Dr. Ulf Joachim Gerlach, Behandlung von Infektionen ohne Konzept

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Behandlung von Infekten ohne Konzept
U.-J. Gerlach, C. Grimme, R. Schoop, M. Borree
Abteilung Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Leitender Arzt: Dr. U.-J. Gerlach
BG-Unfallkrankenhaus Hamburg
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. C. Jürgens
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Therapie von Infekten ohne Konzept
- Knochen- und/oder Gelenkinfektionen
- periprothetische Infektionen
- HWT-Infektionen (von Erysipel bis nekrotisierende
Fasziitis)
- Infiziertes diabetisches Fußsyndrom
- Kombination der Infektionen
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Therapie von Infekten ohne Konzept
Pathogenese
- Anzahl und Virulenz der
Erreger
- Lokale Keimkontamination
- Lokale und systemische
Immunabwehr
Staphylococcus epidermidis
Foto: Janice Carr/ CDC/ Segrid McAllister
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
- Implantate
Therapie von Infekten ohne Konzept
Unsere Gegner:
- MRSA
- MRSE
- VRE
- ESBL
- VISA
- Pseudomonas
- Actinetobacter
- Mycobacterium
Proteus, E. coli, ß-hämolysierende
Streptokokken
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Therapie von Infekten ohne Konzept
Exogene Risikofaktoren:
-
Falsche OP-Indikation
OP-Dauer
OP-Technik
OP-Zeitpunkt
Implantat
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Therapie von Infekten ohne Konzept
Endogene Risikofaktoren:
- Alter > 65 Jahre
- Adipositas
- Nikotin / Alkoholabusus,
- chronische Herz/Kreislauferkrankungen
- Diabetes mellitus
- Durchblutungsstörungen
- Immunschwäche, immunsuppressive Therapie
- Erkrankung aus dem rheumatoiden Formenkreis
- konsumierende Erkrankung, Begleitinfektion
- Strahlenschäden
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Therapie von Infekten ohne Konzept
Pat. J.S, männlich, 43 Jahre
Keine Begleiterkrankungen
Oktober 2009: geschlossene
OS-Schaftfraktur li.
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Pat. J.S, männlich, 43 Jahre
Keine Begleiterkrankungen
Oktober 2009: geschlossene OSSchaftfraktur li., Osteosynthese
mit retrogradem Marknagel
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Pat. J.S, männlich, 43 Jahre
Keine Begleiterkrankungen
Oktober 2009: geschlossene OS-Schaftfraktur li.,
Osteosynthese mit retrogradem Marknagel
November 2009: KG-Empyem li., arthroskopisches
Debridement
Keime: Staph. aureus, Enterococcus faecalis
(multiresistent), E. coli
Persistierende Schwellung und Schmerzen KG-Region,
keine weitere Therapie
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Juli 2010: Femur-Osteitis mit
infiziert einliegendem
Marknagel
→ ME Marknagel,
Restabilisierung mit LCDC-Platte
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Juli 2010: Femur-Osteitis
mit infiziert
einliegendem
Marknagel
→ ME Marknagel,
Restabilisierung mit
LC-DC-Platte
Persistierende Infektion,
Oktober 2010 Anlage
einer Fistel
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
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November 2010: bei „fehlender Konsolidierung“
Entfernung LC-DC-Platte, Umstieg auf LISS-Platte,
Verkürzungsosteotomie Femur, Einbringen RobinsonDrainage zur „Fistelpräformierung“.
•
Septische
Knochen- und Gelenkchirurgie
......................................
........................ Stationär
6 BG
Berufsgenossenschaftliches
Unfallkrankenhaus Harnburg
vom 21.12.2010 bis 10.01.2011
Diagnosen
Mechanische Komplikation durch eine interne Osteos (T84. 1 )
Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen mneren
Fixationsvorrichtung (Z4 7 .0)
Therapie
23.12.2010:
Verkürzungsosteotomie, Femurschaft
Wechsel von LCDCP-Piatte auf LISS-Piatte
L
(5-781.3G)
Anamnese
Die Vorgeschichte dürfen wir freundlicherweise als bekannt
vorraussetzen. Aktuell stellte sich
mit Schmerzen im linken
Bein , zunehmender distaler Schwellung des Oberschenkels und
Fehlstellung in unserer NFA vor. Die im Oktober angelefite Fistel
fördert produktiv. Entzündungswerte im Blut leicht erhö t.
Befund bei Aufnahme
Bein links: Schwellung, Fistel serös fördernd, leichte
Varusfehlstellung, pDMS intakt, CRP 45,5, Leuko 10, 12, Im Röntgen
zeig e sich die fehlende Konsolidierung des Knochens unter
Osteosynthese mtttels LCDCP Platte, so dass de Indikation zur
erneuten operativen Versorgung gestellt wurde.
Verlauf I Therapie
Re-Osteosynthese mittels 13 L- LISS bei Lockerung der LCDCP
Osteosynthese und Entfernung der LCDCP Platte.
Verkürzungsosteotomie bei fehlender Frakturheilung, sowie ausgiebige
Entfernung von nekrotischem Knochen. Erneut Robinson Drainage zur
FistelpräformierunH belassen.Der intraoperative sowie stat.
postoperative Ver auf gestalteten sich komplikationslos. ln der Wunde
wurde ein Staph. aureus nachgewiesen, der mit nach Antibiogram
mit Cefachlor behandelt wird. Der Patient konnte zunehmend
mobilisiert und physiotherapeutisch beüb werden. Bei
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S.F, weiblich, 22 Jahre
Motoradunfall mit 3. gradig offener US-Fraktur, HWT-Defekt
(15x20cm), Peroneus-Schaden
Auswärtige Behandlung mit Debridement, Fixateur externe.
Nach 10 Tagen Umstieg auf Marknagel.
Behandlung HWT-Defekt mit VAC.
Nach 4 Wochen Verlegung auf Veranlassung der BG.
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Bei Aufnahme: langstreckige Tibiaosteitis und infizierter HWT-Defekt
- Segmentresektion Tibia (8 cm), Stabilisierung im AO-Fixateur.
- temporäre Deckung HWT-Defekt mit Epigard, dann frei
transplantierter Parascapularlappen
- Knochendefektaufbau durch Segmenttransport
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Therapie von Infekten ohne Konzept
Unser Konzept bei akuter Knocheninfektion:
- Debridement, Entnahme eines Abradates,
Einlage eines lokalen Antibiotikumträgers,
systemische Antibiose
- Bei Stabilität: 1x Versuch des Erhaltes des
Osteosynthesematerials
- bei Marknagelosteosynthesen: kein
Erhaltungsversuch !! Nach ME Markraumaufbohrung,
Stabilisierung im Fixateur externe
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Unser Konzept bei chronischen Knocheninfektionen:
- Erheben des Ausmaßes der Infektion
- Entscheidung über den Erhalt der Extremität
- mehrstufiges Konzept:
1.operativer Schritt: Infektionsberuhigung
2.operativer Schritt: Weichteil-Defektverschluss
3.operativer Schritt: Knochendefektaufbau
parallel: umfassendes Reha-programm mit Physiotherapie, Hydro-, Ergo-,
Sport- und Gehschultherapie
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Therapie von Infekten ohne Konzept
1. operativer Schritt:
- Materialentfernung
- Radikale Sequestrektomie
- Einlage lokaler Antibiotikumträger (Septopal®)
- Stabilisierung durch Fixateur externe
- Kurzzeitige systemische Antibiose
Essentiell in der Behandlung der Osteitis: Radikale Sequestrektomie !
Ohne Radikalität keine dauerhafte Infektberuhigung !
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Therapie:
- Radikal
- Radikal
- Radikal
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Keine Angst vor dem
entstehenden Defekt !!
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2. Operativer Schritt:
Therapie von Hautweichteildefekten
- so stabil als möglich
- so früh als möglich
- bei größeren Defekten über Knochen
Zusammenarbeit mit plastischen Chirurgen
- Ggf. Verschluß durch Spalthaut. offenen
Segmenttransport, Weichteildistraktion
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Therapie von Infekten ohne Konzept
Von Januar 2007 bis Juni 2010 78 Patienten mit Osteits und
ausgedehntem HWT-Defekt
Tibia/Fuß: 75 Fälle, Femur: 3 Fälle
87 % männl., Alter: 52,4 (21 – 85 )
13 % weiblich, Alter: 53,6 (19 – 80 )
In 14 Fällen (17%) Lappenverlust, Therapie: 2. freier Lappen,
erfolgreich in 8 Fällen
In 2 Fällen HWT-Verschluß durch Dermatodistraktion
In 4 Fällen (5%) Amputation
In 74 Fällen erfolgreiche Wiederherstellung einer belastbaren
Extremität
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3. Operativer Schritt:
Knochendefekt-Aufbau bei Infektberuhigung
- Zirkuläre Defekte bis 3,0 cm:
Spongiosaplastik
- Zirkuläre Defekte über 3,0 cm:
Segmenttransport
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Pat. F.H., männl., 40 Jahre,
Polytrauma, u.a. offene Fußwurzel –und
Mittelfußfrakturen mit HWT-Defekt
Übernahme mit Fußwurzelosteitis und
infiziertem HWT-Defekt
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Pat. M.S., männl., 20 Jahre
Polytrauma mit SHT III.°, SternumFraktur, Hämatothorax bds., stumpfes
Bauchtrauma, BWK 12 Fraktur,
III° offene US-Fraktur re.,
Kompartmentsyndrom re. US
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Nach 2 Tagen Revision mit Jet-Lavage, nach weiteren 2 Tagen
Umstieg auf interne Osteosynthese
Frühinfekt, tägliche Revisionen, Entlassung mit liegender Saug-SpülDrainage bei liegendem Osteosynthesematerial
Entwicklung einer langstreckig sequestrierenden Osteitis
Deswegen: Segmentresektion über 18,0 cm, Anlage Ilizarow-Fixateur,
Segmenttransport
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Die Realität bei Gelenkinfektionen:
KG-Empyem: Dauer der Behandlung vor Aufnahme in das
BUKH: Ø 156 Tage (10-1560)
Anzahl der Voroperationen: 3,5 (0-9)
SG-Empyem: Dauer der Behandlung vor Aufnahme in das
BUKH: Ø 123 Tage
Anzahl Voroperationen: 5,5 (1- >20)
Gelenkinfektionen mit multiresistenen Erregern: Dauer der
Behandlung vor Aufnahme in das BUKH: Ø 187 Tage
Anzahl Vor-Operationen: 5,0 (1 – 12)
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Unser Konzept bei Gelenkinfektionen:
- Eine Diagnose ist zu erzwingen
- Akute Gelenkinfektion = unfallchirurgischer Notfall
- bei chronischem u./od. voroperierten Empyem
offenes Vorgehen erforderlich
- radikale Synovialektomie Einlage lokaler Antibiotikumträger,
kurzzeitige systemische Antibiose
- sofortiger Beginn mit intensiver Übungsbehandlung
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Unser Konzept bei Protheseninfektionen:
Unterschied in der Behandlung einer akuten und chronischen
Infektion
- Akute Infektion (innerhalb der ersten 4 Wochen):
Erhaltungsversuch
- Chronische Infektion (nach 4 Wochen):
Radikales Vorgehen, zweizeitiger Wechsel
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Wichtig:
- Daran denken
- Wahrhaben wollen
- Nicht bagatellisieren
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Unser Konzept:
- individuelles Therapiekonzept
- individuelle Entscheidung
- ausführliche Aufklärung des Patienten
- realistische Therapieoptionen und
Behandlungszeiten benennen
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Wichtig:
- Die chirurgische Therapie ist entscheidend
- Lokale und systemische Antibiose unterstützt die
chirurgische Therapie
- Antibiotika (systemisch, lokal) sind kein Ersatz für
nicht korrekte Chirurgie
- die Therapie erfolgt mehrzeitig
- die Behandlung ist multidisziplinär durchzuführen
- Knocheninfektionsbehandlung gehört in
Spezialabteilungen !
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Indikation zur Amputation:
- „Life for limb“ - Situation
- nicht beherrschbare Infektion
- nicht sinnvoll zu deckender HWT-Defekt
- Hyperästhesie
- chronisches schweres Schmerzsyndrom
- Gefäßschaden/AVK
- Compliance des Patienten
- Patientenwunsch
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