentration der Gerinnungsfaktoren des endogenen Systems geprüft, d.h. vor allem die Faktoren XII, XI, IX und VIII, mit geringerer Empfindlichkeit auch X, V, II und I. Die partielle Thromboplastinzeit wird zur Kontrolle der Heparintherapie eingesetzt. In der Therapieführung wird dabei häufig eine 1,5 -2fache Verlängerung des Ausgangswertes angegültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 38 strebt. Die Verlängerung der PTT ist dabei von dem ausgewählten Reagenz abhängig. Das benutzte Reagenz (Actin FS) zeichnet sich durch eine hohe Heparin-Empfindlichkeit aus, d.h. bereits bei niedrigen Heparin-Konzentrationen verlängert sich die PTT. Die Low-Dose Heparinisierung hat keinen Einfluss auf die PTT. Die Behandlung mit niedrigmolekularen Heparinen besitzt nur geringe Effekte auf die PTT und kann mit diesem Test nicht überwacht werden. Hier empfiehlt sich ein Faktor Xa basierter Test. Weitere Indikationen sind: Diagnostik von hämorrhagischen Diathesen, angeborenen Gerinnungsstörungen (Faktor VIII und IX Mangel) und Hemmkörpern (z.B. Lupusantigen). 4.2.2.3 Fibrinogen Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. Fibrinogenmangel- und Defektzustände 2. Kontrolle der fibrinolytischen Therapie 3. Verbrauchskoagulopathie 4. Kardiovaskuläres Risikoprofil Clotting Test nach Clauss/BCS 180 - 400 mg/dl Wird eingesetzt zur Abklärung von Störungen (verlängerte BZ, Quick und PTT) bzw. Beurteilung der Hämostase. Bei stark erniedrigten Werten (< 50 mg/dl) ist eine Bestimmung der allgemeinen Gerinnungsparameter nicht mehr sinnvoll. Hauptindikationen sind Fibrinogenmangelzustände, Dysfibrinogenämien, Verbrauchsreaktionen (z.B. DIC), Überwachung der fibrinolytischen Therapie und Lebererkrankungen. Erhöhte Konzentrationen treten im Rahmen einer AkutePhase-Reaktion auf oder sind genetisch bedingt. Darüber hinaus kann es kompensatorisch zum Ausgleich von Proteinverlusten (z.B. Albumin bei nephrotischem Syndrom) zu einer gesteigerten Fibrinogenbildung kommen. Bedeutung kommt einem erhöhten Fibrinogenwert darüber hinaus auch als Atheroskleroserisikofaktor zu. Fibrin(ogen)spaltprodukte verlängern die Gerinnungszeit und täuschen falsch niedrige Werte vor. 4.2.2.4 Thrombinzeit Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 1. Überwachung der fibrinolytischen Therapie 2. Überwachung der Heparintherapie 3. Diagnose der Hyperfibrinolyse 4. Dys- und Hypofibrinogenämie 5. Hämorrhagische Diathesen Clotting Test (Thromboclotin 2.5 NIH)/BCS 14 - 21 sec Mittels der Thrombinzeit wird durch die Zugabe von Thrombin die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin und somit die terminale Phase der plasmatischen Gerinnung nachgewiesen. Die Thrombinzeit wird beeinflusst durch folgende Faktoren: Heparin-AntithrombinKomplexe, Fibrin(ogen)spaltprodukte, Fibrinogen und Hemmfaktoren. Wichtig ist zu wissen, dass durch diesen Test die Faktor XIIIabhängige Fibrinpolymerisation nicht erfasst wird. Indikationen der Thrombinzeitbestimmung sind: PTT-Verlängerungen, Überwachung der Heparin-, Hirudin- und fibrinolytischen Therapie (insbesondere bei septischen Zuständen), Erkennung von Dys- und Hyperfibrinogenämien. Verlängert ist die Thrombinzeit, wenn das zugesetzte TestThrombin gehemmt wird (z.B. Heparin- und Hirudintherapie, Thromgültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 39 bin-AK’s), Fibrin(ogen)spaltprodukte vorliegen, bei Dysfibrinogenämien und bei erniedrigten Fibrinogenkonzentrationen. Der therapeutische Bereich für Heparin-, Hirudin- und Lysetherapien liegt zwischen einer 2-4fachen Verlängerung. Eine verkürzte Thrombinzeit hat keine diagnostische Relevanz und weist allenfalls auf ein erhöhtes Fibrinogen hin. 4.2.2.5 AT-III (Antithrombin-III) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. V.a. angeborenen oder erworbenen AT-III-Mangel 2. Überwachung einer AT-III-Substitution 3. V.a. Heparinresistenz Kinetischer Farbtest/BCS für Erwachsene und Kinder ab 6 Monaten: 79,4 – 125 % AT-III ist einer der wichtigsten Inhibitoren der Blutgerinnung und wird in der Leber synthetisiert. Es hemmt Thrombin, Faktor Xa und IXa. In der Gegenwart von Heparin wird diese inhibitorische Wirkung massiv verstärkt. Diagnostisch wird die ATIII Bestimmung u.a. eingesetzt bei der Therapiesteuerung (Heparinisierung, AT-III-Substitution), der Verbrauchskoagulopathie, einer Thromboseneigung sowie einem angeborenen oder erworbenen AT-III-Mangel. Wichtig zu wissen ist, dass zur effizienten Heparinitherapie ein ausreichender AT-III-Spiegel benötigt wird. Erniedrigte Spiegel finden sich bei Leberfunktionsstörungen, nephrotischem Syndrom, exsudativer Gystroenteritis, Verbrauchskoagulopathien, hereditären Störungen und MarcumarTherapie. Initial führt eine Heparintherapie zu einem Abfall der AT-IIIAktivität um 20-30%. Bei AT-III-Substitution sollte eine Aktivität von 80% aufrecht erhalten werden. Eine Einheit pro kg KG hebt die Aktivität um 1-2%. Die HWZ des substituierten AT-III beträgt 1,5-2,5 Tage und ist bei inflammatorischen Zuständen reduziert. Eine erhöhte AT-III-Aktivität hat keine diagnostische Relevanz. 4.2.2.6 D-Dimer Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 1. Ausschluss Thrombose und Lungenembolie 2. Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) 3. Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes 4. Überwachung der Fibrinolyse Chromogene Substratmessung/BCS < 0,5 mg/l D-Dimer entsteht bei der Spaltung von quervernetztem Fibrin, nicht aber Fibrinogen. Im Gegensatz zur primären Hyperfibrinolyse aufgrund eines erhöhten Plasminogenaktivatorpotentials (OP’s im Bereich von Organen mit einem hohem Plasminogenaktivatorpotential, extrakorporalem Kreislauf, Bypass-OP) werden bei der sekundären Hyperfibrinolyse (Zustände intravasaler Gerinnungsaktivierung und Fibrinolyse) zusätzlich zu Fibrin(ogen)spaltprodukten (FSP) auch DDimere freigesetzt. Hauptindikationen der D-Dimer-Bestimmung sind der Ausschluss von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien, die Diagnose der disseminierten intravasalen Gerinnung, die Differentialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes und die Überwachung einer fibrinolytischen Therapie. Eine Ausschlussdiagnostik ist aufgrund von unspezifischen D-Dimer Erhöhungen nicht möglich bei Schwangerschaft, Sepsis, Pneumonie, Erysipel, Leberzirrhose, OP oder Trauma vor < 4 Wochen, Antikoagulation seit > 24 h und bei stattgehabter Fibrinolysetherapie innerhalb der letzten 7 Tage. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 40 4.2.2.7 Reptilase Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. Störungen der Thrombin-Fibrinogen-Interaktion 2. Wirkung von Fibrinogenspaltprodukten und Dysfibrinogenämien 3. Überwachung der Lysetherapie Clotting Test (Batroxobin) / BCS 16 - 22 sec Die Reptilase-Bestimmung wird im Unterschied zur Thrombinzeitbestimmung nicht durch Heparin beeinflusst. Die Bestimmung kann durchgeführt werden, wenn der Gehalt an Fibrin-/Fibrinogenspaltprodukten interessiert und der Patient gleichzeitig mit Heparin behandelt wird. Verlängernd auf die Reptilasezeit wirkt sich naturgemäß auch ein ausgeprägter Fibrinogenmangel aus. 4.2.2.8 Protein C Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. Rezidivierende Thromboembolien und tiefe Venenthrombosen unklarer Ätiologie, insbesondere bei Patienten < 40 Jahre. 2. Diagnostik der Verbrauchskoagulopathie (Protein C verhält sich ähnlich wie AT III). 3. Empfindlicher Parameter zur Erfassung einer gestörten Lebersyntheseleistung. 4. Asparaginasetherapie Chromogenes Substrat = Aktivitätsbestimmung für Erwachsene und Kinder ab 12 Monaten: 70 - 140 % Haltbarkeit im Plasma bei Raumtemperatur 4h. Protein C zählt wie AT III zu den wichtigsten Inhibitoren der plasmatischen Gerinnung und spaltet proteolytisch die Faktoren Va und VIIIa. Die Verminderung bzw. der Mangel von Protein C ist mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko verknüpft. Bestimmung unter Gabe von Cumarin nicht sinnvoll, da Protein C Vitamin K abhängig ist. Am Beginn und am Ende einer Cumarin-Therapie kommt es aufgrund der kurzen HWZ vorübergehend zu pro-koagulatorischen Situationen. Beim Vorliegen der Faktor V-Leiden Mutation kann aktiviertes Protein C nicht an den Faktor V binden. Aufgrund der mangelnden Regulation des Faktor V kommt es konsekutiv zu einer prokoagulatorischen Situation. 4.2.2.9 Freies Protein S-Antigen Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 1. Rezidivierende Thromboembolien und tiefe Venenthrombosen unklarer Ätiologie, insbesondere bei Patienten < 40 Jahre. 2. Diagnostik der Verbrauchskoagulopathie (Protein C verhält sich ähnlich wie AT III). 3. Empfindlicher Parameter zur Erfassung einer gestörten Lebersyntheseleistung. Nephelometrie / BNA 63 - 128 % Haltbarkeit im Plasma bei Raumtemperatur 4 h. Protein S ist der Kofaktor des Protein C und beschleunigt dessen Aktivität. Es wird in der Leber gebildet und liegt in der Zirkulation in freier (aktiver) und in an das Komplement-Faktor-C4b-bindende Protein - C4b-BP gebundener (inaktiver) Form vor. Ein Synthesedefekt oder ein funktioneller Defekt des Protein S verringert das antikoagulatorische Potential des APCSystems und führt zu Thrombophilie. Bei Leberschäden ist der Abfall geringer und bei Verbrauchskoagulopathie tritt kein Abfall auf. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 41 Das Vorhandensein von freiem Protein S wird über die Messung der Trübungszunahme , die durch die Agglutination zweier Latexreagenzien, bestimmt. Die mit C4-BP beschichteten Latexpartikel haben eine große Affinität für das freie Protein S im Patientenplasma, so dass in Gegenwart von Ca2+-Ionen das freie Protein S vom spezifischen Liganden C4-BP gebunden wird. In einem zweiten Schritt wird ein ebenfalls an Latexpartikel gebundener anti-Protein S-Antikörper zugegeben, der dann zur Bildung von Immunkomplexen führt. 4.2.2.10 APC-Resistenz Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. Rezidivierende Thromboembolien und tiefe Venenthrombosen unklarer Ursache 2. Differentialdiagnostische Abklärung einer Störung im Gerinnungssystem, z.B. Dicumarolsnekrosebei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), schwerer Lebererkrankung, Dicumarolsnekrose etc. modifizierte PTT / BCS normalisierte Ratio 2,0-3,5 Dieser Test erfasst funktionell den Phänotyp des Faktor V-Leiden durch eine abgewandelte PTT Messung. Die Plasmaprobe wird mit einem F V-Mangelplasma gemischt und ein APTT-Reagenz zugegeben. Nach Inkubation wird die Gerinnung durch Zugabe einer Mischung von CaCl2 und APC gestartet. Parallel wird die PTT bestimmt. Die Angabe der Ergebnisse erfolgt als APC-Ration, d.h. als Quotient aus der Gerinnung in An- und Abwesenheit von APC. Aufgrund der Geräte- und Reagenzienabhängigkeit wird die Umrechnung in normalisierte Ratio oder in % der Norm empfohlen. 4.2.2.11 Endogene Einzelfaktoren (FVIII, IX, XI und XII) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 1. vermehrte Blutungsneigung wobei die primäre Blutstillung (Blutungszeit) normal, die Gerinnungszeit jedoch verlängert ist (Nachblutungen) 2. Abklärung pathologischer PTT- und TZ-Bestimmung 3. Überwachung der Faktorensubstitution Clotting Test / BCS (modifizierte PTT-Bestimmung unter Zusatz eines Mangelplasmas) 70 - 130 % (Bei Kindern gilt dieser Referenzbereich für Faktor IX, XI und XII erst ab einem Alter von 6 Monaten) Hämophilie A (Mangel an F VIII:C) und B (Mangel an F IX) sind relativ häufige hereditäre Koagulopathien. Alle anderen hereditären Faktorenmängel sind sehr selten. Mit Ausnahme des kombinierten Faktor V/VIII-Mangels betreffen hereditäre Faktorenmängel immer nur einen Faktor. Im Gegensatz dazu unterscheidet man erworbene Faktorenmängel, die in aller Regel auf Umsatz- oder Synthesestörungen beruhen und fast immer als kombinierte Defekte auftreten. Bei den genetischen Störungen unterscheidet man Dys- von Aproteinämien, die nur durch immunchemische Verfahren voneinander unterschieden werden können. Erworbene Faktorenmängel treten gewöhnlich als akute Blutungskomplikationen peri- oder postoperativ auf sowie im Rahmen von Lebererkrankungen und Störungen des Säure- Basen- und Elektrolythaushaltes. Bei schweren operativen Eingriffen wird eine Faktorenaktivität von 60% und bei leichten OP’s von 35% gefordert. Vor Beginn gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 42 der Substitution muss als Ausgangswert eine PTT und ein Einphasentest des betreffenden Faktors durchgeführt werden. Bei OP’s>3h und bei intraoperativen Blutungen muss intraoperativ kontrolliert werden. Substitution von 1 Einheit pro kg hebt die Aktivität um 1%. Vor Beginn der Substitution unbedingt AT-III bestimmen, da es bei Mangel zu Thrombosen kommen kann. Wenn endogene Einzelfaktoren vom Einsender ohne die PTT angefordert wurden, wird vom Labor die Analyse PTT nachgefordert, damit eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt werden kann. 4.2.2.12 Exogene Einzelfaktoren (F II, V, VII, X) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. vermehrte Blutungsneigung wobei die primäre Blutstillung (Blutungszeit) normal, die Gerinnungszeit jedoch verlängert ist (Nachblutungen) 2. Abklärung pathologischer Quick- und TZ-Bestimmung 3. Überwachung der Faktorensubstitution Clotting Test / BCS (modifizierte Quick-Bestimmung unter Zusatz eines Faktor II-, V-, VII- oder X-Mangelplasmas) 70 - 130 % (Bei Kindern gilt dieser Referenzbereich für Faktor II, VII und X erst ab einem Alter von 6 Monaten) Hereditäre Faktorenmängel betreffen immer nur einen Faktor. Im Gegensatz dazu unterscheidet man erworbene Faktorenmängel, die in aller Regel auf Umsatz- oder Synthesestörungen beruhen und fast immer als kombinierte Defekte auftreten. Bei den genetischen Störungen unterscheidet man Dys- von Aproteinämien, die nur durch immunchemische Verfahren voneinander unterschieden werden können. Erworbene Faktorenmängel treten gewöhnlich als akute Blutungskomplikationen peri- oder postoperativ auf, sowie im Rahmen von Lebererkrankungen und Störungen des Säure- Basen- und Elektrolythaushaltes. Bei schweren operativen Eingriffen wird eine Faktorenaktivität von 60% und bei leichten OP’s von 35% gefordert. Vor Beginn der Substitution muss als Ausgangswert eine QuickBestimmung und ein Einphasentest des betreffenden Faktors durchgeführt werden. Bei OP’s > 3h und bei intraoperativen Blutungen muss intraoperativ kontrolliert werden. Substitution von 1 Einheit pro kg hebt die Aktivität um 1%. Vor Beginn der Substitution unbedingt AT-III bestimmen, da es bei Mangel zu Thrombosen kommen kann. Wenn exogene Einzelfaktoren vom Einsender ohne den Quick-Wert angefordert wurden, wird vom Labor die Analyse Quick-Wert nachgefordert, damit eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt werden kann. 4.2.2.13 Ecarinzeit Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 1. Überwachung der Antikoagulation mit Hirudinderivaten. Chromogenes Substrat (Aktivitätsbestimmung)/ BCS 0,5 – 0,8 µg/ml Hirudin ist ein antikoagulatorisches Produkt des medizinischen Blutegels Hirudo medicinalsi und inaktiviert Thrombin durch die irreversible Bildung eines 1:1 stöchiometrischen Komplexes mit Thrombin. Da es im Gegensatz zum Heparin keinen Kofaktor wie das AT-III benötigt, kann es auch bei AT-III-Mangel wirksam eingesetzt werden. Darüber hinaus interferiert es nicht wie Cumarine mit der Synthese gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 43 von Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren. Es kann aufgrund der kleinen Molekülgröße in Thromben eindringen und deren Wachstum verhindern. Patienten mit heparin-induzierter Thrombopenie Typ II benötigen ebenfalls eine effektive Antikoagulation mit Hirudin. Aufgrund des schmalen therapeutischen Bereiches ist jedoch ein enges Monitoring erforderlich. Bei der subkutanen Prophylaxe (2 x tgl. 0,5 mg/kg) werden 0,3-0,5 mg/l Hirudin errreicht. Bei der therapeutischen i.v. Gabe von 0,2 mg/kg Hirudin sind es 0,5-1,5 mg/l und in der Bypass-Chirurgie werden 2,5 mg/kg angestrebt. Die Kontrolle der Serumspiegel erfolgt durch die Bestimmung der Ecarinzeit-Gerinnungszeit. In diesem Test wird das Enzym der Schlange Echis carinatus eingesetzt, das als Prothrombinaktivator wirkt und zur Entstehung des Intermediärproduktes Meizothrombin führt. Meizothrombin hat eine geringere koagulatorische Wirkung als Thrombin, wird aber gleich dem Thrombin durch Hirudin inaktiviert. Nach Bindung des Hirudin wird durch nicht inhibiertes Meizothrombin ein chromogenes Substrat gespalten und p-Nitroanilin freigesetzt, und dessen Absorption bei 405 nm ´gemessen. Die gemessene Zeit bis zum Erreichen einer definierten Absorption ist der zirkulierenden Hirudin-Konzentration proportional. Da die Wirkung des Hirudin unabhängig vom AT-III ist kann die Hirudindosierung auch bei gleichzeitiger Heparinisierung analysiert werden. 4.2.2.14 HIT ELISA, IgG-spezifischer Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V.a heparininduzierte Thrombozytopenie (akute thrombembolische Komplikationen bei Pat., die innerhalb der letzten 14 Tage Heparin erhalten haben, der abrupte Abfall der Thrombozyten um >50%) ELISA negativ Im Test werden nur die Antikörper der Klasse IgG erfasst. Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II ist eine prothrombotische Erkrankung, bei der heparininduzierte Antikörper Thrombozyten intravasal aktivieren. Dies führt zur Thrombopenie und durch freigesetzte Mediatoren zur vermehrten Thrombinbildung. Trotz der Thrombopenie kommt es nur selten zu Blutungen, aber häufig zu venösen und arteriellen Gefäßverschlüssen. Die HIT-Antikörper treten typischerweise zwischen dem 5.-14. Tag der Heparingabe auf. Bei der verzögerten HIT fallen die Patienten erst einige Tage nach Entlassung und Absetzen des Heparins auf. Bei klinischem Verdacht auf HIT Typ II sollten zunächst serielle Thrombozytenbestimmungen durchgeführt werden um einen Abfall der Thrombozyten zu beobachten. Bei erhärtetem Verdacht sollte dann die Diagnose durch die HIT-Analytik abgesichert werden. Dies ist insbesondere für spätere Behandlungen wichtig. Sollte versucht werden, die thrombotischen Gefäßverschlüsse durch eine Steigerung der Heparindosis zu behandeln kann es zu schweren Komplikationen kommen. Da die HIT-Antikörper nur wenige Wochen nachweisbar sind, ist eine zeitnahe HIT-Diagnostik wichtig. 4.2.2.15 Anti-Faktor Xa-Aktivität Indikation: Bestimmungsmethode: Verfahrensliste_V5.doc Überwachung einer Therapie mit niedermolekularen Heparinen Chromogenes Substrat / BCS gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 44 Therapeutischer Bereich: 0,35-0,8 IE/ml Unfraktionierte Heparine binden an AT-III und bilden einen HeparinAT-III-Komplex, der im Verhältnis 1:1 Faktor an Xa und Thrombin bindet und diese dadurch inaktiviert. Für die Bindung an Thrombin muss die Polysaccharid-Kette des Heparin aus mindestens 18 Monosaccharideinheiten bestehen. Fraktionierte Heparine (Synonym: niedermolekulare Heparine) bestehen aus weniger als 18 Monosaccharideinheiten und können im Komplex mit AT-III nur an Faktor Xa binden. Deshalb ist die PTT zur Überwachung einer Therapie mit niedermolekularen Heparinen nicht geeignet. Da niedermolekulare Heparine nur Faktor Xa inhibieren, sollte deshalb die Faktor Xa inhibierende Aktivität der niedermolekularen Heparine mittels des antiFaktor Xa-Tests gemessen werden. Dabei wird Faktor Xa im Überschuss zur Patientenprobe gegeben und durch das darin enthaltene Heparin inaktiviert. Die verbleibende Aktivität des Faktor Xa wird durch den Umsatz eines Faktor Xa-spezifischen chromogenen Substrates gemessen. ® 4.2.2.16 Anti Faktor Xa-Aktivität (Arixtra ) (Fondaparinux) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Ein Monitoring der Anti FXa-Aktivität (Arixtra®) kann indiziert sein bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min), Hinweise auf Überdosierung bei vermehrter Blutungsneigung, Hinweise auf Unterdosierung (Thrombosen trotz adäquater Therapie), massives Unteroder Übergewicht, Patienten in sehr hohem Lebensalter, bei Kindern und Neugeborenen, Therapie von Schwangeren und Stillenden Chromogenes Substrat / BCS Therapeutischer Bereich: 0,6 - 1,5 µg/ml Prophylaxe: 0,1 – 0,5 µg/ml Dieser Anti Xa-Aktivitäts-Test wird speziell mit Arixtra® kalibriert und darf daher nicht mit dem Anti FXa-Aktivitäts-Test für niedermolekulare Heparine verwechselt werden. 4.2.2.17 Ristocetin-Kofaktor Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. V.a. von Willebrand-Jürgens Syndrom 2. thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 2. Hämophilie A Agglutinationstest (Änderung der optischen Dichte bei 405 nm) / BCS 58-150 % Der von Willebrand-Faktor (vWF) spielt eine Schlüsselrolle in der primären Hämostase, indem er die Adhäsion von Thrombozyten an das Kollagen des Subendothels vermittelt. Dadurch wird die Bildung des primären Thrombozytenpfropfes initiiert. Darüber hinaus schützt er den Faktor VIII vor einem vorzeitigen proteolytischen Abbau durch aktiviertes Protein C. Er wird im Endothel und den Megakaryozyten gebildet und in Form von Multimeren in das Plasma abgegeben. Das von Willebrand-Jürgens Syndrom ist die häufigste kongenitale Blutungsstörung (autosomal dominant vererbt), die durch eine defekte Synthese oder Funktion des multimeren vWF verursacht wird. Es werden folgende Typen unterschieden: Typ I – partielle Verminderung d. vWF und des Faktor VIII Typ II – Struktureller und funktioneller Defekt des vWF durch Fehlen Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 45 von Multimeren, vWF und Faktor VIII können normal oder vermindert sein (Typ IIB: erhöhte Affinität zum Plättchengly koproteinrezeptor Ib, Typ IIN: gestörte Faktor VIII-Bindung) Typ III – vWF fehlt, Faktor VIII stark vermindert Der vWF wird auch als Ristocetin-Kofaktor bezeichnet, da er in Gegenwart des Antibiotikums Ristocetin formalinfixierte SpenderThrombozyten zur Aggregation bringt. Durch die Aggregation kommt es zu einer Abnahme der Trübung des Reaktionsansatzes. Die Subtypen des von Willebrand-Jürgens Syndrom werden auf der Basis weiterer Laboranalysen differenziert: Verschlusszeit am PFA 100, PTT, Blutungszeit, Faktor VIII-Aktivität, Thrombozytenzahl, vWFMultimerenanalyse. Eine Verkürzung der Ristocetin-Kofaktor-Aktivität spricht für eine gesteigerte vWF-Aktivität. Diese kann bedingt sein durch ein Fehlen der Metallorotease ADAMTS13. Diese reguliert die Größe der vWF-Multimere und damit deren Aktivität. Ein Mangel an ADAMTS13 ist Ursache der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TPP). Darüber hinaus ist der vWF ein Akute-Phase-Protein und kann deshalb bei chron. Entzündungen, Vaskulitiden, Malignomen, Schwangerschaft und Neugeborenenzeit erhöht sein und dadurch ein von Willebrand-Jürgens Syndrom maskieren. Normalbefunde in der Initialdiagnostik schließen bei entsprechender Klinik ein von Willebrand-Jürgens Syndrom nicht aus. 4.2.2.18 Von Willebrand-Faktor Multimere (vWF Multimere) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Subtypendiagnostik des von Willebrand-Syndroms bei pathologischem Suchtest (Ristocetin-Kofaktor) Westernblot visuelle Auswertung über das Bandenmuster siehe Ristocetin-Kofaktor 4.2.2.19 Von Willebrand-Faktor Antigen Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Subtypendiagnostik des von Willebrand-Syndroms bei pathologischem Suchtest (Ristocetin-Kofaktor) Immunturbidimetrie 50-160% siehe Ristocetin-Kofaktor Die Bezeichnung Faktor VIII assoziiertes Antigen wird synonym verwendet. 4.2.2.20 Hemmkörper-Suchtest Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc 1. Therapieversagen bei bekannter Hämophilie A oder B unter Faktorensubstitution 2. Spontane Blutungsneigung unklarer Genese bei bis dahin unauffälligen Personen (z.B. postoperativ, post partum) 3. Pathologische Gerinnungswerte unklarer Genese (insbesondere PTT) Plasmatauschtest / PTT BCS negativ gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 46 Erworbene Gerinnungsinhibitoren (Synonym: Hemmkörper) sind insgesamt selten auftretende Antikörper (meist IgG), die die prokoagulatorische Aktivität eines Gerinnungsfaktors hemmen und zum Teil schwere Blutungsneigungen verursachen. Am häufigsten sind Hemmkörper gegen Faktor VIII, ganz selten gegen Faktor IX. Das Auftreten von Hemmkörpern bei Patienten mit Hämophilie A wird als kongenitale Hemmkörperhämophilie A bezeichnet. Es handelt sich hierbei um eine allogene Immunantwort auf substituierte Faktorkonzentrate. Während die meisten Hemmkörperhämophilien spontan auftreten können sie auch durch Autoimmunerkrankungen, Medikamente oder Schwangerschaft induziert werden. 4.2.2.21 Lupusantikoagulans Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 1. Thromboseneigung ungeklärter Ursache 2. PTT-Verlängerung 3. Abortneigung unklarer Ursache 4. Autoimmunerkrankungen (insbesondere Lupus erxýthematodes) 5. Thrombopenie unklarer Ursache Clotting Test / BCS LA1 30,5 – 40,6 s LA2 26,0 – 34,0 s LA1/LA2 ratio 1,09 – 1,37 Bei Lupus-Antikoagulans (LA) handelt es sich um Auto-Antikörper gegen negativ geladene Phospholipide oder Komplexe von Phospholipiden mit entweder ß2-Glykoprotein 1 oder Gerinnungsfaktoren wie Prothrombin. Es sind zumeist polyklonale Antikörper vom Typ IgG und IgM. Sie treten insbesondere bei Autoimmunerkrankungen auf und führen zu einer Verlängerung der phospholipidabhängigen Gerinnungstests (z.B. PTT). Klinisch bewirkt LA jedoch i.d.R. keine Blutungsneigung sondern ist vielmehr mit Thrombosen, wiederholten Aborten, Thrombopenie, SLE u.a. Autoimmunerkrankungen assoziiert. Darüber hinaus wird LA heute als signifikanter Risikofaktor für Patienten mit anderweitig nicht zu erklärenden Thrombosen angesehen und ist häufig bei Frauen mit mehreren Fehlgeburten nachzuweisen. Im Screeningtest wird LA mittels der dRVVT-Methode (dilute Russel’s Viper Venom Time) bestimmt. Dabei aktiviert das Gift der Schlange Vipera russelli direkt den Faktor X, der, damit er Prothrombin aktivieren kann, Phospholipide und Calcium benötigt. Die Anwesenheit von Heparin oder Hirudin bzw. ein Mangel der Faktoren X, V, II und I kann die dVVRT verfälschen. Zur Bestätigung des Testergebnisses wird in einem zweiten Ansatz ein Reagenz mit höherer Phospholipidkonzentration zugegeben, das dem LA entgegen wirkt und die dVVRT korrigiert. Bei pathologischem Screening-Test sollte eine Absicherung durch einen Plasmatauschversuch erfolgen. 4.2.3 EDTA-Blut I (Feld C) (EDTA-Blut Monovette, 2,7 ml, rot) Nach Abnahme Blut unbedingt gut mischen um eine Teilgerinnung zu verhindern. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 47 4.2.3.1 Kleines Blutbild Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Beurteilung der quantitativen hämatologischen Parameter im venösen Blut EDTA-Blut automatisierte Erstellung des kleinen Blutbildes Leukozyten Erythrozyten Erythrozyten HB HB HKT HKT MCV MCHC Thrombozyten Spezielle Hinweise: E M F M F M F E E E 4,0 - 10,0 (109/l) 4,5 - 5,9 (1012/l) 4,0 - 5,2 (1012/l) 14,0 - 18,0 g/dl 12,0 - 16,0 g/dl 41 - 53 % 36 - 46 % 80 - 99 fl 31 - 37 g/dl 140 - 400 (109/l) Proben nach Entnahme ausreichend schwenken, um eine gute Durchmischung mit EDTA zu erzielen. Bei Neugeborenen und Säuglingen wird ein Volumen von 200 µl EDTA-Blut benötigt. Aus diesem Volumen können auch zusätzlich ein Automaten- und/oder manuelles Differentialblutbild und die Bestimmung der Retikulozyten und Normoblasten durchgeführt werden. 4.2.3.2 Differentialblutbild Indikation: Beurteilung der relativen und absoluten Leukozytenpopulationen Probenmaterial: Bestimmungsmethode: EDTA-Blut automatisierte Erstellung durch Analyse der Leukozyten im Streulicht. Liegen abnorme Zellpopulationen vor, wird ein manuelles Differentialblutbild angefertigt. Auf dem Befund erscheint das jeweilige gültige Differentialblutbild. Referenzbereich: stabkernige Granulozyten Segment. neutr. Granulozyten eosinophile Granulozyten basophile Granulozyten Lymphozyten Monozyten Spezielle Hinweise: % <5 50 - 75 <5 <1 25 - 45 2 - 10 9 absolut (10 /l) < 0,5 2,0 - 7,0 < 0,35 < 0,1 1,2 - 3,4 0,1 - 0,6 Proben nach Entnahme ausreichend schwenken, um eine gute Durchmischung mit EDTA zu erzielen. 4.2.3.3 Retikulozyten Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Beurteilung der erythropoetischen Knochenmarksaktivität EDTA-Blut automatisierte Zählung mit Spezialfärbung Frauen: 0,62 – 2,94 % Männer: 0,66 – 2,23 % gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 48 Erhöhte Werte finden sich bei gesteigerter erythropoetischer Knochenmarksaktivität (nach Blutverlust, hämolytische Anämie, Hypoxie, Therapie mit Eisen, Vitamin B12 und Folsäure). Erniedrigte Werte finden sich bei verminderter erythropoetischer Aktivität (megaloblastische-, sideroblastische Anämie, Thalassämie, Zytostatikatherapie) 4.2.3.4 RET-He (Reticulocyte Haemoglobin Equivalent) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Diagnostik und Monitoring des Eisenmangels EDTA-Blut Zytometrie 28 – 35 pg Der Hämoglobingehalt der Retikulozyten spiegelt die aktuelle Eisenversorgung der Erythropoese wieder. Veränderungen im Eisenstatus der Erythropoese können mit dem Hämoglobingehalt der Retikulozyten somit wesentlich früher erkannt werden als durch die Bestimmung des Hämoglobingehalts reifer Erythrozyten. Das RET-He wird automatisch bei jeder Anforderung der Retikuloyzten mitbestimmt. 4.2.3.5 Ausstrich (Malaria) Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: bei V. a. Malaria insbes. nach Aufenthalt in Endemiegebieten. Pappenheim-Färbung des Ausstriches mit mikroskopischer Beurteilung. negativ 4.2.3.6 Fragmentozyten Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: bei V. a. mikroangiopathische hämolytische Anämien (z.B. hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, disseminierte intravasale Gerinnung, nach KMT) EDTA-Blut mikroskopische Zählung nach Färbung nicht nachweisbar Als Fragmentozyten (auch Schistozyten) werden Erythrozytenbruchstücke mit fetzenartiger Begrenzung bezeichnet. Eine Fragmentation kann intravaskulär durch Einwirkung von mechanischen Kräften, Toxinen oder Hitze entstehen, aber auch hereditär durch die Bildung atypischer Erythrozyten bedingt sein. Häufigste Ursache sind mikroangiopathische hämolytische Anämien (z.B. hämolytischurämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, disseminierte intravasale Gerinnung, nach KMT) und mechanische Hämolysen (z. B. nach Herzklappenersatz durch Kunststoffprothesen). Auch bei metastierenden Karzinomen, nach Verbrennungen und bei schweren Formen der Thalassämie können Fragmentozyten nachweisbar sein. Die Zahl der im Blutausstrich gefundenen Fragmentozyten besitzt eine gute Relation zur Schwere der Hämolyse. 4.2.3.7 Howell-Jolly-Körperchen Indikation: Probenmaterial: Verfahrensliste_V5.doc Z. .n. Splenektomie, bei hämolytischer Anämie EDTA-Blut gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 49 mikroskopische Beurteilung des gefärbten Ausstriches negativ Howell-Jolly-Körperchen sind blau bis violett gefärbte runde Einschlüsse in den Erythrozyten und meistens < 0,5 µm im Durchmesser. Es handelt sich dabei um DNS-Reste. Sie sind am Rand der Zelle, meist einzeln, zu sehen. Howell-Jolly-Körperchen kommen bei Kernreifungsstörungen (z.B. Megaloblastäre Anämie), bei überstürzter Neubildung (z.B. autoimmunhämolytische Anämie) sowie bei Status nach Splenektomie oder funktioneller Asplenie vor. 4.2.3.8 Ausstrich zur Eigenbeurteilung 4.2.3.9 Unreife Thrombozytenfraktion, IPF (immature platelet fraction) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Beurteilung der Thrombopoese EDTA-Blut Zytometrie 1,1-6,1% Die IPF (immature platelet fraction) entspricht dem prozentualen Anteil der unreifen Thrombozyten an der Gesamtthrombozytenzahl im peripheren Blut. Für Erwachsene wurde ein Referenzbereich von 1,16,1% ermittelt. Die unreifen Thrombozyten werden auch als retikulierte Thrombozyten bezeichnet. Es handelt sich um 1 – 2 Tage alte Thrombozyten, die durch Abschnürung aus den Megakaryozyten gebildet wurden. Die retikulierten Thrombozyten enthalten RNAKondensate, die durchflusszytometrisch detektiert werden können. In Analogie zu den Retikulozyten als Erythropoese-Marker gibt die IPF eine Information über die aktuelle Aktivität der Thrombopoese. Mit der IPF kann die Regeneration der Thrombopoese bei myelosupprimierten Patienten bereits 1 – 2 Tage vor einem Anstieg der Thrombozytenzahl im peripheren Blut erkannt werden. Die IPF kann hier möglicherweise helfen, die Gabe von Thrombozytenkonzentraten zu steuern. Bei peripherem Verbrauch oder Destruktion von Thrombozyten ist der prozentuale Anteil der unreifen Thrombozyten (IPF) infolge einer kompensatorisch gesteigerten Thrombopoese erhöht, so beispielsweise bei idiopathisch thrombozytopenischer Purpura (ITP), thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP), disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), Heparin induzierter Thrombozytopenie (HIT), hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) und anderen Erkrankungen. 4.2.4 EDTA-Blut II (Feld D) (EDTA-Blut Monovette, 2,7 ml, rot gestreift) Nach Abnahme Blut unbedingt gut mischen um eine Teilgerinnung zu verhindern. 4.2.4.1 Ammoniak Indikation: Probenmaterial: Verfahrensliste_V5.doc Verlaufs- und Therapiekontrolle bei schweren Leberparenchymschäden, Leberkoma. EDTA-Plasma gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 50 Enzymatisch kinetischer Farbtest Frauen: 19 - 82 µg/dl Männer: 25 - 94 µg/dl Das Probenröhrchen sollte im Eiswasser gekühlt sofort ins Labor transportiert werden. Die Ammoniak-Werte steigen nach Abnahme im nicht zentrifugierten Probenröhrchen rasch an. 4.2.4.2 Homocystein Bestimmung von Gesamt-Homocystein, bestehend aus reduzierter Form und oxidierten Formen [Homocystin, proteingebundenem Homocystein (Hauptanteil) und Cystein-Homocystein-Komplex]. Homocystein ist eine in der Nahrung nicht vorkommende schwefelhaltige Aminosäure und entsteht beim Abbau der essentiellen Aminosäure Methionin. Indikation: V. a. Vitamin B6-, B12 oder Folsäure-Mangel; Risikobeurteilung für kardiovaskuläre Erkrankungen; Thrombophilie-Diagnostik; V.a. Homocystinurie Probenmaterial: EDTA-Plasma Vorbereitung/Probennahme: Die Blutentnahme sollte nüchtern, nach 8 h-Nahrungskarenz erfolgen. Zur Vermeidung einer artifiziellen Freisetzung von Homocystein aus den Erythrozyten muss das Probenröhrchen in Eiswasser gekühlt sofort ins Labor transportiert und bis spätestens 30-45 min nach der Blutentnahme gekühlt zentrifugiert werden. Nach der Zentrifugation ist das Plasma von den festen Zellbestandteilen zu trennen und bei +2-8°C zu lagern. Bestimmungsmethode: Nach Reduktion der oxidierten Formen Bestimmung mit Fluoreszenzpolarisationsimmunoassay (FPIA) bzw. HPLC* Analysentag: Mittwoch [*erhöhte Werte (>25µmol/l) werden am Folgetag durch die HPLC kontrolliert] Referenzbereich: < 12 µmol/l (durch Vitaminmangel bedingte Erhöhung: 12-30 µmol/l, Hinweis auf heterozygote Homocysteinämie: 31-100 µmol/l, Hinweis auf homozygote Homocysteinämie: >100 µmol/l) Spezielle Hinweise: Erhöhte Werte bei genetisch bedingter und erworbener Hyperhomocysteinämie, Vitamin B6-, B12 oder Folsäure-Mangel. Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Sehr hohe Werte bei Homocysteinurie. Häufigste genetische Ursache für eine Hyperhomocysteinämie ist die thermolabile Form des Enzyms Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR C677T-Mutation), besonders hohe HomocysteinKonzentration bei gleichzeitigem Mangel an Folsäure. Homozygote Träger haben (meist in Verbindung mit anderen Risikofaktoren) ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen. Homocysteinurie: Häufigste Ursache ist ein Mangel der Vitamin B6 abhängigen Cystathion-ß-Synthase. Der Methionin-Abbau endet auf der Stufe des Homocysteins und die HomocysteinPlasmakonzentration kann soweit ansteigen (bis 150 µmol/l), dass Homocystein im Urin ausgeschieden wird. Klinische Manifestationen: geistige Retardierung, Skelettdeformitäten, Osteoporose, Linsenektopie und frühzeitige arteriosklerotische Gefäßveränderungen. 4.2.4.3 HbA1c Indikation: Probenmaterial: Verfahrensliste_V5.doc Langzeitstoffwechselkontrolle und Therapieüberwachung bei Diabetes mellitus. EDTA-Blut gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 51 HPLC <6,0 % (NGSP) <42 mmol/mol (IFCC) Der HbA1c Wert gibt Auskunft über die Höhe und Dauer erhöhter Glukosespiegel im Plasma während der letzten 4 - 8 Wochen. Normale Blutglukosewerte und ein erhöhter HbA1c Wert sprechen für eine ungenügende Einstellung bei bekanntem Diabetes mellitus. HbA1 ist der Anteil des HbA0 der durch nicht enzymatische irreversible Bindung von Hexosen entstanden ist. HbA1c ist der Anteil des HbA1 mit Glukosebindung. Je nach Test sind die Werte des HbA1 etwa 1 - 2% absolut höher als die des HbA1c. 4.2.4.4 Cyclosporin A (CsA) monoklonal CsA gehört zur Gruppe der Calcineurininhibitoren und wird als hochwirksame Substanz zur Immunsuppression bei verschiedenen Erkrankungen, vornehmlich zur Prophylaxe der Abstoßungsreaktion nach Organtransplantationen, eingesetzt. CsA hemmt die Transskription von Zytokinen und die Progression des T-Zellzyklus von der G0 in die G1-Phase wird unterdrückt. Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring, Früherkennung CsA-assoziierter Nebenwirkungen. Therapie von Autoimmunerkrankungen (Multiple Sklerose, Morbus Crohn, Diabetes mellitus Typ I, Psoriasis, Uveitis, Myasthenia gravis, primäre biliäre Zirrhose, Polymyositis). Probenmaterial: EDTA-Blut Probenabnahme: Unmittelbar vor der nächsten Dosis (Talspiegel). Bei Medikamentengabe in Form von Kurz- oder Dauerinfusion sollte die Probengewinnung aus einem anderen Zugang gewonnen werden, da CsA stark an Plastik haftet und ggf. zu falsch hohen Werten führt. Bestimmungsmethode: LCMSMS: Routineproben Mo-Fr, Probenannahme bis 10 Uhr heterogener Immunoassay, monoklonal: Routineproben Mo-Fr zwischen 10 und 12 Uhr und Notfallproben Empfohlener therapeutischer Bereich: Nierentransplantation: Initialtherapie: 125-200 µg/l Erhaltungstherapie: 75-150 µg/l Lebertransplantation: Initialtherapie: 125-200 µg/l Erhaltungstherapie: 75-150 µg/l Herztransplantation: Initialtherapie: 275-375 µg/l Erhaltungstherapie: 150-250 µg/l Autoimmunerkrankungen: <100 µg/l Angesichts der zahlreichen verschiedenen Faktoren, wie klinisches Bild, individuelle Empfindlichkeit, immunsuppressive und nephrotoxische Wirkung von CsA, Wechselwirkung mit anderen Immunsuppressiva, Art des Transplantats und Zeitpunkt nach der Transplantation, kann keine allgemeingültige Aussage über einen optimalen CsA-Spiegel gemacht werden. Maximum: ca. 3 h nach oraler Dosis Steady-State: 3 - 5 Tage bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Die biologische Halbwertszeit beträgt ca. 6 h, bei Kindern meist kürzer, nach Nierentransplantation ca. 11 h, bei Leberzirrhose ca. 20 Std. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 52 CsA ist ein Medikament mit geringer therapeutischer Breite, deshalb ist eine regelmäßige Blutspiegelbestimmung sinnvoll, um eine Überdosierung zu vermeiden. Es wird im Darm und in der Leber über das Cytochrom P450-System (bes. CYP3A4) metabolisiert. Die Ausscheidung erfolgt über die Gallenwege. Eine Co-Medikation mit Arzneimitteln, die ebenfalls durch das CYP450-System verstoffwechselt werden, kann zu Wechselwirkungen mit CsA führen (Ketoconazole, Cimetidin, Erythromycin, Prednisolon, orale Kontrazeptiva, Rifampicin, Phenobarbital, Phenytoin, Carbamacepin, Primidon). Auch Grapefruit-/Pampelmusesaft kann den Cyclosporin-Spiegel erhöhen und sollte daher gemieden werden. Die massenspektrometrische Analyse und der monoklonale Immunoassay erfassen ausschließlich die Muttersubstanz CsA. 4.2.4.5 Cyclosporin A (CsA) polyklonal Dieser Test steht nicht mehr zur Verfügung. 4.2.4.6 Tacrolimus (FK 506) Tacrolimus gehört zur Gruppe der Calcineurininhibitoren, und inhibiert die Expression der Gene für IL-2, IL-3 und IL-2-R und damit die T-Zell Aktivierung, die T-Helferzell-abhängige BZellproliferation und das Priming spezifischer T-Helferzellen. Indikation: Therapiekontrolle der Immunsuppression nach Organtransplantation, Früherkennung Tacrolimus-assoziierter Nebenwirkungen, zur Behandlung des mittelschweren bis schweren atopischen Ekzems bei Erwachsenen. Probenmaterial: EDTA-Blut Probenabnahme: Unmittelbar vor nächster Dosis (Talspiegel). Bestimmungsmethode: LCMSMS/EMIT 2000 Analysentage: LCMSMS: Routineproben Mo-Fr, Probenannahme bis 10 Uhr EMIT 2000: Routineproben Mo-Fr 10-12 Uhr Empfohlener therapeutischer Bereich: Lebertransplantation: Initialtherapie: 10,0-15,0 µg/l Erhaltungstherapie: 5,0-10,0 µg/l Nierentransplantation: Initialtherapie: 10,0-15,0 µg/l Erhaltungstherapie: 5,0-10,0 µg/l Herztransplantation: Initialtherapie: 10,0-18,0 µg/l Erhaltungstherapie: 8,0-15,0 µg/l (Oellerich et al., Clinical Biochemistry, Vol. 31, No. 5, 309-316, 1998). Indikationsabhängig, während der Induktionstherapie höher als bei erhaltender Therapie, Konzentrationen >20 µg/l können zu neurologischen Ausfällen führen. Spezielle Hinweise: Tacrolimus ist ein Medikament mit geringer therapeutischer Breite, deshalb ist eine regelmäßige Blutspiegelbestimmung sinnvoll, um eine Überdosierung zu vermeiden. Tacrolimus wird hauptsächlich über das Cytochrom P450-System (bes. CYP3A4) metabolisiert. Daher führt Co-Medikation mit Arzneimitteln, die ebenfalls durch das CYP450-System verstoffwechselt werden, zu Wechselwirkungen mit Tacrolimus. Das Medikament darf nicht gleichzeitig mit Grapefruitsaft eingenommen werden, da Grapefruitsaft den durch CYP3A4 vermitVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 53 telten Metabolismus beeinflusst. Konzentrationen > 20 ng/ml können zu neurologische Ausfällen führen. 4.2.4.7 Sirolimus (Rapamycin) Sirolimus bindet an das intrazelluläre Protein FKBP12 und blockiert so über das mTOR (mammalian Target of Rapamycine) die intrazelluläre Signaltransduktion, die durch IL-2 ausgelöst wird, ohne allerdings die IL-2 Produktion zu hemmen. Sirolimus verhindert sowohl die Protein- als auch die DNA-Synthese und arretiert die T-Zellen so in der späten G1-Phase, dass eine weitere Vermehrung in der S-Phase unmöglich wird. Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring, Sirolimus wird als hochwirksame Substanz zur Immunsuppression zur Prophylaxe der Abstoßungsreaktion nach Nierentransplantation eingesetzt. Probenmaterial: EDTA-Blut Probenabnahme: Unmittelbar vor der nächsten Dosis (Talspiegel). Das EDTA-Blut nach der Abnahme direkt lichtgeschützt und gekühlt (+2-8°C) aufbewahren. Bestimmungsmethode: LCMSMS Analysentage: Täglich Mo-Fr, Routineproben, Probenannahme bis 10 Uhr Empfohlener therapeutischer Bereich: Nierentransplantation: Initialtherapie: 4-12 µg/l (2-3 Monate nach TX, mit Cyclosporin A und Steroiden) Erhaltungstherapie: 12-20 µg/l (nach Stufenweiser Absetzung von Cyclosporin A) Fachinformation, Wyeth, April 2005 Spezielle Hinweise: Sirolimus ist ein Medikament mit geringer therapeutischer Breite, deshalb ist eine regelmäßige Blutspiegelbestimmung sinnvoll, um eine Überdosierung zu vermeiden. Sirolimus wird hauptsächlich über das Cytochrom P450-System (bes. CYP3A4) metabolisiert. Daher führt Co-Medikation mit Arzneimitteln, die ebenfalls durch das CYP450-System verstoffwechselt werden, zu Wechselwirkungen mit Sirolimus. Das Medikament darf nicht gleichzeitig mit Grapefruitsaft eingenommen werden, da Grapefruitsaft den durch CYP3A4 vermittelten Metabolismus beeinflusst. 4.2.4.8 Everolimus Everolimus ist ein Sirolimus-Analogon. Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring, Everolimus wird als hochwirksame Substanz zur Immunsuppression bei verschiedenen Erkrankungen, vornehmlich zur Prophylaxe der Abstoßungsreaktion nach Organtransplantationen eingesetzt. Probenmaterial: EDTA-Blut Probenabnahme: Unmittelbar vor nächster Dosis (Talspiegel). Das EDTA-Blut nach der Abnahme direkt lichtgeschützt und gekühlt (+2- 8°C) aufbewahren. Bestimmungsmethode: LCMSMS Analysentage: Täglich Mo-Fr, Routineproben, Probenannahme bis 10 Uhr Empfohlener therapeutischer Bereich: Herz- und Nierentransplantation: 3-8 µg/l (mit Cyclosporin A und Steroiden) Stellungnahme Certican, TDM, Novartis Stand 10. 2004 Maximum: (nach oraler Einnahme) nach 1,3-1,8 Stunden Eliminations-Halbwertzeit: ca. 28 Stunden Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 54 Konzentrationen >12 µg/l sollten vermieden werden. Eine Überwachung der Blutspiegel ist insbesondere dann angebracht, wenn der Patient zusätzlich Induktoren (z.B. Rifampicin, Rifabutin) oder Inhibitoren (z.B. Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Claritromycin, Telitromycin, Ritonavir) des Cytochrom-Isoenzyms CYP-3A4 einnimmt, da Everolimus hauptsächlich über diesen Weg verstoffwechselt wird. Darüber hinaus darf Everolimus nicht gleichzeitig mit Grapefruit-/Pampelmusesaft eingenommen werden, da dadurch der CYP3A4 vermittelten Metabolismus beeinflusst wird. 4.2.4.8.1 Vitamin B 1 (Thiamin) Indikation: kardiovaskuläre und neurologische Störungen (Neuritis, Areflexie, Parese), V. a. Wernicke-Enzephalopathie, Korsakow Syndrom (Alkoholabusus), einige Formen der Landryschen Paralyse. Probenmaterial: EDTA-Blut Vorbereitung/Probennahme: Blutentnahme nüchtern, vor Medikamenteneinnahme. Probentransport lichtgeschützt (Alufolie), gekühlte Lagerung (+2-8°C) Bestimmungsmethode: HPLC Analysentag: Dienstag Referenzbereich: 28 - 85 µg/l Spezielle Hinweise: Erhöhter Bedarf während der Schwangerschaft, Laktation und schwerer Muskelarbeit. Die klassische Vitamin B1- Mangelkrankheit ist Beri-Beri. Darüber hinaus finden sich erniedrigte Vitamin B1 Spiegel bei: einseitiger Ernährung (extrem eiweißarm, roher Fisch, exzessiver Genuss von Tee oder Kaffee, längerer Krankenhausaufenthalt, parenterale Ernährung), Nierendialyse, Gabe von 5-Fluoruracil, chronischen fieberhaften Infekten, langdauernden und starken Durchfallerkrankungen, chronischem Alkoholismus mit oder ohne Lebererkrankung, Malabsorptionssyndrom (z. B. Sprue, Kurzdarm-Syndrom, chronisch-entzündlichen Darm-erkrankungen), Maldigestion (z. B. exokrine Pankreas-insuffizienz, cholestatischen Gallenwegs- und Lebererkrankungen). Erhöhte Vitamin B1 Spiegel bei: Leukämien, M. Hodgkin, Polycythaemia vera. 4.2.4.9 Hormone im Plasma 4.2.4.9.1 ACTH Einleitung: ACTH kontrolliert die Bildung und Ausschüttung der Nebennierenrindenhormone. Das Peptidhormon ACTH besteht aus 39 Aminosäuren, wobei die Sequenz 1-23 für die biologische Wirkung unbedingt notwendig ist. Indikation: DD Hypercortisolismus (die Diagnose muss bereits gestellt sein mittels Cortisolbestimmung und/oder entsprechender Funktionstests), V. a. paraneoplastisches Syndrom, DD Morbus Addison. Probenmaterial: EDTA-Plasma Vorbereitung/Probenabnahme: Stress vermeiden, Uhrzeit der Blutentnahme notieren. Blutentnahme venös in vorgekühltes EDTA-Probengefäß, dann die Probe in Eiswasser kühlen und ohne Verzögerung an das Labor weiterleiten. Bestimmungsmethoden: chLIA Referenzbereich: Erwachsene: 9 - 52 pg/ml Kinder älter als 1 Woche haben gleiche Werte wie Erwachsene. Spezielle Hinweise: Beurteilung nur sinnvoll zusammen mit der Cortisolbestimmung aus der gleichen Probe. Werte werden durch Ovulationshemmer im Gegensatz zum Cortisol nicht beeinflusst. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 55 4.2.4.9.2 Renin („aktives Renin“) Einleitung: Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System steht im Wesentlichen im Dienst der Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz und beeinflusst unter bestimmten Bedingungen das Verhalten sowie die Einstellung des Blutdrucks. Zur Diagnostik und Differenzierung von Störungen im ReninAngiotensin-Aldosteron-System sind verschiedene Tests erforderlich: So sind Bestimmungen der Reninaktivität im Plasma, der Aldosteronkonzentration im Plasma und Urin sowie des ANP-Gehaltes möglich. Die Reninbestimmung im Plasma gehört nicht zu den ersten Schritten bei der Abklärung einer Hypertonie oder der Störung des Elektrolythaushaltes. Sie sollte dann angeordnet werden, wenn die Aldosteronwerte bekannt sind oder wenn relevante Verdachtsmomente vorliegen. Indikation: DD des Hyperaldosteronismus, renale Hypertonie, V. a. reninproduzierendes Hypernephrom. Eine Plasmareninbestimmung ist erst nach Feststellung eines Hyperaldosteronismus sinnvoll. Probenmaterial: EDTA-Plasma Vorbereitung/Probenabnahme: Drei Tage vorher Elektrolythaushalt ausgleichend bilanzieren (tägliche Gabe von mindestens 12 g Kochsalz und 1 g Kalium). Gegebenenfalls Einflussgrößen (Medikamente wie Diuretika, Antihypertensiva, Corticoide, Antidepressiva, Kaliumpräparate und Antibiotika) notieren und mehrere Tage vor Probenabnahme minimieren. Am Tag der Blutentnahme nach Möglichkeit mind. 2 - 3 Stunden vorher horizontal ruhen und jede orthostatische Belastung vermeiden. Probenabnahme sollte morgens zwischen 8 - 10 Uhr (Uhrzeit notieren) am nüchternen Patienten erfolgen. Die Bestimmung des Renins kann sowohl in Ruhe als auch nach Orthostase und/oder nach Verabreichung eines Saluretikums erfolgen. Bestimmungsmethode: chLIA Referenzbereich: Renin: 1,7 – 23,9 pg/ml (Normalpersonen ohne diätetische Einschränkung nach 1stündigem Liegen) 2,6 – 27,7 pg/ml (stehend) Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Für die Standardisierung des Verfahrens gibt es keine Richtlinien, weswegen die Angaben zu Normalwerten erheblich schwanken. Darüber hinaus ist eine weite biologische Streuung zu erwarten, da beispielsweise die Reninaktivität von der Natriumzufuhr abhängt. Es kann dadurch die Interpretation der Werte bei Hochdruckpatienten schwierig sein. Wiederholte Untersuchungen zu verschiedenen Zeiten können notwendig werden. Es ist schwierig für die Interpretation der Werte eine exakte Bezugsgröße zu finden. Da Renin u.a. von der Natriumbilanz abhängig ist, wurden zur Verminderung der Streuung von Laragh die PlasmaRenin-Aktivität in Abhängigkeit von der Natriumexkretion in einem Diagramm in Beziehung gesetzt. Bei der Befundinterpretation muss man deshalb die Natriumausscheidung im 24h-Urin berücksichtigen. Bei 4 -10°C kommt es zu einer Kryo-Aktivierung von Prorenin zum Renin. Die Blutproben dürfen daher nicht vor der Probenaufbereitung im Kühlschrank gelagert werden. Die Aldosteron-Renin-Ratio wird als Screeningtest für die Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus verwendet. Von Diederich et al. (Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus. Med Klin 2007;102:16-22) werden für das Aldosteron-Renin-Ratio verschiedene methodenabhängige Cutoffwerte zwischen 32 und 62 genannt. Für das vom Zentrallabor berechnete Aldosteron-Renin-Ratio kann gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 56 z.Z. jedoch kein Cutoffwert angegeben werden. Das AldosteronRenin-Ratio wird immer dann berechnet, wenn die Analysen Aldosteron und Renin mit dem gleichen Auftrag angefordert werden. 4.2.5 Serum I (Feld E) (Serum Monovette, 4,7 ml, braun) Medikamentenspiegel: Für die überwiegende Zahl der aufgeführten Medikamente ist eine enge Korrelation zwischen Serumspiegel und therapeutischer bzw. toxischer Wirkung nachgewiesen. Das "therapeutic drug monitoring" bietet eine wertvolle Hilfe, die optimalen Konzentrationsbereiche einzustellen, die mit pauschalen Dosierungsschemata aufgrund starker interindividueller Schwankungen der Pharmakokinetik oft nicht zu erreichen sind. Probenabnahme: Bei intravenöser Verabreichung von Medikamenten muss zum Zeitpunkt der Serumspiegelbestimmung die initiale Verteilungsphase (Mehrzahl der Pharmaka 1-2 Stunden, Digoxin und Digitoxin 6-8 Stunden, Cyclosporin A 12 Stunden) durchlaufen sein, da sich sonst zu hohe Werte ergeben. Bei Langzeitbehandlung sollten die Blutproben im "Steady-State" entnommen werden, d. h. nach Behandlung mit einer konstanten Dosis während mindestens vier Halbwertzeiten. Bei Medikamenten mit engem therapeutischem Bereich und kurzer Halbwertzeit, kann es sinnvoll sein, zum Zeitpunkt der Maximalkonzentration (s. Fußnoten) bzw. Minimalkonzentration (unmittelbar vor Verabreichung der nächsten Dosis) Blutproben zu entnehmen. Toxikologische Untersuchungen: Für toxikologische Untersuchungen ist die zeitgerechte Informationsbeschaffung die wichtigste Aufgabe der klinisch-toxikologischen Analytik. Dieses ist begründet durch die Vielzahl der chemischen Substanzen, die bei Vergiftungen eine Rolle spielen können und durch die Komplexität ihrer Wechselwirkungen. Bei völlig unbekannter Vergiftungsursache können daher Gruppentests auf der Grundlage immunologischer Assays und Farbtests durchgeführt werden, die den Nachweis einer Vielzahl (nicht aller!) toxischer Substanzen ermöglichen. Telefonische Auskunft im Vergiftungsfall und weiteres Vorgehen bitte mit dem Institut für Toxikologie oder der Vergiftungszentrale besprechen: • Toxikologie-Zentrale der Universitätskliniken des Saarlandes, 66421 Homburg/Saar, Geb. 46 Tel: 06841-1622425 • Vergiftungszentrale Homburg: Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Universitätskliniken des Saarlandes, 66421 Homburg/Saar, Geb. 9, Tel: 06841-19240 (intern 28000) • Vergiftungszentrale Mainz: II. Med. Klinik der Universitätskliniken, Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz, Tel: 06131-19240 4.2.5.1 Amikacin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Minimum: unmittelbar vor der nächsten Dosis Maximum: 30 min bis 1 h nach dem Ende einer 30-minütigen Infusion bzw. 1 h nach einer i. m. Dosis Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Limbach Empfohlener therapeutischer Bereich: s. Versandlabor Steady-State: Erwachsene unter 30 Jahre: ca. 2,5 - 15 h bei Langzeitbehandlung Erwachsene über 30 Jahre: ca. 7,5 - 75 h bei Langzeitbehandlung Kinder: ca. 2,5 - 12,5 h bei Langzeitbehandlung Neugeborene: ca. 10 - 45 h bei Langzeitbehandlung Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 57 Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene unter 30 Jahre: 0,5 - 3 h Erwachsene über 30 Jahre: 1,5 -15 h Kinder: 0,5 - 2,5 h Neugeborene: 2 - 9 h Spezielle Hinweise: Aminoglykoside werden zur Behandlung von schweren Infektionen mit gramnegativen Bakterien eingesetzt. Amikacin wirkt oto- und nephrotoxisch, wenn es im Gewebe akkumuliert. Einen wichtigen Hinweis auf eine Akkumulation gibt die minimale Serumkonzentration. Eine Einschränkung der Nierenfunktion führt zur Verminderung der Aminoglykosid-Clearance. Hohe Konzentrationen bestimmter Penicilline (z. B. Carbenicillin) können zu einer Inaktivierung von Aminoglykosiden führen. Die Kreuzreaktivität von Kanamycin A liegt bei 30%, anderer Aminoglykoside < 5%. Beta-Lactam-Antibiotika, die gleichzeitig gegeben wurden, können Amikacin inaktivieren. Mit dem verwendeten Test ist aber eine Unterscheidung zwischen aktivem und inaktivem Amikacin nicht möglich. 4.2.5.2 Amiodaron Amiodaron ist ein Klasse III Antiarrhythmikum. Der aktive Metabolit ist Desethylamiodaron und wird mitbestimmt. Indikation: Zur Behandlung von ventrikulären und supraventrikulären Herzrhythmusstörungen. Probenmaterial: Serum Probenabnahme: Bestimmung des Maximalspiegels: ca. 3-7 Stunden nach oraler Applikation. Bestimmung des Talspiegels: vor der nächsten Medikamenteneinnahme. Bestimmungsmethode: HPLC Analysentage: Dienstag und Donnerstag Empfohlener therapeutischer Bereich: Amiodaron: 0,70 – 2,5 µg/ml (> 2,5 µg/ml toxisch). Desethylamiodaron beträgt im Steady-State das 0,6-fache des Amiodaron-Wertes. Spezielle Hinweise: Die Eliminationshalbwertzeit beträgt 14-28 Tage. Deshalb ist eine regelmäßige Therapiekontrolle zur Gewährleistung des therapeutischen Bereichs und zur Minimierung der potentiellen Nebenwirkungen zwingend erforderlich. Nebenwirkungen: Lungenfibrose, neuromuskuläre Schwäche, Tremor, Schilddrüsendysfunktion, Sehstörungen. Amiodaron steigert sowohl die Serumkonzentration als auch die pharmakologische Wirkung von folgenden Medikamenten: Digitalis, Antikoagulanzien vom Dicumarol-Typ, Chinidin, Procainamid und Phenytoin. 4.2.5.3 Amitriptylin Siehe auch 4.2.5.26 Nortriptylin auf Seite 64 Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 2 – 5 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: Amitriptylin: 50 – 300 ng/ml; Nortriptylin: 50 – 250 ng/ml Steady-State: nach ca. 3 – 8 Tagen h bei täglicher Gabe Eliminations-Halbwertzeit: 10 – 28 Stunden Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 58 Amitriptylin wird als tricyclisches Antdepressivum eingesetzt zur Behandlung psychischer Erkrankungen wie Angstzustände, Depressionen und chronischer Schmerzzustände. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Durch eine ausgeprägte hepatische Metabolisierung über CYP2D6 entsteht der ebenfalls pharmakologisch wirksame Hauptmetabolit Nortriptylin (siehe auch 4.2.5.26 auf Seite 64). Beide Substanzen werden in der Analyse getrennt erfasst. Renale Elimination daher ggf. Dosisanpassung bei Nierenschädigung. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.4 Aripirazol Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 3 – 5 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: LC-MS/MS Empfohlener therapeutischer Bereich: 150 – 250 µg/l Steady-State: nach ca. 4 – 5 Tagen h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: 75 Stunden Spezielle Hinweise: Aripiprazol wirkt als Neuroleptikum blockierend auf die dopaminbindungsstelle und eird eingesetzt zur Behandlung bei akuten und chronisch schizophrenen Störungen. Bei Leber- bzw. Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion notwendig. 4.2.5.5 Carbamazepin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Minimum: bei Langzeitbehandlung unmittelbar vor der nächsten Dosis Bestimmungsmethode: Petina/homogener Immunoassay Empfohlener therapeutischer Bereich: 4 - 12 µg/ml Maximum: ca. 4 - 8 h (individuelle Unterschiede) nach einer oralen Dosis Steady-State: nach 2 - 6 Tagen bei oraler Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: 6 - 25 h bei Langzeitbehandlung Spezielle Hinweise: Zu Beginn einer Therapie dauert es ca. 2 Wochen bis sich beim Patienten ein Gleichgewicht eingestellt hat, so dass der Minimalwert vor jeder Dosis erst nach 2 Wochen eine verlässliche Aussage erlaubt. Wegen struktureller Ähnlichkeiten mit trizyklischen Antidepressiva kann es zu Kreuzreaktivitäten mit Nortriptylin, Amitriptylin, Imipramin u. a. kommen. 4.2.5.6 Clomipramin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 3 – 4 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: Clomipramin: 50 – 250 ng/ml; Norclomipramin: 175 – 400 ng/ml Steady-State: nach ca. 2 Wochen bei täglicher Gabe Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 59 Eliminations-Halbwertzeit: Clomipramin: 21 Stunden; Norclomipramin: 36 Stunden Spezielle Hinweise: Clompiramin wird als tricyclisches Antdepressivum eingesetzt zur Behandlung psychischer Erkrankungen wie Angstzustände, Depressionen und Phobien, daneben auch bei atypischen Gesichtsschmerzen und Narkolepsie. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Der Hauptstoffwechselweg für Clomipramin ist die Demethylierung in der Leber über CYP2D6. Dabei ensteht aus dem tertiären Amin Clomipramin ein sekundäres Amin, das Desmethylclomipramin (Norclomipramin), welches ebenfalls pharmakologisch wirksam ist. Im Steady-State liegen Clomipramin und Desmethylclomipramin in einem Verhältnis von 3: 1 vor. Beide Substanzen werden in der Analyse getrennt erfasst. Es erfolgt eine renale Elimination zu > 60%, daher ggf. Dosisanpassung bei Nierenschädigung. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.7 Clozapin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 2 – 4 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: LC-MS/MS Empfohlener therapeutischer Bereich: 350 - 600 µg/l Steady-State: nach ca. 6 – 10 Tagen h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: biphasisch Erwachsene: 6 Stunden und 12-25 Stunden Spezielle Hinweise: Clozapin wird eingesetzt zur Behandlung bei akuten und chronisch schizophrenen Störungen. Es gehört zur Gruppe der atypischen Neuroleptika und wirkt über eine Blockade der Bindungsstelle für Dopamin und Serotonin. Es erfolgt eine ausgeprägte hepatische Metabolisierung durch CYP2D6 mit Entstehung des ebenfalls pharmakologisch wirksamen Hauptmetaboliten Desmethylclozapin (Norclozapin). Durch die 50%ige renale Elimination können Nierenerfunktionsstörungen zu einem Anstieg der Serumkonzentration führen. Eine regelmäßige Blutbildkontrolle wegen Gefahr der Agranulozytose sollte erfolgen (in den ersten 18 Wochen der Therapie wöchentlich). 4.2.5.8 Desipramin Siehe auch 4.2.5.18 Imipramin auf Seite 62 Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 3 – 6 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: 30 - 300 ng/ml Steady-State: nach ca. 6-7 Tagen bei täglicher Gabe Eliminations-Halbwertzeit: : 23 Stunden (12-48 Stunden) Bei Desipramin handelt es sich um den aktiven Hauptmetaboliten des Spezielle Hinweise: Imipramin (siehe auch 4.2.5.18 auf Seite 62), der auch als Einzelsubstanz kommerziell vertrieben und als tricyclisches Antdepressivum eingesetzt wird zur Behandlung despressiver Störungen. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Hepatische Metabolisierung und renale Elimination, da- Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 60 her Dosisanpassung bei Nierenschädigung. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.9 Desmethylclomipramin siehe unter 4.2.5.6 Clomipramin auf Seite 58 4.2.5.10 Desmethylclozapin siehe unter 4.2.5.7 Clozapin auf Seite 59 4.2.5.11 Desmethyldoxepin siehe unter 4.2.5.14 Doxepin Seite 60 4.2.5.12 Digitoxin Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: ca. 8 bis 24 h nach der letzten Dosis Bestimmungsmethode: partikelverstärkter Immunoassay Empfohlener therapeutischer Bereich: 10 - 25 ng/ml Maximum: ca. 3-6 h nach einer oralen Dosis Steady-State: ca. 1 Monat bei oraler Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: 7,5 Tage (Bereich 3 - 16 Tage) Spezielle Hinweise: Von Patienten, die mit Digoxin behandelt werden, sollte kein Digitoxin-Spiegel bestimmt werden. 4.2.5.13 Digoxin Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: ca. 8 bis 24 h nach der letzten Dosis Bestimmungsmethode: Mikropartikel-Enzymimmunoassay (MEIA) Empfohlener therapeutischer Bereich: 0,9 - 2,0 ng/ml Maximum: intravenös: unmittelbar nach Dosis, oral: 60 - 90 min nach Dosis Steady-State: 5 - 7 Tage bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: 40 h (Bereich 20 - 50 h) Spezielle Hinweise: Kreuzreaktivitäten mit Digitoxin und -metaboliten (je nach Konzentration) bis zu 10%. "Digoxin Like Immunoreactive Factor" (DLIF) kann bei bestimmten Patientengruppen (Schwangere, Neugeborene und Patienten mit Leber- oder Nierenschäden) falsch hohe DigoxinSpiegel vortäuschen. 4.2.5.14 Doxepin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 2 – 4 Stunden nach Gabe (2-10 Stunden für Metabolit) Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: 20 – 250 ng/ml (Summe Arzneistoff und Metabolit) Steady-State: nach ca. 2 Wochen bei täglicher Gabe Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 61 Eliminations-Halbwertzeit: : Doxepin 11 – 23 Stunden; Nordoxepin 33 – 80 Stunden Spezielle Hinweise: Doxepin wird als tricyclisches Antdepressivum eingesetzt zur Behandlung despressiver Störungen und Angstsyndromen. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Es erfolgt eine hepatische Metabolisierung und Umwandlung in das ebenfalls pharmakologisch wirksame Desmethyldoexepin (Nordoxepin). Beide Substanzen werden in der Analyse getrennt erfasst, wobei der angegebene Referenzwert sich auf die Summe von Clomipramin und Desmethylclonipramin bezieht. Es erfolgt eine überwiegend renale Elimination, daher Dosisanpassung bei Nierenschädigung. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.15 Flecainid Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: Vor der nächsten Dosis (Minimum) Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Seelig Empfohlener therapeutischer Bereich: 0,2 - 1,0 µg/ml Maximum: 2-3h Steady-State: 4 - 5 Tage Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: ca. 14 h Erwachsene (Herzinsuffizienz): ca. 20 h Kinder: ca. 8 h 4.2.5.16 Gentamicin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Minimum: unmittelbar vor der nächsten Dosis Maximum: 30 min bis 1 h nach dem Ende einer 30minütigen Infusion bzw. 1 h nach einer i. m. Dosis Bestimmungsmethode: Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay (FPIA) Empfohlener therapeutischer Bereich: Minimum: < 2 µg/ml Maximum: 5 - 10 µg/ml Steady-State: Erwachsene unter 30 Jahre: ca. 2,5 - 15 h bei Langzeitbehandlung Erwachsene über 30 Jahre: ca. 7,5 - 75 h bei Langzeitbehandlung Kinder: ca. 2,5 - 12,5 h bei Langzeitbehandlung Neugeborene: ca. 10 - 45 h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene unter 30 Jahre: 0,5 - 3 h Erwachsene über 30 Jahre: 1,5 -15 h Kinder: 0,5 - 2,5h Neugeborene: 2 - 9 h Spezielle Hinweise: Aminoglykoside werden zur Behandlung von schweren Infektionen mit gramnegativen Bakterien eingesetzt. Gentamicin wirkt oto- und nephrotoxisch, wenn es im Gewebe akkumuliert. Einen wichtigen Hinweis auf eine Akkumulation gibt die minimale Serumkonzentration. Eine Einschränkung der Nierenfunktion führt zur Verminderung der Aminoglykosid-Clearance. Hohe Konzentrationen bestimmter Penicilline (z. B. Carbenicillin) können zu einer Inaktivierung von Aminoglykosiden führen. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 62 Starke Kreuzreaktionen mit verwandten Aminoglykosiden: Sagamycin, Sisomycin, Netilmycin. ZNS- und nephrotoxisch bei längerfristigen Konzentrationen > 10 µg/ml. 4.2.5.17 Haloperidol Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 2 – 3 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: LC-MS/MS Empfohlener therapeutischer Bereich: 5 - 17 µg/l Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene 12 – 36 Stunden Spezielle Hinweise: Haloperidol wird als Neuroleptikum eingesetzt zur akuten Behandlung bei schizophrenen Störungen oder Manien und wirkt über eine Blockade der Bindungsstelle für Dopamin. Durch die Hemmung der Dopaminwirkung werden Erregungszustände verringert; gleichzeitig aber auch extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen getriggert. Bei Leber- bzw. Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion notwendig. 4.2.5.18 Imipramin Siehe auch 4.2.5.8 Desipramin auf Seite 59 Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 2 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: 50 – 150 ng/ml Steady-State: 2 – 5 Tage bei täglicher Gabe Eliminations-Halbwertzeit: : 6 – 20 Stunden Spezielle Hinweise: Imipramin gehört zur Gruppe der tricyclischen Antdepressivua und wird eingesetzt zur Behandlung despressiver Störungen. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Es besteht eine ausgeprägte hepatische Metabolisierung über CYP2D6, wodurch der aktive Hauptmetabolit Despipramin (siehe auch 4.2.5.8 auf Seite 59) entsteht. Die Ausscheidung erfolgt überwiegend renal, daher Dosisanpassung bei Nierenschädigung und Leberfunktionsstörungen. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: 4.2.5.19 Lithium Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: 12 h nach der Abenddosis Bestimmungsmethode: bichromatische Endpunktmessung Empfohlener therapeutischer Bereich: 0,3 - 1,3 mmol/l Maximum: ca. 1 - 3 h (produktabhängig) Steady-State: nach 3 - 7 Tagen bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: 14 - 33 h Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 63 4.2.5.20 Maprotilin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 9 – 16 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: 100 – 250 ng/ml Steady-State: nach ca. 2 Wochen bei täglicher Gabe Eliminations-Halbwertzeit: 20 – 58 Stunden Spezielle Hinweise: Maprotilin wird als tetracyclisches Antdepressivum eingesetzt zur Behandlung depressioner Erkrankungen. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Es besteht eine ausgeprägte hepatische Metabolisierung über CYP2D6 und eine renale Elimination der Metabolite; daher ggf. Dosisanpassung bei Nierenschädigung und Leberfunktionsstörungen. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.21 Methotrexat Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: abhängig von Dosis, Infusionsdauer, Zustand des Patienten Bestimmungsmethode: Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay (FPIA) Empfohlener therapeutischer Bereich: abhängig von der Art der Therapie Steady-State: ca. 12 - 24 h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: initiale Halbwertzeit: 2- 4h terminale Halbwertzeit: 8 -15 h Spezielle Hinweise: Bei Behandlung diverser maligner Tumoren sollte die Konzentration 24 h nach Infusionsbeginn <5 µmol/l, 48 h < 0,5 µmol/l, 72 h < 0,05 µmol/l betragen. Bei bestimmten Therapieschemata können große Abweichungen von den genannten Empfehlungen vorliegen. 4.2.5.22 Netilmicin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring. Serum Minimum: unmittelbar vor der nächsten Dosis Maximum: 30 min bis 1 h nach dem Ende einer 30minütigen Infusion bzw. 1 h nach einer i. m. Dosis Bestimmungsmethode: externe Bestimmung, Labor Limbach Empfohlener therapeutischer Bereich: 4 – 12 mg/l Minimum: <2 mg/l Eliminations-Halbwertzeit: 2 – 3 h Spezielle Hinweise: Aminoglykoside werden zur Behandlung von schweren Infektionen mit gramnegativen Bakterien eingesetzt. Netilmycin wirkt oto- und nephrotoxisch, wenn es im Gewebe akkumuliert. Einen wichtigen Hinweis auf eine Akkumulation gibt die minimale Serumkonzentration. Eine Einschränkung der Nierenfunktion führt zur Verminderung der Aminoglykosid-Clearance. Hohe Konzentrationen bestimmter Penicilline (z. B. Carbenicillin) können zu einer Inaktivierung von Aminoglykosiden führen. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 64 4.2.5.23 Norclomipramin siehe unter 4.2.5.6 Clomipramin auf Seite 58 4.2.5.24 Norclozapin siehe unter 4.2.5.7 Clozapin auf Seite 59 4.2.5.25 Nordoxepin siehe unter 4.2.5.14 Doxepin auf Seite 60 4.2.5.26 Nortriptylin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 4 – 6 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: 50 – 250 ng/ml Steady-State: nach ca. 3 – 8 Tagen h bei täglicher Gabe Eliminations-Halbwertzeit: 10 – 28 Stunden Spezielle Hinweise: Bei Nortriptylin handelt es sich um den aktiven Hauptmetaboliten des Amitriptylin. Es wird als tricyclisches Antdepressivum eingesetzt zur Behandlung depressiver Erkrankungen. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Renale Elimination daher ggf. Dosisanpassung bei Nierenschädigung. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.27 Olanzapin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 5 – 8 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: LC-MS/MS Empfohlener therapeutischer Bereich: 20 - 80 µg/l Steady-State: nach ca 1 Woche bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: 30 – 52 Stunden Spezielle Hinweise: Olanzapin wird eingesetzt zur Behandlung bei akuten und chronisch schizophrenen Störungen. Es gehört zur Gruppe der atypischen Neuroleptika und wirkt über eine Blockade der Bindungsstelle für Dopamin und Serotonin. Durch die 57%ige renale Elimination können Nierenerfunktionsstörungen zu einem Anstieg der Serumkonzentration führen. Leberfunktionsstörungen fürhren zu einem verminderten Metabolismus 4.2.5.28 Paliperidon = 9-OH-Risperidon Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Bestimmungsmethode: Verfahrensliste_V5.doc Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis LC-MS/MS gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 65 Empfohlener therapeutischer Bereich: 20 - 60 µg/l Steady-State: nach ca. 4 – 5 Tagen h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: 6 Stunden und 12-25 Stunden Spezielle Hinweise: Bei 9-OH-Risperidon (Paliperidon) handelt es sich um den aktiven Metaboliten des Risperidon. Es wird eingesetzt zur Behandlung bei akuten und chronisch schizophrenen Störungen. Es gehört zur Gruppe der atypischen Neuroleptika und wirkt über eine Blockade der Bindungsstelle für Dopamin und Serotonin. Bei Leber- bzw. Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion nitwendig. 4.2.5.29 Phenobarbital Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum zum Ende eines Dosierungsintervalles. Die Eliminations-Halbwertzeit beträgt ca. 100 h. Bei Vergleichsmessungen ist es jedoch wichtig, dass die Zeitpunkte der Probenabnahme übereinstimmen. Bestimmungsmethode: Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay (FPIA) Empfohlener therapeutischer Bereich: 15 - 40 µg/ml Maximum: ca. 1 - 3 h nach einer oralen Dosis Steady-State: Erwachsene und Jugendliche: 10 - 25 Tage bei oraler Langzeitbehandlung Kinder und Säuglinge: 8-20 Tage bei oraler Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: ca. 100 h (Bereich 50 - 150) Kinder und Säuglinge: ca. 65 h (Bereich 40 - 130) Neugeborene: 60 - 200 h Spezielle Hinweise: Hepatische Funktionsstörungen vermindern den Metabolismus. Renale Funktionsstörungen vermindern die Clearance des unveränderten Pharmakons. Valproinsäure erhöht die Konzentration um bis zu 40%. Die Serumkonzentrationen von Phenytoin können während der Behandlung abnehmen. Alkalischer Urin erhöht die Ausscheidungsrate von Phenobarbital. Phenobarbital ist in Seren von Patienten unter Behandlung mit Primidon oder Methylphenobarbital vorhanden. Die ZNS-Toxizität von Phenobarbital ist bei Nierenerkrankungen erhöht. Kreuzreaktivitäten verwandter Barbiturate: Secobarbital ca. 5%, Amobarbital ca. 2%, Pentobarbital ca. 1%, Barbital ca. 0.5%. 4.2.5.30 Phenytoin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Zum Ende eines Dosierungsintervalles. Bei Vergleichsmessungen ist es wichtig, dass die Zeitpunkte der Probenabnahme übereinstimmen. Bestimmungsmethode: Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay (FPIA) Empfohlener therapeutischer Bereich: Erwachsene, Kinder ab 3 Monate: 10 - 20 µg/ml Kinder bis 3 Monate: 6 - 14 µg/ml Maximum: 2 - 6 h bzw. 3 - 9 h (produktabhängig) Steady-State: variabel, da dosisabhängige Pharmakokinetik, bei oraler Langzeitbehandlung nach etwa 4 - 24 Tagen Eliminations-Halbwertzeit: nicht sinnvoll, da dosisabhängige Pharmakokinetik Spezielle Hinweise: Kreuzreaktivitäten verwandter Präparate. ZNS-Toxizität von Phenytoin ist bei Nierenerkrankungen erhöht. 4.2.5.31 Primidon Indikation: Verfahrensliste_V5.doc Therapeutisches Drug-Monitoring gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 66 Probenmaterial: Serum Probenabnahme: unmittelbar vor der nächsten Dosis (im Steady-State) Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Seelig Empfohlener therapeutischer Bereich: 4 - 15 µg/ml Maximum: ca. 3 h nach oraler Dosis Steady-State: 2 - 4 Tage bei oraler Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: ca. 10 h (Bereich 4 - 22) Spezielle Hinweise: Phenytoin erhöht die Umwandlung von Primidon zu Phenobarbital. Valproinsäure erhöht die Serumkonzentration von Phenobarbital und Primidon. Phenobarbital tritt als Metabolit auf, dessen Serumspiegel wegen seiner langen Halbwertzeit von 2 - 5 Tagen zusätzlich überwacht werden sollte. Das Konzentrationsverhältnis Primidon zu Phenobarbital sollte ca. 1:1 betragen. Falls es über 1 liegt, kann eine Noncompliance nicht ausgeschlossen werden. Toxizität von Primidon ist bei Nierenerkrankungen erhöht. 4.2.5.32 Propafenon Propafenon ist ein Antiarrhythmikum der Klasse 1c. Indikation: Zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen, die mit zu schnellem Herzschlag verbunden sind (Ursprung im Vorhof des Herzens oder im AV-Knoten). Probenmaterial: Serum Probenabnahme: Bestimmung des Bergspiegels: ca. 4 Stunden nach oraler Applikation. Bestimmung des Talspiegels: vor der nächsten Medikamenteneinnahme. Bestimmungsmethode: HPLC Analysentag: täglich bei Bedarf, bitte am Tag zuvor anmelden (Tel: 30712) Empfohlener therapeutischer Bereich: Propafenon: 300 - 1000 ng/ml Spezielle Hinweise: Nach Gabe gleicher Dosen treten wegen unterschiedlicher Verstoffwechselungsraten große intraindividuelle Schwankungen der Konzentration auf. Unter Langzeittherapie kommt es zur Kumulation der Metabolite: 5-Hydroxy-Propafenon (ca. 23%) und N-DespropylPropafenon (ca. 17%) des Propafenon-Serumspiegels. Nebenwirkungen können auch bereits im therapeutischen Bereich auftreten. Die Beurteilung der Serumkonzentration ist daher immer im Zusammenhang mit den klinischen Symptomen vorzunehmen. 4.2.5.33 Quetiapin Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bestimmungsmethode: LC-MS/MS Empfohlener therapeutischer Bereich: 70 - 170 µg/l Steady-State: nach ca. 1 – 2 Tagen bei täglicher Gabe Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: 7 Stunden Spezielle Hinweise: Quetiapin wird eingesetzt zur Behandlung bei akuten und chronisch schizophrenen Störungen. Es gehört zur Gruppe der atypischen Neuroleptika und wirkt über eine Blockade der Bindungsstelle für Dopamin und Serotonin. Die Quetiapin-Clearance ist im Alter um ca. 2050% geringer. Durch die renale Elimination können Nierenerfunktionsstörungen zu einem Anstieg der Serumkonzentration führen. Es erfolgt eine hepatische Metabolisierung, daher ggf. Dosisreduktion bei Leberfunktionsstörungen notwendig. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 67 4.2.5.34 Risperidon Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 1 – 2 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: LC-MS/MS Empfohlener therapeutischer Bereich: 20 – 60 µg/l Steady-State: nach ca. 1 Tag Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: 3 Stunden Spezielle Hinweise: Risperidon wird eingesetzt zur Behandlung bei akuten und chronisch schizophrenen Störungen. Es gehört zur Gruppe der atypischen Neuroleptika und wirkt über eine Blockade der Bindungsstelle für Dopamin und Serotonin. Bei Leber- bzw. Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion nitwendig. 4.2.5.35 Theophyllin Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring, V. a. Intoxikation Probenmaterial: Serum Probenabnahme: unmittelbar vor der nächsten Dosis, Maximum ist produktabhängig Bestimmungsmethode: Petina/homogener Immunoassay Empfohlener therapeutischer Bereich: Asthma (bronchodilatatorisch): 8 - 20 µg/ml Postnatale Apnoe: 6 - 11 µg/ml Maximum: produktabhängig Steady-State: Erwachsene: ca. 2 - 3 Tage bei oraler Langzeitbehandlung Kinder: ca. 1 - 2 Tage bei oraler Langzeitbehandlung Säuglinge: ca. 1 - 5 Tage bei oraler Langzeitbehandlung Neugeborene: ca. 120 h bei oraler Langzeitbehandlung Frühgeborene: ca. 150 h bei oraler Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene (gesunde Nichtraucher): 9 h (Bereich 3-12 h) Erwachsene (gesunde Raucher): 4h Erwachsene (Leberzirrhose): 10 - 56 h Kinder: 4 h (Bereich 2 - 10 h) Neugeborene: 24 h Frühgeborene: 30 h Spezielle Hinweise: Kreuzreaktivität von 8-Chlorotheophyllin ca. 20%. 4.2.5.36 Tobramycin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Minimum: unmittelbar vor der nächsten Dosis Maximum: 0,5 - 1 h nach dem Ende einer 30minütigen Infusion bzw. 1 h nach einer i. m. Dosis Bestimmungsmethode: Petina/homogener Immunoassay Empfohlener therapeutischer Bereich: Minimum: < 2 µg/ml Maximum: 4 - 10 µg/ml Steady-State: Erwachsene unter 30 Jahre: ca. 2,5 - 15 h bei Langzeitbehandlung Erwachsene über 30 Jahre: ca. 7,5 - 75 h bei Langzeitbehandlung Kinder: ca. 2,5 - 12,5 h bei Langzeitbehandlung Neugeborene: ca. 10 - 45 h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene unter 30 Jahre: 0,5 - 3 h Erwachsene über 30 Jahre: 1,5 - 15 h Kinder: 0,5 - 2,5 h Neugeborene: 2 - 9h Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 68 Aminoglykoside werden zur Behandlung von schweren Infektionen mit gramnegativen Bakterien eingesetzt. Tobramycin wirkt oto- und nephrotoxisch, wenn es im Gewebe akkumuliert. Einen wichtigen Hinweis auf eine Akkumulation gibt die minimale Serumkonzentration. Eine Einschränkung der Nierenfunktion führt zur Verminderung der Aminoglykosid-Clearance. Hohe Konzentrationen bestimmter Penicilline (z. B. Carbenicillin) können zu einer Inaktivierung von Aminoglykosiden führen. ZNS- und Nephrotoxizität bei längerfristigen Serumspiegeln über 10 µg/ml. Kreuzreaktivität verwandter Aminoglykoside (Dibekacin, Kanamycin B , Kanamycin A). 4.2.5.37 Trimipramin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Talspiegel: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bergspiegel: 3 Stunden nach Gabe Bestimmungsmethode: HPLC Empfohlener therapeutischer Bereich: 20 – 200 ng/ml Steady-State: Angaben fehlen Eliminations-Halbwertzeit: : 10 – 24 Stunden Spezielle Hinweise: Trimipramin wird als tricyclisches Antdepressivum eingesetzt zur Behandlung despressiver Störungen. Die pharmakologische Wirkung beruht darauf, die Aufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zu unterbinden. Es besteht eine ausgeprägte hepatische Metabolisierung über CYP2D6 und eine überwiegend renale Elimination, daher Dosisanpassung bei Nierenschädigung und Leberfunktionsstörungen. Trotz ausgeprägter Lipophilie wird die Resorbtion nicht wesentlich duch eine gleichzeitige Nachrungsaufnahme beeinflusst. 4.2.5.38 Valproinsäure Indikation: Therapeutisches Drug-Monitoring Probenmaterial: Serum Probenabnahme: unmittelbar vor der nächsten Dosis Bestimmungsmethode: Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay (FPIA) Empfohlener therapeutischer Bereich: 50 - 100 µg/ml Maximum: Sirup: 0,5 - 1 h nach Dosis, Kapseln: 0,5 - 2 h nach Dosis, Retard-Tablette: 3 - 8 h nach Dosis Steady-State: nach 2-4 Tagen bei oraler Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: 6 - 17 h Kinder und Säuglinge: 5 - 15 h Neugeborene: 15 - 60 h Spezielle Hinweise: Zirrhose und Virushepatitis vermindern die Proteinbindung, erhöhen das Verteilungsvolumen und verlängern die Halbwertzeit. Hypalbuminämie vermindert die Konzentration der freien Valproinsäure, Nierenerkrankungen erhöhen sie. Valproinsäure kann die metabolische Clearance von Phenobarbital inhibieren. Valproinsäure kann Phenytoin aus seiner Bindung an Plasmaproteine verdrängen. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und Primidon können die Clearance von Valproinsäure durch Induktion von Leberenzymen erhöhen. Nebenwirkungen von Valproinsäure manifestieren sich im Gastrointestinaltrakt. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 69 4.2.5.39 Vancomycin Indikation: Probenmaterial: Probenabnahme: Therapeutisches Drug-Monitoring Serum Minimum: unmittelbar vor der nächsten Dosis Maximum: 1 h nach dem Ende einer i. v. Infusion Bestimmungsmethode: Petina/homogener Immunoassay Empfohlener therapeutischer Bereich: Minimum: 5 - 10 µg/ml Maximum: 20 - 40 µg/ml Steady-State: nach ca. 20 - 30 h bei Langzeitbehandlung Eliminations-Halbwertzeit: Erwachsene: 4 - 10 h Kinder: 2-3h Neugeborene: 6 - 10 h Spezielle Hinweise: Nierenerkrankungen können zu einem Anstieg der Serumkonzentration führen. 4.2.5.40 Trizyklische Antidepressiva Screening Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Bewertung: Spezielle Hinweise: V.a. Intoxikation mit trizykl. Antidepressiva Serum Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay <20 ng/ml: TCA-Konzentration unter der Nachweisgrenze; Einnahme unwahrscheinlich 20 – 50 ng/ml: wahrscheinliche TCA-Einnahme >50 ng/ml: wahrscheinliche TCA-Einnahme mit potentiell toxischen Konzentrationen Es handelt sich hierbei um einen halbquantitativen Gruppentest. Das bedeutet, es werden verschiedene TCA-Einzelsubstanzen (vornehmlich Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin, Imipramin) erfasst, die jedoch wegen differenter Kreuzreaktionen in quantitativ unterschiedlicher Weise eingehen. Das Testergebnis repräsentiert nicht die Konzentration der Einzelsubstanz. Eine exakte Quantifizierung der Serumkonzentrationen aller positiven Proben (>20 ng/ml), erfolgt stets mittels eines spezifischen, chromatographischen Verfahrens zu Routinezeiten. 4.2.5.41 Eiweißelektrophorese Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereiche: Verfahrensliste_V5.doc Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Dys- und Paraproteinämien. Diagnostik von akuten und chronischen Entzündungen, Lebererkrankungen, Proteinverlusten, Antikörpermangel. Serum Auftrennung der Proteine durch Kapillar-Zonen-Elektrophorese Albumin 53,4 – 65,1% 5,1 – 9,9% α1-Globulin α2-Globulin 7,6 – 13,4% β-Globulin 7,5 – 12,4% γ-Globulin 9,7 – 17,9% Kinder 1Tag – 1 Jahr: Albumin 54 - 73% α1-Globulin 4 - 12% α2-Globulin 6 - 19% β-Globulin 6 - 10% γ-Globulin 2 - 14% gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 70 Kinder 1 Jahr – 4 Jahre: Albumin 56 - 70% 4–9% α1-Globulin α2-Globulin 9 - 17% β-Globulin 6 - 10% γ-Globulin 4 - 15% Kinder 4Jahre – 7 Jahre: Albumin 51 - 69% α1-Globulin 5 – 10% α2-Globulin 6 - 19% β-Globulin 6 - 10% γ-Globulin 8 - 17% Kinder 7 Jahre – 10 Jahre: Albumin 49 - 69% 4 – 10% α1-Globulin α2-Globulin 6 - 19% β-Globulin 6 - 11% γ-Globulin 9 - 17% Kinder 10 Jahre – 13 Jahre: Albumin 53 - 67% α1-Globulin 5–8% α2-Globulin 8 - 14% β-Globulin 7 - 12% γ-Globulin 8 - 19% Kinder 13 Jahre – 15 Jahre: Albumin 55 - 68% α1-Globulin 4–8% α2-Globulin 7 - 13% β-Globulin 7 - 12% γ-Globulin 7 - 17% Kinder 15 Jahre – 18 Jahre: Albumin 49 - 71% α1-Globulin 3 – 10% α2-Globulin 7 - 13% β-Globulin 6 - 12% γ-Globulin 8 - 21% Spezielle Hinweise: Treten Extragradienten auf, sollte zur Abklärung eine Paraproteindiagnostik, Immunfixation bzw. Summensubtraktions-Elektrophorese im Serum und Urin (Nachweis von Bence-Jones-Proteinen) erfolgen. 4.2.5.42 IgA Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc ↓: angeborene oder erworbene Defektimmunopathien, nephrotisches Syndrom, exsudative Enteropathie. ↑: proliferative monoklonale Gammopathien vom IgA Typ, Infektionen, Autoimmunerkrankungen, chronische (toxische) Hepatopathien Serum Nephelometrie 70 - 400 mg/dl (Kinder und Jugendliche haben tiefere Werte, s. Referenzwerte auf der Homepage ) IgA sind verantwortlich für extrakorporale Immunreaktionen im Schleim der Oberflächenepithelien. Sie binden an Mikroorganismen gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 71 und induzieren deren Phagozytose. IgA aktiviert den alternativen Weg des Komplementsystems und bewirkt somit ohne übergeordnete Steuerung durch das Antigen-spezifische Immunsystem die Lyse von Bakterien. Zur Differentialdiagnose zwischen hereditärem IgAMangel und falsch zu niedrigen Werten durch Immunkomplexbildung kann die IgA Bestimmung im Speichel durchgeführt werden. 4.2.5.43 IgG Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: ↓: angeborene oder erworbene Defektimmunopathien, nephrotisches Syndrom. ↑: proliferative monoklonale Gammopathien vom IgG Typ, akute und chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen, chronische Hepatopathien. Serum Nephelometrie 700 - 1600 mg/dl (Kinder und Jugendliche haben tiefere Werte, s. Referenzwerte auf der Homepage) IgG sind die bei einer Immunreaktion sekundär nach IgM-Antikörpern gebildete Antikörperklasse. Sie werden als bleibende Antikörper, z. B. nach einer Infektionskrankheit von den Gedächtniszellen gebildet. Die vier IgG-Subklassen sind alle plazentagängig; außer IgG4 aktivieren alle das Komplementsystem. IgG4 bindet an Mastzellen und kann allergische Reaktionen, insbesondere der Atemwege, auslösen. 4.2.5.44 IgM Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: ↓: angeborene oder erworbene Defektimmunopathien, nephrotisches Syndrom. ↑: proliferative monoklonale Gammopathien vom IgM Typ, akute Infektionen, Autoimmunerkrankungen, akute Hepatopathien. Serum Nephelometrie 40 - 230 mg/dl (Kinder und Jugendliche haben tiefere Werte, s. Referenzwerte auf der Homepage) IgM sind die bei einer Immunreaktion zuerst gebildete Antikörperklasse. Sie haben eine stark agglutinierende Wirkung und aktivieren den klassischen Weg des Komplementsystems. Zur IgM-Klasse gehören die natürlich vorkommenden Antikörper, z. B. die A,B,0-Blutgruppenisohämagglutinine, Kälteagglutinine (Anti-i, Anti-I), heterophile Antikörper, saline Rh- und andere saline erythrozytäre Antikörper, aber auch Antikörper gegen IgG (z. B. Rheumafaktoren). 4.2.5.45 C3c Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc ↓: erworben: (Immunkomplexerkrankungen: SLE, systemische Vaskulitis, Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis), angeboren: selten, gekennzeichnet durch häufige Infektionen, Abwehrschwäche und häufig assoziiert mit Autoimmunerkrankungen; ↑: entzündliche Reaktionen. Serum Nephelometrie 90 - 180 mg/dl (Referenzbereiche für Kinder s. Homepage) Bei der Bestimmung von C3c ist zu berücksichtigen, dass bei der in unserem Labor durchgeführten nephelometrischen Bestimmung das Antiserum gegen das C3c-Fragment des C3-Moleküls gerichtet ist. Es ist bekannt, dass die Fragmentierung von C3 zum stabilen C3cFragment je nach Alterungs- und Lagerungsgrad der Proben unterschiedlich weit fortgeschritten ist. Die Beurteilung des C3c ist zugültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 72 sammen mit der Gesamtkomplement-Aktivität CH 50 und anderen Komplementfaktoren sinnvoll. Bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen sowie akuten und chronischen Infektionen kann C3 erhöht (Akute-Phase-Reaktion) oder vermindert sein (Komplementverbrauch bei Antigen-Antikörper-Reaktion). 4.2.5.46 C4 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: ↓: erworben: (Immunkomplexerkrankungen: SLE, systemische Vaskulitis, Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis), C1-INH-Mangel (hereditäres Angioödem); angeboren ↑: akute und chronische Infektionen im Rahmen einer Akute-Phase-Reaktion. Serum Nephelometrie 10 - 40 mg/dl (Referenzbereiche für Kinder s. Homepage) Die Beurteilung des C4 ist zusammen mit der GesamtkomplementAktivität CH 50 und anderen Komplementfaktoren wie C3 sinnvoll. 4.2.5.47 CH 50 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Globaltest zur Bestimmung der funktionellen Aktivität des klassischen Aktivierungsweges des Komplementsystems. Suchtest bei allen Konstellationen mit verminderter Komplementaktivität bei angeborenem und erworbenem Komplementmangel. Serum externe Bestimmung / Labor Seelig 80 - 120 % Blutprobe sollte umgehend (bis etwa 30 Minuten) auf Eis ins Labor transportiert werden. 4.2.5.48 Präalbumin (Transthyretin) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Beurteilung der Leberfunktion. Serum Nephelometrie Kinder 0-4 J.: 10 – 20 mg/dl Kinder > 4 J.: 20 - 40 mg/dl Präalbumin ist ein Transportprotein, das in der Serumeiweißelektrophorese vor der Albuminfraktion wandert. Präalbumin transportiert Thyroxin und Vitamin A. Präalbumin und Transferrin zeigen als Proteingruppe ein charakteristisch gegensinniges Verhalten zu den AkutePhase-Proteinen, bei allen akuten und chronischen Entzündungszuständen im Sinne einer Verminderung und werden als AntiAkute-Phase-Proteine bezeichnet. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit des Präalbumins von 2 Tagen kommt es bei akuter Leberzellschädigung sehr rasch zu einer Verminderung der Serumkonzentration. Erhöhte Serumkonzentrationen treten bei Corticoidmedikation und Einnahme von oralen Kontrazeptiva auf. 4.2.5.49 Apo A-I (Apolipoprotein A-I) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Wird zur Beurteilung des antiatherogenen Potentials eingesetzt. Serum Nephelometrie Frauen: 125 - 215 mg/dl Männer: 110 - 205 mg/dl gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 73 Das Apolipoprotein A-I ist quantitativ der wesentlichste Proteinbestandteil der HDL. Die Quantifizierung dient der näheren Charakterisierung der Antiatherogenität. Dabei ist es im Wesentlichen gleichzusetzen mit der Wertigkeit des HDL. Bedauerlicherweise werden von den Diagnostikafirmen keine Risikoschwellenwerte angegeben, sondern nur Referenzwerte. Die diagnostische Bedeutung des Apo A-I wird dadurch abgeschwächt. 4.2.5.50 Apo B (Apolipoprotein B) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Wird zur Beurteilung des atherogenen Potentials eingesetzt. Serum Nephelometrie Frauen: 55 - 125 mg/dl Männer: 55 - 140 mg/dl Apolipoprotein B ist Proteinbestandteil der LDL. Seine Quantifizierung dient der näheren Charakterisierung der Atherogenität. Dabei ist das Apo B im Wesentlichen gleichzusetzen mit der Wertigkeit des LDL. Bedauerlicherweise werden von den Diagnostikafirmen keine Risikoschwellenwerte angegeben, sondern nur Referenzwerte. Die diagnostische Bedeutung des Apo B wird dadurch abgeschwächt. 4.2.5.51 Lipoprotein (a) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Beurteilung des koronaren Risikos. Serum Turbidimetrie < 30 mg/dl Lp (a) ist ein Apo B haltiges Lipoprotein, das sich vom LDL durch die Anwesenheit eines weiteren Glykoproteins -Apolipoprotein (a)- unterscheidet. Bei Lp (a)-Serumkonzentrationen > 30 mg/dl ist das koronare Risiko etwa verdoppelt und bei zusätzlich erhöhtem LDLCholesterin etwa verfünffacht. 4.2.5.52 IgE Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Erstuntersuchung in der Allergie- und Atopiediagnostik. Differentialdiagnose der Eosinophilie, V. a. angeborenes IgE-Mangelsyndrom, Kontrolle nach Allergenkarenz und Hyposensibilisierung. Serum Chemilumineszenz-Immunoassay Erwachsene < 158 IU/ml Gesamt-IgE ist bei Allergien gegen Einzelallergene häufig im Normalbereich. ↑ bei parasitären Erkrankungen (besonders Wurmbefall), bei manchen Tumoren, beim Hyper-IgE Syndrom (Job-Syndrom: rezidivierenden bakteriellen Infektionen der Haut und des Respirationstrakts, Erreger vorwiegend Staphylococcus aureus und ChurgStrauss-Syndrom. 4.2.5.53 ACE (Angiotensin-I-Converting-Enzym) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Diagnose, Verlaufs- und Therapiekontrolle der Sarkoidose (M. Boeck) Serum Kin. UV-Test 20 - 70 U/l gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 74 ↓ bei Einnahme der ACE-Hemmer wie z. B. Captopril. ↑ bei Tuberkulose, Primärer biliärer Zirrhose, alkoholischen Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, Hyperthyreose, HIV Infektionen. 4.2.5.54 Rheumafaktoren Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises Serum Nephelometrie, Latex ≤ 15,9 IU/ml Der klassische Rheumafaktor gehört zur Gruppe der IgM. Rheumafaktoren sind Antikörper, die sich gegen das in seiner Tertiärstruktur veränderte Fc-Fragment des IgG richten. Zu der strukturellen Veränderung des IgG kommt es vor allem, wenn sich dieses als Antikörper an das korrespondierende Antigen bindet. Der Nachweis der Rheumafaktoren erfolgt im unspezifischen Waaler-Rose-Hämagglutinationstest und/oder im RF-Latex-Test. Rheumafaktoren können mit IgG unterschiedlicher Herkunft reagieren. Im Waaler-Rose-Test reagieren Rheumafaktoren mit Kaninchen-IgG und im Latex-Test mit humanen IgG. Für den Ausschluss von Rheumafaktoren sollte sowohl der Waaler-Rose- als auch der Latex-Test ein negatives Resultat zeigen. Rheumafaktoren werden mit einer Häufigkeit bis zu 20% auch bei gesunden Erwachsenen im höheren Lebensalter (> 60 Jahre) gefunden. 4.2.5.55 Anti-CCP Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V.a. rheumatoide Arthritis Serum Mikropartikel-Enzymimmunoassay < 2,9 E/ml Es werden Autoantikörper der IgG-Klasse gegen zyklisches citrulliniertes Peptid nachgewiesen. Anti-CCP Antikörper haben eine höhere diagnostische Spezifität und Sensititivität für die rheumatoide Arthritis. Sie treten sehr frühzeitig, nicht selten schon vor der Manifestation klinischer Symptome auf. 4.2.5.56 ASL (Antistreptolysin-O-Reaktion) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Nachweis einer vorausgegangenen oder noch bestehenden Infektion mit ß-hämolysierenden A-Streptokokken, besonders dann, wenn als Folgereaktionen akutes rheumatisches Fieber oder Glomerulonephritis auftreten. Serum Nephelometrie, Latex < 408 IU/ml ß-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A bilden eine Reihe von Toxinen, die teilweise immunogen sind und eine Antikörperbildung induzieren können. Wichtige Antikörperbestimmungstests zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Streptokokkeninfektionen sind Anti-Streptolysin-O-Reaktion und Anti-StreptokokkenDesoxyribonuklease (ADNase) B-Reaktion (=Anti-Streptodornase B). Da die Sensitivität bei Verwendung des ASL-Tests relativ gering ist (nur 50 - 80%), wird zur Steigerung der diagnostischen Sensitivität gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 75 die gleichzeitige Bestimmung von ASL und ADNase B empfohlen. Die höchsten Titer werden 3 - 5 Wochen nach der Infektion gemessen. Nach 6 Wochen bis 1 Jahr kommt es wieder zur Normalisierung des Titers. 4.2.5.57 C1-Inhibitor (C1-INH) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V. a. hereditäres Angioödem, DD Urtikaria, Quincke-Ödem. Serum Versand Labor Seelig 16 – 33 mg/dl Blut sofort nach Abnahme gekühlt ins Labor transportieren. C1Inhibitor ist ein multispezifischer Proteaseinhibitor. Seine Funktion besteht in der Regulation von Enzymen des Komplement-, Koagulations-, Fibrin- und Kininsystems. Die Enzyme, die von diesem Protein reguliert werden, sind Serinesterasen, wie z. B. aktiviertes C1r und C1s, Plasmakallikrein, Faktor XIIa, Faktor XIa und Plasmin. Beim hereditären angioneurotischen Ödem (HANE) findet man entweder einen erheblichen Mangel bzw. völliges Fehlen von C1Inaktivator oder eine inaktive Form des Proteins. Die Konsequenz ist eine erhöhte und oft periodenhaft auftretende Komplementaktivierung, die infolge der Bildung von Spaltprodukten mit kininähnlicher Aktivität und der Anaphylatoxine C3a und C5a zur Freisetzung von Histamin sowie anderen vasoaktiven Substanzen führt. Die Aktivität des C1-Inhibitors kann im Zitratplasma bestimmt werden. 4.2.5.58 α1-Antitrypsin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Konzentrationserniedrigung bei Leberzellschädigung, Konzentrationserhöhung als Akute-Phase-Protein bei Infektionen und Neoplasien. Hereditärer α1-Antitrypsinmangel ist häufig vergesellschaftet mit: Hepatopathien, Lungenemphysem, α1-Globulinmangel, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen mit Bronchiektasien, pränatale Entwicklung hepatischer Syndrome. Serum Nephelometrie 90 - 200 mg/dl (Referenzbereiche für Kinder s. Homepage) α1-Antitrypsin ist ein Glykoprotein mit 54000 Dalton und kommt in gleicher Konzentration im Plasma und in der interstitiellen Flüssigkeit vor. α1-Antitrypsin ist die unspezifische Antiprotease der Gewebe, α1Antitrypsin ist ein Akute-Phase-Protein und seine Funktion besteht in der Aktivitätshemmung von Serinproteasen. Gegenüber α2Makroglobulin, das vorwiegend intravasal antiproteolytisch wirkt, reagiert α1-Antitrypsin an epithelialen und serösen Oberflächen. Seine größte inhibitorische Aktivität ist gerichtet gegen die von Granulozyten freigesetzte Elastase, es hemmt aber auch Proteasen wie Trypsin, Plasmin und Urokinase. ↓: Autokomplementdefekte, aktive SLE, akute generalisierte Immunkomplexvaskulitiden ↑: Akute-Phase-Reaktion, Einnahme oraler Kontrazeptiva und in der Schwangerschaft im 3 Trimenon. 4.2.5.59 Coeruloplasmin Indikation: Verfahrensliste_V5.doc ↓: Morbus Wilson, Proteinverlustsyndrom, verminderte Proteinaufnahme ↑: Akute-Phase-Reaktion bei Infektionen und Entzündungen. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 76 Serum Nephelometrie 20 - 60 mg/dl (Referenzbereiche für Kinder s. Homepage) Erhöhte Werte finden sich auch unter der Einnahme von Kontrazeptiva und in der Schwangerschaft. Zur Differentialdiagnose des M. Wilson empfiehlt sich die Bestimmung von Kupfer im Serum und im Urin. 4.2.5.60 Osmolalität Einleitung: Die Summe der osmotisch aktiven gelösten Teilchen (Moleküle und Ionen) in 1kg Körperflüssigkeit werden in der Osmolalität erfasst. Die Angabe in mosmol/kg entspricht einer Stoffkonzentration. Im Blutserum wie im Urin hat das Natrium den Hauptanteil der osmotischen Wirkung. Indikation: Differenzierung pathologischer Serum-Natriumwerte (DD metabolische Azidose, polyurisch-polydiptische Syndrome), Überprüfung der Konzentrierfähigkeit der Nieren. Probenmaterial: Serum Bestimmungsmethode: Gefrierpunktserniedrigung Referenzbereich (Serum): 280 - 296 mosmol/kg + Spezielle Hinweise: Bestimmung nur im Zusammenhang mit der Na Bestimmung sinnvoll. 4.2.5.61 Procalcitonin Einleitung: Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Procalcitonin (PCT) ist das Prohormon des Calcitonins. PCT ist ein Diagnoseparameter für bakterielle Infektionen und zeigt frühzeitig eine systemische Entzündungsreaktion an. Der Parameter ist auch für die Verlaufskontrolle geeignet. Pädiatrie: Diagnostik der systemische bakteriellen Infektion bei Frühund Neugeborenen. DD der akuten Menigitis. Serum Chemolumineszenz-Immunoassay Erwachsene: < 0,5 ng/ml SIRS, Polytrauma, Verbrennung 0,5 – 2,0 ng/ml schw. Bakt. Infektion, Sepsis >2,0 ng/ml (Referenzbereiche für Neugeborene s. Homepage) Der Anstieg des PCT erfolgt zeitlich bereits vor dem Anstieg des CRP, jedoch nach dem Anstieg von IL-6 und TNF-α. Ein PCTAnstieg kommt auch bei Pilz- und parasitären Infektionen vor. Die Herkunft des PCT ist extrathyreoidal (Monozyten, neuroendorine Zellen etc.). Die PCT-Serumkonzentration spiegelt den Schweregrad einer Sepsis besser wider als die CRP-Serumkonzentration. PCT wird auch unter Immunsuppression und bei Leukopenie gebildet. Die Probenstabilität des PCT ist deutlich höher als die Probenstabilität der Zytokine. Bei Neugeborenen verändert sich der Referenzbereich innerhalb der ersten 48 h (physiologischer Anstieg mit nachfolgendem Abfall). 4.2.5.62 Auto-Antikörper, antineuronale Einleitung: Verfahrensliste_V5.doc Es wird nach Antikörpern gesucht, die sich gegen verschiedene Strukturen im Kleinhirn richten: gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 77 Anti-Hu, Anti-Ri, Anti-Yo, Anti-Tr, Anti-PCA-2 (Purkinje Cell Antigen 2), Anti-Amphiphysin, ANNA-3, Anti-Ma2/Ta, Anti-CV2.1 Diese können bei Patienten mit paraneoplastischen neurologischen Syndromen nachgewiesen werden. Am häufigsten sind es Bronchialkarzinome, Brust- und gynäkologische Tumore, die als Ursache in Frage kommen. In einigen Fällen ist die neurologische Symptomatik und das Auftreten der Autoantikörper bereits vor der Diagnose der primären Tumorerkrankung vorhanden. V. a. Neoplasien, Differenzierung degenerativer Prozesse des Kleinhirns Serum, Liquor Indirekter Immunfluoreszenztest (IFT), ggf. Immunoblot Negativ Im ersten Schritt wird die indirekte Immunfluoreszenz mit 1:100 verdünntem Patientenserum auf verschiedenen Gewebeschnitten durchgeführt. Zum Nachweis einer Autoantikörper-Bindung wird ein FITCmarkierter IgG-spezifischer Antikörper eingesetzt. Bei einem positiven oder unklaren Resultat wird im zweiten Schritt ein Immunoblot durchgeführt. Bei positivem Nachweis von antineuronalen Antikörpern sollte nach Neoplasien gesucht werden, falls ein Nachweis bisher nicht erfolgte. 4.2.5.63 Borrelien-Antikörper Einleitung: Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereiche: Spezielle Hinweise: Die akute Infektion durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi führt in der Regel zu einer spezifischen Antikörperreaktion der 3 Immunglobulinklassen M, G und A mit einer zeitlichen Verzögerung von etwa 2 bis 4 Wochen. Die Erstantwort sind IgM-Titer, IgG- und IgAAntikörper folgen in kurzem Zeitabstand. Von diagnostischer Bedeutung sind IgM- und IgG-Titer, IgA-Titer geben keine zusätzlichen Aussagen. Verdacht auf Borreliose, Erythema migrans, Acrodermatitis chronica atrophicans, Arthritiden. Serum ELISA IgM Negativ < 18 AU/ml Grenzwertig 18 – 22 AU/ml Positiv ≥ 22 AU/ml IgG Negativ < 10 AU/ml Grenzwertig 10 – 15 AU/ml Positiv ≥ 15 AU/ml Da Kreuzreaktionen mit Treponema pallidum bekannt sind, muss bei positiven Titern gegen Borrelia burgdorferi eine Lues ausgeschlossen werden. Ist ein positiver Titer unplausibel, so kann mit Hilfe des Borrelia b.spezifischen Western Blots eine Bestätigung erfolgen. Zu Titerkontrollen sollte im Anfangsstadium mindestens 2 Wochen abgewartet werden. Nach antibiotischer Behandlung fallen die Antikörpertiter verzögert, sodass der zeitliche Abstand zur Titerkontrolle auf Monate verlängert werden kann. 4.2.5.64 Hit Typ II-Schnelltest Wird nicht mehr durchgeführt, s.a. HIT-ELISA (IgG-spezifisch) Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 78 4.2.6 Citratblut (Feld F) 4.2.6.1 Plättchenfunktionstest, Aggregometrie Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: chronische Blutungsneigung bei normalem Quick und PTT Aggregometrie / Aggregometer nicht anwendbar Thrombozytopathien sind gekennzeichnet durch eine erhöhte Blutungsneigung (mukokutane Blutungen) bei normalen Globalparametern. Vor einer erweiterten Thrombozytenfunktionsdiagnostik sollten Medikamenten-Einflüsse, Hyperfibrinolyse und ein von WillebrandJürgens-Syndrom ausgeschlossen werden. Der Probentransport darf nicht mit der Rohrpost erfolgen, um eine Voraktivierung der Plättchen zu vermeiden. Bei einer Thrombozytenzahl von unter 70.000 (x103/µl) im plättchenreichen Überstand des Citratbluts, kann der Test nicht valide durchgeführt werden. Die Thrombozytenaggregation nach Born ist die weitverbreitetste Methode zur Funktionsbestimmung der Thrombozyten. Zunächst wird aus Citratblut durch Differentialzentrifugation plättchenreiches Plasma hergestellt. Anschließend werden in 4 verschiedenen Ansätzen je 2,5 und 5 mg Kollagen sowie ADP und TRAP-6 zum Patientenplasma gegeben, wodurch die Thrombozyten stimuliert werden. Anschließend wird turbidometrisch die Änderung der Lichtdurchlässigkeit gemessen. Die Lichtdurchlässigkeit ist direkt proportional zur Thrombozytenaggregation. Es werden Formwandel zu Beginn der Messung, Geschwindigkeit der Reaktion und die maximale Aggregation beurteilt. ADP-abhängige Reaktion: gestört bei ADP-Rezeptordefekten (selten) Signaltransduktionsstörungen, Medikamenten-Einnahme (ASS, Clopidogrel) Kollagen-induzierte Reaktion: bei niedriger Kollagen-Konzentration /2 µg/ml) abhängig vom Arachidonsäurehaushalt (ASS-Einnahme), in hohen Konzentrationen (5 µg/ml) von GPIa/IIa und GPIV TRAP-6-induzierte Reaktion: TRAP-6 (thrombin receptor-activating peptide) ist ein synthetisches Hexapeptid, das den Thrombinrezeptor unabhängig von der Rezeptorspaltung aktiviert. TRAP-6 ist ein starker Plättchenaktivator, der in den meisten Fällen als Positivkontrolle für den Plättchenfunktionstestes verwendet wird. Die TRAP-6 Endkonzentration beträgt 0,1 mM. GpIIb/IIIa-Antagonisten wie Abciximab, Tirofiban und Eptifibatide können die TRAP-6 induzierte Plättchenaggregation beeinflussen. Die Aggregationshemmer ASS und Clopidogrel haben keinen Effekt auf die TRAP-6 induzierte Plättchenaggregation. 4.2.6.2 Thrombozyten im Zitratblut Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc V.a. EDTA induzierte Pseudothrombozytopenie Zytometrie 140 – 400 / nl Autoantikörper gegen Thrombozyten können in Anwesenheit von Antikoagulantien in-vitro zur Bildung von Thrombozyten - Agglutinagültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 79 ten führen. Diese Agglutinate werden von automatischen Zellzählgeräten nicht als Thrombozyten erkannt und führen zur Bestimmung falsch-niedriger Thrombozytenwerte. Dieses Phänomen wird EDTAinduzierte Pseudothrombozytopenie genannt. 4.2.7 Serum II (Feld G) (Serum Monovette, 4,7 ml, braun) Bei der Durchführung von Funktionstests bitte die Einzelproben gut beschriften und unter Angabe der Testzeiten gesammelt in einem Becher zum Labor schicken. 4.2.7.1 Hormone Weitere Hormone können im Feld C - EDTA-Blut I (→Seite 54) angefordert werden. 4.2.7.1.1 Cortisol Indikation: 1. Diagnostik des Hyper- (M. Cushing) und Hypocortisolismus (M. Addison) Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Blutentnahme morgens zwischen 7 und 9 Uhr (Uhrzeit notieren). Gegebenenfalls Corticoidmedikation und Einnahme von Östrogenen (z. B. Kontrazeptiva) notieren und mehrere Tage vorher absetzen, Stress vermeiden. Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: Serum-Cortisol, basal, Erwachsene 7 – 10 Uhr 6,2 – 19,4 µg/dl 16 - 20 Uhr 2,3 – 11,9 µg/dl Spezielle Hinweise: Cortisol ist der wichtigste Vertreter der Glucocorticoide und wird täglich in größeren Mengen (10 bis 30 mg) in der Nebennierenrinde synthetisiert. In der Zirkulation liegt es zu 90% an Transcortin und zu 7% an Albumin gebunden vor. Etwa 3 % liegen in der freien, biologisch aktiven Form vor. Für die klinische Diagnostik von Hypo- und Hypercortisolismus hat sich das Gesamtcortisol durchgesetzt. Cortisol wie auch die anderen Steroidhormone werden nicht auf Vorrat gebildet und gespeichert, sondern dem aktuellen Bedarf angepasst. Die Sekretionssteuerung erfolgt über den hypothalamisch-hypophysären Regelkreis durch das hypophysäre Hormon ACTH. Die Sekretionsleistung zeigt eine ausgeprägte Tagesrhythmik mit einem morgendlichen Maximum und deutlich niedrigeren abendlichen Werten.Cortisol zeigt starke Spontanschwankungen und einen ausgeprägten Tagesrhythmus. Östrogen-Einnahme führt oft zu erhöhten Cortisolspiegeln (Werte bis > 50 µg/dl), da im Blut neben dem freien vor allem das an das cortisolbindende Globulin gebundene Cortisol gemessen wird, das unter Östrogeneinwirkung erhöht ist. Bei Absetzen einer Corticoidmedikation ist die Metabolisierung des eingesetzten Corticoidpräparates (bitte Beipackzettel beachten) zu berücksichtigen. Ein normaler morgendlicher Plasmacortisolwert schließt eine latente NNR-Insuffizienz nicht aus. In allen Fällen einer Nebennierenrindenüberfunktion werden pathologisch erhöhte Cortisolwerte gemessen. Die am frühen Morgen gemessenen Cortisolwerte können zwar noch durchaus im Normbereich liegen, der normalerweise typische TagNacht-Rhythmus ist jedoch nicht mehr vorhanden. So liegen nachmittags/abends gemessene Werte im Bereich morgendlicher Corti- Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 80 solspiegel. Das freie Cortisol im 24h-Urin ist fast immer erhöht (wertvolle Methode zur Bestätigung eines Cushing-Syndroms). Einzelwerte sind für die Diagnose bzw. den Ausschluss eines M. Cushing oder einer NNR-Insuffizienz nicht aussagekräftig, besser sind Bestimmungen im Rahmen von Funktionstests (DexamethasonSuppressionstest, ACTH-Stimulationstest). 4.2.7.1.2 TSH (basal und nach TRH) Indikation: 1. Basisparameter zur Differentialdiagnostik von Hypo- und Hyperthyreosen 2. Therapiesteuerung einer Suppressions- oder Substitutionstherapie 3. konnatale Hypothyreose. 4. TRH-Test: V. a. latente primäre Hypo- oder latente Hyperthyreose 5. Differnetialdiagnostik thyreogene, hypophysäre oder hypothalamische Hypothyreose Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: TRH-Test: Blutentnahme direkt vor und 30 min nach TRH-Gabe (200 µg TRH i. v.) Haltbarkeit für TSH-Bestimmung: 2 Tage bei 4°C, 1 Monat bei -20°C. Bestimmungsmethode: Chemilumineszenz-Immunoassay Referenzbereich: Erwachsene: TSH basal 0,55 - 4,78 µIU/ml TSH, 30 min nach TRH-Gabe 2,40 – 34,0 µIU/ml Kinder: 1. - 3. Tag 0,13 - 9,23 µIU/ml 3. - 30. Tag 0,16 - 8,48 µIU/ml 30. - 60. Tag 0,19 – 7,78 µIU/ml 2 - 12 Monate 0,30 - 5,88 µIU/ml 1 - 5 Jahre 0,42 - 4,79 µIU/ml 5 - 18 Jahre 0,48 – 4,67 µIU/ml Spezielle Hinweise: Zusammen mit der Bestimmung der Hormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) bzw. den freien Formen FT3 und FT4 ist die Untersuchung des Hypophysenhormons TSH wesentlicher Bestandteil der in vitro Schilddrüsendiagnostik. Die Produktion und Sekretion der peripheren Hormone T3 und T4 wird durch TSH stimuliert, erhöhte Konzentrationen von T3 und T4 unterdrücken die TSH-Sekretion. TSH ist als Stellgröße im Schilddrüsenregelkreis ein sehr feinfühliger Parameter zur Diagnose einer Schilddrüsendysfunktion. Das Polypeptid TSH besteht aus einer α- und β-Kette. Die α-Kette ist nahezu identisch mit der des LH, FSH und Human-Corion-Gonadotropin (HCG), während die β-Kette in Teilabschnitten TSH-spezifisch ist. Biologische Aktivität zeigt nur das Gesamtmolekül. Pathologische TSH-Werte müssen durch eine weiterführende Diagnostik abgeklärt werden. Dabei stehen T3 und T4 sowie die SchilddrüsenAutoantikörper TRAK, TPO an erster Stelle. In der Schwangerschaft kann es zu einer starken TSH-Suppression kommen, da hCG mit seiner alpha-Kette an den TSH-Rezeptor bindet und diesen zur Hormonsekretion stimuliert. Eine Lithiumtherapie hat einen thyreostatischen Effekt, was zu einem TSH-Anstieg und zu einer Strumaprävalenz von 40-50 % führt. Bei Patienten mit Schilddrüsenhormonsubstitutionstherapie wird die Therapie anhand des TSH gesteuert, wobei die National Academy of Clinical Biochemistry eine TSH-Konzentration von 0,5-2,0 als das optimale therapeutische Ziel vorschlägt. TRH-Test: fehlender TSH-Anstieg bei latenter und manifester Hyperthyreose, hypophysärer Hypothyreose, auch bei CushingVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 81 Syndrom, Corticoidtherapie, endokriner Ophthalmopathie bei Euthyreose, hohes Lebensalter etc., überschießender TSH-Anstieg bei latenter und manifester Hypothyreose. Freies T3 (FT3) Indikation: 1. Basisparameter bei V. a. Hyperthyreose 2. T3-Hypothyreose bei normalem FT4 3. Low-T3-Syndrom 4. Hyperthyreosis factitia 5. SD-Diagnostik in der Schwangerschaft 6. Verlaufskontrolle einer thyreostatischen Therapie (zusammen mit TSH) 7. frühe Diagnose autonomer Schilddrüsenüberfunktionen 8. frühe Erkennung eines Hyperthyreose-Rezidivs Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Patient nüchtern Haltbarkeit: 2 Tage bei 4°C, 1 Monat bei -20°C. Bestimmungsmethode: Chemilumineszenz-Immunoassay Referenzbereich: Erwachsene: 2,3 - 4,2 pg/ml Nabelschnurblut 0,9 - 20,0 pg/ml 1. - 3. Tag 2,44 - 6,34 pg/ml 3. - 30. Tag 2,24 - 5,4 pg/ml 1 - 12 Monate 2,16 - 5,04 pg/ml 1 - 10 Jahre 2,1 - 4,8 pg/ml 10 - 20 Jahre 2,0 - 4,2 pg/ml Spezielle Hinweise: FT3 ist biologisch etwa 5x wirksamer als FT4 und entstammt zu 80% aus der Konversion von T4 zu T3 (25 µg/d) in der Körperperipherie. Nur etwa 20% des zirkulierenden Gesamt-T3 stammen direkt aus der Schilddrüse. Die Jodabspaltung aus dem T4 katalysiert dabei die 5'Dejodinase, wobei das stoffwechselaktive L-3,5,3'-Trijodthyronin entsteht. Außer dem stoffwechselaktiven T3 wird aber auch das inaktive strukturisomere L-3,3',5-Trijodthyronin, das sog. reverse T3 (rT3), gebildet. Die Relation T3 zu rT3 ist bedarfsgeregelt. Im Plasma ist T3 primär an Thyroxin-bindendes Globulin gebunden. Der Anteil des FT3 beträgt 0,2-0,3%. Die Gesamtkonzentration des T3 ist deshalb stark von der individuellen Proteinbindungskapazität abhängig. Aufgrund der 10fach geringeren Proteinbindung des T3 im Vergleich zum T4 wird FT3 aber wesentlich geringer von Veränderungen der Proteinbindungskapazität beeinflusst als FT4. Die FT3-Konzentration hängt neben der thyroidalen Sekretion und der Proteinbindungskapazität wesentlich von der peripheren Konversion von T4 zu T3 ab. Eine Verminderung der T4/T3-Konversionsrate führt zu einem erniedrigten FT3-Spiegel, wie man ihn beispielsweise bei alten Menschen, beim Low T3-Syndrom, bei schweren Allgemeinerkrankungen und medikamentenbedingt findet. Da etwa 5 10% aller Hyperthyreosen isolierte T3-Hyperthyreosen sind (bei normalen FT4-Spiegeln), kommt der FT3-Bestimmung eine besondere Bedeutung bei der Abklärung einer Schilddrüsenüberfunktion zu. Im Jodmangel kann die Konzentration von FT3 kompensatorisch erhöht sein. Ältere Menschen haben deutlich niedrigere FT3-Werte als jüngere. Die niedrigeren FT3-Spiegel, die auf einer verminderten Konversion von T4 zu T3 beruhen sollen, treten bei Männern ab dem 60. und bei Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 82 Frauen ab dem 70. Lebensjahr auf. Ab dem dritten Trimenon der Schwangerschaft ist FT3 auf etwa das 1,5fache der Norm erhöht. Innerhalb der ersten postpartalen Woche fallen die Werte wieder zur Norm ab. Wechselwirkungen mit Medikamenten: siehe FT4. Die Bestimmung freier Hormonkonzentrationen ist bei den verschiedenen praktizierten Methoden mehr oder weniger störanfällig. Bei dem im Zentrallabor verwendeten Verfahren sind Messwertverfälschungen durch Serumproteine minimiert und eine äußerst geringe Beeinträchtigung des ursprünglichen Gleichgewichts von gebundenem und freiem T3 gewährleistet. Insgesamt bleibt jedoch festzustellen, das die Bestimmung des FT3 gegenüber dem Gesamt-T3 nur geringe Vorteile bietet. 4.2.7.1.3 Freies T4 (FT4) Indikation: V. a. Hyper- oder Hypothyreose, Verlaufskontrolle einer thyreostatischen Therapie. Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Patient nüchtern Haltbarkeit: 2 Tage bei 4°C, 1 Monat bei -20°C. Bestimmungsmethode: Chemilumineszenz-Immunoassay Referenzbereich: Erwachsene: 0,89 - 1,76 ng/dl 1. - 3. Tag 0,84 - 2,09 ng/dl 3. - 30. Tag 0,85 - 1,99 ng/dl 30. - 60. Tag 0,86 - 1,90 ng/dl 2 - 12 Monate 0,89 - 1,63 ng/dl 1 - 5 Jahre 0,85 - 1,48 ng/dl 5 - 10 Jahre 0,86 - 1,47 ng/dl 10 - 20 Jahre 0,83 - 1,46 ng/dl Spezielle Hinweise: In der Diagnostik hat die Messung der freien Schilddrüsenhormone die Bestimmung der Gesamthormone in den letzten Jahren abgelöst. Dies beruht in erster Linie darauf, dass physiologische oder pathologische Bindungsproteinanomalien auch bei euthyreoter Stoffwechsellage zu Gesamthormonkonzentrationen außerhalb des Normbereiches führen können. Die freien Hormone sind deshalb den Gesamthormonen diagnostisch überlegen. Aufgrund der höheren Proteinbindung des T4 ist dieser Vorteil beim FT4 ausgeprägter als beim FT3. FT4 stellt die stoffwechselaktive Form des T4 dar und spiegelt die thyroidale Synthese und Sekretion, die extrathyroidale Konversion zu T3 sowie die Elimination (Entfernung aus dem Plasma, Metabolisierung) wider. In den Grenzzonen des Referenzbereiche hat das FT4 eine bessere Trennschärfe als das Gesamt-T4. Die Diagnose einer primären Hyperthyreose darf bei erhöhten FT4- und/oder FT3Werten nur dann gestellt werde, wenn TSH völlig supprimiert ist (<0,02 mU/l). Die Diagnose einer Hypothyreose bei erniedrigten FT4Werten sollte nur erhoben werden, wenn TSH eindeutig erhöht ist oder der TRH-Test eine überschießende TSH-Antwort zeigt. Besteht eine Diskordanz zwischen FT4 und TSH handelt es sich um einen Patienten mit Non-thyroidal illness (NTI). Bei diesen Patienten sollte zusätzlich Gesamt-T4 gemessen werden. Frühgeborene weisen häufig eine transiente Hypothyroxinämie und einen primären Hypothyreoidismus auf. Die transiente Hypotyreose ist durch einen Jodmangel bedingt und kann deshalb auch durch eine Substitution von Jod therapiert werden. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 83 Bei einer T4-Substitution ist der gemessene FT4-Wert höher als nach dem TSH-Wert zu erwarten wäre. Eine mangelnde T3Sekretion der Schilddrüse soll dafür verantwortlich sein. Im Rahmen der Therapiekontrolle ist der FT4-Wert wesentlich vom Zeitpunkt der Blutentnahme und der Tabletteneinnahme abhängig. Bei athyreoten Patienten, die 150-200 mg Thyroxin tgl. einnehmen, kommt es zu einem Anstieg der FT4-Konzentration um 20% nach 1-4 h, nach 9 h wird wieder der Ausgangswert erreicht, TSH und FT3 zeigen keine Veränderungen. Die Bestimmung freier Hormonkonzentrationen ist bei den verschiedenen praktizierten Methoden mehr oder weniger störanfällig. Bei dem im Zentrallabor verwendeten Verfahren wurde in Studien gezeigt, dass selbst bei hochpathologischen Änderungen der Konzentration von Serumbindungsproteinen (Albumin, TBG) keine unzulässigen Messverfälschungen auftreten. 4.2.7.1.4 Thyreoglobulin (TG), Thyreoglobulin-Wiederfindung Indikation: Verlaufskontrolle des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms nach totaler Schilddrüsenablatio durch Operation und Radiojodtherapie. Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: keine besonderen Bedingungen Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: Thyreoglobulin 1,4 - 78 ng/ml Thyreoglobulin-Wiederfindung 70 – 130% Spezielle Hinweise: Thyreoglobulin (TG) wird von den Thyreozyten produziert und im Lumen der Follikel gespeichert. Es stellt die Speicherform der Schilddrüsenhormone dar. Für die Hormonsekretion wird TG wieder von den Thyreozyten aufgenommen und in den Lysosomen hydrolysiert. Von klinischer Bedeutung ist TG bei der Verlaufskontrolle des follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinoms. Da die Thyreoglobulinbestimmung durch das Vorhandensein von Thyreoglobulinantikörpern gestört wird, muss deren Abwesenheit unbedingt festgestellt werden. Wenn Thyreoglobulin-Antikörper vorliegen, wir die Wiederfindung bestimmt. Dabei wird Thyreoglobulin gemessen, nachdem der Probe eine definierte Menge Thyreoglobulin zugesetzt wurde. Aus den Thyreoglobulinkonzentrationen vor und nach Zugabe von Thyreoglobulin sowie der zugesetzten Thyreoglobulin-Menge kann die Wiederfindung berechnet werden. 4.2.7.1.5 Thyreoglobulin-Antikörper (Anti-Tg) Indikation: V.a. Autoimmunthyreopathie Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: keine besonderen Bedingungen. Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: < 115 IU/ml Spezielle Hinweise: Bei auf Autoimmunität beruhenden Thyreoditiden werden erhöhte Serumkonzentrationen von Antikörpern gegen Tg (TgAutoantikörper) gefunden. Hohe Konzentrationen von Anti-Tg sind zusammen mit Anti-TPO für chronische lymphozytär-infiltrative Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoditis) kennzeichnend. Die Häufigkeit von Thyreoglobulinantikörpern liegt bei einer Autoimmunthyreoiditis inklusive Hashimoto-Thyreoditis bei ca. 70-80%, bei Morbus Basedow bei Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 84 ca. 30%.1 Wichtig ist der Anti-Tg Test für die Verlaufskontrolle der Hashimoto-Thyreoiditis2 und für die Differentialdiagnose (unklare Fälle von vermuteter Autoimmunthyreoiditis mit negativem Anti-TPOErgebnis,3 Morbus Basedow ohne lymphozytäre Infiltration,2 Ausschluß der Interferenz von Tg-Autoantikörpern im Tg-Test2,4,5). Obwohl die Sensitivität des Verfahrens durch gleichzeitige Bestimmung weiterer Schilddrüsenantikörper (Anti-TPO, TSH-RezeptorAntikörper) erhöht werden kann, schließt ein negativer Befund eine Autoimmunerkrankung keineswegs aus. Die Höhe der AntikörperTiter korreliert nicht mit der klinischen Aktivität der Erkrankung. Anfänglich erhöhte Titer können bei längerbestehender Erkrankung bzw. bei Eintreten einer Remission negativ werden. Treten Antikörper nach Remission wieder auf, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls gegeben. 4.2.7.1.6 TPO-Antikörper (Anti-TPO) Indikation: V.a. Autoimmunthyreopathie Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: keine besonderen Bedingungen. Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: < 34 IU/ml Spezielle Hinweise: Thyreoidea-spezifische Peroxidase (TPO) befindet sich auf den Mikrosomen von Thyreozyten und wird an deren apikaler Zelloberfläche exprimiert. Das Enzym hat in Synergie mit Thyreoglobulin (Tg) eine essentielle Funktion bei der Jodierung von L-Tyrosin sowie der chemischen Kopplung der daraus resultierenden Mono- und Dijodtyrosin zu den Schilddrüsenhormonen T4, T3 und rT3. TPO ist ein potentielles Autoantigen. Bei vielen auf Autoimmunität beruhenden Thyreoditiden werden erhöhte Serumtiter von Antikörpern gegen TPO gefunden. Der häufig anzutreffende Begriff “mikrosomale Antikörper (MAK)” resultiert aus der Zeit, als TPO als Antigen der durch Mikrosomen hervorgerufenen Autoimmunität noch nicht identifiziert war. Im klinischen Sinne können MAK und A-TPO synonym verwendet werden, auf der Testmethodenseite existieren allerdings Unterschiede. Hohe A-TPO Titer werden in bis zu 90% der Patienten mit einer chronischen Hashimoto Thyreoiditis gefunden. Beim Morbus Basedow zeigen 70% der Patienten eine entsprechende Titererhöhung. Obwohl die Sensitivität des Verfahrens durch gleichzeitige Bestimmung weiterer Schilddrüsenantikörper (Anti-TG, TSH-RezeptorAntikörper-TRAK) erhöht werden kann, schließt ein negativer Befund eine Autoimmunerkrankung keineswegs aus. Die Höhe der Antikörper-Titer korreliert nicht mit der klinischen Aktivität der Erkrankung. Initial erhöhte Titer können bei längerbestehender Erkrankung bzw. bei Eintreten einer Remission negativ werden. Treten Antikörper nach einer Remission wieder auf, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls gegeben. 4.2.7.1.7 TSH-Rezeptor-Antikörper Indikation: Verfahrensliste_V5.doc • Nachweis oder Ausschluß einer Autoimmun-Hyperthyreose und deren Differenzierung von einer disseminierten Autonomie der Schilddrüse. Das Vorhandensein von TRAK weist darauf hin, dass die Thyreotoxikose des Patienten autoimmuner Ätiologie ist und nicht gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 85 von einem toxischen, nodulären Struma hervorgerufen wurde. Da eine zielgerichtete Behandlung von Morbus Basedow sich von der Behandlung anderer Formen einer Thyreotoxikose unterscheiden kann, ist eine anfängliche TRAK-Bestimmung von Nutzen. • Therapiemonitoring bei Morbus Basedow-Patienten und RückfallVorhersage; dadurch ergibt sich eine wichtige Entscheidungshilfe bei der Behandlung. Die TRAK-Konzentrationen neigen zu einem Abfall im Fall einer medikamentösen Schildrüsentherapie bei Morbus Basedow. Niedrige Spiegel oder das Fehlen von TRAK nach eine Medikamentenbehandlung können auf eine Remission der Erkrankung und damit auch auf eine möglichen Beendigung der Therapie hinweisen. • TRAK-Bestimmungen im letzten Trimester einer Schwangerschaft. Da TRAK-Antikörper zur Klasse der IgG-Antikörper gehören, wirken sie transplazentar und können zu neonatalen Schilddrüsenerkrankungen führen. Die Bestimmung von TRAK während der Schwangerschaft bei Patientinnen mit einer Historie an Schilddrüsenerkrankungen ist daher wichtig, um das Risiko beim Neugeborenen einzuschätzen. Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: keine besonderen Bedingungen. Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: <1,22 IU/l (97,5% Perzentile) Spezielle Hinweise: Hyperthyreose bei Morbus Basedow (Autoimmun-Hyperthyreose) wird durch Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor (TSHR) verursacht. Die Bestimmung dieser TSHR-Antikörper (TRAK) kann sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung der Erkrankung dienlich sein. Die Mehrzahl der TSH-Rezeptor-Antikörper haben die gleiche Wirkung wie TSH. Da sie nicht über ein negatives FeedbackSystem kontrolliert werden, führt die Stimulierung der Schilddrüse oftmals zu einer klinischen Thyreotoxikose (Morbus Basedow). 4.2.7.1.8 Prolaktin Indikation: weiblich: Amenorrhoe, Oligomenorrhoe, anovulatorische Zyklen, Corpus luteum-Insuffizienz, Galaktorrhoe, Virilisierung, Sterilität, Hypophysenadenom. männlich: Galaktorrhoe, Libido- und Potenzstörungen, Hypogonadismus, Hypophysenadenom. Indikation der TRH-Stimulation: V. a. Prolaktinom, prim. und sek. Amenorrhoe, Galaktorrhoe. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Psychopharmaka und Hypertensiva mehrere Tage vor der Blutentnahme absetzen, da diese evtl. eine Hyperprolaktinämie verursachen können. In der Schwangerschaft sowie während der Stillperiode kommt es physiologischerweise zu Erhöhungen der Prolaktinspiegel. Zur Ermittlung des Basalwertes sollte die Blutentnahme morgens nach 12stündiger Nahrungskarenz erfolgen. Die Prolaktinkonzentration unterliegt einem starken Tag-Nacht-Rhythmus, d.h. sie fällt im Verlauf des Tages auf die Hälfte des morgendlichen Basalwertes ab, um dann während des Schlafes bis zum frühen Morgen wieder anzusteigen. Die Referenzwerte gelten nur für die Zeit zwischen 8 und 10 Uhr. Blutentnahme sollte nicht nach gynäkologischer Untersuchung oder Prüfung auf Galaktorrhoe erfolgen. Wichtig ist, dass mäßig er- Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 86 höhte Werte allein durch Stress hervorgerufen werden können (z. B. Erwartung der Blutentnahme). TRH-Stimulation: Testdurchführung morgens! Blutentnahme für den Basalwert, Injektion von 200 µg TRH i. v., nach 20 min zweite Blutentnahme zur Bestimmung des stimulierten Wertes. Haltbarkeit: 3 Tage bei 4°C, 1 Monat bei -20°C. Chemilumineszenz-Immunoasay Männer basal: 45 - 375 µU/ml Frauen: nicht schwanger, gesamt 59 - 619 µU/ml Follikelphase 59 - 388 µU/ml Lutealphase 93 - 619 µU/ml schwanger 206 - 4420 µU/ml Postmenopause 38 - 430 µU/ml Kinder: s. Referenzbereiche auf der Homepage des Zentrallabors nach Stimulation: Männer 445 - 2608 µU/ml Frauen, gesamt 594 - 4240 µU/ml Follikelphase 594 - 2756 µU/ml Lutealphase 933 - 4240 µU/ml TRH-Test: Nach TRH-Provokation findet sich normalerweise ein 2bis 5-facher Anstieg der Prolaktinspiegel nach 20 min. Prolaktin, ein Polypeptidhormon, wird vom Hypophysenvorderlappen produziert und sezerniert. Die Sekretion wird vom Hypothalamus mittels Prolaktin-Inhibition- (Dopamin) und Prolaktin-Releasing-Faktor kontrolliert. Prolaktin wird zum Aufbau und zur Funktion der Milchdrüsen, zur Regulation der Gonadenfunktion bei Frau und Mann aber auch in der Immunregulation benötigt. Während der Schwangerschaft und der Laktation ist Prolaktin deutlich erhöht. Abnorm erhöhte Werte sind als Hyperprolaktinämie definiert und können verschiedene Ursachen haben, z. B. Prolaktinom, prim. Hypothyreose. Wichtige Pharmaka mit stimulierender Wirkung auf die Prolaktinsekretion: Chlorpromazin, Metoclopramid, Domperidon, Pimozid, Sulpirid, Perphenazin, Butyrophenone, α-Methyl-Dopa, Reserpin, Cimetidin, Östrogene (hohe Dosierung). Klinisch relevant sind nur Erhöhungen der Prolaktinwerte über den Basalspiegel hinaus. Erhöhte Prolaktinwerte im Serum mit entsprechenden gynäkologischen oder andrologischen Krankheitsbildern können durch eine gesteigerte Prolaktinsekretion infolge Hypophysentumoren verursacht sein. Prolaktinwerte >1300 µU/ml sind tumorverdächtig (Prolaktinom) 4.2.7.1.9 Wachstumshormon (STH, Growth hormone) Indikation: DD des Minder- und Hochwuchses, Akromegalie. Hypophysentumoren HVL-Insuffizienz DD Hypoglykämien, fehlende Hyoiglykämiewahrnehmung Vorbereitung/Probenabnahme: Drei Tage vor dem Test Medikamente absetzen, die STHSekretion hemmen (α-Rezeptorenblocker, Aminophyllin, Cortison, Chlorpromazin, Reserpin) oder stimulieren (ß-Rezeptorenblocker, Kontrazeptiva, Östrogene, L-Dopa). Belastungsteste (Insulin-Hypoglykämietest, Arginin-Provokationstest, Glukosebelastung) beginnen nach 12stündigem Fasten. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 87 Haltbarkeit: Im Serum ist STH relativ instabil, weshalb die Probe sofort nach Abnahme zu kühlen ist und das Serum bis zur Bestimmung tiefgefroren aufbewahrt werden sollte. Serum chLIA Männer < 3,0 ng/ml Frauen < 8 ng/ml Die Adenohypophyse bildet an effektorischen Hormonen das Wachstumshormon STH (somatotropes Hormon) und Prolaktin (PRL). STH wird in den sekretorischen alpha-Zellen gebildet und besteht aus 191 Aminosäuren (MW 22kD). In derZirkulation liegt es frei und an human growth hormone binding protein (HGH-BP) vor. Die Plasma-HWZ beträgt 20-50 min. Die Hauptfunktion des STH ist die Induktion des kindlichen Wachstums und der Reifung. In der Blutbahn zirkuliert STH sowohl frei als auch proteingebunden. Die höchsten Konzentrationspeaks werden in der ersten Tiefschlafphase beobachtet. Ein Anstieg tritt tagsüber nur bei schwerer körperlicher Aktivität auf. Die periphere Wirkung des STH wird in erster Linie über die Somatomedine vermittelt. Die Somatomedine stimulieren das Zell- und Knochenwachstum. Somatomedin C ist der wichtigste Wachstumsfaktor und identisch mit dem insulin-like growth factor (IGF I). STH steigert darüber hinaus die Proteinbiosynthese und den Fettumsatz (proteinsparender Effekt). Ein STH-Überschuss führt zu einer Hemmung der peripheren Glukoseutilisation. Ein Glukosebelastungstest inhibiert hingegen die STHFreisetzung. Einzelwerte sind für die Diagnose von Wachstumshormonmängeln nicht ausreichend, so dass Funktionstests erforderlich sind. Bleibt der Anstieg der STH-Konzentration im Serum beim Hypoglykämietest oder nach Argininbelastung aus bzw. ist unzureichend, so spricht dies für das Vorliegen einer Mindersekretion von STH (Zwergwuchs bei Kindern, HVL-Insuffizienz bei Erwachsenen). Beim Vorliegen eines hypophysären Riesenwuchses oder Akromegalie beim Erwachsenen sinken die erhöhten STH-Werte bei Glukosebelastung nicht ab bzw. steigen sogar gelegentlich an. 4.2.7.1.10 Luteinisierendes Hormon (LH) Indikation: Beurteilung von Zyklusstörungen Sterilitätsdiagnostik bei Mann und Frau. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Alter, Geschlecht, Zyklusphase (ggf. präpubertär und postmenopausal) sowie Medikamenteneinnahme (Kontrazeptiva, Sexualsteroide) notieren. Bitte die Zyklusphase im Anforderungsbogen angeben, damit im Befund der entsprechende Referenzbereich erscheint. Haltbarkeit: 8 Stunden bei 4°C, 1 Monat bei -20°C. Bestimmungsmethode: Chemilumineszenz-Immunoassay Referenzbereich: Männer: 20 - 70 Jahre 1,5 - 9,3 mU/ml > 70 Jahre 3,1 - 34,6 mU/ml Frauen: Follikelphase 1,9 - 12,5 mU/ml Mittzyklischer Peak 8,7 - 76,3 mU/ml Lutealphase 0,5 - 16,9 mU/ml Schwangerschaft < 1,5 mU/ml Einnahme v. Kontrazeptiva 0,7 - 5,6 mU/ml Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 88 Postmenopause gesamt 5,0 - 52,3 mU/ml ohne Hormontherapie 15,9 - 54,0 mU/ml unter Hormontherapie 7,2 - 48,4 mU/ml Kinder: 6 - 12 Jahre < 6,0 mU/ml FSH und LH werden als Gonadotropine bezeichnet und bestehen aus zwei Polypeptidketten, den α- und β-Ketten. Die α-Kette beider Hormone ist nahezu identisch, während die β-Kette strukturelle Unterschiede aufweist. Biologische Aktivität besitzt nur das Gesamtmolekül. LH und FSH werden im Hypophysenvorderlappen von den gonadotropen Zellen gebildet, gespeichert und sezerniert. Die physiologische Rolle beider Hormone ist in ihrer speziellen Wirkung zwar different, in ihrer grundsätzlichen Bedeutung aber identisch. Durch LH und FSH kommt es zur zyklischen Ovarfunktion der Frau mit Follikelreifung, Ovulation und Corpus-luteum-Phase sowie zu einer damit einhergehenden fein aufeinander abgestimmten ovariellen Östrogen, Progesteron- wie Androgensynthese und zur Synthese des Inhibins. LH bindet sich an Thekazellen und forciert dort die Androgensynthese. Beim Mann stimulieren LH und FSH die gonadale Testosteronbiosynthese und Spermatogenese, spielen eine Rolle bei der Aromatisierung der Androgene zu Östrogenen sowie bei der Synthese des Inhibins. LH und FSH sind außerdem für den Eintritt der Pubertät verantwortlich. Mögliche Erhöhungen der Testergebnisse durch Kreuzreaktionen zu den strukturell verwandten Hormonen FSH, TSH, hCG sowie zu Prolaktin treten bei dem im Zentrallabor benutzten Test nicht auf. 4.2.7.1.11 Follikelstimulierendes Hormon (FSH) Indikation: Beurteilung von Zyklusstörungen, Sterilitätsdiagnostik. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Alter, Geschlecht und Zyklusphase sowie Medikamenteneinnahme (Kontrazeptiva, Sexualsteroide) notieren. Bitte die Zyklusphase im Anforderungsbogen angeben, damit im Befund der entsprechende Referenzbereich erscheint. Haltbarkeit: 8 Stunden bei 4°C, 1 Monat bei -20°C. Bestimmungsmethode: Chemilumineszenz-Immunoassay Referenzbereich: Männer: 13 - 70 Jahre 1,4 - 18,1 mU/ml > 70 Jahre 2,0 - 67,2 mU/ml Frauen: Follikelphase 2,5 - 10,2 mU/ml Mittzyklischer Peak 3,4 - 33,4 mU/ml Lutealphase 1,5 - 9,1 mU/ml Schwangerschaft < 0,3 mU/ml Postmenopause 23,0 - 116 mU/ml Kinder, präpubertär: < 4,0 mU/ml Spezielle Hinweise: Erhöhte Basalwerte findet man beim primären Hypogonadismus. Ein sekundärer (hypophysärer) und ein tertiärer (hypothalamischer) Hypogonadismus gehen mit erniedrigten Gonadotropinen einher. Beim Mann reflektiert FSH besonders die Spermiogenese. Die sinnvolle Interpretation von FSH beim Mann setzt zusätzlich noch eine Testosteronbestimmung und ggf. noch die Analyse einzelner Ejakulatparameter voraus. Siehe auch 4.2.7.1.8. (LH) Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 89 4.2.7.1.12 Insulin Indikation: DD Hypoglykämie (Insulinom, Hypoglykämia factitia) Patienten mit Insulinresistenz Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Patient 12 h nüchtern, gleichzeitig Blutglukose bestimmen lassen. Haltbarkeit Serum: 1 Tag bei 4°C, 6 Monate bei -20°C. Bestimmungsmethode: chLIA Referenzbereich: 6 - 27 µIU/ml Spezielle Hinweise: Das Peptidhormon Insulin wird von den B-Zellen des Pankreas sezerniert. Dabei wird zunächst das Prohormon Proinsulin gebildet aus dem dann unter Abspaltung des C-Peptids Insulin entsteht. Insulin wird rasch von der Leber aufgenommen und hat eine biologische HWZ von 5 min. Die HWZ von Proinsulin und C-Peptid ist wesentlich länger. Die Insulinsekretion wird durch Glukose stimuliert und durch Fasten inhibiert. Nüchternspiegel von Insulin und C-Peptid sind oft nicht eindeutig interpretierbar. Funktionsteste (z.B. Hungerversuch) sind deshalb oft aussagekräftiger. Entdifferenzierte Insulinome sezernieren häufig ein zusätzliches weiteres Hormon: z.B. Gastrin, ACTH, Glukahgon, Somatostatin, 5-Hydroxytryptamin, pankreatisches Polypeptid oder HCG. Andererseits können Insulinome auch zusammen mit anderen Tumoren im Rahmen des MEN-1-Syndroms auftreten. Insulin, Proinsulin und C-Peptid verhalten sich biologisch gleichsinnig. Unterschiede in der Konzentration kommen nur durch verschiedene HWZ zustande. Eine Beurteilung ist nur in Verbindung mit einem aus der selben Probe gewonnenen Glukosewert möglich. Typ IIDiabetiker haben häufig eine kompensatorische Hyperinsulinämie. Endogene Insulin-AK können zu einer Teststörung führen. 4.2.7.1.13 C-Peptid Indikation: Diagnostik des Insulinoms und der Insulin-induzierten Hypoglycaemia factitia. Probenmaterial/-gefäß: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Patient 12 h nüchtern Haltbarkeit Serum: 1 Tag bei 4°C, 2 Monate bei -20°C. Bestimmungsmethode: chLIA Referenzbereich: 0,9 – 7,1 ng/ml Spezielle Hinweise: C-Peptid entsteht äquimolar mit Insulin aus dem Proinsulin. Im Gegensatz zum Insulin wird das C-Peptid jedoch nicht von der Leber metabolisiert. Daher kann die Sekretionsleistung der Pankreas-BZellen besser am C-Peptid als am Insulin abgelesen werden. Missbräuchliche Anwendung von Insulin oder Sulfonylharnstoffen sind die häufigste Differentialdiagnose eines Insulinoms. 4.2.7.1.14 Testosteron / freies Testosteron Indikation: Verfahrensliste_V5.doc männlich: Hypo-/Hypergonadismus, weiblich: Amenorrhoe, Virilisierung, Unfruchtbarkeit. Überwachung einer Testosteronsubstitution gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 90 NNR-Tumoren DD Hodentumoren DD Ovarialtumoren Verlaufskontrolle einer antiandrogenen Therapie (GnRH-Analoga) Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Medikamenteneinnahme abfragen und nach Möglichkeit mehrere Tage vorher absetzen. Blutentnahme morgens zwischen 8 und 10 Uhr (Uhrzeit notieren) Aufgrund starker Schwankungen bedingt durch die pulsatile Freisetzung werden 3 Blutentnahmen in 20-30-minütigem Abstand empfohlen Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay / Elisa: (fTST) Referenzbereich: Testosteron, gesamt: Männer: 20-49J. 2,49 – 8,36 ng/ml >50 J. 1,93 – 7,4 ng/ml Frauen: 20-49 J. 0,084 – 0,481 ng/ml >50 J. 0,029 – 0,408 ng/ml freies Testosteron: Männer: 4,25 – 30,37 pg/ml Frauen: 0,04 – 4,18 pg/ml Spezielle Hinweise: Testosteron (Hauptbildungsort beim Mann sind die Leydig-Zellen) ist neben Dihydrotestosteron der Hauptvertreter biologisch aktiver Androgene beim Mann. Die Bildung von Testosteron wird durch LH angeregt. Testosteron stimuliert die Ausbildung des männlichen Erscheinungsbildes, die Spermiogenese und ist essentiell für die Aufrechterhaltung von Libido und Potenz des Mannes. Testosteron wirkt anabol auf Längenwachstum und Muskelentwicklung und stimuliert die Erythropoese. Hauptbildungsorte bei der Frau sind die Ovarien, die Nebennieren sowie eine periphere Konversion von Androstendion. Die Testosteronsynthese beim Mann nimmt nach der Pubertät zu. Maximalwerte werden bis zum 5. Lebensjahrzehnt erreicht, danach sinkt der Spiegel langsam wieder ab. Bei unzureichender Gonadenfunktion (Hypogonadismus) liegen die Konzentrationen unterhalb des Normbereiches (häufige klinische Symptome: Unfruchtbarkeit, Potenzabnahme, Libidoverlust). Andere Ursachen für erniedrigtes Testosteron können sein: Orchidektomie, Klinefelter-Syndrom, Östrogentherapie, Leberzirrhose. Testosteronspiegel von Frauen sind deutlich niedriger als die von Männern. Werte oberhalb des Normbereiches gehen bei Frauen häufig mit Hirsutismus, Unfruchtbarkeit, Amenorrhoe und Fettleibigkeit einher. Ursachen hierfür können sein: polyzystische Ovarien, ovarielle und Nebennieren-Tumore sowie eine Nebennierenhyperplasie.Neben der circadianen Rhythmik unterliegen die Testosteronwerte starken kurzzeitigen Schwankungen. Daher sind mehrere Abnahmen empfehlenswert. Zur Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem oder tertiärem Hypogonadismus, zwischen beidseitigem Kryptorchismus und Anorchie sowie zur Erfassung von Störungen der Androgenbiosynthese kann die Testosteronbestimmung nach Stimulation mit HCG durchgeführt werden. Die Referenzwerte sind altersabhängig. Weiterhin hat die Konzentration von testosteronbindendem Globulin (SHBG) Einfluss auf die biologische Wirksamkeit. Etwa 2% des Gesamttestosterons liegen frei vor, alles andere ist an SHBG gebunden. Die Bestimmung des Gesamt-Testosterons ist meist ausreichend. Nur in speziellen Fällen (z. B. Hyperthyreose, Einnahme von Antiepileptika) lässt sich ein Anstieg Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 91 des Gesamt-Testosterons ohne Anstieg des freien Testosterons beobachten. Schwere körperliche Belastungen, schwere Erkrankungen (z. B. der Nieren, Leber, Herz-Kreislaufsystem), Stress, Narkose, Drogen oder Medikamente (z. B. Dexamethason, Anabolika, Östrogene, Cyproteron, Spironolacton, Diazepam) können zu einem Testosteronabfall führen. 4.2.7.1.15 Östradiol Indikation: Verlaufskontrolle bei medikamentöser Ovulationsauslösung, Beurteilung der Ovarialfunktion, Tumordiagnostik (selten), Überwachung von Patientinnen in in vitro Fertilisation (IVF) -Protokollen. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Keine besonderen Vorkehrungen notwendig. Gegebenenfalls Zyklusphase (letzter Menstruationsbeginn), Medikamenteneinnahme (Kontrazeptiva, Sexualsteroide) und Menopausestatus notieren. Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: Männer: 7,63 – 42,6 pg/ml Frauen: Follikelphase 12,5 - 166 pg/ml Ovulationsphase 85,8 - 498 pg/ml Lutealphase 43,8 - 211 pg/ml Postmenopause, unbehandelt < 54,7 pg/ml Schwangerschaft > 215 pg/ml Kinder (1 – 10 Jahre): Jungen < 20 pg/ml Mädchen 6,0 – 27,0 pg/ml Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc 17-ß-Östradiol ist das bei weitem biologisch aktivste Östrogen. Im weiblichen Organismus wird Östradiol vorwiegend in den Theka- und Granulosazellen der Ovarien sowie der Plazenta gebildet. Darüber hinaus kann Östradiol z. B. in der Postmenopause durch Aromatisierung aus androgenen Vorstufen extraglandulär gebildet werden. Durch Östradiol wird die Synthese der Östradiol- und ProgesteronRezeptoren in deren Zielzellen induziert. Östrogene sind für die Ausbildung des weiblichen Erscheinungsbildes sowie der weiblichen Psyche wichtig. Während verschiedener Phasen des weiblichen Zyklus unterliegt die Konzentration von 17-ß-Östradiol erheblichen Schwankungen. Bei normaler Ovarialfunktion wird das im Serum nachweisbare Östradiol fast ausschließlich in den heranreifenden Follikeln bzw. unmittelbar vor der Ovulation vom dominanten Follikel synthetisiert. Nach der Ovulation erfolgt die Synthese im entstehenden Corpus luteum. Bei postmenopausalen Frauen wird Östradiol fast ausschließlich extraglandulär durch Androgenkonversion gebildet. Die hier nachweisbaren Östradiolspiegel sind entsprechend niedrig, jedoch relativ konstant. Bei Männern und Kindern vor der Pubertät findet normalerweise keine relevante Östrogenproduktion statt. Neben der Kontrolle der Ovarialfunktion bei Sterilitätspatientinnen und für seltene Tumorfälle kann die Östradiolbestimmung bei gestagennegativer Amenorrhoe und ggf. zur Erkennung eines mittelzyklischen Gonadotropin-Peaks nützlich sein. Erhöht: Schwangerschaft, Follikelpersistenz, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, östrogenproduzierende Tumoren erniedrigt: primäre Ovarialinsuffizienz, Corpus luteum Insuffizienz, Menopause. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 92 4.2.7.1.16 Östriol ndikation: Schwangerschaftsüberwachung, V. a. fetalen Distress. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Keine besonderen Bedingungen. Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Seelig Referenzbereich: abhängig von SSW, siehe Befund Spezielle Hinweise: Östriol ist ein Östrogen mit niedriger biologischer Aktivität, das im Gegensatz zum Östradiol schnell vom Rezeptor dissoziiert. Für die Steuerung einer Substitutionstherapie oder eines Hormonersatzes hat es deshalb keine Bedeutung. Es ist jedoch eines der Hauptprodukte der fetoplazentaren Einheit, da seine plazentare Synthese einer Vorstufe aus der fetalen Nebenniere bedarf. Die Östriolbestimmung im Serum dient zur Beurteilung des Wohlbefindens des Feten und zur Beurteilung der Funktionstüchtigkeit der fetoplazentaren Einheit. Die Ursachen einer fetoplazentaren Funktionseinschränkung können fetaler oder mütterlicher Natur sein: Fetale Ursachen sind Notsituationen des Feten, der Frucht, Fruchttod, Fehlbildungen (z. B. Anenzephalie) und spezifische Störungen der Leberund Nebennierenrindenfunktion des Fetus. Sehr tiefe Östriolwerte oder der plötzliche Abfall der Östriolkonzentrationen (um 50% oder mehr über mehr als 2 Tage) stellen eine prognostisch ungünstige pränatale Notsituation dar, die sofortige Maßnahmen erfordern. Seltene Ausnahmen sind niedrige Östriolwerte aufgrund eines angeborenen Plazentasulfatasedefektes. Mütterliche Ursachen, die zu akuter oder chronischer Plazentainsuffizienz führen, sind neben EPHGestose vor allem Diabetes mellitus, schwere Hypoxie, essentielle Hypertonie, Plazentainfektionen oder Mangelernährung. Hauptsymptom einer chronischen fetoplazentaren Funktionseinschränkung ist die intrauterine Wachstumsretardierung, für die ein verminderter oder fehlender Östriolanstieg in den letzten 4 Schwangerschaftswochen typisch ist. I Veränderungen der maternalen Östriolkonzentration und -urinausscheidung sind ein wichtiger Hinweis auf den fetoplazentaren Funktionszustand, insbesondere in der Spätschwangerschaft ab 28. Schwangerschaftswoche. Infolge der großen interindividuellen Streuungen der Östriolwerte bei gesunden Schwangeren, werden für die klinische Bewertung Verlaufskontrollen basierend auf Ausgangswerten an drei aufeinanderfolgenden Tagen empfohlen. Östriol erniedrigt: bei Missbildungen der Frucht, O2-Mangel, Plazentainsuffizienz Östriol erhöht: bei Mehrlingsschwangerschaft, Niereninsuffizienz. Einschränkung der Wertigkeit: In einigen Fällen von Rh-BlutgruppenInkompatibilität und mütterlichem Diabetes mellitus können trotz fetaler Schäden normale oder supranormale Östriolkonzentrationen auftreten. Fehlermöglichkeiten in der Bewertung ergeben sich aus der potentiellen Beeinflussung der Östriolwerte durch Pharmaka, z. B. Cortisol, Antibiotika (Ampicillin, Neomycin) oder Diuretika. 4.2.7.1.17 DHEA-Sulfat Indikation: Verfahrensliste_V5.doc Hirsutismus und Virilisierung AGS V. a. NNR-Tumoren gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 93 Therapieüberwachung bei AGS Klärung der Ursache verfrühter Reifezeichen bei Kindern. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Keine besonderen Bedingungen Bestimmungsmethode: Chemilumineszenz-Immunoassay Referenzbereich: Männer: 800 - 5600 ng/ml Frauen: 350 - 4300 ng/ml Spezielle Hinweise: DHEA-S ist das wichtigste C-19 Steroid, das von der Zona reticularis der Nebennierenrinde gebildet wird. Neben der NNR wird es bei Frauen in geringerem Umfang (10% bei Frauen) auch in den Ovarien synthetisiert. Es gilt als schwaches Androgen, trägt aber infolge seiner hohen Serumkonzentration in erheblichem Umfang zur Androgenisierung bei. Seine Sekretion wird durch das ACTH und möglicherweise auch durch andere Hypophysenfaktoren reguliert. DHEA-S ist die sulfatierte Form des DHEA. Seine Serumkonzentration übersteigt die des DHEA um den Faktor 500. Es unterliegt keinen zyklischen Schwankungen im circadianen Rhythmus oder im Verlauf des Menstruationszyklus und wird im Serum an Albumin gebunden. Die Ausscheidung erfolgt über die Nieren und kann im Urin als 17Ketosteroid gemessen werden. Die Serumspiegel des DHEA-S sind bei der Geburt hoch und fallen danach rasch auf niedrige Werte. In der vorpubertären Phase wird erst ein allmählicher, dann ein progressiver Anstieg der Serumkonzentration beobachtet. Kurz nach Beginn der Pubertät bis zum Ende des dritten Lebensjahrzehnts bleibt DHEA-S konstant. Danach erfolgt bei beiden Geschlechtern eine kontinuierliche Abnahme. Während der Schwangerschaft nehmen die Serumspiegel allmählich infolge der zunehmenden Clearance durch die Plazenta ab und erreichen vor der Geburt 50% des Normwertes. DHEA-S ist ein zuverlässiger Indikator der Androgenproduktion der Nebennierenrinde. Die zusätzliche Bestimmung des Cortisol erlaubt eine Differentialdiagnose der adrenokortikalen Funktionen. DHEA-S im Serum ist ein empfindlicherer Indikator für die adrenale Androgenproduktion als 17-Ketosteroide im Urin. Erhöhte DHEA-S-Spiegel findet man in Fällen zystischer Akne, Hirsutismus, Infertilität, enzymatischer Defekt der Nebennierenrinde, bei bilateraler adrenaler Hyperplasie in Verbindung mit dem Cushing Syndrom und bei virilisierenden Tumoren der Nebennierenrinde. Die Bestimmung von DHEA-S erlaubt die Abklärung von Hyperandrogenismus und eine Kontrolle der Suppressionstherapie mit Dexamethason. Verschiedene synthetische Androgene werden im Test aufgrund von Kreuzreaktivitäten mitbestimmt. Werte über 7000 ng/ml sind verdächtig auf Nebennierenrindenkarzinom. 4.2.7.1.18 17-OH-Progesteron Indikation: Diagnose des 21-Hydroxylasemangels (häufigste Form des AGS) Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Keine besonderen Vorkehrungen notwendig, Blutentnahme morgens zwischen 8 und 9 Uhr, bei AGS-Patienten unter Glucocorticoid-Substitution morgens 1 h nach Tabletteneinnahme. Bestimmungsmethode: ELISA Referenzbereich: Männer: 0,05 – 1,6 ng/ml Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 94 Frauen: Spezielle Hinweise: Follikelphase 0,3 – 1,0 ng/ml Lutealphase 0,2 – 2,9 ng/ml Nach ACTH < 3 ng/ml 3. Trimester 1,8 – 20,0 ng/ml Der Hauptsyntheseweg des Cortisols läuft über das 17Hydroxypregnenolon und das 17-Hydroxyprogesteron. Die Unfähigkeit der Nebennierenrinde zur normalen Cortisolproduktion ist der zentrale pathogenetische Faktor des klassischen kongenitalen adrenogenitalen Syndroms (AGS). Cortisolsynthesedefekte gehören zu den häufigsten erblichen Stoffwechseldefekten. Bei etwa 95% handelt es sich dabei um einen Defekt der Steroid-C21-Hydroxylase. Das Cortisoldefizit führt zu Veränderungen der Androgenproduktion und hat damit Rückwirkungen auf die Geschlechtsentwicklung. Die unzureichende Feedback-Inhibierung der übergeordneten Regulation führt zur gesteigerten Sekretion von CRH und ACTH und dadurch zur Überstimulation der Nebennierenrinde. Sie wird hyperplastisch und produziert nicht C21-hydroxylierte Steroide im Exzess. Für die Diagnose des klassischen AGS ist die Spezifität der käuflichen Tests ausreichend. Es besteht ein ausgeprägter circadianer Rhythmus mit Maximum am Morgen und Minimum um Mitternacht. Wegen der starken Zyklusabhängigkeit der 17-OH-ProgesteronKonzentration sollten bei Frauen diese Untersuchungen in der frühen Follikelphase durchgeführt werden. Die Bestimmung des 17-OHProgesterons ist die Methode der Wahl für die Diagnose des AGS mit 21-Hydroxylasedefekt. Bei schweren Formen werden Werte von 30 900 ng/ml gefunden. Screeningmethode zum Nachweis bzw. Ausschluss einer kongenitalen adrenalen Hyperplasie bei Neugeborenen mit fehlentwickelten Genitalien oder bei Mädchen, die während der Pubertät Virilisierungserscheinungen zeigen. Bei etwa 6% der erwachsenen Frauen mit Hirsutismus findet sich ebenfalls ein 21Hydroxylasedefekt. 4.2.7.1.19 Aldosteron Indikation: 1. Conn-Syndrom 2. primäre NNR-Insuffizienz 3. Adrenogenitales Syndrom (AGS) 4. Bartter-Syndrom. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Wenn möglich, mindestens 8 Tage vor dem Test Antihypertensiva, Diuretika, Abführmittel, Corticoide und Kontrazeptiva absetzen. Drei Tage vorher Elektrolythaushalt ausgleichend bilanzieren (tägliche Gabe von mindestens 12 g Kochsalz und 1 g Kalium). Aldosteronantagonisten sollten 3 Wochen vorher abgesetzt werden. Am Tag der Blutentnahme nach Möglichkeit mindestens 2 - 3 Stunden vorher horizontal ruhen und jede orthostatische Belastung vermeiden. Probenentnahme morgens zwischen 8 - 10 Uhr (Uhrzeit notieren), nüchtern. Die Stimulation der Aldosteronproduktion kann durch längerfristige Orthostase (ca. 4 h, dann erneute Abnahme) oder durch 40 mg Lasix p. o. (erneute Abnahme nach 5 h) oder durch 40 mg Lasix i. v. (erneute Abnahme nach 30 min) bewirkt werden. Zur genaueren Abklärung sollten bei V. a. Hyperaldosteronismus mehrfach Bestimmungen durchgeführt werden. Bestimmungsmethode: ELISA Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 95 stehend, bei uneingeschr. Salzzufuhr 40 - 310 pg/ml sitzend, bei uneingeschr. Salzzufuhr: 10 – 160 pg/ml Die Mineralocorticoide gehören zu den C21-Steroiden und haben als wichtigsten wie wirksamsten Vertreter das Aldosteron, gefolgt vom wirkungsschwächeren 11-Desoxycorticosteron, seinem Präkursormolekül. Die Aldosteronbildung wird durch das Renin-AngiotensinSystem, den atrial-natriuretischen-Faktor (ANF) und die Serumkonzentration von K+ und Na+ geregelt. Die Sekretion wird nicht durch ACTH kontrolliert, auch wenn eine ACTH-Ausschüttung zu vorübergehendem Aldosteronanstieg führt. Aldosteron hat hohen Anteil an der Regelung der Homöostase des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens und des K+-Haushaltes, indem es die renale Na+-Rückresorption im Austausch gegen K+ und H+ steigert. Verbunden mit einer erhöhten Na+-Rückresorption ist die vermehrte Wasserreabsorption und seine extrazelluläre Zunahme. Aktivierend für die Aldosteronbildung sind dabei besonders Steigerungen der Angiotensin II-Aktivität und der K+-Konzentration im Extrazellularraum, während natriuretisches Hormon (ANP), bei Volumenanstieg in den Blutgefäßen vermehrt gebildet, die Aldosteronsynthese über die Inaktivierung von Angiotensin II blockiert wird. Die aldosteronvermittelten Regulationen finden dabei vor allem in den Nierenepithelien, aber auch in den Speichel- und Schweißdrüsen wie im Gastrointestinaltrakt statt. Ohne Aldosteron ist die Niere nur in der Lage maximal 98,5%, anstatt der zum Ausgleich der Natriumbilanz erforderlichen 99,5% des mit dem Primärharn abfiltrierten Na+ zu reabsorbieren. Wechselwirkungen mit Medikamenten beachten (Diuretika, Antihypertensiva, Abführmittel, Corticoide, Antidepressiva (Lithium), Östrogene, Kalium, Lakritze). Auch die immunologische Bestimmung von Aldosteron ist noch nicht hinreichend standardisiert, so dass die Ergebnisse zwischen den Labors nicht unbedingt vergleichbar sind. Die diagnostische Aussage eines einzelnen Aldosteronwertes ist gering. Er sollte immer im Zusammenhang mit der Plasma-Renin-Aktivität gesehen werden. Wichtige Voraussetzung für die Beurteilung von Aldosteron und Renin ist die strikte Einhaltung der Standardbedingungen. 4.2.7.1.20 Parathormon (1-84-PTH-intakt) Indikation: V.a. Hypo- oder Hyperparathyreoidismus, Niereninsuffizienz, Nephrolithiasis, DD von Hyper- und Hypokalziämien. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: 12 h Nahrungskarenz. Die Blutprobe sofort ins Labor bringen. Serum bei nicht sofortiger Bearbeitung innerhalb von 2 h nach Gewinnung tieffrieren. Bei Dialysepatienten soll vor der Dialyse Blut entnommen werden. Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Referenzbereich: 15 - 65 pg/ml Spezielle Hinweise: Parathormon (PTH, Parathyrin) ist hauptverantwortlich für die Kontrolle der extrazellulären Kalziumkonzentration. Die Funktion des PTH besteht darin, die zirkulierenden Kalziumspiegel durch Freisetzung von Kalzium aus dem Skelett und Retention in den Nieren zu erhöhen. Im Normalfall führt die Erhöhung der extrazellulären Kalziumkonzentration zu sinkender PTH-Sekretion und die Kalziumspiegelabnahme stimuliert die Synthese von PTH. Die Wirkung von PTH an Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 96 den Rezeptoren von Osteozyten und Nierentubuli geht von der aminoterminalen Sequenz des PTH-Moleküls aus, d.h. nur Peptide, die diese Sequenz enthalten, sind biologisch aktiv. C-terminale PTHFragmente sind biologisch nicht aktiv. Im Gegensatz zur Bestimmung des C-terminalen PTH-Fragmentes lässt die Bestimmung des intakten PTH eine wesentlich exaktere Einschätzung der Funktion der Nebenschilddrüse zu. Dies ist insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung wichtig. Das von der Nebenschilddrüse gebildete PTH ist ein Peptid aus 84 Aminosäuren. Die Biosynthese des Parathormons erfolgt über 2 Vorstufen, dem Prä-pro-PTH (115 Aminosäuren) und dem daraus durch enzymatische Spaltung gebildeten Pro-PTH (90 Aminosäuren). Das in den Sekretgranula gespeicherte PTH kann bereits vor Sekretion in ein N-terminales (Aminosäuren 1-33) und ein C-terminales (Aminosäuren 34-84) Fragment gespalten werden. Somit werden von den Epithelkörperchen 3 PTH-Komponenten ins Blut sezerniert: PTH intakt (80%), C-terminales PTH-Fragment (ohne biologische Aktivität) und N-terminales PTH-Fragment (mit biologischer Aktivität). Das Verhältnis zwischen intaktem PTH und C-terminalen Fragmenten kann individuell variieren, besonders bei Patienten mit chronischen Nierenleiden. In Fällen von Hyperkalzämie hat sich gezeigt, dass die Nebenschilddrüse zu wenig Parathormon ausscheidet. Die Bestimmung von PTH im Serum unterstützt die DD und damit die Behandlung von metabolisch bedingten KalziumStoffwechselstörungen und Knochenkrankheiten. In Verbindung mit der Bestimmung von Gesamt- und/oder ionisiertem Kalzium ist die Erfassung der PTH-Konzentration für die Diagnose von primärem Hyperparathyreoidismus, Hypoparathyreoidismus und sekundärem Hypoparathyreoidismus sowie bei der Behandlung von Dialyseosteopathie wichtig. ↑: primärer und sekundärer Hyperparathyreoidismus, ektope PTHBildung. ↓: Hypoparathyreoidismus, Hyperkalzämie bei metastasierenden Karzinomen mit ektoper Hormonproduktion (PTH-related Protein), multiples Myelom, Sarkoidose, Immobilisierung, Morbus Paget usw. 4.2.7.1.21 Calcitonin Indikation: Medulläres Schilddrüsenkarzinom, C-Zell-Hyperplasie, paraneoplastische Syndrome mit Hypokalziämie (insbesondere beim kleinzelligen Bronchialkarzinom und beim Pankreaskarzinom) Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: 12 h Nahrungskarenz. Die Probe muss in Eiswasser gekühlt und wenn nicht sofort abgearbeitet bei -20°C aufbewahrt werden. Bestimmungsmethode: chLIA Referenzbereich: Männer: < 8,4 pg/ml Frauen: < 5,0 pg/ml Spezielle Hinweise: Calcitonin wird von den parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse wie von endokrinen Zellen z. B. des Verdauungstraktes synthetisiert. Das humane Calcitonin ist ein aus 32 Aminosäuren bestehendes Polypeptid mit einer endständigen Disulfidbrücke. Calcitonin spielt als Inhibitor der Kalziummobilisation aus dem Knochen für die Kalziumhomöostase eine bedeutende Rolle. Calcitonin zusammen mit dem Parathormon und dem aktivierten Vitamin D3 regeln den Kalzium- und Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 97 Phosphathaushalt des Organismus. Calcitonin wirkt durch die Hemmung des Knochenabbaus Kalziumspiegel-senkend. Dieser Effekt wird durch die ebenfalls von der durch hohe Calcitoninspiegel induzierten Steigerung der renalen Kalzium- wie Phosphatexkretion unterstützt. Erfassbar sind nur das immunreaktive Calcitonin bzw. dessen Molekülfragmente oder Moleküladdukte. ↑: C-Zell-Karzinom, akute und chronische myeloische Leukämie, paraneoplastische Hyperkalziämie, benigne Schilddrüsenerkrankungen. 4.2.7.1.22 Androstendion Indikation: Adrenogenitales Syndrom, Hirsutismus, Polycystisches Ovarsyndrom, NNR-Hyperplasie, Androgenmangel beim Mann Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: Wegen Tagesrhythmik Uhrzeit notieren. Probennahme nach Möglichkeit morgens zwischen 8 und 10 Uhr, da eine Tagesrhythmik mit Maximum in den Morgenstunden und Minimum in den frühen Nachtstunden zu berücksichtigen ist. Blutentnahme eine Woche vor oder nach der Menstruationsperiode. Bestimmungsmethode: chLIA Referenzbereich: Männer: 0,6 – 3,1 ng/ml Frauen: 0,3 – 3,3 ng/ml Spezielle Hinweise: Androstendion wird bei beiden Geschlechtern in gleichen Mengen von der Nebennierenrinde ins Blut sezerniert. Im Hoden dient es nahezu ausschließlich als Präkursor für die Testosteronsynthese. Gemeinsam mit dem DHEA, einem noch schwächeren adrenalen Androgen, stellt das Androstendion bei der Frau die quantitativ bedeutendste Androgenfraktion im Blut dar. Bei der Frau wird Androstendion sowohl in der NNR als auch im Ovar gebildet, während DHEA und DHEA-S vorwiegend in der NNR synthetisiert werden. Bestimmung sinnvoll zusammen mit Testosteron, Dihydrotestosteron bzw. Dehydroepiandrosteron-Sulfat zur Differenzierung einer Störung in NNR oder Ovar. Erhöht unter Clomiphen und Metyrapon, erniedrigt unter Corticosteroiden wie Dexamethason. 4.2.7.1.23 Progesteron Indikation: Ovulationsnachweis, Beurteilung der Corpus luteum-Funktion, Tumornachweis (Thekazelltumore, Chorionepitheliom, Blasenmole) Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: keine besondere Vorbereitung erforderlich Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Seelig Referenzbereich: Männer: 0,07 - 1,38 ng/ml Frauen: Follikelphase: 0,17 - 0,99 ng/ml Lutealphase: 3,8 - 15,54 ng/ml Postmenopause: < 0,48 ng/ml Schwangerschaft: 1. Trimester: 3,45 - 46,96 ng/ml 2. Trimester: 16,32 - 41,46 ng/ml Spezielle Hinweise: Progesteron wird in größeren Konzentrationen praktisch ausschließlich im Corpus luteum gebildet. Daher tritt Progesteron in höheren Serumkonzentrationen erst nach der Ovulation auf. Zur Überprüfung einer regelrechten Lutealfunktion nach Ovulation ist die wiederholte Bestimmung des Progesterons in der zweiten ZyklusVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 98 hälfte sinnvoll. Progesteron wird in Abhängigkeit von der episodischen LH-Sekretion intermittierend aus dem Corpus luteum freigesetzt. Dadurch ergeben sich beträchtliche Serumschwankungen besonders in der Mittlutealphase. 4.2.7.1.24 SHBG Indikation: Zusatzuntersuchung bei V. a. Verschiebung des Gleichgewichtes zwischen Gesamttestosteron und biologisch wirksamem freien Testosteron. Funktionsstörungen der männlichen Gonaden, V. a. Androgenmangel. Überwachung einer Testosteron-Substitution. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probenabnahme: keine besondere Vorbereitung erforderlich Bestimmungsmethode: ECLIA Referenzbereich: Männer 17 – 65 J: 14,5 – 48,4 nmol/l Frauen, 17 – 50 J: 26,1 - 110 nmol/l Postmenopause 14,1 – 68,9 nmol/l Spezielle Hinweise: Sexualhormonbindendes Globulin (SHBG) wird in der Leber gebildet. Es ist das wichtigste Transportprotein für Testosteron, bindet jedoch alle 17-β-hydroxylierten Steroide, einschließlich der Östrogene. SHBG steigt mit zunehmendem Alter an. Erhöhte Werte bei Hodenund Ovarialtumoren, Schwangerschaft, Ovulationshemmer, Östrogene, Virilismus, Leberzirrhose, Hyperthyreose, Antiepileptika. Erniedrigte Werte bei Hypothyreose, M. Cushing, Hyperandrogenismus, Hyperprolaktinämie, Glukokortikoide, ausgeprägte Adipositas, Medikamente (z. B. Ketokonazol). 4.2.7.2 Tumormarker Tumormarker haben sich in den letzten Jahren als hilfreiche labordiagnostische Parameter für die Prognose und Verlaufskontrolle von Malignomen erwiesen. Die Tumormarker sollten wegen fehlender Tumorspezifität und wegen der großen Schwankungen in den individuellen Normbereichen nicht als Screeningtests verwendet werden. In Kombination mit weiteren primär-diagnostischen Untersuchungen ergeben sich jedoch sinnvolle zusätzliche Informationen. Als besonders wertvoll haben sich die Tumormarker in der Verlaufskontrolle von bereits diagnostizierten Tumoren erwiesen, z. B. bei Operation, unter Zytostatika-Therapie und Bestrahlung (fallende Titer deuten hin auf ein gutes Ansprechen des Tumors auf die Therapie, wieder ansteigende Titer nach einer Remissionsphase auf ein Tumorrezidiv/Metastasierung). Für einzelne Tumore wurden die Tumormarker der ersten und nachfolgenden Priorität aufgelistet. Im Einzelfall sollte geprüft werden, welcher Tumormarker für den einzelnen Patienten die größte Information bietet. Für die Nachfolgeuntersuchungen kann das Panel der Tumormarker entsprechend reduziert werden. Tumor Magen-Karzinom Kolorektales-Karzinom Pankreas-Karzinom Gallengangs-Karzinom Marker 1. Wahl CA 72-4 CEA CA 19-9 CA 19-9 Marker 2. Wahl CEA CA 19-9 CEA CEA Mamma-Karzinom Ovarial-Karzinom Zervix-Karzinom Endometrium-Karzinom CA 15-3 CA 125 CEA CA 72-4 SCC CA125 Verfahrensliste_V5.doc Marker 3. Wahl CA 19-9 CEA gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 99 Tumor Prim. Leberzell-Karzinom Marker 1. Wahl AFP Marker 2. Wahl Keimzell-Karzinom Chorion-Karzinom AFP, HCG HCG Prostata-Karzinom Blasen-Karzinom PSA TPA CYFRA 21-1 NSE CYFRA 21-1 CYFRA 21-1 CEA hTG Calcitonin CEA kleinzelliges Lungen-Karzinom nicht kleinz. Lungen-Karzinom Schilddrüsen-Karzinom C-Zell-Karzinom Marker 3. Wahl 4.2.7.2.1 CA 15-3 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Mamma-Karzinom: Die Bedeutung dieses Markers liegt in einer frühzeitigen Rezidiv- und Therapiekontrolle des Mammakarzinoms. Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Die Sensitivität variiert in Abhängigkeit von der Art des MammaKarzinoms: nodal negativ (16 - 22%), nodal positv (38 - 54%), Fernmetastasen (54 - 91%). Für das Mammakarzinom wird eine Kombination von Ca 15-3 mit CEA empfohlen. Erhöhte CA 15-3 Werte wurden ebenfalls bei folgenden Tumoren gefunden: Lungen-Karzinom, Gastrointestinale Tumore, Prostata-Karzinom, Ovarial-Karzinom, Zervix-Karzinom. ≤ 25 U/ml (95. Percentil) 4.2.7.2.2 CA 19-9 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Pankreas-Karzinom, daneben auch Kolorektales Karzinom, Gallenwegs-Karzinom und Magen-Karzinom. Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Die klinischen Studien zeigen, dass aufgrund der Werte eine gute Abgrenzung der benigne Pankreaserkrankungen vom Pankreaskarzinom möglich ist. Bei exkretorischen Pankreaskarzinomen empfiehlt sich die Kombination mit dem Marker CA 125 (bis zu 95% richtig positive Befunde). Bezüglich der Tumormasse ist das CEA spezifischer. Bei Karzinomen des Gastrointestinaltraktes, der Gallenblase sowie bei Lungen- und Lebertumoren ist CA 19-9 dem CEA gleichwertig. Eine persistierende Erhöhung von CA 19-9 nach Behandlung kann auf okkulte Metastasen und/oder auf zurückgebliebenes Tumorgewebe hinweisen. Ein konstant ansteigender CA 19-9 Wert kann mit einer progredienten malignen Erkrankung und einem schlechten therapeutischen Ansprechen in Zusammenhang stehen. Ein abfallender Wert scheint auf eine günstige Prognose und gutes Ansprechen auf eine Behandlung hinzuweisen. Eine Früherkennung des Pankreaskarzinoms ist jedoch durch die CA 19-9 Bestimmung nicht möglich. CA 19-9 wird rein biliär ausgeschiegültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: 100 den. Eine geringfügige Cholestase kann z.T. deutlich erhöhte CA 199 Konzentrationen verursachen. CA 19-9 ist ein Glykolipid und entspricht einem Hapten der Lewis-aBlutgruppendeterminante. Patienten der Blutgruppe Le(a- b-) können kein CA 19-9 synthetisieren. Es bestehen keine Korrelationen zum Alter oder Raucherstatus. < 27 U/ml (95. Percentil) < 39 U/ml (99. Percentil) 4.2.7.2.3 CA 72-4 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Magen-Karzinom, daneben auch andere gastrointestinale Tumore wie Gallenwegs-, Pankreas- und Colon-Ca sowie muzinöses Ovarialkarzinom Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Bei Magen-Karzinom besitzt das Ca 72-4 eine gering höhere Sensitivität als das CEA bei einer nahezu 100%igen Spezifität. Durch die Kombination von CEA mit CA 72-4 wird eine höhere Sensitivität erreicht. < 6,9 U/ml (95. Percentil) 4.2.7.2.4 CA 125 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Erkennung und Verlaufskontrolle von epithelialen nicht muzinösen Ovarialkarzinomen. Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Bei diesem Marker scheint eine höhere Organ- und Tumorspezifität als bei anderen Markern gegeben zu sein. Erhöhte Werte findet man bei fast allen epithelialen Ovarialtumoren (serös 42%, undifferenziert 17%, endometrial 15%). Trotzdem werden erhöhte Werte auch bei Karzinomen des Verdauungstraktes (exkretorisches Pankreaskarzinom) und der Mamma gefunden. Zu beachten ist, dass Ca 125Werte auch bei benignen Ovarialtumoren, bei Leberzirrhose, Aszites, Alkoholabusus, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gefunden werden. Ferner kann CA 125 bei Frauen während des 1. Trimenons und in der Stillphase erhöht auftreten (ca.70%). Durch die gleichzeitige Bestimmung von CA 15-3 kann die Sensitivität beim Ovarial-Karzinom gesteigert werden. < 35 U/ml (95. Percentil) 4.2.7.2.5 CEA (Carcinoembryonales Antigen) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Karzinome: Kolorektalbereich, Gastrointestinaltrakt, Pankreas, Lunge, Mamma, Ovar, Zervix, Uterus, Prostata, Leber, und HNOBereich. Andere maligne Erkrankungen: ALL, AML, CLL, CML, maligne Lymphome, Sarkome, multiples Myelom, Astrozytom, Mesotheliom, Neuroblastom. Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Das tumorassoziierte Glykoprotein CEA ist ein unspezifischer Marker, der sowohl bei Krebserkrankungen des Verdauungstraktes als auch bei anderen Malignomen und einigen nicht malignen Erkrankungen erhöht sein kann. Die klinische Bedeutung des CEA liegt in der Verlaufskontrolle bei diagnostizierten Tumoren. Dabei wird CEA zunächst häufig mit weiteren Tumormarkern, wie z. B. CA 19-9, CA gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: 101 15-3 usw. kombiniert. Nicht maligne Erkrankungen, wie Leberzirrhose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Pankreatitis, Divertikulitis, Rektumpolypen, Lungenemphysem, fibrozystische Erkrankungen aber auch Rauchen können zu erhöhten CEA Werten führen. 20-39 J (95. Percentil) ≤ 3,8 ng/ml ≥ 40 J (95. Percentil) ≤ 5,0 ng/ml 20-39 J (95. Percentil, Raucher) ≤ 5,5 ng/ml ≥ 40 J (95. Percentil, Raucher) ≤ 6,5 ng/ml 4.2.7.2.6 Cyfra 21-1 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Hauptindikation liegt in der Verlaufskontrolle nicht kleinzelliger Bronchialkarzinome. Folgende Sensitivitäten wurden gefunden: Plattenepithelkarzinome (60 - 70%), Adeno-Karzinome (40 - 50%), großzellige Karzinome (40 - 50%), Blasenkarzinom (Sensitivität: 30 - 40%) Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Eine erfolgreiche Therapie wird durch den raschen Abfall von Cyfra21-1 Serumspiegeln erfasst. Im Gegensatz zu den Tumormarkern CEA und SCC korrelierten die Cyfra 21-1-Konzentrationen mit dem Ausmaß des Bronchialkarzinoms. Erhöhte Werte können gelegentlich auch bei akuter Pneumonie, Tuberkulose und interstitiellen Lungenerkrankungen vorkommen. < 3,3 ng/ml (95. Percentil) 4.2.7.2.7 HCG+ß Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Zusätzliches Kriterium zur Diagnosestellung und zur Therapiekontrolle der Keimzelltumore (testikuläres/plazentares Chorion-Karzinom, Blasenmole, Keimzelltumor des Hodens), daneben Bedeutung in der Schwangerschaftsdiagnostik (→ Schwangerschaftstest, Seite 135) Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay HCG+ß besitzt neben der Bedeutung für den Schwangerschaftsnachweis auch klinische Relevanz auf dem Tumormarkersektor. Es wird sowohl von trophoblastischen Neoplasmen ( invasives oder destruierendes Chorionadenom, testikuläre oder plazentare Chorionkarzinome) als auch von nicht trophoblastischen Tumoren freigesetzt. Bei gemischten Keimzelltumoren ist die gleichzeitige Bestimmung von AFP und HCG+ß sinnvoll. Bei einer erfolgreichen Therapie normalisieren sich die erhöhten HCG+ß Werte innerhalb von 6 - 8 Wochen. Im Gegensatz zum HCG-Test erfaßt der HCG+ß-Test sowohl die freie β-HCG-Kette als auch das intakte HCG-Heterodimer. Keimzelltumoren testikulärer, plazentarer oder extragonadaler Genese produzieren gelegentlich neben intaktem HCG zusätzlich auch freie β-Ketten. Männer: < 2 mIU/ml Frauen, prämenopausal: ≤ 1 mIU/ml Frauen, postmenopausal: ≤ 7 mIU/ml Frauen, schwanger: 3. SSW 5,8 – 71,2 mIU/ml 4. SSW 9,5 – 750 mIU/ml 5. SSW 217 – 7 138 mIU/ml 6. SSW 158 – 31 795 mIU/ml gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 102 7. SSW 8. SSW 9. SSW 10. SSW 12. SSW 14. SSW 15. SSW 16. SSW 17. SSW 18. SSW 3 697 – 163 563 mIU/ml 32 065 – 149 571 mIU/ml 63 803 – 151 410 mIU/ml 46 509 – 186 977 mIU/ml 27 832 – 210 612 mIU/ml 13 950 – 62 530 mIU/ml 12 039 – 70 971 mIU/ml 9 040 – 56 451 mIU/ml 8 175 – 55 868 mIU/ml 8 099 – 58 176 mIU/ml α-Fetoprotein (AFP) Indikation: Primäres Leberzell-Karzinom, daneben auch Keimzelltumore (Hoden, Ovar, extragonadal) und gelegentlich Pankreas-Karzinom sowie gastrointestinale Karzinome (selten erhöht) AFP in der Schwangerschaft, siehe unter Spezielle Hinweise Probenmaterial: Serum Bestimmungsmethode: Elektrochemilumineszenz Immunoassay Spezielle Hinweise: Beim primären Leberzell-Karzinom kann die Bestimmung des AFP in der Überwachung von Risikopatienten (HBsAg-Trägern, Alkoholbedingter Hepatitis und Leberzirrhose) eingesetzt werden. Erhöhte AFP-Werte können bei folgenden benignen Erkrankungen vorkommen: alkoholische Hepatitis, Leberzirrhose, akute Virushepatitis, chronisch-aktive und chronisch persistierende Hepatitis, Hämochromatose. AFP in der Schwangerschaft: In der Schwangerschaftsüberwachung liegt die Bedeutung erhöhter Werte in der Diagnose von Neuralrohrdefekten, Anencephalus, Ösophagusatresie und Mehrlingsschwangerschaften. Erniedrigte Werte weisen auf eine Trisomie 21 (DownSyndrom) hin. Referenzbereich: ≤ 5,8 IU/ml (95. Percentil) Für die Differenzierung von benignen Lebererkrankungen gegenüber tumorbedingter AFP-Erhöhung wurde ein Grenzwert von < 13 U/ml ermittelt. Werte in der Schwangerschaft: abhängig von der Schwangerschaftswoche. 4.2.7.2.8 4.2.7.2.9 β 2-Mikroglobulin (β β 2-M) Indikation: Maligne Erkrankungen des lymphatischen Systems, Verlaufsbeurteilung von tubulo-interstitiellen Nierenschädigungen, Beurteilung der Nierenfunktion nach Transplantation, Abstoßung nach Knochenmarktransplantation. Probenmaterial: Serum Bestimmungsmethode: Nephelometrie Spezielle Hinweise: β 2-Mikroglobulin, ein niedermolekulares Glykoprotein (leichte Kette der HLA-Antigene), es wird physiologischerweise durch den normalen HLA-Metabolismus zu etwa 150 µg/24 h in verschiedene Körperflüssigkeiten freigesetzt. Bei multiplem Myelom, malignen Lymphomen und chronisch lymphatischer Leukämie wurde eine enge Korrelation zu Tumormasse und Tumorstadium gefunden (Stadium III und IV sind mit hohen β 2-M-Spiegeln verknüpft). Anfänglich hohe β 2-MWerte weisen definitiv auf eine schlechte Prognose hin. Die diagnostische Beurteilung setzt eine normale Nierenfunktion voraus. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: 103 <60 J. 1,09 – 2,53 mg/l ≥60 J. <3,0 mg/l Neugeborene haben höhere Werte als Erwachsene, Kinder dagegen niedrigere. Die Konzentration steigt mit dem Alter an, was wahrscheinlich auf einer abnehmenden Nierenfunktion beruht. 4.2.7.2.10 NSE (Neuronspezifische Enolase) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Kleinzelliges Bronchial-Karzinom, Neuroblastom, APUDome (einschließlich Insulinom, Darm-Karzinoid, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom und Hypophysentumore) Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Beim kleinzelligen Lungenkarzinom bietet NSE eine zusätzliche Entscheidungshilfe zur korrekten Klassifikation (Werte > 25 µg/l geben einen Hinweis auf SCLC) und zur Therapie-Verlaufskontrolle unter Zytostatikatherapie (bei Remission werden Normalwerte erreicht). Bei Neuroblastomen bietet NSE eine zusätzliche Information bezüglich der Differentialdiagnose Neuroblastom/Wilms-Tumor. Benigne Lungenerkrankungen und Erkrankungen des ZNS können zu erhöhten NSE-Werten führen. Da Enolase auch in Erythrozyten, Plasmazellen und Thrombozyten vorkommt, ist unbedingt eine Hämolyse zu vermeiden. < 16,3 µg/l (95. Percentil) 4.2.7.2.11 PSA (gesamt) - Prostataspezifisches Antigen Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Prostatakarzinom Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay PSA ist im Vergleich zu PAP der sensitivere Parameter für die Verlaufskontrolle des Prostatakarzinoms. Erhöhte Werte finden sich sowohl bei benigner Hypertrophie als auch beim Prostatakarzinom. Die klinische Bedeutung der PSA-Bestimmung liegt in der Kontrolle und Überwachung des Krankheitsverlaufes sowie der Erkennung eines Rezidivs bzw. einer Metastasierung. Ggf. kann die PSA-Bestimmung auch als Screening-Untersuchung für Prostata- Karzinom beim älteren Mann eingesetzt werden. In diesem Zusammenhang sind die Ergebnisse jedoch nur in der Verlaufskontrolle einzusetzen. < 4 ng/ml 4.2.7.2.12 PSA (frei) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Differenzierung zwischen benigner Prostatahyperplasie und ProstataKarzinom Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay Bestimmung ist nur in Verbindung mit der Gesamt-PSA sinnvoll und erübrigt sich bei Werten < 3,0 oder > 15 ng/ml. Quotienten f-PSA / g-PSA bei g-PSA (4 - 10 ng/ml) >0,25. PSA zirkuliert im Serum zum großen Teil in gebundener Form, vor allem an α1-Antichymotrypsin gebunden. Der Anteil des freien PSA ist bei Patienten mit Prostatakarzinom erniedrigt. Die zusätzliche Bestimmung des freien PSA steigert somit die Differentialdiagnose zwischen benigner Prostatahyperplasie und Prostatakarzinom. Bei Lagerung (Raumtemperatur über 5 h bzw. Kühlschrank über 1 Woche) sinkt der freie PSA-Wert stärker ab. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 104 4.2.7.2.13 SCC (Squamous Cell Carcinoma Antigen, SCC Antigen) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Marker der ersten Wahl beim Plattenepithel-Karzinom der Cervix und Karzinomen des Nasen-Rachen-Raumes. Daneben auch bei Plattenepithel-Karzinomen von Lunge, Ösophagus und Anus einsetzbar. Serum MEIA < 1,5 ng/ml Beim Plattenepithel-Karzinom der Lunge ist das Cyfra 21-1 dem SCC überlegen. Beim Zervix-Karzinom verhalten sich unter Therapie SCC und CEA unterschiedlich, eine Bestimmung beider Parameter ist daher sinnvoll. Leichte Erhöhungen können bei hepatobiliären Erkrankungen und Niereninsuffizienz vorliegen. Bei einer Kontamination der Probe mit Speichel oder anderen Körperflüssigkeiten können falschhohen SCC-Serumkonzentrationen gemessen werden. 4.2.7.2.14 TPA (Tissue Polypeptide Antigen) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verlaufs- und Therapiekontrolle verschiedener, bereits diagnostizierter Malignome, z. B. Gallenwege und Harnblase. Serum externe Bestimmung / Labor Seelig <75 U/l TPA sollte immer in Verbindung mit anderen Tumormarkern eingesetzt werden. Erhöhte TPA-Aktivitäten werden auch bei Leberzirrhose, akuten und chronischen Entzündungen, Diabetes mellitus und Dialyse-Patienten gefunden. 4.2.7.2.15 Protein S-100 Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Tumormarker beim malignen Melanom Marker für zerebrale Läsionen (Trauma und Insult) Serum Elektrochemilumineszenz Immunoassay < 0,105 µg/l S100A1 und S100BB werden hauptsächlich von Zellen des zentralen Nervensystems, meist astrogliale Zellen, exprimiert. Außerdem kommen sie in Melanomzellen sowie in geringen Mengen auch in anderen Geweben vor. 4.2.7.3 Sonstige Parameter 4.2.7.3.1 Zirkulierende Immunkomplexe (ZIK) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Suchtest bei V. a. Vaskulitiden, chronisch entzündliche Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, chronische Infektionskrankheiten, Tumore, schwere Infektionskrankheiten. Serum ELISA < 45 µg/ml, grenzwertig: 45-55 µg/ml Es werden die zirkulierenden an C1q bindenden Immunklomplexe (IgG) bestimmt. Immunkomplexe sind Aggregate aus Antigenen und den jeweils korrespondierenden Antikörpern. Der Nachweis von ZIK ist komplementunabhängig. Immunkomplexe sind nur bei Überschreiten der Clearance-Kapazität des RES nachweisbar. Pathologische Relevanz besitzen nur Erhöhungen über einen längeren Zeitraum. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 105 Erhöhte ZIK-Spiegel wurden bei primärchronischer Polyarthritis und parasitären Erkrankungen festgestellt. Ggf. unklare Erhöhungen der ZIK können differentialdiagnostisch durch die Bestimmung des enthaltenen Immunglobulins weiter abgeklärt werden. 4.2.7.3.2 CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin) Indikation: Probenmaterial: Abnahme und Lagerung: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kenngröße für chronischen Alkoholkonsum. Serum Nach Abnahme sollte Blut zentrifugiert und das Serum im Kühlschrank gelagert werden. Nephelometrie 1,19 - 2,47% Humanes Serumtransferrin kommt in unterschiedlichen Isoformen mit verschiedenen Glykosilierungsgraden vor. Beim Gesunden dominiert mit ca. 90% die Tetrasialoform mit zwei Kohlenhydratseitenketten, die jeweils zwei endständige Sialinsäurereste tragen. Bei erhöhtem Alkoholkonsum treten vermehrt Disialo- und Asialo-Isoformen auf, die auch als CDT bezeichnet werden. Die Berechnung des %CDT aus der CDT-Konzentration und der Transferrin-Konzentration erlaubt eine weitgehende Minimierung der Einflüsse von Transferrin-Spiegel, Eisen-Status und leichter bis mittelschwerer Leberfunktionseinschränkung auf das Resultat. Eine tägliche Ethanolaufnahme von ca. 50 - 60 g über zwei Wochen gilt als Voraussetzung für erhöhte Werte. Nach Alkoholverzicht fällt der Wert mit einer Halbwertszeit von 14 Tagen ab. Eine Normalisierung eines erhöhten CDT-Wertes durch Abstinenz ist in Abhängigkeit von der Höhe des Ausgangswertes in 2 bis 4 Wochen zu erwarten. Falsch positive Werte wurden gefunden bei: primäre biliäre Zirrhose, chronisch aktive Hepatitis, Leberversagen, genetische Transferrin-DVarianten, der sehr seltenen genetischen Erkrankung ‘CarbohydrateDeficient-Glycoprotein-Syndrom’. Die Diagnostik des chronischen Alkoholabusus sollte immer über die Anamnese sowie die labordiagnostischen Kenngrößen CDT, γ-GT und MCV erfolgen. Die Diagnose Alkoholismus aufgrund einer einmalig ermittelten CDT-Konzentration ist nicht möglich. 4.2.7.3.3 Immunglobulin G-Subklassen Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Die Bestimmung der Immunglobulin G-Subklassen ist nach der globalen IgG-Bestimmung bei rezidivierenden bakteriellen Infektionen der Atemwege und des HNO-Bereiches indiziert. Ein IgGSubklassenmangel kann auch beim Diabetes mellitus, Morbus Bechterew, SLE und IgA-Mangel gefunden werden. Serum Nephelometrie 405 - 1011 mg/dl IgG1 IgG2 169 - 768 mg/dl IgG3 11 - 85 mg/dl IgG4 3,0 - 201 mg/dl Für Kinder und Jugendliche gelten tlw. tiefere Referenzbereiche (s. Referenzbereiche auf der Homepage des Zentrallabors). Es werden vier Immunglobulin G-Subklassen (IgG1 - IgG4) unterschieden. Ein echter IgG-Subklassenmangel besteht nur bei gleichzeitig normaler Konzentration der übrigen Ig-Isotypen. IgG2- und IgG3-Mangel führt zu rezidivierenden sinopulmonalen Infektionen, gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 106 IgG4 ist häufig bei Atopikern erhöht bei normalen IgE Konzentrationen. 4.2.7.3.4 Immunelektrophorese Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V.a. Paraprotinämie, z.B. nach Nachweis eines Zusatzpeaks in der Serumprotienelektrophorese. Nachweis bzw. Ausschluss der Monoklonalität. Serum Immunfixation oder Immunsubtraktion (die Methode der Immunelektrophorese ist obsolet). negativ Vor der Kapillarzonenelektrophorese wird das Serum in mehreren Ansätzen mit jeweils spezifischen, an Sepharose-Perlen gebundenen Antikörpern (Anti-γ-, α-, µ-, κ- und λ-Ketten) behandelt. Beim Vorliegen eines Paraproteins verschwindet der Zusatzpeak im entsprechenden Elektropherogramm. 4.2.7.3.5 Anti-Gliadin (GAF-3X, IgG) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V.a. Gluten-Unverträglichkeit (Sprue, Zöliakie). Serum ELISA < 25 U/ml Der Anti-Gliadin (IgA) Test wurde durch einen neuen verbesserten Anti-Gliadin (IgG) Test ersetzt. Der neue Test verwendet anstelle des nativen Gliadin-Antigens ein rekombinantes Gliadin-analoges Fusionspeptid GAF-3X (Schwertz E et al., Clin Chem 2004;50:2370-5). Anti-Gliadin (IgG) hat im Vergleich zum alten Test eine höhere diagnostische Spezifität und Sensitivität. 4.2.7.3.6 Anti-Transglutaminase (IgA) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V.a. Gluten-Unverträglichkeit (Sprue, Zöliakie) Serum ELISA <20 U/ml Die Gewebstransglutaminase stellt das Zielantigen der bisher als Anti-Endomysium-Antikörper bezeichneten Autoantikörper dar. Die Prävalenz dieser Antikörper (IgA) bei der Gluten-sensitiven Enteropathie beträgt 87 – 100%. In den meisten Fällen treten die Antikörper zusammen mit Gliadin-Antikörpern (IgA) auf. Bei IgA-Mangel sollten ggf. die Anti-Transglutaminase (IgG) Antikörper bestimmt werden. 4.2.7.3.7 TNF-α α (Tumornekrose-Faktor-α α) Indikation: septischer Schock, Transplantatabstoßung, chronisch entzündliche Erkrankung. Probenmaterial: Serum Bestimmungsmethode: externe Bestimmung Referenzbereich: < 8,1 pg/ml Spezielle Hinweise: TNF-α ist das erste Protein der Kaskade der Akute-Phase-Reaktion auf Infektionen und steigt nur wenige Minuten nach Beginn des Infektionsgeschehens dramatisch an und triggert die Produktion und AusVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 107 schüttung von IL-1β, IL-6 und IL-8. Die klinische Bedeutung eines diagnostischen Bestimmung ist jedoch eingeschränkt, da TNF-α aufgrund seiner geringen Halbwertszeit von nur wenigen Minuten nur in einem extrem kleinen diagnostischen Fenster nachweisbar ist. Die Bestimmung des IL-6 als einem der Hauptmediatoren der AkutePhase-Reaktion ist daher aussagekräftiger. 4.2.7.3.8 α2-Makroglobulin Einleitung: Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: α2-Makroglobulin und α1-Antitrypsin sind physiologische Gegenspieler der Elastase. Sie sind zu 10% bzw. zu 90% für die Inhibition verantwortlich und verhindern im Regelfall die Wirkung der Proteinase. Die so entstandenen enzymatisch unwirksamen Komplexe werden mit einer Halbwertszeit von 60-10 min aus der Zirkulation entfernt. DD beim nephrotischen Syndrom, Zustand einer Hyperfibrinolyse, Sepsis, Leberfunktion. Serum Nephelometrie 130 - 300 mg/dl Aufgrund der Identität des α2-Makroglobulinrezeptors mit dem Chylomikronen-Remnant-Rezeptor findet man bei Hypertriglyzeridämien häufig kompetitiv bedingte Konzentrationsveränderungen der α2Makroglobuline. ↑: akute Entzündungen, Lebererkrankungen (Zirrhose, akute und chronische Hepatitis), Diabetes mellitus, entzündliche Nierenerkrankungen, aber auch unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva und in der Schwangerschaft. ↓: Proteinverlust, Gastroenteropathien, akute Pankreatitis, fibrinolytische Therapie, disseminierte intravasale Gerinnung. 4.2.7.3.9 Leichtketten (κ κ-Ketten, λ-Ketten) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: monoklonale Gammopathie. Serum Nephelometrie κ: 170 - 370 mg/dl λ: 90 - 210 mg/dl Es werden gebundene und freie L-Ketten vom Typ κ und vom Typ λ quantitativ gemessen. Das Verhältnis der Konzentrationen von κ und λ beträgt i.d.R. ca. 2:1. Wenn das Verhältnis sehr stark hiervon abweicht, kann Monoklonalität vorliegen. 4.2.7.3.10 Freies Hämoglobin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Diagnose und Verlaufskontrolle von intravasalen und extravasalen Hämolysen. 10 ml Serum Immunnephelometrie < 10 mg/dl EDTA-Plasma ist zur Untersuchung wegen einer EDTA-induzierten artifiziellen Hämolyse während der Probengewinnung und Lagerung nicht geeignet, Zitratplasma dagegen ist verwendbar. ↑: intravasale (herzchirurgische Eingriffe, Herzklappenprothesen, Marschhämoglobinurien, Malaria) oder starke extravasale Hämolysen (Erythrozyten-Membrandefekte, Enzymdefekte, Hämoglobinopathien, Transfusionszwischenfälle, Vergiftungen) Weitere Hämolysemarker sind verminderte Serumspiegel von Hämopexin und von Haptoglobin, sowie erhöhte Bilirubin- und LDH- Konzentrationen. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 108 Zur Erfassung der intravasalen Hämolyse wird als Parameter der ersten Wahl Haptoglobin empfohlen. Die Haptoglobinbestimmung ist auch Bestandteil des Notfallprogramms und steht somit jederzeit zur Verfügung. 4.2.7.4 NT-ProBNP (N-terminale pro BNP) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verlaufs- und Therapiekontrolle der Herzinsuffizienz, Identifikation von Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion, bei Vorliegen entsprechender Symptome kann NT-proBNP zur Unterscheidung zwischen kardialer und nichtkardialer Herkunft herangezogen werden Lithiumheparin-Plasma ECLIA Männer <45J: < 62,9 pg/ml 45-54 J: <83,9 pg/ml 55-64 J: <161 pg/ml 64-74 J: <241 pg/ml ≥ 75J: <486 pg/ml Frauen <45J: < 116 pg/ml 45-54 J: < 169 pg/ml 55-64 J: < 247 pg/ml 64-74 J: <285 pg/ml ≥ 75J:<738 pg/ml NT-proBNP wird vorwiegend von den Herzventrikeln synthetisiert und sezerniert. Dabei wird zunächst proBNP gebildet, das bei der Ausschleusung aus der Zelle in das biologisch aktive BNP (Aminosäuren 77-106) und das inaktive Spaltprodukt NT-proBNP (Aminosäuren 11-76) gespalten wird. Es gilt allgemein als Marker der ventrikulären Wandspannung. In der Praxis kann es eingesetzt werden, um linksventrikuläre Dysfunktionen zu diagnostizieren, zur Verlaufs- und Therapiesteuerung der Herzinsuffizienz sowie bei der Zuordnung entsprechender Symptome zu kardialen oder nicht-kardialen Ursachen. 4.2.7.4.1 Anti-SLA (IgG) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Diagnostik der Autoimmunhepatitis (Subtyp III) Serum ELISA <20 U/ml Autoantikörper gegen SLA (Synonym SLA/LP) treten bei 10-30% der Fälle von Autoimmunhepatitiden auf. Der prädiktive Wert beträgt nahezu 100%. Die Inzidenz der Autoimmunhepatitis (AIH) beträgt in Westeuropa ca. 1,9 Fälle im Jahr auf 100000 Einwohner. Unbehandelt geht die AIH bald in eine Leberzirrhose über. Bei rechtzeitig einsetzender und konsequent bis zum Lebensende durchgeführter immunsuppressiver Therapie haben die Patienten eine günstige Prognose. 4.2.7.4.2 Anti-LKM (IgG) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Diagnostik der Autoimmunhepatitis (Subtyp II) Serum ELISA <20 U/ml gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 109 LKM-Antikörper erkennen Antigene des Zytochrom-P450-Systems aus Leber und Niere. Anti-LKM-1 Antikörper treten nur bei 1% erwachsener AIH-Patienten auf, bei Kindern sind sie häufiger. AntiLKM-1 findet man bei 1 bis 2% der Patienten mit positiver Hepatitis C-Serologie. 4.2.8 Liquor (Feld H) Da die Entnahme von Liquor nicht beliebig oft durchgeführt werden kann, sollte grundsätzlich, auch im Notfall, aus der punktierten Probe die maximale Information gewonnen werden. Für die Untersuchung auf Zellen (Status, Zellzählung und Zellpräparat) muss der Liquor innerhalb von 30 Minuten, möglichst gekühlt (Eiswasser), ins Labor gebracht werden. Bei Rohrpostversand, der nur wenige Minuten dauert, ist keine Kühlung der sofort nach Punktion verschickten Probe erforderlich. Für den Rohrpostversand des Liquors sollten spezielle blaue Monovetten verwendet werden. Um zellschädigende Schaumbildung auf dem Transportweg zu vermeiden, muss die Luft oberhalb des Liquorvolumens durch Hochschieben des Kolbens vor dem Verschließen der Monovette entfernt werden. Bitte vermerken Sie auf dem Anforderungsformular die klinische Fragestellung, die Verdachtsdiagnose, den Entnahmeort und die Entnahmezeit. 4.2.8.1 Status Unter „Status“ werden die Parameter Eiweiß und Zellzahl sowie Erythrozyten und freies Hämoglobin zusammengefasst. 4.2.8.1.1 Eiweiß, gesamt Indikation: Probenmaterial. Bestimmungsmethode: Referenzbereiche: Spezielle Hinweise: Nachweis einer Blut-Liquor-Schrankenstörung. Pathologische Eiweißerhöhungen können vor allem verursacht werden durch Entzündungsreaktionen des zentralen Nervensystems (ZNS), Radikulitiden, Tumore und Metastasen des ZNS, Neurinome sowie Liquorzirkulationsstörungen. 0,5 ml Liquor in sterilem Röhrchen Turbidimetrie lumbal (LP) 15 - 45 mg/dl suboccipital (SOP) 15 - 35 mg/dl ventrikulär (VP) 10 - 25 mg/dl Nach einer intrakraniellen Blutung und durch artifiziellen Bluteintrag sind dem Liquoreiweiß vermehrt Anteile aus dem Blutplasma zugemischt. Andererseits können autochthon produzierte Immunglobuline bei entzündlichen Erkrankungen des ZNS den Liquor-Eiweißwert pathologisch erhöht erscheinen lassen, ohne dass eine Schrankenstörung vorliegen muss. Der Liquor/Serum-Albuminquotient ist zur Beurteilung der Blut-Liquor-Schranke besser geeignet, da Albumin ausschließlich in der Leber produziert wird. Liquores von verschiedenen Punktionsorten zeigen deutliche Unterschiede im Eiweißgehalt. Die Angabe des Entnahmeortes ist deshalb notwendig. 4.2.8.1.2 Zellzahl Die Zählung der Zellen muss unmittelbar nach der Punktion erfolgen, bevor die Autolyse einsetzt. Indikation: Akute und subakute entzündliche Prozesse im Zentralnervensystem, Blutungen, Tumore, Traumen. Probenmaterial: 1 ml Liquor, sofort ins Labor schicken. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 110 In der Fuchs-Rosenthal-Zählkammer werden die Zellen von 3 µl des mit Farbstoff gemischten Liquors ausgezählt. Angabe in Zellen /µl. < 4 Zellen/ µl Neugeborene: <11 Zellen / µl Neben Leukozyten und Makrophagen sind auch Tumorzellen inbegriffen. Blutbeimengungen, artifiziell oder unmittelbar nach Subarachnoidalblutungen, erhöhen die Zellzahl. Die Korrektur einer artefiziell erhöhten Zellzahl im Liquor lässt sich mithilfe der ErythrozytenBestimmung vornehmen. 4.2.8.1.3 Korrigierte Zellzahl Bei artifiziellen Blutungen wird die Zellzahl durch die Blutkontamination des Liquors erhöht. Mit Hilfe der Liquor-Erythrozytenzahl und der Erythrozyten- und Leukozytenzahl eines aktuellen Blutbildes kann die Zellzahl korrigiert werden. Indikation: Artifizielle Blutbeimengung im Liquor Probenmaterial: 1 ml Liquor, sofort per Rohrpost ins Labor schicken Bestimmungsmethode: Messung der Erythrozytenkonzentration im Liquor, Berechnung der korrigierten Zellzahl durch Abzug der mit Blut eingeflossenen Leukozyten. Referenzbereich: ohne Spezielle Hinweise: Bei blutigen Liquores werden die Erythrozyten im Liquor quantitativ bestimmt und von der ermittelten Zellzahl im Liquor wird pro 1000 Erys im µl Liquor ein Leukozyt abgezogen. Die automatische Berechnung der korrigierten Liquorzellzahl kann nur durchgeführt werden, wenn im gleichen Auftrag ein Blutbild angefordert wird. 4.2.8.2 Erythrozyten im Liquor (Teststreifen) Zum Nachweis von Blut im Liquor wird mit Hilfe von Teststäbchen auf Erythrozyten geprüft und halbquantitativ bewertet. Der positive Nachweis erfordert eine Prüfung durch Hb-Messung, ob Blut artifiziell bei der Punktion beigemischt wurde oder ob eine intrakranielle Blutung vorausgegangen war. Indikation: Abgrenzung einer intrakraniellen Blutung von einer artifiziellen Blutbeimengung Probenmaterial: 0,5 ml frischer Liquor, mehrere Portionen Bestimmungsmethode: Teststreifen Referenzbereich: negativer Test Spezielle Hinweise: Wird bei der Liquorpunktion in den ersten Tropfen eine Blutbeimengung festgestellt, wird der Liquor in mehreren Portionen entnommen. Unterschiedlich blutige Portionen können eine artefizielle Blutbeimischung anzeigen. Ist der Erythrozytentest positiv, so wird zum Nachweis oder Ausschluss einer intrakraniellen Blutung (V. a. eine Subarachnoidalblutung) eine vorher zentrifugierte frische Liquorprobe qualitativ auf freies Hämoglobin mit Teststreifen geprüft. 4.2.8.3 freies Hämoglobin Freies Hämoglobin entsteht bei der Lyse von Erythrozyten. Wird in Liquor Hb nachgewiesen, so ist von einer Lyse im Liquorraum auszugehen, die auf ein intrakranielles Blutungsereignis hindeutet. Auch Tumore und Metastasen im Zentralnervensystem können hämolytische Liquores bewirken. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 111 Abgrenzung einer Blutung im ZNS von artefizieller Blutbeimengung 0,5 ml frisch punktierter Liquor Teststreifen negativ bis ++ Geringe Hb-Konzentrationen sind nicht sicher zu bewerten. Bei der Punktion selbst können bereits Erythrozyten lysieren, was vom Teststreifen sehr empfindlich angezeigt wird. 4.2.8.4 Erythrozyten im Liquor (quantitativ) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Abgrenzung einer intrakraniellen Blutung von einer artifiziellen Blutbeimengung. Für die Berechnung der korrigierten Zellzahl wird die Erythrozytenzahl (quantitativ) benötigt. 0,5 ml frisch punktierter Liquor Zellcounter 0 / µl Die Messung mit Hilfe des Counter ist nur sinnvoll, wenn mit Teststreifen genügend Erys angezeigt werden (> +++). 4.2.8.5 Laktat Laktatkonzentrationen im Liquor sind unabhängig vom Blut-Laktat zu betrachten. Laktatanstiege werden beobachtet bei Störungen der zerebralen Blutversorgung und akuten bakteriellen Meningitiden/Enzephalitiden, sowie Blutungen des ZNS. Indikation: V. a. akute bakterielle, tuberkulöse oder Pilz-Meningitis, Verlaufskontrolle unter antibiotischer Therapie, Leukosen des ZNS. Probenmaterial: 0,5 ml frischer Liquor Bestimmungsmethode: Farbtest ohne Enteiweißung Referenzbereich: Erwachsene: 1,1 - 2,4 mmol/l Neugeborene: 1,1 – 6,7 mmol/l Neugeborene 3-10 d: 1,1 – 4,4 mmol/l Neugeborene > 10 d: 1,1 – 2,4 mmol/l Spezielle Hinweise: Laktatkonzentrationen > 3,4 mmol/l treten bei akuten bakteriellen Meningitiden auf, während Laktatanstiege bei viralen Meningitiden unterhalb dieses Grenzwertes bleiben. Berücksichtigt man zusätzlich die Liquorzellzahl, so kann die Sicherheit der Abgrenzung einer bakteriellen von einer viralen Meningitis erhöht werden: Eine Zellzahl > 2400/3 µl spricht für eine bakterielle Infektion. 4.2.8.6 Methotrexat Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: 0,5 ml frischer Liquor Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay keine Angabe 4.2.8.7 Zelldifferenzierung: Schnellpräparat, Dauerpräparat, ungefärbtes Zellprärarat Die Zellen des Liquors sind in der eiweißarmen Flüssigkeit nur kurze Zeit haltbar. Eine rasche Aufarbeitung zur Gewinnung von Zellpräparaten ist deshalb notwendig. Sinnvoll ist eine Kühlung des Liquors sofort nach Punktion, um die Lyse der Zellen während des Transports und der Präparation zu hemmen. Außerhalb der regulären Dienstzeiten kann ein (gefärbtes) Zellpräparat („Schnellpräparat“) zur Eigenbeurteilung durch den Einsender auf Station angefordert werden. Indikation: V. a. Entzündliche Erkrankungen des ZNS, intrazerebrale Blutungen, Neoplasien des ZNS, Metastasen und Leukoseabsiedlungen ins ZNS Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 112 sowie Therapieverlaufskontrollen entzündlicher und neoplastischer Erkrankungen des ZNS. Liquor in sterilem Röhrchen, mindestens 0,5 ml, sofort nach Punktion zur Präparation ins Labor senden. Zytozentrifugenpräparation, Färbung nach Pappenheim (Dauerpräparat), Mikroskopie Etwa 60% Lymphozyten und 40% Monozyten, vereinzelt Zellen der Liquorräume Wurde der Liquor artifiziell blutig punktiert, so ist eine sichere Differenzierung der Leukozyten im Liquor/Blut nicht möglich. 4.2.8.8 Albumin Genauer als durch das Gesamteiweiß im Liquor wird eine Beschreibung der sogenannten BlutLiquor-Schranke mit Hilfe des Liquor/Serum-Albumingradienten möglich. Albumin wird ausschließlich in Leberzellen gebildet und tritt an der Blut-Liquor-Schranke in den Liquor über. Seine Konzentrationen in Liquor und Serum (Gradient der Konzentrationen) werden als Referenz für die Durchlässigkeit der Schranke benutzt, um die autochthone Produktion anderer Proteine, vor allem der Immunglobuline, im ZNS zu demonstrieren (Reiber-Schema) und zu berechnen (als Indizes oder im „Reiber-Schema“). Indikation: Ermittlung einer Blut-Liquor-Schrankenstörung, Darstellung der autochthonen Synthese von IgA, IgG, IgM (auch spezifischer Antikörper) und anderer Proteine im Quotientenschema nach Reiber. Probenmaterial: 0,5 ml Liquor, dazu Blut in 4,7 ml Serum-Monovette Bestimmungsmethode: Nephelometrie Referenzbereiche, altersabhängig: Albumin im Liquor (Erwachsene): 10 - 30 mg/dl Albumin-Quotienten Liquor/Serum: 3 bis 15 Jahre: Alb-Q x 10 < 5,0 15 - 40 Jahre: Alb-Q x 103 < 6,5 40 - 60 Jahre: Alb-Q x 103 < 8,0 Spezielle Hinweise: Die Serum-Referenzprobe sollte zum Zeitpunkt der Liquorpunktion gewonnen werden. In den ersten Lebensmonaten sind die Liquor/Serum-AlbuminQuotienten erhöht. Erst ab dem 3. Lebensmonat sind Quotienten der oben angegebenen Bereiche zu erwarten. Bei starker Blutbeimengung werden hochmolekulare Proteine, etwa Immunglobuline, überproportional zugemischt. Hier können berechnete Indizes und das Quotientenschema nach Reiber eine autochthone Immunglobulin-Produktion falsch anzeigen. 4.2.8.9 Glukose Der Liquor-Glukosewert ist nur im Vergleich mit dem Blutplasma-Wert zu beurteilen. Die Glukosekonzentration im Liquor ist gewöhnlich niedriger als die Konzentration im Plasma. Indikation: V. a. bakterielle Meningitis, tuberkulöse Meningitis, Pilzmeningitiden, Leukosen des ZNS. Probenmaterial: 0,5 ml frischer Liquor; soll eine spätere Messung erfolgen, muss mit NaF/EDTA stabilisiert werden. Zusätzlich zur gleichen Zeit abgenommenes Li-Heparinat-Blut Bestimmungsmethode: Hexokinase-Methode Referenzbereiche: Liquor-Glukose = 50 - 80% der Konzentration im Blutplasma Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 113 Liquor-Glukosekonzentrationen < 50% der Plasmakonzentration weisen hin auf bakterielle Infekte, Pilzmeningitiden, Tumorzell- oder Leukosezellabsiedlungen in die Liquorräume. Wird ein Patient mit Insulin i. v. therapiert, kann die Liquor-Glukose gleich oder höher sein als die Blut-Glukose. 4.2.8.10 Oligoklonale Banden Autochthones IgG im ZNS als immunologische Reaktion auf Antigene verschiedener Art wird von einigen wenigen Plasmazellklonen produziert, stellt sich also oligoklonal dar. Durch eine Auftrennung der Proteine von Liquor, neben einer Serumprobe zum Vergleich, lassen sich diese autochthon gebildeten IgG-Fraktionen mit Hilfe der Isoelektrischen Fokussierung sehr empfindlich als „oligoklonale Banden“ nachweisen. Zur Unterstützung der Diagnose Multiple Sklerose ist die Darstellung oligoklonaler Banden im Liquor eine der wichtigsten Laboruntersuchungen. Etwa 98% der Liquores von MS-Erkrankten ergeben positive Befunde. Indikation: V. a. Infektionen und chronische Entzündungsreaktionen des ZNS, insbesondere V. a. Multiple Sklerose und Neuroborreliose Probenmaterial: 0,5 ml Liquor, dazu Blut in 4,7 ml Serum-Monovette Bestimmungsmethode: Isoelektrische Fokussierung auf Poly-Acrylamid-Gelen, Immunfixation des IgG, Silberfärbung Referenzbereich: Negativ Spezielle Hinweise: Neben den isoliert im Liquor auftretenden Banden sind auch Fraktionen mit identischer Verteilung in Liquor und Serum diagnostisch nutzbar. Diese IgG-Fraktionen stammen aus dem peripheren Blut und sind passiv in den Liquor übergetreten. Zwei Bandenverteilungsmuster sind zu unterscheiden: 1) das typisch monoklonale Muster gibt Hinweise auf Gammopathien vom IgG-Typ (Plasmozytom oder auch benigne Gammopathie) 2) oligoklonal verteilte identische Banden in Liquor und Serum zeigen eine periphere Immunreaktion an. 4.2.8.11 Borrelien-Antikörper Die Infektion des ZNS durch Borrelia burgdorferi (Neuroborreliose) wird durch Nachweis von autochthon gebildeten spezifischen IgG-Antikörpern bestätigt. Hierzu werden Quotienten der Antikörperkonzentrationen in Liquor und Serum mit den Quotienten des Gesamt-IgG verglichen. Die Division des spezif. Antikörperquotienten mit einem aktuellen IgG-Quotienten ergibt einen intrathekalen Antikörper-Index (IAI) mit einem Wert 1 (durch Messungenauigkeiten können diese Werte zwischen 0,4 und 2,5 liegen). Bei intrathekaler Synthese werden spezifische Antikörperkonzentrationen ansteigen. Eine gleichzeitige Messung der Antikörperkonzentration, des Gesamt-IgG und auch der Albuminkonzentrationen in zeitgleich abgenommenen Liquor- und Serumproben ist deshalb erforderlich. Indikation: V. a. Neuroborreliose Probenmaterial: 1 ml Liquor, gleichzeitig Blut abnehmen in 4,7 ml Serum-Monovette Bestimmungsmethode: Bestimmung des Borrelien spezif. IgG im Liquor und Serum, Albumin und IgG-Messung durch Nephelometrie Referenzbereich: IA − Index = Borr. IgG i. Liquor / Borr. IgG i. Serum : 0,4 - 2,5 IgG im Liquor / IgG im Serum Eine autochthone spezifische Antikörpersynthese wird angezeigt durch Indizes > 2,5. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 114 Allein aus einem Antikörpertiter im Liquor ist eine autochthone Antikörper-Synthese nicht erkennbar. Ist im Reiber-Schema für den Patienten eine autochthone IgGSynthese erkennbar, so ist vor der Berechnung eines AntikörperIndexes eine Korrektur des Liquor/Serum-IgG-Quotienten erforderlich (wird aus dem Liquor/Serum-Albumin-Quotienten abgeleitet). Analog zum IgG IAI kann auch der IgM IAI berechnet werden. Die Korrektur des IgM IAI erfolgt jedoch mit Hilfe des Grenzquotienten QLim. Blutbeimengungen im Liquor können zu Ungenauigkeiten in der Auswertung führen. Wegen bekannter Kreuzreaktionen mit Treponema pallidum sollte eine Lues ausgeschlossen werden. 4.2.8.12 IgG Zur halbquantitativen Erfassung von autochthon gebildetem IgG im Liquor, neben dem über die Blut/Liquor-Schranke filtrierten, dient der IgG-Gradient an dieser Grenzfläche in Verbindung mit dem Liquor/Serum-Gradienten des Albumins, die beide zur IgG-Indexberechnung und im Albumin/IgG-Quotientenschema nach Reiber verwendet werden. Indikation: Immunreaktionen des ZNS, akute und chronische Infektionen Probenmaterial: 0,5 ml Liquor, dazu Blut in 4,7 ml Serum-Monovette Bestimmungsmethode: Nephelometrie Referenzbereich: IgG im Liquor: < 10 mg/dl Liquor-IgG wird von der Serumkonzentration definiert, daher ist der Liquor/Serum-Quotient von größerem diagnostischem Nutzen. 3 IgG-Quotient Liquor/Serum x 10 : <4 IgG-Index <0,65 IgG − Index = Spezielle Hinweise: IgG (Liquor)/IgG (Serum) ≤ 0,65 Albumin(Liquor)/Albumin (Serum) Unmittelbar nach therapeutischen intravenösen Gaben von Immunglobulinen ist das Liquor/Serum-Gleichgewicht gestört, eine Quotientenauswertung ist dann nicht möglich. Im Quotientenschema nach Reiber lässt sich aus dem Eintrag des IgG-Quotienten in Relation zum Albuminquotienten eine autochthone IgG-Synthese des ZNS abgrenzen. Der IgG-Index wird automatisch berechnet, wenn IgG und Albumin im Liquor und Serum im gleichen Auftrag bestimmt worden sind. 4.2.8.13 IgM Das IgM ist in Liquores gesunder Personen in sehr geringer Konzentration vorhanden. Im akuten Stadium einer Entzündung des ZNS verändert sich die Durchlässigkeit der Blut/Liquor-Schranke für das IgM, es beginnt aber auch die autochthone Produktion von IgM. Starke autochthone IgMReaktionen lassen sich nachweisen vor allem bei Neuroborreliosen. Von Viren verursachte ZNSEntzündungen ergeben geringere IgM-Anstiege im Liquor. Zur Abgrenzung des autochthonen Anteils von der vermehrt übergetretenen Fraktion, ist der Vergleich mit Albumin notwendig. Man berechnet den IgM-Index aus den IgM-Liquor/Serum-Gradienten durch Division mit dem Albumingradienten. Indikation: V. a. ZNS-Entzündung Probenmaterial: 0,5 ml Liquor, dazu Blut in 4,7 ml Serum-Monovette. Bestimmungsmethode: Nephelometrie Referenzbereich: Erwachsene: Liquor-IgM bis 0,13 mg/dl IgM-Index: < 0,08 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 115 Unmittelbar nach therapeutischen intravenösen Gaben von Immunglobulinen ist das Liquor/Serum-Gleichgewicht gestört, eine Quotientenauswertung ist dann nicht möglich. Im Quotientenschema nach Reiber lässt sich aus dem Eintrag des IgM-Quotienten in Relation zum Albuminquotienten eine autochthone IgM-Synthese des ZNS abgrenzen. Der IgM-Index wird automatisch berechnet, wenn IgM und Albumin im Liquor und Serum im gleichen Auftrag bestimmt worden sind. Bereits eine geringe Blutbeimischung im Liquor verfälscht den IgMIndex und kann eine autochthone Synthese vortäuschen. 4.2.8.14 IgA Die autochthone Bildung von IgA im ZNS liefert Hinweise auf Entzündungen des ZNS. Insbesondere bakterielle Infektionen, vor allem die tuberkulöse Meningitis, gehen mit einer IgA-Produktion einher; in geringerem Maße regen virale Entzündungen eine IgA-Bildung an. Zur Abgrenzung vom passiv transsudierten Anteil ist die Berechnung von Albumin-bezogenen Liquor/Serum-Quotienten erforderlich, die im Quotientenschema nach Reiber oder zur Ermittlung von Indizes benutzt werden. Auch SOP- oder VP-Liquores können mit der Methode ausgewertet werden. Indikation: V. a. bakterielle und virale ZNS-Erkrankungen Probenmaterial: 0,5 ml Liquor, dazu Blut in 4,7 ml Serum-Monovette Bestimmungsmethode: Nephelometrie Referenzbereiche: IgA im Liquor bis 0,5 mg/dl (grober Anhalt) IgA-Index < 0,4 Spezielle Hinweise: Unmittelbar nach therapeutischen intravenösen Gaben von Immunglobulinen ist das Liquor/Serum-Gleichgewicht gestört, eine Quotientenauswertung ist dann nicht möglich. Im Quotientenschema nach Reiber lässt sich aus dem Eintrag des IgA-Quotienten in Relation zum Albuminquotienten eine autochthone IgA-Synthese des ZNS abgrenzen. Der IgA-Index wird automatisch berechnet, wenn IgA und Albumin im Liquor und Serum im gleichen Auftrag bestimmt worden sind. Bereits eine geringe Blutbeimischung im Liquor verfälscht den IgAIndex und kann eine autochthone Synthese vortäuschen. 4.2.8.15 ß-Trace Protein Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V.a. Liquorfistel z.B. bei Oto- oder Rhinoliquorrhoe Wässrige Sekrete aus Nase und Ohr, Punktate Nephelometrie negativ <1,2 mg/l Graubereich 1,2 – 6 mg/l positiv > 6 mg/l Das ß-Trace-Protein ist eine Prostaglandin D-Synthase, deren Konzenration im Liquor ca. 30fach höher ist als im Serum. Aufgrund des Risikos einer bakteriellen Meningitis bei Patienten mit einer unbehandelten Rhino- oder Otoliquorrhoe kommt dieser Untersuchung eine klinische Relevanz zu. 4.2.9 Kapillarblut I (Kapillare) (Feld I) Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 116 4.2.9.1 Glukose Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Überwachung und Diagnostik des Diabetes Vollblut (kapillär) enzymatisch 54 – 90 mg/dl Probengewinnung des kapillären Vollblutes mit einer speziellen Kapillare. Die blutgefüllte Kapillare muß sofort nach der Probengewinnung in der Hämolysatlösung geschüttelt werden. 4.2.9.2 Bilirubin (Neugeborene) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Ikterus bei Neugeborenen Vollblut (kapillär) photometrisch kein Referenzbereich Probengewinnung des kapillären Vollblutes mit einer speziellen Kapillaren, die nach der Füllung mit Versiegelungskitt verschlossen werden muß. 4.2.9.3 Kleines Blutbild Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kleines Blutbild bei Säuglingen 200 µl EDTA-Vollblut Zytometrie s. S. 47 Bei Säuglingen und Kleinkindern wird für die Probengewinnung ein Kapillarblut-Entnahmesystem mit aufgesteckter Kapillare (Fa. Sarstedt) verwendet. Die Probenkennzeichnung sollte jedoch üblicherweise mit dem C-Aufkleber und nicht mit dem I-Aufkleber erfolgen. 4.2.9.4 Differentialblutbild Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Differentialblutbild bei Säuglingen 200 µl EDTA-Vollblut Zytometrie s. S. 47 Bei Säuglingen und Kleinkindern wird für die Probengewinnung ein Kapillarblut-Entnahmesystem mit aufgesteckter Kapillare (Fa. Sarstedt) verwendet. Die Probenkennzeichnung sollte jedoch üblicherweise mit dem C-Aufkleber und nicht mit dem I-Aufkleber erfolgen. 4.2.10 Zitratblut (1+4) (Feld K) (Blutsenkungs-Monovette, lila) 4.2.10.1 Erythrozytensedimentationsrate (ESR) / Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) Indikation: Verfahrensliste_V5.doc Suchtest bei entzündlichen Reaktionen, Infektionen, Tumoren und Dysproteinämien. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 117 automatisierte Auswertung der Erythrozytensedimentation im Abnahmegefäß bei Raumtemperatur. Männer < 50 J.: <15 mm/1. h Männer > 50 J.: <20 mm/1. h Frauen < 50 J.: <20 mm/1. h Frauen > 50 J.: <30 mm/1. h Nach Entnahme ist ein ausreichendes Schwenken des Abnahmegefäßes zur Vermischung mit der Zitratlösung erforderlich. Bei Polyglobulie und Sichelzellanämie treten erniedrigte Werte auf. Während der Schwangerschaft ist die ESR physiologischerweise erhöht. Der 2-hWert bietet in der Regel keine zusätzliche Information zum 1-h-Wert. Eine normale Erythrozytensedimentationsrate schließt eine Erkrankung nicht aus. 4.2.11 Metalle (Feld L) 4.2.11.1 Aluminium Aluminium wird hauptsächlich als Werkstoff eingesetzt, hat aber auch Einsatzgebiete im Bereich der Medizin z. B. in der Form von Alaun, essigsaurer Tonerde und aluminiumhaltiger Desinfektionsmittel sowie als metallisches Aluminium bei der Herstellung von Verbandstoffen. Desodorierende Sprays enthalten basisches Aluminiumchlorid. Aluminiumhydroxid wird auch innerlich angewendet als Antazida zur Phosphatbindung bei der Behandlung der Hyperphosphatämie, bei chronischer Niereninsuffizienz und bei Dialysepatienten. Aluminiumstaub bei der Bauxitgewinnung kann zur Staublunge, zu Lungenfibrose und progressiver Enzephalopathie führen. Eine Therapie mit Aluminiumhydroxid bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz führt zu positiver Aluminiumbilanz, Entwicklung einer Aluminium-Enzephalopathie und einer Osteopathie. Indikation: Abschätzung der Aluminium-Belastung des Organismus bei beruflicher Exposition, bei Therapie mit aluminiumhaltigen Verbindungen bei Hämodialysepatienten oder mit aluminiumhaltigen Antazida bei Patienten mit gestörter renaler Elimination. Probenmaterial: 6 ml Metall-Analytik-Spezial-Monovette und Spezial-Kanüle für Metalle verwenden. Bestimmungsmethode: externe Bestimmung Referenzbereich: ≤ 10 µg/l Dialysepatienten: akzeptabler Bereich: < 50 µg/l Alu.-Bilanz überprüfen: 60 - 100 µg/l enge Überwachung erforderlich: 100 - 200 µg/l klin. Zeichen einer Überdosis: > 200 µg/l Spezielle Hinweise: Der Patient sollte 24 h vor Abnahme keine aluminiumhaltigen Antazide einnehmen. Bei der Probenabnahme darauf achten, dass es zu keiner Verunreinigung durch ubiquitär vorhandenes Aluminium kommt. 4.2.11.2 Blei Akute Vergiftungen mit Blei führen zu Bleienzephalopathie, Nierenschädigung mit Hauptstücknekrosen, Anämie und Koliken. Chronische Intoxikation (Plumbismus) geht einher mit Enzephalopathie, Gefäßläsionen, peripherer Polyneuropathie, Paresen, hypochromer sideroachrestischer Anämie und Nephropathie. Indikation: Abschätzung der Blei-Belastung des Organismus bei beruflicher Exposition (Batterie-Herstellung, Malerbetriebe, Raffinerien, Verkehrspolizei) Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 118 6 ml Metall-Analytik-Spezial-Monovette und Spezial-Kanüle für Metalle verwenden. externe Bestimmung / Labor Seelig Heparin-Blut < 28 µg/dl Blutblei liegt im wesentlichen an den Erythrozyten gebunden vor. Bei der Abnahme auf Metall-Kontaminationen achten. 4.2.11.3 Kupfer Kupfer ist als Spurenelement ein wichtiger Bestandteil der Enzyme der Atmungskette. Es kommt in Nahrungsmitteln und Trinkwasser vor, in hohem Gehalt vor allem in Innereien und Austern. Die Inhalation von kupferhaltigem Staub führt zu Metallfieber, Grünfärbung von Haut, Zahnhals und Zähnen. Die orale Einnahme von Kupfervitriol hat Erbrechen, blutige Diarrhöen, Gefäßlähmung, Hämolyse und Nierenversagen zur Folge. Indikation: V. a. Morbus Wilson, Menkes-Syndrom, neonatalen Kupfermangel, Aktivitätsindex bei akuten und chronischen Infektionen (evtl. zusammen mit Eisen), gewerbliche Vergiftung und Suizid. Probenmaterial: 6 ml Metall-Analytik-Spezial-Monovette und Spezial-Kanüle für Metalle verwenden. Bestimmungsmethode: Atomabsorptionsspektroskopie (AAS) Referenzbereich: 65 - 165 µg/dl Spezielle Hinweise: Zu lange gestaut bei der Blutentnahme täuscht erhöhte Werte vor, da Kupfer im Blut eiweißgebunden vorliegt. 4.2.11.4 Quecksilber Die chronische Intoxikation durch zweiwertige Quecksilberionen zeigt eine Nierenschädigung im Tubulusbereich (zytotoxischer Effekt), eine myofibrilläre Degeneration, eine Enzephalopathie, Überempfindlichkeit der Haut mit Urtikaria, Zahnausfall, Stomatitis mit Gingivasaum und hyporegeneratorische Veränderungen im Knochenmark. Die Aufnahme von mit Methylquecksilber kontaminiertem Fisch führt zur Ausprägung der sogenannten Minamata-Krankheit. Akute Vergiftungen mit Quecksilberdämpfen und Quecksilbersalzen führen neben der schon erwähnten Nierenschädigung zu Colitis necroticans und Enzephalopathie mit Nekrosen in der Substantia grisea. Indikation: V. a. Quecksilber-Vergiftung, berufliche Exposition. Probenmaterial: 6 ml Metall-Analytik-Spezial-Monovette und Spezial-Kanüle für Metalle verwenden. Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Seelig Referenzbereich: Heparin-Blut <4 µg/l Spezielle Hinweise: Bei der Abnahme auf Metall-Kontaminationen achten. 4.2.11.5 Selen Selen ist ein für den Menschen essentielles Spurenelement. Bei industriellen Vergiftungen kommt es zur Einatmung von Staub und zum Verschlucken von Selenverbindungen (Glasmanufaktur, Porzellanherstellung, Pigmentherstellung), die eine Dermatitis verursachen können. Selenwasserstoff reizt Augen, Nase und Rachen und führt zur Anosmie. Bei chronischer Intoxikation werden Reizungen der Luftwege und Störungen des Magen-Darm-Trakts, Knoblauchgeruch des Atems und zentralnervöse Symptome gefunden. Die Giftwirkung der Salze der Selensäure äußert sich ähnlich der von Arsenik. Indikation: V. a. Selenmangelversorgung bzw. Selenintoxikation Probenmaterial: 6 ml Metall-Analytik-Spezial-Monovette und Spezial-Kanüle für Metalle verwenden. Bestimmungsmethode: externe Bestimmung / Labor Seelig Referenzbereich: Heparin-Blut 70 - 160 µg/l Spezielle Hinweise: Bei der Abnahme Kontamination mit Metallen vermeiden. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 119 4.2.11.6 Zink Zink ist ein Bestandteil der Enzyme der Protein- und Nukleinsäure-Synthese und wird im Pankreas gespeichert. Es findet technische Verwendung als Metall und in Legierungen, in der Form von Zinkoxid in Pasten und Pudern sowie als Zinkvitriol als Adstringens und Emetikum. Eine Verminderung von Zink im Organismus führt zu Akrodermatitis enteropathica und abnormalem Verhalten der zellulären Immunität. Penicillamin-Therapie kann durch einen Zinkmangel zu Ageusie und Anosmie führen. Zeichen für eine Zinkintoxikation sind Diarrhoe und Tenesmen. Bei Metallgießern kann das sogenannte Zinkfieber auftreten. Indikation: Akrodermatitis enteropathica, Wundheilungsstörungen, Zinkmangelsyndrom, gewerbliche Intoxikation. Probenmaterial: 6 ml Metall-Analytik-Spezial-Monovette und Spezial-Kanüle für Metalle verwenden. Bestimmungsmethode: Atomabsorptionsspektroskopie (AAS) Referenzbereich: 55 - 150 µg/dl Spezielle Hinweise: Bei der Abnahme Kontamination mit Metallen vermeiden. Eine zu lange Stauung bei der Blutabnahme täuscht erhöhte Werte vor. Die Plasma-Zink-Konzentration unterliegt einer zirkadianen Rhythmik, sie sinkt vom Morgen zum Abend hin. Bei 1% Hämolyse ist mit einer Erhöhung des Plasmawertes um 15% zu rechnen. Die Ergebnisse von Plasma und Serum bleiben vergleichbar, wenn das Serum spätestens 0,5 h nach Blutentnahme vom Blutkuchen getrennt wurde. 4.2.12 Serum III (Feld M) 4.2.12.1 Vitamin A (Retinol) Indikation: V.a. Vitamin A-Mangel bei Maldigestion und Malabsorption, Nachtblindheit, Überdosierung. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Probentransport lichtgeschützt (Alufolie), gekühlte Lagerung (+28°C) Bestimmungsmethode: HPLC Referenzbereich: 30 - 70 µg/dl Spezielle Hinweise: Erniedrigte Vitamin A-Spiegel bei Malabsorptionssyndromen (Sprue, Zöliakie, Kurzdarm-Syndrom, M. Crohn, Lamblien-Infektion), Maldigestionssyndrom (Gallensäuremangel, exokrine Pankreasinsuffizienz, Lipasemangel), Leberzirrhose, Frühgeborenen, nephrotischem Syndrom. Vitamin A-Mangelzustände äußern sich in Störungen der Dunkeladaptation, Austrocknung der Haut, Hyperkeratose, Haarausfall und Atrophie der Schleimhaut. Hypervitaminose bei übermäßiger Vitamin A-Zufuhr (Selbstmedikamentation, Vitamin A-Therapie bei Akne oder Psoriasis). 4.2.12.2 Vitamin B6 (Pyridoxal-5-Phosphat) Pyridoxin ist eine Sammelbezeichnung für Pyridoxol, Pyridoxal, Pyridoxamin, sowie deren 5´Phosphorsäureester. Indikation: V. a. Vitamin B6-Mangel. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Blutentnahme nüchtern, Probentransport lichtgeschützt (Alufolie), gekühlte Lagerung (+2-8°C) Bestimmungsmethode: HPLC Referenzbereich: 4,8 - 36,9 ng/ml Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 120 Erniedrigte Werte bei Malabsorptionssyndromen verschiedener Genese, Malnutritionssyndrom, Fehlernährung, M. Crohn, Diabetes mellitus, Schwangerschaft, chronischem Alkoholabusus, Dialyse. Darüber hinaus führen eine Reihe von Medikamenten wie Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, orale Kontrazeptiva, Intoxikation mit Hydralazinderivaten, die Therapie mit Isoniazid oder Penicillamin u.a. zu Vitamin B6-Spiegelerniedrigungen. Mangelzustand bei Erwachsenen mit Dermatitiden bzw. Entzündungen der Haut und Schleimhäute, Depressionen, Reizbarkeit, Neuritis, verminderte enterale Eisenresorption. Mangelzustand bei Säuglingen mit Hyperakusis, Übererregbarkeit, Konvulsionen. Erhöhte Werte können nutritiv-therapeutisch auftreten, bei oraler Gabe keine Überdosierungen bekannt. 4.2.12.3 Vitamin B12 Indikation: V. a. Vitamin B12-Mangel bei chronischen Magenerkrankungen (atrophische Gastritis, Achylie, Anazidität, Intrinsic-Faktor-Mangel), Erkrankungen des terminalen Ileums (bakterielle Fehlbesiedlung, tropische Sprue, Fischbandwurm, Ileitis terminalis), nutritiver Mangel, immunologische Ursachen (Intrinsic-Faktor-Antikörper: Perniziosa, einheimische Sprue), Resorptionshemmung durch langandauernde Colchizin-Gabe, vermehrter Verbrauch bei schweren chronischen Nieren- und Leberleiden. DD der megaloblastären Anämie, V.a. funikuläre Myelose, Morbus Crohn und Hyperhomocysteinämie. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Wenn möglich Medikamente vorher absetzen. Bestimmungsmethode: chLIA komp. Referenzbereich: 211 - 911 pg/ml Spezielle Hinweise: Für den Nachweis des Vitamin B12-Mangels ist die Serumkonzentration des Vitamin B12 ein sehr grober Parameter. Es kann bereits eine Vitamin B12-Defizienz vorliegen, obwohl die Vitamin B12Serumkonzentration im niedrig normalen Bereich liegt. Bei einem V.a. eine Vitamin B12-Defizienz ist in diesem Fall die Bestimmung der Methylmalonsäure oder des Holotranscobalamins II sowie des Homocysteins zu empfehlen. Erhöhte Werte finden sich bei Leberfunktionsstörungen und unter Vitamin B12-Substitution. Erniedrigte Werte treten bei megaloblastischen Anämien, Malabsorptionssyndromen, nahrungsbedingtem Mangel (Vegetarier) und Alkoholismus auf. Längerfristige Lichteinwirkung kann das Ergebnis grob verfälschen. Vitamin C und Fluorid können den Test stören. Die gleichzeitige Bestimmung der Folsäure ist aufgrund der schwierigen klinischen Differenzierung der beiden Vitamin-Mangelzustände sinnvoll. 4.2.12.4 Vitamin E (Tocopherol) Indikation: V. a. Vitamin E-Mangel bei Frühgeborenen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Fettmalabsorption bzw. Lebererkrankung, Abeta-Lipoproteinämie, Leberzirrhose, heriditärer Sphärozytose, Störungen des oxidativen Stress. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Probentransport lichtgeschützt (Alufolie), gekühlte Lagerung (+28°C) Bestimmungsmethode: HPLC Referenzbereich: 500 - 2000 µg/dl Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 121 Erhöhte Werte werden bei Frauen in der Schwangerschaft gefunden. Eine Vitamin E Überdosierung kann zu einer verminderten Aufnahme der fettlöslichen Vitamine D und K führen. Ein Vitamin E Mangel äußert sich in einer Thrombozytenhyperaggregation, einer verkürzten Erythrozytenüberlebenszeit, Hämolyse durch erhöhte Erythrozytenfragilität sowie durch neurologische Störungen und chronische Cholestase. 4.2.12.5 β -Carotin (all-trans-ß-Carotin ) Indikation: indirekter Parameter zur Erfassung einer Steatorrhoe und Malassimilation von Nahrungsfett, Störung des oxidativen Stresses. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Probentransport lichtgeschützt (Alufolie), gekühlte Lagerung (+28°C), Probe darf nicht hämolytisch sein. Vor Blutentnahme exzessive Aufnahme von Karotten und Orangen vermeiden. Erhöht auch bei Einnahme von Bräunungsmitteln. Bestimmungsmethode: HPLC Referenzbereich: 40 – 322 µg/l Spezielle Hinweise: Erniedrigte Spiegel können vorkommen bei Einnahme von Kanamycin, Neomycin und oralen Kontrazeptiva, sowie bei hohem Fieber, schweren Lebererkrankungen und hinsichtlich ß-Carotinoiddefizitärer Ernährungsweise. Erhöhte Spiegel treten auf bei schwerwiegenden Veränderungen im Lipoproteinmuster (Hypothyreose, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie), Patienten mit Anorexia nervosa. ßCarotin zeigt ausgeprägte antioxidative Eigenschaften und hat die Fähigkeit, freie Radikale sowie auch den sehr aggressiven SingulettSauerstoff abzufangen. 4.2.12.6 25-Hydroxy-Vitamin D Indikation: Bei V. a. Vitamin D-Mangel, z. B. bei rachitischen Symptomen oder folgenden Befunden: Hypokalziämie, Hypophosphatämie, Hypokalziurie, erhöhte alkalische Phosphatase, röntgenologische Zeichen eines Vitamin D-Mangels (Pseudofrakturen, Looser-Umbauzonen), Nachweis von Absorptionsstörungen der D-Hormon-Vorstufen im Darm, verminderte Vitamin D-Bildung in der Haut, Störung der Hydroxylierung in der Leber, Vitamin D-Intoxikation, antikonvulsive Therapie, Kontrolle bei Nierenpatienten. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Die Abnahme sollte unbedingt morgens zwischen 8 und 9 Uhr am nüchternen Patienten erfolgen. Bestimmungsmethode: chLIA Referenzbereich: 20 - 68 ng/ml latenter Mangel: 10 – 20 ng/ml Spezielle Hinweise: Erhöhte Werte können therapeutisch bedingt sein (nach HeparinInjektion) oder bei exzessiver Sonneneinstrahlung. Lebererkrankungen können zu erniedrigten Werten führen ebenso wie Malabsorption, nephrotisches Syndrom, primärer Hyperparathyreoidismus, nutritive (alte Menschen) oder medikamentöse Einflüsse. 4.2.12.7 1,25-Dihydroxy-Vitamin D Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc V.a. Störung des Vit. D-Metabolismus, DD unklarer Hyperkalzämien Serum externes Labor / Labor Seelig 19,6 – 54,3 pg/ml gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 122 1,25-Dihydroxy-Vit. D - Spiegel ist physiologisch eine Funktion der renalen Aktivität der 1 α-Hydroxylase. Eine entsprechende Metabolisierungsstörung kann somit erfasst werden. Erhöhter Bedarf während der Schwangerschaft und in der Wachstumsphase. 4.2.12.8 Folsäure Indikation: DD der megaloblastären Anämie, Folatdefizienz (Alkoholabusus, Schwangerschaft, Antiepileptika-Gabe), Zöliakie, tropische Sprue, Malabsorptionssyndrom, Malnutrition. Probenmaterial: Serum, Probe vor Licht und Hämolyse schützen. Vorbereitung/Probennahme: Nach Möglichkeit alle Medikamente drei Tage vor der Blutentnahme absetzen, 12 h Nahrungskarenz. Bestimmungsmethode: chLIA komp. Referenzbereich: > 5,38 ng/ml Spezielle Hinweise: Hämolyse bewirkt durch die Freisetzung der in den Erythrozyten vorhandenen Folsäure falsch erhöhte Werte. Erniedrigte Werte kommen vor bei Erkrankungen mit starker Zellproliferation, Lebererkrankungen, Malabsorptionssyndromen und medikamentös bedingt (Aminosalicylsäure, Antikonvulsiva, Methotrexat, orale Kontrazeptiva). Erhöhte Konzentrationen können auf die Medikamente Metformin oder Phenformin zurückzuführen sein. Eine Hypervitaminose wurde bisher noch nicht nachgewiesen. Die gleichzeitige Bestimmung des Vitamins B12 ist aufgrund der schwierigen klinischen Differenzierung der beiden Vitamin-Mangelzustände sinnvoll. Erniedrigte Folsäurespiegel verbunden mit Hyperhomocysteinämie finden sich bei Nierenerkrankungen, Dialysepatienten, geriatrischen Patienten aber auch bei Patienten mit atherosklerotischen HerzKreislauferkrankungen. 4.2.12.9 Methylmalonsäure Methylmalonsäure entsteht als metabolisches Zwischenprodukt bei der Umsetzung von Propionsäure zur Succinat. Ein Mangel an Cyanocobalamin führt zu einem Anstieg der MethylmalonsäureKonzentration im Blut. Erhöhungen der Methylmalonsäure über das 100-1000fache der Normbereichsobergrenze sprechen für eine Methylmalonazidurie (angeborene Stoffwechselerkrankung mit einer Inzidenz von ca. 1:30.000). Indikation: V. a. Vitamin-B12-Mangel bzw. perniziöse Anämie oder funikuläre Myelose. Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer Methylmalonazidurie. Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: Die Blutentnahme sollte nüchtern, nach 8 h-Nahrungskarenz erfolgen. Das Blut nach der Abnahme und Gerinnung zentrifugieren. Nach der Zentrifugation ist das Serum von den festen Zellbestandteilen zu trennen und bei 4°C zu lagern. Bestimmungsmethode: GCMS Referenzbereich: ≤ 271 nmol/l Spezielle Hinweise: Methylmalonsäure ist ein Funktionsparameter der intrazellulären Vitamin-B12-Versorgung Erhöhte Methymalonsäure-Werte im Serum finden sich auch bei: Niereninsuffizienz/chronischen Nierenerkrankungen bzw. Methylmalonazidurie. Die Folgen von Störungen im Vitamin-B12 Stoffwechsel können Störungen bei der Bildung roter Blutkörperchen (perniziöse Anämie) und Störungen der Nervenzellfunktion (funikuläre Spinalerkrankungen) sein, seltener Psychosen oder depressive Erkrankungen. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 123 4.2.12.10 Holotranscobalamin II (Holo-TC) Vitamin B12 (Cobalamin) ist im Serum an die Transportproteine Transcobalamin II (TC) und Haptocorrin (HC) gebunden. Der Transcobalamin II-Vitamin B12-Komplex wird als Holotranscobalamin (Holo-TC) bezeichnet. Holo-TC enthält das biologisch verfügbare Cobalamin, da nur Holo-TC die zelluläre Aufnahme des Cobalamins über spezifische Rezeptoren unterstützt. Etwa 80% des Vitamin B12 ist an Haptocorrin gebunden und gilt als metabolisch nicht aktiv, da keine Zellrezeptoren außer in der Leber vorhanden sind. Holo-TC hat im Vergleich zum Holo-HC eine relativ kurze biologische Halbwertszeit. Indikation: V.a. Vitamin B12-Mangel Probenmaterial: Serum Vorbereitung/Probennahme: keine besondere Vorbereitung erforderlich Bestimmungsmethode: Mikropartikel-Enzymimmunoassay Referenzbereich: ≥ 35 pmol/l Spezielle Hinweise: Holo-TC und Methylmalonsäure zeigen das Vorliegen eines B12Mangels viel frühzeitiger an als Vitamin B12. Der Vitamin B12-Mangel ist v.a. in der älteren Bevölkerung weit verbreitet. Wichtige Ursachen eines B12-Mangels sind gastrointestinale Erkrankungen, chronisch atrophische Gastritis, Alkoholmissbrauch, einzelne Medikamente (z.B. Protonenpumpen-Hemmer). Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 124 4.2.13 EDTA-Blut III (Feld N) 4.2.13.1 Genetische Diagnostik 4.2.13.1.1 Apo E-Polymorphismus Indikation: Bestätigung der Hyperlipoproteinämie Typ III, Nachweis des Genotyps E4/E4 mit erhöhtem koronarem Risiko und erhöhtem Risiko für late onset Morbus Alzheimer. Probenmaterial: EDTA-Blut Bestimmungsmethode: PCR mit anschließender Schmelzkurvenanalyse bei Einsatz von FRET-Sonden Spezielle Hinweise: Die Bestimmung des Apolipoprotein E-Polymorphismus dient der Diagnose der Typ III-Hyperlipoproteinämie. Bei Vorliegen des entsprechenden klinischen Phänotyps und des entsprechenden Lipidprofils ist der Nachweis einer Homozygotie für Apolipoprotein E2 nahezu beweisend für das Vorliegen einer Typ III Hyperlipoproteinämie. Die Homozygotie für das E2-Allel ist jedoch alleine nicht ausreichend, um zu einer Typ III Hyperlipoproteinämie zu führen, da die Häufigkeit der E2-Homozygotie bei 1% liegt und die Typ IIIHyperlipoproteinämie wesentlich seltener vorkommt (1:5000 1:10000). Es besteht eine Korrelation zwischen dem Vorliegen des Apolipoprotein E4-Allels und erhöhten Konzentrationen des Gesamt- sowie des LDL-Cholesterins. Bei Patienten mit der Alzheimer Erkrankung wurde gehäuft das Apolipoprotein E4-Allel gefunden. Häufigkeitsverteilung der Apo E-Genotypen in der Normalbevölkerung Genotyp E2/E2 E3/E2 E4/E2 E3/E3 E4/E3 E4/E4 Häufigkeit in d. Bevölkerung 1% 11% 3% 63% 20% 2% 4.2.13.1.2 APC-Resistenz (Faktor V Arg506→Gln) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Thrombophiliediagnostik, Untersuchung von Risikopersonen (z. B. Frauen mit positiver Familienanamnese vor Verordnung von Ovulationshemmern) EDTA-Blut PCR mit anschließender Schmelzkurvenanalyse bei Einsatz von FRET-Sonden Faktor V ist in seiner aktivierten Form (Faktor Va) Bestandteil des Prothrombinasekomplexes, der Prothrombin in Thrombin überführt und damit die letzte Reaktion vor der Fibrinbildung katalysiert. Faktor Va (und Faktor VIIa) werden durch aktiviertes Protein C proteolytisch inaktiviert. Diese Inaktivierung stellt den Hauptwirkungsmechanismus der antikoagulatorischen Wirkung von Protein C dar. Im funktionellen Test konnte gezeigt werden, dass ein hoher Prozentsatz von Thrombosepatienten resistent gegen die Wirkung von aktiviertem Protein C ist. Über 90% dieser Patienten tragen dieselbe Mutation im Faktor VGen (Aminosäureaustausch Arginin gegen Glutamin in Position 506). Bedingt durch den Aminosäureaustausch kann Faktor V nicht durch aktiviertes Protein C gespalten werden. Das Gleichgewicht zwischen Gerinnungsaktivierung und -Inaktivierung ist in Richtung erhöhter Gegültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereich: Risikobereiche: 125 rinnungsbereitschaft verschoben. In der Normalbevölkerung wird eine Häufigkeit für heterozygote Träger der Mutation von 2 - 7% angegeben. Bei Thrombosepatienten wurde hingegen eine Häufigkeit der Mutation von 20 - 40% gefunden. Als Ergänzung zum genetischen Nachweis kann auch der funktionelle Nachweis der APC-Resistenz durchgeführt werden. homozygot Wildtyp-Allel (Arg/Arg) heterozygote Träger der Mutation (Arg/Gln) etwa 3 - 7fach erhöhtes thromboembolisches Risiko etwa 30fach erhöhtes thromboembolisches Risiko in Kombination mit der Einnahme von Ovulationshemmern bei Frauen homozygote Träger der Mutation (Gln/Gln) etwa 50 - 100fach erhöhtes thromboembolisches Risiko etwa 200fach erhöhtes thromboembolisches Risiko in Kombination mit der Einnahme von Ovulationshemmern bei Frauen 4.2.13.1.3 Apolipoprotein B-100 Mutation (Arg3500→Glu) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Erhöhtes LDL-Cholesterin. EDTA-Blut PCR mit anschließender Schmelzkurvenanalyse bei Einsatz von FRET-Sonden Der Nukleotidaustausch (G→A) führt zu einem Austausch der Aminosäure Arginin gegen Glutamin. Das so veränderte Apolipoprotein B-100 besitzt eine deutlich erniedrigte Bindung an den LDL-Rezeptor. Die Folge ist ein erhöhter LDL-Cholesterinspiegel im Plasma. Vom Schweregrad der LDL-Cholesterinerhöhung und dem klinischen Erscheinungsbild sind die betroffenen Personen mit LDLRezeptordefekt (familiäre Hypercholesterinämie) ähnlich. Die Prävalenz der Apo B 3500-Mutation in der Gesamtbevölkerung ist 1:700. In Kollektiven mit Hypercholesterinämie betrug die Häufigkeit dieser Mutation etwa 5%. homozygot Wildtyp-Allele (Arg/Arg) 4.2.13.1.4 Hämochromatose (HFE Gen, Mutation Cys282→Tyr) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Diagnostische Abklärung der primären Hämochromatose. EDTA-Blut PCR des entsprechenden Genabschnittes und Pyrosequenzierung Bei 82 - 100% der Patienten mit typisch klinischem Phänotyp der Hämochromatose liegt die Cys282→Tyr Mutation homozygot vor. In der gesunden Bevölkerung kommt die Mutation in etwa 6% heterozygot bei den untersuchten Probanden vor. 4.2.13.1.5 Hämochromatose (HFE Gen, Mutation H63D) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Diagnostische Abklärung der primären Hämochromatose bei heterozygoter HFE Cys282→Tyr Mutation. EDTA-Blut PCR des entsprechenden Genabschnittes und Nachweis der Mutation mit Hilfe eines Restriktionsenzyms. Der Nachweis der Mutation sollte nur bei heterozygotem Vorliegen der HFE Cys282→Tyr Mutation erfolgen. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 126 4.2.13.1.6 MTHFR (C677T) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Hyperhomocysteinämie, Thrombophilie EDTA-Blut PCR mit anschließender Pyrosequenzierung In Europa beträgt die Prävalenz der MethylentetrahydrofolatReduktase 677 Mutation etwa 30 – 40%. Die Prävalenz für die TT Homozygotie beträgt ca. 5-15%. Die Mutation geht vor allem dann mit einem höheren Homocystein einher, wenn gleichzeitig eine Folatdefizienz vorliegt. 4.2.13.1.7 Prothrombin (G20210A) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Thrombophilie EDTA-Blut PCR mit anschließender Schmelzkurvenanalyse bei Einsatz von FRET-Sonden Die Prävalenz der Prothrombinmutation in Europa beträgt ca. 2%. Der G→ A Austausch befindet sich im nicht translatierten Bereich des Prothrombingens. Höhere Prothrombinspiegel im Serum wurden bei Vorliegen der Mutation gefunden. Bei Patienten mit venösen Thrombosen wurde die Mutation in etwa 6% nachgewiesen. 4.2.13.1.8 Laktoseintoleranz (T13910C) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Lactoseintoleranz EDTA-Blut PCR des entsprechenden Genabschnittes und Pyrosequenzierung der Basenposition 13910 Untersucht wird ein genetischer Polymorphismus an der Position 13910 im Enhancerbereich des Lactasegens. Der homozygote Genotypen C/C an der Position 13910 ist mit dem Risiko einer Lactoseintoleranz assoziiert. In Mitteleuropa haben ca. 15% der Bevölkerung diesen genetisch bedingten Lactasemangel. In skandinavischen Ländern kommt die Mutation kaum vor, im Mittelmeerraum liegt sie bei 30% und in anderen Teilen der Welt zum Teil noch deutlich darüber (>90% in Afrika und Asien). 4.2.13.1.9 DPYD-Gen (DPYD*2A) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Pharmakogenetische Untersuchung vor einer Chemotherapie mit 5Fluorouracil EDTA-Blut PCR mit anschließender Pyrosequenzierung Die Chemotherapie vieler Tumorerkrankungen (Darm-, Brust-, ZNS-, Ovarial- und Hauttumore) mittels 5-Fluorouracil (5-FU) ist heute eine der Standardtherapien. Bei ca. 3-5% der mit 5 FU behandelten Patienten treten Zeichen von Toxizität, (Mukositis, Kardiotoxidität, neurologische Störungen) auf, die auf eine eingeschränkte DPD (Dihydropyrimidin-Dehydrogenase)-Aktivität hinweisen. Nach Entdeckung pharmakogenetischer Polymorphismen und dem damit besseren Verständnis für eine interindividuelle Varialibilität im Arzneimittelmetabolismus ist es durch neuere molekularbiologische Techniken möglich geworden, eine prädiktive Vorhersage der individuellen Metabolisierungskapazität für bestimmte Enzyme zu gewährleisten. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 127 Der Nachweis der individuellen DPD-Aktivität ermöglicht es, gravierende Nebenwirkungen sowie Therapieversager zu vermeiden. In ca. 3 - 5% der Allgemeinbevölkerung wurden Personen mit einer herabgesetzten DPD Aktivität detektiert. Ursächlich dafür sind Veränderungen (Mutationen) im dazugehörigen Gen (DPYD-Gen). Die häufigste Mutation (~50%) stellt dabei c.1905+1G?A (IVS14,G-A,+1) dar, die zu einem skipping (Nichttranskription) des Exons No. 14 im DPYD Gen führt. Das DPD Protein ist in Folge um 165 bp verkürzt und inaktiv. 4.2.13.1.10 SLCO1B1-Genotyp (Statin-Unverträglichkeit) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: - vor Beginn einer Behandlung mit Statinen in Maximaldosierung - bei Statintherapie mit gleichzeitiger Behandlung mit Medikamenten, die das Myopathierisiko erhöhen (z.B. Immunsuppressiva, Amiodaron, Chinidin, Antimykotika, Johanniskraut, Fibrate) - bei Muskelbeschwerden unter Statintherapie mit oder ohne begleitender CK-Erhöhung - bei ansonsten erhöhtem Myopathierisiko (Hypothyreose, hohe muskuläre Beanspruchung etc.) EDTA-Blut PCR mit anschließender Pyrosequenzierung Die Verträglichkeit von Statinen wird durch genetische Varianten im SLCO1B1-Gen beeinflusst. Dieses Gen kodiert für den OrganoAnion-Transporter OATP1B1, der vorwiegend auf der sinusoidalen Membran von Hepatozyten exprimiert wird und an der Aufnahme der Statine sowie verschiedener endogener Substanzen in die Hepatozyten beteiligt ist. Einige Varianten im SLCO1B1-Gen sind mit einer erniedrigten Transportkapazität des OATP1B1-Proteins assoziiert. Im Zentrallabor wird der Nukleotidaustausch in Position 521 analysiert. Der 521T>C Austausch (rs4149056) führt zu einem Austausch von Valin gegen Alanin, wodurch der Einbau des Transporters in die Plasmamembran gestört und die Konzentration der Statine im Blut erhöht wird. Heterozygote bzw. homozygote Träger dieses Allels haben unter einer Therapie mit 80 mg Simvastatin ein 4,5- bzw. 16,9fach erhöhtes Myopathie-Risiko (The SEARCH Collaborative Group, N Engl J Med 2008;359:789-99). Die Frequenz des C-Allels beträgt etwa 15% in der europäischen Bevölkerung. In weiteren Studien wurde gezeigt, dass bei Vorliegen des C-Allels unter Therapie mit weiteren Statinpräparaten (Pravastatin, Atorvastatin, Pitavastatin, Rosuvastatin) deutlich erhöhte Statin-Plasmakonzentrationen auftreten. Eine Indikation für die genetische Analyse besteht: 4.2.14 Kapillarblut II (Feld O-P-Q) 4.2.14.1 Glukose-Tagesprofil Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Beurteilung der Glukosewerte über den Tag bei diabetischer Stoffwechsellage. Kapillarblut (Hämolysat) Photometrische Bestimmung (UV-Test, Hexokinase/G6P-DH) Entsprechend den Empfehlungen der WHO für Nüchtern-GlukoseWerte und Postprandial-Glukose-Werte. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 128 Für die Durchführung des Glukose-Tagesprofils stehen 3 Etiketten zur Verfügung (Etikett O, P und Q). Die mit dem Etikett O gekennzeichnete Probe erscheint auf dem Befund als Abnahme 1, die mit P gekennzeichnete Probe als Abnahme 2 und die mit Q gekennzeichnete Probe als Abnahme 3. Sind weitere Abnahmen notwendig, ist dies auf einem zusätzlichen Anforderungsschein zu dokumentieren. Die genauen Abnahmezeiten sind vom Einsender zu dokumentieren und erscheinen nicht auf dem Befund. Als Abnahmezeitpunkte werden empfohlen: Nüchtern-Abnahme vor dem Mittagessen, 2 Stunden nach dem Mittagessen, ggf. vor dem Abendessen und gegen 22.00 Uhr 4.2.14.2 Orale Glukosebelastung Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: V. a. gestörte Glukosetoleranz, im Grenzbereich liegende Blutglukosewerte Kapillarblut Photometrische Bestimmung (UV-Test, Hexokinase/G6P-DH) Normal Grenzbereich diabetisch Nüchtern-Glukose (mg/dl) < 110 110 - 125 > 125 2-Stunden-Wert (mg/dl) <140 140 - 199 > 200 Spezielle Hinweise: Die Angaben beziehen sich auf eine Belastung mit 75 g Glukose oder 75 g Oligosacchariden. Der Patient muss bei Abnahme nüchtern sein. Vor Durchführung des Tests sollten die üblichen Eßgewohnheiten mit einer täglichen Kohlenhydratzufuhr von 150 - 200 g nicht geändert und die Lebensgewohnheiten beibehalten werden. Die Beeinflussung des Tests durch Medikamente, wie Saluretika, Kortikosteroide, Laxanzien, Kontrazeptiva muss berücksichtigt werden. Die Kapillarblutgefäße sind mit den Etiketten O, P und Q gekennzeichnet. Die mit O gekennzeichnete Abnahme erscheint im Befund als Nüchternwert, die mit P als 1-Stundenwert und die mit Q als 2Stundenwert. 4.2.15 Punktat (Feld R) 4.2.15.1 Spezifisches Gewicht Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: DD bei Ergüssen Punktat (mindestens 50 ml) Physikalisch < 1016 g/l Ein Exsudat entsteht im Rahmen einer Entzündung und hat ein spezifisches Gewicht > 1018 g/l. Transsudate entstehen durch nichtentzündliche Prozesse (z. B. durch Stauung). Das spezif. Gewicht des Transsudates liegt unterhalb von 1016 g/l. Eine scharfe Trennung zwischen Exsudat und Transsudat ist jedoch nicht möglich. 4.2.15.2 Harnsäurekristalle Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Differentialdiagnose der Gicht Punktat mikroskopisch negativ gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 129 Harnsäurekristalle in Leukozyten der Synovialflüssigkeit gelten in Zusammenhang mit einem erhöhten Serumspiegel der Harnsäure als beweisend für eine akute Gicht. 4.2.16 Steinanalyse (Feld S) 4.2.16.1 Blasenstein, Nierenstein Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Analyse zur Differenzierung einer zugrundeliegenden Stoffwechselstörung. Steinmaterial Versand an Labor Seelig entfällt Folgende Häufigkeitsverteilungen wurden für Blasen- und Nierensteine gefunden: Kalziumoxalat (rein oder gemischt mit Hydroxylapatit und Harnsäure) 60 - 75%, Ammonium-Magnesium-Phosphat: 10 20%, Harnsäure: 5 - 10%, Cystin 2 - 3%, Hydroxylapatit: 2%, Kalziumphosphat: 1%, sonstige 4.2.16.2 Gallenstein Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Analyse zur Differenzierung der Pathogenese der Gallensteine. Steinmaterial Versand an Labor Seelig entfällt Nach der im Stein dominierenden Substanz unterscheidet man 4 Hauptgruppen: Cholesterinsteine (Cholesteringehalt > 80%), gemischte Steine (Cholesteringehalt 50 - 80%), braune Pigmentsteine (auch Kalziumbilirubinstein genannt: etwa 30% extrahierbares Bilirubin, 15 - 25% Fettsäuren, 10 - 15% Cholesterin und 3 - 6% Kalzium), schwarze Pigmentsteine (vornehmlich unlösliche Bilirubinpolymere / anorganische Kalziumsalze (15% Kalzium, 10 - 20% Carbonat, 3 6% Phosphat, bis 5% Cholesterin und bis 10% extrahierbares Bilirubin), etwa 80% der Gallensteine entfallen auf Cholesterinsteine und 6 - 10% auf Pigmentsteine. 4.2.17 Spezialuntersuchungen (Feld T) Im Feld T können auch bisher nicht im Leistungsprogramm aufgeführte Spezialuntersuchungen angefordert werden. Vom Zentrallabor wird in regelmäßigen Abständen eine Liste mit anforderbaren Analysen herausgegeben. Diese Liste beinhaltet die Zahlencodes für die Anforderungen sowie Hinweise auf das jeweils benötigte Material. Die Untersuchungen mit den Codes 1d, 2f und 2h werden nach folgendem Muster gestrichelt: Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 130 Die Anforderungen bitten wir zwecks Überprüfung im Klartext zu wiederholen. 4.2.17.1 Ejakulat-Status Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Fertilitätsdiagnostik, Kontrolle nach Vasektomie Ejakulat Beweglichkeitsbeurteilung im Nativpräparat Kammerzählung Zelldifferenzierung Ejakulatmenge > 2,0 ml Fruktose 120 – 450 mg/dl pH 7,2 – 8,0 Verflüssigungszeit 20 – 60 min Spermatozoenzahl >20 Millionen/ml Beweglichkeit (sehr lebhaft, mäßig beweglich, unbeweglich) Morphologie (normal (>50%), pathologisch, Spermiogenesezellen, Leukozyten) Die Untersuchung wird nur am Mittwoch durchgeführt. Das Ejakulat wird beurteilt nach Volumen, Farbe, Konsistenz, Geruch und pHWert. Danach wird im Nativpräparat die Beweglichkeit der Spermatozoen nach 30 min, 1, 2 und 4 h beurteilt. Dabei wird der prozentaule Anteil der Spermatozoen mit den Beweglichkeiten sehr lebhaft, mäßig beweglich und unbeweglich beurteilt. In der Kammerzählung wird die Spermatozoenzahl/ml bestimmt. Außerdem wird ein gefärbtes Zellpräparat hergestellt, in dem mindestens 300 Zellen ausgezählt werden. Hierbei werden normale Spermatozoen, pathologische Spermatozoen, Spermiogenesezellen und Leukozyten differenziert. Als Besonderheiten werden Erythrozyten, Trichomonaden, Bakterien, Makrophagen semiquantitativ angegeben. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 131 4.2.17.2 Pyruvat Einleitung: Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Als Zwischenprodukt des Glukosestoffwechsels reagiert das Pyruvat auf Enzymdefekte im anaeroben Stoffwechsel der Zellen. Vor allem die Skelettmuskelzellen sind empfindlich auf ungenügende Energieversorgung. Ein ungenügender Pyruvat- und Laktatanstieg im Blut bei Muskelbelastung wird als Hinweis auf einen Mangel eines der Enzyme der Glykolyse gewertet. V. a. Pyruvatkinase-Mangel bei Neugeborenen, V. a. Muskelerkrankungen (Ischämie-Test, Ergometer-Belastungstest) Genau 2 ml Blut aus ungestauter Vene zu 2 ml kalter einmolarer Perchlorsäure geben (Röhrchen mit Perchlorsäure im Labor erhältlich, vor Gebrauch im Kühlschrank aufbewahren), sofort gut mischen und auf Eis ins Labor senden. Enzymatisch (Czok, Lamprecht, Bergmeyer) nach Fasten: 0,36 - 0,59 mg/dl Da Pyruvat im Blut extrem instabil ist, muss der Blutentnahme eine sofortige Deproteinierung (Perchlorsäure) folgen. Nur ein genaues Abmessen des Blutvolumens (Pipette) gewährleistet ein richtiges Mischungsverhältnis und damit den in der nachfolgenden Prozedur einzustellenden zur Messung geeigneten pH-Wert. 4.2.18 Stuhl (Feld U) 4.2.18.1 Chymotrypsin Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V. a. Pankreasinsuffizienz Versand an Labor Limbach > 6,6 U/g Falsch niedrige Werte bei normaler Pankreasfunktion und bestehenden Diarrhöen, Z. n. Billroth-II-Op, Sprue, eiweißarmer Diät, Verschlussikterus. 4.2.18.2 Fette Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V. a. Malabsorption und Maldigestion Labor Innere II < 7 g/24 h Erhöhte Stuhlfettausscheidung bei: chronischer Pankreatitis, Leber parenchymschaden, Gallengangsverschluß, Überwucherung des Dünndarms mit Dickdarmflora, akute Diarrhoe, Malabsorption. Sammelfehler, wäßrige Stühle und ein Mindestnahrungsfettgehalt von weniger als 70 g/d können das Ergebnis verfälschen. 4.2.18.3 Elastase, Pankras-Elastase 1 Indikation: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc V. a. Pankreasinsuffizienz Versand an Labor Limbach > 200 µg/g Erniedrigte Werte bei Pankreasinsuffizienz auch unter Enzymsubstitution. Erniedrigte Werte bei wässrigen Diarrhoen sind zu kontrollieren. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 132 4.2.19 Urin - Portion (Feld V) In der Analytik von Proteinurien können das Ausmaß und die Art der Nierenschädigung (glomeruläre, tubuläre oder extrarenale Störung) erfasst werden. Die Natriumdodezylsulfat-PolyacrylamidElektrophorese (SDS-PAGE) liefert eine Auftrennung nach Proteingröße. Die Proteinurien können nach glomerulären und tubulären Proteinmustern unterschieden werden. Nachteilig ist dabei die fehlende Quantifizierung des Proteinurie- Ausmaßes. Hier bietet die Bestimmung der Markerproteine im Urin eindeutig Vorteile. Durch die Kombination von Markerproteinen kann gleichzeitig auf die Art der Schädigung geschlossen werden (selektive glomeruläre Proteinurie: Albumin, Transferrin; unselektive glomeruläre Proteinurie: IgG; tubuläre Proteinurie: α1-Mikroglobulin). In vielen Fällen wird durch den Einsatz der Markerproteine im Urin die SDS-PAGE überflüssig. Als Probenmaterial wird der zweite Morgenurin empfohlen. Alternativ können die Analysen auch aus Sammelurin durchgeführt werden. Erfolgt die Analyse aus Sammelurin, muss im Feld M die Urinmenge dokumentiert werden. Bei der Analyse der Markerproteine aus dem zweiten Morgenurin wird die Proteinausscheidung zusätzlich pro Gramm Kreatinin angegeben. Die entscheidenden Markerproteine können auf dem Anforderungsschein im Kumulativfeld zusammen oder einzeln angefordert werden. 4.2.19.1 Status Für die Untersuchungen Urinstatus und Urinsediment sollte frischer zweiter Morgenurin verwendet werden. Die Analytik sollte innerhalb von zwei Stunden nach der Probengewinnung abgeschlossen sein. Das Datum sowie die Uhrzeit der Probengewinnung müssen auf dem Anforderungsbogen eingetragen werden. Die einzelnen Testparameter sind unterschiedlich empfindlich gegen Verunreinigungen. Sorgfältige Probengewinnung, insbesondere im Hinblick auf Hygienemaßnahmen ist erforderlich. Die folgenden Teste gehören zum Urinstatus: 4.2.19.1.1 Spezifisches Gewicht Indikation: Probenmaterial: Messbereich: Spezielle Hinweise: Beurteilung des Urinkonzentrationsgrades Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette 1,012 – 1,022 (Messbereich 1,000 – 1,030) g/l Der Test detektiert die Ionenkonzentration im Urin. In der Gegenwart von Protein (100 – 500 mg/dl) und bei Ketoacidose wird das spezifische Gewicht tendenziell zu hoch bestimmt. Ein Anstieg des spezifischen Gewichtes aufgrund Glucosekonzentrationen über 1000 mg/dl werden nicht erfasst. 4.2.19.1.2 pH Wert Indikation: Probenmaterial: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Beurteilung des Harnsteinrisikos, Säure-Basen-Haushalt bei Azidose und Alkalose Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette 4,8 – 7,4 Ein alkalischer pH Wert (> 7) kann durch Alkalosen, vegetarische Ernährung, Harnwegsinfekte mit Urease-positiven Bakterien oder durch Medikamente verursacht werden. Ein saurer pH-Wert (< 5) kann durch metabolische und respiratorische Azidosen verursacht werden. 4.2.19.1.3 Leukozyten Indikation: Probenmaterial: Referenzbereiche: Verfahrensliste_V5.doc Entzündliche Erkrankungen der Nieren und der ableitenden Harnwege. Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette negativ: < 10 Leukozyten/µl gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 133 kontrollbedürftig: 10 - 20 Leukozyten/µl pathologisch: > 20 Leukozyten/µl Der Test weist die Esterase-Aktivität von Granulozyten und Histiozyten, auch bereits lysierter Zellen, nach. Wird Spontanurin ohne hygienische Vorkehrungen gewonnen, kommt es besonders bei der Frau relativ häufig zu Kontaminationen mit Leukozyten bei Fluor. Durch starke Eigenfärbung der Probe kann der Test gestört sein. 4.2.19.1.4 Nitrit Die häufigsten Erreger von Harnweginfekten reduzieren im Harn vorhandenes Nitrat, das im Testfeld durch rosarote Verfärbung angezeigt wird. Es werden dadurch nitritbildende Keime nachgewiesen. Indikation: Harnwegsinfekte Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Referenzbereich: negativ Spezielle Hinweise: Voraussetzung für den Nitritnachweis ist das Vorhandensein von Nitrat im Urin, was bei normaler gemüsehaltiger Nahrung gewährleistet ist. Da der biologische Vorgang der Nitritbildung eine längere Verweildauer des Harns in der Blase voraussetzt (mindestens 4 - 6 Stunden), ist der erste Morgenurin einem Spontanurin vorzuziehen. Kontaminationen durch Keime der äußeren Genitale stören also nicht, wenn der Urin innerhalb 4 Stunden nach Gewinnung untersucht wird. Größere Mengen von Ascorbinsäure im Harn, etwa nach Genuss von Vitamin C-haltigen Getränken oder Speisen, können ein negatives Ergebnis vortäuschen. Ein erneuter Test nach einer Wartezeit von mindestens 10 Stunden nach letzter Ascorbinsäure-Zufuhr wird empfohlen. 4.2.19.1.5 Eiweiß Das Eiweiß-Testfeld reagiert ab etwa einer Konzentration von 6 mg/dl. Persistierende Proteinurien können auf Nierenerkrankungen hinweisen und sind Begleitphänomene des Diabetes mellitus sowie von Hypertonien. Gutartige, im Tagesverlauf ansteigende Proteinurien können auftreten infolge körperlicher Belastung (Sport) oder Stress. Indikation: primäre Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Verlaufskontrollen. Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Referenzbereich: < 10 mg/dl Spezielle Hinweise: Falsch positive Eiweißbefunde können auftreten bei Infusionen von Blutersatzmitteln wie Polyvinylpyrrolidon und durch Reaktion mit bestimmten Desinfektionsmitteln als Reste in Uringefäßen. 4.2.19.1.6 Glukose Der einfache, schnelle Harnzuckernachweis ist die wichtigste Methode zur Fahndung nach unerkannten Diabetikern. Verstärktes Auftreten von Glukose im Urin wird durch die Höhe des Blutzuckerspiegels bestimmt, kann jedoch auch durch eine Herabsetzung der sogenannten Nierenschwelle bedingt sein. Kurzfristige Anstiege nach übermäßiger Kohlenhydratbelastung können bei stoffwechselnormalen Personen mit normaler Nierenschwelle auftreten. Auch eine eingeschränkte Nierenfunktion lässt erhöhte Glukosekonzentrationen im Urin erwarten. Indikation: Diabetes mellitus, Nierenschädigung. Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Referenzbereich: < 15 mg/dl Spezielle Hinweise: Störungen durch größere Mengen Ascorbinsäure (Vitamin C) im Urin werden bei Glukosekonzentrationen unterhalb von 100 mg/dl als falsch erniedrigte oder negative Glukose-Werte beobachtet. Im ZweiVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 134 felsfall ist der Urin nach Absetzen von Vitamin C-haltigen Getränken oder Speisen zu kontrollieren. 4.2.19.1.7 Ketonkörper Präkomatöse und komatöse Zustände bei Diabetes mellitus sind fast immer von einer Ketoazidose und Ketonurie begleitet. Ferner findet man Ketonkörper im Urin bei Hungerdiäten, Hyperemesis gravidarum und bei fieberhaften Infekten. Indikation: Diabetes mellitus, Kontrolle der therapeutischen Einstellung. Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Referenzbereich: negativ Spezielle Hinweise: Besonders empfindlich reagiert das Testfeld auf Acetessigsäure, die Empfindlichkeit für Aceton ist geringer. Falsch positive Reaktionen können durch Captopril und andere Sulfhydrylgruppen enthaltende Pharmaka hervorgerufen werden. 4.2.19.1.8 Urobilinogen Die vermehrte Ausscheidung von Urobilinogen (UBG), einem Stoffwechselprodukt des Bilirubins, kann hinweisen auf 1) eine gestörte Leberfunktion infolge einer primären Lebererkrankung bzw. als Folge einer Leberbeteiligung bei anderen Erkrankungen oder 2) auf einen gesteigerten Hämoglobin-Umsatz bei hämolytischen Erkrankungen. Indikation: Erkrankungen der Leber, Hämolysen. Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette, vor Licht schützen Referenzbereich: < 1 mg/dl Spezielle Hinweise: Formaldehyd hemmt den UBG-Nachweis. 4.2.19.1.9 Bilirubin Durch Abbau von Hämoglobin entsteht Bilirubin. Eine Ausscheidung von Bilirubin im Harn kann man finden bei intra- und extrahepatischem Verschlussikterus, Parenchymikterus, akuter und chronischer Hepatitis sowie Leberzirrhose. Nachgewiesen wird das ausscheidungsfähige konjugierte (direkt reagierende) Bilirubin. Indikation: Hepatitis, Verschlussikterus. Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Referenzbereich: negativ Spezielle Hinweise: Die Nachweisgrenze der Methode für Bilirubin im Urin liegt bei 0,5 mg/dl (9 µmol/l). Bei Anwesenheit von Nitrit oder großen Mengen von Ascorbinsäure ist die Empfindlichkeit herabgesetzt. Falsch negative Ergebnisse können durch langes Stehen im Licht verursacht werden; Medikamente mit roter Eigenfarbe, wie Phenazopyridin, lassen den Test falsch positiv ausfallen. 4.2.19.1.10 Erythrozyten/Hämoglobin Die Ausscheidung von Erythrozyten im Harn kann viele Ursachen haben, die unbedingt eine Abklärung erfordern. Hauptursachen einer Hämaturie sind Erkrankungen der Nieren und des Urogenitaltraktes wie Steinbildung, Tumore, Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Hämophilie, Koagulopathie sowie hämorrhagische Diathesen bei Therapie mit Antikoagulantien, Thrombozytopenie u.a. Freies Hämoglobin tritt auf, wenn ein Erythrozytenzerfall intravasal, intrarenal oder im Urin selbst stattgefunden hat. Indikation: Prozesse im Urogenitaltrakt, Hämolysen. Probenmaterial: Zweiter Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Bestimmungsmethode: Peroxidase-Reaktion Referenzbereich: < 5 Erythrozyten/µl Spezielle Hinweise: Die Empfindlichkeit des Tests ist hoch und liegt bei ca. 5 Erythrozyten/µl oder dem Hämoglobin aus etwa 10 Erythrozyten/µl. Außer Hämoglobin reagiert im Teststreifen auch Myoglobin, das z. B. bei Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 135 Muskelnekrosen freigesetzt wird. Bei Frauen ist eine Blutbeimengung durch Menstruation oder Schmierblutung auszuschließen. Störungen des Tests durch Formalin (Konservierungsmittel) oder Reste von stark oxidierenden Reinigungsmitteln im Uringefäß sind möglich. 4.2.19.2 Sediment Wird mit Teststreifen eine positive Reaktion auf Erythrozyten, Leukozyten, Nitrit oder Protein befundet, empfiehlt sich eine Untersuchung des Urinsediments. Wenn ein Urinsediment angefordert ist, obwohl der Urinstatus unauffällig ist, wird der Auftrag für das Urinsediment storniert. Indikation: V. a. Erkrankung der Niere oder der ableitenden Harnwege. Probenmaterial: Frischer Morgenurin, Untersuchung innerhalb von 2 h nach der Probengewinnung. Bestimmungsmethode: Mikroskopie, Gesichtsfeldmethode Erythrozyten: < 2 Referenzbereich: Pro Gesichtsfeld Leukozyten: <5 Zylinder: keine bis wenige hyaline Epithelien: vereinzelt Nierenepithelien: keine Spezielle Hinweise: Während der Menstruation gewonnener Urin ist i.d.R. nicht verwertbar. 4.2.19.3 Osmolalität Die Summe der osmotisch aktiven gelösten Teilchen (Moleküle und Ionen) in 1 kg Körperflüssigkeit werden in der Osmolalität erfasst. Die Angabe in mosmol/kg entspricht einer Stoffkonzentration. Im Blutserum wie im Urin hat das Natrium den Hauptanteil der osmotischen Wirkung. Indikation: Ermittlung der Konzentrierfähigkeit der Nieren, Differenzierung pathologischer Natriumwerte im Serum/Plasma. Probenmaterial: 10 ml Urin in Urin-Monovette Bestimmungsmethode: Gefrierpunktserniedrigung Referenzbereich (Urin): 50 - 1200 mosmol/kg Spezielle Hinweise: Die Haltbarkeit der Urinproben ist bei Kühlschranktemperatur für mehrere Tage gegeben. 4.2.19.4 Schwangerschaftstest Der benutzte Schwangerschaftsschnelltest weist Humanes Choriongonadotropin (β-hCG) im Urin mit einer Empfindlichkeit von minimal 20 mU/ml nach. Etwa 10 Tage nach Konzeption ist diese Konzentration überschritten, zum Zeitpunkt des ersten Ausbleibens der Regelblutung werden bereits Werte um 100 mU/ml gefunden. Die höchsten Werte mit 100.000 - 200.000 mU/ml treten am Ende des ersten Trimenons auf. Indikation: Frühdiagnose einer Schwangerschaft. Probenmaterial: Bevorzugt erster Morgenurin, in 10 ml Urin-Monovette Bestimmungsmethode: Einschritt-Immunchromatographischer Assay, Teststreifen Referenzbereich: negativ Spezielle Hinweise: Neben einer Schwangerschaft wird auch eine Blasenmole oder ein Chorionepitheliom nachgewiesen, erhöhte hCG-Spiegel treten auf bei Spätgestosen. Um den Verdünnungsgrad des Urins zu erfassen, wird beim Schwangerschaftstest immer das spezifische Gewicht mitbestimmt. 4.2.19.5 Albumin Indikation: Verfahrensliste_V5.doc Marker für die selektive glomeruläre Proteinurie. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: normal Mikroalbuminurie Makroalbuminurie 136 Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Nephelometrie Selektiver Einsatz in der Therapie- und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie. < 30 mg/l (2. Morgenurin) 24 h Sammelurin 2. Morgenurin < 30 mg/24h < 20 mg/g Kreatinin 30 - 200 mg/24h 20 - 200 mg/g Kreatinin > 200 mg/24h > 200 mg/g Kreatinin 4.2.19.6 α1-Mikroglobulin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: normal Marker für die tubuläre Proteinurie. Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Nephelometrie Das α1-Mikroglobulin ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 33000 Dalton. Die glomerulär filtrierte Fraktion wird normalerweise zu über 90% proximal tubulär rückresorbiert und katabolisiert. < 12 mg/l (2. Morgenurin) 24 h Sammelurin 2. Morgenurin < 20 mg/24h < 14 mg/g Kreatinin 4.2.19.7 Eiweiß Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: normal Diagnostik von Nierenkrankheiten. Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Turbidimetrie Alle diagnostisch relevanten Proteine werden mit der Trichloressigsäure-Methode erfasst. Hohe Konzentrationen von Harnsäure im Urin können die Messung beeinflussen. Die Summe der Markerproteine Albumin, IgG und α1-Mikroglobulin sollte größer als 0,6 der Gesamtproteinmenge sein. < 150 mg/l 24 h Sammelurin 2. Morgenurin < 140 mg/24h < 70 mg/g Kreatinin 4.2.19.8 Transferrin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Marker für die selektive glomeruläre Proteinurie. Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Nephelometrie Transferrin wird in der Leber synthetisiert und besitzt ein Molekulargewicht von 76500 Dalton. Transferrin sollte in Verbindung mit Albumin als Markerproteine der selektiven glomerulären Proteinurie beurteilt werden. < 1,9 mg/l (2. Morgenurin) gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 137 24 h Sammelurin < 2,2 mg/24h normal 2. Morgenurin < 2,2 mg/g Kreatinin 4.2.19.9 IgG (Immunglobulin G) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: normal Marker für die unselektive glomeruläre Proteinurie. Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Nephelometrie IgG besitzt ein Molekulargewicht von 150000 Dalton und wird daher glomerulär kaum filtriert. Eine vermehrte IgG-Ausscheidung im Urin wird daher als strukturelle Schädigung der glomerulären Basalmembran gewertet. Bei unselektiven glomerulären Proteinurien steigt entsprechend die Albuminausscheidung mit an. Bleibt der Anstieg der Albuminausscheidung aus, so deutet die IgG-Vermehrung auf postglomeruläre entzündliche Veränderungen hin. Der IgG/Albumin Quotient ist dann in der Regel > 0,2. < 9,6 mg/l (2. Morgenurin) 24 h Sammelurin 2. Morgenurin < 15 mg/24h < 10 mg/g Kreatinin 4.2.19.10 Kreatinin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Bestimmung um die Berechnung der Markerproteine pro g Kreatinin durchzuführen. Zweiter morgendlicher Spontanurin oder 24 h Sammelurin. Jaffé - Methode kinetisch ohne Enteiweißung mit Probenleerwert kompensiert Frauen: 28 - 217 mg/dl Männer: 39 - 259 mg/dl Wenn die Bestimmung der Markerproteine gewünscht wird, bitte zusätzlich Kreatinin im Urin anfordern, um den Bezug der Markerproteine pro g Kreatinin herzustellen. 4.2.19.11 SDS-PAGE-Elektrophorese Indikation: Probenmaterial: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Differenzierung der Urinproteine nach ihrer Herkunft (DD glomerulärer und tubulärer Proteinurien) Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. negativ Bei positivem qualitativem Proteinbefund sollte in jedem Fall eine Klärung der Ursache der Proteinurie angestrebt werden. Mit Hilfe der Elektrophorese können schon bei geringer Proteinurie glomeruläre von tubulären Proteinen unterschieden werden. Selektive glomeruläre Proteinurie: Albumin alleine oder in Kombination mit Transferrin wird verstärkt im Urin ausgeschieden Unselektive glomeruläre Proteinurie: Neben der Albuminbande erscheinen Plasmaproteine mit höherem Molekulargewicht. Tubuläre Proteinurie: Die Albuminbande ist normal, im Harn werden vorwiegend niedermolekulare Proteine ausgeschieden. gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 138 Gemischte glomerulo-tubuläre Proteinurie: Neben einer verbreiterten Albuminbande treten sowohl klein- als auch höhermolekulare Proteine im Urin auf. Prärenale tubuläre Proteinurie: Überschreitung der Rückresorptionskapazität der intakten Tubuli durch starke Vermehrung eines tubulär filtrierbaren (kleinen) Proteins im Blut (z. B. ImmunglobulinLeichtketten beim Plasmozytom) Postrenale Hämaturie: Hinweisend sind der Nachweis von Erythrozyten bzw. Hämoglobin und ein IgG/Albumin-Quotient über 0,2. Auch eine Apolipoprotein A-I Bande im tubulären Bereich spricht für eine postrenale Hämaturie. 4.2.19.12 β 2-Mikroglobulin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Zweitmarker für die tubuläre Proteinurie. Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Nephelometrie Quantifizierung der tubulären Proteinurie. β 2-Mikroglobulin wird bei pH-Werten unter 6,0 rasch denaturiert. Deshalb wird empfohlen beim Spontanurin den pH-Wert zu messen und ggf. mit NaOH zu neutralisieren. Für den Sammelurin wird empfohlen das Sammelgefäß mit 1 g Natriumbikarbonat zu versetzen. Aufgrund der Instabilität des β 2Mikroglobulin hat in der Diagnostik der tubulären Proteinurie heute das α1-Mikroglobulin das β 2-Mikroglobulin ersetzt. < 0,2 mg/l 4.2.19.13 Bence-Jones-Proteine Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Spezielle Hinweise: Referenzbereich: Nachweis von Bence-Jones-Proteinen im Urin Zweiter morgendlicher Spontanurin (ist dem 24 h Sammelurin bei ambulanten Patienten gleichwertig, wenn der Bezug auf die Kreatinin-Ausscheidung erfolgt) bzw. 24 h Sammelurin. Nephelometrie Normalerweise treten λ und κ Leichtketten in einem festen Verhältnis zueinander auf. Hinweise auf das Auftreten von monoklonalen Leichtketten ergeben sich aus Abweichung dieses Verhältnisses. Normal beträgt der κ/λ Quotient im Urin 1 - 5,2. Liegen niedrigere oder höhere Quotientenwerte vor, besteht Verdacht auf Monoklonalität. L-Ketten Typ κ < 7,1 mg/l L-Ketten Typ λ < 3,9 mg/l κ/λ Quotient 0,75 - 4,5 4.2.19.14 Phosphat (Frühgeborene) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Dosierung der Calcium- und Phosphat-Supplementation zur Osteopenie-Prophylaxe bei Neugeborenen Spontanurin ohne Zusätze Molybdat-Reaktion 1,00 – 1,97 mmol/l Für die Bestimmung des Urinphosphats bei Frühgeborenen wird aufgrund der niedrigen Urinphosphatkonzentrationen eine modifizierte gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 139 Methode mit einer niedrigeren Nachweisgrenze (0,1 mmol/l) verwendet. 4.2.20 Sammelurin (Feld W) 4.2.20.1 Kreatinin-Clearance Wird ein grenzwertiges Kreatinin im Plasma gemessen, empfiehlt sich zur Abklärung einer beginnenden Nierenfunktionsstörung die Untersuchung der Kreatinin-Clearance. Indikation: Beurteilung der Nierenfunktion, im besonderen der glomerulären Filtration. Probenmaterial: Kompletter 24 h-Urin, während des Sammelns kühl lagern. Zu Beginn des Verfahrens wird Blut zur Messung des Plasmakreatinins abgenommen (4,7 ml Plasma-Monovette) Bestimmungsmethode: Kreatinin kinetisch nach Jaffé Referenzbereich: 71 - 151 ml/min Spezielle Hinweise: Die häufigsten Fehler werden in der präanalytischen Phase durch falsches Urinsammeln verursacht. Wichtig ist deshalb eine sorgfältige Patientenaufklärung. Die Sammelperiode beginnt am Morgen um 7.00 oder 8.00 Uhr. Nach vollständiger Entleerung der Blase (diesen Urin verwerfen), werden alle Urinportionen bis zum nächsten Morgen gesammelt. Die letzte Portion wird um die gleiche Zeit wie am Vortag durch komplettes Entleeren der Blase gewonnen. Zu vermehrter Kreatinin-Ausscheidung führen exogene Kreatininzufuhr (vermehrter Fleischgenuss) und gesteigerte Muskeltätigkeit während der Sammelperiode. Die GFR kann auf die Körperoberfläche korrigiert werden. Ein entpsrechender GFR-Kalkulator steht auf der Webseite des Zentrallabors zur Verfügung. 4.2.20.2 Natrium Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kontrolle einer Diuretika-Therapie. 24 h Sammelurin ohne Zusätze, während des Sammelns bei 4 °C lagern Ionen-selektive Elektrode (ISE) 30 - 300 mmol/24 h bzw. 54 - 150 mmol/l (stark abhängig von der Na-Zufuhr) Veränderte Na-Ausscheidung kann verschiedene Ursachen haben. ↑: gestörte Wasserbilanz, Hirnödem, Überproduktion von Antidiuretischem Hormon (ADH), ↓: Cushing-Syndrom, Niereninsuffizienz, Natriumverlust durch den Gastrointestinaltrakt. 4.2.20.3 Kalium Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Cushing-Syndrom, Kontrolle einer Steroid- und Diuretika-Therapie, Nierenerkrankungen. 24 h-Urin ohne Zusätze, während des Sammelns gekühlt lagern Ionen-selektive Elektrode (ISE) 35 - 80 mmol/24 h bzw. 20 - 80 mmol/l (bei normaler Ernährung) Als Ursache einer veränderten K-Ausscheidung kommen in Frage: ↑: Cushing-Syndrom, prim. Hyperaldosteronismus, Gabe von Steroidhormonen, Nephropathien, Alkalose, Diuretika; ↓: Addison- gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 140 Krankheit, Malabsorption, Diarrhoe, Azidose, extrarenale Urämie mit Oligurie. 4.2.20.4 Chlorid Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Diagnostik von Störungen der Natrium- und Wasserbilanz. 24 h-Urin ohne Zusätze, während des Sammelns kühl lagern Ionen-selektive Elektrode (ISE) 85 - 170 mmol/24 h bzw. 46 - 168 mmol/l Bilanzstörungen von Natrium und Chlorid treten oft gemeinsam auf. 4.2.20.5 Kalzium Die Kalziumausscheidung erfolgt im Wesentlichen durch den Darm und die Niere und verläuft proportional dem Plasma-Kalziumspiegel. Verschiedene Faktoren beeinflussen die Ausscheidung. Im Vordergrund steht die Wirkung der hormonalen Regulation durch die Nebenschilddrüsen. Indikation: V. a. Kalziumstoffwechselstörung. Probenmaterial: 24 h-Urin in 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) sammeln (der Urin muß mit Salzsäure angesäuert sein, damit die Kalziumsalze gelöst bleiben) Bestimmungsmethode: o-Kresolphtalein-Komplexon Referenzbereich: 2,5 - 8,0 mmol/24 h bzw. 1,30 - 8,93 mmol/l (bei normaler Ernährung) Spezielle Hinweise: Die Kalziumausscheidung ist nahrungsabhängig. ↑: Hyperparathyreoidismus, osteolytische Knochenmetastasen, Plasmozytom, Osteoporose, Vitamin D-Intoxikation, renale tubuläre Azidose. Bei Urinkonzentrationen > 25 mmol/24 h kann es zur Kristall- /Steinbildung kommen. 4.2.20.6 Magnesium Zur Aufrechterhaltung einer konstanten Plasmakonzentration bei unterschiedlicher oraler Zufuhr wird Mg nach Bedarf renal ausgeschieden. Bei alimentärem Mg-Mangel ist neben einem verminderten Serumspiegel die Ausscheidung im Urin vermindert. Indikation: Diagnose eines Magnesium-Mangelzustandes. Probenmaterial: 24 h-Urin, während des Sammelns kühl lagern Bestimmungsmethode: photometrischer Farbtest Referenzbereich: 3,0 – 5,0 mmol/24 h bzw. 1,7 - 5,7 mmol/l Spezielle Hinweise: Proben müssen ohne Metallkontakt gesammelt werden. 4.2.20.7 α-Amylase Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Hyperamylasämie, V. a. akute Pankreatitis, Rezidiv einer chronischen Pankreatitis 12 h Sammelurin, ohne Zusätze bei 4 °C lagern Enzymatischer Farbtest, EPS 4.6-Ethyliden-G7PNP < 350 U/l Bei einer Niereninsuffizienz kann die Enzymausscheidung vermindert sein, während normale oder erhöhte Plasma-Enzymwerte vorliegen. Gelegentlich können durch bakterielle Verunreinigungen im Urin Störungen der Enzymmessung auftreten. 4.2.20.8 Phosphat Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Verfahrensliste_V5.doc Diagnostik des Phosphathaushalts. 24 h-Urin, kühl lagern während des Sammelns UV-Test, Molybdat-Reaktion 400 - 1300 mg/24 h bzw. 40 - 136 mg/dl (bei normaler Kost) gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 141 Abweichungen vom Referenzbereich weisen auf Störungen im Knochenstoffwechsel, der Nierenfunktion oder der endokrinen Regulation des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels hin. 4.2.20.9 Harnstoff Harnstoff ist das Endprodukt des Eiweiß- und Aminosäurestoffwechsels. Die Harnstoffelimination erfolgt überwiegend renal durch glomeruläre Filtration. Indikation: Kontrolle der Nierenfunktion. Probenmaterial: Aliquot eines 24 h Sammelurins in Urin-Monovette Bestimmungsmethode: Enzymatischer UV-Test Referenzbereich. 10000 - 35000 mg/24 h bzw. 900 - 3000 mg/dl (bei normaler Kost) 4.2.20.10 Harnsäure Hyperurikämien können durch Überproduktion oder verminderte Ausscheidung der Harnsäure verursacht sein. Hauptursache ist eine renale Störung der tubulären Sekretion, wodurch bei erhöhter Plasma-Harnsäure verminderte Urinspiegel gefunden werden. Gesteigerte Biosynthese von Purinen durch Enzymstörungen führen bei Nieren-Gesunden zu erhöhten Plasma-Harnsäurewerten und zu erhöhter Ausscheidung. Indikation: Differenzierung von Hyperurikämien, V. a. hereditäres Lesch-NyhanSyndrom Probenmaterial: 24 h Urin ohne Zusatz, Urin gut mischen, Aliquot in Urin-Monovette Bestimmungsmethode: Enzymatischer Farbtest Referenzbereich: 200 - 1000 mg/24 h bzw. 37 - 92 mg/dl (nahrungsabhängig) Spezielle Hinweise: ↑: Hyperurikämie, Leukämie, vermehrter Zellzerfall nach Bestrahlung und Chemotherapie, tubuläre Funktionsstörungen ↓: Niereninsuffizienz, Hungern und alle azidotischen Zustände. 4.2.20.11 Kreatinin Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Kontrolle der Nierenfunktion, Kontrollparameter für die Tagesurinausscheidung. Aliquot des 24 h Urins in Urin-Monovette, vor Aliquotierung Sammelurin gut mischen Jaffé Männer 1040 - 2350 mg/24 h Frauen 740 - 1570 mg/24 h s. a. Kreatinin-Clearance (4.2.19.1) 4.2.20.12 Glukose Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: V. a. Diabetes mellitus, Kontrolle der Therapie des Diabetes mellitus. 24 h-Urin, über 1 g Na-Azid sammeln, während des Sammelns kühl lagern Hexokinase, UV-Test 6 - 20 mg/dl (Morgenurin) bzw. < 0,23 g/24 h 4.2.20.13 Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin Katecholamine werden bei der Diagnostik katecholaminproduzierender Tumore bestimmt. Auch andere Tumore mit ähnlichem embryogenetischem Ursprung wie Neuroblastom und Ganglioneurom können Katecholamine produzieren. Die Mehrzahl der Phäochromozytome sezerniert vorwiegend Noradrenalin, in 10-20% ist Adrenalin das überwiegende Sekretionsprodukt. Die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin werden aus Tyrosin über DOPA und Dopamin im Gehirn, im Nebennierenmark, in extraadrenalem chromaffinem Gewebe und in sympathischen NervenendigunVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 142 gen gebildet. Abbauprodukte im Urin sind: Homovanillinsäure: Abbauprodukt von Dopamin; Vanillinmandelsäure: Abbauprodukt von Adrenalin und Noradrenalin, Metanephrine sind Zwischenprodukte. Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Analysentag: Referenzbereiche: Spezielle Hinweise: V. a. katecholaminproduzierende Tumore (Phäochromozytom, Neuroblastom, Ganglioneurom oder Tumore des sympatho-adrenergen Systems), arterielle Hypertonie. 30 ml aus 24 h- Sammelurin, angesäuert (Urin im 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) mit Stabilisatorzusatz (9 ml 20% HCl) sammeln. Das Uriset 24 enthält auch einen 500 ml Auffangbecher und eine 30 ml Transportröhre.). Gesamturinmenge bitte angeben und vor dem Abfüllen gut durchmischen. Bei Hypertonie-Patienten unbedingt während des Hochdruckes bzw. unmittelbar nach dem Hochdruck Urin sammeln, sonst falsch niedrige Werte. Dreimalige Wiederholung zur Erhöhung der Sensitivität empfohlen. HPLC mit elektrochemischer Detektion Mittwoch Adrenalin: 1,7-22,4 µg/24 h Noradrenalin: 12,1 – 85,5 µg/24 h Dopamin: <498 µg/24h Die oberen Referenzwerte gelten nur, wenn Stress und Medikamenten-Einflüsse während des Probensammelns vermieden werden. Wenn klinisch vertretbar Medikamente mindestens eine Woche vorher absetzen. 3 Wochen vorher absetzen: Antidepressiva (ausgenommen Lithium), L-Dopa und L-Methyldopa. 3 Tage vorher absetzen: Reserpin und bis 3 Tage vor Test keine Röntgen-Kontrastmittel verwenden. Folgende Nahrungsmittel 3 Tage vor Abnahme und während der Sammelzeit meiden: Bananen, Bohnenkaffee, Käse, Mandeln, Nüsse, Tee, Vanille und Zitrusfrüchte. Erhöhte Werte: Katecholaminproduzierende Tumore: hochgradig wahrscheinlich bei deutlich erhöhten freien Katecholaminen auf das > 3 fache der Norm. Stark erhöhte Dopaminkonzentrationen können auf Malignität hinweisen, da in malignen Phäochromozytomen und Neuroblastomen die Aktivität der Dopamin-ß-Hydroxylase und damit die Metabolisierung von Dopamin zu Noradrenalin verringert sein kann. Essentielle Hypertonie: Werte bis zum 2-3 fachen der Norm möglich. Stress, körperliche Belastung, Hypoglykämien. 4.2.20.14 Normetanephrin, Metanephrin Normetanephrin bzw. Metanephrin sind die Abbauprodukte von Noradrenalin bzw. Adrenalin. Indikation: V. a. Phäochromozytom, Neuroblastom, Ganglioneurom oder Tumore des sympatho-adrenergen Systems. Probenmaterial: 30 ml aus 24 h- Sammelurin, angesäuert (Urin im 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) mit Stabilisatorzusatz (9 ml 20% HCl) sammeln. Das Uriset 24 enthält auch einen 500 ml Auffangbecher und eine 30 ml Transportröhre.). Gesamturinmenge bitte angeben und vor dem Abfüllen gut durchmischen. Bei Hypertonie-Patienten unbedingt während des Hochdruckes bzw. unmittelbar nach dem Hochdruck Urin sammeln, sonst falsch niedrige Werte. Dreimalige Wiederholung zur Erhöhung der Sensitivität empfohlen. Bestimmungsmethode: HPLC mit elektrochemischer Detektion Analysentag: Dienstag Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Referenzbereiche: Spezielle Hinweise: 143 Normetanephrin: 105 - 354 µg/24 h Metanephrin: 74 - 297 µg/24 h Siehe Adrenalin, Noradrenalin 4.2.20.15 Vanillinmandelsäure Die Vanillinmandelsäure ist ein relativ stabiler Metabolit von Adrenalin, Noradrenalin und der Metanephrine und wird in mg-Mengen täglich ausgeschieden. Methodisch zwar am einfachsten messbar ist die diagnostische Zuverlässigkeit der Vanillinmandelsäure als einzigem Parameter nicht ausreichend. Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Analysentag: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: V. a. katecholaminproduzierenden Tumor, Phäochromozytom, Hypertonie 30 ml aus 24 h- Sammelurin, angesäuert (Urin im 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) mit Stabilisatorzusatz (9 ml 20% HCl) sammeln. Das Uriset 24 enthält auch einen 500 ml Auffangbecher und eine 30 ml Transportröhre.). Gesamturinmenge bitte angeben und vor dem Abfüllen gut durchmischen. Bei Hypertonie-Patienten unbedingt während des Hochdruckes bzw. unmittelbar nach dem Hochdruck Urin sammeln, sonst falsch niedrige Werte. Dreimalige Wiederholung zur Erhöhung der Sensitivität empfohlen. HPLC mit elektrochemischer Detektion Montag 1,8 - 6,7 mg/24 h Erhöhte Werte: Adrenalin- und/oder noradrenalinsezernierende Tumore (z. B. Phäochromozytom) Essentielle Hypertonie 4.2.20.16 Homovanillinsäure Homovanillinsäure ist das Abbauprodukt von Dopamin. Indikation: Diagnostik vorwiegend dopaminsezernierender Tumoren, z. B. Neuroblastome (v.a. in der Pädiatrie) Probenmaterial: 30 ml aus 24 h- Sammelurin, angesäuert (Urin im 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) mit Stabilisatorzusatz (9 ml 20% HCl) sammeln. Das Uriset 24 enthält auch einen 500 ml Auffangbecher und eine 30 ml Transportröhre.). Gesamturinmenge bitte angeben und vor dem Abfüllen gut durchmischen. Bei Hypertonie-Patienten unbedingt während des Hochdruckes bzw. unmittelbar nach dem Hochdruck Urin sammeln, sonst falsch niedrige Werte. Dreimalige Wiederholung zur Erhöhung der Sensitivität empfohlen. Bestimmungsmethode: HPLC mit elektrochemischer Detektion Analysentag: Montag Referenzbereiche: < 6,2 mg/24 h Spezielle Hinweise: Erhöhte Werte: dopaminsezernierende Tumoren (z. B. Neuroblastome) 4.2.20.17 5-Hydroxy-Indolessigsäure Aus Serotonin im Blutplasma wird die 5-Hydroxy-Indolessigsäure (5-HIES) gebildet. Durch die Synthese von Serotonin in Karzinoidzellen gelangen erhöhte Konzentrationen der HIES in den Urin. Indikation: V. a. Karzinoid (Tumore des APUD-Systems; APUD = Zellen des Intestinaltraktes: Amin Precursor Uptake and Decarboxylation), Karzinoidsyndrom, Therapiekontrolle Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Analysentag: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: 144 30 ml aus 24 h- Sammelurin, angesäuert (Urin im 3 l Sammelgefäß (Uriset 24) mit Stabilisatorzusatz (9 ml 20% HCl) sammeln. Das Uriset 24 enthält auch einen 500 ml Auffangbecher und eine 30 ml Transportröhre.). Gesamturinmenge bitte angeben und vor dem Abfüllen gut durchmischen. Bei Hypertonie-Patienten unbedingt während des Hochdruckes bzw. unmittelbar nach dem Hochdruck Urin sammeln, sonst falsch niedrige Werte. Dreimalige Wiederholung zur Erhöhung der Sensitivität empfohlen. HPLC mit elektrochemischer Detektion Montag 0,7 - 8,2 mg/24 h Wegen ihres Einflusses auf den Serotonin-Stoffwechsel sind bestimmte Nahrungsmittel 3 Tage vor und während des Sammelns der Urinproben zu meiden. Falsch hohe Werte: durch serotoninhaltige Nahrung (Ananas, Auberginen, Avocados, Bananen, Johannisbeeren, Käse, Kakao, Kiwis, Melonen, Mirabellen, Pekan-Nüsse, Pflaumen, Schokolade, Stachelbeeren, Tomaten, Walnüsse, Zwetschgen) Medikamente (Reserpin, Methamphetamin). Falsch niedrige Werte: Niereninsuffizienz, Alkohol, starke Lichteinwirkung 4.2.20.18 Porphyrine Gesamtporphyrine, Porphobilinogen (PBG), Delta-Aminolävulinsäure (ALA) Die unterschiedlichen Porphyrine, die Zwischenstufen in der Hämbiosynthese darstellen, werden aus den Vorläufern δ-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen synthetisiert. Porphyrinstoffwechselstörungen beruhen zum größten Teil auf genetisch oder toxisch bedingten Enzymdefekten. Zur Diagnostik und Differenzierung der Porphyrien wird die Ausscheidung der Vorläufer und der Gesamtporphyrine genutzt. Zum Screenen eignet sich der qualitative Test nach Watson-Schwartz auf erhöhtes PBG mit Ehrlich`s Reagenz (siehe Anforderungsbogen 1, Notfall). Die Befunde der quantitativen Bestimmung der Einzelparameter im Urin erlauben eine diagnostische Zuordnung der folgenden Syndrome: Porphyrie Erythropoetische P. Akut Intermittierende P. Hereditäre Kopro-P. P. variegata chronische hepatische P. Bleivergiftung akut chronisch (n: normal, v: variabel) Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereiche: Verfahrensliste_V5.doc ALA n ↑ ↑ ↑ v Ausscheidungsmuster PBG n ↑ ↑ ↑ n Porphyrine ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ (↑) v n ↑ (↑) V. a. hereditäre oder sekundär erworbene Porphyrie, V. a. Intoxikationen, insbesondere Bleivergiftung. 24 h-Urin, in brauner Flasche ohne Zusatz sammeln, kühl und lichtgeschützt lagern Versand Labor Seelig ALA 2 – 49 µmol /24 h PBG < 7,5 µmol/24 h Porphyrine < 150 µg/24 h gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik Spezielle Hinweise: 145 Die erhöhte Ausscheidung von Porphyrinen und ihren Vorläufern ist bei einer Akut Intermittierenden Porphyrie in der Regel nur im Krankheitsschub nachweisbar. Zur Sicherung der Diagnose ist dann die Aktivität der Uroporphyrinogen-Synthase (Uro-S) in den Erythrozyten angezeigt. Die Enzymaktivität ist auch in Remission auf etwa die Hälfte gegenüber der Norm reduziert. 4.2.20.19 Kupfer Im Blutplasma wird das Kupferion vor allem an das Coeruloplasmin gebunden transportiert. Ein Mangel an transportfähigem Coeruloplasmin führt zu Ablagerungen von Kupfer in Geweben und zu vermehrter Ausscheidung im Urin. Indikation: V. a. Morbus Wilson, Menkes Syndrom, Kontrolle einer Therapie mit Chelatbildnern (D-Penicillamin) Probenmaterial: 24 h-Urin, gut mischen, 10 ml in Urin-Monovette, Gesamtvolumen angeben. Bestimmungsmethode: Versand Labor Seelig, Atomabsorption Referenzbereich: <50 µg/24 h Spezielle Hinweise: Bei Patienten mit M. Wilson steigt die tägliche Kupferausscheidung stark an oder lässt sich durch Gabe von Penicillamin auf diese Werte steigern. Im Blutplasma werden verminderte Kupfer- und Coeruloplasminkonzentrationen gefunden. Erhöhtes Urin-Kupfer bei erniedrigter Konzentration von Kupfer und Coeruloplasmin im Blutplasma kann auch durch das nephrotische Syndrom verursacht sein. 4.2.20.20 Cortisol, freies Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereiche: Spezielle Hinweise: V. a. Hypercortisolismus, Cushing-Syndrom. 24 h Urin ohne Zusatz sammeln und am Ende der Sammelperiode 10 ml Sammelurin in Urinröhrchen einfüllen, Gesamtvolumen und Sammelperiode im Feld W angeben Versand Labor Seelig 10,0 – 60,0 µg/24 h Voraussetzung für die Aussagefähigkeit des Tests ist die sorgfältige Sammlung des kompletten 24 h-Urins. Das freie Cortisol im Urin ist beim Cushing-Syndrom erhöht, beim Adipösen dagegen nicht. 4.2.21 NaF-Blut (Feld X) (Na-Fluorid Monovette, 2,7 ml, gelb) 4.2.21.1 Laktat Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Prognose bei Schock, Vergiftungen, metabolische Azidose. Natriumfluorid-Plasma Farbtest ohne Enteiweißung 0,5 - 2,2 mmol/l Wenn möglich Blut aus der ungestauten Vene abnehmen. Kinder und Neugeborene können höhere Werte erreichen. Körperliche Aktivität kann die Laktatwerte um mehr als 100% erhöhen. 4.2.22 Online-Anforderung (4,7 ml-Lithium-Heparin-Monovette, 4,7 ml, orange) Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter - Routinediagnostik 146 4.2.22.1 Cystatin C Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Beurteilung der Nierenfunktion (GFR) Lithum-Heparinplasma Turbidimetrie 20-70 Jahre: 0,47 - 1,09 mg/l Cystatin C ist ein sensitiver Marker der GFR, der gegenüber der Kreatininbestimmung ein früheres Erkennen von Nierenfunktionsstörungen ermöglicht. Die Bestimmung von Cystatin C erfolgt aus Plasma, so dass das Urinsammeln entfällt. Cystatin C ist unabhängig vom Alter, Geschlecht, Muskelmasse, Ernährung und ethnischer Herkunft. Bei jeder Cystatin C-Anforderung wird mit Hilfe der Cystatin CPlasmakonzentration und des Patientenalters die GFR nach der folgenden Formel berechnet: 2 1,68 GFR(ml/min/1,73m ) = 84,69 * F / Cystatin C (mg/l) (F= 1 für Alter >=14J bzw. F=1,384 für Alter <14J) 4.2.22.2 Löslicher Interleukin 2-Rezeptor Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: Spezielle Hinweise: Verfahrensliste_V5.doc Marker der Immunaktivierung Serum Chemolumineszenzimmunoassay 158 – 623 U/ml Erhöhte Werte finden sich bei allen Zuständen, die mit einer Aktivierung der T- oder B-Lymphozyten einhergehen. Nur aktivierte Lymphozyten sezernieren den Il-2-Rezeptor. Bei aktiver Sarkoidose ist mit Werten über 1000 zu rechnen. gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Allergie 147 4.3 Allergie (Bogen 3) 4.3.1 Allgemeine Hinweise zur Allergiediagnostik Die im Feld A enthaltenen Bestimmungen weisen spezifisches IgE gegen das genannte Einzelallergen bzw. gegen eines oder mehrere Allergene aus dem jeweiligen Mischallergen nach. Bis auf die Bestimmungen des Feldes „Typ III-Allergie“ dienen sie alle dem Nachweis von Typ I-Allergien bzw. Sensibilisierungen (IgE vermittelter Typ). Die unter „Typ III-Allergie“ aufgeführten Allergene induzieren eine allergische Reaktion, die durch zirkulierende Immunkomplexe vermittelt ist (Serumkrankheit). Der Kasten B - „Spezielle Diagnostik“ wird im Absatz 4.3.5 gesondert besprochen. Sind gewünschte Allergentestungen auf dem Bogen nicht enthalten, bitten wir um Rücksprache mit dem Labor (Tel.: 23057). Sonderanforderungen werden handschriftlich in das entsprechende Feld (Vorderseite, oben) eingetragen. Allergiediagnostik wird einmal wöchentlich durchgeführt. Die Einsendung von Probenmaterial kann Mo-Fr zu den regulären Annahmezeiten erfolgen. 4.3.2 Diagnostisches Vorgehen bei Typ I-Allergien Die Gruppe der Typ I-Allergien beinhaltet die folgenden klinische Symptome: Anaphylaxie, Rhinokonjunktivitis allergica, allergisches Asthma, Quincke-Ödem und Urtikaria. Das atopische Ekzem ist zwar keine Typ I-Allergie im eigentlichen Sinn, geht aber häufig mit multiplen Typ ISensibilisierungen einher. Diese Sensibilisierungen beeinflussen den Krankheitsverlauf oft erheblich. Deshalb sollte hier immer nach relevanten Typ I-Sensibilisierungen gesucht werden. Der erste Schritt in der Allergiediagnostik ist eine gründliche Anamnese mit Fokussierung auf die klinischen Symptome, entsprechende Auslöser sowie den zeitlichen und räumlichen Zusammenhang zwischen Auslösern und Symptomen. In der Regel läßt sich die Vielfalt der in Frage kommenden Allergene dadurch erheblich einschränken (z.B. Baumpollen, Gräserpollen, Nahrungsmittel etc.). Hauttests (Prick-, Scratch- und Intrakutantest) können die in Betracht kommenden Allergene häufig weiter reduzieren. In manchen Fällen werden aber auch relevante Verdachtsmomente hinzufügt. Die so selektierten Allergene bzw. Allergengruppen sollten zunächst durch die Bestimmung der entsprechenden Mischallergene bestätigt bzw. ausgeschlossen werden. Erst wenn die Bestimmung eines Mischallergens einen positiven Befund ergibt, lohnt die Aufschlüsselung der darin enthaltenen Einzelallergene. Die in einem Mischallergen enthaltenen Allergene sind darunter in kodierter Form aufgeführt (g6, t3 etc.). Mit diesem Vorgehen können die Bestimmungen von teueren Einzelallergenen oft erheblich reduziert werden. Zusätzlich sollte bei jeder Allergiediagnostik das Gesamt-IgE bestimmt werden. Es ist Bestandteil der Abklärung einer atopischen Disposition. Liegt eine Atopie vor, so ist ein allergisches Geschehen wesentlich wahrscheinlicher als ohne Atopie. Darüber hinaus kann das Gesamt-IgE auch nützliche diagnostische Hinweise bei Parasitosen, Dermatosen, T-Zell-Defekten, Verbrennungen, akuten GvHD und IgE-Plasmozytomen liefern. Bei folgenden Indikationen sollten immer die entsprechenden Misch und/oder Einzelallergene bestimmt werden: bei Rhinokonjunktivitis allergica, allergischem Asthma, Urtikaria, Quincke-Ödem, bei Nahrungsmittel-, Insektengift- und Antibiotikaallergien, bei Neurodermitikern, vor Beginn einer Desensibilisierung, bei Undurchführbarkeit von Hauttestungen (Reaktionsanomalien), bei widersprüchlichen Ergebnissen von Anamnese, Haut- und Provokationstests, bei Patienten unter Pharmakotherapie (Antihistaminika, Kortikoide). Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Allergie 148 4.3.3 Flussdiagramm der Diagnostik von Typ-I-Allergien Anamnese und körperliche Untersuchung Fokussierung auf: 1. allergische Symptome (Rhinitis, Asthma etc.) 2. mögliche Auslöser 3. zeitlich / räumlicher Zusammenhang von Symptomatik und Auslöser Hautteste (Prick-, Scratch-, Intrakutantest) + Gesamt-IgE eindeutiger Verdacht Bestimmung des spezifischen IgE gegen das vermutete Einzelallergen neg. grenzwertig kein eindeutiger Verdacht pos. pos. Bestimmung eines oder mehrerer relevanter Mischallergene neg. Provokationstestung (z.B. nasale, orale Provokation) neg. Verdacht besteht weiter pos. keine relevante Allergie (ggf. unspezifische Sensibilisierung) relevante Allergie keine relevante Allergie 4.3.4 Mischallergene Was sind Mischallergene? Ein Mischallergen ist eine Kombination mehrerer Einzelallergene in einem Test. Durch diese Kombination ist es möglich, mit nur einem Test IgE-Antikörper gegen eines oder mehrere der enthaltenen Allergene nachzuweisen. Die Zusammensetzung eines Mischallergens richtet sich nach der Zusammengehörigkeit von Allergenen im diagnostischen Kontext (saisonale Allergene, perinneale Allergene, Nahrungsmittel etc.). Indikation: siehe Absatz 4.3.2 Probenmaterial: Serum Bestimmungsmethode: Fluoreszenzenzymimmunoassay (FEIA) Auswertung: siehe Allergen-spezifisches IgE Interpretation: Ist der Test auf ein Mischallergen positiv, liegt eine Sensibilisierung gegen eines oder mehrere der darin enthaltenen Allergene vor. Es kann jedoch nicht gesagt werden, gegen welches Allergen die nachgewiesenen IgE-Antikörper gerichtet sind. Deshalb sollten im nächsten Schritt die darin enthaltenen Einzelallergene bestimmt werden. 4.3.5 Einzelallergene Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Verfahrensliste_V5.doc siehe Absatz 4.3.2 Serum Fluoreszenzenzymimmunoassay (FEIA) - Pharmacia CAP-System, Das CAP-System ist ein quantitativer Test auf spezifisches IgE und gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Allergie 149 Auswertung: enthält als Allergenträger ein Zellulosederivat, das gegenüber der Technik mit Testplättchen deutlich mehr Allergene bindet. Die Ergebnisse sind entsprechend dem WHO 75/502 Standard für IgE ausgewertet. Die Resultate werden quantitativ in kU/l und Klassen (0 - 6) angegeben: Interpretation: kU/l Klasse < 0,34 0 0,35 - 0,69 1 0,70 - 3,49 2 3,50 - 17,4 3 17,5 - 49,9 4 50,0 - 99,9 5 > 100 6 Der Nachweis von allergenspezifischem IgE ist kein Beweis für das Vorliegen einer entsprechenden Allergie sondern zeigt lediglich eine entsprechende Sensibilisierung an. Nur in Verbindung mit der Klinik (Anamnese, Hautteste und ggf. Expositionsteste) kann die Diagnose einer manifesten Typ-I Allergie gestellt werden. Liegt keine entsprechende Klinik vor handelt es sich um eine unspezifische Sensibilisierung, die in aller Regel ohne Relevanz ist. Je höher die ermittelte CAP-Klasse ist, desto wahrscheinlicher ist das entsprechende Allergen Ursache für allergische Beschwerden. 4.3.6 Spezielle Diagnostik (Feld B) 4.3.6.1 Gesamt-IgE Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: 4.3.6.2 Im Rahmen der Allergiediagnostik dient die Bestimmung des Gesamt-IgE zur Abklärung einer atopischen Disposition. Bei der Frage ob Symptome allergischer Genese sind oder nicht ist das GesamtIgE eine nützliche Entscheidungshilfe (z. B. Asthma/Rhinitis, rezidivierende Urtikaria, unklare Magen-Darm-Beschwerden, Neurodermitis, Arzneimittelallergien). Darüber hinaus kann das Gesamt-IgE auch nützliche diagnostische Hinweise bei Parasitosen, Dermatosen, TZell-Defekten, Verbrennungen, akuten GvHD und IgEPlasmozytomen liefern Serum Chemilumineszenz-Immunoassay Erwachsene Nichtatopiker: < 158 IU/ml (bis zum 14. Lebensjahr kleinere Werte) Eosinophiles kationisches Protein (ECP) Indikation: Verfahrensliste_V5.doc ECP ist ein toxisches Protein, daß aus der Granula von aktivierten Eosinophilen freigesetzt wird. Es ist ein Aktivitätsmarker für entzündliche Erkrankungen, bei denen Eosinophile wesentlich am Geschehen beteiligt sind (Allergien, atopische Dermatitis, Parasitosen). Außerdem kann es bei der Entscheidung, ob ein allergisches Geschehen vorliegt oder nicht, helfen. ECP korreliert mit der Krankheitsaktivität und eignet sich deshalb zur Verlaufskontrolle. Im akuten Asthmastadium zeigen hohe ECP-Spiegel die Entzündung in der Lunge an. Durch Verlaufsuntersuchungen des ECP-Spiegels gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Allergie Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Referenzbereich: 150 während der Therapie kann der Behandlungserfolg kontrolliert werden. Serum Fluoreszenzenzymimmunoassay (FEIA) - Pharmacia CAP-System Mittel 6,0 µg/l, 95% Vetrauensintervall 2,3 - 16 µg/l 4.3.6 Online-Anforderung Mit dem Online-Anforderungssystem können alle Analysen vom Allergieschein angefordert werden. Zusätzlich können molekulare spzifische IgE-Analysen (component resolved diagnosis) angefordert werden. 4.3.6.2 Rekombinante Allergenkomponenten Indikation: Probenmaterial: Bestimmungsmethode: Auswertung: Interpretation: Verfahrensliste_V5.doc Serum Fluoreszenzenzymimmunoassay (FEIA) - Pharmacia CAP-System, Das CAP-System ist ein quantitativer Test auf spezifisches IgE und enthält als Allergenträger ein Zellulosederivat, das gegenüber der Technik mit Testplättchen deutlich mehr Allergene bindet. Die Ergebnisse sind entsprechend dem WHO 75/502 Standard für IgE ausgewertet. Die Resultate werden quantitativ in kU/l und Klassen (0 - 6) angegeben: kU/l Klasse < 0,34 0 0,35 - 0,69 1 0,70 - 3,49 2 3,50 - 17,4 3 17,5 - 49,9 4 50,0 - 99,9 5 > 100 6 Die Diagnostik der IgE-vermittelten Typ-I-Sofortreaktion stellt sich wegen verbreiteter Kreuzallergien bisher problematisch dar. Der Einsatz rekombinant hergestellter Allergen-Komponenten mit Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen jeweilige Haupt-, Nebenund Panallergene verspricht eine bessere Unterscheidung zwischen genuiner Sensibilisierung und Kreuzsensibilisierung. Der Nachweis sogenannter Panallergene kann die Ursache von Kreuzreaktivitäten in der Diagnostik aufdecken. Hierzu zählen die Profiline (z. B. rBet v 2 der Birke), die Lipid-Transfer-Proteine (z. B. rAra h 8 aus der Erdnuss) oder auch die kreuzreaktiven Kohlenhydrat-Determinanten (CCD) pflanzlicher Nahrungsmittelallergene.. gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 151 4.4 Funktionsteste (Bogen 4) 4.4.1 Schilddrüse 4.4.1.1 TRH-Test A Indikation: Meßparameter: Durchführung: Nachweis o. Ausschluß einer prim. Hyperthyreose (präklin. Phase), DD Primärer, sekundärer oder tertiärer Hypothyreose; Überprüfung d. TSH-Sekrektionsreserve bei grenzwertiger Schilddrüsenfunktionsstörung Nachweis einer Schilddrüsenhormonresistenz TSH Testdurchführung morgens nach einem leichten Frühstück des Patienten. 1. Bewertung: intravenöser TRH-Test: Blutentnahme f. Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Injektion von 200 (400) µg TRH intravenös (bei Kindern 1 µg/kg Körpergewicht 3. Nach 30 Min. zweite Blutentnahme (4,7 ml Serum) normal: TSH basal < 5 µU/ml. TSH-Anstieg 2 - 25 µU/ml Fehlender TSH-Anstieg (<2µU/ml): T3 und T4 normal: beginnende thyreoidale Autonomie, Frühform eines M. Basedow, Therapie mit Schilddrüsenhormonen, latente Hyperthyreose, Cushing-Syndrom, Kortikoidtherapie, endokriner Ophthalmopathie mit Euthyreose, schweren konsumptiven Erkrankungen, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, endogene Depression, Anorexia nervosa, Akromegalie T3 und T4 erhöht: manifeste Hyperthyreose, ausreichende Therapie mit Schilddrüsenhormonen Überschießender TSH-Anstieg (>25 µU/ml): T3 und T4 normal: latente Hypothyreose, Jodverwertungsstörung, Jodmangel, Frühstadium einer chron. Thyreoiditis T3 und T4 erniedrigt: manifeste 4.4.1.2. Pentagastrin-Test Indikation: V a. medulläres Schilddrüsenkarzinom V. a. C-Zell-Hyperplasie Meßparameter: humanes Clacitonin (hCT) Durchführung: 1. Blutentnahme f. Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Injektion von 0,5 µg/kg KG Pentagastrin i.v. 3. weitere Blutentnahmen (jeweils 4,7 ml Serum) nach 2, 5 und 10 min Bewertung: Bei medullärem Schilddrüsenkarzinom überschießender Anstieg des hCT auf ein Mehrfaches des Ausgangswertes. Als sicher pathologisch gilt: Männer: normaler Basalwert, Anstieg > 10fach, Frauen: normaler Basalwert, Anstieg > 5fach. Bei Z.n. Thyreoidektomie bei medullärem Schilddrüsen-CA gelten Werte im Bereich der Nachweisgrenze als normal und sollten die obere Basalwertgrenze nicht überschreiten. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 152 4.4.2 Nebennierenrinde 4.4.2.1. Synacthen-Test A Indikation: Verdacht auf NNR-Insuffizienz (Morbus Addison) DD Cushing-Syndrom Meßparameter: Kortisol Durchführung: Testdurchführung zu jeder Tageszeit, da supraphysiologische Stimulation 1. Blutentnahme für den Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Injektion von 1 Ampulle (0.25 mg) Synacthen i.v. 3. Weitere Blutentnahme nach 60 min Bewertung: Bei normalem Basalwert steigt der Cortisolspiegel nach Stimulation auf das Doppelte des Ausgangswertes an. Ein Anstieg auf > 20 µg/dl schließt mit hinreichender Sicherheit eine NNR-Insuffizienz aus. Wichtig ist der maximal errreichte Kortisolwert und nicht der relative Anstieg. Bei unzureichendem Anstieg weitere Diagnostik zur Sicherung der Diagnose NNR-Insuffizienz erforderlich. Zur Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer NNR-Insuffizienz empfiehlt sich die ACTH-Bestimmung vor dem Test. Bei zentralem Hypokortisolismus kann Kortisolanstieg gering oder verzögert ausfallen. Ggf. ACTH-Test wiederholen oder CRH-Test durchführen und ACTHSekretion messen. Zum Nachweis einer kürzlich aufgetretenen NNR-Insuffizienz ist der Synacthen-Test nicht sensitiv genug. Teste der Wahl sind in diesem Fall der Insulin-Hypoglykämie-Test und der Metopiron-Test. 4.4.2.2. Synacthen-Test B Indikation: V.a. Adrenogenitales Syndrom Meßparameter: 17-OH-Progesteron Durchführung: 1. Blutentnahme für den Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Injektion von 1 Ampulle (0.25 mg) Synacthen i.v. 3. Weitere Blutentnahme nach 60 min Bewertung: Im Rahmen der Abklärung einer Hyperandrogenämie wird der ACTHStimulationstest differentialdiagnostisch zum Nachweis eines Steroid21-Hydroxylase-Mangels bzw. anderer Steroidbiosynthesedefekte (z. B. Steroid-11-beta-Hydroxylase-Mangel, 3-beta-Hydroxysteroid Dehydrogenase-Mangel) eingesetzt. Bedingt durch den Enzymdefekt steigen die basal bereits erhöhten oder hochnormalen 17-OHProgesteron(17-OHP)-Konzentrationen im Serum überschießend nach Gabe von ACTH an. Ein Enzymdefekt der Steroidbiosynthese muss bei einem Anstieg von 17-OHP um mehr als 2,5 ng/ml angenommen werden. Bei pathologischem Ausfall sollte sich eine molekulargenetische Diagnostik anschliessen. 4.4.2.3. Dexamethason-Kurztest A Indikation: DD Cushing-Syndrom Meßparameter: Kortisol Durchführung: 1. Nüchternblutentnahme um 8 Uhr für Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Orale Einnahme von 2-4 md Dexamethason um 23 Uhr des selben Tages 3. Weitere Nüchternblutentnahme um 8 Uhr des Folgetages (4,7 ml Serum) Bewertung: Ein Suppressionswert von < 30 ng/ml schließt ein Cushing-Syndrom mit größter Wahrscheinlichkeit aus. Die fehlende Supression des Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 153 Kortisol spricht für das Vorliegen eines Cushing-Syndroms, ohne dass zur Differentialdiagnose eine Aussage möglich ist. Der Verdacht eines zentralen Cushing-Syndroms kann durch ACTH-Bestimmungen vor und nach Stimulation verifiziert werden. Dabei lässt sich die autonome ACTH-Sekretion nicht durch Dexamethason supprimieren. 4.4.2.4. Dexamethason-Kurztest B Indikation: V.a. endokrin aktiven NNR-Tumor Meßparameter: DHEAS, Testosteron Durchführung: - Nüchternblutentnahme um 8 Uhr für Basalwert (4,7 ml Serum) - Orale Einnahme von 2-4 md Dexamethason um 23 Uhr des selben Tages - Weitere Nüchternblutentnahme um 8 Uhr des Folgetages (4,7 ml Serum) Bewertung: siehe 4.4.2.3. 4.4.2.5. Dexamethason-Kurztest C Indikation: V.a. Cushing-Syndrom Meßparameter: ACTH Durchführung: - Nüchternblutentnahme um 8 Uhr für Basalwert (4,7 ml Serum) - Orale Einnahme von 2-4 md Dexamethason um 23 Uhr des selben Tages - Weitere Nüchternblutentnahme um 8 Uhr des Folgetages (4,7 ml Serum) Bewertung: siehe 4.4.2.3. 4.4.2.6. Hochdosis-Dexamethason-Test A Indikation: DD Cushing-Syndrom Meßparameter: Kortisol Durchführung: - Nüchternblutentnahme um 8 Uhr für Basalwert (4,7 ml Serum) - Orale Einnahme von 8 md Dexamethason um 23 Uhr des selben Tages - Weitere Nüchternblutentnahme um 8 Uhr des Folgetages (4,7 ml Serum) Bewertung: Dieser Test beruht auf der Beobachtung, dass sich die hypothalamohypophysäre Achse beim zentralen Cushing-Syndrom mit pharmakologischen Dosen von Dexamethason hemmen lässt, während beim autonomen NNR-Tumor oder bei Tumoren mit ektoper ACTH-Bildung auch mit hohen Dosen keine Suppression zu erzielen ist. Für ein zentrales Cushing-Syndrom spricht die Supprimierbarkeit des Kortisols im Serum auf < 50% des Ausgangswertes. 4.4.2.6. Hochdosis-Dexamethason-Test B Indikation: DD Cushing-Syndrom Meßparameter: ACTH, Kortisol Durchführung: - Nüchternblutentnahme um 8 Uhr für Basalwert (4,7 ml Serum) - Orale Einnahme von 8 md Dexamethason um 23 Uhr des selben Tages - Weitere Nüchternblutentnahme um 8 Uhr des Folgetages (4,7 ml Serum) Bewertung: Dieser Test beruht auf der Beobachtung, dass sich die hypothalamohypophysäre Achse beim zentralen Cushing-Syndrom mit pharmakologischen Dosen von Dexamethason hemmen lässt, während beim autonomen NNR-Tumor oder bei Tumoren mit ektoper ACTH-Bildung auch mit hohen Dosen keine Suppression zu erzielen ist. Für ein Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 154 zentrales Cushing-Syndrom spricht die Supprimierbarkeit des Kortisols im Serum auf < 50% des Ausgangswertes. Dabei sollte auch eine adäquate Suppression des ACTH sichtbar sein. 4.4.2.6. Orthostase-Test Indikation: V.a. primären Hyperaldosteronismus Meßparameter: Renin, Aldosteron Durchführung: 1. Nüchternblutentnahme zw. 7-9 Uhr nach Bettruhe seit mind. 24 Uhr für Basalwert (4,7 ml Serum) 2. nach 2h Stehen oder Herumlaufen des Patienten erfolgt die 2. Blutentnahme. Bewertung: Normalerweise kommt es zu einem Anstieg der Renin- und Aldosteronkonzentration auf 150-310% des Basalwertes. Bei Aldosteronproduzierendem Adenom oder Karzinom bleibt ein signifikanter Anstieg aus. Erniedrigte Basalwerte und ein fehlender oder zu geringer Anstieg des Renins werden beim primären Hyperaldosteronismus beobachtet. Sowohl erniedrigte Renin als auch erniedrigte Aldosteron Basalwerte mit fehlendem oder subnormalem Anstieg liefern den Nachweis eines sekundären Hypoaldosteronismus. 4.4.2.6. Aldosteron nach Belastung Indikation: V.a. primären Hyperaldosteronismus Meßparameter: Aldosteron Durchführung: 1. erste Blutentnahme für Basalwert (4,7 ml Serum) 2. danach Infusion von 2l 0,9%ige NaCl über 4h. 3. danach zweite Blutentnahme Bewertung: Beim Aldosteron-produzierendem Adenom kein oder nur geringer Abfall des Aldosterons. Bei erniedrigtem basalen Renin ist der Test nicht sinnvoll. Kontraindikationen: schwere Hypertonie oder Herzinsuffizienz 4.4.3 Nebennierenmark 4.4.3.1. Clonidin-Test Indikation: Meßparameter: Durchführung: Bewertung: V.a. Phäochromozytom Plasmakatecholamine (Adrenalin und Noradrenalin) Mindestens 24 h vor Beginn sollte eine antihypertensive Therapie abgesetzt werden. Ausgenommen sind Ca-Antagonisten bei intolerablem Blutdruck: syst. >180 mmHg, diast. > 110 mmHg. Dann erhält der Patient 0,3 mg Clonidin oral. Blutentnahmen (EDTA-Plasma 4,7 ml) vor Beginn und nach 3 h. 30-90%iger Abfall gegenüber den Basalwerten ist physiologisch. Bei Abfall der Noradrenalinwerte in den Referenzbereich ist ein Phäochromozytom äußerst unwahrscheinlich. In 90% der Fälle mit Phäochromozytom fehlt ein Absinken der Plasmakatecholamine. 4.4.4 Pankreas 4.4.4.1. Oraler Glukosetoleranztest Indikation: Verdacht auf gestörte Glucose-Toleranz oder Diabetes mellitus Meßparameter: Blutzucker Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste Durchführung: 155 Testdurchführung morgens am nüchternen Patienten (nach 10-16 Stunden Nahrungskarenz) nach einer mindestens dreitägigen Ernährung mit mehr als 150 g Kohlenhydrate/Tag. Rauchen ist vor und während des Tests nicht erlaubt. 1. Blutentnahme für den Basalwert von Blutzucker, Insulin und CPeptid (4,7ml Serum) 2. Den Patienten 75 g Glukose in 250-300 ml Wasser trinken lassen (Kinder erhalten 1.75 g/kg Körpergewicht) 3. Weitere Blutentnahme nach 120 Minuten, bei Verdacht auf Gestationsdiabetes zusätzlich nach 60 Minuten Bewertung: Nüchternblutzucker (mg/dl) Glucose nach 120 Minuten (mg/dl) Normal < 100 < 140 gestörte Glucosetoleranz ≥ 100 - <126 ≥ 140 – < 200 Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 Ein Gestationsdiabetes liegt vor, wenn für mindestens 2 Glukosewerte gilt: nüchtern ≥95 mg/dl, nach 60 min ≥ 180 mg/dl und nach 120 min ≥155 mg/dl. 4.4.5 Hypophyse/Hypothalamus 4.4.5.1. Großer Hypophysenfunktionstest Indikation: V a. Prolaktinom V. a. Hypophysentumor V. a. Hypophyseninsuffizienz Primäre bzw. sekundäre Amenorrhoe Galaktorrhoe Meßparameter: ACTH, Kortisol, TSH, Prolaktin, LH, FSH Durchführung: Testdurchführung morgens nach einem leichten Frühstück des Patienten. Bewertung: 4.4.5.2. TRH-Test B Indikation: Meßparameter: Durchführung: 1. Blutentnahme f. Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Injektion von TRH intravenös, CRH und LHRH 3. weitere Blutentnahmen nach 30, 60 und 90 min Dieser Test kombiniert TRH-, CRH und LHRH(bzw. GnRH)-Test miteinander. Hinsichtlich der Interpretation siehe Einzelteste. V a. Prolaktinom V. a. Hypophysentumor Primäre bzw. sekundäre Amenorrhoe Galaktorrhoe Prolaktin Testdurchführung morgens nach einem leichten Frühstück des Patienten. 1. Verfahrensliste_V5.doc Blutentnahme f. Basalwert (4,7 ml Serum) gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste Bewertung: 156 2. Injektion von 400 µg TRH intravenös 3. Nach 30 Min. zweite Blutentnahme (4,7 ml Serum) Der Prolaktinwert steigt nach Stimulation auf das Doppelte des Ausgangswertes. Maximale Anstiege auf 2000-4000 mIU/l. Bei normalen Basalwerten ist eine überschießende Prolaktinsekretion mit einer Hyperprolaktinämie vereinbar. Ein ausbleibender Anstieg, insbesondere bei erhöhten Ausgangswerten deutet auf ein Prolaktinom hin 4.4.5.3. GHRH-/Arginin-Test Indikation: V.a. hGH-Mangel Meßparameter: hGH Durchführung: Gabe von 0,1 µg GHRH/kg Körpergewicht als Bolus i.v. undd 0,5 g Arginin/kg Körpergewicht (maximal 30 g) in 500 ml NaCl 0,9% über 30 min. Blutentnahmen zur hGH-Bestimmung vor, 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min nach der Bolusgabe. Bewertung: GHRH stimuliert die hGH-Freisetzung der Hypophyse und Arginin bewirkt eine Hemmung der Somatostatin-Sekretion, die physiologischerweise die hGH-Sekretion hemmt. Die maximale hGHStimulation findet etwa nach 15-30 min statt und sollte eine Konzentration von 10 ng/ml übersteigen. Bei älteren Menschen könne subnormale Anstiege noch physiologisch sein. 4.4.5.4. LHRH-Test Indikation: Meßparameter: Durchführung: Bewertung: 4.4.5.5. CRH-Test Indikation: Verfahrensliste_V5.doc DD Hypogonadismus bei Frauen und Männer (hypothalamisch oder hypophysär) DD Hypophysentumoren (endokrinologisch aktiv oder inaktiv Bestimmung der Gonadotropinsekretionsreserve (bei niedrigen Gonadotropinen) DD Pubertas tarda und präcox LH, FSH Testdurchführung morgens zwischen 8 – 10 Uhr 1. Blutentnahme f. Basalwert (4,7 ml Serum) 2. Frauen: 25 µg GnRH i.v. (Relefact LHRH 0,025 mg, 1 Amp.) Männer: 100 µg GnRH i.v. (Relefact LHRH 0,1 mg, 1 Amp.) 2 Kinder: i.d.R. 60 µg/m GnRH i.v. 3. weitere Blutentnahmen nach 30, 60 und 90 min (jeweils 4,7 ml Serum) Der Test überprüft die Ansprechbarkeit bzw. die funktionelle Kapazität der Gonadotropin-Sekretion auf externe LHRH-Gabe und ist prinzipiell nur bei niedrigen Gonadotropinspiegeln sinnvoll. LH nach 30 min: Frauen Follikelphase: Frauen Ovulationsphase: Frauen Lutealphase: Männer: < 20 U/l (2-4facher Ausgangswert) < 40 U/l (4-10facher Ausgangswert) < 30 U/l (3-8facher Ausgangswert) 2-4facher Ausgangswert FSHnach 60 min: Frauen: Männer: 10 U/l 1,5-3facher Ausgangswert DD Cushing-Syndrom (ACTH-abhängig vs. –unabhängig) gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste Meßparameter: Durchführung: Bewertung: 4.4.5.6. Durstversuch Indikation: Meßparameter: Bewertung: 157 DD Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre vs. tertiäre NNR-Insuffizienz) ACTH, Kortisol Pat. über die nicht ganz seltenen Nebenwirkungen wie Wärmegefühl, Geruchs- und Geschmackssensationen, allergische Reaktionen aufklären 1. Blutentnahme f. Basalwerte ,7 ml Serum) Bei Erwachsenen100 µg CRH i.v. als Bolus) Bei Kindern 1 µgf/kg Körpergewicht 2. weitere Blutentnahmen nach 15, 30, 45, 60 und Der ACTH-Anstieg sollte mindestens 50% des Basalwertes ausmachen. Das Kortisol sollte auf Werte über 7,5 µg/dl ansteigen. Kein Anstieg von ACTH und Kortisol weist auf eine HVL-Insuffizienz hin. Ein starker Anstieg von ACTH und Kortisol spricht für ein zentrales Cushing-Syndrom, bleibt der Kortisol-Anstieg isoliert aus, dann ist das ein Indikator für ein adrenales Cushing-Syndrom. Bestätigungstest bei V.a. D. insipidus DD bei D. insipidus vs. Polydipsie (z.B. psychogen) Osmolalität und spez. Gewicht des Urins, Osmolalität und Natrium im Serum Durchführung: Der Test sollte nach einem leichten Frühstück (ohne Tee und Kaffee) in einem normalen Hydratationszustand beginnen. Dann absolutes Trinkverbot für mind. 6 und max. 24 h. Vitalzeichen während der Testperiode erlaubt. Bei längerem Testverlauf leichte Nahrungsaufnahme möglich. Vor Beginn Harnblase entleeren, venösen Zugang legen und Ausgangskörpergewicht bestimmen. Dann Bestimmung der Basalwerte. Weitere Abnahmen von Urin und Serum nach 0, 2, 4, 6 und 10 h. Parallel zu jeder Abnahme werden Miktionsmenge und Körpergewicht registriert. Die Urinvolumina sollten im Testverlauf deutlich abnehmen. Im Gegensatz dazu müssen Osmolalität (auf > 750 mosmol/kg) und das spez. Gewicht des Urins deutlich zunehmen. Bei Ansteigen der Urinosmolalität auf > 750 mosmol/kg ist ein D. insipidus ausgeschlossen. Wenn der Verlauf des Tests einen D. insipidus bestätigt, sollte zur Differenzierung zwischen zentral vs. peripher ein DDAVP-Test angeschlossen werden. 4.4.5.7. Insulin-Hypoglykämie-Test Indikation: Testung der Hypothalamus- Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse Verdacht auf NNR-Insuffizienz (Morbus Addison) DD Cushing-Syndrom Meßparameter: ACTH, hGH, Kortisol, Glukose Durchführung: 1. Blutentnahme f. Basalwert (4,7 ml Serum) 2. 0,1 IE (Kinder 0,05 IE) Alt-(Normal-)Insulin/kg KG i.v. als Bolus injizieren 3. weitere Blutentnahmen nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min (jeweils 4,7 ml Serum) Bewertung: Die Insulin-induzierte Hypoglykämie ist ein starker, unspezifischer Reiz für die Hypothalamus- Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Bei ausreichender Hypoglykämie kommt es beim Gesunden zum Anstieg von ACTH, Kortisol und hGH. Vorteil des Tests ist es, dass die Fähigkeit der Hypophyse zur Freisetzung von ACTH und hGH gleichzeitig überprüft werden kann. Nicht nur bei HHVL-Insuffizienz sonVerfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 158 dern auch bei Regulationsstörungen der Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-Achse, wie beim M. Cushing jeglicher Ätiologie, bleibt ein Anstieg der genannten Messgrößen aus. Der Test ist nur beurteilbar wenn Glukose < 33 mg/dl bzw. < 50% des Ausgangswertes. Als normale Kortisolantwort gilt ein Anstieg > 8 µg/dl und ein max. Kortisolwert von > 20 µg/dl. Eine normale Reaktion schließt eine primäre oder sekundäre NNR-Insuffizienz aus. Ein fehlender Anstieg bei normalen oder erhöhten Ausgangswerten spricht für einen M. Cushing. Cave: bei HHVL-Insuffizienz Test nur unter strenger Überwachung durchführen, da Hypoglykämiegefahr. Kontraindikationen: kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen Bei normalem Basalwert steigt der Cortisolspiegel nach Stimulation auf das Doppelte des Ausgangswertes an. Ein Anstieg auf > 20 µg/dl schließt mit hinreichender Sicherheit eine NNR-Insuffizienz aus. Wichtig ist der maximal errreichte Kortisolwert und nicht der relative Anstieg. Bei unzureichendem Anstieg weitere Diagnostik zur Sicherung der Diagnose NNR-Insuffizienz erforderlich. Zur Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer NNR-Insuffizienz empfiehlt sich die ACTH-Bestimmung vor dem Test. Bei zentralem Hypokortisolismus kann Kortisolanstieg gering oder verzögert ausfallen. Ggf. ACTH-Test wiederholen oder CRH-Test durchführen und ACTHSekretion messen. Zum Nachweis einer kürzlich aufgetretenen NNR-Insuffizienz ist der Synacthen-Test nicht sensitiv genug. Teste der Wahl sind in diesem Fall der Insulin-Hypoglykämie-Test und der Metopiron-Test. 4.4.5.8. Oraler Glukose-Suppressionstest Indikation: V. a. STH-Überschuß V. a. AkromegalieInsuffizienz Meßparameter: hGH, Glukose Durchführung: Blutentnahme zur Bestimmung der Basalwerte In nüchternem Zustand Gabe von 100 g Glucose (bei Kindern 1,75g/kg Körpergewicht)p. o. innerhalb von 5 min weitere Blutentnahmen nach 30, 60, 90 und 120 min Bewertung: Nach Glucosestimulation kommt es zu einem Absinken des STHSpiegels auf unter 2 ng/ml. Ausgehend von erhöhten Basalwerten findet sich bei Akromegalie keine oder nur eine unzureichende STHSuppression (Suppressionswert > 10 ng/ml). Bei hypophysärem Großwuchs im Kindesalter kommt es sogar oft zu einem deutlichen STH-Anstieg. 4.4.6 Gastroenterologische Funktionsteste 4.4.6.1. D-Xylose-Test Indikation: Meßparameter: Durchführung: Verfahrensliste_V5.doc V. a. Malabsorption im proximalen Teil des Dünndarms, Differentialdiagnose Malabsorption versus Maldigestion Xylose im 5h Sammelurin / externe Bestimmung im gastroenterologischen Labor der Klinik für Innere Medizin II Vor Versuchsbeginn: Patient nüchtern, Blase entleert (Urin verwerfen). Dann 25 g D-Xylose in 500 ml Tee (Kinder 5 g in 100 ml) p.o. Anschließend Urin der nächsten 5 Std. sammeln (Stabilisierung mit 5 ml gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste Bewertung: 159 10% Thymol in Isopropanol). Während der ersten beiden Std. nochmals die gleiche Menge Flüssigkeit trinken lassen. Am Ende der Sammelperiode Blase nochmals vollständig entleeren. Referenzbereich: >16% der verabreichten Dosis. Eine verminderte Ausscheidung der eingesetzten Menge im Beobachtungszeitraum läßt auf ein Malabsorptionssyndrom (Zöliakie, Sprue) schließen. Eine verminderte Ausscheidung bei normalen Serumspiegeln wird bei eingeschränkter glomerulärer Filtration beobachtet. Falsch niedrige Werte findet man bei Erbrechen, verlangsamter Magenentleerung, ausgedehnten Ödemen und Aszites, pathologischer Darmflora (Xylose-metabolisierende Bakterien) und nach Einnahme von Aspirin und Indometacin. 4.4.6.2. Pankreolauryltest Indikation: V. a. exokrine Pankreasinsuffizienz V. a. AkromegalieInsuffizienz Meßparameter: Photometrische Messung der Fluoreszein-Ausscheidung im Urin / externe Bestimmung im gastroenterologischen Labor der Klinik für Innere Medizin II Durchführung: 1. Der nüchterne Patient erhält um 6.30 Uhr 0,5 l Tee ohne Zucker und Sahne, um 7.00 Uhr 20 g Butter auf einem Brötchen und die zwei Testkapseln (0,5 mmol Fluoreszein-Dilaurat), die unzerkaut mit zerkautem Brötchenanteil in der Mitte des Frühstücks eingenommen werden, zusätzlich 1 Tasse Tee zum Frühstück. 2. Ab 7.00 Uhr Beginn des Urinsammelns. 3. Bis 10.00 Uhr keine weitere Nahrungsaufnahme. 4. Um 10.00 Uhr 1 l Tee, der innerhalb von 2 h zu trinken ist. Danach normale Nahrungsaufnahme. 5. Um 17.00 Uhr Ende der Urinsammelperiode nach einer letzten Blasenentleerung. ´ Nach mindestens einem Tag Pause wird der Versuch unter sonst völlig gleichen Bedingungen mit der Kontrollsubstanz (0,5 mmol Fluoreszein-Natrium) durchgeführt. Bewertung: Das Prinzip des Tests ist die hydrolytische Spaltung der synthetischen Testsubstanz Fluoreszein-Dilaurat durch pankreasspezifische Arylesterasen des Pankreassekrets in Laurinsäure und freies wasserlösliches Fluoreszein. Dieser Farbstoff wird anschließend resorbiert, teilweise in der Leber verstoffwechselt und über die Nieren ausgeschieden. Die ausgeschiedene Farbstoffmenge im Sammelurin dient zur Beurteilung der exokrinen Pankreasfunktion. Am Ende wird die prozentuale Ausscheidungsdifferenz für die Test-und die Kontrollsubstanz berechnet (T/K) Bei einem T/K-Quotienten unter 20 soll nach Angaben der Hersteller eine exokrine Pankreasinsuffizienz vorliegen. Bei Quotienten zwischen 20 und 30 wird eine Wiederholung des Tests vorgeschlagen; bestätigt sich ein Quotient unter 30, wird eine exokrine Pankreasinsuffizienz angenommen. Ein normaler Pankreolauryltest schließt eine mäßiggradige oder schwere exokrine Pankreasinsuffizienz aus (Definition: Erniedrigter Bicarbonat- und Enzym-Output nach Stimulation mit Sekretin und Cholezystokinin-Pankreozymin im Sekretin-Pankreozymin-Test; Stuhlfettausscheidung normal oder bereits erhöht) Der Test kann falsch normal bei einer leichten exokrinen Insuffizienz ausfallen. Ein pathologischer Pankreolauryl-Test beweist in der Regel Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 160 eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Falsch pathologische Ergebnisse sind nach Magenresektionen, bei biliären Erkrankungen und bei entzündlichen Darmerkrankungen beschrieben worden. Wie jeder Pankreasfunktionstest kann auch dieser Test nur den Funktionszustand beurteilen und nicht differenzieren, ob eine exokrine Pankreasinsuffizienz Folge einer chronischen Pankreatitis oder eines Pankreaskarzinoms ist. 4.4.7 Schweißtest 4.4.6.1. Schweißtest Indikation: Meßparameter: Durchführung: Bewertung: V. a. Mukoviszidose Chlorid- und Natriumkonzentration im Schweiß An der Volarseite des Unterarms wird die Schweißsekretion durch Pilocarpin-Iontophorese stimuliert. Pilocarpingetränkte Gelatine-Pads setzen Pilocarpin frei, das unter Applikation von langsam ansteigendem Gleichstrom von der Hautoberfläche zu den Schweißdrüsen diffundiert und eine vermehrte Schweißsekretion induziert. Der Schweiß wird an der Stimulationsstelle über elektrolytfreie Gaze oder Kapillarkollektoren gesammelt, um daraus die Chlorid- und Natriumionenkonzentration zu bestimmen. Die korrekte Durchführung erfordert eine Sammlung des Schweißes über 30 Minuten und eine Auswertung, die direkt die Chloridionenkonzentration bestimmt. Der Befund sollte jedoch durch mindestens zwei Kontrollanalysen bestätigt werden. Eine Erhöhung der Chlorid- und Natriumionenkonzentration ist pathognomonisch für Mukoviszidose. Der Befund sollte jedoch durch mindestens zwei Kontrollanalysen bestätigt werden. - Referenzbefund bis 50 mmol/l - Kontrollbedürftig 50 – 70 mmol/l - Pathologisch > 70 mmol/l 4.4.8 Muskelbelastung Indikation: Meßparameter: Durchführung: Verfahrensliste_V5.doc V. a. metabolische Störungen, die eine Laktazidose verursachen z.B. Glykogenspeichererkrankungen (McArdle-Erkrankung), Glukoneogenesedefekte, Pyruvat-Stoffwechseldefekte, Zitronensäurezyklus-Defekte, Atmungskettendefekte Ammoniak, Laktat, Pyruvat, CK Ischämischer Vorderarm-Test (nach McArdle): Unter Ischämie und Arbeit kommt es beim Gesunden innerhalb von 2 min zu einem maximalen Laktat-Anstieg (5-25fache) unterhalb der Staustelle, der sich erst nach 20-30 min normalisiert: 1. Blutdruckmanschette anlegen, nicht stauen 2. Zugang in Ellenbeuge legen 3. Laktat vor Belastung abnehmen 4. Manschette üner systolischen Wert aufblasen (Ischämie) 5. Pat. Hand maximal komprimieren lassen (z.B. aufpumpen einer zweiten Blutdruckmanschette auf über 300 mmHg) gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 161 6. nach 2 min Ischämie lösen und ab dem Lösen der Ischämie Blutentnahmen nach 1, 5, 10, 15 und 20 min Nicht-ischämischer Vorderarm-Test: Zur Vermeidung der beim ischämischen Test möglichen Komplikationen wie z.B. KompartmentSyndrom, Krämpfe und Schmerzen, wurde ein nicht-ischämischer Test entwickelt. Blutdruckmanschette anlegen, nicht stauen 1. Zugang in Ellenbeuge legen 2. Laktat vor Belastung abnehmen 3. Pat. drückt für 30 s mit mind. 70% seines Kräftevermögens einen an ein Dynamometer angeschlossenen Handgriff 4. weitere Blutentnahmen erfolgen nach 1, 2, 3, 4, 6 und 10 min nach Ende der Übung Bewertung: Die Bewertung sollte durch einen Spezialisten erfolgen. Ggf. Rücksprache mit dem Zentrallabor. 4.4.9 Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Indikation: Durchführung: Bewertung: Verfahrensliste_V5.doc Beurteilung der Entzündungsaktivität bekannter Erkrankungen des Lungengerüstes Diagnostik und Differentialdiagnostik von Infektionskrankheiten und Erkrankungen des Lungengerüstes (z.B. Sarkoidose) Ein Bronchoskop (Durchmesser ca. 5-6,5 mm) wird in einem Bronchus der 3.-4. Bronchusgeneration in Verschlussposition positioniert. Anschließend wird die Lavage-Flüssigkeit instilliert. Als Spülflüssigkeit kommt 37 Grad warme, ungepufferte, sterile Kochsalzlösung zum Einsatz. Es werden Fraktionen von 20-60 ml bis zu einem Gesamtvolumen von 150-300 ml instilliert und sofort aspiriert. Die erste Fraktion des rückgewonnenen Materials sollte separat untersucht werden, da sie Artefakte durch Veränderungen der bronchialen Epithelien enthalten kann. Die sich daran anschließenden Fraktionen sollten nur alveoläre Phänomene sichtbar machen. BAL immer vor transbronchialen Biopsien oder Bürstenbiopsien durchführen. Norma6 lerweise werden etwa 1,5-3% der Lungenoberfläche (10 Alveolen) erfasst. Das gewonnene Material wird zur Bestimmung der Gesamtzellzahl, für die Differentialzytologie und für Immunphänotypisierungen eingesetzt. Zunächst erfolgt eine makroskopische Beurteilung (z.B. milchig-trüb: Proteinose, orange-rot: Hämosiderose). Dann Differentialzytologie (Mikroskopie) mit folgenden Referenzwerten (Median und 5.-95. Perzentile): Nichtraucher Raucher Alveolamakrophagen 92,5 (75,2-98,4) % 96,9 (92,1-99,9) % Lymphozyten 6,5 (1,3-21,6) % 2,3 (0,5-6,8) % Neutrophile 0,9 (0,0-2,6) % 0,5 (0,0-2,2) % gültig ab: 26.08.2011 Parameter – Funktionsteste 162 Eosinophile 0,1 (0,0-0,5) % 0,2 (0,0-1,0) % Abschließend erfolgt die flowzytometrische Analyse der Lymphozyten-Subpopulationen mit folgende Referenzbereichen (Median und 5.-95. Perzentile):: Nichtraucher Raucher T-Zellen (CD3+) 70,3 (15,0-94,9) % 69,2 (7,6-95,5) % CD4+ 44,4 (9,0-83,5) % 32,2 (6,6-65,0) % CD8+ 20,7 (5,0-49,4) % 29,2 (0,5-58,0) % CD4+/CD8+ 1,4 (0,4-3,5) % 1,7 (0,3-3,3) % B-Zellen 3,2 (0,0-17,1) % 6,4 (15,0-28,1) % Bezüglich der Diagnostikriterien für die einzelnen Erkrankungen sollte mit dem Labor Rücksprache gehalten werden. Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anhang 163 5 Anhang Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anhang - Stichwortverzeichnis 164 5.1 Stichwortverzeichnis # α1-Antitrypsin ............................................................. 75, 107 α1-Mikroglobulin Urin .............................................................................. 136 α2-Makroglobulin.............................................................. 107 β2-Mikroglobulin .............................................................. 102 Urin .............................................................................. 138 α-Amylase........................................................................... 34 Sammelurin .................................................................. 140 γ-GT .................................................................................... 31 5 5-HIES .............................................................................. 143 5-Hydroxy-Indolessigsäure ............................................... 143 9 9-OH-Risperidon................................................................. 64 A ACE..................................................................................... 73 ACTH.................................................................................. 54 Adrenalin........................................................................... 141 Aggregometrie..................................................................... 78 AGS..................................................................................... 92 ALAT .................................................................................. 31 Albumin ...................................................................... 34, 112 Albumin, Urin ................................................................... 135 Aldosteron........................................................................... 94 Aldosteron nach Belastung................................................ 154 Alk. Phosphatase ................................................................. 33 Allergie.............................................................................. 147 Alpha-Fetoprotein (AFP) .................................................. 102 ALT............................................................................... 21, 31 Aluminium ........................................................................ 117 Amenorrhoe......................................................................... 85 Amikacin ............................................................................. 56 Amiodaron .................................................................... 19, 57 Amitriptylin......................................................................... 57 Ammoniak..................................................................... 26, 49 Androstendion..................................................................... 97 Annahmezeiten...................................................................... 5 Anti-CCP............................................................................. 74 Anti-Faktor Xa-Aktivität..................................................... 43 Anti-Gliadin ...................................................................... 106 Anti-LKM (IgG)................................................................ 108 Anti-SLA (IgG) ................................................................. 108 Antistreptolysin-O-Reaktion (ASL) .................................... 74 Antithrombin-III.................................................................. 39 Anti-TPO............................................................................. 84 Anti-Transglutaminase (IgA) ............................................ 106 Antitrypsin .......................................................................... 75 AP ....................................................................................... 33 Verfahrensliste_V5.doc APC-Resistenz.............................................................41, 124 Apo ......................................................................................72 Apo E-Genotypen ..............................................................124 Apo E-Polymorphismus.....................................................124 Apolipoprotein A-I ..............................................................72 Apolipoprotein B .................................................................73 Apolipoprotein B-100 Mutation, Arg3500→Glu .................125 APUDome .........................................................................103 Aripirazol.............................................................................58 Arixtra®................................................................................44 ASAT...................................................................................31 ASL .....................................................................................74 AST ...............................................................................21, 31 AT-III ..................................................................................39 Aufbewahrung .......................................................................6 Ausstrich Malaria............................................................................48 zur Eigenbeurteilung.......................................................49 Auto-Antikörper Hirn.................................................................................76 Auto-Antikörper, antineuronale...........................................76 B Befundübermittlung.............................................................18 Bence-Jonces-Proteine Urin...............................................................................138 Bilirubin (Neugeborene) ..............................................................116 Bilirubin direkt...............................................................................34 gesamt .............................................................................33 konjugiert........................................................................33 unkonjugiert....................................................................33 Bilirubin Urin...............................................................................134 Blasenstein.........................................................................129 Blei ....................................................................................117 Blut arteriell............................................................................15 kapillär ............................................................................15 Säuglinge ...................................................................15 venös...............................................................................12 Blutausstrich-Differenzierung..............................................22 Blutbild differential.......................................................................47 Kapillarblut...................................................................116 klein ..........................................................................22, 47 Blutbild, kleines.................................................................116 Blutgase ...............................................................................26 arteriell............................................................................15 kapillär ............................................................................15 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit..........................116 Borrelien-Antikörper .........................................................113 Serum..............................................................................77 Bronchialkarzinom ............................................................101 Bronchoalveoläre Lavage (BAL).......................................161 BSG ...................................................................................116 gültig ab: 26.08.2011 Anhang - Stichwortverzeichnis C C1-Inhibitor......................................................................... 75 C3c ...................................................................................... 71 C4 72 CA 15-3............................................................................... 99 CA 19-9............................................................................... 99 CA 72-4............................................................................. 100 CA125 ............................................................................... 100 Calcitonin ............................................................................ 96 Carbamazepin...................................................................... 58 Carotin, beta ...................................................................... 121 CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin)....................... 105 CEA................................................................................... 100 CH 50 .................................................................................. 72 CHE..................................................................................... 33 Chlorid ................................................................................ 28 Sammelurin .................................................................. 140 Cholesterin .......................................................................... 32 HDL................................................................................ 32 LDL ................................................................................ 32 VLDL ............................................................................. 32 Cholinesterase ..................................................................... 33 atypisch .......................................................................... 33 Chymotrypsin .................................................................... 131 Citratlösung......................................................................... 14 CK ....................................................................................... 30 CK (Creatinkinase).............................................................. 31 CK-MB ............................................................................... 30 Clomipramin ....................................................................... 58 Clonidin-Test .................................................................... 154 Clozapin .............................................................................. 59 Coeruloplasmin ................................................................... 75 CO-Hämoglobin .................................................................. 27 Conn-Syndrom .................................................................... 94 Cordarex® .......................................................................... 57 Cortisol................................................................................ 79 freies Sammelurin.............................................................. 145 C-Peptid .............................................................................. 89 C-reaktives Protein (CRP)................................................... 35 Creatinkinase....................................................................... 30 CRH-Test .......................................................................... 156 Cumarin............................................................................... 40 Cyclosporin A ............................................................... 19, 22 monoklonal..................................................................... 51 Cyfra 21-1 ......................................................................... 101 Cystatin C.......................................................................... 146 D Dauerpräparat.................................................................... 111 D-Dimer .............................................................................. 39 Delta-Aminolävulinsäure .................................................. 144 Desipramin .......................................................................... 59 Desmethylclomipramin ....................................................... 60 Desmethylclozapin ........................................................ 60, 64 Desmethyldoxepin ............................................................... 60 Dexamethason-Kurztest A................................................. 152 Dexamethason-Kurztest B................................................. 153 Dexamethason-Kurztest C................................................. 153 DHEA-Sulfat....................................................................... 92 Dibucain-Zahl ..................................................................... 33 Differentialblutbild.............................................................. 47 Kapillarblut .................................................................. 116 Verfahrensliste_V5.doc 165 Digitoxin........................................................................19, 60 Digoxin ..........................................................................19, 60 Dopamin Sammelurin...................................................................143 Doxepin ...............................................................................60 DPYD-Gen (DPYD*2A) ...................................................126 Duodenalsaft........................................................................16 Durstversuch......................................................................157 D-Xylose-Test ...................................................................158 E Ecarinzeit.............................................................................42 Einflußfaktoren ....................................................................12 Einzelallergene ..................................................................148 Einzelallergene, molekulare...............................................150 Eisen ....................................................................................35 Eisenbindungskapazität .......................................................35 Eiweiß..................................................................................34 Liquor ...........................................................................109 Urin.......................................................................133, 136 Eiweißelektrophorese ..........................................................69 Urin...............................................................................137 Ejakulat-Status...................................................................130 Elastase ..............................................................................131 Elektrophorese SDS-PAGE ...................................................................137 Endogene Einzelfaktoren (FVIII, IX, XI und XII) ..............41 Eosinophiles kationisches Protein (ECP) ..........................149 Erythrozyten Urin...............................................................................134 Erythrozyten im Liquor (quantitativ).................................111 Erythrozyten im Liquor (Teststreifen) ...............................110 Erythrozytensedimentationsrate.........................................116 Everolimus.....................................................................19, 53 Exogene Einzelfaktoren (F II, V, VII, X) ............................42 Extremwerte.........................................................................19 F Faktor VIII assoziiertes Antigen..........................................45 Faktor V-Leiden ................................................................124 Ferritin .................................................................................36 Fette Stuhl..............................................................................131 Fibrinogen .....................................................................19, 38 FK 506.................................................................................52 Flecainid ..............................................................................61 Folsäure .............................................................................122 Fondaparinux.......................................................................44 Fragmentozyten ...................................................................48 freies Hämoglobin .............................................................107 FSH......................................................................................88 FT3 ......................................................................................81 FT4 ......................................................................................82 Funktionsteste....................................................................151 G GAF-3X.............................................................................106 Gallenstein .........................................................................129 Gastroenterologische Funktionsteste .................................158 Genetische Diagnostik .......................................................124 gültig ab: 26.08.2011 Anhang - Stichwortverzeichnis Gentamicin .......................................................................... 61 Gerinnung (Feld B) ............................................................. 37 Gesamteiweiß ...................................................................... 34 Gesamtporphyrine............................................................. 144 GFR................................................................................... 146 GHRH-/Arginin-Test......................................................... 156 GLDH.................................................................................. 31 Gliadin-Antikörper ............................................................ 151 Glukose ............................................................................... 30 Extremwert ..................................................................... 19 kapillär............................................................................ 15 Sammelurin .................................................................. 141 Urin .............................................................................. 133 Glukose (Kapillarblut)....................................................... 116 Glukose, Liquor................................................................. 112 Glukose-Tagesprofil.......................................................... 127 GOT .................................................................................... 31 GPT ..................................................................................... 31 Granulozyten basophile ........................................................................ 47 eosiniphile ...................................................................... 47 neutrophile ..................................................................... 47 Großer Hypophysenfunktionstest ...................................... 155 H H63D Mutation ................................................................. 125 Haloperidol ......................................................................... 62 Hämatokrit..................................................................... 13, 47 Hämochromatose............................................................... 125 Hämoglobin......................................................................... 47 freies............................................................................. 107 Liquor........................................................................... 110 Urin .............................................................................. 134 Haptoglobin......................................................................... 36 Harnsäure ............................................................................ 30 Sammelurin .................................................................. 141 Harnsäurekristalle.............................................................. 128 Harnstoff ............................................................................. 30 Sammelurin .................................................................. 141 Harnstoff-N ......................................................................... 30 Hb Extremwert ..................................................................... 19 HbA1c .................................................................................. 50 HCG .................................................................................. 101 HDL-Cholesterin................................................................. 32 Hemmkörper-Suchtest......................................................... 45 HIES.................................................................................. 143 Hirsutismus ......................................................................... 92 HIT ELISA.......................................................................... 43 Hit Typ II-Schnelltest.......................................................... 77 HLA-H Gen......................................................................... 54 Hochdosis-Dexamethason-Test A ..................................... 153 Hochdosis-Dexamethason-Test B ..................................... 153 Holo-TC ............................................................................ 123 Holotranscobalamin II....................................................... 123 Homocystein........................................................................ 50 Homovanillinsäure (HVS)................................................. 143 Hormone.............................................................................. 79 Howell-Jolly-Körperchen .................................................... 48 Humanes Choriongonadotropin (β-HCG)......................... 101 Hydroxy-Indolessigsäure................................................... 143 Hyperlipoproteinämie Typ III ........................................... 124 Hypophyse/Hypothalamus ................................................ 155 Verfahrensliste_V5.doc 166 I IgA.......................................................................................70 Liquor ...........................................................................115 IgE .......................................................................................73 IgE, gesamt ........................................................................149 IgG.......................................................................................71 Liquor ...........................................................................114 Subklassen ....................................................................105 Urin...............................................................................137 IgM ......................................................................................71 Liquor ...........................................................................114 Imipramin ............................................................................62 Immunelektrophorese ........................................................106 Immunkomplexe, zirkulierende .........................................104 Insulin..................................................................................89 Insulin-Hypoglykämie-Test ...............................................157 IPF .......................................................................................49 K Kalium .................................................................................28 Extremwert......................................................................19 Sammelurin...................................................................139 Urin.................................................................................24 Kalzium ...............................................................................28 Kalzium Extremwert......................................................................19 Kalzium Sammelurin...................................................................140 Kalzium, gesamt ..................................................................28 Kalzium, korrigiert ..............................................................28 Ketonkörper Urin...............................................................................134 Kleines Blutbild...........................................................47, 116 Korrigierte Zellzahl ...........................................................110 Kreatinin ..............................................................................29 Sammelurin...................................................................141 Urin...............................................................................137 Kreatinin-Clearance Sammelurin...................................................................139 Kupfer................................................................................118 Sammelurin...................................................................145 L Laktat.................................................................................145 Liquor ...........................................................................111 Laktat-Dehydrogenase .........................................................35 Laktoseintoleranz (T13910C) ............................................126 LD L-Cholesterin.................................................................32 LDH...............................................................................21, 35 Leichtketten κ 107, 138 Leukozyten ..........................................................................47 Urin...............................................................................132 LH........................................................................................87 LHRH-Test ........................................................................156 Lipase ..................................................................................35 Lipoprotein-Diagnostik .......................................................32 Liquor ..........................................................................16, 109 im Notfall........................................................................25 Liquor/Serum-Quotient .....................................................114 Lithium ..........................................................................19, 62 gültig ab: 26.08.2011 Anhang - Stichwortverzeichnis löslicher Interleukin 2-Rezeptor........................................ 146 Lp (a)................................................................................... 73 Lupusantikoagulans............................................................. 46 Lymphozyten....................................................................... 47 167 Orthostase-Test..................................................................154 Osmolalität ..........................................................................76 Urin...............................................................................135 Östradiol ..............................................................................91 Östriol..................................................................................92 Ovarialkarzinom ................................................................100 M Magnesium.......................................................................... 35 Sammelurin .................................................................. 140 Malaria ................................................................................ 48 Maprotilin ........................................................................... 63 Markerproteine Urin .............................................................................. 132 MCH ................................................................................... 47 MCHC................................................................................. 47 MCV ................................................................................... 47 MDRD-Formel.................................................................... 29 Medikamentenspiegel.......................................................... 56 Messunsicherheit................................................................... 7 Metanephrin ...................................................................... 142 Methämoglobin ................................................................... 27 Methotrexat ......................................................................... 63 Liquor........................................................................... 111 Methylmalonsäure............................................................. 122 Mikroglobulin, beta2......................................................... 102 Mischallergene .................................................................. 148 Monozyten .......................................................................... 47 Morbus Alzheimer............................................................. 124 Morbus Wilson.................................................................... 75 MTHFR............................................................................. 126 Muskelbelastung ............................................................... 160 Myoglobin........................................................................... 36 N Nachforderungen................................................................... 6 Natrium ............................................................................... 28 Extremwert ..................................................................... 19 Sammelurin .................................................................. 139 Urin ................................................................................ 24 Nebennierenmark .............................................................. 154 Nebennierenrinde .............................................................. 152 Netilmicin............................................................................ 63 Neuronspezifische Enolase (NSE) .................................... 103 Nierenstein ........................................................................ 129 Nitrit Urin .............................................................................. 133 NNR-Insuffizienz ................................................................ 94 Noradrenalin...................................................................... 141 Norclomipramin .................................................................. 64 Nordoxepin.......................................................................... 64 Normetanephrin................................................................. 142 Nortriptylin.......................................................................... 64 N-terminale pro BNP ........................................................ 108 O Olanzapin ............................................................................ 64 Oligoklonale Banden......................................................... 113 Online-Anforderung ............................................................ 11 Orale Glukosebelastung .................................................... 128 Oraler Glukose-Suppressionstest....................................... 158 Oraler Glukosetoleranztest ................................................ 154 Verfahrensliste_V5.doc P Paliperidon ..........................................................................64 P-Amylase ...........................................................................34 Pankras-Elastase 1 .............................................................131 Pankreas.............................................................................154 Pankreolauryltest ...............................................................159 Parathormon ........................................................................95 Partielle Thromboplastinzeit (PTT) .....................................37 Patientenvorbereitung..........................................................12 Pentagastrin-Test ...............................................................151 pH Wert Urinstatus......................................................................132 Phenobarbital.......................................................................65 Phenytoin.............................................................................65 Phosphat ..............................................................................29 Sammelurin...................................................................140 Phosphat (Frühgeborene)...................................................138 Phosphatase, alkalische, gesamt ..........................................33 Plättchenfunktionstest..........................................................78 Porphobilinogen................................................................144 Porphyrine .........................................................................144 Porphyrinscreening Urin.................................................................................24 Präalbumin...........................................................................72 Präanalytik...........................................................................12 Primidon ..............................................................................65 pro BNP.............................................................................108 Procalcitonin........................................................................76 Progesteron ..........................................................................97 17-OH .............................................................................93 Prolaktin ..............................................................................85 Propafenon.....................................................................19, 66 Prostatakarzinom ...............................................................103 Prostataspezifisches Antigen (PSA) ..................................103 Protein C 40 S 40 Protein S-100 (S-100)........................................................104 Prothrombin (G20210A)....................................................126 PSA....................................................................................103 frei.................................................................................103 gesamt ...........................................................................103 PTT......................................................................................37 Punktat...............................................................................128 Pyruvat...............................................................................131 Q Quecksilber........................................................................118 Quetiapin .............................................................................66 Quick ...................................................................................37 Extremwert......................................................................19 gültig ab: 26.08.2011 Anhang - Stichwortverzeichnis R Rapamycin........................................................................... 53 Rekombinante Allergenkomponenten ............................... 150 Renin ................................................................................... 55 Reptilase.............................................................................. 40 RET-He ............................................................................... 48 Retikulozyten ...................................................................... 47 Rheumafaktoren .................................................................. 74 Rheumafaktor-Latex............................................................ 74 Risperidon ........................................................................... 67 Ristocetin-Kofaktor............................................................. 44 S S-100 ................................................................................. 104 Säure-Basen-Status ............................................................. 26 SCC ................................................................................... 104 Schilddrüsenkarzinom......................................................... 83 Schnellpräparat.................................................................. 111 Schwangerschaftstest Urin .............................................................................. 135 Schweißtest ....................................................................... 160 SDS-PAGE-Elektrophorese .............................................. 137 Sediment Urin .............................................................................. 135 Selen.................................................................................. 118 SHBG.................................................................................. 98 Sicherheitsmaßnahmen........................................................ 12 Sirolimus ............................................................................. 53 SLCO1B1-Genotyp ........................................................... 127 Spezialuntersuchungen...................................................... 129 Spezifisches Gewicht ................................................ 128, 132 Squamous Cell Carcinoma Antigen .................................. 104 168 freies ...............................................................................89 Theophyllin....................................................................19, 67 Thrombinzeit .......................................................................38 Thromboplastinzeit (Quick).................................................37 Thrombozyten......................................................................47 Thrombozyten im Zitratblut.................................................78 Thyreoglobulin (TG) ...........................................................83 Thyreoglobulin-Antikörper..................................................83 Thyreoglobulin-Wiederfindung ...........................................83 Tissue Polypeptide Antigen ...............................................104 Tobramycin..........................................................................67 Toxikologische Untersuchungen .........................................56 TPA ...................................................................................104 TPO-Antikörper...................................................................84 Transaminasen .....................................................................31 Transferrin Urin...............................................................................136 Transport der Proben ...........................................................17 Transthyretin........................................................................72 TRH-Stimulation .................................................................85 TRH-Test A .......................................................................151 TRH-Test B .......................................................................155 Triglyzeride .........................................................................32 Trimipramin.........................................................................68 Trizyklische Antidepressiva Screening................................69 Troponin T hs ......................................................................36 TSH/TRH-Test ....................................................................80 TSH-Rezeptor-Antikörper ...................................................84 Tumormarker .......................................................................98 Tumornekrose-Faktor-α.....................................................106 U ß-Trace Protein.................................................................. 115 Unreife Thrombozytenfraktion ............................................49 Urin......................................................................................15 Portion ..........................................................................132 Sammel ...........................................................................15 Urinproteine.......................................................................137 Urobilinogen Urin...............................................................................134 S V Statin-Unverträglichkeit .................................................... 127 Status Liquor........................................................................... 109 Urin .............................................................................. 132 STH ..................................................................................... 86 Störfaktoren......................................................................... 12 Streptokokkeninfektion ....................................................... 74 Stuhl ............................................................................ 16, 131 Synacthen-Test A .............................................................. 152 Synacthen-Test B .............................................................. 152 Valproinsäure ......................................................................68 Vancomycin.........................................................................69 Vanillinmandelsäure..........................................................143 Venöse Blutentnahme..........................................................12 Verbrauchskoagulopathie ....................................................40 Verbrauchsmaterialien ...........................................................7 Vergiftungsfall.....................................................................56 Virilisierung...................................................................85, 89 Vitamin A...........................................................................119 Vitamin B 1 .........................................................................54 Vitamin B12........................................................................120 Vitamin B6.........................................................................119 Vitamin D 1,25-Dihydroxy.............................................................121 25-Hydroxy...................................................................121 Vitamin E ..........................................................................120 VLDL-Cholesterin...............................................................32 Von Willebrand-Faktor Antigen..........................................45 Von Willebrand-Faktor Multimere (vWF Multimere).........45 ß T T3 freies............................................................................... 81 T4 freies............................................................................... 82 Tacrolimus........................................................................... 19 Tacrolimus (FK 506)........................................................... 52 Testosteron .......................................................................... 89 Verfahrensliste_V5.doc gültig ab: 26.08.2011 Anhang - Stichwortverzeichnis W Waaler-Rose-Test................................................................ 74 169 Zink ...................................................................................119 Zirkulierende Immunkomplexe, ZIK .................................104 zyklisches citrulliniertes Peptid ...........................................74 Z Zelldifferenzierung Liquor........................................................................... 111 Zellpräparat Liquor........................................................................... 111 Zellzahl Liquor........................................................................... 109 Verfahrensliste_V5.doc β-Carotin ...........................................................................121 κ-Ketten .............................................................................107 gültig ab: 26.08.2011