Hautmetastasen Inhalt

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Hautmetastasen
Hautmetastasen
Inhalt
A)
Ziel und Zweck ___________________________________________________________ 2
B)
Zuständigkeit ____________________________________________________________ 2
C)
Geltungsbereich __________________________________________________________ 2
D)
Mitgeltende Unterlagen ____________________________________________________ 2
E)
Verfahrensbeschreibung ___________________________________________________ 2
1.1 Definition ___________________________________________________________ 3
1.2 Subtypen und Symptome (können im fortgeschrittenen Stadium überlappend
auftreten) __________________________________________________________ 3
1.2.1
Metastasen der tiefen Dermis und Subkutis __________________________ 3
1.2.2
Metastasen der oberen Dermis ____________________________________ 3
1.2.3
Metastasen per continuitatem _____________________________________ 3
1.2.4
Erysipelas carcinomatosum _______________________________________ 3
1.2.5
Cancer en cuirasse (Lymphbahninfarkt) _____________________________ 4
1.3 Diagnostisches Vorgehen ______________________________________________ 4
1.4 Therapeutisches Management __________________________________________ 4
1.5 Literatur ____________________________________________________________ 5
1.6 Autoren ____________________________________________________________ 5
Freigabe
(Klinikleitung/QMB/Leitung CCCU)
Bearbeiter/in
Dr. N. Treiber
PD Dr. A. Sindrilaru
R. Sommer
Prof. Dr. H. Döhner
Version/Datum
(letzte Änderung)
Seite
308 - 1.0
3.2 / 28.07.2017
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Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie!
Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung.
Hautmetastasen
A)
Ziel und Zweck
Darstellung von Therapieleitlinien zur Festlegung von einheitlichen krankheitsspezifischen Behandlungsstrategien und Transparenz.
B)
Zuständigkeit
Ärztliche Mitarbeiter der Mitgliedseinrichtungen des CCCU
C)
Geltungsbereich
Die Mitgliedseinrichtungen des CCCU
D)
Mitgeltende Unterlagen



E)
Pflege_STA: Aseptische Wunden: Verbandwechsel bei
Pflege_STA: Wundauflagen
Pflege_STA: Bestrahlung: Allgemeine Pflege und Hautpflege bei
Verfahrensbeschreibung
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Hautmetastasen
1.1 Definition
Bei 3-10 % der malignen Tumoren treten Hautmetastasen auf. Die häufigsten Tumoren sind in
absteigender Reihenfolge das maligne Melanom, Mammakarzinom, Karzinom der Nasennebenhöhlen, Larynxkarzinom und Mundhöhlenkarzinome. Aber auch Magen, Uterus, Lungen-, Darmund Nierenkarzinome streuen in die Haut. Ist der Primärtumor unbekannt (CUP-Syndrom), ist
eine histologische Zuordnung häufig nur schwer möglich. In diesen Fällen muss auf die Immunhistologie zurückgegriffen werden. Die Lokalisation der Hautmetastasen kann Hinweise auf die
Lokalisation des Primärtumors geben: gastrointestinale, Nieren- und Ovarialkarzinome metastasieren oft in die Bauchwand; Lungen und Mammakarzinome metastasieren häufig in die Brustwand, Rücken und Kapillitium; HNO-Karzinome metastasieren häufig ins Gesicht. Das maligne
Melanom metastasiert häufig intransit, d. h. im Verlauf der Strecke zwischen Primärtumor und
drainierender Lymphknotenstationen.
1.2 Subtypen und Symptome (können im fortgeschrittenen Stadium überlappend auftreten)
1.2.1
Metastasen der tiefen Dermis und Subkutis
Diese Metastasen sind klinisch oft groß und imponieren als derbe Knoten. Sie entstehen nach
hämatogener Streuung, subjektiv häufig rasch entstehend und relativ symptomlos. Klinisch sind
sie als maligne Tumoren dadurch zu erkennen, dass sie mit der Unterlage verbacken sind. Bei
schnellem Wachstum besteht die Gefahr einer Nekrose und Exulzerierung. Differentialdiagnostisch kommen Lipome, epidermale Zysten, Granulome und andere, vor allem Bindegewebstumore der Subkutis in Betracht. Die 7,4 MHz-Sonographie erlaubt hier häufig eine differentialdiagnostische Einordnung in maligne oder benigne.
1.2.2
Metastasen der oberen Dermis
Diese treten häufig multipel als kleine Knötchen auf, meist liegt eine lymphogene Streuung des
Tumors zugrunde. Klassisch für diesen Typus sind Satellitenmetastasen eines Melanoms. Subjektiv sind diese Metastasen symptomlos, tendieren weniger zur Ulzeration. Auch Mammakarzinommetastasen im Verlauf der Lymphbahn zur Achsel sehen häufig so aus. Differentialdiagnostisch kommen Histiozytome, Angiome, dermale Nävi, Leiomyome und andere Tumore der Haut
in Frage. Auch hier hilft eine 7,5 oder 13 MHz-Hautsonographie zur weiteren diagnostischen
Einordnung entscheidend weiter.
1.2.3
Metastasen per continuitatem
Dies sind derbe, mit der Umgebung verbackene Knoten, die aus der Tiefe nach oben wachsen.
Sie kommen bei tief gelegenen malignen Primärtumoren vor. Hier ist einen Bildgebung (MRT)
oft hilfreich.
1.2.4
Erysipelas carcinomatosum
Die ist eine klinisch klassische Metastasierungsform beim Mammakarzinom, seltener beim Ovarialkarzinom oder bei spinozellulären Karzinomen der Haut unter Immunsuppression. Es handelt
sich hierbei um eine regionale lymphogene und wenige knotige Ausbreitung des Primärtumors.
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Hautmetastasen
Die Erysipel-ähnliche Morphe entsteht durch die Produktion proinflammatorischer Zytokine, häufig in Form einer plattenartigen Rötung und derben Infiltrierung der Haut. Klinisch zu unterscheiden vom Erysipel durch den langsameren Beginn und die fehlenden Allgemeinsymptome. Selten
kommt diese Variante auch beim malignen Melanom vor. Hier handelt es sich dann auch um
eine lymphogene Intransitmetastasierung des Tumors. Nach mehreren Wochen kommt es klassischerweise zu gelblichen Verfärbungen mit Verschwinden der Rötung und brettharter Hautverdickung.
1.2.5
Cancer en cuirasse (Lymphbahninfarkt)
Diese klassische Variante einer Hautmetastasierung kommt vor allem bei Mamma- und
Kopf/Halskarzinomen vor. Sie beginnt mit fleckiger Rötung, später bildet sich ein sklerodermieartiges Hautbild mit panzerartiger Infiltrierung und Ummauerung der Brust, des Halses oder der
Oberarme. Man sieht Lymph- und Teleangiektasien, zosteriforme Pseudobläschen, Ödeme und
Ulzerationen.
1.3 Diagnostisches Vorgehen
Klinische Untersuchung, Palpation, Photodokumentation, dann dermatologisches Konsil. Als
bildgebende Diagnostik ist eine Weichteilsonographie 7,5 oder 13 MHz zu empfehlen. Ggf. sollte
nach Rücksprache eine MRT- oder PET/CT-Bildgebung erfolgen. Zur Dignitätssicherung ist die
Biopsie eines Knotens aus der Haut mit Histologie und Immunhistologie erforderlich.
1.4 Therapeutisches Management
Besteht eine palliative Grundsituation ist das Ziel bei Hautmetastasen die Erhaltung einer möglichst großen Lebensqualität. Besteht eine kurative Situation, besteht ganz klar die Indikation zur
radikalen chirurgischen Entfernung der Metastasen.
Somit richtet sich die Therapie nach der onkologischen Grundsituation des Patienten. Zunächst
sollte immer geprüft werden, ob Allgemeinzustand und Lokalbefund der Hautmetastasen eine
komplette chirurgische Sanierung zulassen. Ist dies der Fall, ist dies die Therapie der ersten
Wahl.
Falls eine komplette chirurgische Entfernung nicht möglich ist, sollte der Patient interdisziplinär
strahlentherapeutisch vorgestellt und diese Option erwogen werden.
Medikamentöse tumortherapeutische Ansätze bei Hautmetastasen sind ggf. je nach Entität des
Tumors ebenfalls möglich. Gerade bei verschiedenen Hauttumoren bestehen zum Beispiel Möglichkeiten der topischen Behandlung im Sinne einer Immuntherapie oder auch der Injektion von
immunaktivem Zytokin wie Interleukin 2, im Fall der Hautmetastasen beim malignen Melanom ist
die intraläsionale onkolytische Therapie mit Talimogen Laherparecvec (Imlygic) seit 2016 zugelassen. Außerdem ist mit der Elektrochemotherapie ein neues Verfahren zur Behandlung von
Hautmetastasen in der Erprobung. Die systemische Chemotherapie kann im Einzelfall ebenfalls
eine Remission erzielen.
Palliativ-pflegerische Maßnahmen sind insbesondere im Falle von Exulzerationen der Hautmetastasen indiziert. Hierzu sollte eine stadiengerechte Wundversorgung und eine Prophylaxe und
Therapie von Sekundärinfektionen erfolgen. Kernpunkt der Therapie ist eine topische Behandlung der Antiseptika, ggf. auch Antibiotika wie Metronidazol-Infusionslösung, gegen den häufigen
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Foetor durch Anaerobiabesiedelung und im Falle des Verdachts einer Superinfektion auch eine
systemische Antibiotikagabe.
Eine palliativ-chirurgische Option besteht ferner bei der Behandlung von disseminierten Hautmetastasen, sofern sie an einer Extremität auftreten und nicht auf den Stamm übergehen, im Rahmen der hyperthermen Extremitätenperfusion. Dies ist am Ulmer Zentrum nicht etabliert, der
Patient muss hierzu ggf. nach Tumorboardbeschluss an ein geeignetes Zentrum überwiesen
werden.
1.5 Literatur

Arndt KA, Bowers KE. Manual of Dermatologic Therapeutics. Philadelphia: Lippincott
Wilkins, 2001

Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf W. Dermatology. New York Heidelberg
Berlin: Springer, 2012

Fritsch PO. Dermatologie. Heidelberg Berlin New York: Springer, 2004

AWMF/DDG/ADO/DKG S3-LEITLINIE “DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE
DES MELANOMS“, Öffentliche Konsensfassung unter: http://hautkrebs.wordpress.com/2012/06/30/s3-leitlinie-malignes-melanom-offentliche-kommentierung/

Radny P. et al. British Journal of Cancer (2003) 89, 1620–1626.
doi:10.1038/sj.bjc.6601320

WEB-Guideline der Neuseeländischen Dermatologie:
http://www.dermnet.org.nz/lesions/metastasis.html

S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms Version 2.0 - Juli 2016
1.6 Autoren
Version 0:
Dr. P. Kaskel (Klinik für Dermatologie und Allergologie)
Dr. G. Krähn (Klinik für Dermatologie und Allergologie)
Dr. R. U. Peter (Klinik für Dermatologie und Allergologie)
Version 1.0:
Dr. P. Kaskel (Klinik für Dermatologie und Allergologie)
Version 2.0:
PD Dr. L. A. Schneider (Hauttumorzentrum Ulm)
Version 3.0:
13.10.2012
PD Dr. L. A. Schneider (Hauttumorzentrum Ulm)
Version 3.1:
03.07.2015 – geprüft und verlängert
PD Dr. L. A. Schneider (Hauttumorzentrum Ulm)
Version 3.2:
05.04.2017
PD. Dr. A. Sindrilaru (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm)
Dr. N. Treiber (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm)
Prof. Dr. M. Huber (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm)
E. Steinbusch (Pflegestandardgruppe)
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