Vitamin-D-Mangel und sekund ä rer

Nuklearmedizinische Labordiagnostik 237
Vitamin-D-Mangel und sekundärer
Hyperparathyreoidismus im Ruhrgebiet
(Nordrhein-Westfalen/Deutschland)
Autoren
J. Mahlstedt, D. Moka
Institut
Gemeinschaftspraxen Radiologie/Nuklearmedizin, Essen
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
&
Abstract
&
Bei 2 500 unausgewählten Patienten einer nuklearmedizinischen Praxis im Ruhrgebiet wurde 25-(OH)-Vitamin-D-Unterversorgung (25–
75 nmol/l) festgestellt bei Residenten/Immigranten
in 55,6/30,1 % und -Mangel ( < 25 nmol/l) bei
35,1/65,2 %. Dementsprechend fanden sich erhöhte iPTH-Werte ( > 65 pg/ml) im Sinne des
sekundären
Hyperparathyreoidismus
bei
Residenten/Immigranten in 37/43,5 %. Diese Abweichungen von der gewohnten Norm waren
ausgeprägter bei > 73 kg Körpergewicht. VitaminD-Mangel wirkt sich wegen seiner endokrinen
(Ca-Stoffwechsel) und autokrinen/parakrinen
Effekte (Muskelkraft, Infektresistenz, Wundheilung, Immunsystem usw.) auf die Entwicklung
der Körpergewebe sehr ungünstig aus, sodass
die Patienten zuerst auf die sinnvolle Nutzung
des Sonnenlichtes aufmerksam gemacht werden
müssen. Dafür wurden Informationsschriften in
allen relevanten Sprachen entwickelt. Zur medikamentösen Substitution im Sinne der Prävention
sind 1 000–2 000 IE Vitamin D3/Tag erforderlich,
die Dosierung ist bei gesunden Menschen nach
derzeitiger Expertenmeinung unbedenklich.
Für die volle Prävention ist nach diesen Daten
für das Ruhrgebiet ein 25-(OH)-Vitamin-D-Wert
von > 100 nmol/l erforderlich
In 2 500 unselected patients of an outpatient
nuclear medical practice in the Ruhr county
(Germany) 25-(OH)-vitamin D insufficiency (25–
75 nmol/l) was found in resident/immigrant subjects in 55,6/30,1 % and deficiency ( < 25 nmol/l)
in 35,1/65,2 %) concomitant with increased
intact parathyroid hormone as a sign of secondary hyperparathyroidism in 37/43,5 %. These
deviations from normal were more intensive
at > 73 kg bodyweight. Vitamin D deficiency exerts severe negative influence on all body tissues
because of its endocrine (calcium metabolism)
and paracrine/autocrine (muscle tension, infect
resistance, skin lesion healing, immune system
etc.) effects. Therefore patients receive information for the prudent use of sunlight and substitution by tablets or oily solutions with the help of a
special information flyer available in all relevant
languages. The recommendation for prevention
of vitamin D insufficiency und -deficiency for so
far healthy subjects is 1 000–2 000 IE vitamin D3/
day, the dosage being without of harm according
to relevant experts meaning. For full prevention
in the Ruhr county of Germany serum 25-(OH)vitamin D levels should exceed 100 nmol/l.
Das nuklearmedizinische In-vitro-Labor wird –
wie die gesamte Nuklearmedizin ohnehin – von
interessierten Kreisen unter Übernahmeaspekten
seit Jahren erfolglos als aussterbende Disziplin
deklariert, gleichwohl ist das Prinzip der Tracertechnik mit radioaktiven oder luminogenen Tracern derart stark und aussagekräftig, dass es in
der modernen Medizin seinen eigenständigen
festen Platz hat und zunehmendes Interesse entwickelt.
Das beruht wohl auch darauf, dass die Ligandenassays zur Bestimmung verschiedenster Analyte
höchste Sensitivitäten aufweisen, technisch stabil in der Durchführung sind und auch in großen
Probenmengen hohe Präzision aufweisen. Gleichwohl können die allermeisten Ligandenassays
nicht mit absoluter Richtigkeit messen – dann
wäre das Eichamt für die Richtigkeit zuständig –
sondern nur mit relativer Richtigkeit und damit
müssen sie grundsätzlich unter ärztlicher Kont-
▶ Vitamin-D-Unterversorgung
●
▶ Vitamin-D-Mangel
●
▶ sekundärer
●
Hyperparathyreoidismus
Key words
▶ vitamin D insufficiency
●
▶ vitamin D deficiency
●
▶ secondary
●
hyperparathyroidism
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1234091
Der Nuklearmediziner 2009;
32: 237–244
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York
ISSN 723-7065
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Jörg Mahlstedt
Gemeinschaftspraxis
Nuklearmedizin
Henricistraße 40
45136 Essen
[email protected]
www.radionuk.de
Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 237–244
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Upon Vitamin D Deficiency and Secondary Hyperparathyroidism in the Ruhr
County (North-Rhine-Westphalia/Germany)
befassen sich in Deutschland relativ wenige Arbeitsgruppen
[20, 21, 33, 44] mit einem Phänomen, dass wie kein anderes die
UV-B-Strahlung des Sonnenlichtes direkt biopositiv umsetzt neben der reinen Wärmezufuhr, ohne die Leben auf unserem Planeten ja nicht möglich wäre. Einige internationale Arbeitsgruppen messen dem Vitamin-D-Mangel allerdings größte Bedeutung bei [40] und vermuten, dass viele Erkrankungen im späteren Lebensalter durch Vitamin-D-Mangel in der Entwicklungsund Wachstumsphase begünstigt werden, wenn die Gewebe
Widerstandsfähigkeit gegen Läsionen jeglicher Art entwickeln
wie bei Entzündungen, mechanischen Belastungen, Infiltration
durch andere Gewebe oder Autoaggression.
Bei dem breit gefächerten Spektrum nuklearmedizinischer Zuständigkeiten in Endokrinologie, Osteologie und Onkologie steht
es dem Nuklearmediziner daher sehr wohl zu, die Analyte 25(OH)-Vitamin D, 1,25-(OH)-Vitamin D und iPTH als Ligandenassays in sein Untersuchungsspektrum aufzunehmen und als
Kernbestandteil des Faches zu verstehen.
Methodik
&
Die Bestimmungen von 25-(OH)-Vitamin-D, iPTH, FT3,FT4 und
TSH erfolgten chemiluminometrisch (Diasorin-Liaison), die der
Autoantikörper gegen Thyreoglobulin (TAK), thyreoidale Mikrosomen (MAK) und TSH-Rezeptor (B.R.A.H.M.S.) und Thyreoglobulin (Medipan) radioimmunologisch.
In einer orientierenden Zusammenstellung erster Messungen
am eigenen ambulanten Patientengut einer nuklearmedizinischen Schilddrüsenpraxis in Essen von Vitamin D und PTH
▶ Abb. 1) ergab sich der überraschende Befund, dass sehr viele
(●
unserer Patienten im Ruhrgebiet keinen ausreichenden VitaminD-Spiegel oberhalb von 75 nmol/l aufwiesen.
Dieser erstaunliche Befund veranlasste uns, die Daten aller Patienten, bei denen Vitamin D gemessen wurde, einer weitergehenden Analyse zuzuführen. Dazu wurden folgende Daten in
eine Microsoft-Excel-Tabelle eingegeben:
Patienten-ID, Alter, Geschlecht, Praxisstandort: Henricistraße
oder Friedrich-Ebert-Straße, Patientenart: Resident (bodenständig) oder Immigrant, Gewicht, FT3, FT4, TSH, TAK, MAK,
TRAK, Tg, 25(OH)-Vitamin D, iPTH.
Vitamin D und Parathormon
iPTH 194 unausgewählte Patienten aus der Schilddrüsenpraxis
pg/ml
160
140
120
Column 1
rolle bleiben mit den erforderlichen Prüfungen in Ringversuchen
und klinischer Korrelation.
In der Nachsorge des operierten Schilddrüsenpatienten hatte
die radioimmunologische Bestimmung von intaktem Nebenschilddrüsenhormon im Serum (iPTH) schon immer einen festen
Platz, während die Bedeutung der Vitamin-D-Bestimmung erst
mit der Nebenschilddrüsenszintigrafie bei primärem Hyperparathyreoidismus zunehmend interessant wurde. So entpuppte
sich mancher primäre Hyperparathyreoidismus als sekundär
und die Ergebnisse der Nebenschilddrüsenszintigrafie konnten
deutlich verbessert werden [46].
Kenntnisse zur Bedeutung des Vitamin D beschränken sich bei
der durchschnittlichen universitären Ausbildung und ärztlichen
Weiterbildung auf die der endokrinen Funktion und die Notwendigkeit der Substitution im Kleinkindalter, während sich in
den derzeit verfügbaren klinischen Lehrbüchern der großen Fächer im deutschsprachigen Raum kaum Verwertbares zur parakrinen bzw. autokrinen Funktion des Vitamin D unter physiologischen und pathologischen Bedingungen findet.
Vitamin D ist kein Vitamin in der strengen Definition, sondern es
entsteht in der Haut aus dort gespeichertem 7-Dihydrocholesterol unter ausreichend intensiver UV-B-Strahlung (290–315 nm).
Die biologische Aktivierung erfolgt in zwei Schritten zuerst in
der Leber durch Hydroxylierung zu 25-(OH)-Vitamin D und
später in der Niere zu 1,25-(OH)-Vitamin D. 25-(OH)-Vitamin D
liegt an Trägerproteine gebunden im Blut vor und wird auch
stark im Fettgewebe gespeichert. Seine Plasmakonzentration
gibt verlässlich Auskunft über die Versorgung des Körpers mit
Vitamin D [34].
Das metabolische Endprodukt 1,25-(OH)-Vitamin D ist in seiner
endokrinen Funktion innerhalb der Kalzium-Regulation gut bekannt, denn Plasmahormonspiegel und Kalzium-/Phosphatspiegel sind streng invers reguliert [31], die weitergehende
autokrine/parakrine Funktion hingegen kaum. So findet man in
fast allen Zellsystemen Vitamin-D-Rezeptoren und damit die
Möglichkeit extrarenal 1,25-(OH)-Vitamin D zu produzieren mit
ausschließlich lokaler Wirkung. Die Cathelicidine LL-37 werden
als natürliche gencodierte Antibiotika verstanden, deren Produktion lokal als unspezifische Reaktion auf Schäden jeder Art
unverzüglich einsetzt, wobei das Ausmaß als positive FeedbackRegulation (TLTR2-Funktion) ausgeprägt von der Verfügbarkeit
von 25-OH-Vitamin D abhängig ist [52, 53]. Das ist für die Haut
sehr gut belegt [6, 45], aber auch für Lunge [47], Harnwege [15],
und Colon [29]. Auf diesem Weg werden vielfältige biopositive
Effekte vermittelt auf Muskulatur, Herz-Kreislauf, Immunsystem
und die damit verbundenen Erkrankungen wie Muskelschmerzen, Infektanfälligkeit, Autoimmunerkarnkungen, Krebserkrankungen, Diabetes und Hochdruck.
Epidemiologische Untersuchungen zeigen sehr deutlich die Häufigkeit dieser Erkrankungen in Abhängigkeit von der Entfernung
vom Äquator [25] und damit von der Intensität und dem Ausmaß der Sonnenlichtexposition, allerdings sind die kausalen Zusammenhänge im streng wissenschaftlichen Sinn nur selten gesichert [35, 37].
Die Bedeutung der Vitamin-D-Zufuhr durch die Nahrung steht
dem gegenüber eher im Hintergrund, denn nur einige Fischarten
enthalten relevante Vitamin-D-Mengen, den Älteren unter uns
in der Kindheit noch als der ungeliebte Lebertran in Erinnerung.
Es überrascht daher nicht, wenn man bei Vegetariern keine besonderen Zeichen des Vitamin-D-Mangels findet [14].
Die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre haben
weltweit in den letzten Jahren stark zugenommen, allerdings
100
80
60
40
normal
20
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
25(OH)-Vitamin D nmol/l
2007 August
Abb. 1
Erste Ergebnisse zu 25-(OH)-Vitamin D und iPTH im Ruhrgebiet.
Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 237–244
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238 Nuklearmedizinische Labordiagnostik
Nuklearmedizinische Labordiagnostik 239
Die Art der Datenspeicherung erlaubt die laufende Eingabe und
Auswertung neuer Daten, sodass sich der Trend der Ergebnisse
bald abzeichnet und der Grad der statistischen Sicherheit laufend zunimmt. Die derzeitigen Ergebnisse umfassen ca. 2 500
Patienten.
Die Darstellung der Vitamin-D-Verteilung zeigt zwischen den
Immigranten und Residenten unserer Praxen gravierende Un▶ Abb. 2), die besonders in Normierung der Verteiterschiede (●
lungen jeweils auf das Kurvenmaximum mit 100 % deutlich wer▶ Abb. 3). Die Immigranten haben das Maximum bei den
den (●
Werten < 10 nmol/l, nur 6 % überschreiten die untere Grenze
ausreichender Vitamin-D-Versorgung ( > 75 nmol/l) und bei weiteren 24 % ist zumindest eine Unterversorgung (25–75 nmol/l) festzustellen. Bei den Residenten liegt das Maximum bei Werten
zwischen 10 und 20 nmol/l, 12 % erreichen den Normalbereich
und weitere 44 % sind unterversorgt.
Die nähere Analyse zeigt, dass der Median der Verteilungen für
Residenten, Gewicht > 73 kg KG, Immigranten mit > 73 kg KG
▶ Abb. 4).
kontinuierlich abnimmt (●
▶ Abb. 5) erDie iPTH-Bestimmung in analoger Auswertung (●
gibt für das gesamte Patientengut eine Verteilung, die die gebräuchlichen Grenzen der Norm (20–65 pg/ml) überschreiten
bei 43,5 % der Immigranten und 37 % der Residenten bei einem
Gesamtmedian um 50 pg/ml und 4. Quartil bis an 150 pg/ml. Die
relativen Verteilungen von Residenten und Immigranten sind
▶ Abb. 6) mit konkordant
auch hier deutlich unterschiedlich (●
inversem Verlauf der Untergruppen im Vergleich zu den Vita▶ Abb. 7).
min-D-Ergebnissen (●
Die korrelierende Vitamin-D/PTH-Darstellung zeigt die PTHVerteilungen als Median mit zentralem 50 %-Anteil in Abhängig-
100
25-(OH) vitamin D
80
60
40
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110 120 130 140 150
Normal as > 75 nmol/l
Central 50% of immigrants
central 50% of residents
Abb. 3 Relativierende Darstellung der 25-(OH)-Vitamin D –
Verteilungen durch Anpassung auf ein gleiches Maximum.
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany
Vitamin D nmol/l: distribution
25% median +75%
120
100
All patients
73kg BW
IMMIGRANTS
IMMI. + >73kg
80
60
18
16
10
5
32
28
16
14
52
45
35
32
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Abb. 4 Median und die zentralen 50 % der Verteilung für 25-(OH)Vitamin D für alle Patienten, Gewicht > 73 kg, Immigranten und
Immigranten mit > 73 kg KG.
500
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany
450
400
25-(OH) vitamin D
300
absolute frequency
250
200
Immigrants
N=430
Residents
N=1900
Absolute frequency
350
350
300
250
200
150
150
100
100
50
0
50
0
Ca. 2500 patients
North Rhine Westphalia
Germany
400
normal
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
PTH pg / ml
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
median
normal as > 75 nmol/l
Abb. 5
Verteilung von iPTH aller Patienten.
Abb. 2 Verteilung von 25-(OH)-Vitamin D von Immigranten und
Residenten im Ruhrgebiet bei ca. 2 500 Patienten.
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Ergebnisse
&
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany
120
normalized frequency
Die Auswertung erfolgte durch Standard-Analysen der ExcelSoftware zu Mittelwert, Median, Verteilungsanteile (z. B. Quartile), Schiefe der Verteilung, Standardabweichung.
Weitergehende Analysen zu Parameterkorrelationen erfolgten
durch Datenfilterung nach logischen Verknüpfungen mit nachfolgender statistischer Auswertung und grafischer Darstellung
durch die Excel-Software.
240 Nuklearmedizinische Labordiagnostik
120
120
100
iPTH
pg/ml
relative frequency
100
60
residents
40
IMMIGRANTS
80
80
20
0
RESIDENTS
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
+ 25 %
60
median
-25%
40
120
80
central 50%
60
immigrants
central 50%
0
40
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
20
PTH pg/ml
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Abb. 6 Verteilung von iPTH bei Immigranten und Residenten
imRuhrgebiet.
25-(OH)-vitamin D nmol/l
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany
Abb. 9 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit
von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite: Residenten
und Immigranten.
iPTH pg/ml : distribution
relative frequency
120
25%
Median
75%
73 kg BW
42
45
55
60
74
79
Immigrants
55
63
87
Imm. + >73kg
59
66
92
100
120
80
All patients
60
40
20
0
100
10 30 50 70 90 110 130 150 170
iPTH pg/ml
80
Abb. 7 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung bei allen
Patienten, > 73 kg Körpergewicht, Residenten und Immigranten
mit > 73 kg Körpergewicht.
60
40
iPTH
pg/ml
120
median of immigrants
N
O
R
M
A
L
median of residents
20
NORMAL
100
75 %
median
25%
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
80
25-(OH)-Vitamin D nmol/L
60 n
o
r
40 m
a
l
20
0
10
Abb. 10 Median der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit von 25-(OH)Vitamin D in Gruppierung von 10 nmol-Breite bei Immigranten und
Residenten.
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
25-(OH)-vitamin D nmol/l
Abb. 8 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit
von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite: alle Patienten.
keit von eng gefassten Vitamin-D-Bereichen in 10-nmol-Schrit▶ Abb. 8). Die Unterschiede zwischen Residenten und Imten (●
▶ Abb. 9), besonders im direkten
migranten treten klar hervor (●
▶ Abb. 10).
Vergleich (●
▶ Abb. 11)
Der Einfluss des Körpergewichtes ist offensichtlich (●
und die Unterschiede zwischen übergewichtigen Immigranten
▶ Abb. 12).
und allen Patienten < 73 kg KG am ausgeprägtesten (●
Geschlechtsunterschiede können kaum belegt werden. Die Unterschiede der PTH-Werte deuten sich beim Vergleich der Medi▶ Abb. 13),
ane bei niedrigen Vitamin-Konzentrationen an (●
während sie beim Vergleich der Mittelwerte wegen zumeist erheblich schiefer Verteilungen nicht mehr zum Ausdruck kommen.
Die Gesamtdarstellung der PTH/Vitamin-D-Korrelation verdeutlicht, dass mit steigendem Vitamin-D-Spiegel erst ab 100 nmol/l
kein weiterer Abfall der medianen PTH-Werte mehr erfolgt
▶ Abb. 14).
(●
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100
20
Nuklearmedizinische Labordiagnostik 241
90
>73 Kg BW
< 73 Kg BW
80
60
median
iPTH
pg/ml
50
10
40
20
40
30
50
60
70
90
80
100
female
25-(OH)-Vitamin D nmol/l
30
80
20
male
70
60
mean
iPTH
pg/ml
10
0
10
20
30
40
50
50
40
30
60
20
25-(OH)-Vitamin D nmol/l
10
0
Abb. 11 Median der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit von 25-(OH)Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite bei > und < 73 kg
Körpergewicht.
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110 120
25-(OH)-Vitamin D nmol/l
Abb. 13 Median (oben) und Mittelwert (unten)der iPTH-Verteilung in
Abhängigkeit von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite:
Frauen und Männern.
100
90
IMMIGRANTS
Median iPTH pg / ml
80
120
ca. 2500 patients from
North Rhine Westphalia
Germany
iPTH
pg/ml
70
100
> 73 Kg BW
60 N
+ 25%
80
O
Median
50 R
-25% 60
M
A
30 L
40
< 73 kg BW
40
20
20
10
N
O
R
M
A
L
normal
0
NORMAL
0
10
20
30
40
50
60
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110 120 130
25-(OH)Vitamin D nmol / l
70
25-(OH)-Vit D nmol / ml
Abb. 12 Median der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit von 25-(OH)Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite bei Immigranten mit >
und < 73 kg Körpergewicht.
Diskussion
&
Die Bedeutung des Vitamin D für das Wohlbefinden und die Gesundheit der Bevölkerung ist im Prinzip seit langen Jahren bekannt, aber die Umsetzung des Wissens und die damit verbundene Information durch Ärzte ist in Deutschland eher als rudimentär zu bezeichnen. Das mag durchaus damit zusammenhängen, dass das Medikament Cholecalciferol nicht verschreibungspflichtig, bei gesetzlich versicherten Patienten nur bei
wenigen Indikationen verschreibungsfähig und damit vom Medikamentenumsatz her für die Hersteller so uninteressant ist,
dass weitergehendes Marketing nicht erfolgt. In der Folge werden Beschwerden und Erkrankungen, die ihre Ursache durchaus
in Vitamin-D-Unterversorgung oder -Mangel haben können, allenfalls in der Kinderheilkunde, aber ansonsten kaum jemals
mit Vitamin-D-Mangel oder -Unterversorgung in Zusammenhang gebracht. Das geht auch daraus hervor, dass sich in Deutsch-
100
Abb. 14 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit
von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite für alle
Patienten für den Bereich 10–140 nmol/l.
land nur wenige Arbeitsgruppen mit Vitamin-D-bezogenen Fragestellungen befassen und eigene Messungen durchführen und
publizieren, während mehr oder minder kluge Autoren im Wellness- und Lifestyle-Bereich gerne in Broschüren und Büchern
halbes, zumeist überholtes oder oft sogar falsches Wissen verbreiten, ohne über eigene Untersuchungsergebnisse zu verfügen.
Unsere Ergebnisse im Ruhrgebiet zeigen im Vergleich zu Norddeutschland [33] und Rheinland-Pfalz [20] weitaus niedrigere
25(OH)-Vitamin-D-Werte und dementsprechend auch höhere
iPTH-Werte als Ausdruck eines sekundären Hyperparathyreoidismus in 35 % aller Patienten. Dieser Effekt nimmt zu bei Übergewicht, Immigranten und ganz besonders bei übergewichtigen
Immigranten [50]. Diese Beobachtung verdeutlicht die Bedeutung von Untersuchungen zur regionalen Normalwertfindung
am eigenen Patientengut. Methodische Unterschiede scheiden
aus, da wir die gleiche Technik wie Hinzpeter et al. anwenden
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median PTH pg/ml
70
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
und Dobnig et al. den RIA von Diasorin verwendeten, der mit der
chemiluminometrischen Technik von Diasorin streng korreliert.
Im letzten DEQAS-Ringversuch (April 2009) lagen das Mittel unserer 5 Proben (27–92 nmol/l) 19 % unter dem Mittel aller Teilnehmer und 17 % unter dem Mittel innerhalb der gleichen Methodik (Diasorin Liaison).
Der ausgeprägte Vitamin-D-Mangel im Ruhrgebiet mit allzu oft
unmessbar niedrigen Werten bei Immigranten hat uns frühzeitig nach geeigneten therapeutischen Wegen Ausschau halten
lassen. Dabei haben wir von Anfang an den Weg der Information
gesucht zu den relevanten Ursachen des Vitamin-D-Mangels.
Darin wird zuerst die angemessene Nutzung des verfügbaren
Sonnenlichtes empfohlen in Abhängigkeit vom individuellen
Hauttyp. Dieses Grundkonzept war einige Zeit umstritten unter
den engagierten Bestrebungen der Dermatologie, die im Sinne
der Hautkrebsprävention jegliche Form der ungeschützten Sonnenlichtexposition ablehnte, gleichermaßen auch jegliche artefizielle UV-B-Exposition. Inzwischen hat man wohl akzeptiert,
dass eine zeitlich limitierte ungeschützte Nutzung des natürlichen Sonnenlichtes unter Berücksichtigung des Hauttyps vertretbar ist.
Diese Empfehlung basiert auf neueren Ergebnissen der VitaminD-Forschung [48] mit dem Nachweis, dass die kutane VitaminD-Bildung als UV-B-abhängige Photosynthese aus Dehydrocholesterol sehr schnell erfolgt und ein Überschuss durch Bildung
inaktiver Nebenprodukte verhindert wird. Für eine sinnvolle Vitamin-D-Prophylaxe sind also keine langen Sonnenbäder erforderlich, sondern man kann das Ziel durchaus „kurz und schmerzlos“ erreichen.
Für die geeignete Beratung müssen 4 – zunehmend auch 5 –
Hauttypen unterschieden werden:
▶ Hauttyp I
– rotblondes Haar, Sommersprossen, keine Bräunung
– immer Sonnenbrand
– max. Exposition ohne Schutz: 5–10 min
▶ Hauttyp II
– blondes Haar, helle Augen, schwache Bräunung
– häufig Sonnenbrand
– max. Exposition ohne Sonnenschutz: 10–20 min
▶ Hauttyp III
– braunes Haar, helle oder dunkle Augen, gute
Pigmentierung
– selten Sonnenbrand
– max: Exposition ohne Sonnenschutz: 20–30 min
▶ Hauttyp IV
– dunkles Haar, mediterraner Typ, tiefe Bräunung
– niemals Sonnenbrand
– max. Sonnenexposition ohne Sonnenschutz: ca. 45 min
▶ Hauttyp V
– schwarzes Haar, Afrikaner, naturschwarze Haut
– niemals Sonnenbrand
– max. Sonnenexposition ohne Sonnenschutz: unbegrenzt
Patientinnen und Patienten und insbesondere den Müttern ist in
durchaus mühsamer Beratung zu verdeutlichen, dass die Sonne
in den Monaten März bis September unbedingt je nach Hauttyp
unterschiedlich lange ohne Sonnenschutzmittel zu nutzen ist.
Wegen der raschen Synthese ausreichender Vitamin-D-Mengen
in der Haut ist dafür keinesfalls eine Ganzkörperexposition erforderlich, sondern geeignete Teilkörperexpositionen sind
durchaus ausreichend und erfolgreich:
Gesicht/Oberarme oder Unterarme/Unterschenkel
2- bis 3-mal pro Woche je Hauttyp 5–30 min.
Diese Sonnenexpositionen sollte jedem möglich sein, selbst bei
den konfessionell bedingten restriktiven Bekleidungsvorschriften einiger Immigrantengruppen.
Die Sonnenexposition ist von grundlegender Bedeutung und unverzichtbar, weil umfassende Studien gezeigt haben, dass die
Folgen des Vitamin-D-Mangels nicht durch die alleinige medikamentöse Substitution zu vermeiden sind [38]. Bei intensiver
Sonnenexposition aus dermatologischer therapeutischer Indikation [42] lassen sich sehr schnelle Vitamin-D-Anstiege nachweisen.
Die Möglichkeiten ausreichender Vitamin-D-Zufuhr durch die
Nahrung sind beschränkt und offensichtlich auch wenig relevant, denn bei Vegetariern sind keinesfalls auffällig niedrigere
Vitamin-D-Spiegel im Serum zu beobachten [14]. Da die Vitamin-D-haltigen Fischsorten Lachs, Makrele und Hering nicht
gerade billig und beim Verzehr mit nicht immer erwünschter
Kalorienzufuhr verbunden sind, wird man zur Substitution immer auf das synthetisch hergestellte Cholecalciferol zurückgreifen als Tablette (z. B. Vigantoletten®) oder als ölige Lösung
(z. B. Vigantol® Öl, Dekristol®).
Über ausreichende Dosierung war man sich lange Zeit uneinig,
insbesondere über die Höchstmengen, die im internationalen
Konsens als garantiert unbedenklich deklariert werden können.
800 IE/Tag sind bei gesunden Erwachsenen nach internationalem Konsens unschädlich – aber als Maßnahme zum Ausgleich
eines relevanten Vitamin-D-Mangels völlig unzureichend.
Unter Berücksichtigung der Forschungsergebnisse der letzten
Jahre [9, 17, 39, 49] streben wir im Sinne der Prävention bei Vitamin-D-Unterversorgung und -Mangel die tägliche Einnahme
von 1 000–2 000 IE an – was übrigens die forschenden Wissenschaftler und ihre Familien zumeist selbst auch tun. Derartige
Beobachtungen sind gelegentlich überzeugender und für die Patientenbetreuung wichtiger, als das Warten auf den genehmigenden Segen der Evidence Based Medicine durch staatliche Institutionen, die ärztliche Tätigkeit niemals als Kunst und klugem
Umgang mit ungesicherten Erkenntnissen verstehen dürfen,
sondern neue Erkenntnisse und Behandlungsmöglichkeiten so
lange wie irgend möglich den gesetzlich versicherter Patienten
zum Wohl der Krankenkassen vorenthalten.
Bei festgestellter Vitamin-D-Unterversorgung ( < 75 nmol/l und
ganz besonders bei -Mangel ( < 25 nmol/l) sollte durch geeignete
Maßnahmen (Sonnenexposition nach Hauttyp, Vitamin-D3Substitution 1 000–2 000 IE/Tag) eine angestrebte 25-(OH)-Vitamin-D-Konzentration sichergestellt werden. Dabei ist zu bedenken, dass 25-(OH)-Vitamin D ganz ähnlich wie L-Thyroxin im
Serum an ein spezifisches Bindungsprotein gebunden ist, das genetische Varianten mit unterschiedlicher Bindungsfähigkeit aufweist, sodass bei einheitlichen Dosierungen durchaus unterschiedliche Konzentrationsanstiege auftreten können [24].
Die Vergleich der medianen 25(OH)-Vitamin D- und iPTH-Werte
▶ Abb. 14) zeigt, dass die deutlich negative Korrelation erst
(●
oberhalb einer 25(OH)-Vitamin-D-Konzentration von 100 nmol/
l nicht mehr besteht. Höhere 25(OH)-Vitamin-D-Konzentrationen sind also im Ruhrgebiet erforderlich, um den vollen Effekt
der endokrinen und autokrinen/parakrinen Wirkung von Vitamin D für das Wohlbefinden und die Gesundheit der Menschen
und Patienten zu gewährleisten.
Die Einsicht der Menschen, wie allzu oft auch der ärztlichen Kollegenschaft, in die damit verbundenen Notwendigkeiten ist zumeist schwach ausgeprägt – warum auch immer.
Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 237–244
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242 Nuklearmedizinische Labordiagnostik
Die Berichte zu den Folgen von Vitamin-D-Unterversorgung und
-mangel sind vielfältig [2]. Das beginnt bei Myalgie [41], Fibromyalgie [3], ist vielfach beschrieben für Muskelkraft, Osteoporose und osteoporotische begünstigte Frakturen [8, 43], Kolontumoren [16], Mammatumoren [1], kolorektale Tumoren [27],
Typ-1-Diabetes [35, 51], Typ-2-Diabetes [23] bis hin zu weniger
spektakulären Dingen wie Infektionshäufigkeit bei Schwangeren
[12], Präeklampsiehäufigkeit [11, 30], Muskelkraft bei Jugendlichen [22, 32], Leistungsfähigkeit bei Sportlern [13] , Knorpelabbau im Kniegelenk [19] oder Abbau kardialer Risikofaktoren
[54]. Bei hospitalisierten Patienten ist der Mangel offensichtlich
[18, 21] und bei asylsuchenden Menschen aus Afrika ausgeprägt
[4, 5].
Dabei kann der weltweite Schaden durch Vitamin-D-Mangel
und -unterversorgung klar kalkuliert werden, dem vergleichsweise geringe Kosten entgegen stehen [28].
Die persistierende Skepsis und Untätigkeit ist vielleicht darin zu
sehen, dass die positiven Folgen einer Vitamin-D-Substitution
im statistischen Mittel klar darstellbar, im Einzelfall jedoch nur
selten mit einer beeindruckenden Besserung von Befindlichkeit
oder Symptomen verbunden sind.
Der geringe Aufwand für 2000 IE Vitamin D/Tag erweckt bei einigen Menschen/Patienten den Eindruck der Wertlosigkeit der
Maßnahme und nicht wenige Wissenschaftler sehen darin eine
wichtige Ursache des Desinteresses, das sich wohl erst mit der
Entwicklung neuer therapeutisch – und damit wirtschaftlich –
interessanter Vitamin-D-Analoga grundlegend ändern wird.
Im Gespräch mit Familie, Freunden und Patienten ist der Verweis auf Menschen nützlich, die noch einen gesunden Beruf in
Licht, Luft und Sonne ausüben können. Diese weisen immer
Werte deutlich über 100 nmol/l 25(OH)-Vitamin D im Serum
auf. Das findet man spontan fast immer bei Menschen, die in
Strandbädern oder an Sonnenstränden arbeiten, manchmal aber
auch bei Kollegen, die als stets gebräunte Sonnenanbeter und
Intensivurlauber in sonnigen Ländern durch gute Gesundheit
und erstaunliche allgemeine Infektresistenz auffallen.
Die Beratung der Immigranten ist dabei von besonderer Bedeutung, denn diese neigen wohl insbesondere wegen ihrer dunkleren Hautpigmentierung stärker zum Vitamin-D-Mangel als die
heller pigmentierten Residenten. Gespräche mit Immigrantenfamilien in der Praxis (www.profmahlstedt.de/Donnerstag in der
PEM) lassen gelegentlich auf erstaunliche Kenntnisse und Erfahrung im Umgang mit Sonnenlicht schließen. So hatten diese Familien in ihrer früheren Heimat gelegentlich eigene Strände
oder Zugang zu Sonnenhäusern, wo sie ohne die konfessionell
bedingte Bekleidung das Sonnenlicht nutzen konnten. Viele
schwarzhaarige Menschen meiden die Sonne konsequent, weil
sie dann Kopfschmerzen bekommen und eine Kopfbedeckung
nicht mögen. Nicht selten wünschen mäßig dunkelpigmentierte
Immigranten bei erwünschter Assimilierung auch keine dunklere Hautpigmentierung. Diese Bedenken kann man aber unter
Verweis auf die o. g. Möglichkeiten der kurzen aber intensiven
Sonnenexposition reduzierter Körperpartien gut entgegentreten.
Wir haben zur verbesserten Information dieser Patientengruppe
eine Informationsbroschüre in verschiedenen Sprachen entwickelt (Türkisch, Arabisch, Russisch, Englisch, Französisch, Italienisch, Chinesisch, Aserbaidsanisch, Farsi) unter freundlicher
Mitarbeit betroffener Patienten und versuchen dadurch das Verständnis für die Folgen des Vitamin-D-Mangels zu verbessern.
Die Vitalität und die Gesundheit der Immigrantenfamilien liegen uns sehr am Herzen, denn Immigranten waren im Ruhrge-
biet schon immer von großer Bedeutung für die Entwicklung
der Wirtschaftskraft. Im Fußballsport lässt sich das gut erkennen, denn die Nachkriegsjahrzehnte waren durch Namen polnischer Herkunft geprägt, und die aktuellen Erfolge der Fußballjunioren beruhen auf einer breiten multikulturellen Mischung,
in der bodenständige Vertreter schon die Ausnahme sind.
Die Nuklearmedizin sollte sich in der ambulanten Tätigkeit unbedingt der Prävention des Vitamin-D-Mangels annehmen, zumal sie ja von anderen Fachgruppen bisher kaum wahrgenommen wurde. Das Patientengut in der Nuklearmedizin ist dazu
gut geeignet. Die Patientenführung bei Prävention und Therapie
der Struma und der Schilddrüsenfunktionsstörungen lässt sich
sehr gut mit der Vitamin-D-Problematik verbinden und Symptome wie u. a. Muskelschmerzen, Gangschwäche, Osteoporose,
erhöhte Knochenbrüchigkeit, erhöhte Infektanfälligkeit, vermehrte bakterielle Infektionen, Tumorerkrankungen gehören
doch zum täglichen Erlebnis in der Nuklearmedizin. Der Nuklearmediziner sollte die Parameter 1,25(OH)-Vitamin D, 25(OH)Vitamin D und iPTH unbedingt in seine diagnostische Arbeit
einbeziehen und als Kernkompetenz des Faches beanspruchen.
Der Umfang der Kernkompetenz des Faches Nuklearmedizin ist
für die Zukunft von entscheidender Bedeutung, wenn bei der
geplanten Laborreform der KBV der Zugang zum Speziallabor
auf die Parameter des Kernbereiches der Fächer begrenzt werden soll. Das wird natürlich um so überzeugender sein, je besser
der Nuklearmediziner diese Labordiagnostik aus der Zuständigkeit seines Faches heraus beanspruchen kann, die immer dann
unstrittig ist, wenn die Ergebnisse der Diagnostik am eigenen
Patientengut beobachtet und evaluiert werden.
Danksagung
&
Unser besonderer Dank gilt Laura Münch, die sich als Schülerin
im Rahmen des Verantwortungsprojektes der Gesamtschule Essen-Holsterhausen in die Datenübertragung aus den Arztbriefen
eingearbeitet hat und dafür den Umgang mit der MACDOC-Praxissoftware und MS-Excel erlernte. Sie hat die Arbeiten selbstständig und sehr zuverlässig bewältigt und betreut unsere Arbeit
auch nach Abschluss ihres Schulprojektes weiter.
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