Angsterleben bei Tumorpatienten

SOP Angsterleben bei Tumorpatienten
Angsterleben bei Tumorpatienten
Inhalt
A)
Ziel und Zweck ___________________________________________________________ 2
B)
Zuständigkeit _____________________________________________________________ 2
C)
Geltungsbereich __________________________________________________________ 2
D)
Mitgeltende Unterlagen _____________________________________________________ 2
E)
Verfahrensbeschreibung ____________________________________________________ 2
1.1 Definition ___________________________________________________________ 3
1.2 Subtypen ___________________________________________________________ 4
1.3 Somatische Faktoren _________________________________________________ 4
1.4 Symptome von Angst _________________________________________________ 4
1.5 Diagnostik __________________________________________________________ 4
1.6 Behandlungsziele ____________________________________________________ 5
1.7 Supportive Behandlung _______________________________________________ 5
1.7.1 Informationsvermittlung ___________________________________________ 5
1.7.2 Psychoonkologische / psychosoziale / psychotherapeutische Verfahren ____ 5
1.7.3 Methoden der Verhaltens- und Erlebensmodifikation ___________________ 5
1.7.4 Medikamentöse Therapie _________________________________________ 6
1.8 Therapieerfolgskontrolle, Nachsorge _____________________________________ 7
1.9 Pflegerische Besonderheiten ___________________________________________ 7
1.10
Literatur __________________________________________________________ 8
1.11
Autoren __________________________________________________________ 8
Bearbeiter/in
Freigabe
(QMB/Leitung)
Dr K. Hönig
Dr. R. Mayer-Steinacker
R. Sommer
Prof. Dr. H. Döhner
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A) Ziel und Zweck
Darstellung von Therapieleitlinien zur Festlegung von einheitlichen krankheitsspezifischen Behandlungsstrategien und Transparenz
B) Zuständigkeit
Ärztliche Mitarbeiter der Mitgliedseinrichtungen des CCCU
C) Geltungsbereich
Die Mitgliedseinrichtungen des CCCU
D) Mitgeltende Unterlagen
Arzneimittel-Hausliste des Universitätsklinikums Ulm
E)
Verfahrensbeschreibung
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1.1 Definition
Angst ist eine unangenehme psychobiologische Emotion, die einen wichtigen Teil unserer Verteidigungsstruktur bildet, und zwar mit einer hochgradigen phänotypischen Vielfalt. Sie mobilisiert Ressourcen, um die Konfrontation mit einer wahrgenommenen Gefahr zu reduzieren, und
aktiviert dabei basale Kampf- / Fluchtreaktionen oder auch – im Falle einer eindeutigen Übermacht – Erstarrung oder Ohnmacht.
Der Angstphänotyp umfasst kognitive, affektive, behaviorale und physiologische Komponenten:
In den kognitiven Bereich fällt bspw. die Einschätzung der Dringlichkeit der aktuellen Bedrohung sowie eine Bewertung der im Moment verfügbaren Bewältigungsressourcen. Die affektive
Komponente schließt emotionale Reaktionen wie Nervosität, Furcht, Sorge und Schrecken mit
ein. Auf der Verhaltensebene manifestiert sich der Angstphänotyp durch Vermeidung, Flucht,
Kampf, Schreckstarre und Sprechblockade. Physiologisch lassen sich vielfältige Subkomponenten unterscheiden: kardiovaskulär (Palpitationen, Hochdruck), respiratorisch (Tachypnoe,
Brustschmerz, Kurzatmigkeit), neuromuskulär (Unruhe, Tremor, Rigor), gastrointestinal (Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen), urologisch (Blasendruck, Harndrang), dermatologisch (Erröten, Erblassen, Schwitzen).
Angst als solche ist nicht pathologisch, sondern vielmehr eine Reaktion auf wahrgenommene
Bedrohung, die sich evolutionär herausgebildet hat und Überlebenswert besitzt. Solange sie
angemessen ist, fördert sie das Überleben und motiviert Individuen zu Schritten, eine Gefahr
zu reduzieren oder zu vermeiden. Maladaptive Angst ist im Gegenzug unverhältnismäßig, unangemessen oder in ihrer Ausprägung unabhängig von der aktuellen Gefahr. Sie führt zu einer
Ausweitung beträchtlicher Mühen und fruchtloser Sorgen, wobei sie zu nichts Hilfreichem führt,
wie bspw. einer besseren Problemlösung. Hierbei werden unspezifische physische Sensationen kognitive verstärkt und oftmals als weiteren Ausdruck der Krebserkrankung fehlinterpretiert, wodurch wiederum sekundäre Sorgen und Ängstlichkeit entstehen. Die schädliche Intensität maladaptiver Angst und die Chronizität beeinträchtigen Alltagsfunktionen, belasten familiäre
und freundschaftliche Beziehungen und reduzieren das Selbstwirksamkeitserleben. Das notorische Vermeidungsverhalten verringert schließlich die Chance einer Habituation auf die wahrgenommene Bedrohung, verschlechtert die Behandlungstreue und beeinträchtigt die Entscheidungsfindung.
Angst kommt häufig vor bei onkologischen Patienten: 44% berichten Angst, 23% eine bedeutsame Angst. Typische Situationen sind Vorsorgeuntersuchungen, Diagnostik, Behandlung und
Rezidiv. Angst kann zu einer Verzögerung oder Vermeidung von Vorsorge- und Diagnostikmaßnahme führen und dadurch Heilungschancen ungünstig beeinflussen. Wartezeiten bis die
Ergebnisse von diagnostischen Untersuchungen vorliegen bedeuten für viele Patienten oft
Phasen mittelstarker bis starker Angst. Angst kann die Empfindung von behandlungsbedingten
Schmerzen erhöhen, Schlafstörungen auslösen und stellt einen wichtigen Faktor bei antizipatorischer Übelkeit und Erbrechen dar. Angst beeinträchtigt erheblich die Lebensqualität.
Das Risiko ist erhöht bei einer Angsterkrankung in der Anamnese, jüngerem Alter, weiblichem
Geschlecht sowie bei Patienten mit Kommunikationsstörungen. Ebenso bei ausgeprägten
Schmerzen, Funktionseinbußen, fehlender sozialer Unterstützung und fortschreitender Erkrankung.
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1.2 Subtypen
Eine akute Belastungsreaktion (ICD 10: F43.0) mit einer Dauer bis 4 Wochen sowie eine Anpassungsstörung (ICD 10: F42.2) mit einer Dauer bis max. 2 Jahre sind die häufigsten Formen
angstbetonter Reaktionen auf eine Tumorerkrankung. Sie sind durch die Diagnosemitteilung
einer malignen Erkrankung auslösbar. Bis zu 15% aller Tumorpatienten erfüllen Kriterien einer
posttraumatischen Belastungsstörung (ICD 10: F 43.1).
Eine Panikstörung (ICD 10: F 41.0), eine generalisierte Angststörung (ICD10 F 41.1) oder eine
phobische Störung (ICD 10: F40) sind in der Regel bereits vorbestehende Störungen, die durch
eine maligne Erkrankung reaktiviert werden können. Dasselbe gilt für eine Zwangsstörung (ICD
10: F42), von der die Patienten häufig nur die Angstsymptome berichten.
1.3 Somatische Faktoren
Wichtige somatische Faktoren, die zum Phänomen ”Angst” führen, können sein:
 Herzrhythmusstörungen (VHF, Extrasystolen, etc.), Herzinsuffizienz, KHK mit Angina
pectoris oder Herzinfarkte
 Asthma bronchiale und andere mit Atemnot einher gehende Lungen- oder Bronchialerkrankungen
 hormonproduzierende Tumoren (z.B. Phäochromozytom, Schilddrüsentumoren, ACTHproduzierende Tumoren, Insulinom),
 Hypoglykämie,
 Hypoxie,
 Lungenembolie (Panik),
 Medikamente (Corticoide, Neuroleptika, Schilddrüsenhormone, Bronchodilatatoren, Betamimetika, Antihistaminika, Benzodiazepine).
 Sepsis,
 Substanzentzug (Alkohol, Opioide, Benzodiazepine)
 unzureichend behandelter Tumorschmerz
1.4 Symptome von Angst
Selbstwahrnehmung als angespannt, nervös, zittrig. Vermeidungsverhalten (Orte, Situationen).
Angst, die Kontrolle über sich zu verlieren. Übermäßige Besorgtheit / Grübeln bezüglich der
weiteren Entwicklung bzw. der Schwierigkeiten der Behandlung.
Körperliches Symptome wie Atemnotgefühl, Schwitzen, Kloß im Hals, Druck im Oberbauch, Gefühl des Herzrasens.
1.5 Diagnostik





Selbsterfassungsinstrumente (z.B. MIDOS-Fragebogen)
ärztliche und pflegerische Anamnese und Gespräch, Angst aktiv ansprechen (”Gibt es
derzeit Dinge oder Situationen, die Sie besorgt machen”? ”Fühlen Sie sich derzeit häufig
besorgt oder angespannt?”)
Ausschluss o.g. somatischer Faktoren
Screening-Fragebogen für Angst und Depression (z.B. Hamilton Anxiety Rating Scale
(HAM-A), State Trait Anxiety Inventory (STAI), HADS-D Hospital Anxiety and Depression
Scale - Deutsche Version)
ggf. psychoonkologisches und/oder psychiatrisches Konsil.
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Oft lässt sich eine korrekte Unterscheidung erst im Verlauf stellen zwischen:
 normaler Angst (auch benennbar als situationsbezogene Furcht) bei der Diagnostik und
Therapie einer Krebserkrankung,
 vorübergehenden verstärkten Ängsten im Sinne einer akuten Belastungsreaktion
 einer längeren ängstlichen Anpassungsstörung
 oder einer weitergehenden Angststörung, die unter Umständen einer psychiatrischen
bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedarf.
1.6 Behandlungsziele
Linderung / Beseitigung des übermäßigen Angsterlebens.
Behandlung auslösender Faktoren (z.B. Schmerzen, Nebenwirkung einer Medikation). Verbesserung der wahrgenommenen Lebensqualität.
1.7 Supportive Behandlung
1.7.1 Informationsvermittlung
Wissen reduziert Angst und Unsicherheit. Der Erwerb neuen Wissens ist essentiell, um Patienten bei der Navigation durch das Medizinsystem und den Behandlungsprozess zu helfen. Derartige Information werden typischer Weise im Rahmen von psychoedukativen Interventionen
vermittelt. Psychoedukation sollte Informationen zu Erkrankung, Behandlung und Nebenwirkungen ebenso enthalten wie die Vermittlung eines biopsychosozialen Erklärungsmodells der
Angstentstehung sowie der dysfunktionalen Konsequenzen von Vermeidungsverhalten. Eine
Ermutigung der Patienten sollte die folgenden effektiven Coping-Strategien einschließen:
"Problem Schritt für Schritt angehen", "Problem als Herausforderung annehmen", "versuchen,
vollständige Informationen zu erhalten", "versuchen, flexibel zu sein, die Dinge zu nehmen, wie
sie kommen", „große Ereignisse als Abfolge kleiner Schritte auffassen“, „Inanspruchnahme
psychosozialer Ressourcen / Unterstützungsangebote ermutigen“.
1.7.2






Psychoonkologische / psychosoziale / psychotherapeutische Verfahren
Psychoonkologische Beratung / Begleitung
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken
einsichtsorientierte psychotherapeutische Techniken
Krisenintervention
paar-, gruppen- und familientherapeutische Angebote
Angebote von Selbsthilfegruppen
Diese Verfahren zielen zum einen darauf ab, Stützung, Stabilisierung, Begleitung und Beratung
bei der Krankheitsbewältigung sowie im Umgang mit der Behandlung zu leisten. Das Spektrum
der Intervention reicht vom gemeinsamen Aushalten schwerer Belastungen bis hin zur systematischen Veränderung dysfunktionaler generalisierter und habitualisierter Verhaltens- und Erlebnismuster.
1.7.3


Methoden der Verhaltens- und Erlebensmodifikation
Hypnose und hypnotherapeutische Techniken
Systematische Desensibilisierung
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


Meditation und Achtsamkeitspraxis
Entspannungsverfahren (PMR, Atementspannung, Hypnose, AT etc)
Geleitete Imagination und Biofeedback-Training
Zur Behandlung von Angstsymptomen, die im Zusammenhang mit belastenden Behandlungen,
Schmerzsyndromen, Krisensituationen, antizipatorischen Ängsten und depressiven Syndromen
auftreten. Eine Kombination verschiedener Techniken kann für bestimmte Patienten wohltuend
sein. Am weitesten verbreitete psychosoziale Angebote für Patienten mit Krebserkrankungen.
Besonders hilfreich bei der Bewältigung akuter behandlungsassoziierten Belastungen im Hier
und Jetzt.
1.7.4
Medikamentöse Therapie
Bei situativer Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen:
Benzodiazepine
 Lorazepam (Tavor®, H) 2 - 4 x 0,5 bis 1,0mg, max. 7,5 mg/d, in Ausnahmefällen in Absprache mit der Psychiatrie bis 15 mg/d; im Akutfall als Sublingualtbl. (Tavor expidet)
einsetzen, ggf. auch 1-2 mg i.v. oder i.m. <bevorzugen bei Leberfunktionsstörung>,
Für Lorazepam besteht eine Zulassung für die „symptomatische Kurzzeitbehandlung
von Angst-, Spannungs- u. Erregungszuständen u. dadurch bedingte Schlafstörungen,
Sedierung vor diagnostischen sowie vor und nach operativen Eingriffen.
Die Praktikabilität einer Verordnung von 0,25 mg in Tabllettenform ist u. U. nur eingeschränkt gegeben
 Diazepam (Diazepam Ratiopharm ®, H) 1-2 x 2,5 – 10 mg; Kumulationsneigung wegen
aktiven Metaboliten mit sehr langer HWZ
 Alprazolam (Tafil®) 2 - 4 x 0,25mg p.o
Antihistaminika
 Promethazin (Atosil®): 25 1bis 4 x tgl.; zugelassen bei Unruhe und Erregungszuständen
bei psychiatrischen Grunderkrankungen; guter beruhigender und schlafanstossender
Effekt, kein Abhängigkeitspotential
 Hydroxyzin (Atarax®) 2 x 25mg
andere Anxiolytika:
 Buspiron (Bespar®) 3 x 5mg
< weniger sedierende und kognitive NW; Zulassung
für die „symptomatische Behandlung von Angstzuständen mit folgender Leitsymptomatik: Angst, innere Unruhe, Spannungszustände, aber gleichsam wenig geeignete als Bedarfsmedikation, da therapeutische Effekte meist erst nach 10-14 Tagen sichtbar werden >; spielt in der Konsiliarpsychiatrie/-psychosomatik keine Rolle
 Pregabalin (Lyrica®): 25-600 mg /d, einschleichend, zugelassen bei Generalisierter
Angststörung; keine Bedarfsmedikation, nur zur Dauertherapie; es bestehen Hinweise
für eine Dosissteigerung und Abhängigkeitsentwicklungen bei manchen (Sucht-)Patienten
 Opipramol (Insidon®): 50 mg; trizyklische Substanz mit geringerem Akuteffekt und einem größeren Risikoprofil als Benzodiazepine, kann bei Generalisierter Angststörung
und somatoformen Störungen hilfreich sein
 Lavendelöl (Lasea®): spielt in der Akutbehandlung eine untergeordnete Rolle
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sedierende, niedrigpotente Antipsychotika:

Pipamperon (Dipiperon®): 10 bis 40 mg; zugeallsen bei Schlafstörungen und psychotomotorischen Erregungszuständen

Quetiapin (Seroquel®): 12,5 - 50 mg, bis zu 4 x tgl., kann off-label adjuvant, z.B. bei
drohender Abhängigkeitsentwicklung oder Suchtpatienten eingesetzt werden
Bei gleichzeitiger depressiver Verstimmung und Angst:
sedierend-anxiolytisches Antidepressivum
 Mirtazapin
 retardiertes Amitriptylin (Saroten retard®, H); Doxepin (Aponal®)
Nicht zur Akuttherapie geeignet; es besteht zudem eine u.U. erheblich Wirklatenz; falls es
sich um eine depressive Störung mit Angstsymptomen handelt, muss geprüft werden, ob
eine antideprssive Psychopharmakotherapie indiziert ist; hier kommen ganz unterschiedliche Präparate in Frage, natürlich auch Trizyklika, aber nicht in erster Linie.
Bei Vorliegen einer Angststörung:
Falls es sich eine regelrechte zu diagnostizierende Angststörung hadelt (und nicht um eine
symptomatische Folge der Grunderkrankung oder eine UAW) ist eine leitliniengerecht Behandlung durchzuführen (s. hierzu die S3-Leitlinie Angststörungen)
1.8 Therapieerfolgskontrolle, Nachsorge
Patienten sollten ermutigt werden, eine ausreichende Dosis einzunehmen, um die Angst effektiv
zu lindern. Wenn die Symptome nachlassen, kann die Medikation reduziert bzw. abgesetzt werden. Befürchtungen vor einer Abhängigkeitsentwicklung sollten bei Tumorpatienten nicht übertrieben werden und nicht eine effektive Symptomlinderung verhindern.
Überlebende Patienten einer Tumorerkrankung werden mit immer wiederkehrender Angst zu
kämpfen haben: beispielsweise Nachsorgeuntersuchungen, Sorgen wegen finanzieller Probleme, Rückkehr zur Arbeit, Stigmatisierung wegen der Tumorerkrankung.
1.9 Pflegerische Besonderheiten
Angst und Angsterleben sind im pflegenden Gespräch aktiv anzusprechen. Patienten können
nicht selten Angstsymptome sich im Gesprächskontakt mit Pflegenden leichter benennen, als
mit Ärzten.
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1.10 Literatur
http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062790.html: Anxiety disorder (Date last
modified 06/2010); Supportive care statement for Health professionals. CancerNet from the National Cancer Institute
S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten (Jan 2014)
S3-Leitlinie Angststörungen
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-028l_S3_Angstst%C3%B6rungen_201405_2.pdf
1.11 Autoren
Version 0:
Dr. G. Hege-Scheuing (Klinik für Anästhesiologie)
Version 1.0:
Dr. G. Hege-Scheuing (Klinik für Anästhesiologie)
Version 2.0:
Dr. K. Hönig (Psychosomatische Medizin und Psychotherapie)
Version 2.1:
Dr. M. Gahr, Prof. Dr. R. Freudenmann
(Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie III, Universitätsklinikum Ulm)
Dr. K. Hönig
(Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm)
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