Thoraxchir - Uni

Thoraxchirurgie
Lernziele:
Thoraxdrainage:
- Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage
- Vorgehen bei Anlage einer Thoraxdrainage
Bronchialkarzinom:
- Diagnostik
- Indikation der konservativen bzw. operativen Behandlung
- Operationszugänge
- Mögliche Komplikationen
Lehrmedien:
PP-Präsentation, Film über TD-Anlage, Röntgenbefunde,
Bedsideteaching
Ablauf des Kurses:
1.
Theoretische Patientenvorstellung im Seminarraum durch
Kursteilnehmer A
- Fragen der Kursteilnehmer
- Erläuterung der OP-Schritte an der Tafel/ PP
2.
Veranschaulichung am Patientenbett:
- Studierender B stellt Untersuchungstechnik vor
- Auskultation durch alle Kursteilnehmer
- Studierender C erklärt Röntgenbilder
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Vorbereitung durch die Studierenden
A: Allgemeines
1. Anatomie:
·
Lungensegmente links und rechts
·
Arterielle/ venöse Versorgung
·
Interkostalnerven und -gefäße
·
Metastasierungswege bei Malignomen
2. Pathophysiologie:
·
Entstehung eines Pneumothorax, Spontanpneumothorax,
·
traumatischer Pneumothorax, Spannungspneumothorax
·
Ursachen und Arten von Pleuraergüssen
·
Tumorarten
·
TNM-Klassifikation
3. Symptome:
·
Plötzlicher Schmerz und Dypnoe
·
Dyspnoe
·
Husten, Hämoptysen
·
Horner-Syndrom
4. Klinische Untersuchung:
·
Auskultation
·
Perkussion
·
Lymphknoten tasten
5. Apparative Untersuchung:
·
Röntgen Thorax
·
CT Thorax
·
Bronchoskopie und EBUS
·
Tumormarker
·
Ggf. Gastroskopie, Koloskopie, CT Abdomen
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B: Spezieller Teil
Thoraxdrainage
Indikationen:
1. Pleuraerguss:
·
Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt mit nachfolgender Restriktion der
Lungenbelüftung und Dystelektasen/ Atelektasen v.a. der Unterlappen
Ursächlich:
·
Reizerguss im Rahmen einer Pneumonie und/ oder Pleuritis
·
Flüssigkeitsverschiebung
bei
Überwässerung
im
Rahmen
anderer
Erkrankungen, Rechtsherzinsuffizienz
·
maligner Erguss bei Tumoren der Lunge/ Pleura
·
Hämatothorax nach Traumata des Brustkorbs
·
Pleuraempyem nach Pneumonie
2. Pneumothorax:
-
Luftansammlung und Aufhebung des Unterdruckes im Pleuraspalt mit/ ohne
Spannungskomponente (Ventilmechanismus)
Ursächlich:
·
Trauma mit Rippenfrakturen,
·
Spontanpneumothorax nach Platzen von meist apikal gelegenen
·
Emphysembullae z.B. nach einem Hustenstoß,
·
nach ZVK-Anlage, Pleurapunktion, abdomineller OP mit
·
Zwerchfellverletzung
3. Mischformen: Hämatopneumothorax, Seropneumothorax
Diagnostik:
·
Anamnese: Plötzlicher Schmerz, schnelles oder langsames Einsetzen von
Luftnot, Progredienz, Husten, Vor-Ops oder Vorerkrankungen an der
Lunge/Thorax
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·
Röntgen-Thorax: (schnell, grobe Befunde einfach zu sehen) Belüftung im
Seitenvergleich,
verstrichener
Recessus,
Dystelektase,
Atelektase,
Rundherde, Infiltrate, Rippenfrakturen, Mediastinalshift, Zugänge
·
Sonographie:
Abschätzen
von
Ergussmenge,
gekammerte
Ergüsse,
Verdickung der Pleura
·
CT Thorax: genauere Abschätzung des Ausmaßes und der Art des Ergusses
bzw. Lokalisation weiterer rupturgefährdeter Bullae
Konservative Therapie:
·
Konservatives Vorgehen bei geringen Ergussmengen gerechtfertigt mittels
Entwässerung, Atemgymnastik, negativer Bilanzierung
·
Regelmäßige radiologische und sonographische Kontrollen
·
Konservatives Vorgehen bei kleinem, asymptomatischen Pneumothorax,
Atemgymnastik mittels Inhalog
·
regelmäßige Kontrollen obligat!
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Invasive/ Operative Therapie:
1. Einmalpunktion bei kleinen Ergüssen oder
2. Einlage eines Pleura-Katheters oder
3. Einlage einer Thoraxdrainage nach Minithorakotomie
in Bülau-Position: 4. oder 5. ICR in vorderer oder mittlerer Axillarlinie:
·
Sonographische Kontrolle der Punktionsstelle auf Höhe der Mamille in der
·
vorderen Axillarlinie
·
Steriles Abwaschen und Abdecken
·
Infiltration mit Lokalanästhetikum
·
Inzision (3-4 cm) im Verlauf der Rippen (5./6. ICR)
·
Tunnelierung im subkutanen Gewebe nach kranial
·
Eingehen durch die Interkostalmuskulatur in den Thorax am Oberrand der
·
nächsthöher gelegenen Rippe (4./5. ICR)
·
Einbringen der Thoraxdrainage, die nach cranial/ dorsal geführt wird
·
Fixierung mit Tabaksbeutelnaht
·
Anbringen von Sog (20 cm H2O)
·
bei korrekter Lage: Entweichen von Luft bzw. Erguss und Beschlagen der
·
TD von innen
·
Röntgenkontrolle (Lunge belüftet, Lage der TD)
Alternative bei ventralem Pneumothorax: Thoraxdrainage in Monaldi-Position: 2. oder
3. ICR in Medioclavicularlinie
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Material:
Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe, steriler Mantel, Desinfektionsmittel,
Kompressen, Zange zum Abwaschen, Lochtuch, sterile Tücher, Lokalanästhetikum,
Einmalspritze,
Kanüle,
Skalpell,
Präparierschere,
Thoraxdrainage,
Klemme,
Kornzange,
Nadelhalter, Pinzette, Faden, Pflaster
Komplikationen:
·
Verletzung von Lungenparenchym
·
Fisteln
·
Blutungen aus Interkostalgefäßen
·
Schmerzen durch Reizung der Interkostalnerven
Procedere:
·
Abstellen des Soges bei Sistieren des Fistelns
·
Entfernung der Thoraxdrainage je nach Fördermenge (< 200ml/ d)
Bronchialkarzinom
·
häufigste Krebserkrankung der Industrieländer
·
90% durch Zigarettenrauchen bedingt
·
5-Jahres-Überlebensrate bei Neuerkrankung 14%
·
Verschiedene
nichtkleinzelliges
histologische
Karzinom
Klassifizierungen:Kleinzelliges
(Plattenepithelkarzinom,
Karzinom,
Adenokarzinom,
großzelliges Karzinom),sehr häufig Mischformen
·
Stadieneinteilung IA (T1N0M0), IB (T2N0M0), IIA (T1N1M0), IIB (T2N1M0,
T3N0M0), IIIA (T3N1M0, T3N2M0), IIIB (jedes T N3M0, T4 jedes N M0) und
IV (jedes T jedes N M1) nach der TNM-KlassifikationT: Größe, Infiltration in
Nachbarstrukturen N: Lokalisation ipsi- oder kontralateral, mediastinal M:
Fernmetastasen vorhanden, bzw. zweites Bronchialkarzinom in anderem oder
kontralateralem Lappen
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Symptome:
·
Husten, Auswurf
·
Hämoptysen
·
Thoraxschmerzen
·
Gewichtsverlust, Anämie, Leistungsknick
·
Heiserkeit, Horner-Syndrom
Diagnostik:
·
Körperliche
Untersuchung
incl.
Lymphknotenpalpation
zervikal,
supraclaviculär, axillär
·
Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen
·
Bronchoskopie mit morphologischer Diagnosesicherung (mit Biopsie und
Bronchiallavage, evtl. ergänzt durch transbronchiale Lungenbiopsie)
·
ggf. Pleurapunktion (maligner Erguss)
·
Spiral-CT
mit
Kontrastmittel
des
Thorax
Oberbauchregion (inkl. Leber, Nebennieren)
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unter
Einschluss
der
·
Diagnostik und Ausschluss von Fernmetastasen (Knochenszintigraphie, MRT
des Schädels)
·
Basislaboruntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Profil)
·
Tumormarker (NSE, Cyfra 21-1, SCC, Chromogranin A, CA19-9, CEA)
Erweiterte Diagnostik
·
Respiratorische Funktionsdiagnostik zur Abschätzung, wieviel Lunge reseziert
werden kann (Lufu, BGA, Lungenperfusionsszintigraphie)
·
Kardiale Funktionsdiagnostik (UKG, Carotis-Doppler)
·
Mediastinoskopie bei Plattenepithelkarzinomen, wenn im CT mediastinale
Lymphknoten von mindestens 1 cm nachgewiesen wurden oder kontralateral
(Ausschluss von N3)
·
Bei Adenocarcinomen: Gastroskopie, Coloskopie (Primärtumorsuche)
·
Magnetresonanztomographie (z.B. bei Pancoast-Tumoren und Verdacht auf
Infiltration der Wirbelsäule)
·
Thorakoskopie, wenn die Ätiologie eines Pleuraergusses durch Punktion oder
Pleurabiopsie allein nicht zu klären ist.
·
Diagnostische Thorakotomie, wenn die Tumordiagnose durch weniger
invasive Verfahren nicht zu stellen ist.
·
Positronenemissionstomographie (PET). Bei negativem PET kann auf die
Mediastinoskopie verzichtet werden, bei positivem PET muss sie durchgeführt
werden (bei N3)
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Operationsindikation bei nichtkleinzelligen Tumoren:
Prüfung
der
onkologischen
(sind
Tumor
mit
Sicherheitsabstand
und
alle
Lymphknotenstationen resezierbar) und funktionellen Operabilität (bleibt genug
funktionsfähiges Lungengewebe übrig?)
Verfahrenswahl nach Stadien:
Stadium IA und IB:
Lobektomie;
untere/
obere
Bilobektomie
bei
lappenübergreifenden Tumoren; Manschettenresektion bei
Ostiumtumoren; Segmentresektion bei peripher gelegenen
Tumoren, radikale Lymphknotendissektion; bei IB ggf.
adjuvante Chemotherapie (im Rahmen von Studien)
Stadium IIA und IIB:
En bloc-Resektion mit z.B. infiltrierter Pleura oder
angrenzenden
Brustwandstrukturen;
Hauptbronchus
Pneumonektomie
bei
mit
Befall
des
Manschetten-
resektion; Adjuvante Chemotherapie im Studiendesign
Stadium IIIA:
restriktive
Operationsindikation
Lungenfunktion;Neoadjuvante
bei
eingeschränkter
Radio-
oder
Chemo-
therapie; Adjuvante Radio-/Chemotherapie
Stadium IIIB:
Bei technischer Resektabilität und guten funktionellen
Reserven und hoher Motivation: neoadjuvante Radio/Chemotherapie
und
OP;
sonst:
kombinierte
Radiochemotherapie oder alleinige Bestrahlung
Stadium IV:
Chemotherapie in Einzelfällen; supportive Therapie; selten
Resektion einzelner Metastasen
Therapieoptionen bei kleinzelligen Karzinomen:
·
wegen früher Metastasierung alleinige Operation oder alleinige Radiatio
kontraindiziert
Stadium I und II:
Operation
vor/
nach
Chemotherapie,
Radiatio
Stadium IIIA, IIIB, IV:
nur Radiochemotherapie
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konsolidierende
Postoperatives Management:
·
Atemgymnastik (Mediflow)
·
Inhalog nach Ansage des Operateurs
·
TD auf Sog (20 mmHg), außer bei Pneumonektomie
·
Röntgen -Thorax am OP-Tag
·
Sog ab, wenn TD nicht mehr fistelt
·
weitere Röntgen-Kontrollen nach Ansage des Operateur
Postoperative Komplikationen:
·
Atelektase der Restunge
·
Pneumonie der Restlunge
·
Parenchymfistel
·
Bronchusstumpfinsuffizienz (nach Lobektomie 0,5-3%, nach Pneumonektomie
bis 10% Inzidenz)
·
Empyem
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Blutung
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