Sympathische Reflexaktivierung

Fortbildung
© Regional Anaesthesy, Mosby Verlag (1996)
Abbildung 1: Lage des Ganglion pterygopalatinum in der Fossa pterygopalatina
Injektionstechniken
Sympathische
Reflexaktivierung
M. Strohmeier
Teil 4 der Serie beschäftigt sich
mit Injektionstechniken an
Ganglion pterygopalatinum,
Ganglion stellatum und
lumbalem Grenzstrang
B
ei Nervensystemen von Vertebraten unterscheidet man prinzipiell
zwischen einem somatischen
(willkürliche Funktionen regelnden)
und einem autonomen (unwillkürliche
Funktionen regelnden) Anteil. Beim
Menschen werden diese autonomen Anteile des Nervensystems in das zentrale
autonome System, mit Anteilen im Bereich der Großhirnrinde, des Thalamus,
des Hypothalamus, Hippokampus,
Kleinhirnstamms und Rückenmarks,
und in das periphere autonome Nervensystem unterteilt.
Was muss man zur
Anatomie wissen?
Zum peripheren autonomen Nervensystem gehören die sympathische Ganglienkette und die paravertebral paarig
angeordneten Grenzstränge, die von der
Schädelbasis bis zum Steißbein reichen.
Im Kopfbereich finden wir das Ganglion ciliare, das Ganglion pterygopalatinum, das Ganglion oticum, das Ganglion submandibulare und das Ganglion
caroticum. Prävertebrale Plexus und
Ganglien wie das Ganglion cardiacus,
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das Ganglion coeliacum, die Ganglia
mesenterica, das Ganglion aorticum abdominalis und die Plexus hypogastrici.
Weiterhin finden sich sympathische Geflechte an oder in der Wand von Hohlorganen und Gefäßen wie auch Ganglien, die mit Drüsen in Verbindung stehen, außerdem zahllose Verbindungen
und Verästelungen dieser Stränge, Ganglien und Geflechte sowie die efferenten
und afferenten Fasern des autonomen
Nervensystems. In Untersuchungen
konnte nachgewiesen werden, dass ein
Unterschied besteht zwischen den Nervenzellen in den Hirnnervenkernen und
den sakralen Rückenmarkssegmenten
gegenüber den Axonen der Seitenhornzellen im thorakolumbalen Rückenmarkbereich. Impulse in den erstgenannten Axonen bewirken in der Regel
das Gegenteil dessen, was durch Fortleitung der Impulse der Axone der Seitenhornzellen im thorakolumbalen Rückenmarksegment geschieht. Entsprechend werden die kranialen und sakralen Nervenzellengruppen als Parasympathikus zusammengefasst, die in größerer Zahl vorhandenen thorakolumbalen
als Sympathikus bezeichnet. Beim Ganglion pterygopalatinum handelt es sich
daher um ein Ganglion des kranialen
Parasympathikus, beim Ganglion stellatum (cervicothoracicum), das durch
Verschmelzung des 7. und 8. Halsganglions mit dem 1. und/oder Brustganglion entstanden ist, handelt es sich um
ein sympathisches Ganglion.
Die sympathischen Fasern werden
entweder direkt durch afferenten Einstrom aktiviert, was durch Traumen
oder Reizungen jeglicher Art vorkommen kann, erfahren jedoch auch Impulse über das „wide dynamic range neuron“
(WDR) im Hinterhorn des Rückenmarks.
Im Thorakalbereich bis zum oberen
lumbalen Bereich (zirka LWK2) finden
sich paarig angeordnete Grenzstrangganglien, die untereinander in Verbindung stehen. Von diesen Ganglien zieORTHOPÄDIE & RHEUMA
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hen präganglionäre Fasern (markhaltig)
zum Spinalnerven und bilden die Rami
communicantes albi.
Die postganglionären Fasern sind
marklos und erscheinen gebündelt grau/
rosa, sie bilden die Rami communicantes grisei und verbinden die Grenzstrangganglien mit dem zugehörigen
Spinalnerven.
Schmerzklassifikationen
und -qualitäten
Sympathische Schmerzsyndrome werden unter die neuropathischen Schmerzen subsumiert und als sympathisch
unterhaltene Schmerzen („sympathetically maintained pain“, SMP) bezeichnet. Die Unterklassifizierung erfolgt
dann in die Complex-Regional-PainSyndrome (CRPS).
Neben spontanen und evozierten
Schmerzen sind sympathische Schmerzen durch Veränderungen der Hautdurchblutung, des Schwitzens, durch
trophische Veränderungen der Haut
und Hautanhangsgebilde, subkutaner
Strukturen oder auch des Knochens charakterisiert. Bei Erregung sympathischer
Fasern haben die Schmerzen typischerweise brennenden Charakter.
Die einzelnen Blockaden
— Ganglion pterygopalatinum
Anatomie: Anatomisch gesehen liegt
das Ganglion pterygopalatinum (sphenopalatinum) in der Fossa pterygopalatina (Abb. 1), nach außen hin abgedeckt
durch eine größere Membran und Bindegewebe mit einer Stärke von zirka
1 – 5 mm. Durch das Ganglion ziehen
verschiedene sympathische und parasympathische Fasern aus dem Nervus
(cervicothoracicum) entsteht durch Verschmelzung des 7. und 8. Halsganglions
mit dem 1. und/oder 2. Brustganglion.
Es findet sich hinter dem ersten Abschnitt der Arteria subclavia am Abgang
der Arteria und Vena vertebralis dorsal
der Lungenspitze. Es kommt vor dem
Querfortsatz des 1. Halswirbels zu liegen. Seine kraniokaudale Ausdehnung
beträgt zircka 2,5 – 3 cm ventral der
Querfortsätze des 7. Hals- und 1. Brustwirbels.
Indikation: Sympathische Probleme im
Bereich der oberen Extremität, vor allem solche mit „brennender“ Komponente, Hyperhydrosis, Herpes zoster im
Versorgungsbereich des Halssympathikus, CRPS im Bereich der Arme (früher
„Morbus Sudeck“), Durchblutungsstörungen im Bereich von Arm und Kopf,
akuter Hörsturz.
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von ungefähr 5 ml eines lang wirkenden
Lokalanästhetikums (z. B. Bupivacain
0,25 % oder Robivacain 2 mg/ml) eingebracht.
Komplikationen: Bei der oben beschriebenen Technik sind Komplikationen
nicht zu erwarten, da sich in diesem Bereich keine Gefäßstrukturen oder ähnliches befinden. Zu vermeiden ist eine
versehentliche Stichrichtung nach dorsal, da hierbei der Plexus pterygoideus
(venös) aber auch andere Gefäße punktiert werden könnten. Das Ganglion
pterygopalatinum wird bei der dargestellten Technik nicht direkt punktiert,
die Wirkung wird über Diffusion erzielt.
Überraschend ist die häufig schlagartige
Besserung bereits nach ein oder zwei Injektionen.
— Ganglion stellatum
Anatomie: Das Ganglion stellatum
© Dr. M. Strohmeier, Ravensburg
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ophthalmicus, dem Nervus lacrimalis
und Ästen des Nervus trigeminus (vor
allem Nervus mandibularis und hier
speziell Nervus pterygoideus lateralis
und pterygoideus medialis).
Indikation: Aufgrund der mannigfaltigen Verschaltungen von Nerven, die im
Bereich der Augen und des gesamten
Gesichtsschädels eine Rolle spielen, können Störungen beispielsweise der
Tränendrüsenfunktion, sympathische
Schmerzhaftigkeiten des gesamten Gesichtsschädels aber auch eine Trigeminusneuralgie und so genannte atypische
Gesichtsschmerzen Indikation zur Blockade des Ganglion pterygopalatinum
darstellen. Aber auch akute Migräne
und Clusterkopfschmerzen werden in
der Literatur als Indikationen genannt.
Technik: Eine Injektionstechnik besteht
im transnasalen Zugang, bei dem der
Patient mit überstreckter Halswirbelsäule gelagert und das Foramen palatinum
über einen Zugang im Gaumenbereich
erreicht wird. Für den Patienten deutlich weniger belastend und gleich effektiv ist jedoch ein Zugang von seitlich.
Das Ganglion pterygopalatinum liegt
etwas unterhalb ventral des Arcus zygomaticus. Als Leitlinie wird der Arcus
zygomaticus vom Kiefergelenkwinkel
bis zum Orbitarand getastet (Abb. 2).
Ungefähr auf der Mittellinie des Arcus
zygomaticus wird von oberhalb des
Knochens eingegangen (Abb. 3). Man
benützt eine 3 – 4 cm lange Kanüle. In
einer Stichrichtung von zirka 30 ° nach
vorne unten wird die Nadel ohne Komplikationen am Arcus zygomaticus vorbeigeschoben (Abb. 4). Die Stichrichtung zum Schädel hin beträgt hierbei
ebenfalls zirka 30 °. Nach entsprechender Aspiration wird dann ein Volumen
Abbildungen 2– 4: Injektionstechnik bei der Blockade des Ganglion pterygopalatinum
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Fortbildung
In j ek t io n st e ch n i ke n
Abbildung
5: Zugangswege zum
Ganglion
stellatum:
1 = nach
Raischauer,
2 = nach
Le Riche
– Fontaine,
3 = nach
Herget
© Bildatlas, M. Dosch, Karl-Haug-Verlag, 1979
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Technik: Prinzipiell sind drei Zu-
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© Dr. M. Strohmeier, Ravensburg
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Abbildungen 6–10: Injektionstechnik
bei der Blockade des Ganglion stellatum
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gangswege zum Ganglion stellatum beschrieben (Abb. 5): von
dorsal über den Querfortsatz C7
(nach Raischauer), von vorne lateral (nach Le Riche – Fontaine)
und von ventral (nach Herget).
왘 Raischauer-Technik: Sitzender Patient, mit dem Rücken
zum Arzt. Maximale Flexion des
Kopfes, um den Dornfortsatz
HWK7 gut tasten zu können.
4 cm paramedian eingehend zwischen C6 und C7 (Abb. 6), Stichrichtung senkrecht zur Hautoberfläche, parallel zur Medianebene
(Abb. 7). Nach zirka 3 – 4 cm
trifft man auf den Querfortsatz.
Danach Zurückziehen der Nadel
bis zur Freigabe durch die Faszie
(Abb. 8), Senken der Nadel um
zirka 30 ° nach kaudal, sodass die
Stichrichtung jetzt nach kranial
führt. Stichrichtung 15° nach lateral am Knochen vorbei, zirka 1
cm bis maximal 1,5 cm weiter, als
die Tiefe des Querfortsatzes vorher erreicht wurde (Abb. 9). Aspiration in drei Ebenen und Injektion von 5 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. 0,25 % Bupivacain + 1 % Lidocain 1 : 1 oder
Rupivacain 2 mg/ml). Nadellänge: 6 – 8 cm. Die Methode nach
Raischauer ist am wenigsten komplikationsbehaftet, da sich von
dorsal her eigentlich keine Gefäße befinden und der Querfortsatz
eine markante Leitstruktur dar-
stellt. Bei Injektion zwischen C6/7 ist
auch keine Gefahr eines Pneumothoraxes zu erwarten.
왘 Le-Riche-Fontaine-Technik: Beim
sitzenden oder liegenden Patient wird
der Kopf nach hinten gebeugt und zur
Gegenseite gedreht; Abdrängen des
mittleren Drittels des Musculus sternocleidomastoideus nach medial, Ertasten
des Köpfchens der ersten Rippe; Einstich auf Richtung der Dornfortsätze
HWK6 und 7 oberhalb des am Köpfchen der ersten Rippe liegenden Tastfingers. Die Einstichtiefe ist hier fast subkutan bei tastbaren Rippenköpfchen,
bei adipöseren Patienten bis maximal 2
cm. Aspiration, Injektion (siehe oben).
왘 Herget-Technik: Es wird der mediale
Rand des M. sternocleidomastoideus in
Höhe des Krikoids aufgesucht. Der
Kopf wird in gerader Haltung etwas
nach hinten überstreckt. Mit zwei Fingern wird der M. sternocleidomastoideus etwas zur Seite gedrängt, wobei
lateral die Pulsation der A. carotis communis fühlbar wird. Einstechen der Kanüle in senkrecht-dorsaler Richtung. In
einer Tiefe von 2–3,5 cm Knochenkontakt mit dem Querfortsatz des 6. Halswirbels. Nach Zurückziehen der Kanüle
um zirka 2 mm sorgfältige Aspiration
und Injektion von zirka 5 ml Lokalanästhetikum, wobei sich hier eine Mischung
aus einem schnell und langsam wirkenden anbietet (z. B. Bupivacain 0,25 % +
Lidocain 1 % im Verhältnis 1 : 1 oder
Rubivacain 2 mg/ml).
왘 Sollte es in einer Tiefe von 3,5 cm
nicht zum Knochenkontakt kommen,
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tion des Ösophagus. Der Patient
berichtet dabei über einen bitteren Geschmack während der Injektion. Wegen der Gefahr einer
nachfolgenden Mediastinitis ist
in einem solchen Fall die stationäre Aufnahme und hoch dosierte antibiotische Therapie zu empfehlen.
— Lumbale
Grenzstrangblockade
Anatomie: Der thorakolumbale
Grenzstrang endet lumbal auf
Höhe LWK2. Die meist paarig
angelegenen Ganglien liegen ventrolateral der Wirbelkörper (vgl.
Kasten S. 44).
Indikationen: Wurzelreiz- und
Kompressionssyndrome mit sympathischer Schmerzkomponente,
Postdiskotomiesyndrome, enger
Spinalkanal mit sympathischer
Schmerzkomponente, sämtliche
Schmerzsyndrome im Bereich der
unteren Extremität mit Verdacht
auf sympathische Beteiligung,
Complex Regional Pain Syndrom
I oder II (sympathische Reflexdystrophie oder Kausalgie, „Morbus Sudeck“).
Technik: Lagerung entlordosierend in Bauch- oder Seitlage,
Leitpunkt ist die horizontale
Linie Oberkante Dornfortsatz
LWK2, die Einstichstelle liegt
zirka 6 cm lateral der Mittellinie,
bei adipösen Patienten eventuell
8 cm (Abb. 11). Mit einer 10 –12
cm langen Nadel und einer Einstichrichtung 60° von der Patientenoberfläche gesehen medioventrales Vorgehen bis zum Knochenkontakt des Querfortsatzes
(Abb. 12). Danach Zurückziehen
der Nadel bis Freigabe durch die
Faszie, Korrektur 5 –10 ° nach
kranial oder kaudal, Vorschieben
der Nadel am Querfortsatz vorbei
bis Knochenkontakt am Wirbelkörper. Nochmaliges Zurückziehen der Nadel bis zur Freigabe
der Muskelfaszie, Korrektur der
Nadel, sodass die Nadelspitze in
einem Winkel von zirka 5 ° nach
lateral im Gegensatz zu vorher
vorgeschoben wird. Vorschieben
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© Dr. M. Strohmeier, Ravensburg
muss die Kanüle zurückgezogen und etwas nach kaudal oder kranial verändert
nochmals vorgeschoben werden. Prinzipiell sollte der Patient während des Injektionsvorgangs nicht schlucken oder
sprechen.
Nebenwirkungen: Der bei der Stellatumblockade oft zitierte Horner’sche
Symptomenkomplex ist nicht zwingende Voraussetzung für die Wirksamkeit
der Blockade. Dies liegt daran, dass die
sympathischen Fasern, die die Sehorgane versorgen, häufig erst im Ganglion
cervicalis superius, teilweise erst im
Ganglion caroticum internum umgeschaltet werden. Da nur die postganglionären Fasern marklos sind (Ramus
communicans griseus), die Fasern davor
jedoch markhaltig sind (Ramus communicans albus), ist es wahrscheinlich, dass
diese markhaltigen Fasern bei der genannten Kombination von Lokalanästhetika nicht ausgeschaltet werden. Die
Horner’sche Trias ist daher nicht in allen Fällen festzustellen, da die verwendeten Lokalanästhetika die entsprechenden markhaltigen Fasern nicht beeinflussen. Für Indikationen, die die Tränendrüsenfunktion oder ähnliches betreffen, müssen daher höhere Konzentrationen des Lokalanästhetikums
verwendet werden, wobei dann auch die
Komplikationsgefahr steigt. Für Indikationen im Bereich Schulter/Arm sind
die niedrigen Konzentrationen jedoch
völlig ausreichend. Folgende Nebenwirkungen können ebenfalls beobachtet
werden:
— verstärkte Tränenproduktion,
— konjunktivale Injektion,
— Anschwellen der Nasenschleimhaut,
— Überwärmung und Anhidrosis in
Arm- und/oder Gesichtshälfte.
Komplikationen: Als Komplikationen
können Hämatome, Heiserkeit, Beeinträchtigung des Schluckreflexes und
eine partielle Blockade des Plexus brachialis auftreten. Es ist daher eine entsprechende Aufklärung des Patienten
notwendig. Möglich sind auch die intravaskuläre Injektion in die Arteria carotis
oder Arteria vertebralis und eine hohe
Spinalanästhesie. Äußerst selten ist die
Komplikation eines Pneumothorax.
Eine weitere, seltene Komplikation vor
allen Dingen bei Punktion des linksseitigen Ganglion stellatum ist die Punk-
Abbildungen 11–14: Lumbale Grenzstrangblockade am Patienten
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Fortbildung
I n j e k t i o n st e ch n i ke n
Lage der thorakolumbalen Ganglien
Entgegen den Zeichnungen in vielen Lehrbüchern sind die paarig angelegten Ganglien nicht exakt auf jeder Etage ventrolateral lokalisiert. Teilweise findet man sie
vor der Wirbelsäule, teilweise konfluierend, sodass anatomische Leitstrukturen die
exakte Platzierung der Lokalanästhetika am Ganglion nicht garantieren können (vgl.
Anatomie Lanz-Wachsmuth). Krämer et al. konnten an Kontrastmittelgaben jedoch
die große Ausweitung von Lokalanästhetika im Grenzstrangbereich nachweisen. Bei
Injektion von 5 – 10 ml eines Lokalanästhetikums ist daher bei anatomisch richtiger
Vorgehensweise das Ganglion über Diffusion zu erreichen, die erfolgreiche Injektion
ergibt sich aus den vom Patienten beschriebenen sympathischen Reaktionen.
© Regional Anaesthesy, Mosby Verlag (1996)
Abbildung 15:
Mögliche Komplikationen bei lumbaler
Grenzstrangblockade: Punktion von
Aorta (linke Seite)
beziehungsweise
Vena cava (rechte
Seite) oder Niere.
der Nadel zirka 1 cm tiefer als vorher am
Wirbelkörper vorbei (Abb. 13). Aspiration in drei Ebenen, Injektion von 5–10
ml eines schnell und lang wirkenden Lokalanästhetikumgemisches (z. B. 5 ml
Lidocain 1 % + 5 ml Bupivacain 0,25 %
im Verhältnis 1 : 1 oder 10 ml Robivacain 2 mg/ml). Nadellänge: mindestens 10 – 12 cm (Abb. 14). Das sympathische Ganglion kann auch mit Hilfe
bildgebender Verfahren nicht sicher direkt erreicht werden, da die anatomischen Varianten bezüglich der Lage so
groß sind, dass in jedem Fall der Effekt
über Diffusion des Lokalanästhetikums
erreicht wird. Ausschlaggebend ist die
Angabe des Patienten bezüglich der
Schmerzreduktion, Wärmegefühl im
Bein oder Änderung anderer sympathischer Qualitäten.
Komplikationen: Prinzipiell besteht die
Gefahr der Punktion von Aorta (linke
Seite) oder Vena cava (rechte Seite)
(Abb. 15), wobei diese Komplikation
sehr unwahrscheinlich wird, wenn man
die Injektionsnadel nach dem knöchernen Kontakt mit dem Wirbelkörper
nicht weiter als 1 cm vorschiebt. Eine
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Punktion der Niere ist möglich (sehr
selten), wenn von zu weit lateral vorgegangen wird. Das Risiko, einen Pneumothorax zu stechen, ist theoretisch
größer bei Punktion auf Höhe LWK1
oder Th12 in Inspiration. Auf Höhe
LWK2 und in Expirationslage ist diese
Komplikation als sehr selten anzusehen.
Eine Teilblockade der Spinalwurzel ist
nahezu immer vorhanden, da in unmittelbarer Nähe zur Spinalwurzel eingegangen wird. Es handelt sich hierbei jedoch nicht um eine Komplikation im
eigentlichen Sinne, sondern um eine
Nebenwirkung, die vor der Behandlung
mit dem Patienten abesprochen werden
sollte. Durch sympathische vasovagale
Reflexe ist eine Hypotension denkbar,
wobei entsprechende Lagerung hier
meist Abhilfe schafft. Der Patient sollte
jedoch nach Sympathikusblockade zirka
20 Minuten in der Praxis überwacht
werden.
Dr. med. Martin Strohmeier
Orthopädie – Schmerztherapie,
Grüner-Turm-Str. 4 – 10,
88212 Ravensburg
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