Kiefer - Freie Krankenkasse
Werbung
Kiefer- orthopädische Behandlung Wie wichtig ist eine kieferorthopädische Behandlung? Eine Zahnspange hat nicht nur ästhetische Gründe. Eine Fehlstellung der Zähne kann Sprech-, Verdauungs- und sogar Atembeschwerden hervorrufen; ganz abgesehen vom psychischen Druck, wenn das Kind bspw. „­Hasenzähne“ hat. Indem Sie zwei Mal jährlich mit Ihrem Kind den Zahnarzt aufsuchen, kann frühzeitig erkannt werden, ob eine kieferorthopädische Behandlung erforderlich ist. Es ist sehr wichtig, dass diese Behandlung beginnt, wenn der Kiefer und die Zähne des Kindes sich im Wachstum befinden. 4 Kieferorthopädische Behandlung „erster Absicht“ für Kinder (bis zum 9. Geburtstag) Erstattungsbedingungen Bestimmte Zahnfehlstellungen können bereits im Kindes­ alter durch eine Behandlung „erster Absicht“ korrigiert werden. Dadurch wird oft eine langwierige kieferorthopä­ dische Behandlung im Jugendalter vermieden. Für eine solche Behandlung „erster Absicht“ interveniert die gesetzliche Krankenversicherung, insofern die Be­ handlung durchgeführt wurde: • vor dem 9. Geburtstag; • zur Korrektur eines frontalen oder seitlichen Kreuzbisses oder eines frontalen oder seitlichen Zwangsbisses; • zur Vorbeugung eines Traumas durch die Korrektur der Position der Schneidezähne; • zur Behebung von Platzmangel während der Wechsel­ phase, d.h. von den Milchzähnen zu den bleibenden Zähnen. Kieferorthopädische Behandlung 5 Behandlungskosten Die Behandlungskosten werden in zwei Phasen berechnet: • die erste Berechnung erfolgt zu Beginn der Behandlung • die zweite am Ende der Behandlung, jedoch frühestens im Laufe des 6. Kalendermonats nach Behandlungs­ beginn. Die Honorare decken die gesamte Behandlung; sie bein­ halten den Abdruck des Gebisses und des Zahnfleisches sowie die Herstellung der Zahnspange, die Diagnose, die Kontrollbesuche und die Mitteilung an den Vertrauensarzt der Krankenkasse. Zusätzlich zum tariflich vorgesehenen Honorar berechnen die meisten Kieferorthopäden aller­ dings Zuschläge, vor allem für die Materialkosten. Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet einen Teil des tariflich vorgesehenen Honorars. Mitglieder unserer Zusätzlichen Dienste haben, ergänzend hierzu, Anrecht auf eine weitere Erstattung in Höhe von 250 €. Diese wird in zwei Teilzahlungen von je 125 € aus­ gezahlt. Sollte nach einer Behandlung „erster Absicht“ später den­ noch eine kieferorthopädische Behandlung notwendig sein, so darf diese frühestens zwölf Monate nach Ab­ schluss der ersten Behandlung beginnen. Die gesetzliche Erstattung für Zahnspangen um­ fasst lediglich das einfachste Material. Für die Materialkosten werden somit meist Zuschläge be­ rechnet, selbst wenn es sich um einen Kieferortho­ päden mit Kassenabkommen handelt. Um finanzielle Überraschungen zu vermeiden, sollten Sie stets nach einem schriftlichen Kosten­ voranschlag des Kieferorthopäden fragen. 6 Kieferorthopädische Behandlung für Jugendliche Erstattungsbedingungen Um eine exakte Diagnose zu erstellen, fertigt der Kiefer­ orthopäde Abdrücke beider Zahnbögen an. Er erstellt einen Behandlungsplan und bespricht diesen mit dem Patienten. Damit die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten übernimmt, muss der Kieferorthopäde vor Beginn der Behandlung eine Mitteilung an den Vertrauensarzt un­ serer Krankenkasse richten. Diese muss vor dem 15. Ge­ burtstag bei uns eingereicht werden. Die Behandlung kann später, d.h. nach dem Alter von 15 Jahren begin­ nen oder verlängert werden - jedoch maximal zwei Jahre nach dem Einreichen der Mitteilung. Im Normalfall er­ streckt sich eine kieferorthopädische Behandlung über eine Dauer von einem bis zu drei Jahren. Leistungen, die vor der Mitteilung an den Vertrauensarzt beginnen, wer­ den nicht erstattet. Behandlungskosten • Voruntersuchung: Diese wird im Prinzip nur ein Mal er­ stattet. • Apparatur: Die Berechnung und Erstattung geschieht in zwei Teilbeträgen: • die erste Hälfte zu Beginn der Behandlung und • die zweite Hälfte nach sechs Monaten, um die Fort­ führung der Behandlung zu gewährleisten. • Die eigentliche Behandlung wird durch eine Monats­ pauschale für die regelmäßige Kontrolle (max. 36 Mal) erstattet. Die Berechnung und Erstattung der Honorare des Kieferorthopäden geschieht meist halbjährlich oder jährlich. Kieferorthopädische Behandlung 7 Die gesetzliche Erstattung für Zahnspangen umfasst lediglich das einfachste Material. Für die Materialkosten werden somit meist Zuschläge berechnet, selbst wenn es sich um einen Kieferorthopäden mit Kassenabkommen handelt.Um finanzielle Überraschungen zu vermeiden, sollten Sie stets einen schriftlichen Kostenvoranschlag des Kieferorthopäden fragen. Unsere Zusätzlichen Dienste erstatten 800 €, ergänzend zur Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Unterbrechung länger als 6 Monate Wird die Behandlung während mehr als 6 Monaten unter­ brochen, so muss der behandelnde Arzt unserem Vertrau­ ensarzt eine schriftliche Begründung zustellen. Unterbrechung zwischen 3 und 6 Monate Das Anrecht auf Erstattung bleibt bestehen, falls derselbe Kieferorthopäde die Behandlung fortführt. Werden diese Regelungen nicht beachtet oder wird die Behandlung ohne Einverständnis des Arztes unterbro­ chen, übernehmen wir keine Kosten mehr für die restliche Behandlung. Verlängerung der Behandlung nach 3 Jahren Falls die Behandlung nach Zahlung von 36 Monatspauschalbe­ trägen verlängert werden soll, so muss der Zahnarzt spätestens einen Monat vor Beginn dieser Verlängerung einen ausführli­ chen Antrag bei uns einreichen. Der „Technische Zahnärzterat“ des Landesinstitutes für Kranken- und Invalidenversicherung entscheidet dann über die Genehmigung. Auch bei lang an­ dauernden Behandlungen endet das Anrecht auf Erstattung der Krankenkasse spätestens mit dem 22. Geburtstag. Wechsel des Kieferorthopäden Während der Behandlung besteht die Möglichkeit, den Kie­ ferorthopäden zu wechseln. Alle oben erwähnten Behand­ lungsschritte werden jedoch nur einmal erstattet. Lediglich die Leistungen, die vom ersten Kieferorthopäden noch nicht erbracht wurden, können dann noch rückvergütet werden. 8 Erstattung Kieferorthopädische Behandlung „erster Absicht“ für Kinder Für die Behandlung im Kindesalter erhalten Sie durch die gesetzliche Krankenversicherung eine Erstattung, je nach Ihrem Versicherungsstatut. Für eine kieferorthopädische Behandlung „erster Absicht“ (Behandlungsbeginn vor dem Alter von 9 Jahren) erstattet die Freie Krankenkasse zusätzlich zur gesetzlich vorgese­ henen Erstattung einen Pauschalbetrag in Höhe von 250 €, in zwei Teilzahlungen von je 125 € (parallel zu den gesetz­ lichen Erstattungen). Diese Erstattung dient zur Deckung der Eigenanteile und Honorarkosten der Behandlung sowie eventueller Mehrkosten des Materials. In der nachstehenden Tabelle erhalten Sie eine Übersicht über das gesetzliche Honorar, die Erstattung durch die ge­ setzliche Krankenversicherung und die Erstattung durch die Zusätzlichen Dienste der Freien Krankenkasse. Leistung Kodenummer Tarifhonorar 1. Pauschalbetrag für die Apparatur 305933 192,76 € 2. Pauschalbetrag für die Apparatur 305955 192,76 € (*) Der Vorzugstarif wird angewandt bei Personen, die auf Grund recht auf erhöhte Kostenerstattung haben. Kieferorthopädische Behandlung Gesetzliche Krankenversicherung 9 Zusätzliche Dienste Erstattung Vorzugstarif (*) Erstattung Normaltarif Zusatzerstattung für Eigenanteil und Apparatur-Zuschläge 192,76 € 147,76 € 125 € 192,76 € 147,76 € 125 € ihres Versicherungsstatuts und ihres geringen E­ inkommens An- 10 Kieferorthopädische Behandlung für Jugendliche Für die kieferorthopädische Behandlung erhalten Sie durch die gesetzliche Krankenversicherung eine Erstattung, je nach Ihrem Versicherungsstatut. Zusätzlich zu den Erstattungen der gesetzlichen Kranken­ versicherung übernimmt die Freie Krankenkasse 800 € für eine traditionelle kieferorthopädische Behandlung. Die Er­ stattung erfolgt in zwei Teilzahlungen von jeweils 400 €. Die Erstattungen der Zusätzlichen Dienste für eine kieferorthopädische Behandlung „erster Absicht“ (250 €) sowie für eine kieferorthopädische Behandlung von Jugendlichen (800 €) können kumuliert werden. Die Erstattung kann sich pro Person somit auf 1.050 € belaufen. Leistung Kodenummer Tarifhonorar Vorbereitende Untersu­ chung (max. 1 Mal) 305550 43,33 € Analyse der Unter­ suchungsergebnisse 305572 36,91 € Monatl. Pauschalbetrag für reguläre Behand­ lung (max. 36 Monate, außer bei Verlängerung) 305616 24,02 € 1. Pauschalbetrag für die Apparatur (zu Be­ ginn der Behandlung) 305631 181,94 € 2. Pauschalbetrag für die Apparatur (nach 6 Mo­ naten Behandlungen) 305675 181,94 € Kontrolluntersuchung (max. 12 Mal) 305852 17,47 € (*) Der Vorzugstarif wird angewandt bei Personen, die auf Grund recht auf erhöhte Kostenerstattung haben. Kieferorthopädische Behandlung 11 Bei der Erstattung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie auch bei der zusätzlichen Erstattung handelt es sich um einmalige Vergütungen pro Mitglied. Bei einer Erneuerung der Apparatur, bspw. nach Verlust oder Beschädigung der Zahnspange, kann diese nicht ein weiteres Mal gezahlt werden. Vorsorge und eine gründliche Zahnhygiene sind auch während der Behandlung sehr wichtig. Die monatliche Kontrolle durch den Kieferorthopäden ersetzt nicht die vorsorgende Zahnpflege. Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung Vorzugstarif (*) Erstattung Normaltarif 43,33 € 33,33 € 36,91 € 26,91 € 24,02 € 18,02 € 181,94 € 136,94 € 181,94 € 136,94 € 17,47 € 11,47 € Zusätzliche Dienste Zusatzerstattung für Eigenanteil und Apparatur-Zuschläge 400 € 400 € ihres Versicherungsstatuts und ihres geringen E­ inkommens An- 12 Zahnpflegeversicherung Dentalia Plus Ergänzend zu den Leistungen der Zusätzlichen Dienste, die in dieser Broschüre beschrieben sind, können die Mitglie­ der der Freien Krankenkasse sich außerdem für eine Zahn­ pflegeversicherung entscheiden. Dentalia Plus beteiligt sich unter anderem auch an den Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung. Nach ei­ ner 12-monatigen Wartezeit und nach Abzug der Erstat­ tung anderer Versicherungen übernimmt Dentalia Plus 60 % der verbleibenden Kosten. Dabei sind folgende jähr­ liche Höchstgrenzen zu beachten: • • im 2. Anschlussjahr zahlt Dentalia Plus maximal 650 € für eine Zahnspange; ab dem 3. Anschlussjahr beläuft sich die maximale Erstattung auf 1.050 €. Zudem sieht Dentalia Plus Erstattungen in folgenden Be­ reichen vor: • • • • Vorsorgende Zahnpflege: Munduntersuchung, paro­ dontale Untersuchung, Zahnsteinentfernung, Versie­ geln von Rissen und Löchern, usw. Heilende Zahnpflege: zahnerhaltende Maßnahmen, Röntgen, Zähneziehen, kleine Kieferchirurgie, usw. Parodontologie Zahnprothesen und Implantate Die Erstattung seitens Dentalia Plus bezieht sich auf die reellen Kosten, die zu Lasten des Versicherten berechnet wurden und erfolgt nach der Auszahlung der gesetzlichen Krankenversicherung, einer anderen rechtlichen Interven­ tion oder einer Kostenbeteiligung im Rahmen eines ande­ ren Vertragsabschlusses. Kieferorthopädische Behandlung 13 Wartezeiten Für die vorbeugende und heilende Zahnpflege sowie für Parodontologie beträgt die Wartezeit sechs Monate. Für Prothesen, Implantate und kieferorthopädische Behand­ lungen ist eine Wartezeit von zwölf Monaten vorgesehen. Die Wartezeit kann aufgehoben werden bei Unfall, inso­ fern sich dieser nach dem Anschluss an Dentalia Plus er­ eignet hat. Ausführliche Informationen zu den Beiträgen und zu sämtlichen Erstattungen der Zahnpflegeversicherung Dentalia Plus finden Sie im Internet unter www.freie.be > Gut versichert > Dentalia Plus oder in unserer Broschüre „5 Vorteile für ein gesundes Lächeln“. Diese ist in unseren Kontaktstellen erhältlich. Diese Versicherung wird angeboten von der Freien Krankenkasse mit Gesellschaftssitz in 4760 Büllingen, Hauptstraße 2. Die Freie Krankenkasse interveniert als Versicherungsvertreter (Nr. AfK 5004c) für die VaG „Mutuelle Entraide Hospitalisation“, anerkannt unter der Kodenummer AfK 750/01 für die Zweige 2 und 18, vom Aufsichtsamt für die Krankenkassen und die Landesbünde der Krankenkassen mit Sitz in 1210 Brüssel, Avenue de l’Astronomie 1. Gesellschaftssitz in 1150 Brüssel, Rue St­Hubert 19, RPM Brüssel, Unternehmensnr. 422.189.626. Notizen Diese Broschüre ist eine Zusammenfassung, mit dem Ziel einer übersichtlichen Darstellung. Sie stellt kei­ ne Anspruchsberechtigung dar. Für die Rechte und Pflichten der Mitglieder ist ausschließlich die Satzung der Krankenkasse maßgebend. Für weitere Auskünfte stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Unsere Kontaktstellen: 4760 Büllingen - Hauptstraße 2 Tel. 080 640 545 4750 Bütgenbach - Marktplatz 11/E/2 Tel. 080 643 241 4700 Eupen - Vervierser Straße 6A Tel. 087 598 660 4720 Kelmis - Kirchstraße 6 Tel. 087 558 169 4730 Raeren - Hauptstraße 73 A Tel. 087 853 464 4780 Sankt Vith - Schwarzer Weg 1 Tel. 080 799 515 E-Mail: [email protected] www.freie.be Diese Broschüre dient nur zu Informationszwecken Verantwortlicher Herausgeber: H. Heck - Freie Krankenkasse Hauptstraße 2 - 4760 Büllingen Unternehmensnummer: 0420.209.938 08/2016
