1. Teil Christine Müller-Hümmrich

Aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik,
Kopf- und Halschirurgie
der
Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Heinrich Iro
Retrospektive Erhebung zum Krankheitsverlauf
von Patienten mit nicht-plattenepithelialen Tumoren
der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Christine Müller-Hümmrich
geb. Hümmrich-Korm
aus
Kronach
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Pof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
Prof. Dr. C. Alexiou
Korreferent:
Priv.-Doz. Dr. M. Koch
Dr. med. S. Mayr
Tag der mündlichen Prüfung:
16. November 2011
Gewidmet meinen Großeltern
Inhaltsverzeichnis
1.
Zusammenfassung
1
1.1.
Hintergrund und Ziele
1
1.2.
Methoden
1
1.3.
Ergebnisse
1
1.4.
Schlussfolgerung
2
2.
Summary
3
2.1.
Background and Objectives
2.2.
Methods
3
2.3.
Results
3
2.4.
Conclusion
4
3.
Einleitung
3.1.
Anatomie der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen
3
5
6
3.1.1.
Nasenhaupthöhle
6
3.1.2.
Kieferhöhle
7
3.1.3.
Siebbeinhöhle
7
3.1.4.
Stirnhöhle
7
3.1.5.
Keilbeinhöhle
8
3.2.
Ausbreitungswege der Nasen- und Nasennebenhöhlentumore
8
3.2.1.
Nase
8
3.2.2.
Kieferhöhle
9
3.2.3.
Siebbeinhöhle
9
3.2.4.
Stirnhöhle
10
3.2.5.
Keilbeinhöhle
11
3.3.
Tumordiagnostik
11
3.4.
Tumorklassifikation
12
3.4.1.
Klassifikation nach Sébileau
13
3.4.2.
Klassifikation nach Öhngren
14
3.4.3.
AO-Klassifikation nach Schwab
15
3.4.4.
3.5.
3.5.1.
UICC-Klassifikation
Tumorhistologie und histopathologisches Grading
17
20
Tumorhistologie
20
3.5.1.1. Adenokarzinom
21
3.5.1.2. Sarkom
21
3.5.1.3. Adenoidzystisches Karzinom
22
3.5.1.4. Malignes Melanom
23
3.5.1.5. Olfaktorisches Neuroblastom
24
3.5.2.
25
Histopathologisches Grading
3.6.
C–Faktor
26
3.7.
Residualtumor- (R-) Klassifikation
3.8.
Stadieneinteilung
27
3.9.
Therapie
27
4.
Patienten und Methoden
29
5.
Ergebnisse
5.1.
Geschlechts- und Altersverteilung
26
32
32
5.1.1.
Geschlechtsverteilung
32
5.1.2.
Altersverteilung
32
5.2.
5.2.1.
Lokalisation des Primärtumors
35
Seitenlokalisation
36
5.3.
T-Klassifikation
5.4.
Regionäre Lymphknotenmetastasen (N-Kategorie)
5.5.
Fernmetastasen (M-Kategorie)
40
5.6.
UICC-Stadium
41
5.7.
Infiltration von Schädelbasis und ZNS
44
5.8.
Orbitainfiltration
45
5.9.
Therapie des Primärtumors
46
5.9.1.
Adenokarzinome
36
40
46
5.9.1.1. Therapiemodalitäten
46
5.9.1.2. Operationstechnik
47
5.9.1.3. Therapie bei Orbitainfiltration
48
5.9.1.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
49
5.9.1.5. Histopathologisches Grading
49
5.9.1.6. pT-Klassifikation
49
5.9.1.7. R-Klassifikation
50
5.9.2.
51
Sarkome
5.9.2.1. Therapiemodalitäten
51
5.9.2.2. Operationstechnik
52
5.9.2.3. Therapie bei Orbitainfiltration
53
5.9.2.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
53
5.9.2.5. Histopathologisches Grading
54
5.9.2.6. pT-Klassifikation
54
5.9.2.7. R-Klassifikation
54
5.9.3.
55
Olfaktorische Neuroblastome
5.9.3.1. Therapiemodalitäten
55
5.9.3.2. Operationstechnik
56
5.9.3.3. Therapie bei Orbitainfiltration
57
5.9.3.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
57
5.9.3.5. Histopathologisches Grading
57
5.9.3.6. pT-Klassifikation
58
5.9.3.7. R-Klassifikation
58
5.9.4.
58
Adenoidzystische Karzinome
5.9.4.1. Therapiemodalitäten
58
5.9.4.2. Operationstechnik
59
5.9.4.3. Therapie bei Orbitainfiltration
60
5.9.4.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
61
5.9.4.5. Histopathologisches Grading
61
5.9.4.6. pT-Klassifikation
61
5.9.4.7. R-Klassifikation
62
5.9.5.
62
Maligne Melanome
5.9.5.1. Therapiemodalitäten
62
5.9.5.2. Operationstechnik
63
5.9.5.3. Therapie bei Orbitainfiltration
64
5.9.5.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
64
5.9.5.5. Histopathologisches Grading
65
5.9.5.6. pT-Klassifikation
66
5.9.5.7. R-Klassifikation
66
5.9.6.
67
Sonstige Karzinome
5.9.6.1. Therapiemodalitäten
67
5.9.6.2. Operationstechnik
68
5.9.6.3. Therapie bei Orbitainfiltration
69
5.9.6.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
69
5.9.6.5. Histopathologisches Grading
70
5.9.6.6. pT-Klassifikation
70
5.9.6.7. R-Klassifikation
70
5.9.7.
71
Überlebensraten bei Tumortherapie
5.10.
Tod und Todesursache
72
5.11.
Rezidive
73
6.
Diskussion
6.1.
Histologie
76
6.2.
Lokalisation des Primärtumors
78
6.3.
T-Klassifikation
80
6.4.
UICC-Stadium
81
6.5.
Infiltration von Schädelbasis und ZNS
82
6.6.
Orbitainfiltration
84
6.7.
Therapie des Primärtumors
85
6.7.1.
Therapiemodalitäten
76
85
6.7.1.1. Therapiemodalitäten in Abhängigkeit von der T-Kategorie
89
6.7.2.
Operationstechniken
91
6.7.3.
Therapie bei Orbitainfiltration
93
6.7.4.
Therapie bei Schädelbasisinfiltration
94
6.7.5.
Histopathologisches Grading
96
6.7.6.
R-Klassifikation
97
6.7.7.
Rezidive
98
7.
Zusammenfassung
100
8.
Literaturverzeichnis
102
9.
Anhang
109
10.
Danksagung
113
11.
Lebenslauf
114
1
1.
Zusammenfassung
1.1.
Hintergrund und Ziele
Malignome der Nase und der Nasennebenhöhlen stellen vergleichsweise seltene
Tumoren dar und weisen eine Menge unterschiedlicher histologischer Entitäten auf.
Trotz
einer
Vielzahl
an
Behandlungskonzepten
bestehen
weiterhin
Meinungsverschiedenheiten bezüglich der idealen Therapiestrategie.
Ziel
der
vorliegenden
Arbeit
ist
es,
den
Erkrankungsverlauf
und
die
Behandlungskonzepte bei Patienten mit nicht-plattenepithelialen Tumoren der Nase und
der Nasennebenhöhlen darzustellen sowie die Prognosekriterien für ein rezidivfreies
Überleben zu untersuchen.
1.2.
Methoden
Im Zeitraum von September 1970 bis August 2006 wurden an der Hals-Nasen-OhrenKlinik, Kopf- und Halschirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg 232 Patienten mit
nicht-plattenepithelialen Malignomen der Nase und der Nasennebenhöhlen behandelt.
Die Krankenakten dieser Patienten wurden anhand eines speziell hierfür entwickelten
Dokumentationsbogens ausgewertet. Für eine den jeweiligen Tumor betreffende
spezifische Evaluation wurde das Gesamtkollektiv in folgende histologische Gruppen
aufgeteilt: Adenokarzinome (n = 58), Sarkome (n = 34), Olfaktoriusneuroblastome (n =
32), Adenoidzystische Karzinome (n = 27), Maligne Melanome (n = 21) sowie Sonstige
Karzinome (n = 60).
1.3.
Ergebnisse
Die rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate für alle Patienten lag bei 41,9%. Die
Nasenhaupthöhle stellte mit 56,9% die häufigste Tumorlokalisation dar. T3- und T4Kategorien
dominierten, womit sich auch die hohe Rate von 29,7% an
Schädelbasisinfiltration mit oder ohne ZNS-Befall sowie die hohe Rate von 31,0% an
Orbitabeteiligung erklärt. Bei der Mehrheit der Patienten erfolgte mit 41,8% eine
Kombination aus chirurgischer Tumorresektion und postoperativer Radiatio, wobei als
Operationstechnik überwiegend ein externer Zugangsweg gewählt wurde. Obwohl in
67,2% der Fälle ein R0-Status erreicht wurde, lag die Rezidivrate bei 43,5%.
2
Zu einer deutlichen Prognoseverschlechterung führten Schädelbasisinfiltration mit oder
ohne ZNS-Beteiligung, Orbitainfiltration, das Vorliegen von fortgeschrittenen
Tumorstadien
und
Rezidiven
sowie
ein
schlechter
histopathologischer
Differenzierungsgrad. Eine kombiniert chirurgisch-radiotherapeutische Behandlung
sowie
das
Erlangen
eines
R0-Status
stellten
hingegen
signifikant
positive
Prognosefaktoren dar.
1.4.
Schlussfolgerung
Ein operativer Eingriff bei Malignomen der Nase und der Nasennebenhöhlen nimmt
entscheidenden Einfluss auf die Prognose, sofern eine R0-Resektion erzielt werden
kann.
Aufgrund
des
jedoch
meist
fortgeschrittenen
Tumorstadiums,
der
Rezidivhäufigkeit sowie der schlechten Überlebensprognose sind eine gezielte
Vorsorge, eine frühzeitigere Diagnose sowie die Verbesserung der Kontrolle des
lokalen Tumorgeschehens notwendig, um zukünftig die Prognose bei diesen Tumoren
zu verbessern.
3
2.
Summary
2.1.
Background and Objectives
Tumors of the nose and paranasal sinuses are comparatively uncommon tumors and a
lot of different histological types are found. Although a variety of treatment modalities
exists, there is still great controversy about the ideal treatment.
The purpose of this study is to demonstrate course of disease and treatment modalities
used in patients with non-squamous cell carcinoma of the nose and paranasal sinuses as
well as to investigate prognostic criteria for disease-free survival.
2.2.
Methods
From September 1970 to August 2006 a total of 232 patients with non-squamous cell
carcinoma of the nose and paranasal sinuses were treated in the Department of
Otorhinolaryngology, Head- and Neck-Surgery at the University of ErlangenNuremberg. All patients` charts were evaluated using a case report which was specially
designed for this purpose. For a tumor-specific evaluation the total collective was
devided up in the following histological types: Adenocarcinomas (n = 58), sarcomas (n
= 34), olfactorious neuroblastomas (n = 32), adenoid cystic carcinomas (n = 27),
malignant melanomas (n = 21) and other carcinomas (n = 60).
2.3.
Results
The 5-year disease-free survival for all patients was 41,9%. Nasal cavity was the most
frequent tumor site (56,9%). T3- and T4-categories dominated accounting the high rate
of orbita involvement (31,0%) and skull base invasion with or without CNS
involvement (29,7%). The majority of patients (41,8%) received a combined surgery
with postoperative radiotherapy, using an extern approach most frequently. Despite
gaining clear margins (67,2%) disease recurrence were noted in 43,5%.
Involvement of the skull base, with or without CNS invasion, orbital involvement,
advanced tumor stages, disease recurrence and low-grade tumors presented as
significant negative prognostic factors on disease-free survival whereas a combination
of surgery and radiation as well as receiving R0-Status resulted in better prolongation of
disease-free survival.
4
2.4.
Conclusion
Using a surgical approach in tumors of the nose and paranasal sinuses is of high
influence on prognosis, provided that R0-resection can be achieved. Due to advanced
tumor stages, the frequency of recurrence and poor survival prognosis, a specific
precaution, an earlier diagnosis, as well as the improvement of local tumor control, are
necessary to get more favourable outcomes of these tumors in the future.
5
3.
Einleitung
Malignome der Nasenhöhle sowie der Nasennebenhöhlen stellen sich mit 0,3 - 1% aller
Tumoren und 3 - 5% aller Karzinome des oberen Aerodigestivtraktes als relativ selten
dar [81].
Die Inzidenzrate beträgt 1 - 2% der Bevölkerung, sie unterliegt jedoch regionären
Schwankungen [56]. Während sie in den USA und in Europa bei 0,1 - 1,2% (im
Durchschnitt 1,0%) liegt [53, 84], beträgt sie in Japan hingegen 2,6 - 3,5%. Als Ursache
für diese geographisch unterschiedlichen Inzidenzen werden genetische Faktoren sowie
die Exposition gegenüber bestimmten Karzinogenen diskutiert [56].
Die Mehrheit der Tumoren bleibt unabhängig von ihrer Dignität lange Zeit symptomlos,
da das Hohlraumsystem von Nase und Nasennebenhöhlen ein ausgedehntes
Tumorwachstum gestattet, bevor funktionelle Beeinträchtigungen auftreten [15].
Somit werden diese Malignome sehr häufig erst in fortgeschrittenen Stadien
diagnostiziert und die Patienten weisen oft bereits eine orbitale und/oder intrakranielle
Beteiligung des Tumorgeschehens auf, woraus die relativ schlechte Prognose dieser
Malignome resultiert [57, 22].
Zudem limitiert der ungünstige Sitz dieser Karzinome in der Nähe zu lebenswichtigen
Strukturen wie Orbita, Dura, Gehirn, Hirnnerven und Karotiden nicht selten die
Idealforderung der vollständigen Tumorentfernung im Gesunden und erfordert vor
allem sorgfältige radiologische und neurologische Behandlungskonzepte während des
gesamten Krankheitsverlaufes [16].
In Anbetracht der niedrigen Inzidenz sowie der vielfältigen Beschwerdesymptomatik ist
es äußerst schwierig klinisch randomisierte Studien durchzuführen, um unterschiedliche
Behandlungsansätze vergleichen
sowie allgemein verbindliche Angaben
über
Fünfjahresüberlebensraten geben zu können. Daher ist es nicht ungewöhnlich, wenn bei
Tumoren der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen über Heilungsziffern zwischen
25% und 65% berichtet wird.
Das Ziel, eine Verbesserung der Prognose dieser Tumoren zu erlangen, wird sich
weiterhin als eine diffizile Aufgabe erweisen, selbst angesichts der Fortschritte in
Operations-
und
Bestrahlungstechnik
chemotherapeutischer Wirkstoffe [57, 60].
sowie
der
Entwicklung
neuer
6
3.1.
Anatomie der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen
Die Kenntnis von der Anatomie der Nase und Nasennebenhöhlen ist für ein besseres
Verständnis über die Ausbreitungswege der nasalen und sinunasalen Tumoren wichtig.
Die Mehrheit der Tumoren ist in der Kieferhöhle lokalisiert. Dem schließen sich die
Siebbeinhöhle sowie die Nasenhöhle an. Die Stirn- oder Keilbeinhöhle sind nur selten
betroffen [15].
3.1.1. Nasenhaupthöhle
Die Nasenhaupthöhle wird durch das Septum nasi in der Medianlinie in die rechte und
linke Nasenhöhle getrennt. Somit wird die mediale Wand vom Septum nasi gebildet,
das sich aus dem knorpeligen Cartilago septi sowie den beiden knöchernen
Bestandteilen, der Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis und dem Vomer
zusammensetzt.
Die laterale Wand besteht aus Teilen des Os ethmoidale, der Maxilla, des Os palatinum,
des Os lacrimale sowie des Processus pterygoideus. Des Weiteren trägt sie die
Nasenmuscheln, von denen die obere und mittlere Muschel zum Os ethmoidale gehören
während die untere einen selbstständigen Knochen darstellt. Durch diese drei Muscheln
wird der gemeinsame Nasengang (Meatus nasi communis) in einen oberen, mittleren
und unteren Nasengang unterteilt.
Im
unteren
Nasengang,
Nasenmuschel
befindet,
der
sich
mündet
der
zwischen
Ductus
Nasenhöhlenboden
nasolacrimalis,
und
durch
unterer
den
die
Tränenflüssigkeit abfließt.
In den mittleren Nasengang, zwischen unterer und mittlerer Muschel münden der Hiatus
semilunaris der Kieferhöhle, der Ductus nasofrontalis der Stirnhöhle sowie die vorderen
Siebbeinzellen.
Der obere Nasengang, der durch die mittlere und obere Muschel begrenzt wird, stellt
das Mündungsgebiet für die Keilbeinhöhle und die hinteren Siebbeinzellen dar.
Das Dach der Nasenhöhle setzt sich aus dem Nasenbein, dem Keilbeinkörper und der
Lamina cribrosa der Schädelbasis zusammen. Durch den von hinten gegen die
Nasenhöhle vorspringenden Keilbeinkörper wird das Dach fast um die Hälfte schmäler
als der Boden. Dieser entspricht dem harten Gaumen und beinhaltet im vorderen
Abschnitt den Canalis incisivus mit dem N. nasopalatinus [8, 69].
7
3.1.2. Kieferhöhle (Sinus maxillaris)
Die Kieferhöhlen sind die größten Nasennebenhöhlen. Sie liegen in der Maxilla und
ihre Form gleicht der einer vierseitigen Pyramide, deren Basis die mediale
Kieferhöhlenwand bildet. Diese mediale Wand, in der das Ostium maxillare liegt,
entspricht der lateralen Wand der Nasenhaupthöhle.
Das Dach wird vom Orbitaboden gebildet, in dem der N. infraorbitalis verläuft. Dieser
verlässt am Foramen infraorbitale die faziale Kieferhöhlenwand und strahlt in die
Gesichtsweichteile ein.
Die dorsale Wand grenzt an die Fossa pterygopalatina, welche das Ganglion
pterygopalatinum, die Arteria maxillaris und die Äste des Nervus trigeminus enthält.
Der Boden steht in enger Beziehung zur Alveolarbucht, wodurch ein Eindringen der
Wurzeln des ersten und zweiten Molaren möglich ist [8,69].
3.1.3. Siebbeinhöhle (Sinus ethmoidalis)
Die Siebbeinhöhlen setzen sich in der Regel aus 8 – 10 Cellulae ethmoidales zusammen,
die sehr größenvariabel sind und sich, je nach Mündung, in eine vordere und hintere
Gruppe einteilen lassen. Die vorderen Siebbeinzellen münden mit mehreren kleinen
Öffnungen in den mittleren Nasengang, die hinteren in den unteren Nasengang.
Das Dach wird vom Os frontale der Schädelbasis gebildet, der Boden lateral von der
Kieferhöhle.
Medial grenzen die Siebbeinzellen an die mittlere und obere Nasenmuschel, lateral
werden sie durch die Lamina papyracea zur Orbita hin abgegrenzt.
Dorsal der Cellulae ethmoidales befindet sich die Keilbeinhöhle [8, 69].
3.1.4. Stirnhöhle (Sinus frontalis)
Die paarigen Stirnhöhlen liegen im Os frontale und können in ihrer Ausdehnung sehr
variieren. Durch das Septum interfrontale werden sie in rechte und linke Stirnhöhle
getrennt.
Den Boden bildet das Orbitadach, in dem der erste Trigeminusast nach vorne zum
Foramen supraorbitale verläuft.
8
Die dorsale Wand stellt einen Teil der vorderen Schädelbasis dar und die Vorderwand
entspricht den supraorbitalen Stirnpartien [8, 69].
3.1.5. Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis)
Die paarigen Keilbeinhöhlen liegen im Keilbeinkörper am Übergang von vorderer zu
mittlerer Schädelbasis und werden durch ein medianes Septum sphenoidale in einen
rechten und linken Teil getrennt.
In der Vorderwand befindet sich das Ostium, welches hinter der oberen Nasenmuschel
mündet.
Die Seitenwand liegt in unmittelbarer Nähe des Canalis opticus, der A. carotis interna,
des Sinus cavernosus sowie der II. – VI. Hirnnerven.
Das Dach der Keilbeinhöhle grenzt an die Sella turcica mit der Hypophyse und den
Boden bilden das Dach der Choanen sowie das Rachendach [8, 69].
3.2.
Ausbreitungswege der Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren
Tumoren der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen können nach allen Richtungen in
die sie angrenzenden Strukturen einwachsen.
Nach Obliteration des initial betroffenen Sinus erfolgt eine lokale Ausbreitung durch
direkte Knocheninfiltration, Drucknekrose oder über die Ostien [3, 4, 15].
3.2.1. Nase
Karzinome des Naseninneren füllen in der Regel zunächst die Nasenhöhle aus, bevor sie
nach posterior in den Nasopharynx und die Keilbeinhöhle, nach lateral in die
Kieferhöhle oder nach vorne oben in den Siebbeinkörper und die Orbita übergehen.
Weiterhin ist ein Ausbreiten nach oben hinten in die vordere Schädelgrube und nach
medial zur kontralateralen Nasenhöhle möglich [3, 4, 15].
9
Abb. 1
Ausbreitungswege zweier Tumoren in der Nasenhöhle [4]
3.2.2. Kieferhöhle
Bei Kieferhöhlenkarzinomen kommt es oft frühzeitig zur Knocheninvasion und je nach
Ursprungslokalisation, zum Durchbruch nach medial in die Nasenhöhle und die
Siebbeinzellen, nach kranial in die Orbita oder nach dorsal in die Fossa pterygopalatina.
Des Weiteren kann eine Infiltration der Wangenweichteile und des Processus alveolaris
erfolgen [3, 4, 15].
3.2.3. Siebbeinhöhle
Siebbeintumoren können sich in die Nasen- und Kieferhöhle ausbreiten, sowie nach
lateral in die Orbita oder nach kranial in die Stirnhöhle und vordere Schädelgrube.
Weiterhin ist ein Durchbrechen des Tumors nach dorsal in die Keilbeinhöhle und den
Nasopharynx sowie nach medial durch das Septum in das kontralaterale Siebbein
möglich [3, 4, 15].
10
Abb. 2
Ausbreitungswege eines Tumors links im Siebbein und rechts in der
Kieferhöhle [4]
3.2.4. Stirnhöhle
Bei Stirnhöhlenmalignomen kann es zu einem Übertritt nach posterior in die vordere
Schädelgrube kommen sowie nach kaudal in die Siebbeinzellen und die Orbita [3, 4,
15].
Abb. 3
Ausbreitungswege eines Tumors in der Stirnhöhle bzw. am Boden
der Nasenhöhle und Kieferhöhle [4]
11
3.2.5. Keilbeinhöhle
Keilbeinhöhlentumore können nach lateral in den Sinus cavernosus und die mittlere
Schädelgrube sowie nach anterior in den Nasopharynx infiltrieren [3, 4, 15].
3.3. Tumordiagnostik
Sofern die Anamneseerhebung und erste klinische Untersuchungen, welche Inspektion,
Palpation, Endoskopie sowie Prüfung des Hirnnervenstatus (Riechprüfung, Visus,
Optomotorik, Trigeminus etc.) beinhalten, auf ein Karzinom hinweisen, wird eine
gezielte Diagnostik erforderlich [15].
Zu deren Aufgaben zählen einerseits die bildgebenden Verfahren sowie andererseits die
histologische Klassifikation mittels Biopsie bzw. Probeexzision für ein histologisches
Typing
und
Grading.
Des
Weiteren
erfolgt
das
Staging
(Festlegung
des
Tumorstadiums), um die Tumorausdehnung, den Befall von Nachbarstrukturen sowie
Metastasen zu erfassen [81, 3, 4].
Die Prognose und Therapie sind entsprechend abhängig vom histologischen Typ, dem
Ursprungsort sowie dem Ausmaß des Tumorgeschehens [81, 88].
Die bildgebende Diagnostik der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen ist von
maßgeblicher anatomischer Bedeutung zur Beurteilung suspekter Neoplasien. Hierbei
werden allerdings Ultraschall- und Röntgenübersichtsaufnahmen nur zur Orientierung
herangezogen, da sie keine Angaben über die genauen Tumorgrenzen zulassen.
Gegensätzlich hierzu eröffnet die coronare Computertomographie eine erheblich
präzisere Möglichkeit zur Darstellung der Tumorlokalisation sowie zur Beurteilung der
knöchernen Begrenzungen hinsichtlich benachbarter Strukturen, wodurch sie zum
Mittel der Wahl wird [9, 40, 42].
Die Computertomographie wird vorzugsweise angewandt in Regionen mit dünnen
Knochenanteilen
(Nasennebenhöhlen,
Orbita
etc.),
während
die
Magnetresonanztherapie vor allem in Bereichen, die Weichgewebsstrukturen enthalten,
durchgeführt wird. Sie bietet die Möglichkeit der Weichgewebedifferenzierung, der
exakten Veranschaulichung von Lymphknoten sowie Gefäßen ohne Verwendung von
Kontrastmittel, wodurch dies als Ergänzung zu CT-Untersuchungen dienen kann.
12
Bei der Tumornachsorge, die den posttherapeutischen Vergleich beinhaltet sowie der
Erkennung von Rezidiven spielt die CT-Kontrolle zusätzlich eine wichtige Rolle [67,
26, 75].
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Vorteile des CT`s neben geringerem
Kostenaufwand und höherer Verfügbarkeit in der guten Darstellung von knöchernen
Begrenzungen sowie geringeren Störungen durch Bewegungsartefakte liegen, da pro
Schnittbild deutlich weniger Zeit notwendig ist. Im Gegensatz dazu ist das MRT dem
CT in der genaueren Weichteildifferenzierung überlegen.
Nichtsdestotrotz ist bei beiden Verfahren die bestätigende histologische Untersuchung
und Diagnostik unumgänglich [67, 13, 14].
Die Probeexzision wird zur Vermeidung von Artefakten, wie z. B. durch
Gewebeeinblutungen erst nach Abschluss der bildgebenden Diagnostik durchgeführt. Je
nach Lokalisation des Tumors und Erreichbarkeit wird der Zugangsweg gewählt.
Hierbei
unterscheidet
man
die
endonasale,
die
transorale
sowie
die
endoskopisch/transmaxilläre Entnahme [15].
Zusätzlich zur Erfassung der Tumorbegrenzungen ist die Untersuchung nach regionären
Lymphknotenmetastasen mittels Sonographie und Hals-CT, nach Fernmetastasen in
Lunge
(Röntgen-Thorax,
CT),
Skelett
(Szintigraphie),
Leber
(Sonographie,
Szintigraphie) sowie Gehirn (CT, MRT) notwendig. Mittels Skelettszintigraphie, die
vorwiegend zur Metastasensuche verwendet wird, können Knochenfiliae diagnostiziert
werden [60].
3.4. Tumorklassifikation
Die Tumorklassifikation soll Hinweise auf die Prognose des Heilungsverlaufes beim
einzelnen Patienten geben, zu geeigneten Behandlungsstrategien führen, den Vergleich
von Behandlungsergebnissen ermöglichen und somit den Informationsaustausch
zwischen den Kliniken erleichtern. Dabei muss zusätzlich zur Größe der Ausgangsort
des Tumors, seine Histologie (typing), sein Malignitätsgrad (grading) sowie seine
anatomische Ausbreitung (staging) beachtet werden [60].
13
Die Richtlinie zur Klassifikation maligner Tumoren stellt im Allgemeinen die
international verbindliche TNM-Klassifikation der International Union Against Cancer
dar.
Die TNM-Klassifikation beschreibt die Ausdehnung des Primärtumors (T), das Fehlen
oder Vorhandensein sowie gegebenenfalls die Zahl und die Ausdehnung von regionären
Lymphknotenmetastasen (N) sowie von Fernmetastasen (M) [86].
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der klinischen prätherapeutischen cTNMKlassifikation und der postoperativen bzw. pathohistologischen pTNM-Klassifikation.
Die cTNM-Klassifikation basiert hierbei auf den Befunden, die mittels klinischer
Untersuchung,
bildgebender
Verfahren,
Biopsie
oder
anderen
apparativen
Untersuchungsverfahren erhoben wurden. Nach erfolgter Tumorresektion kann die
pathologische pTNM-Klassifikation durchgeführt werden [86].
Des Weiteren enthält die TNM-Klassifikation die Definition des histopathologischen
Gradings (G) sowie zusätzliche Kennzeichnungen wie den C-Faktor und die RKlassifikation (siehe Kapitel 3.6. und 3.7.) [86].
Die aktuelle organspezifische TNM-Klassifikation der UICC gilt nur für Karzinome der
Nasenhöhle, Kiefer-und Siebbeinhöhle [86].
Für Keilbeinhöhlen- und Stirnhöhlenkarzinome fehlt somit bisher noch eine offizielle
TNM-Klassifikation nach den Regeln der UICC. Die Schwierigkeit hierbei stellt die
diffizile Beurteilung des Nasennebenhöhlensystems dar sowie die Tatsache, dass alle
bisherigen Klassifikationen sowohl von der klinischen als auch röntgenologischen
Beurteilung der anatomischen Tumorausdehnung abhängig sind [86, 4, 17].
Die gängigsten Klassifikationen für Tumoren der Nase und Nasenhöhle werden im
Folgenden aufgezeigt.
3.4.1. Klassifikation nach Sébileau
Sébileau hat bereits im Jahr 1906 als einer der ersten eine topographische Einteilung der
Tumoren im Bereich des Gesichtschädels eingeführt:
Durch zwei horizontale Ebenen, die parallel auf Höhe der Orbita- bzw.
Kieferhöhlenböden verlaufen, entstehen 3 Lokalisationsebenen.
14
Die untere Etage schließt dabei den Oberkiefer-Alveolarfortsatz, den Gaumen, das
Velum sowie den Nasen- und Kieferhöhlenboden ein. Die mittlere Etage erfasst die
Kieferhöhle und Nasenhaupthöhle zwischen Nasenboden und Kieferhöhlendach bzw.
Orbitaboden. Die obere Etage baut auf die mittlere Etage auf und enthält die OrbitaSiebbeinregion, den kraniofazialen Übergang zur Schädelbasis und somit den
parameningealen Bereich.
Prognostisch ungünstiger wird hierbei die schädelbasisnahe Lokalisation eingestuft
[59].
Abb. 4
Etagengliederung nach Sébileau [4]
3.4.2. Klassifikation nach Öhngren
Bei der Klassifikation nach Öhngren werden durch eine imaginäre Diagonalebene
zwischen innerem Augenwinkel und äußerem Kieferwinkel zwei topographische
Bereiche unterschieden. Im postero-superioren Abschnitt (Suprastruktur) sowie medial
im Ethmoid gelegene Tumoren sollen eine deutlich ungünstigere Prognose haben als
Tumoren im antero-inferioren Abschnitt (Infrastruktur) bzw. medial im Bereich der
Nasenhöhle [62].
15
Abb. 5
Öhngren-Ebene [62]
3.4.3. AO-Klassifikation nach Schwab
Schwab unterteilte die Lokalisationen der Tumoren in Bezirke und Unterbezirke auf
und fasste anschließend in T-Kategorien zusammen, wodurch alle Karzinome der Nase
und Nasennebenhöhlen definiert werden können.
Hierbei wird auf die Etagengliederung der Nase und Nasennebenhöhlen nach Sébileau
zurückgegriffen.
Da zudem der von der WHO entwickelte Tumorlokalisationsschlüssel (ICD-0) im
Nasen- und Nasennebenhöhlenbereich nur die anatomischen Lokalisationen innere
Nase, Kieferhöhle, Siebbeinhöhle, Stirnhöhle und Keilbeinhöhle aufführt, wurde hierbei
auf die in Tabelle 1 dargestellte Klassifizierung nach Schwab zurückgegriffen [71, 72].
16
Bezirke
Innere Nase
Vordere Begrenzung: Vestibulum nasi
Hintere Begrenzung: Choanalränder
und hinterer Septum-Rand
Obere Etage der Nebenhöhlen
→ entspricht der oberen Etage nach
Sébileau
Mittlere Etage der Nebenhöhlen
→ entspricht der mittleren Etage nach
Sébileau
Nachbarbezirke
· untere Etage der Nebenhöhlen
→ entspricht der unteren Etage nach
Sébileau
· Orbita
Unterbezirke
· Nasenboden
· Nasendach einschließlich obere Muschel
· laterale Nasenwand einschließlich mittlere
und untere Muschel
· mediale Nasenwand
· maxillo-ethmoidaler Winkel
· Siebbein
· Keilbeinhöhle
· Stirnhöhle
· oberer hinterer Bezirk der Kieferhöhle
(Suprastruktur)
· unterer vorderer Bezirk der Kieferhöhle
(Infrastruktur)
· Teile der Mundschleimhaut
· oberer Alveolarfortsatz und Gingiva
· harter Gaumen
Tabelle 1
Definition der Regionen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen nach der AOKlassifikation [71, 72]
Tis
T1
T2
T3
T4
TX
Carcinoma in situ
Tumor beschränkt auf einen Unterbezirk
Tumor beschränkt auf einen Bezirk
Tumor geht über einen Bezirk hinaus, bleibt aber auf das Organ beschränkt
oder befällt einen Nachbarbezirk
Tumor dehnt sich auf mehr als einen Nachbarbezirk aus oder überschreitet
die Grenzen des Organs noch weiter
Mitbefall von: Haut, Flügelgaumengrube, Schädelbasis, Schädelgrube,
Endokranium, Stirnbein, Nasopharynx, Fossa infratemporalis
u.a.
Die Minimalerfordernisse zur Beurteilung des Primärtumors liegen nicht vor
Tabelle 2
Definition der T-Kategorien der inneren Nase und Nasennebenhöhlen nach Schwab [71,
72]
17
3.4.4. UICC-Klassifikation
Die geltenden Richtlinien für Karzinome der inneren Nase, Kieferhöhle und
Siebbeinhöhle werden im Folgenden aufgeführt.
T1
T2
T3
T4a
T4b
Tumor auf einen Unterbezirk der Nasenhöhle oder Siebbeinzellen beschränkt,
mit oder ohne Arrosion des Knochens
Tumor in zwei Unterbezirken eines Bezirkes oder Ausbreitung auf einen
Nachbarbezirk innerhalb des Nasen-Siebbeinzellen-Areals, mit oder ohne
Arrosion des Knochens
Tumor breitet sich in die mediale Orbita oder den Orbitaboden aus oder in
Kieferhöhle, harten Gaumen oder Lamina cribrosa
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen:
Inhalt der vorderen Orbita, Haut von Nase oder Wange, minimale Ausbreitung
in vordere Schädelgrube, Processus pterygoideus, Keilbeinhöhle oder Stirnhöhle
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen:
Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen
den maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus
Tabelle 3
Definition der T-Kategorie bei Karzinomen der Nasenhöhle und der Siebbeinzellen [86]
Die pathologische Klassifikation des Primärtumors pT entspricht der T-Kategorie nach
der pathohistologischen Aufarbeitung des entnommenen Präparates.
Abb. 6
Abb. 7
T1-Klassifikation eines
T4b-Klassifikation eines Tumors
Tumors der Siebbeinzellen [85]
der Siebbeinzellen [85]
18
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
Tumor auf die antrale Schleimhaut begrenzt, ohne Arrosion oder Destruktion
des Knochens
Tumor mit Arrosion oder Destruktion des Knochens (ausgenommen die
posteriore Wand) einschließlich Ausdehnung auf harten Gaumen und/oder
mittleren Nasengang
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen:
Knochen der dorsalen Wand der Kieferhöhle, Subkutangewebe, Boden oder
mediale Wand der Orbita, Fossa pterygopalatina, Sinus ethmoidalis
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen:
Inhalt der vorderen Orbita, Wangenhaut, Processus pterygoideus, Fossa
infratemporalis, Lamina cribrosa, Siebbeinzellen, Stirnhöhle
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen:
Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen
den maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus
Tabelle 4
Definition der T-Kategorie bei Karzinomen der Kieferhöhle [86]
Abb. 8
Abb. 9
T1-Klassifikation
T4a-Klassifikation eines
eines Kieferhöhlenkarzinoms [85]
Kieferhöhlentumors [85]
19
NX
N0
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in
N1
größter Ausdehnung
Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht
mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, oder in multiplen ipsilateralen
N2
Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung oder in bilateralen
oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht
N2a
mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in
N2b
größter Ausdehnung
Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6
N2c
cm in größter Ausdehnung
N3
Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Anmerkung: In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral.
Tabelle 5
Definition der N-Kategorie bei Kopf- und Halstumoren [86]
Die pathologische Klassifikation pN regionärer Lymphknoten entspricht der NKategorie nach der pathohistologischen Aufarbeitung des entnommenen Präparates.
MX
M0
M1
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
Tabelle 6
Definition der M-Kategorie für Fernmetastasen [86]
Die pathologische Klassifikation pM der Fernmetastasen entspricht der M-Kategorie
nach der pathohistologisches Aufarbeitung des entnommenen Präparates.
20
Zusätzlich kann die Lokalisation der Metastasen angegeben werden und die Kategorie
M1 dementsprechend spezifiziert werden [86]:
Lunge
Knochen
Leber
Hirn
Lymphknoten
Knochenmark
PUL
OSS
HEP
BRA
LYM
MAR
Pleura
Peritoneum
Nebenniere
Haut
Andere Organe
PLE
PER
ADR
SKI
OTH
Tabellen 7 und 8
Lokalisation der Fernmetastasen [86]
3.5. Tumorhistologie und histopathologisches Grading
3.5.1. Tumorhistologie
In mehr als 80% der Fälle handelt es sich bei Tumoren der Nasenhöhle und der
Nasennebenhöhlen histologisch um epitheliale Malignome (z.B. Plattenepithel-, Adenooder Adenoidzystische Karzinome), während Neubildungen mesenchymalen Ursprungs
wie Osteo- oder Chondrosarkome sowie maligne Lymphome sehr viel seltener sind
[65].
In der vorliegenden Arbeit wurden die verschiedenen nicht-plattenepithelialen Tumoren
in 6 histologische Klassen zusammengefasst: Adenokarzinome, Adenoidzystische
Karzinome, Sarkome, Maligne Melanome sowie Olfaktoriusneuroblastome. Tumoren,
die keiner dieser Gruppen zugeordnet werden konnten, wurden unter Sonstige
Karzinome zusammengefasst (siehe Kapitel 4).
Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die jeweiligen histologischen Klassen
gegeben.
21
3.5.1.1.
Mit
einer
Adenokarzinom
Häufigkeit
von
8
-
14%
ist
das
Adenokarzinom
nach
dem
Plattenepithelkarzinom (60%) der zweithäufigste bösartige Tumor der Nasenhöhle und
der Nasennebenhöhlen [74, 91, 50]. Männer werden hierbei vorwiegend befallen. Das
durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 60 Jahren [50].
Das Adenokarzinom nimmt epidemiologisch eine Sonderstellung ein, da es bevorzugt
nach beruflicher Holzstaubexposition auftritt, wobei zwischen Einwirkung der Noxen
und Ausbruch eine Latenz von weit über 15 Jahren liegt [50, 5].
Der Tumor ist vor allem im mittleren Nasengang, im Nasendach sowie im Siebbein
lokalisiert [78].
Man unterscheidet Adenokarzinome, die von den Schleimdrüsen ausgehen sowie die
vom intestinalen Typ, wobei letztere in 3 Wachstumsformen vorkommen:
Papillär, breit-aufsitzend und alveolär-mukoid [60].
Die Rate der Halslymphknotenmetastasen liegt bei 4 - 8%, die der Fernmetastasen
zwischen 2% und 13% [38, 1].
Die Therapie der Wahl stellt die radikale Operation dar, gegebenenfalls ergänzt durch
kleinvolumige postoperative Radiatio. Während die Strahlentherapie als geplante
präoperative Bestrahlung möglich ist bzw. angezeigt wird, wenn eine Operation nicht in
Frage kommt, ist die Chemotherapie lediglich als Palliativmaßnahme nach
Ausschöpfung aller anderen Behandlungsmaßnahmen indiziert.
In mehr als der Hälfte der Fälle treten Lokalrezidive auf [50].
Die rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate bei Adenokarzinomen der Nasenhöhle und
der Nasennebenhöhlen beträgt 49,5% [50].
3.5.1.2. Sarkom
Sarkome stellen mit weniger als 1% eine Gruppe relativ seltener Tumoren dar und
machen circa 5 - 15% der Malignome in der Kopf-Hals-Region aus [47]. Das
Durchschnittsalter der erkrankten Patienten liegt bei 45 - 55 Jahren, wobei die
Häufigkeit bei Männern und Frauen ungefähr gleich liegt [90].
Sarkome lassen sich in Knochen- und Weichgewebssarkome unterteilen. Während die
Knochensarkome in Osteosarkom, Ewing-Sarkom, Maligner Riesenzelltumor sowie
Malignes Adamantinom unterteilt werden, schließen die Weichgewebssarkome eine
22
inhomogene Gruppe von über 100 unterschiedlichen Tumoren ein. Die Ätiologie bei
Sarkomen der Kopf-Hals-Region ist bislang häufig unklar. Man stellt jedoch einen
Zusammenhang mit vorausgegangener Bestrahlung sowie genetische Faktoren dar [79].
Die häufigsten im Kopf-Hals-Bereich auftretenden Sarkome sind Osteosarkome,
Rhabdomyosarkome, maligne pleomorphe Sarkome sowie Angiozytome. Allerdings
bleiben bis zu 20% der Sarkome unklassifiziert [79].
Die Symptome ähneln denen anderer Tumoren in diesem Bereich und bei
Diagnosestellung liegen meist schon fortgeschrittene Stadien vor. Ausgedehnte
Knochen- und Weichgewebsdestruktionen sind hierbei nicht selten [39].
Sarkome metastasieren vorwiegend hämatogen, speziell in die Lungen. Circa 80% aller
Fernmetastasen entstehen innerhalb von 2 bis 3 Jahren nach Diagnosestellung.
Regionäre Metastasen in den Lymphknoten werden mit weniger als 5% relativ selten
nachgewiesen,
wobei
bestimmte
Formen
wie
Rhabdomyosarkome,
maligne
Synoviatumoren oder undifferenzierte Sarkome bis zu 30% regionär metastasieren
können [29].
Die Therapiestrategien sind bislang umstritten, man setzt jedoch großes Vertrauen in
eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie. Trotz optimaler Therapie
sterben aber 50% der Patienten mit einem Sarkom tumorbedingt [39]. Die
Fünfjahresüberlebensrate liegt bei 15 - 20% [30].
3.5.1.3. Adenoidzystisches Karzinom
Das adenoidzystische Karzinom gehört in die Gruppe der gut differenzierten
Adenokarzinome und stellt knapp 5% der sinunasalen Tumoren dar [49].
Das Durchschnittsalter der erkrankten Patienten liegt bei 45 - 65 Jahren, wobei Frauen
davon häufiger betroffen sind als Männer.
Der Tumor ist oft in der Schleimhaut des Gaumens und der Kieferhöhle lokalisiert, aber
auch im Naseninneren. Von dort aus wächst er in Richtung Orbita, Schädelbasis,
Endokranium und harten Gaumen.
Da Gefäße und Nervenscheiden bevorzugte Leitschienen darstellen, kommt es zu einer
frühzeitigen Mitbeteiligung der Hirnnerven.
Histopathologisch lassen sich 3 Subtypen unterscheiden:
Glandulär (kribriform), duktulär und basaloid.
23
Typische Kennzeichen des adenoidzystischen Karzinoms sind ein langsames
Wachstum, frühzeitiger Hirnnervenbefall sowie Schmerzen bereits im Anfangsstadium
der Tumorentwicklung.
Während
lokoregionale
Metastasen
selten
auftreten,
ist
eine
hämatogene
Fernmetastasierung in Lunge, Skelett, Leber, Hirn und Haut, oft erst Jahre nach der
Primärtherapie, häufig möglich [60, 73].
Eine radikale Tumorentfernung sollte stets versucht werden. Da sich wegen der diffusen
Infiltration peripher gelegene Tumorzellnester mit dem Ersteingriff oftmals nicht
erreichen lassen, kann mit wiederholten Operationen der Ortsrezidive sowie etwaiger
regionaler Metastasen eine Verlängerung des Patientenlebens erzielt werden. Wegen der
Strahlenresistenz des Tumorgewebes ist eine postoperative Radiatio nicht sinnvoll. Eine
günstigere Maßnahme stellt hingegen die Bestrahlung als Palliativmaßnahme dar. Unter
diesem Aspekt kann auch gelegentlich durch eine Chemotherapie die Lebensqualität des
inoperablen Patienten verbessert werden [60, 73].
Da auch nach 10 Jahren oder später noch ein Auftreten von Rezidiven möglich ist, sollte
bei adenoidzystischen Karzinomen eine lebenslange Tumornachsorge erfolgen.
Die Fünfjahresüberlebensrate liegt zwischen 50% und 60%, wobei sich der tubuläre
Typ als prognostisch günstiger darstellt als der basaloide Typ, da bei letzterem in über
einem Drittel der Fälle nach 5 Jahren Rezidive oder Metastasen beobachtet werden [60,
73].
3.5.1.4. Malignes Melanom
Maligne Melanome machen zwischen 2,4% und 4% aller Neoplasien der inneren Nase
aus [68]. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen dem 6. und 7.
Lebensjahrzehnt, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer [60].
Der Tumor kommt überwiegend in der Schleimhaut des vorderen Septums sowie den
Muscheln vor und wird eher selten in den Nasennebenhöhlen beobachtet [60].
Kennzeichnend ist seine Neigung zur Bildung amelanotischer Tumorherde und
Satellitentumoren [78].
Maligne Melanome weisen ein infiltrierendes Wachstum auf und metastasieren in etwa
30% der Fälle, zunächst überwiegend in die regionären Lymphknoten [6].
24
Da die Tumoren symptomarm sind und Blutungen sowie Nasenatmungsbehinderungen
erst bei fortgeschrittenem Tumorwachstum oder nach mechanischen Irritationen
auftreten, werden sie in den sinunasalen Bereichen oft erst spät entdeckt.
Als
therapeutische
Maßnahme
sollte
eine
Operation
mit
ausreichendem
Sicherheitsabstand durchgeführt werden, was allerdings in sinunasalen Regionen kaum
zu realisieren ist [60].
Aufgrund der beim Malignen Melanom notwendigen hohen Strahlendosen sowie dessen
weitgehender Chemotherapieresistenz sind diese beiden Behandlungen bei vorheriger
Operation nur von begrenztem Wert. Für fortgeschrittene Tumorstadien werden zwar
adjuvante Therapiemaßnahmen (Immuntherapie, postoperative Radiatio, adjuvante
systemische Chemotherapie) empfohlen, dennoch ist ihr Nutzen noch nicht sicher
erwiesen [60].
Die Prognose ist zum einen abhängig vom Tumordurchmesser und der Tiefeninvasion,
zum anderen von der histologischen Subklassifikation des Tumors.
Die durchschnittliche Fünfjahresüberlebensrate bei Malignen Melanomen beträgt
zwischen 30% und 40% [60].
3.5.1.5. Olfaktoriusneuroblastom
Das Olfaktoriusneuroblastom stellt 3% - 4,8% aller Nasentumoren dar. Männer und
Frauen sind davon in etwa gleich oft betroffen und das Erkrankungsalter weist zwei
Gipfel, in der 2. und 6. Dekade, auf [60].
Bis heute ist die Ätiologie noch nicht geklärt. Es wird jedoch z. T. davon ausgegangen,
dass das Olfaktoriusneuroblastom embryogenetisch induziert ist [65].
Der Tumor ist mit wenigen Ausnahmen in den oberen Abschnitten der Nasenhaupthöhle
lokalisiert, in der Rima olfactoria, im Bereich der Lamina cribrosa, der oberen
Nasenmuschel sowie am oberen Nasenseptum [78].
Nach dem histologischen Aufbau werden 3 Subtypen unterschieden:
Das Neuroblastom, das Neuroepitheliom und das Neurozytom.
In 20% der Fälle treten regionale Lymphknotenmetastasen auf, in circa 30%
Fernmetastasen in Lunge, Gehirn und Knochen [60].
Wegen seiner Entstehungsgeschichte muss beim Olfaktoriusneuroblastom mit
Ausläufern längs der Riechfasern durch die Schädelbasis gerechnet werden, welche am
ehesten durch ein MRT dargestellt werden [78].
25
Klinisch weist der Tumor aufgrund seiner Lokalisation in der Rima olfactoria lange
keine Symptome auf. Erst in fortgeschrittenen Stadien tritt eine behinderte
Nasenatmung, rezidivierende Epistaxis sowie vor allem Hyp- bzw. Anosmie auf.
Teilweise äußern sich diese Malignome allerdings auch erst nach Infiltration des
Endokraniums oder der Orbita durch Kopfschmerzen oder Visusminderung.
Aufgrund des Schädelbasisbefalls sowie der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors
wird in der Regel ein kombiniert neuro-rhinochirurgischer Eingriff über einen
transkraniellen Zugang durchgeführt. Zudem wird eine postoperative Radiatio
empfohlen [65].
Die Fünfjahresüberlebensrate liegt bei 38 - 75%, wobei mit 50% dennoch sehr häufig
und oft sehr spät Rezidive auftreten [60].
3.5.2. Histopathologisches Grading
Der Differenzierungsgrad eines malignen Tumors kann durch Angabe des
histopathologischen Gradings (G) näher spezifiziert werden [86].
GX
G1
G2
G3
G4
Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
Gut differenziert
Mäßig differenziert
Schlecht differenziert
Undifferenziert
Tabelle 9
Definition des histopathologischen Gradings [86]
26
3.6. C-Faktor
Der C-Faktor (C = Abkürzung von Certainty, „Diagnosesicherung“) gibt Auskunft über
die von den verwendeten diagnostischen Methoden abhängige Zuverlässigkeit der
Klassifikation. Hierbei entspricht im Allgemeinen die klinische TNM-Klassifikation
den verschiedenen Sicherheitsgraden C1, C2 und C3 und die pathologische pTNMKlassifikation dem Sicherheitsgrad C4 [85].
C1
C2
C3
C4
C5
Ergebnisse aufgrund diagnostischer Standardmethoden, z. B. Inspektion,
Palpation und Standard-Röntgenaufnahmen, intraluminale Endoskopie bei
bestimmten Organen
Ergebnisse aufgrund spezieller diagnostischer Maßnahmen, z. B. bildgebender
Verfahren:
Röntgenaufnahmen in speziellen Projektionen, Schichtaufnahmen,
Computertomographie (CT), Sonographie, Lymphographie, Angiographie,
nuklearmedizinische Untersuchungen, Magnetresonanztomographie (MRT),
Endoskopie, Biopsie und zytologische Untersuchung
Ergebnisse aufgrund chirurgischer Exploration einschließlich Biopsie und
zytologischer Untersuchung
Ergebnisse nach definitiver Chirurgie und pathologischer Untersuchung des
Tumorresektats
Ergebnisse aufgrund einer Autopsie
Tabelle 10
Definitionen des C-Faktors [85]
3.7. Residualtumor- (R-) Klassifikation
Durch die R-Klassifikation wird das Fehlen oder Vorhandensein von Residualtumoren
(Resttumoren) nach chirurgischer Behandlung beschrieben [85].
RX
R0
R1
R2
Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Residualtumor
Mikroskopischer Residualtumor
Makroskopischer Residualtumor
Tabelle 11
Definition der R-Klassifikation [85]
27
3.8. Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung mittels der TNM-Klassifikation gilt sowohl für die UICC- als
auch für die AO-Klassifikation.
Die Stadieneinteilung hat zum Ziel, eine gewisse Homogenität in Bezug auf die
Überlebensraten innerhalb der jeweiligen Gruppen sowie eine Prognosehierarchie
zwischen den einzelnen Gruppen zu gewinnen [86].
Stadium 0
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC
Tis
T1
T2
T1, T2
T3
T1, T2, T3
T4a
T4b
Jedes T
Jedes T
N0
N0
N0
N1
N0, N1
N2
N0, N1, N2
Jedes N
N3
Jedes N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Tabelle 12
Stadiengruppierung von Karzinomen der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen [86]
3.9.
Therapie
Die wichtigsten drei Therapiemethoden bei Karzinomen der inneren Nase und der
Nasennebenhöhlen stellen chirurgische Verfahren, Radiotherapie und antineoplastische
Chemotherapie dar, wobei diese Therapieprinzipien häufig miteinander kombiniert
werden.
In der Regel erfolgt eine aus Operation und Radiotherapie bestehende Behandlung der
Tumoren. Hat der Tumor bereits lebenswichtige Strukturen infiltriert und destruiert,
sind die Grenzen einer kurablen Chirurgie überschritten.
Die Wiederherstellung von Form und Funktion mittels rekonstruktiver Maßnahmen ist
ein notwendiges Ziel nach erfolgter Tumorresektion.
28
Die Radiotherapie wird meist mit ultraharten Strahlen oder der Supervolttherapie mit
einer Tumordosis von etwa 60 - 70 Gy durchgeführt. Sie kann als einzige
Behandlungsart – im Sinne einer primären Bestrahlung chirurgisch nicht kurabler
Tumoren – oder als Ergänzungsbehandlung zur operativen Therapie durchgeführt
werden. Dabei geht die Operation meist der Radiatio voraus. [60, 2].
Die Chemotherapie wird hingegen meist nur im Rahmen einer Palliativbehandlung
angewendet, jedoch gewinnt die simultane Radiopolychemotherapie zunehmend an
Bedeutung. Die am häufigsten eingesetzten Kombinationen der Chemotherapie
enthalten Cisplatin und 5-Fluoruoracil (5-FU) [60].
Nach
Behandlungsabschluss
maligner
Geschwülste
steht
eine
regelmäßige
Tumornachsorge im Vordergrund.
Im ersten Jahr werden in vierwöchigen, im zweiten Jahr in achtwöchigen und im dritten
Jahr in dreimonatigen Abständen Kontrollen durchgeführt. Danach sind halbjährige
Untersuchungsintervalle ausreichend, die jedoch lebenslang fortgeführt werden sollten
[60].
29
4.
Patienten und Methoden
In dieser retrospektiven Studie wurden Krankenblattunterlagen von 232 Patienten mit
malignen
nicht–plattenepithelialen
Tumoren
in
der
Nasenhöhle
und
im
Nasennebenhöhlenbereich ausgewertet, die im Erhebungszeitraum vom 09.09.1970 bis
zum 01.08.2006 an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der
Universität Erlangen-Nürnberg behandelt wurden. Bei den Patienten handelte es sich
um Personen mit malignen Prozessen, die ihren Ursprungsort primär in der Nase und
den Nasennebenhöhlen hatten oder in diese einbrachen.
Ausgeschlossen wurden Patienten, die ein Karzinom des Vestibulum nasi, das
definitionsgemäß nicht zur inneren Nase gehört, aufwiesen, sowie Patienten, die
anamnestisch an einem Plattenepitelkarzinom, einem invertierten Papillom, einem
Plasmozytom sowie einem Non-Hodgkin-Lymphom erkrankten.
Für eine den jeweiligen Tumor betreffende spezifische Darstellung des Krankheits- und
Therapieverlaufes der einzelnen Patienten wurde das Gesamtkollektiv in bestimmte
histologische Klassen unterteilt. Hieraus ergab sich eine Aufteilung in Adenokarzinome
(58 Patienten), Sarkome (34 Patienten), Olfaktoriusneuroblastome (32 Patienten),
Adenoidzystische Karzinome (27 Patienten) sowie Maligne Melanome (21 Patienten).
Tumoren, die keiner dieser Klassen zugeordnet werden konnten, wurden unter der
Kategorie Sonstige Tumoren (60 Patienten) zusammengefasst. Hierüber gibt Tabelle 13
einen detaillierten Überblick.
30
Karzinom
Anaplastisches Karzinom o. n. A.
Undifferenziertes Karzinom o. n. A.
Karzinom o .n. A.
Lymphom
Retikulosarkom
Lymphoepitheliales Karzinom
Malignes Hämangioendotheliom
Maligner Tumor o .n. A.
Übergangszellkarzinom o .n. A.
Hämangioendotheliom o.n.A.
Kleinzelliges Karzinom o .n. A.
Sinonasales Karzinom
Malignes Myoepitheliom
Mukoepidermoidkarzinom
Azinuszellkarzinom
Malignes epitheloidzelliges Hämangioendotheliom
Gesamt
Anzahl
13
12
8
5
5
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
60
Tabelle 13
Sonstige Karzinome
Zur Erfassung des Krankheits- und Therapieverlaufes diente ein speziell hierfür
entwickelter, mehrseitiger Dokumentationsbogen, welcher in Kapitel 9 abgebildet ist.
Die entsprechenden Angaben wurden den jeweiligen Krankenakten der Hals-NasenOhren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg entnommen.
Grundlage der Datenerfassung stellte zudem das klinische Krebsregister der Universität
Erlangen-Nürnberg (TUREK) dar.
Die Einteilung des Tumorstadiums erfolgte anhand der 7. Auflage der TNMKlassifikation maligner Tumore [86]. Da im TUREK-Register vorhandene Angaben
noch den Regeln der 3. Auflage zugrunde lagen, war es notwendig, diese entsprechend
umzuarbeiten. Dabei wurde die eigens für Plattenepithelkarzinome zugelassene TNM-
31
Klassifikation
aufgrund
fehlender
Klassifikationssysteme
für
die
jeweiligen
histologischen Entitäten analog angewandt.
In
mehreren
Fällen
musste
zur
Vervollständigung
der
Daten
auf
die
Krankenblattunterlagen mit- und weiterbehandelnder Kliniken zurückgegriffen werden,
hierbei insbesondere auf die Strahlenklinik, die Neurochirurgische Klinik sowie die
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg.
Gegebenenfalls wurden weiterbehandelnde Ärzte, Patienten oder deren Angehörige
direkt telefonisch um Auskunft gebeten.
Ebenso
wurde
einige
Male
die Möglichkeit
genutzt,
Auskünfte über die
Zustandskennung lebt/tot aus den Melderegistern der Einwohnermeldeämter über das
Tumorzentrum zu erhalten.
Als Stichtag für die Überlebensanalyse wurde der 07.07.2009 festgelegt.
Jeder einzelne Dokumentationsbogen wurde mit einem Betreuer der Hals-Nasen-OhrenKlinik, Kopf- und Halschirurgie Erlangen-Nürnberg anhand der Krankenakte
durchgesprochen und, falls erforderlich, korrigiert.
Zur Auswertung der Daten wurde das Programm SPSS für Windows, Version 16.0
verwendet. Die graphische Darstellung der erhobenen Daten erfolgte mit dem
Programm Microsoft Office Word 2003.
Aufgrund der Aufteilung des Gesamtkollektivs in einzelne histologische Klassen
stellten sich diese als zahlenmäßig zu geringfügig dar, um aussagekräftige
Überlebensprognosen nach der Kaplan-Meier-Methode erstellen zu können. Somit
wurden Überlebensdaten mittels der Kaplan-Meier-Methode nur für das gesamte
Patientengut
analysiert.
Um
die
statistische
Unterschiede
bezüglich
des
durchschnittlichen Überlebens sowie der rezidivfreien Überlebensraten zwischen den
einzelnen Variablen zu ermitteln, wurde ein log-rank-test durchgeführt. Als statistisch
signifikant
wurden
hierbei
die
Unterschiede
Wahrscheinlichkeitsfehler p kleiner als 0,05 war.
gewertet,
wenn
der
32
5.
Ergebnisse
5.1.
Geschlechts- und Altersverteilung
5.1.1. Geschlechtsverteilung
Das Gesamtkollektiv umfasste 232 Patienten, die in dem Zeitraum vom 09.09.1970 bis
01.08.2006 aufgrund eines Malignoms der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen behandelt
wurden. Hierbei handelte es sich um 123 Männer und 109 Frauen, woraus sich in etwa
ein Verhältnis von 1,3:1 ergibt.
Aus Tabelle 14 lässt sich die Geschlechtsverteilung des Patientenkollektivs,
aufgesplittet in die einzelnen Histologieklassen, entnehmen.
Adenokarzinom
Sarkom
Olfaktoriusneuroblastom
Adenoidzystisches Karzinom
Malignes Melanom
Sonstige Karzinome
Summe
Geschlecht
Männlich
Weiblich
39
19
16
18
17
15
10
17
9
12
32
28
123
109
Gesamt
58
34
32
27
21
60
232
Tabelle 14
Geschlechtsverteilung des Patientenkollektivs
5.1.2. Altersverteilung
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung betrug das mediane Alter aller Patienten 59 Jahre;
bei Patienten mit einem Adenokarzinom 61 Jahre, mit einem Sarkom 43 Jahre sowie
mit einem Olfaktoriusneuroblastom 54 Jahre. Patienten mit einem Adenoidzystischen
Karzinom zeigten ein medianes Alter von 59 Jahren auf, mit einem Malignen Melanom
33
70 Jahre und bei Patienten mit Sonstigen Karzinomen lag dies bei 63,5 Jahren. Die
folgenden Abbildungen geben eine Übersicht über die Altersverteilung der jeweiligen
histologischen Subtypen.
Abb. 10
Altersverteilung Adenokarzinome
Abb. 11
Altersverteilung Sarkome
34
Abb. 12
Altersverteilung Olfaktoriusneuroblastome
Abb. 13
Altersverteilung Adenoidzystische Karzinome
Abb. 14
Altersverteilung Maligne Melanome
35
Abb. 15
Altersverteilung Sonstige Karzinome
Die
rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensrate
für
alle
Patienten
bezüglich
ihrer
Tumorhistologie lag bei 41,9% (p = 0,009), wobei die besten Prognosen mit
rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten von 52,6%, 50,1% und 49,5% für Patienten mit
Sarkom, Adenoidzystischem Karzinom sowie Adenokarzinom aufgezeigt werden
konnten, während sich die schlechteste rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate mit 37,8%
beim Malignen Melanom ergab.
5.2. Lokalisation des Primärtumors
Mit einer Anzahl von 132 Patienten war die Nasenhaupthöhle am häufigsten von einem
Karzinom betroffen, gefolgt vom Siebbeinbereich, in dem bei 53 Patienten ein
Malignom diagnostiziert wurde. An dritter Stelle der Häufigkeitsverteilung stand die
Kieferhöhle mit 27 Patienten. Nur relativ selten befand sich der Tumor in der
Keilbeinhöhle (9 Patienten) sowie in der Stirnhöhle (3 Patienten).
Nasennebenhöhlenmalignome können zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits
schon so ausgedehnt sein, dass der Ursprungssinus nicht mehr eruierbar ist. So lag auch
im eigenen Patientengut bereits bei 8 Patienten ein Tumorbefall von mehreren
Nasennebenhöhlen vor.
Tabelle 15 gibt einen zusammenfassenden Überblick über die Lokalisationen des
Primärtumors.
Nasenhaupt-
Tumorlokalisation
Kiefer- Sieb- Stirn- KeilbeinMehrere
höhle bein höhle
höhle
Nasenneben-
Gesamt
36
Adenokarzinom
Sarkom
Olfaktoriusneuroblastom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes Melanom
Sonstige
Karzinome
Summe
höhle
26
21
0
1
höhlen
2
0
9
5
20
6
1
1
58
34
19
0
10
0
2
1
32
16
7
2
0
1
1
27
15
2
1
0
0
3
21
35
4
14
1
5
1
60
132
27
53
3
9
8
232
Tabelle 15
Lokalisation des Primärtumors
Die rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten betrugen 41,1% bei Tumorsitz in der
Nasenhaupthöhle,
47,4%
bei
Kieferhöhlenmalignomen
und
43,4%
bei
Tumorlokalisation im Siebbein. Patienten mit einem Malignom in der Stirnhöhle sowie
in der Keilbeinhöhle lebten weniger als 5 Jahre nach Diagnosestellung.
5.2.1. Seitenlokalisation
Die Seitenlokalisation stellte sich bei den jeweiligen Histologieklassen annähernd
symmetrisch dar. Aus Tabelle 16 wird die entsprechende Verteilung ersichtlich.
Adenokarzinom
Sarkom
Olfaktoriusneuroblastom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes
Melanom
Sonstige
Summe
Rechts
26
11
Seitenlokalisation
Links
Mitte
26
5
17
3
Beidseits
1
3
Gesamt
58
34
12
17
2
1
32
12
15
0
0
27
10
11
0
0
21
26
97
30
116
4
14
0
5
60
232
Tabelle 16
Seitenlokalisation des Primärtumors
37
5.3. T-Klassifikation
Aus den folgenden Abbildungen wird ersichtlich, dass sich zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung
der
Großteil
der
Patienten
in
einem
fortgeschrittenen
Krankheitsstadium befand. So ließen sich ausgehend vom Gesamtkollektiv, mehr als
drei Viertel der Patienten den Kategorien T3 und T4 zuordnen.
Die Abbildungen 16 bis 22 spiegeln die Verteilung der T-Kategorie, aufgesplittet in die
einzelnen histologischen Entitäten, wieder.
Abb. 16
T-Klassifikation der 232 Patienten
Abb. 17
T-Klassifikation der 58 Patienten mit Adenokarzinom
38
Abb. 18
T-Klassifikation der 34 Patienten mit Sarkom
Abb. 19
T-Klassifikation der 32 Patienten mit Olfaktoriusneuroblastom
Abb. 20
T-Klassifikation der 27 Patienten mit Adenoidzystischem Karzinom
39
Abb. 21
T-Klassifikation der 21 Patienten mit Malignem Melanom
Abb. 22
T-Klassifikation der 60 Patienten der Kategorie Sonstige Karzinome
Bei 21 der insgesamt 232 Patienten wurde die Ausdehnung des Primärtumors ohne
apparative Diagnostik ermittelt, so dass der C-Faktor hier C1 beträgt. Bei 9 Patienten
wurde mittels Diagnosesicherung am Resektat der C-Faktor C4 festgestellt. Die
restlichen 202 Patienten wiesen den Sicherungsgrad C2 auf.
Somit wurde bei der Mehrheit der Patienten die Ausdehnung des Tumors mittels
apparativer Diagnostik festgestellt. Hierbei fanden vor allem Computertomographie
sowie Magnetresonanztomographie und in einigen Fällen auch Skelettszintigraphie
Anwendung.
Die durchschnittliche rezidivfreie Überlebenszeit für alle Patienten mit einer T1Kategorie betrug 5,79 Jahre, bei einer T4b-Kategorie sank diese bereits auf 3,0 Jahre.
40
Rezidivfreie Fünfjahresüberlebensraten konnten zwischen 64,8% (T1-Kategorie) und
20,8% (Kategorie T4b) für Tumoren der Nasenhaupthöhle sowie der Nasennebenhöhlen
ermittelt werden.
5.4. Regionäre Lymphknotenmetastasen (N-Kategorie)
Die folgende Tabelle zeigt den Befall der regionären Lymphknoten innerhalb der
einzelnen histologischen Klassen auf.
Adenokarzinom
Sarkom
Olfaktoriusneuroblastom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes
Melanom
Sonstige
Karzinome
Summe
N-Kategorie
N2a N2b
0
1
0
2
N0
53
29
N1
3
1
N2c
1
2
N3
0
0
Gesamt
58
34
32
0
0
0
0
0
32
23
3
0
0
1
0
27
16
3
0
1
1
0
21
45
6
0
2
6
1
60
198
16
0
6
11
1
232
Tabelle 17
Lymphknotenbefall
Bei 136 Patienten wurde der Lymphknotenstatus ohne apparative Diagnostik erfasst,
d. h. rein palpatorisch, so dass ein Sicherungsfaktor C1 vorliegt. Bei den übrigen 96
Patienten wurde zur Diagnosesicherung die ultrasonographische Untersuchung der
41
Halsweichteile sowie in einigen Fällen die Computertomographie eingesetzt, woraus
sich der Sicherungsfaktor C2 ergibt.
5.5.
Fernmetastasen (M-Kategorie)
Insgesamt wurden bei 9 Patienten Fernmetastasen diagnostiziert. So wiesen 3 Patienten
mit Adenokarzinom Fernmetastasen auf, wovon bei zweien eine T4b-Kategorie vorlag
sowie bei einem eine T1-Kategorie. Jeweils zwei Patienten mit Malignem Melanom
(T4a-Kategorie) sowie Sarkom (T4a- bzw. T4b-Kategorie) zeigten einen positiven MStatus auf. Des Weiteren lag ein M1-Status vor bei einem Patienten mit
Olfaktoriusneuroblastom (T4a-Kategorie) und bei einem Patienten der Gruppierung
Sonstige Karzinome (T4b-Kategorie).
Häufigster Primärtumorsitz beim Vorliegen von Fernmetastasen stellte mit 7 Patienten
die Nasenhaupthöhle dar, gefolgt von der Kieferhöhle mit 3 Patienten.
Bei den 27 Patienten mit einem Adenoidzystischen Karzinom sowie den restlichen 197
Patienten wurden keine Fernmetastasen bei primärer Diagnosestellung nachgewiesen.
Bei 163 Patienten lag der Sicherungsgrad C1 vor, bei 68 Patienten C2. Bei einem
Patienten ergab ein intraoperativer Zufallsbefund mittels Probefreilegung den Faktor
C3.
5.6.
UICC-Stadium
Entsprechend der Einteilung der UICC wurde aus der TNM-Formel das Stadium
ermittelt. Aus den folgenden Abbildungen 23 bis 29 wird die Verteilung des UICCStadiums, aufgeteilt in die einzelnen histologischen Klassen, ersichtlich.
42
Abb. 23
Stadienverteilung der 232 Patienten
Abb. 24
Stadienverteilung der 58 Patienten mit Adenokarzinom
Abb. 25
Stadienverteilung der 34 Patienten mit Sarkom
43
Abb. 26
Stadienverteilung der 32 Patienten mit Olfaktoriusneuroblastom
Abb. 27
Stadienverteilung der 27 Patienten mit Adenoidzystischem Karzinom
Abb. 28
Stadienverteilung der 21 Patienten mit Malignem Melanom
44
Abb. 29
Stadienverteilung der 60 Patienten der Kategorie Sonstige Karzinome
5.7.
Infiltration von Schädelbasis und ZNS
Aufgrund des meist fortgeschrittenen Tumorstadiums bei Diagnosestellung weisen die
Patienten oftmals bereits eine intrakranielle und/oder orbitale Beteiligung auf.
Bei 163 der 232 Patienten lag kein Befall von Schädelbasis und ZNS vor. 46 Patienten
wiesen eine Infiltration der Schädelbasis auf und bei weiteren 23 Patienten infiltrierte
der Tumor sowohl Schädelbasis als auch ZNS.
Tabelle 18 zeigt die Beteiligung von Schädelbasis und ZNS bei den einzelnen
Tumorgruppierungen auf.
Schädelbasisinfiltration
Adenokarzinom
Sarkom
Olfaktoriusneuroblastom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes
Melanom
Sonstige
Karzinome
Summe
Tabelle 18
Kein Befall
Schädelbasis
Infiltriert
40 (17,2%)
26 (11,2%)
14 (6,0%)
6 (2,6%)
ZNS und
Schädelbasis infiltriert
4 (1,7%)
2 (0,9%)
17 (7,3%)
8 (3,4%)
7 (3,0%)
32 (13,7%)
18 (7,8%)
7 (3,0%)
2 (0,9%)
27 (11,7%)
16 (6,9%)
4 (1,7%)
1 (0,4%)
21 (9,0%)
46 ( 19,8%)
7 (3,0%)
7 (3,0%)
60 (25,8%)
46 (19,8%)
23 (9,9%)
69 (29,7%)
232 (100%)
164 (70,7%)
Gesamt
58 (24,9%)
34 (14,7%)
45
Infiltration von Schädelbasis und ZNS
Betrachtet man den Befall von Schädelbasis und ZNS hinsichtlich der T-Kategorie, so
zeigt sich eine Schädelbasisinfiltration bei 25 Patienten mit T4a- sowie bei 15 Patienten
mit T4b–Kategorie. Patienten, bei denen sowohl Schädelbasis als auch ZNS beteiligt
waren, wiesen fast ausschließlich die Kategorie T4b auf (21 Patienten).
Bezogen auf die Tumorlokalisation ließ sich eine Infiltration von Schädelbasis, mit und
ohne ZNS-Befall mit 77,8% am häufigsten bei Malignomen der Keilbeinhöhle
nachweisen, gefolgt von 49,1% bei Tumorlokalisation in den Siebbeinzellen sowie bei
jeweils circa 37% bei Tumorsitz in der Kieferhöhle sowie in mehreren
Nasennebenhöhlen.
Bei Patienten mit Beteiligung der Schädelbasis betrug die durchschnittliche
Überlebenszeit 3,18 Jahre, bei Patienten mit ZNS-Befall 2,35 Jahre. Die rezidivfreien
Fünfjahresüberlebensraten lagen jeweils bei 29,6% bei Schädelbasisinvasion sowie
13,0% bei ZNS-Infiltration versus 49,1% ohne Infiltration.
Eine signifikant negative Überlebensprognose bezüglich der einzelnen Histologien
stellte die Infiltration von Schädelbasis sowie ZNS bei Adenokarzinomen (p = 0,022),
Sarkomen (p < 0,0001) und Sonstigen Karzinomen (p = 0,001) dar.
5.8.
Orbitainfiltration
Bei 72 Patienten des Gesamtkollektivs wurde eine Tumorinfiltration der Orbita
diagnostiziert.
Eine
detaillierte
Aufteilung
des
Orbitabefalls
der
einzelnen
Tumorgruppierungen zeigt Tabelle 19 auf.
Adenokarzinom
Sarkom
Olfaktoriusneuroblastom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes Melanom
Sonstige Karzinome
Summe
Orbitainfiltration
Kein Orbitabefall
Orbita infiltriert
41 (17,7%)
17 (7,3%)
27 (11,6%)
7 (3,0%)
Gesamt
58 (25,0%)
34 (14,7%)
23 (9,9%)
9 (3,9%)
32 (13,8%)
19 (8,2%)
8 (3,4%)
27 (11,6%)
11 (4,7%)
39 (16,8%)
160 (69,0%)
10 (4,3%)
21 (9,0%)
72 (31,0%)
21 (9,0%)
60 (25,9%)
232 (100%)
46
Tabelle 19
Orbitainfiltration
Von den 72 Patienten mit Orbitainfiltration lag bei 37 eine T4a- und bei 27 eine T4bKategorie
vor,
was
wiederum
die
Problematik
einer
bereits
sehr
großen
Tumorausdehnung bei Diagnosestellung aufzeigt.
Zudem wiesen 21 Patienten mit Orbitabefall eine gleichzeitige Schädelbasisinfiltration
auf und 15 Patienten eine Beteiligung von Schädelbasis und ZNS.
Hinsichtlich der Malignomlokalisation zeigte sich eine Orbitainfiltration zu 66,7% bei
Primärtumorsitz in der Stirnhöhle, gefolgt von 55,6% bei Kieferhöhleninvasion sowie
39,6% bei Siebbeinzellentumoren.
Die durchschnittliche rezidivfreie Überlebenszeit bei Patienten mit Orbitabeteiligung
betrug 3,62 Jahre versus 6,01 Jahre bei Patienten ohne Infiltration. Die rezidivfreien
Fünfjahresüberlebensraten lagen bei 23,8% sowie bei 50,1%.
Für Patienten mit gleichzeitigem Schädelbasis- bzw. ZNS-Befall betrugen die
rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten 20,1% bzw. 6,7%.
5.9.
Therapie des Primärtumors
5.9.1. Adenokarzinome
5.9.1.1. Therapiemodalitäten
Beim Großteil der Patienten wurde eine alleinige Operation oder eine kombiniert
chirurgisch-radiotherapeutische Behandlung durchgeführt. Tabelle 20 sowie Tabelle 21
zeigen die unterschiedlichen Therapieverfahren in Relation zum jeweiligen UICCStadium sowie zur T-Kategorie auf.
I
Operation
5
Operation + Radiotherapie
1
Operation + Radiotherapie + Chemotherapie 0
Radiotherapie
1
Summe
7
II
6
2
0
0
8
UICC-Stadium
III IVa IVb IVc
6
5
1
0
10
9
3
2
0
3
2
0
0
1
0
1
16 18
6
3
Gesamt
23
27
5
3
58
47
Tabelle 20
Therapie in Abhängigkeit vom Stadium
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Summe
1
5
2
T-Kategorie
2
3 4a
6
6
5
2 11 8
4b
1
4
Gesamt
23
27
0
0
0
3
2
5
1
8
0
8
0
17
1
17
1
8
3
58
Tabelle 21
Therapie in Abhängigkeit von der T-Kategorie
Wie aus den beiden Tabellen ersichtlich wird, wurde bei kleinen Tumorstadien
überwiegend
ein
operativer
Eingriff
durchgeführt.
Bei
fortgeschrittener
Tumorausdehnung erhielten die Patienten meist eine kombiniert chirurgischradiotherapeutische Behandlung. Eine postoperative Radiatio erfolgte bei 22 Patienten,
präoperativ wurden hingegen nur 5 Patienten bestrahlt.
5.9.1.2.
Operationstechnik
Bei 55 der 58 Patienten wurde eine Operation durchgeführt.
Je
nach
Tumorgröße
und
-lokalisation
wurden
hierbei
Operationstechniken angewandt, die im Folgenden aufgeführt werden.
unterschiedliche
48
Transnasale Resektion
Vorgehen von außen und
Kombinationen
Summe
T1
5
T-Kategorie
T2
T3
T4a
5
3
2
2
3
14
7
8
17
T4b
1
Gesamt
16
14
6
39
16
7
55
Tabelle 22
Operationstechnik in Relation zur T-Klassifikation
Tumorlokalisation
NasenKiefer- Siebbeinhaupthöhle
höhle
höhle
Transnasale
Resektion
Vorgehen von
außen und
Kombinationen
Summe
Stirnhöhle
Keilbeinhöhle
Mehrere
Nasennebenhöhlen
Gesamt
8
3
5
0
0
0
16
16
5
15
1
0
2
39
24
8
20
1
0
2
55
Tabelle 23
Operationstechnik in Relation zur Tumorlokalisation
Die Ergebnisse zeigen, dass bei Patienten mit kleinen Tumorstadien ein transnasaler
Zugangsweg gewählt wurde, während bei T3- und T4-Kategorien überwiegend ein
externer Zugangsweg angewandt wurde.
Unter den Operationstechniken von außen und deren Kombinationen wurden hierbei die
enorale/transorale Resektion (2 Patienten), die radikale Tumorausräumung (2
Patienten), die transfaziale-transkranielle Resektion (3 Patienten), die transfaziale (17
Patienten) sowie transoral-transkranielle Resektion (6 Patienten) und die bifrontaletranskranielle Exstirpation (9 Patienten) zusammengefasst.
Bei 2 der 55 operierten Patienten wurde zusätzlich eine einzeitige Neck dissection
durchgeführt.
49
5.9.1.3.
Therapie bei Orbitainfiltration
Bei 17 der 58 Patienten infiltrierte der Tumor die Orbita. 9 Patienten mit Orbitabefall
wurden einer kombiniert operativ-radiotherapeutischen Behandlung unterzogen, 4
Patienten wurden ausschließlich operiert. Bei 3 Patienten erfolgte eine Operation plus
Bestrahlung und Chemotherapie, ein Patient unterzog sich einer alleinigen
Strahlentherapie.
5.9.1.4.
Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Therapie der 18 Patienten, bei denen
der Tumor Schädelbasis und ZNS infiltrierte.
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie
+ Chemotherapie
Radiotherapie
Summe
Schädelbasis
infiltriert
4
4
ZNS und Schädelbasis
Gesamt
infiltriert
0
4
4
8
3
0
3
3
14
0
4
3
18
Tabelle 24
Therapie bei Schädelbasis- und ZNS-Infiltration
5.9.1.5.
Histopathologisches Grading
Einen Überblick über die Aufteilung des Gradings gibt Diagramm 30.
50
Abb. 30
Grading der 58 Patienten mit Adenokarzinom
5.9.1.6.
pT-Klassifikation
Nach der Tumorresektion sowie der histologischen Aufarbeitung wurde mittels des
histopathologischen Befundes die pT-Klassifikation festgelegt. Tabelle 25 zeigt die
Gegenüberstellung von cT- und pT-Kategorie.
cT1
cT2
cT3
cT4a
cT4b
Summe
pT1
6
1
1
0
0
8
pT2
1
5
5
0
0
11
pT3
0
0
11
1
0
12
pT4a
0
1
0
15
1
17
pT4b
0
1
0
0
6
7
Gesamt
7
8
17
16
7
55
Tabelle 25
Klinischer und pathologischer Befund der 55 operierten Patienten
5.9.1.7.
R-Klassifikation
42 Patienten waren postoperativ tumorfrei (R0-Status). Bei 6 Patienten wurde
mikroskopisch ein Residualtumor nachgewiesen (R1-Status) und bei 2 Patienten lag
postoperativ ein makroskopischer Residualtumor vor (R2-Status). Bei 5 Patienten
konnte über das Vorhandensein eines Residualtumors keine Aussage getroffen werden.
51
5.9.2. Sarkome
5.9.2.1. Therapiemodalitäten
Die folgenden Tabellen zeigen die verschiedenen Therapiemaßnahmen bei Patienten
mit einem Sarkom auf, unterteilt nach den entsprechenden Tumorstadien sowie der TKlassifikation.
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Chemotherapie
Radiotherapie + Chemotherapie
Summe
Tabelle 26
Therapie in Abhängigkeit vom Stadium
UICC-Stadium
III IVa IVb IVc
0
1
0
0
1
1
1
0
2
2
0
0
I
0
2
2
II
0
3
1
Gesamt
1
8
7
2
3
2
4
1
1
13
0
0
0
6
0
0
0
7
0
0
0
5
1
0
2
11
0
1
0
3
0
1
0
2
1
2
2
34
52
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Chemotherapie
Radiotherapie + Chemotherapie
Summe
1
0
2
2
T-Kategorie
2
3 4a
0
0
1
3
1
1
1
2
2
4b
0
1
0
Gesamt
1
8
7
2
3
3
4
1
13
0
0
0
6
0
0
0
7
0
0
1
7
1
0
1
10
0
2
0
4
1
2
2
34
Tabelle 27
Therapie in Abhängigkeit von der T-Klassifikation
Abweichend von den anderen Histologien wurden Patienten mit einem Sarkom
überwiegend einer chirurgischen Therapie mit adjuvanter Radiochemotherapie
zugeführt.
5.9.2.2.
Operationstechnik
Bei 28 der 34 Patienten wurde eine operative Behandlung durchgeführt. Über die
angewandten Operationstechniken gibt Tabelle 28 einen Überblick.
Transnasale Resektion
Vorgehen von außen
Kombinationen
Summe
und
T1
5
T-Kategorie
T2
T3 T4a
5
2
4
1
2
4
6
7
6
T4b
1
Gesamt
17
3
1
11
7
2
28
Tabelle 28
Operationstechnik in Relation zur T-Klassifikation
Nasen-
Tumorlokalisation
Kiefer- Siebbein- Stirn- Keilbein-
Mehrere
Ge-
53
haupthöhle
höhle
höhle
höhle
höhle
Nasennebenhöhlen
samt
12
2
3
0
0
0
17
3
2
1
1
0
11
5
5
1
1
0
28
Transnasale
Resektion
Vorgehen von
außen und
Kombinationen
Summe
4
16
Tabelle 29
Operationtechnik in Relation zur Tumorlokalisation
Aus Tabelle 28 wird ersichtlich, dass bei kleinen T-Klassifikationen (T1, T2)
überwiegend eine transnasale Resektion durchgeführt wurde, bei fortgeschrittenem
Stadium wurden gleichermaßen ein transnasaler sowie ein externer Zugangsweg
gewählt.
Die verschiedenen Vorgehen von außen sowie deren Kombinationen bestanden hierbei
aus der enoralen/transoralen Resektion (3 Patienten), der bifrontal-transkraniellen
Exstirpation (2 Patienten), der transfazialen Resektion (4 Patienten), der transfazialtranskraniellen Resektion (1 Patient) sowie der transoral-transkraniellen Resektion (1
Patient).
Von den 28 operierten Patienten mussten sich 2 einer einzeitigen Neck dissection
unterziehen, bei einem Patienten erfolgte die Neck dissection nach beendeter
Radiochemotherapie.
5.9.2.3.
Therapie bei Orbitainfiltration
Insgesamt wurde bei 7 der 34 Patienten eine Infiltration der Orbita diagnostiziert. 4
Patienten wurden kombiniert chirurgisch-raduichemotherapeutisch behandelt. Bei 2
Patienten wurde eine alleinige Chemotherapie vollzogen, bei einem Patienten eine
alleinige Operation.
5.9.2.4.
Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
54
Von den insgesamt 34 Patienten zeigten 8 bereits eine Infiltration von Schädelbasis, mit
und ohne ZNS-Befall auf. Aus Tabelle 30 sind die einzelnen Therapieverfahren
ersichtlich.
Operation
Operation + Radiotherapie
+ Chemotherapie
Chemotherapie
Radiotherapie +
Chemotherapie
Summe
Schädelbasis
infiltriert
1
ZNS und Schädelbasis
infiltriert
1
3
0
3
1
1
2
1
0
1
6
2
8
Gesamt
2
Tabelle 30
Therapie bei Schädelbasis- und ZNS-Infiltration
5.9.2.5.
Histopathologisches Grading
Aus folgendem Diagramm wird die Aufteilung des Gradings der einzelnen Patienten
ersichtlich.
Abb. 31
Grading der 34 Patienten mit Sarkom
5.9.2.6.
pT-Klassifikation
Tabelle 31 zeigt den Vergleich zwischen cT- und pT-Kategorie auf.
55
pT1
5
2
2
0
0
9
cT1
cT2
cT3
cT4a
cT4b
Summe
pT2
1
4
0
0
0
5
pT3
0
1
4
1
0
6
pT4a
0
0
0
6
1
7
pT4b
0
0
0
0
1
1
Gesamt
6
7
6
7
2
28
Tabelle 31
Klinischer und pathologischer Befund der 28 operierten Patienten
5.9.2.7.
R-Klassifikation
Bei 18 Patienten konnte postoperativ ein R0-Status diagnostiziert werden. 3 Patienten
wiesen R1- sowie 7 Patienten R2-Status auf.
5.9.3. Olfaktoriusneuroblastome
5.9.3.1. Therapiemodalitäten
Bei Patienten, die an einem Olfaktoriusneuroblastom erkrankten, wurde überwiegend
eine kombiniert chirurgisch-radiotherapeutische Behandlung durchgeführt. Eine
detaillierte Zusammenfassung über die einzelnen Therapiemaßnahmen geben Tabelle 32
und Tabelle 33.
UICC-Stadium
56
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Chemotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Summe
I
1
0
0
0
II
0
0
2
0
III
0
1
5
0
IVa
1
2
8
0
IVb IVc
0
0
2
0
6
0
0
1
Gesamt
2
5
21
1
0
2
0
1
0
0
3
1
4
6
12
8
1
32
4b
0
2
6
0
0
8
Gesamt
2
5
21
1
3
32
Tabelle 32
Therapie in Abhängigkeit vom Stadium
T-Kategorie
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Chemotherapie
Operation + Radiotherapie + Chemotherapie
Summe
1
1
0
0
0
0
1
2
0
0
2
0
2
4
3
0
1
5
0
0
6
4a
1
2
8
1
1
13
Tabelle 33
Therapie in Abhängigkeit von der T-Kategorie
Die
vorliegenden
Tabellen
demonstrieren,
dass
Olfaktoriusneuroblastome
in
fortgeschrittenen Stadien v. a. mittels einer Kombination von Operation und
Bestrahlung therapiert wurden. Die Mehrheit der Patienten erhielt hierbei eine
postoperative Radiotherapie (16 Patienten).
5.9.3.2.
Operationstechnik
57
30 der 32 Patienten mussten sich einer operativen Therapie unterziehen. Tabelle 34 gibt
einen Überblick über die unterschiedlichen Operationstechniken.
Transnasale Resektion
Vorgehen von außen und
Kombinationen
Summe
T1
0
T-Kategorie
T2
T3 T4a
3
3
4
0
1
3
0
4
6
T4b
2
Gesamt
12
8
6
18
12
8
30
Tabelle 34
Operationstechnik in Relation zur T-Kategorie
Tumorlokalisation
Nasenhaupthöhle
Transnasale
Resektion
Vorgehen von
außen
und
Kombinationen
Summe
Kiefer- Siebbein- Stirn- Keilbeinhöhle
höhle
höhle
höhle
Mehrere
Nasennebenhöhlen
Gesamt
8
0
2
0
1
1
12
10
0
7
0
1
0
18
18
0
9
0
2
1
30
Tabelle 35
Operationstechnik in Relation zur Tumorlokalisation
Die Ergebnisse zeigen, dass bei großer Tumorausdehnung überwiegend ein externer
Zugangsweg gewählt wurde.
Zu den Vorgehen von außen sowie deren Kombinationen wurden hier die transfaziale (5
Patienten) Resektion, die transoral-transkranielle Resektion (1 Patient), die transfazialtranskranielle Resektion (7 Patienten) sowie die radikale Tumorausräumung (1 Patient)
und die bifrontal-transkranielle Exstirpation (4 Patienten) gezählt.
Bei zwei der 30 operierten Patienten wurde eine einzeitige Neck dissection vollzogen.
58
5.9.3.3.
Therapie bei Orbitainfiltration
Bei 9 der 32 Patienten breitete sich der Tumor bis in die Orbita aus. 5 Patienten wurden
mittels Operation und Radiatio behandelt, 2 Patienten lediglich operativ. Ein Patient
unterzog sich einer Operation mit Radiochemotherapie und bei einem Patienten wurde
keine Therapie durchgeführt.
5.9.3.4.
Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
15 der 32 Patienten wiesen einen Befall von Schädelbasis, mit und ohne ZNSInfiltration, auf. Eine detaillierte Übersicht kann Tabelle 36 entnommen werden.
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Chemotherapie
Summe
Schädelbasis
infiltriert
1
1
5
1
8
ZNS und Schädelbasis
infiltriert
1
2
4
0
7
Gesamt
Tabelle 36
Therapie bei Schädelbasis- und ZNS-Infiltration
5.9.3.5.
Histopathologisches Grading
Bei den Olfaktoriusneuroblastomen erfolgt kein Grading.
5.9.3.6.
pT-Klassifikation
In Tabelle 37 wurden cT- und pT-Kategorie gegenübergestellt.
cT2
pT0
0
pT1
0
pT2
4
pT3
0
pT4a
0
pT4b
0
Gesamt
4
2
3
9
1
15
59
cT3
cT4a
cT4b
Summe
1
1
0
2
2
0
0
2
0
1
0
5
2
0
0
2
1
9
1
11
0
1
7
8
6
12
8
30
Tabelle 37
Klinischer und pathologischer Befund der 30 operierten Patienten
5.9.3.7.
R-Klassifikation
Bei 19 Patienten konnte postoperativ ein R0-Status nachgewiesen werden, während 7
bzw. 3 Patienten nicht radikal operiert werden konnten (R1- bzw. R2-Status). Bei einem
Patienten konnte das Vorhandensein eines Residualtumors nicht beurteilt werden.
5.9.4. Adenoidzystische Karzinome
5.9.4.1. Therapiemodalitäten
Bei der Mehrzahl der Patienten wurde einer Operation kombiniert mit Radiotherapie
durchgeführt. Eine Übersicht über die unterschiedlichen Therapieverfahren geben
Tabelle 38 und Tabelle 39
Operation
Operation und Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie + Chemotherapie
Summe
I
4
0
UICC-Stadium
II III IVa IVb
1
2
0
0
0
4
8
0
Gesamt
7
12
0
0
0
0
2
2
0
0
4
0
0
1
0
0
6
3
1
12
1
1
4
4
2
27
T-Kategorie
2
3 4a
1
2
0
0
4
8
0
0
0
4b
0
0
2
Gesamt
7
12
2
Tabelle 38
Therapie in Abhängigkeit vom Stadium
Operation
Operation und Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
1
4
0
0
60
Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie + Chemotherapie
Summe
0
0
4
0
0
1
0
0
6
3
1
12
1
1
4
4
2
27
Tabelle 39
Therapie in Abhängigkeit von der T-Kategorie
Die beiden Tabellen zeigen, dass bei Adenoidzystischen Karzinomen mit geringer
Ausdehnung
chirurgisch
Tumorinfiltration
die
interveniert
Mehrheit
der
wurde,
wohingegen
Patienten
einer
bei
ausgedehnter
kombiniert
operativ-
radiotherapeutischen Behandlung zugeführt wurde. Bei 10 Patienten wurde fast
ausschließlich eine postoperative Radiatio angewandt.
5.9.4.2. Operationstechnik
21 der 27 Patienten mit einem Adenoidzystischen Karzinom wurden einer operativen
Behandlung zugeführt. Aus Tabelle 40 und Tabelle 41 lassen sich die jeweiligen
Operationstechniken in Relation zur T-Kategorie und zur Tumorlokalisation entnehmen.
Transnasale Resektion
Vorgehen von außen und
Kombinationen
Summe
T1
2
T-Kategorie
T2
T3 T4a
0
1
1
2
1
5
4
1
6
T4b
0
Gesamt
4
7
2
17
8
2
21
Tabelle 40
Operationstechnik in Relation zur T-Klassifikation
Tumorlokalisation
Nasenhaupthöhle
Kiefer- Siebbein- Stirn- Keilbeinhöhle
höhle
höhle
höhle
Mehrere
Nasennebenhöhlen
Gesamt
61
Transnasale
Resektion
Vorgehen von
außen
und
Kombinationen
Summe
3
1
0
0
0
0
4
11
5
1
0
0
0
17
14
6
1
0
0
0
21
Tabelle 41
Operationstechnik in Relation zur Tumorlokalisation
Aus Tabelle 40 kann entnommen werden, dass der Großteil der Patienten aufgrund der
meist fortgeschrittenen Tumorstadien mittels eines externen Zugangsweges operiert
wurde.
Unter den Operationstechniken von außen sowie deren Kombinationen wurden hierbei
die enorale/transorale Resektion (4 Patienten), die transfaziale Resektion (11 Patienten)
sowie die transoral-transkranielle Resektion (2 Patienten) zusammengefasst.
Bei 4 der 21 Patienten, die sich einer operativen Therapie unterzogen hatten, wurde
zusätzlich eine einzeitige Neck dissection durchgeführt.
5.9.4.3.
Therapie bei Orbitainfiltration
Bei 8 der 27 Patienten wurde ein Orbitabefall diagnostiziert. 4 Patienten wurden
kombiniert operativ-radiotherapeutisch behandelt, 2 Patienten unterzogen sich einer
alleinigen Radiatio und bei jeweils einem Patienten wurde eine Bestrahlung mit
Chemotherapie sowie eine Operation mit Radiochemotherapie durchgeführt.
5.9.4.4.
Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
62
Bei 9 der 27 Patienten breitete sich der Tumor bis in die Schädelbasis sowie das ZNS
aus. In der folgenden Tabelle werden die einzelnen Therapiemaßnahmen dargestellt.
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie
+ Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie +
Chemotherapie
Summe
Schädelbasis
infiltriert
4
ZNS und Schädelbasis
infiltriert
0
2
0
2
1
1
2
0
1
1
7
2
9
Gesamt
4
Tabelle 42
Therapie bei Schädelbasis- und ZNS-Infiltration
5.9.4.5.
Histopathologisches Grading
Diagramm 32 zeigt die Aufteilung des Gradings bei den einzelnen Patienten.
Abb. 32
Grading der 27 Patienten mit Adenoidzystischem Karzinom
5.9.4.6.
pT-Klassifikation
Die folgende Tabelle zeigt die Gegenüberstellung von cT- und pT-Kategorie.
pT1
pT2
pT3
pT4a
pT4b
Gesamt
63
cT1
cT2
cT3
cT4a
cT4b
Summe
3
0
0
1
0
4
0
1
0
1
0
2
0
0
5
0
0
5
1
0
0
6
0
7
0
0
1
0
2
3
4
1
6
8
2
21
Tabelle 43
Klinischer und pathologischer Befund der 21 operierten Patienten
5.9.4.7.
R-Klassifikation
Postoperativ wurde bei 14 Patienten Tumorfreiheit festgestellt, während 4 Patienten
mikroskopisch sowie 2 Patienten makroskopisch einen Residualtumor aufwiesen. Bei
einem Patienten lag der Status RX vor.
5.9.5. Maligne Melanome
5.9.5.1. Therapiemodalitäten
Die verschiedenen Therapiekonzepte bei Patienten mit einem Malignen Melanom
werden aus Tabelle 44 sowie Tabelle 45 ersichtlich.
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Summe
UICC-Stadium
III IVa IVb IVc
0
0
1
1
0
2
0
0
2
3
1
0
I
0
1
0
II
0
0
2
0
0
1
5
0
1
7
0
1
0
2
0
3
0
10
1
3
0
2
1
21
Tabelle 44
Therapie in Abhängigkeit vom Stadium
T-Kategorie
Gesamt
2
3
8
64
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Summe
1
0
1
1
2
0
0
2
3
0
0
1
4a
1
2
3
4b
1
0
1
Gesamt
2
3
8
0
0
3
4
0
7
0
2
0
2
0
4
0
10
1
3
1
21
Tabelle 45
Therapie in Abhängigkeit von der T-Kategorie
Aus den obigen Tabellen kann entnommen werden, dass bei den meisten Patienten
kombiniert operativ-strahlentherapeutisch interveniert wurde, gefolgt von einer
Kombination aus chirurgischer Tumorresektion und Radiochemotherapie.
5.9.5.2. Operationstechnik
Bei 18 der 21 Patienten wurde eine Operation durchgeführt. Die verschiedenen
Operationstechniken bei jeweiliger Tumorgröße und –lokalisation lassen sich aus
Tabelle 46 sowie Tabelle 47 entnehmen.
Transnasale Resektion
Vorgehen von außen
Kombinationen
Summe
T1
2
und
T-Kategorie
T2
T3 T4a
2
4
6
T4b
1
Gesamt
15
0
0
0
3
0
3
2
2
4
9
1
18
Tabelle 46
Operationstechnik in Relation zur T-Klassifikation
Tumorlokalisation
65
Nasenhaupthöhle
Transnasale
Resektion
Vorgehen von
außen
und
Kombinationen
Summe
Kiefer- Siebbein- Stirn- Keilbeinhöhle
höhle
höhle
höhle
Mehrere
Nasennebenhöhlen
Gesamt
12
2
0
0
0
1
15
1
0
1
0
0
1
3
13
2
1
0
0
2
18
Tabelle 47
Operationstechnik in Relation zur Tumorlokalisation
Tabelle 46 ist zu entnehmen, dass beim Großteil der Patienten eine transnasale
Resektion durchgeführt wurde. Lediglich bei 3 Patienten der Kategorie T4a wurde ein
externer Zugangsweg gewählt.
Zu den Vorgehen von außen zählten hierbei die transoral-transkranielle Resektion (1
Patient) sowie die transfaziale Resektion (2 Patienten).
5.9.5.3. Therapie bei Orbitainfiltration
Von den insgesamt 21 Patienten wiesen 10 eine Infiltration der Orbita auf. 4 Patienten
wurden mittels einer Operation kombiniert mit Radiotherapie behandelt, 2 Patienten
wurden lediglich operativ therapiert und bei 2 Patienten wurde eine kombiniert
chirurgisch-radiochemotherapeutische Behandlung durchgeführt. Bei einem Patienten
fand eine alleinige Radiotherapie Anwendung und bei einem weiteren wurde keine
Therapie vollzogen.
3.9.5.4. Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
Bei 4 der 21 Patienten hatte der Tumor sich bereits bis in die Schädelbasis und das ZNS
ausgebreitet. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die jeweiligen
Therapieverfahren.
Schädelbasis
ZNS und Schädelbasis
Gesamt
66
Keine Therapie
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie
+ Chemotherapie
Radiotherapie
Summe
infiltriert
1
1
infiltriert
0
0
1
1
1
0
1
0
3
1
1
1
4
Tabelle 48
Therapie bei Schädelbasis- und ZNS-Infiltration
5.9.5.5. Histopathologisches Grading
Diagramm 33 stellt die Aufteilung des Gradings bei Patienten mit einem Malignen
Melanom dar.
Abb. 33
Grading der 21 Patienten mit Malignem Melanom
67
5.9.5.6.
pT-Klassifikation
Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Gegenüberstellung von cT- und pTKategorie.
cT1
cT2
cT3
cT4a
cT4b
Summe
pT1
2
0
1
0
0
3
pT2
0
1
1
0
0
2
pT3
0
1
1
0
0
2
pT4a
0
0
1
9
0
10
pT4b
0
0
0
0
1
1
Gesamt
2
2
4
9
1
18
Tabelle 49
Klinischer und pathologischer Befund der 18 operierten Patienten
5.9.5.7.
R-Klassifikation
Bei 9 Patienten wurde postoperativ das Vorhandensein eines Residualtumors
ausgeschlossen, während bei jeweils 4 Patienten ein R1- bzw. R2-Status diagnostiziert
wurde. Lediglich bei einem Patienten lag ein RX-Status vor.
68
5.9.6. Sonstige Karzinome
5.9.6.1. Therapiemodalitäten
Der Großteil der Patienten wurde mit einer kombiniert chirurgisch-radiotherapeutischen
Therapie behandelt. Die folgenden Tabellen geben einen detaillierten Überblick über
die einzelnen Therapieverfahren.
Keine Therapie
Operation
Operation +
Radiotherapie
Operation +
Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie +
Chemotherapie
Summe
UICC–Stadium
II
IVa
1
2
1
0
I
0
1
II
0
0
IVb
0
1
IVc
0
0
Gesamt
3
3
1
3
8
10
0
0
22
0
0
1
3
1
1
6
0
1
4
14
2
0
21
0
0
1
3
1
0
5
2
4
16
32
5
1
60
4a
2
0
4b
0
1
Gesamt
3
3
Tabelle 50
Therapie in Abhängigkeit vom Stadium
Keine Therapie
Operation
Operation +
Radiotherapie
Operation +
Radiotherapie +
Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie +
Chemotherapie
Summe
Tabelle 51
1
0
1
2
0
0
T-Kategorie
3
1
1
1
3
8
10
0
22
0
0
2
3
1
6
0
2
4
12
3
21
0
0
1
3
1
5
2
5
17
30
6
60
69
Therapie in Abhängigkeit von der T-Kategorie
Die beiden Tabellen zeigen, dass die Patienten fast zu gleichen Teilen einer chirurgischstrahlentherapeutischen Behandlung sowie einer alleinigen Radiatio unterzogen wurden.
14 Patienten wurden postoperativ bestrahlt, 8 Patienten präoperativ.
5.9.6.2.
Operationstechnik
31 der 60 Patienten mussten sich einer operativen Therapie unterziehen. Aus Tabelle 52
und Tabelle 53 sind die unterschiedlichen Operationstechniken ersichtlich.
Transnasale Resektion
Vorgehen
von
außen
Kombinationen
Summe
und
T1
1
T-Kategorie
T2
T3
T4a
1
3
4
1
2
8
2
3
11
T4b
1
Gesamt
10
9
1
21
13
2
31
Tabelle 52
Operationstechnik in Relation zur T-Klassifikation
Tumorlokalisation
Nasenhaupthöhle
Transnasale
Resektion
Vorgehen von
außen
und
Kombinationen
Summe
Kiefer- Siebbein- Stirn- Keilbeinhöhle
höhle
höhle höhle
Mehrere
Nasennebenhöhlen
Gesamt
3
1
4
0
2
0
10
13
2
4
1
0
1
21
16
3
8
1
2
1
31
Tabelle 53
Operationstechnik in Relation zur Tumorlokalisation
Wie aus Tabelle 52 entnommen werden kann, sind kleine Tumoren meist transnasal
reseziert worden, wohingegen bei ausgedehnter Tumorinfiltration meist ein externer
Zugangsweg gewählt wurde.
70
Die Techniken von außen sowie deren Kombinationen setzten sich hierbei aus der
enoralen/transoralen Resektion (1 Patient), der transfazialen Resektion (17 Patienten),
der radikalen Tumorausräumung (2 Patienten) sowie der transfazial-transkraniellen
Resektion (1 Patient) zusammen.
Bei 2 der 31 operierten Patienten wurde eine einzeitige Neck dissection durchgeführt.
5.9.6.3. Therapie bei Orbitainfiltration
Bei 21 der 60 Patienten war die Orbita vom Tumorgeschehen mit betroffen. 8 Patienten
wurden kombiniert operativ-radiotherapeutisch behandelt, 5 Patienten mittels einer
alleinigen Radiatio und 3 Patienten mittels Operation plus Bestrahlung und
Chemotherapie. Bei 3 Patienten wurde eine Radiochemotherapie vollzogen, bei einem
Patienten eine alleinige Operation und ein weiterer Patient unterzog sich keiner
Therapie.
5.9.6.4.
Therapie bei Infiltration von Schädelbasis und ZNS
Von den insgesamt 60 Patienten zeigten 14 eine Infiltration von Schädelbasis, mit oder
ohne ZNS-Beteiligung, auf. Aus Tabelle 54 sind die einzelnen Therapiemodalitäten
ersichtlich.
2
0
1
ZNS und
Schädelbasis
infiltriert
0
1
1
1
1
2
3
3
6
0
1
1
7
7
14
Schädelbasis
infiltriert
Keine Therapie
Operation
Operation + Radiotherapie
Operation + Radiotherapie
+ Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie +
Chemotherapie
Summe
Tabelle 54
Gesamt
2
1
2
71
Therapie bei Schädelbasis- und ZNS-Infiltration
5.9.6.5.
Histopathologisches Grading
Aus Diagramm 34 ist die Verteilung des Gradings bei den einzelnen Patienten
ersichtlich.
Abb. 34
Grading der 60 Patienten, die der Kategorie Sonstige Karzinome angehören
5.9.6.6.
pT-Klassifikation
In der folgenden Tabelle werden cT- und pT-Klassifikation gegenübergestellt.
cT1
cT2
cT3
cT4a
cT4b
Summe
pT1
2
0
0
1
0
3
pT2
0
3
0
1
0
4
pT3
0
0
9
0
0
9
pT4a
0
0
1
11
0
12
pT4b
0
0
0
0
2
2
pTx
0
0
1
0
0
1
Gesamt
2
3
11
13
2
31
Tabelle 55
Klinischer und pathologischer Befund der 31 operierten Patienten
5.9.6.7.
R-Klassifikation
Von den insgesamt 31 operierten Patienten konnte bei 21 Patienten postoperative
Tumorfreiheit erzielt werden. 4 Patienten wiesen mikroskopisch und 5 Patienten
72
makroskopisch einen Residualtumor auf; ein Patient musste der Kategorie RX
zugeordnet werden.
5.9.7. Überlebensraten bei Tumortherapie
Anhand der vorliegenden Ergebnisse konnten rezidivfreie Fünfjahresüberlebensraten
von 46,9% bei kombiniert chirurgisch-strahlentherapeutischer Behandlung versus 19%
bei alleiniger Radiatio aufgezeigt werden (p < 0,0001), wobei die mittlere
Überlebenszeit
6,0
Jahre
Fünfjahresüberlebensraten
bzw.
bei
2,3
Jahre
kombiniert
betrug.
Die
rezidivfreien
chirurgisch-radiochemotherapeutischer
Behandlung lagen bei 42,7% versus 33,4% bei alleiniger radiochemotherapeutischer
Therapie.
Bezüglich
des
Zeitpunktes
der
Radiotherapie
konnten
rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensraten von 31,7% bei postoperativer Radiatio sowie 43,1% bei
präoperativer Bestrahlung nachgewiesen werden.
Für die 72 Patienten mit Orbitabefall wurden rezidivfreie Fünfjahresüberlebensraten
von 32,8% bei einer Kombination aus Operation und Radiotherapie sowie von 26,5%
bei chirurgisch-radiochemotherapeutischer Behandlung ermittelt werden (p < 0,0001).
Beim Vorliegen einer Schädelbasisinfiltration zeigte sich die beste rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensrate von 47,7% bei chirurgisch-radiochemotherapeutischem
Vorgehen, gefolgt von 25,7% bei einer Kombination aus Operation und Radiatio
(p < 0,0001).
Bei
Schädelbasisinfiltration
Fünfjahresüberlebensrate
33,3%
mit
bei
gleichzeitigem
kombiniert
ZNS-Befall
betrug
die
chirurgisch-radiotherapeutischer
Behandlung. Lediglich bei einem Patient wurde eine chirurgische Resektion mit
Radiochemotherapie durchgeführt, der allerdings nur 3,6 Jahre überlebte.
Bezüglich
des
histopathologischen
Gradings
zeigten
sich
rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensraten von 53,7% bei gut bzw. mäßig differenzierten Tumoren
versus 28,2% bei schlecht differnzierten bzw. undifferenzierten Malignomen
(p = 0,004).
Für die 183 operierten Patienten konnten rezidivfreie Fünfjahresüberlebensraten von
54,1% bei R0-Status sowie 36,1% bei positivem R-Status ermittelt werden, wobei die
73
durchschnittliche Überlebenszeit von 6,8 Jahren bei R0-Resektion auf 3,9 Jahre bei
Vorliegen eines Residualtumors absank (p < 0,0001).
5.10. Tod und Todesursache
Vom Gesamtkollektiv waren zum Zeitpunkt der Auswertung noch 99 Patienten am
Leben,
wohingegen
133
Patienten
verstorben
waren.
94
Patienten
starben
tumorabhängig, 31 Patienten tumorunabhängig. Bei 2 Patienten war die Todesursache
therapiebedingt, 3 verstarben an einem Zweitmalignom außerhalb des HNO-Bereiches.
1 Patient verstarb an einer zum Tumor interkurrenten Krankheit und bei 2 Patienten
konnten trotz Nachforschungen keine Angaben zur Todesursache ermittelt werden.
Aus den folgenden Tabellen 58 und 59 können die Zustandskennung zum Zeitpunkt der
Auswertung sowie die Todesursache für die jeweiligen histologischen Entitäten
entnommen werden.
Zustandskennung
Histologie
Adenokarzinom
Olfaktorisches
Neuroblastom
Sarkom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes Melanom
Sonstige Karzinome
Summe
Tabelle 58
Zustandskennung
Lebt
30
Tot
28
Gesamt
58
21
11
32
20
14
34
11
16
27
8
9
99
13
51
133
21
60
232
74
Todesursache
tumorabhängig
therapie
-bedingt
Zweitmalignom
außerhalb
HNO
8
18
1
1
0
0
28
2
8
0
1
0
0
11
3
11
0
0
0
0
14
2
11
1
0
1
1
16
3
13
31
10
36
94
0
0
2
0
1
3
0
0
1
0
1
2
13
51
133
tumorunabhängig
Adenokarzinom
Olfaktorisches
Neuroblastom
Sarkom
Adenoidzystisches
Karzinom
Malignes Melanom
Sonstige Karzinome
Summe
Mit
Tumor
interkurrent
Ohne
Angaben
Gesamt
Tabelle 59
Todesursache
5.11. Rezidive
Zum Zeitpunkt ihrer letzten Untersuchung konnte bei 119 Patienten (51,3%) kein
Tumor mehr nachgewiesen werden. Bei 9 Patienten war das Rezidivmuster unbekannt
und von 3 Patienten fehlten die Angaben in den Krankenblattunterlagen. Bei den
übrigen
101
Patienten
(43,5%)
wurden
Rezidive
diagnostiziert,
die
auch
Tumorprogression sowie Tumorremission, Fernmetastasen und vorhandene Tumorreste
beinhalteten.
Die folgende Tabelle zeigt das Rezidivmuster aller 232 Patienten auf. Die einzelnen
Histologien wurden hierbei folgendermaßen durchnummeriert:
1 Adenokarzinom
2 Sarkom
3 Olfaktoriusneuroblastom
4 Adenoidzystisches Karzinom
5 Malignes Melanom
75
6 Sonstige Karzinome
Tumorfrei
Progression nach R1/R2
Fernmetastasen
Vorhandener Tumorrest
Lokales Rezidiv
Remission nach R1/R2
Regionales Rezidiv
Lokoregionales Rezidiv
Lokales Rezidiv und
Fernmetastasen
Unbekannt
Fehlend
Summe
1
38
5
4
3
6
0
0
0
2
20
3
5
2
0
0
1
0
3
21
7
0
1
1
1
0
0
4
11
6
0
2
4
0
0
1
5
9
1
6
1
1
0
1
0
6
20
15
6
9
3
4
1
0
Gesamt
119
37
21
18
15
5
3
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
58
2
0
34
1
0
32
2
1
27
1
1
21
2
0
60
9
3
232
Tabelle 56
Rezidivmuster der 232 Patienten
Auffallend ist die hohe Zahl der Tumorprogressionen, was jedoch durch den
überwiegend positiven R-Status nach chirurgischer Resektion erklärt werden kann.
Entsprechend der hohen Anzahl an fortgeschrittenen Tumorstadien wurden die meisten
Rezidive bei T4-Kategorie diagnostiziert (55,1%), gefolgt von Kategorie T3 mit 31,6%
Rezidiven.
Des Weiteren wurde bei 29,3% der Patienten mit R0-Resektion ein Rezidiv
diagnostiziert versus 60,8% der Patienten mit positivem R-Status.
Häufig rezidivierende Tumoren waren das Maligne Melanom (47,6%), das
Adenoidzystische Karzinom (48,1%) sowie die Sonstigen Karzinome (63,3%). Die
übrigen Tumorhistologien zeigten hingegen Rezidivraten von 31% bis 35% auf.
Im Hinblick auf das Überleben der Patienten zeigt folgende Tabelle die schlechte
Prognose beim Vorliegen eines Rezidivs:
Rezidivmuster
Zustandskennung
Lebt
Tot
Gesamt
76
Progression nach R1/R2
Fernmetastasen
Vorhandener Tumorrest
Lokales Rezidiv
Remission nach R1/R2
Regionales Rezidiv
Lokoregionales Rezidiv
Lokales Rezidiv und Fernmetastasen
Summe
2
2
2
2
1
0
1
1
11
35
19
16
13
4
3
0
0
90
37
21
18
15
5
3
1
1
109
Tabelle 57
Überleben bei Vorliegen eines Rezidivs
6. Diskussion
Aufgrund der Seltenheit und histologischen Vielfalt maligner Tumoren der Nase und
Nasennebenhöhlen können häufig nur kleine Patientenkollektive analysiert werden. Um
77
jedoch verlässliche Behandlungsdaten erheben zu können bedarf es der Untersuchung
eines möglichst großen Patientenkollektivs über einen langen Zeitraum. Das geht
wiederum mit Änderungen in diagnostischen Maßnahmen und wechselnden
Behandlungsmodalitäten sowie therapeutischen Verfahren einher. Dies muss in der
vorliegenden Studie mit 232 Patienten über einen Erhebungszeitraum von fast 37 Jahren
berücksichtigt werden.
Aufgrund der sehr engen anatomischen Beziehungen der inneren Nase und der
Nasennebenhöhlen ist eine exakte Feststellung des Tumorentstehungsortes, v. a. in
fortgeschrittenen Tumorstadien, oft nur schwer möglich. Zudem weist das sinunasale
Hohlraumsystem eine Vielzahl histologischer Tumorentitäten mit differentem
Ausbreitungsmuster auf, sodass sich in fast allen publizierten Studien das
Patientenkollektiv bezüglich Tumorursprung, Histologie, Stadium, etc. unterschiedlich
zusammensetzt. Des Weiteren werden Klassifizierung, Staging sowie Therapie
unterschiedlich durchgeführt, wodurch einzelne Behandlungsergebnisse verschiedener
Studien gegebenenfalls unterschiedlich bewertet werden müssen.
Die Histologien in der vorliegenden Arbeit wurden separat voneinander untersucht. Da
die einzelnen Gruppen jedoch durch die weiteren Analysen sehr klein wurden, ergab
sich somit die Schwierigkeit der statistischen Auswertung. Aufgrund dessen wurde in
der Diskussion das gesamte Patientenkollektiv mit publizierten Studien aus der Literatur
verglichen. Lediglich Abweichungen der Ergebnisse der einzelnen Histologien vom
Gesamtpatientengut wurden gesondert dargestellt und diskutiert.
6.1. Histologie
Malignome der Nase und Nasennebenhöhlen können eine Vielzahl histologischer
Entitäten aufweisen. Am häufigsten manifestieren sich in diesem Bereich die
Plattenepithelkarzinome sowie die Adenokarzinome [7], weswegen in der Literatur auch
hauptsächlich Studien über diese beiden Histologien existieren.
Tabelle
60
zeigt
die
relative
Häufigkeit
der
malignen
Nasen-
und
Nasennebenhöhlentumoren bei den eigenen Patienten verglichen mit den Arbeiten von
Dulguerov [19] und Grau [24].
78
Adenokarzinome
Sarkome
Olfaktoriusneuroblastome
Adenoidzystische
Karzinome
Maligne Melanome
Sonstige Karzinome
eigene Patienten
25,0%
14,6%
Grau
13%
4%
Dulguerov
6%
9%
13,8%
4%
7%
11,7%
7%
9%
9,1%
25,9%
12%
60%
14%
45%
Tabelle 60
Histologietypen im Vergleich
In den Studien von Grau und Dulguerov machten Plattenepithelkarzinome mit 40%
bzw. 32% den Großteil der Patienten aus. Weitere histologische Subtypen in diesen
beiden Arbeiten stellten Lymphome, undifferenzierte Karzinome sowie die Kategorie
Andere Karzinome dar.
Die Prozentangaben der jeweiligen histologischen Entitäten in den einzelnen Studien
differieren jedoch. Dies kann zum einen auf den Ausschluss gewisser Histologien oder
Lokalisationen in den einzelnen Studien zurückgeführt werden, wodurch es zu einer
Änderung der prozentualen Verteilung auf die verbliebenen Histologien kommt. Zum
anderen können die Ergebnisse aufgrund der Seltenheit der Tumoren differieren,
wodurch kleine Änderungen in der Patientenzahl prozentual stärker ins Gewicht fallen.
Harbo et al. [25] erklären sich die Differenzen in den prozentualen Verteilungen der
unterschiedlichen Studien mit sozio-ökonomischen und kulturellen Unterschieden der
den Untersuchungen zugrunde liegenden Patientenpopulationen.
Die rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate für alle Patienten in Bezug auf die
Tumorhistologie lag bei 41,9% (p = 0,009). Dieses Resultat ähnelt denen anderer
Studien. So wiesen Dulguerov et al. [19] eine Fünfjahresüberlebensrate von 40% auf,
Blanch et al. [7] von 37,2% und Harbo et al. [25] von 46%.
Während die besten Prognosen mit rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten von 52,6%,
50,1% und 49,5% für Patienten mit Sarkom, Adenoidzystischem Karzinom sowie
Adenokarzinom ermittelt werden konnten, zeigte sich die schlechteste rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensrate mit 37,8% beim Malignen Melanom.
79
Vergleicht man diese Ergebnisse mit den Angaben von Grau et al. [24], so liegen diese
mit 50% für Adenokarzinome und 40% für Maligne Melanome den vorliegenden
Werten sehr nahe.
Auch Harbo et al. [25] konnten für Patienten mit Adenoidzystischem Karzinom sowie
Adenokarzinom bessere Langzeitprognosen ermitteln als für an einem Malignen
Malignom erkrankte Patienten.
Die schlechte Prognose wird Malignen Melanomen vor allem wegen früh auftretender
Rezidive sowie Fernmetastasen zugeschrieben [77, 21]. Kumar et al. [44], die eine
Fünfjahresüberlebensrate von 40 % aufzeigten, nennen zudem als weitere negative
Prognosefaktoren das fortgeschrittene Alter der an dieser Tumorentität erkrankten
Patienten sowie das fortgeschrittene Tumorstadium und einen Primärtumorsitz in den
Nasennebenhöhlen. Betrachtet man das mediane Alter im eigenen Krankengut, so wird
ersichtlich, dass Melanompatienten mit einem medianen Alter von 70 Jahren ebenfalls
die älteste Population darstellten.
6.2. Lokalisation des Primärtumors
Die Primärlokalisation der Tumoren wurde in der Regel von der Erstdiagnose in der
Krankengeschichte übernommen oder - wo diese nicht vorhanden war - aus den
klinischen, radiologischen und operativen Angaben bestimmt.
Bezogen auf das Gesamtkollektiv, befielen die Malignome zu 56,9% die
Nasenhaupthöhle, gefolgt von Siebbein und Kieferhöhle mit 22,8% bzw. 11,6%. Nur
selten waren die Keilbeinhöhle mit 3,9% sowie die Stirnhöhle mit 1,3% betroffen. Bei
3,4%
lag
zum
Diagnosezeitpunkt
bereits
ein
Tumorbefall
von
mehreren
Nasennebenhöhlen vor.
Diese Verteilung ähnelt anderen Studien. So waren auch bei Dulguerov et al. [19], Grau
et al. [24] und Blanch et al. [7] am häufigsten die Nasenhaupthöhle, Kieferhöhle und
Siebbeinhöhle befallen während Stirnbeinhöhle und Keilbeinhöhle nur selten von
Tumor infiltriert waren.
Tabelle 61 zeigt die unterschiedlichen Lokalisationsverteilungen in den jeweiligen
Studien auf.
Tumorlokalisation
80
Kieferhöhle
Dulguerov
Grau
Blanch
47,7%
44%
46,4%
Nasenhaupthöhle
30,6%
50%
23,2%
Siebbein
17,6%
4%
27,2%
Keilbeinhöhle
3,2%
Stirnhöhle
0,9%
2%
0%
3,2%
Tabelle 61
Tumorlokalisationen im Vergleich
Zwischen den einzelnen Studien liegen bezüglich der Primärlokalisationen prozentuale
Differenzen vor. Dies lässt sich zum einen durch die Seltenheit dieser Malignome
begründen sowie zum anderen durch die Tatsache, dass aufgrund des meist
fortgeschrittenen Tumorstadiums bei Erstdiagnose bereits mehrere Nasennebenhöhlen
betroffen waren, wodurch eine eindeutige Zuordnung des Ursprungssinus erschwert
wurde.
Da
die
Ergebnisse
der
einzelnen
histologischen
Entitäten
bezüglich
der
Tumorlokalisation kaum Abweichungen von denen des Gesamtkollektivs aufweisen,
werden diese hier nicht gesondert diskutiert.
Die Ergebnisse der Fünfjahresüberlebensraten dieser Studie differieren mit denen
anderer Studien:
Bei Tumorsitz in der Kieferhöhle konnten rezidivfreie Fünfjahresüberlebensraten von
47,4%, bei Nasenhaupthöhlenmalignomen von 41,1% und bei Siebbeinkarzinomen von
43,4% ermittelt werden. Patienten mit Tumorlokalisation in der Stirnhöhle sowie in der
Keilbeinhöhle lebten weniger als 5 Jahre nach Diagnosestellung (p = 0,417).
Harbo et al. [25] hingegen konnten die beste Fünfjahresüberlebensrate mit 56% bei
Tumoren
in
der
Nasenhaupthöhle
aufzeigen,
gefolgt
von
39%
bei
Kieferhöhlenmalignomen. Die schlechteste Fünfjahresüberlebensrate wiesen Tumoren
in Stirnhöhle, Keilbein und Siebbein auf (24%). Auch bei Dulguerov et al. [19] und
Grau et al. [24] zeigten Patienten mit Tumorsitz in der Nasenhaupthöhle eine bessere
Überlebensprognose auf als bei Patienten mit Kieferhöhlenmalignomen.
Die Differenzen lassen sich durch das Vorhandensein unterschiedlicher histologischer
Subtypen und Anzahlen sowie der bereits oben erwähnten Schwierigkeit der
eindeutigen Bestimmung des Tumorursprungssinus aufgrund der meist ausgedehnten
Infiltration zum Diagnosezeitpunkt.
81
6.3. T-Klassifikation
Die Ergebnisse des eigenen Patientenkollektives zur lokoregionären Tumorausdehnung
stimmen weitgehend mit den in der Literatur beschriebenen Resultaten überein.
Zum Diagnosezeitpunkt konnten 54,7% der untersuchten Patienten der T4-Kategorie,
24,6% der T3-Kategorie, 11,2% der T2-Kategorie und 9,5% der T1-Kategorie
zugeordnet werden.
In der Arbeit von Dulguerov et al. [19] dominierten ebenfalls fortgeschrittene
Tumorkategorien mit 41,8% (T4) sowie mit 23,6% (T3). T2- bzw. T1-Kategorien lagen
in 23,2% bzw. 11,4% der Fälle vor. Aus der Studie von Harbo et al. [25] resultierten zu
41% T4-Kategorien und zu 44% T3-Kategorien. Dieser im Vergleich zur vorliegenden
Studie fast doppelt so hohe Prozentsatz der Kategorie T3 lässt sich hier vermutlich
durch den großen Anteil an Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom (46%) erklären.
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen erneut die Problematik einer bereits sehr großen
Tumorausdehnung bei Diagnosestellung auf. Eine Ursache dessen ist sicherlich sowohl
in
der
schlechten
Einsicht
und
der
schwierigen
Überschaubarkeit
des
Nasennebenhöhlensystems als auch in der Symptomarmut dieser Malignome zu sehen.
Naumann et al. [60] sehen als weiteren Grund auch die Tumorexpansion zunächst in ein
freies Raumsystem an, wodurch das Auftreten von Symptomen erst bei bereits großer
Ausdehnung mit Infiltration in die Umgebung bedingt wird.
In Übereinstimmung mit den Ergebnissen aus anderen Studien stellten fortgeschrittene
Tumorkategorien einen signifikanten Prognosefaktor bezüglich des Überlebens dar
(p = 0,001).
Mit rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten zwischen 64,8% (T1-Kategorie) und 20,8%
(Kategorie T4b) bei Tumoren der Nasenhaupthöhle sowie der Nasennebenhöhlen kann
die schlechte Prognose dieser Malignome belegt werden. Diese Resultate ähneln denen
von Harbo et al. [25], in deren Arbeit die Fünfjahresüberlebensraten zwischen 68% für
die Kategorie T2 und 29% für die Kategorie T4 lagen.
Ein aussagekräftiger Zusammenhang zwischen Tumorlokalisation und T-Klassifikation
konnte nicht nachgewiesen werden.
82
6.4. UICC-Stadium
Als ein wichtiges Prognosekriterium bezüglich des Überlebens ist des Weiteren das
Tumorstadium zum Diagnosezeitpunkt anzusehen.
57,8% der untersuchten Patienten wiesen UICC-Stadium IV auf, 22,8% Stadium III,
10,8% Stadium II und 8,6% Stadium I.
In der eigenen Patientenpopulation zeigten 14,7% (34 Patienten) regionäre
Lymphknotenmetastasen auf, mit 10,8% (25 Patienten) überwiegend bei T4Malignomen, gefolgt von 3,0% (7 Patienten) bei T3-Tumoren. Jeweils 1 Patient (0,4%)
wies einen positiven Lymphknotenstatus bei T1- bzw. T2-Kategorie auf.
Über die Metastasierung von sinunasalen Malignomen liegen eine Reihe von Studien
vor, deren Ergebnisse denen dieser Arbeit ähneln. So lagen bei Grau et al. [24] in 10%
der Fälle regionäre Lymphknotenmetastasen vor, bei Harbo et al. [25] in 9,5% und bei
Dulguerov et al. [19] in 2,3%.
Bei Dulguerov et al. [19] fand sich ein positiver N-Status ausschließlich bei T3- bzw.
T4-Kategorien.
Regionäre Lymphknotenmetastasen zeigten sich als einen signifikant negativen
Prognosefaktor in Bezug auf das rezidivfreie Überleben (p = 0,001). Die rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensrate bei N0-Status lag in der vorliegenden Arbeit bei 44,8% versus
24,6% bei N+-Status. Dies stimmt in etwa mit den Ergebnissen von Harbo et al. [25]
(Fünfjahresüberlebensrate N0: 48%, N+: 21%) sowie Dulguerov et al. [19]
(Fünfjahresüberlebensrate N+: 20%) überein.
Fernmetastasen konnten bei 4,3% der Patienten diagnostiziert werden, hatten allerdings
keine prognostische Relevanz bezüglich des Überlebens. Bei Harbo et al. [25] sowie
Dulguerov et al. [19] lag die prozentuale Verteilung mit 2,88% bzw. 1,8% etwas
niedriger.
Da Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen im Vergleich zu anderen Malignomen im
Kopfbereich nur relativ selten metastasieren und sich bevorzugt durch lokales
Wachstum in die Nachbarregionen ausbreiten, besteht bezüglich der Therapie die
83
Forderung einer radikalen lokalen Erstbehandlung, entweder durch Exzisionschirurgie
und/oder Bestrahlung bei Patienten ohne Lymphknotenbefall. Das geringe Auftreten
von Fernmetastasen legt einen weiteren Schwerpunkt auf die Optimierung der lokalen
Behandlung, um Fortschritte für die Prognose dieser Tumoren zu erlangen [91, 25].
6.5. Infiltration von Schädelbasis und ZNS
Insgesamt wiesen 29,7% aller untersuchten Patienten eine Schädelbasisinfiltration auf,
ohne oder mit ZNS-Befall. Diese hohe Rate lässt sich durch das bereits bei
Diagnosestellung vorliegende Überwiegen von T3- und T4-Kategorien erklären.
Nach Plattenepithelkarzinomen stellen Olfaktoriusneuroblastome die häufigsten
Malignome mit Befall der Schädelbasis dar [37]. Dies kann durch die ermittelten
Ergebnisse bestätigt werden:
So zeigten mit 46,8% fast die Hälfte der Patienten mit einem Olfaktoriusneuroblastom
einen Befall der Schädelbasis, mit und ohne ZNS-Infiltration auf, gefolgt von 33% bei
Patienten mit Adenoidzystischem Karzinom sowie 31,0% bei Patienten mit einem
Adenokarzinom.
In der Studie von Kim et al. [37] wurde eine Beteiligung der Schädelbasis zu 47,5% bei
Olfaktoriusneuroblastomen, zu 17,5% bei Malignen Melanomen sowie zu 2,5% bei
Adenoidzystischen Karzinomen nachgewiesen. Bei Buchmann et al. [10] überwog mit
33% eine Schädelbasisinfiltration bei Plattenepithelkarzinomen, gefolgt von 23% bei
Olfaktoriusneuroblastomen, 15% bei Adenoidzystischen Karzinomen sowie 3% bei
Malignen Melanomen.
Die prozentualen Differenzen lassen sich durch das Einbeziehen unterschiedlicher
Histologien sowie abweichender Patientenzahlen in den jeweiligen Studien erklären.
Eine Begründung für den hohen Prozentsatz der Schädelbasisinfiltration bei Patienten
mit einem Olfaktoriusneuroblastom liefert die Tatsache, dass dieser Tumor einen
hantelförmigen Sitz in der Nasenhöhle sowie in der vorderen Schädelbasis mit einem
Mittelstück auf Höhe der Lamina cribrosa aufweist [58].
Die häufigste Infiltration der Schädelbasis, mit und ohne ZNS-Befall, bezogen auf die
Tumorlokalisation ging mit 77,8% von der Keilbeinhöhle aus, gefolgt von 49,1% von
den Siebbeinzellen sowie jeweils ca. 37% von Kieferhöhle und mehreren
84
Nasennebenhöhlen. Die Stirnhöhle lieferte keinen Ausgangspunkt für eine Infiltration.
Aufgrund der relativ geringen Patientenzahlen bezüglich der einzelnen Lokalisationen
weisen diese Prozentzahlen jedoch kaum einen prognostisch signifikanten Aussagewert
auf.
Vorgenannte Infiltration von Schädelbasis sowie ZNS stellten einen signifikant
negativen Prognosefaktor bezüglich des rezidivfreien Überlebens dar (p < 0,0001). So
lagen
die
rezidivfreien
Fünfjahresüberlebensraten
jeweils
bei
29,6%
bei
Schädelbasisinvasion sowie 13,0% bei ZNS-Infiltration versus 49,1% ohne Infiltration
(p < 0,0001). Kim et al. [37] wiesen eine Fünfjahresüberlebensrate von 47,4% auf,
Suarez et al. [80] von 40% bei Schädelbasisbeteiligung.
Eine signifikant negative Überlebensprognose bezüglich der einzelnen Histologien
stellte die Infiltration von Schädelbasis sowie ZNS bei Adenokarzinomen (p = 0,022),
Sarkomen (p = 0,000) und Sonstigen Karzinomen (p = 0,001) dar.
Als eine Ursache für die negativen Prognosewerte bei Schädelbasis- bzw. ZNSInfiltration
kann
die
Tumorausbreitung
bei
Malignomen
der
Nase
und
Nasennebenhöhlen in ein freies Raumsystem gesehen werden. So kann in Richtung auf
die Siebbeinzellen, die Keilbeinhöhle und den N. opticus eine für die Schädelbasis
bedrohliche Tumorexpansion stattfinden; zudem wird ein Einbruch in diesen Bereich
durch die enge Beziehung zwischen Siebbeinzellen und Stirnhöhle erleichtert. Die
Topographie der Lamina cribrosa mit ihren Perforationen für die Fila olfactoria, die
Nähe zum Chiasma opticum sowie das Foramen für eine V. emissaria aus dem Sinus
sagittalis stellen des Weiteren Wege für den Durchbruch des Tumors in die vordere
Schädelgrube dar [89].
6.6. Orbitainfiltration
Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen führen in fortgeschrittenen Stadien häufig zu
einer Infiltration der Orbita.
85
Im eigenen Patientengut war die Orbita in 31% der Fälle vom Tumor befallen. Nach
Johnson et al. [34] kommt es bei 45% aller malignen Tumoren der Nase und der
Nasennebenhöhlen zu einer Orbitainfiltration. Bei Blanch et al. [7] lag die
Orbitainvasionsrate mit 24,8% etwas niedriger als in der vorliegenden Arbeit, was
wiederum durch das Vorkommen von ausschließlich T1- bis T3-Kategorien in seiner
Studie begründet werden kann, während in der vorliegenden Arbeit fortgeschrittene
Tumorstadien überwogen.
Bezogen auf die Tumorlokalisation lag eine Orbitainfiltration zu 66,7% bei Tumorbefall
der Stirnhöhle vor, gefolgt von 55,6% bei Kieferhöhleninvasion sowie 39,6% bei
Malignomen der Siebbeinzellen. Die niedrigste Infiltrationsrate mit 21,2% ging von der
Nasenhaupthöhle aus. Da allerdings nur 3 Malignome ihren Primärsitz in der Stirnhöhle
hatten, lässt sich bezüglich dieser Tumorlokalisation kein prognostisch signifikanter
Aussagewert nachweisen.
Ausschlaggebend für die hohen Prozentzahlen einer Orbitabeteiligung bei Kieferhöhlenund Siebbeintumoren ist die Tatsache, dass die Orbita mit drei Seiten an das
Nasennebenhöhlensystem angrenzt [69]. So bestätigt auch die Literatur die
Möglichkeiten der Tumorausbreitung in die Nachbarregionen, welche sich aufgrund der
anatomischen und topographischen Gegebenheiten des Nasennebenhöhlensystems
erklären lassen:
Die Kieferhöhle, die als Orbitaboden die dünnste Wandung darstellt, setzt einem
Tumorwachstum in Richtung Orbita nur wenig Widerstand entgegen [89], ebenso wie
die Stirnhöhle, die das Orbitadach bildet [3]. Durch die Lamina papyracea können
Malignome der Siebbeinzellen nach lateral in die Orbita infiltrieren [8].
Des Weiteren begünstigen noch verschiedene Fissuren sowie Foramina das
Tumorwachstum, da durch diese Gefäße und Nerven verlaufen, die somit weitere
Leitschienen darstellen [69].
Hinsichtlich der Tumorentitäten ging die häufigste Infiltration der Orbita mit 46,6% von
Malignen Melanomen aus, gefolgt von den Sonstigen Karzinomen mit 35%. Bei
Patienten
mit
Adenoidzystischem
Karzinom,
Adenokarzinom
sowie
Olfaktoriusneuroblastom lag der Tumorbefall der Orbita in etwa bei 29%. Mit 20,6%
wiesen Patienten mit einem Sarkom die niedrigste Infiltrationsquote auf.
86
Die hohen Prozentzahlen beim Malignen Melanom sowie die niedrigen beim Sarkom
lassen sich wohl dadurch erklären, dass das Gesamtkollektiv hauptsächlich erwachsene
Patienten
und
nur wenige
Kinder
enthält.
Somit ist
auch
die
Zahl
an
Rhabdomyosarkomen, welche die häufigsten sekundären Orbitatumoren im Kindesalter
darstellen,
niedrig.
Dem
gegenüber
stellen
die
Malignen
Melanome
im
Erwachsenenalter einen der häufigsten sekundären Orbitatumoren dar.
Von den insgesamt 72 Patienten mit Orbitainfiltration zeigten zudem 21 Patienten einen
Befall der Schädelbasis auf und 15 Patienten eine ZNS-Infiltration.
Während sich die Infiltration der Orbita bezogen auf das Gesamtkollektiv als
prognostisch ungünstig erwies (p = 0,002), zeigte sich hinsichtlich der einzelnen
histologischen Subtypen eine signifikant negative Überlebensprognose nur bei den
Sarkomen (p = 0,002) sowie den Adenoidzystischen Karzinomen (p = 0,018). Keine
prognostisch bedeutsamen Einflüsse zeigten sich bei Orbitainfiltration mit zusätzlichem
Schädelbasis- oder ZNS-Befall (p = 0,121).
6.7.
Therapie des Primärtumors
6.7.1. Therapiemodalitäten
Als Therapiekonzepte bei Malignomen der Nase und Nasennebenhöhlen stehen die
Operation,
die
Radiotherapie,
die
Chemotherapie
sowie
unterschiedliche
Kombinationen dieser Modalitäten zur Verfügung.
Da es sich sehr häufig um ausgedehnte Tumoren handelt (im eigenen Krankengut 127
Patienten), die die Nachbarschaftsstrukturen infiltrieren und somit eine radikale
Tumorresektion erschweren, ist aus onkologischer Sicht eine Kombination der
genannten Therapieformen notwendig.
Das therapeutische Vorgehen wird von multiplen Faktoren beeinflusst. Hierzu gehören
die genaue histopathologische Tumordiagnose, das Alter und der Allgemeinzustand des
Patienten sowie die Kenntnis bzw. Abschätzung der Tumorausdehnung [92]. Ein
Behandlungskonzept sollte für jeden Patienten individuell aufgestellt werden.
87
Trotz der Vielfalt an angewandten Therapiemodalitäten herrschen immer noch große
Meinungsverschiedenheiten in Bezug auf eine optimale Behandlungsstrategie bei
Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen.
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die jeweiligen Therapiemodalitäten des
eigenen Patientenklientels verglichen mit Studien aus der Literatur. Hierbei gibt n die
Dauer des jeweiligen Beobachtungszeitraumes in Jahren an.
Nur Op
OP+RT
Nur RT
Op+RT+CT
Nur CT
Op+CT
RCT
Eigene
Dulguerov
Blanch
Grau
Harbo
Patienten
n = 19
n = 21
n=9
n = 28
n = 36
21%
41,8%
12,9%
15,5%
0,9%
0,4%
3,9%
19,5%
46,4%
20,5%
5%
0,9%
0,4%
7,3%
52%
38%
/
10%
/
/
/
8%
45%
47%
/
/
/
/
6%
60%
34%
/
/
/
/
Tabelle 62
Therapiemodalitäten im Vergleich
Die vorliegenden Ergebnisse stimmen mit denen von Dulguerov et al. [19]
weitestgehend überein.
Bei Blanch et al. [7] wurde im Vergleich zu den anderen Arbeiten als häufigste
Therapie die alleinige Operation angewandt, was durch das Fehlen fortgeschrittener
Tumorstadien in dessen Patientenpopulation begründet werden kann. Zudem konnten
sie abweichend zu den Ergebnissen anderer Studien [19, 35, 25, 31] keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Überlebensraten bei operativer Therapie sowie kombiniert
chirurgisch-radiotherapeutischer Behandlung nachweisen. Dies führen sie auf eine
bessere Einschränkung der Tumorausbreitung durch die radikale chirurgische Resektion
zurück. Auch Dulguerov et al [19] stellen die alleinige Operation bei Malignomen mit
geringer Ausdehnung bzw. mit günstigen Voraussetzungen als Therapie der Wahl dar.
Bei Harbo et al. [25] wurden ebenfalls kleine, resektable Tumoren operativ entfernt,
wohingegen bei größeren, nicht resektablen Malignomen, welche die Mehrheit der
Karzinome der Nase und Nasennebenhöhlen darstellen, eine primär kurative Radiatio
angewandt wurde. Hier schloss sich 2 Monate nach der Bestrahlung im Falle des
88
Vorhandenseins eines Residualtumors eine chirurgische Resektion an. Als Vorteil dieser
Behandlungsstrategie nennen sie die Vermeidung ausgedehnter Gewebedefekte, da eine
Operation im Kopfbereich zu inakzeptablen funktionellen und kosmetischen
Ergebnissen führen kann.
Eine alleinige Chemotherapie führt laut Zbären et al. [91] zu keiner signifikanten
Erhöhung der Überlebensrate. Somit sollten chemotherapeutische Maßnahmen derzeit
eher als unterstützende Maßnahmen, beispielsweise in Kombination mit einer
chirurgischen oder radiotherapeutischen Primärtherapie, durchgeführt werden. Nach
Dulguerov et al. [19] dient die alleinige Chemotherapie eher zur Palliation der
Erkrankung bei Patienten mit ausgedehnten, nicht resektablen Tumoren.
Eine alleinige strahlentherapeutische Behandlung kann bei Tumoren in sehr frühen
Stadien in kurativer Intention durchgeführt werden. Sie wird jedoch auch,
gegebenenfalls in Kombination mit einer Chemotherapie, als weitere palliative
Maßnahme bei großen Malignomen mit ausgedehnter Umgebungsinfiltration sowie
Lymphknotenbeteiligung angewandt [91, 25].
Hat der Tumor bereits infiltrierend und destruierend lebenswichtige Strukturen erreicht
und es wird ein kurativ-chirurgischer Ansatz mit der daraus resultierenden
Lebensqualität für den Patienten nicht verantwortbar oder nicht gewünscht, so
beschränkt sich die Behandlung auf die oben erwähnten palliativen Behandlungen,
gegebenenfalls in Kombination mit einer Schmerztherapie oder einem operativen
Eingriff zur Tumorverkleinerung [60].
Da die topographische Situation mit ihrer Nähe zu kritischen Strukturen die
chirurgische Resektabilität einschränkt, stellt die Radiatio einen wesentlichen
Bestandteil der Therapie sinunasaler Malignome dar. Die meisten Autoren stimmen
darin überein, dass eine Kombination von chirurgischer und radiotherapeutischer
Behandlung die besten Resultate aufzeigt [19, 35, 25, 31). Dies können auch die
Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bestätigen:
So konnten rezidivfreie Fünfjahresüberlebensraten von 46,9% bei kombiniert
chirurgisch-radiotherapeutischer Behandlung versus 19% bei alleiniger Bestrahlung
nachgewiesen werden (p < 0,0001). Die mittlere Überlebenszeit lag bei 6,0 Jahren
gegenüber 2,3 Jahren. Bei einer Kombination aus chirurgischer Resektion mit
Radiochemotherapie lag die rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate bei 42,7% versus
89
33,4% bei alleiniger radiochemotherapeutischer Behandlung. Therapiesequenzen, die
eine Operation beinhalteten, erwiesen sich somit anderen Therapieformen als überlegen.
Infolgedessen stellt die Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens einen weiteren
signifikanten Prognosefaktor dar.
Bei Harbo et al. [25] betrugen die Fünfjahresüberlebensraten 56% bei einer
Kombination aus Radiatio und chirurgischer Resektion sowie 35% bei alleiniger
Radiotherapie.
Umstritten ist jedoch noch, ob die Strahlentherapie prä- oder postoperativ erfolgen soll.
In der Studie von Madison et al. [48] zeigte die Behandlung fortgeschrittener
sinunasaler
Malignome
mit
präoperativer
Radiatio
eine
signifikant
höhere
Überlebensrate auf. Auch Hu et al. [30] konnten dies mit einer Fünfjahresüberlebensrate
von 64% bei präoperativer Bestrahlung versus 26% bei postoperativer Radiotherapie
bestätigen.
Nach Raben et al. [66] dient die präoperative Bestrahlung der Zerstörung peripherer
Tumorausläufer und gleichzeitig der Verkleinerung des Tumorvolumens.
Die postoperative Radiatio wird laut Raben et al. einerseits bei vollständig resezierten
Tumoren, die dann meist niedrigen Tumorkategorien angehören, andererseits bei
Tumoren, die sich hauptsächlich in der Suprastruktur ausbreiten, im Sinne einer
adjuvanten Behandlung eingesetzt. Außerdem erfolgt sie, wenn der Tumor nicht en bloc
reseziert werden konnte.
Auch Kraus et al. [43] sowie Calzada [11] stellen die postoperative Radiotherapie als
die Standardtherapie bzw. den heutigen Goldstandard bei resektablen Tumoren der Nase
und der Nasennebenhöhlen dar.
Dulguerov et al. [19] geben als Kriterium für eine postoperative Radiotherapie schlechte
prognostische Faktoren an (Karzinome des Sinus maxillaris und ethmoidalis, T3- und
T4-Kategorien, histologisch undifferenziertes Karzinom).
Jesse [32], Lee et al. [46] und Katzenmeyer et al. [36] hingegen sind der Meinung, dass
der Zeitpunkt der Strahlentherapie keinen Einfluss auf die Überlebensrate hat, wobei
laut Katzenmeyer jedoch meist die postoperative Radiatio bevorzugt wird, da die
Tumorränder noch besser zu erkennen sind und weniger Wundheilungsstörungen
auftreten. Für eine präoperative Bestrahlung spricht seiner Meinung nach der
radiologische Nachweis des Tumors in direkter Nähe zur Periorbita sowie Dura mater.
90
Im eigenen Patientenkollektiv, in dem aufgrund des langen Beobachtungszeitraumes die
Therapiekonzepte einem historischen Wandel unterlagen, wurde eine präoperative
Radiotherapie in 20 Fällen und eine postoperative Bestrahlung in 72 Fällen
durchgeführt.
Die rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten lagen bei 31,7% (RT
43,1% (Op
Op) sowie bei
RT). Mit einer Signifikanz von p = 0,006 kann somit demonstriert
werden, dass die Wahl des Zeitpunktes der Radiatio einen prognostischen Einfluss auf
die Überlebensrate nimmt.
Betrachtet
man
die jeweiligen
Therapiemodalitäten
bezüglich
der einzelnen
Histologieklassen, zeigt sich ebenfalls, dem Gesamtkollektiv entsprechend, dass eine
chirurgisch-radiotherapeutisch angewandte Behandlungsstrategie dominiert.
Lediglich Patienten mit einem Sarkom wurden vermehrt einer Operation mit
anschließender Radiochemotherapie (38,2%) zugeführt.
Auch Wurm et al. [87] befürwortet bei der Therapie von Sarkomen eine chirurgische
Tumorentfernung mit nachfolgender Radiochemotherapie, falls eine komplette
Resektion möglich ist und funktionell sowie kosmetisch befriedigende Ergebnisse
erzielt werden können. Nach Tran et al. [82] scheint eine alleinige Operation die
adäquate Behandlung für kleine, gut differenzierte Sarkome darzustellen, wohingegen
Patienten mit schlecht differenzierten Sarkomen oder unvollständiger Tumorresektion
eine aggressive chirurgisch-radiotherapeutische Kombinationsbehandlung erhalten
sollen.
6.7.1.1. Therapiemodalitäten in Abhängigkeit von der T-Kategorie
Wie bereits oben erwähnt, werden in Übereinstimmung mit der Literatur kleine,
prognostisch günstige Tumoren überwiegend einer chirurgischen Therapie zugeführt.
Dabei muss der Tumor umschrieben auf seinen Ursprungsort begrenzt sein und es darf
keine Knochenarrosion vorliegen [4]. Mäßig fortgeschrittene Malignome (T2 – T3Kategorien) sowie Malignome mit Knocheninfiltration (T4-Kategorien) sollten
hingegen stets kombiniert operativ-radiotherapeutisch behandelt werden. Dies
bestätigen auch die vorliegenden Ergebnisse dieser Arbeit. Die folgende Tabelle zeigt
die Therapiekonzepte abhängig von der T-Kategorie im eigenen Krankengut sowie bei
Dulguerov et al. [19] und Blanch et al. [7] auf.
91
T1
T2
T3
T4
OP
13
10
11
15
T1
T2
T3
T4
13
11
10
10
T1
T2
T3
26
16
13
Eigenes Patientengut
OP+RT
6
10
31
50
Dulguerov
9
34
26
44
Blanch
24
9
7
RT
1
2
4
23
OP+CT+RT
2
4
8
22
3
6
15
37
/
/
/
/
/
/
/
7
4
0
Tabelle 63
Therapiemodalitäten im Vergleich
Wie aus Tabelle 63 ersichtlich wird, stimmen die Ergebnisse dieser Arbeit mit denen
von Dulguerov größtenteils überein.
Während bei T1-Kategorien vor allem chirurgisch interveniert wurde, dominierte bei
fortgeschrittenen Tumoren das kombiniert operativ-radiotherapeutische Vorgehen.
Patienten, die eine T4-Kategorie aufwiesen, erhielten zudem gehäuft eine alleinige
Radiatio. Dies begründen Dulguerov et al. [19] durch das Vorliegen ausgedehnter
Malignome sowie der Tatsache, dass aufgrund dessen nur noch eine Palliation der
Erkrankung möglich war.
Die Resultate von Blanch et al. [7] hingegen zeigen, dass in deren Studie überwiegend
chirurgisch interveniert wurde, was sie wiederum durch das Vorkommen ausschließlich
kleiner T-Kategorien begründen, bei denen eine chirurgisch radikale Resektion zur
besseren Einschränkung der Tumorausbreitung beitragen würde.
6.7.2.
Operationstechniken
Ein großes Problem der Malignombehandlung der Nasenhaupthöhle und der
Nasennebenhöhlen besteht darin, dass trotz aller chirurgischen Maßnahmen die
Rezidivgefahr relativ hoch ist. Die zur Eliminierung des Tumors anzuwendende
92
Operationsmethode richtet sich nach der Tumorlokalisation und dem Ausmaß der
befallenen Nasennebenhöhlen sowie der Tumorgröße, was durch eine eingehende
Diagnostik vorher ermittelt werden muss.
Im eigenen Patientengut wurden unabhängig vom Primärtumorsitz bei 59,6% Zugänge
von außen gewählt, wohingegen bei 40,4% ein endoskopischer Eingriff durchgeführt
wurde. Die äußeren Zugangswege, die angewandt wurden, beinhalteten die bifrontale
Extirpation, die radikale Tumorausräumung, die transfaciale und transorale Resektion
sowie die Kombination dieser beiden mit einem transkraniellen Zugangsweg.
Mit 30,6% wurde als häufigster externer Zugang die transfaciale Resektion angewandt.
Patienten mit T1- sowie T2-Kategorie wurden überwiegend endonasal operiert (71,4%
bzw. 66,7%). Bei Patienten mit T3- oder T4-Kategorie wurde hingegen zu 70% bzw.
68,2% ein externer Zugangsweg gewählt, vorzugsweise die transfaciale Resektion.
In Bezug auf die einzelnen Histologien wurden entsprechend dem Gesamtkollektiv
mehrheitlich externe Zugangswege gewählt. Bei Sarkom- sowie Melanompatienten
überwog hingegen die endonasale Tumorresektion.
Auf das Überleben hatte die Auswahl des operativen Zugangsweges keinen
entscheidenden prognostischen Einfluss (p = 0,331).
Die vorliegenden Ergebnisse stimmen weitestgehend mit denen der Literatur überein.
So sollte auch nach Durucu et al. [20] eine endonasale Resektion bei Malignomen in
frühen Stadien angewandt werden. Auch Schick et al. [70] halten das endonasale
Vorgehen bei der Behandlung früh diagnostizierter, umschriebener Neoplasien für
adäquat. Als Vorzug eines äußeren Zuganges wird die Möglichkeit der En–blocResektion genannt, da die endonasale Chirurgie Malignome nur bis zu einer bestimmten
Größe en bloc resezieren kann. So müssen fortgeschrittene Neoplasien zur vollständigen
Resektion bei endonasalem Eingriff in den meisten Fällen geteilt werden. Allerdings
weist er auch daraufhin, dass hierfür erst Langzeitbeobachtungen aufgestellt und
bestätigt werden müssen sowie Vergleiche mit den Ergebnissen bei Auswahl eines
äußeren Zugangsweges gezogen werden müssen.
Laut Eviator et al. [23] stellt der externe Zugangsweg den Goldstandard in der
sinunasalen Tumorresektion dar. Jedoch beinhaltet er Nebeneffekte, wie Narbenbildung
im
Gesicht,
intra-
und
extrakranielle
Komplikationen
sowie
einen
langen
Krankenhausaufenthalt und hohe Kosten. Demgegenüber stellt er die Vorteile der
93
endonasalen Chirurgie mit fehlender Narbenbildung, funktioneller und strukureller
Schonung des sinunasalen Komplexes sowie kürzerer Klinikaufenthalt und geringerer
Kostenfaktor.
Nach Schick et al. [70] liegt der Nachteil der endonasalen Eingriffe in der
unzureichenden Darstellung der lateralen Abschnitte der Kieferhöhle sowie weiter
Bereiche der Stirnhöhle. Auch er zeigt auf, dass im Falle einer fehlenden intraoperativen
vollständigen Resektionsmöglichkeit des Malignoms jederzeit vom endonasalen auf
einen äußeren Zugang gewechselt werden kann.
Orvidas et al. [63] wiederum halten die endonasale Tumorchirurgie für umstritten, da
sich die Darstellung der Tumorränder als schwieriger erweist und eine unvollständige
Resektion wahrscheinlich sein kann. Für die sicherste Methode, um eine komplette
Tumorentfernung erlangen zu können, hält er somit den externen Zugangsweg.
Es muss jedoch hervorgehoben werden, dass die Wahl des jeweiligen Zugangs immer
individuell und nicht schematisch erfolgen soll. Zahlreiche Variationen und
Kombinationen sind hier möglich. Als ein wichtiges Kriterium für die Auswahl des
Zugangsweges gilt es, den Tumor mit geringer Belastung und wenig Nebenwirkungen
für den Patienten zu entfernen, die Gefahr eines Rezidivs zu minimieren sowie Form
und Funktion in bestmöglichster Weise zu erhalten oder wiederherzustellen [17].
6.7.3.
Therapie bei Orbitainfiltration
Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen mit Orbitabeteiligung weisen, wie bereits in
Kapitel 6.6. aufgezeigt, eine schlechte Prognose auf und bedürfen somit einer
onkologisch intensiven Therapie.
Immer mehr gewinnen jedoch auch die Funktionserhaltung, das kosmetische Ergebnis
sowie die Erhaltung der Lebensqualität an Bedeutung. Fortschritte in der bildgebenden
Diagnostik
sowie
die
Rekonstruktionstechniken
Vielzahl
tragen
dazu
an
chirurgischen
bei,
dass
funktionellen Strukturen gegenüber schonender wird.
Operations-
die onkologische
und
Chirurgie
94
Laut Mouriaux et al. [54] stellen kombiniert chirurgisch-strahlentherapeutische
Behandlungskonzepte die Haupttherapiemethode bei Tumoren der Nase und der
Nasennebenhöhlen mit Orbitabeteiligung dar.
Im eigenen Patientengut erhielt mit 41,7% der Großteil der Patienten mit Orbitabefall
eine kombiniert chirurgisch-strahlentherapeutische Behandlung, gefolgt von 19,4%, die
sich einer Operation mit Radiatio sowie Chemotherapie unterzogen. Die rezidivfreien
Fünfjahresüberlebensraten lagen hier bei 32,8% versus 26,5% (p < 0,0001).
Das Spektrum der operativen Maßnahmen reicht von der augenerhaltenden Resektion
der Periorbita bis hin zu Exenteratio orbitae, die eine radikale Entfernung des orbitalen
Inhaltes darstellt.
Ausgehend von den kosmetischen, funktionellen und psychologischen Konsequenzen
bei einem Augenverlust sollte man alles dafür tun, um das Auge zu erhalten,
vorausgesetzt, das Rezidivierungsrisiko wird nicht erhöht und die Überlebenschancen
des Patienten werden nicht verschlechtert [51].
Ist die Periorbita intakt und höchstens durch die Tumormassen verdrängt, so kann das
Auge erhalten bleiben [3]. Infiltriert der Tumor den Knochen und erreicht die
Periorbita,
sollte
eine
Resektion
der
angrenzenden
Periorbita
sowie
eine
Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Beim Vorliegen einer ausgedehnten
Periorbitainvasion sollte die Exenteratio orbitae vollzogen werden [64]. Nach Larsson et
al. [45] stellt die Infiltration der Orbitaspitze sowie der hinteren Siebbeinzellen eine
absolute Indikation für die Exenteration dar. Somit ist die Orbitaexenteration die Ultima
ratio
im
operativen
Vorgehen
und
sollte
nur
bei
Versagen
alternativer
Therapiemethoden oder bei lebensbedrohlichen Malignomen der Orbita eingesetzt
werden [54].
Nishino [61] konnte 2003 in einer Studie von 26 Patienten mit fortgeschrittenen
Malignomen der Kieferhöhle mit Orbitabeteiligung aufzeigen, dass mittels einer
multimodalen Therapie, bestehend aus konservativer Chirugie, Radiatio und einer auf
die Tumorregion beschränkter Chemotherapie, der Orbitainhalt zwar bei allen Patienten
erhalten werden konnte, allerdings waren die allgemeinen Überlebensraten hier nur
teilweise zufriedenstellend, weswegen er betonte, dass der Erhalt der Orbita bei
Patienten mit Malignomen gut überlegt sein muss.
95
Im für diese Studie eigens erstellten Erfassungsbogen (s. Kapitel 9) wurde die
Exenteratio orbitae nicht als alleinige Operationstechnik aufgenommen. Somit kann
kein Vergleich zu den Ergebnissen aus der Literatur gezogen werden. Des Weiteren
existieren bezüglich der Therapiestrategien bei Orbitabeteiligung aufgrund der häufig
geringen Fallzahlen bei Malignomen der Nase und der Nasennebenhöhlen nur wenige
Studien, so dass auch im Hinblick auf die Überlebensprognosen keine aussagekräftigen
Vergleichswerte aufgezeigt werden können.
Die Therapiestrategien sinunasaler Malignome mit Orbitainfiltration machen eine
interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten aus Bereichen der HNO,
MKG, Neurochirurgie, Radiologie sowie Ophtalmologie notwendig, wodurch jedoch
eine Verbesserung des Behandlungserfolges resultiert [54].
6.7.4. Therapie bei Schädelbasisinfiltration
Tumoren der Nasenhöhle oder der Nasennebenhöhlen stellen die häufigsten sekundären
Malignome der Schädelbasis dar [92]. Die Therapieansätze variieren hierbei in Bezug
auf die jeweiligen Tumorentitäten und müssen auf die anatomischen Gegebenheiten der
Nase und der Nasennebenhöhlen abgestimmt sein [83].
In den letzten zwei Jahrzehnten wurde eine Vielzahl operativer Zugangswege
entwickelt, die mittlerweile eine chirurgische Resektion bei Tumoren erlauben, die
anfänglich als unresektabel galten [92].
Zender et al. [92] halten aufgrund der zum Diagnosezeitpunkt meist fortgeschrittenen
Stadien von Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen eine ausgedehnte transkranielle
Schädelbasischirurgie mit adjuvanter Bestrahlung und neoadjuvanter oder adjuvanter
Chemotherapie für notwendig.
Nach Vrionis et al. [83] stellt der anteriore kraniofaziale Zugangsweg den derzeitigen
„Goldstandard“ in der chirurgischen Resektion von Schädelbasismalignomen dar. In
Kombination mit adjuvanter Radiatio konnte er in seiner Studie einen Anstieg der
rezidivfreien Überlebensraten auf bis zu 50% verzeichnen, bei manchen Tumoren, wie
Adenokarzinomen
sowie
Olfaktorischen
Neuroblastomen
wurden
sogar
Fünfjahresüberlebensraten von bis zu 80% erreicht. Jimbo et al. [33] konnten bei einer
Kombination
aus
adjuvanter
Radiatio
und
Chemotherapie
eine
rezidivfreie
96
Zweijahresüberlebensrate von 90% aufzeigen. Auch McKay et al. [52] wiesen einen
Vorteil bezüglich des rezidivfreien Überlebens bei einer chirurgischen Tumorresektion
mit adjuvanter Bestrahlung und/oder Chemotherapie im Gegensatz zu nicht
chirurgischen Behandlungsmethoden nach. Jedoch betont er, dass die Therapiekonzepte
für jeden Patienten individualisiert werden und Prognosefaktoren, wie Alter,
Tumorstadium und -ausdehnung mit dem Risiko einer Behandlungsmorbidität
abgewogen werden müssen.
Entsprechend
den
Literaturergebnissen
wurden
auch,
unabhängig
von
der
histologischen Entität, Patienten mit einer Schädelbasisbeteiligung sowie mit und ohne
ZNS-Infiltration überwiegend einer kombiniert operativ-adjuvant radiotherapeutischen
Behandlung sowie einer Operation mit adjuvanter Radiochemotherapie zugeführt. Die
Auswahl des Therapiekonzeptes hatte dabei einen entscheidenden Einfluss auf die
Überlebensprognose (p < 0,0001).
So
konnten
die
Schädelbasisinfiltration
besten
mit
rezidivfreien
47,7%
bei
Fünfjahresüberlebensraten
für
chirurgisch-radiochemotherapeutischer
Behandlung nachgewiesen werden versus 25,7% bei operativ-strahlentherapeutischer
Behandlung (p < 0,0001). Im Falle einer Schädelbasisbeteiligung mit gleichzeitigem
ZNS-Befall betrug die rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate 33,3% bei kombiniert
chirurgisch-radiotherapeutischen Eingriffen. Lediglich ein Patient wurde einer
chirurgischen Resektion mit Radiochemotherapie unterzogen, der allerdings nur 3,6
Jahre überlebte.
Die Auswahl des Zeitpunktes von Bestrahlung sowie Radiochemotherapie (adjuvant
oder neoadjuvant) zeigte in der vorliegenden Arbeit jedoch keine prognostische
Signifikanz bezüglich des Überlebens (p = 0,183 bei Schädelbasisinfiltration, p = 0,758
bei ZNS- und Schädelbasisbeteiligung).
Nach Draf [18] erzielt eine chirurgisch interdisziplinäre Teamarbeit bei Infiltration der
Schädelbasis günstigere Prognosen durch deutlich höhere Überlebensraten, verbesserte
Funktion und Ästhetik und rechtfertigt so durch bessere Kooperation die Indikation für
eine radikalere Therapie.
Die Grenzen einer kurativen Chirurgie sind jedoch dann überschritten, wenn der Tumor
infiltrierend und destruierend lebenswichtige Strukturen erreicht hat. Eine kurative
Operation wäre dann sowohl aus Gründen der vitalen Gefährdung sowie wegen einer
deutlichen Verringerung der Lebensqualität für den Patienten nicht sinnvoll, sodass sich
97
die Therapie dann nur auf palliative Maßnahmen mit einer Radiatio, einer
Chemotherapie, einer Schmerztherapie und gegebenenfalls einem operativen Eingriff
zur Tumorverkleinerung beschränkt [60].
6.7.5. Histopathologisches Grading
Als
einen
weiteren
signifikant
negativen
Prognosefaktor
erwies
sich
das
histopathologische Grading bei Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen (p = 0,004).
So konnte für gut bzw. mäßig differenzierte Malignome (G I/II) eine rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensrate von 53,7% nachgewiesen werden versus 28,2% für schlecht
differenzierte bzw. undifferenzierte Karzinome (G III/IV).
Auch in der Studie von Harbo et al. [25] korreliert der Differenzierungsgrad mit der
Prognose. So lagen hier die Fünfjahresüberlebensraten bei 65% für G I/II sowie 22% für
G III/IV.
Bezüglich der einzelnen Histologien zeigte sich eine prognostische Signifikanz bei
Adenokarzinomen sowie Sarkomen (p < 0,0001) und den Sonstigen Karzinomen (p =
0,041).
6.7.6. R-Klassifikation
Beim operativen Vorgehen wird eine R0-Resektion angestrebt, wobei die Resektabilität
sowohl
durch
die
Malignomentität,
die
Primärtumorgröße
als
auch
den
Metastasierungsgrad bestimmt wird.
Im eigenen Patientenkollektiv hatte eine R0-Tumorresektion, unabhängig von den
angewandten Therapiekonzepten oder vorkommenden Histologien, entscheidenden
Einfluss auf die Überlebensprognose der Patienten.
Von den 183 operierten Patienten wurde bei 67,2% ein R0-Status erreicht, 15,3%
wiesen mikroskopisch (R1) und 12,6% makroskopisch (R2) einen Residualtumor auf.
98
Dies korreliert größtenteils mit der Primärtumorgröße: Während bei Kategorie T1 noch
zu 90% eine R0-Resektion erzielt werden konnte, war das bei Kategorie T3 nur noch zu
76% möglich und sank bei T4b-Kategorie bereits bis auf 43%. Bei 4,9% der Patienten
konnte keine Aussage über das Vorhandensein eines Residualtumors getroffen werden
(RX).
Es zeigte sich, dass die Dauer des rezidivfreien Überlebens signifikant abhängig war
vom R0-Status. So wiesen Patienten mit R0-Resektion eine durchschnittliche
Überlebenszeit von 6,8 Jahren auf im Gegensatz zu 3,9 Jahren bei Patienten mit
positivem R-Status. Die rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten betrugen 54,1% (R0)
versus 36,1% (R+) (p < 0,0001).
Auch die Literatur bestätigt, dass ein positiver R-Status einen signifikant negativen
Prognosefaktor bezüglich des Überlebens darstellt. So zeigte auch bei Ko et al. [41] das
Vorhandensein
positiver
Tumorränder
eine
deutliche
Verschlechterung
der
Überlebensprognose. Silverman et al. [76] weisen in ihrer Studie über Adenoidzystische
Karzinome darauf hin, dass positive mikroskopische Tumorränder über die
Notwendigkeit einer postoperativen Radiatio entscheiden, wohingegen eine Bestrahlung
bei Patienten mit R0-Resektion nicht unbedingt erforderlich sein muss. Laut
Katzenmeyer et al. [36] werden sowohl prä- als auch postoperative Radiotherapie bei
positivem R-Status angewandt, wobei jedoch die postoperative Radiatio überwiegt, da
hierbei die Tumorränder leichter zu erkennen sind und weniger Wundheilungsstörungen
auftreten.
Carrau [12] empfiehlt ebenfalls eine postoperative Bestrahlungstherapie bei Patienten
mit vorhandenem mikroskopischen oder makroskopischen Residualtumor, bei
fortgeschrittenen
Tumorstadien
sowie
bei
schlecht
differenzierten
bzw.
undifferenzierten Karzinomen. In seiner Studie liegt zu 60% ein positiver R-Status vor,
was er darauf zurückführt, dass die komplette Tumorresektion durch die komplexe
Anatomie des Nasenhöhlensystems erschwert wird.
Auch in der eigenen Patientenpopulation erfolgte beim Vorliegen von positiven
Tumorrändern eine postoperative Radiatio in der Mehrheit der Fälle.
Bezüglich
der
einzelnen
histologischen
Subtypen
zeigten
sich
signifikante
Prognoseeinflüsse auf das rezidivfreie Überleben bei Sarkomen (p = 0,038), Malignen
Melanomen (p = 0,006) sowie Olfaktorischen Neuroblastomen (p = 0,002).
99
6.7.7. Rezidive
Rezidive bei Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen sind häufig.
So zeigte sich die in der Literatur beschriebene hohe Rezidivrate mit 43,5% auch in der
eigenen Patientenpopulation. Zu ähnlichen Resultaten kamen Müller et al. [55] mit
43%, während Hone et al. [28], Dulguerov et al. [19] und Klem et al. [39] mit 50%,
51,3% bzw. 55% etwas darüber lagen. Bei Hu et al. [30] lag die Rezidivhäufigkeit sogar
bei 76%.
In den vorliegenden Arbeiten wurde jedoch nicht immer eine Unterscheidung zwischen
fortschreitendem Residualtumor und echtem Rezidiv getroffen. Zu beachten ist auch,
dass im eigenen Krankengut Tumorprogression, -remission sowie Fernmetastasen als
Rezidive gewertet wurden. Dies ist bei der Interpretation der genannten Prozentzahlen
zu berücksichtigen.
Bei der Untersuchung des Auftretens von Rezidiven in Abhängigkeit vom
Resektionsergebnis des Malignoms wurde deutlich, dass diese häufig (60,8%) nach
einer non in sano Operation auftraten. So stellt das Resektionsergebnis folglich einen
Zusammenhang mit der Rezidivwahrscheinlichkeit dar, da bei knapp zwei Drittel nur
ein positiver R-Status erreicht wurde und bei gut einem Drittel eine in sano Resektion
erfolgt war.
Zudem korreliert die Inzidenz der Rezidive mit der T-Klassifikation, was die
Rezidivhäufigkeit von 55,1% bei einer T4-Kategorie belegt, die bereits auf 31,6% bei
T3-Malignomen sank und bei T2-Klassifikation nur noch 15,4% betrug.
Außerdem zeigte sich bei Patienten mit Rezidiven in 78,3% eine Infiltration von
Schädelbasis sowie ZNS und in 58,3% ein Befall der Orbita. Die Tumorbeteiligung
dieser Lokalisationen muss somit ebenfalls als weiterer prognostischer Faktor
berücksichtigt werden.
Im eigenen Patientengut stellten Maligne Melanome (47,6%), Adenoidzystische
Karzinome (48,1%) sowie die Sonstigen Karzinome (63,3%) die am häufigsten
rezidivierenden Histologien dar. Dies stimmt mit Harbos Studie [25] weitestgehend
überein, in der auch Maligne Melanome, Adenoidzystische Karzinome sowie
100
Plattenepithelkarzinome und undifferenzierte Karzinome die höchsten Rezidivraten
aufzeigten.
Als weitere Gründe für die hohe Rezidivwahrscheinlichkeit sind wiederum die schlechte
Einsehbarkeit des Nasennebenhöhlensystems, die zahlreichen Ausbreitungswege der
Tumoren im Bereich des Gesichtsschädels sowie die bereits diskutierten komplexen
anatomischen Gegebenheiten zu sehen.
7. Zusammenfassung
Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen stellen sich mit 0,3% - 1% aller Tumoren
als relativ selten dar. Aufgrund der meist fortgeschrittenen Tumorstadien bei
Diagnosestellung
sowie der daraus
häufig resultierenden
orbitalen
und/oder
intrakraniellen Beteiligung zeigen sie trotz Fortschritten in Diagnostik und Therapie
unverändert eine schlechte Prognose auf.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Krankenblattunterlagen von 232 Patienten mit
Malignomen der Nase und der Nasennebenhöhlen ausgewertet, die im Zeitraum vom
101
09.09.1970 bis 01.08.2006 an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie
der Universität Erlangen-Nürnberg behandelt wurden.
Die Geschlechtsverteilung von Männern zu Frauen betrug 1,3:1 und das mediane Alter
59 Jahre. Hinsichtlich der Histologie stellten das Adenokarzinom (25%), das Sarkom
(14,6%) sowie das Olfaktorische Neuroblastom (13,8%) die am häufigsten
diagnostizierten histologischen Entitäten dar. Die besten Überlebensprognosen mit
rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten von 52,6%, 50,1% und 49,5% zeigten sich
beim Sarkom, Adenoidzystischen Karzinom sowie Adenokarzinom, während Patienten
mit Malignem Melanom die schlechteste rezidivfreie Fünfjahresüberlebensrate (37,8%)
hatten.
Mit 56,9% war die Nasenhaupthöhle am häufigsten vom Tumorgeschehen betroffen,
gefolgt von Siebbein und Kieferhöhle.
Insgesamt zeigte sich ein Überwiegen fortgeschrittener Tumorstadien. Dies erklärt
wiederum die hohe Rate an Schädelbasisinfiltration (29,7%), ohne oder mit ZNSBeteiligung sowie die hohe Rate an Orbitainfiltration (31,0%) und die Rezidivhäufigkeit
(43,5%) erklärt. Vorgenannte Infiltration von Schädelbasis und Orbita sowie das
Vorliegen von Rezidiven stellen wesentliche Prognosefaktoren für die deutliche
Prognoseverschlechterung trotz kombinierter Therapiekonzepte dar.
Positiven Einfluss auf die Überlebensprognose nahmen alle Therapiesequenzen, die eine
Operation
beinhalteten.
Während
kombiniert
strahlentherapeutisch-chirurgische
Eingriffe vor allem bei fortgeschrittenen Tumorstadien sowie Knochenarrosion
durchgeführt wurden, wurde eine operativ-radiochemotherapeutische Behandlung auch
häufig bei Infiltration von Orbita, Schädelbasis bzw. ZNS angewandt. Die besten
Ergebnisse konnten bei einer Kombination von chirurgischer Tumorresektion und
postoperativer Strahlentherapie erzielt werden sowie von kombiniert operativradiochemotherapeutischen
Eingriffen.
So
wurden
rezidivfreie
Fünfjahresüberlebensraten von 46,9% bei kombiniert chirurgisch-radiotherapeutischer
Behandlung und 42,7% bei chirurgischer Intervention mit Radiochemotherapie
nachgewiesen, während bei alleiniger Radiatio die Überlebensrate auf 19% absank.
Von großer Bedeutung bezüglich der Überlebensprognose war vor allem das Vorliegen
einer R0–Resektion. So lagen die rezidivfreien Fünfjahresüberlebensraten für In-sanoResektionen bei 54,1% und für Non-in-sano-Resektionen bei 24,6%.
Trotz unterschiedlicher negativer Prognosefaktoren weisen unsere Ergebnisse darauf
hin, dass eine R0-Resektion das Hauptziel in der chirurgischen Behandlung von
Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen darstellt.
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9. Anhang
110
111
112
113
114
10. Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Heinrich Iro möchte ich für die Möglichkeit danken, diese Arbeit
an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-AlexanderUniversität Erlangen-Nürnberg durchführen zu können.
Bei Frau Dr. med. Susanne Mayr bedanke ich mich für die Bereitstellung des Themas
und die gute Zusammenarbeit sowie Betreuung.
Mein weiterer Dank gilt Julia von Ochsenstein und Tatjana Einwag für die große Hilfe
in der statistischen Aufbereitung und ihren stets hilfreichen Rat bei auftretenden Fragen
auch außerhalb ihrer Arbeitszeiten.
Zudem
möchte
ich
mich
bei
den
Mitarbeitern
der
Strahlenklinik,
der
Neurochirurgischen Klinik sowie der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgischen Klinik der
Universität Erlangen-Nürnberg bedanken, die mir zur Vervollständigung der Daten
einen Einblick in Patientenakten gewährten.
Meinen ganz besonderen Dank möchte ich meiner Familie aussprechen, die mir das
Studium erst ermöglicht hat und mir während dieser Zeit sowie während der
Fertigstellung der Dissertation mit größter Unterstützung stets zur Seite gestanden war.