Netzwerk-SOP Depression und Angst in der Palliativmedizin

Palliativmedizin und Supportivtherapie Onkologe 2017 · 23:756–763
DOI 10.1007/s00761-017-0260-4
Online publiziert: 27. Juli 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Jacqueline Schwartz1 · Martin Neukirchen1 · Marie-Christine De Vilder1 · Beate
Hornemann2 · Carolin Wolf3 · Jan Gärtner4, 5 · Michael Thomas6
Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin, Universitätstumorzentrum (UTZ) Düsseldorf,
Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland
1
2
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden, Universitäts KrebsCentrum
Dresden, Dresden, Deutschland
Apotheke, Comprehensive Cancer Center (CCC) Erlangen-EMN, Universitätsklinikum Erlangen, FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland
3
4
Palliativzentrum Hildegard, Basel, Schweiz
Klinik für Palliativmedizin, Comprehensive Cancer Center Freiburg, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg,
Deutschland
5
6
Palliativmedizin der Thoraxklinik am Universitätsklinikum, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen,
Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
SOP – Depression und Angst
in der Palliativmedizin
Infobox
Abkürzungen
Abkürzungen
SOP aus der monatlich erscheinenden
Reihe „SOPs zur palliativen Versorgung
von Patienten im Netzwerk der deutschen
Comprehensive Cancer Center“, erstellt von
der Arbeitsgemeinschaft (AG) Palliativmedizin
der von der Deutschen Krebshilfe geförderten
CCC.
b. Bed.
Bei Bedarf
NW
Nebenwirkung
DD
Differenzialdiagnose
p. o.
Per os
GAD
Generalized Anxiety Disorder
Scale
PTBS
Posttraumatische Belastungsstörung
HS
Hauptsymptom
SSNRI
HADS-D
Hospital Anxiety and
Depression Scale deutsch
Selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
SSRI
Selektiver SerotoninWiederaufnahmehemmer
Tbl.
Tablette
TZA
Trizyklisches Antidepressivum
z. N.
Zur Nacht
ZNS
Zentrales Nervensystem
Michael Thomas für die AG Palliativmedizin der
deutschen Comprehensive Cancer Center.
Erstellt: Dr. med. Jacqueline Schwartz. Geprüft:
Dr. med. Martin Neukirchen, M.sc. Marie-Christine De Vilder, Dipl.-Psych. Beate Hornemann,
PD Dr. med. Jan Gärtner, Dr. rer. nat. Carolin
Wolf, Prof. Dr. med. Michael Thomas. Erstellt:
08. 06. 2017, Gültigkeit bis: 08. 06. 2019.
756
Der Onkologe 9 · 2017
i. v.
Intravenös
Kps.
Kapsel
Lsg.
Lösung
NaSSA
Noradrenerges und spezifisch
serotonerges Antidepressivum
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123
Palliativmedizin und Supportivtherapie Diagnostik I – Depression und
Angst
Palliativpatient mit
depressiver/ängstlicher Symptomatik
S3-Leitlinie
Palliativmedizin/
Psychoonkologie
2-Fragen-Screening nach Whooley
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder
hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie
sonst gerne tun?
Ergänzend psychoonkologisches Screening: z. B. HADS-D u. a.
Kein
Hinweis
auf
Depression
Ist Angst
wahrscheinlich?
Nein
Ja
Ja (Mischformen mit Angst möglich)
Organische Ursache möglich?
Ja
Organisch-depressive
Störung
ZNS-Tumore, Hyperkalzämie,
Hypothyreose, Hypoxie, unerwünschte
Medikamentenwirkung
Differenzialdiagnosen
abklären
Nein
Sind ≥2 der folgenden Kriterien
erfüllt?
• Gedrückte Stimmung
• Interessen-, Freudeverlust
• Minderung des Antriebs
Depressive
Episode/Depression
Ja
Anpassungsstörung
Bezug zu kritischem Lebensereignis?
Nein
Dauer >2 Jahre?
Klinischer Zustand
Diagnostische Handlung
Prozess
Ereignis/Entscheidung
Neuer Prozess
Logische Konsequenz/Informationsfluss
Dokument
Abb. 1 8 Diagnostik I – Depression und Angst. (Aus [1])
758
Der Onkologe 9 · 2017
Parkinsonoid
Trauer
Nein
Dysthymie
Ja/Nein
Demenz
(Hauptsymptome nach ICD 10) für ≥2Wochen
Ja
Hypoaktives Delir
Fatigue
Angst
Diagnostik II – Depression
Patient mit depressiver Episode oder
Depression
≥2 HS
für ≥2 Wochen
•
•
•
•
•
•
•
Wie viele Zusatzsymptome (nach ICD 10) liegen vor ?
Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
Suizidgedanken/-handlungen
Verminderter Appetit
Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
Schlafstörungen
0-2 HS
3-4 HS
Leichte depressive Episode
•
•
Mittelgradig depressive Episode
„Cave“:
• Individualisierte Betrachtung der
Symptome: Erklärung auch durch
Grunderkrankung möglich!
• Miteinbeziehen der Klinik:
Körperpflege? Sprache? Mimik?
Schwingungsfähigkeit (DD:
Trauerreaktion!)?
≥ 4+3 HS
Schwere depressive Episode
Einschätzung der Suizidalität durchführen
Aktives und empathisches Befragen im Erstkontakt und im Verlauf
(wöchentlich bei Einnahme von Antidepressiva)
Zuwendungsangebot: Raum und Zeit zur Verfügung stellen
•
•
•
•
•
Liegen folgende Fälle vor ?
Unsicherheit in Diagnose/Behandlungsplanung
Psychotische Symptome/depressiver Stupor
Fremdgefährdung
Komplexe psychiatrische Symptomatik
Akute Suizidalität
Ja
Psychiatrisches/
psychosomatisches Konsil
anfordern
Nein
Therapie der Depression
Klinischer Zustand
Diagnostische Handlung
Prozess
Ereignis/Entscheidung
Neuer Prozess
Ja/Nein
Logische Konsequenz/Informationsfluss
Abb. 2 9 Diagnostik
II – Depression. (Mod.
nach [1, 2])
Der Onkologe 9 · 2017
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Palliativmedizin und Supportivtherapie Therapie der Depression
Patient mit einer gesicherten
depressiven Episode (alle
Schweregrade)
Psychotherapeutische Behandlung anbieten
Bei Lebenserwartung <2–4
Wochen
•
•
Keine Therapie mit
Antidepressiva wegen
verzögert einsetzender
Wirkung
Therapieversuch mit
stimmungsaufhellenden
Psychostimulanzien,
z. B. Methylphenidat 2,5–5 mg
1-1-0
Voraussetzung: partizipative Entscheidung, psychosoziale Basisbetreuung
Verhaltens- oder tiefenpsychologisch fundierte Verfahren (in Einzel-,
Gruppen- oder Paartherapie)
Ergänzend möglich: Komplementärtherapien, z. B. Kreativtherapie,
Achtsamkeit, Entspannungsverfahren
• Beratungsangebot/Psychoedukation
• Unterstützung der Kommunikation zwischen An- und Zugehörigen
• Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen
Ja
Medikamentöse Therapie durchführen
•
•
Keine Überlegenheit eines einzelnen Antidepressivums
Auswahl der Substanz nach: Verträglichkeit, Interaktion und NW,
Handhabbarkeit, Erfahrung des Behandlers, Ansprechen auf
vorangehende Behandlungen, Überdosierungssicherheit und
Patientenpräferenz (partizipative Entscheidungsfindung)
Rezidivprophylaxe: Gabe 4–9 Monate über Remission hinaus
Absetzen: möglichst ausschleichend, Absetzen in Finalphase
„Cave“: Suizidrisiko beachten
Bei Nichtwirken der therapeutischen Maßnahmen,
Therapieresistenz, psychotischen Symptomen
Klinischer Zustand
Therapeutische Handlung
Prozess
Ereignis/Entscheidung
Logische Konsequenz/Informationsfluss
Dokument
Abb. 3 8 Therapie der Depression. (Mod. nach [1, 2])
760
Der Onkologe 9 · 2017
Liegt eine mittelgradige oder schwere
depressive Episode vor mit einer
Lebenserwartung >4 Wochen?
Nein
•
•
•
Ja/Nein
S3-Leitlinie
Palliativmedizin/
Psychoonkologie
Medikamentöse
Therapie der
Depression
Psychiatrisches/psychotherapeutisches
Konsil anfordern
Medikamentöse Therapie der
Depression (Auswahl)
Tab. 1 Medikamentöse Therapie der Depression (Auswahl; [1, 2, 7])
Antidepressivum
(Auswahl)
Darreichung
Anfangsdosis
(mg)
Tagesdosis (mg)
Bevorzugte Gabe
Hinweise
Citalopram (SSRI)
p.o./i. v.
10–20
20–40; maximal 40/20
(Alter >65 Jahre, Leberinsuffizienz)
1-0-0
Aktivierend
NW: Unruhe/Übelkeit
Mirtazapin (NaSSA)
p.o. (Tbl., Schmelztbl., Lsg.)
15
15–45
0-0-1
Sedierend
Appetitanregend
Sertralin (SSRI)
p.o.
50
50–100
maximal 200
1-0-0
Aktivierend
NW: Unruhe/Übelkeit
Amitriptylin (TZA)
p.o. (Tbl., Lsg.), i. v.
25–50
75–150 (in Klinik bis
maximal 300)
Hauptdosis abends
Bevorzugt bei neuropathischen Schmerzen
NW: anticholinerg
Venlafaxin (SSNRI)
p.o. (Tbl., Kps.)
37,5–75
75–225, maximal 375
1-0-0
Der Onkologe 9 · 2017
761
Palliativmedizin und Supportivtherapie Diagnostik II und Therapie Angst
•
Patient mit Angstsymptomatik,
Symptomlast und Einschränkung der
Lebensqualität
Delir
Gefühl von Hilflosigkeit, Angst,
Unsicherheit, Sorge, Schrecken
Kognitive Defizite
Verhaltensauffälligkeiten
Vegetative Symptome
Spirituelle/religiöse/existenzielle Fragen
•
•
•
•
Somatische Ursachen
vegetativer Symptomatik
Ausschluss von
DD
Depression
(„Cave“: Mischformen)
Diagnosestellung einer Angststörung (z. B. Panik,
PTBS, generalisierte Angststörung etc.) mithilfe
z. B. HADS-D, GAD-7
Psychotherapie
Ergänzende Komplementärtherapien:
•
•
•
•
•
•
•
•
Entspannungsverfahren
Akupunktur, Hypnotherapie
Kunst- und Musiktherapie
Achtsamkeit
Aromatherapie (z. B. Lavendel/Melisse)
Basale Stimulation
Ganzkörper-, Teilkörperwaschungen
Atemstimulierende Einreibung
Nein
•
•
Prozess
Ereignis/Entscheidung
Neuer Prozess
Logische Konsequenz/Informationsfluss
Dokument
Abb. 4 8 Diagnostik II und Therapie Angst. (Mod. nach [4, 5, 6])
762
Der Onkologe 9 · 2017
p.o./s.l., b. Bed. auf 2–6 mg/Tag erhöhen, Diazepam:
2–10 mg p.o., b. Bed. bis 20 mg z. N. Clonazepam:
500 µg p.o., b. Bed. bis 8 mg/Tag)
2. Wahl: Antidepressiva (SSRI, SSNRI u. a.), siehe
Therapie der Depression
Gabapentin (100mg p.o. bis max. 3600 mg/Tag)
Pregabalin (75 mg bis max. 600 mg/Tag)
Therapeutische Handlung
S3-Leitlinie
Medikamentöse Therapie
Klinischer Zustand
ja/nein
• 1. Wahl: Benzodiazepine (Lorazepam: 0,5–1 mg
•
Therapie
ausreichend?
S3-Leitlinie
Behandlung von
Angststörungen
Therapie der Depression
Psychoonkologie
Körperliche Übungen (soweit möglich)
Ja
Spezifische
Therapie
durchführen
Demenz
Psychiatrisches/psychotherapeutisches Konsil
anfordern
Ja
Nichtansprechen
oder
Verschlechterung
der Symptome?
In eigener Sache
Korrespondenzadresse
Dr. J. Schwartz
Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin,
Universitätstumorzentrum (UTZ) Düsseldorf,
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
[email protected]
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zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren,
immer nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der SOP entsprechen können. Hinsichtlich der
angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der
Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde
die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl
werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel
und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle
heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten
zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Schwartz, M. Neukirchen,
M.-C. De Vilder, B. Hornemann, C. Wolf, J. Gärtner und
M. Thomas geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
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Krebserkrankung. Langversion 1.0, AWMF-Registernummer: 128/001OL. http://www.awmf.org/
uploads/tx_szleitlinien/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2015-07.pdf. Zugegriffen: 22. Juni 2017
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(2014) Deutsche S3-Leitlinie Behandlung
von Angstst1OLl_S3. http://www.awmf.
org/uploads/tx_szleitlinien/051-028l_S3_
Angstst%C3%B6rungen_2014-05_2.pdf. Zugegriffen: 22. Juni 2017
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DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (2015) S3-
Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare
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depression.versorgungsleitlinien.de. Zugegriffen:
22. Juni 2017
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2017
5. Schnell M, Schulz C (2013) Basiswissen Palliativmedizin, 2. Aufl. Springer, Heidelberg
6. Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J (2009) Oxford
Handbook of Palliative Care, 2. Aufl. Oxford University Press, Oxford
7. Remi C, Bausewein C, Twycross R et al (2015) Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, 2. Aufl.
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8. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche
Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF)
(2014) Psychoonkologische Diagnostik, Beratung
und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. Langversion 1.1, AWMF-Registernummer:
032/051OL. http://leitlinienprogramm-onkologie.
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(2006) A brief measure for assessing generalized
anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med
166(10):1092–1097
Galenus-von-PergamonPreis 2017
Mit dem von der Springer Medizin
Verlag GmbH gestifteten Galenusvon-Pergamon-Preis werden herausragende Arzneimittelinnovationen
gewürdigt. Der Preis wird in den Kategorien „Primary Care“, „Specialist
Care“ und „Orphan Drugs“ vergeben.
Über die Zuerkennung entscheidet
eine unabhängige Expertenjury. Hier
stellen wir einen Kandidaten vor:
®
Onivyde
(Liposomal verkapseltes Irinotecan)
Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom überleben im Median vier bis sechs
Monate. Trotz einiger Therapieentwicklungen schreitet die Erkrankung nach der
Erstlinientherapie fort. In der Zweitlinientherapie gibt es bislang keinen allgemein
anerkannten Therapiestandard. Der Topoisomerase-I-Hemmer Irinotecan wird in
verschiedenen Kombinationen bei gastrointestinalen Tumoren eingesetzt – beim
Pankreaskarzinom konnte die Substanz
jedoch bisher keine überzeugenden Daten
vorweisen.
®
Mit Onivyde von Shire liegt nun eine
neuartige Formulierung von Irinotecan –
als liposomal verkapseltes Irinotecan (nanoliposomal Irinotecan [nal-Iri]) – vor. Die
Verkapselung von Irinotecan verlängert
die Zeit in der Zirkulation und begrenzt
Verteilung und Abbau. Das Präparat wurde
im Oktober 2016 von der EU-Kommission
als Orphan Drug für die Behandlung des
metastasierten Adenokarzinoms des Pankreas in Kombination mit 5-Fluorouracil (5FU) und Folinsäure (FS) bei erwachsenen
Patienten zugelassen, deren Erkrankung
unter einer Gemcitabin-basierten Therapie
fortgeschritten ist. Seit November 2016 ist
es in Deutschland erhältlich.
Quelle: www.aerztezeitung.de
Der Onkologe 9 · 2017
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