Mechanische Kreislaufunterstützung bei Patienten im kardiogenen

Mechanische Kreislaufunterstützung
bei Patienten im kardiogenen Schock
Siostrzonek P, Heinz G, Sterz F
Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 1999; 6 (2)
79-86
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www.kup.at/kardiologie
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Österreichischen Herzfonds
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G a b l i t z
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1
Fuentes MC et al., Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism 9 (2016) 125–135
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Namenlos-9
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Mechanische Kreislaufunterstützung
bei Patienten im kardiogenen Schock
P. Siostrzonek 1), F. Sterz 2), G. Heinz1)
Die Letalität von Patienten mit linksventrikulärem Pumpversagen ist hoch. Die Möglichkeiten der pharmakologischen Kreislaufstabilisierung
sind im kardiogenen Schock begrenzt. Mechanische Kreislaufunterstützungsverfahren gewährleisten demgegenüber eine effektivere Verbesserung
der Organperfusion und können die Entwicklung eines schockbedingten Multiorganversagens verhindern. Bei akuter Koronarischämie und Schock
ermöglichen perkutane Verfahren wie die intraaortale Ballonpumpe eine rasche hämodynamische Stabilisierung. Der Einsatz der perkutanen
Herzlungenmaschine bleibt speziellen Situationen wie dem akuten hämodynamischen Kollaps im Herzkatheterlabor vorbehalten. Chirurgische
parakorporale Verfahren werden nach erfolglosem Abgehen von der Herzlungenmaschine nach einer Herzoperation überbrückend bis zur Erholung
der Myokardfunktion eingesetzt. Ausgewählte Patienten mit therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz werden vorzugsweise mit einem
implantierbaren Unterstützungsverfahren bis zur Herztransplantation geführt.
Mortality of patients with left ventricular pump failure due to acute myocardial infarction is high. The role of pharmacologic therapy in cardiogenic
shock is limited. Mechanical assist devices enable more effective improvement of organ perfusion and thus may prevent the development of multiorgan
failure. Percutaneous devices such as the intraaortic balloon pump are indicated for patients in shock due to acute myocardial ischemia. The use of
percutaneous cardiopulmonary circulation is limited to patients with witnessed cardiac arrest or hemodynamic collapse in the catheterization
laboratory. Paracorporal assist devices are applied post cardiotomy after unsuccessful weaning from extracorporeal circulation. Selected patients
with chronic heart failure refractory to pharmacologic therapy may be bridged towards heart transplantation with surgically implanted assist devices.
J Kardiol 1999; 6: 79–86.
D
er kardiogene Schock stellt nach wie vor die häufigste
letale Komplikation des akuten Myokardinfarkts dar
[1]. Bei konservativer Therapie beträgt die Letalität des
kardiogenen Schocks im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts 80–90% [2]. In den letzten Jahren hat sich bei Patienten mit akutem Pumpversagen das Konzept der frühen
Wiedereröffnung des Infarktgefäßes mittels PTCA oder
CABG durchgesetzt [3–5], während schockierte Patienten
mit anderen infarktbezogenen mechanischen Problemen
wie Myokardruptur, Septumruptur oder Papillarmuskelabriß einer sofortigen chirurgischen Korrektur zugeführt werden müssen. Die Möglichkeiten der pharmakologischen
Kreislaufunterstützung bei Patienten im kardiogenen Schock
sind begrenzt, da Vasodilatatoren wegen des niedrigen arteriellen Drucks kaum eingesetzt werden können, positiv
inotrope Substanzen den myokardialen Sauerstoffverbrauch
erhöhen und Vasokonstriktoren zu einer erhöhten Nachlast des pumpinsuffizienten Ventrikels führen. Die mechanische Kreislaufunterstützung hat in dieser Situation das
Ziel, eine vorübergehende Stabilisierung von Blutdruck und
Blutfluß zu erreichen, um einerseits eine adäquate Koronarperfusion zur Verhinderung einer weiteren Infarktextension
zu erzielen, und um andererseits das Auftreten eines schockbedingten Multiorganversagens zu vermeiden. Die durch
die mechanische Kreislaufunterstützung erzielte klinische
Stabilisierung ermöglicht es, den Patienten den oben
erwähnten, mehr kausal orientierten Therapiestrategien zuzuführen [6].
Bei chronischer Herzinsuffizienz stellt das Auftreten eines kardiogenen Schocks ein terminales Ereignis dar. Durch
kontinuierliche Infusion von positiv inotropen Substanzen
kann der Patient meist kurzfristig klinisch stabilisiert werden, eine Langzeitanwendung dieser Therapie ist jedoch
mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Da eine sofortige
Herztransplantation wegen des Mangels an Spenderorganen
meist nicht möglich ist, soll bei Patienten, die prinzipiell
für eine Herztransplantation geeignet erscheinen, das mechanische Unterstützungssystem nach initialer pharmakologischer Stabilisierung, aber noch vor Entwicklung eines
Multiorganversagens zum Einsatz kommen.
Unter den mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen kann zwischen perkutanen und chirurgischen
Verfahren sowie zwischen parakorporalen und implantierbaren Systemen unterschieden werden (Tab. 1). Pulsatile
Systeme dürften gegenüber nicht pulsatilen Systemen hinsichtlich der Aufrechterhaltung der gestörten Mikrozirkulation Vorteile aufweisen [7]. Tabelle 2 gibt einen
Überblick über die Differentialindikation für einige der
verfügbaren Systeme. Die Indikation sowie der differentialtherapeutische Einsatz einzelner Systeme bei akutem
Herzversagen ist nicht aus einzelnen hämodynamischen
Werten ableitbar, sondern ergibt sich aus der klinischen
Gesamtsituation in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit der
einzelnen Geräte. Patienten mit kardiogenem Schock im
Rahmen eines Myokardinfarkts werden in der Regel pri-
Tabelle 1: Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme (Auswahl einiger häufig eingesetzter Systeme).
Perkutan oder chirurgisch implantierbar
Chirurgisch parakorporal
Chirurgisch implantierbar
Intraaortale Ballonpumpe
(Datascope, Montvale, New Jersey)
Biomedicus-Pumpe®
(Medtronic, Grand Rapids, MI)
Novacor ®
(Baxter, Oakland, CA)
Hemopump®
(Medtronic, Grand Rapids, MI)
Thoratec TLC-II®
(Thoratec, Berkeley, CA)
TCI-Heart Mate®
(Thermo Cardiosystems Inc. Woburn, MA)
Cardiopulmonales Supportsystem
(Medtronic, Grand Rapids, MI)
Abiomed BVS 5000 ®
(Abiomed Cardiovascular Inc., Danvers, MA)
Eingelangt am: 10. 12. 1997; angenommen nach Review am: 04. 11. 1998.
1) Universitätsklinik für Innere Medizin II, Abteilung Kardiologie; 2) Notfallaufnahme, AKH Wien.
Korrespondenzadresse: Ao. Univ. Prof. Dr. med. Peter Siostrzonek, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Abteilung Kardiologie, A-1090 Wien,
Währinger Gürtel 18–20/6J
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
80
Abbildung 1: Antriebs- und Steuereinheit einer
modernen intraortalen Ballonpumpe (System
97®, Datascope, Montvale, New Jersey).
Abbildung 2: Schematische Darstellung der korrekten Lage des intraaortalen Ballonkatheters in
der Aorta descendens. Es sind mehrere Ballongrößen mit unterschiedlichen Füllvolumina verfügbar.
Tabelle 2: Differenzierte Indikation zu den einzelnen Assist-Systemen. IABP = Intraaortale Ballonpumpe, PCPS = Perkutaner
Cardiopulmonaler Support.
IABP
Elektiv (High risk PTCA)
Kardiopulmonale Reanimation (HK-Labor)
++
–
AMI mit Schock
+++
Post-Kardiotomie
+++
+
Bridging bei chron. Herzinsuffizienz
mär mit einem perkutanen Verfahren versorgt, da die
Kreislaufunterstützung akut erfolgen muß und oft nur vorübergehend notwendig ist. Meist ist auch in der Akutphase
nicht absehbar, inwieweit es durch therapeutische Maßnahmen zu einer Erholung der Myokardfunktion kommt.
Die wesentlich teureren und aufwendigeren chirurgischen
Verfahren kommen einerseits bei erfolglosem Abgehen von
der Herzlungenmaschine nach erfolgter Herzoperation zum
Einsatz oder sind bei jenen Patienten, bei denen eine
Bridging-Therapie zur Herztransplantation sinnvoll erscheint, in Betracht zu ziehen. Im Gegensatz zum akuten
Herzversagen wird man sich in dieser Indikationsstellung
mehr an festgelegten hämodynamischen Kriterien orientieren (Tab. 3).
Perkutane Verfahren
Bei den beschriebenen perkutanen Systemen bestehen
erhebliche Unterschiede hinblicklich ihrer Potenz zur
Kreislaufstabilisierung, ihrer Wirkung auf die myokardiale
Tabelle 3: Hämodynamische Kriterien zur Implantation eines
chirurgischen Assist-Systems.
1. Kandidat für Herztransplantation.
2. Hämodynamische Werte unter optimaler pharmakologischer Therapie:
Cardiac index < 2 l/min/m2
Peripherer Gefäßwiderstand > 2100 dyn x sec x cm-5
Linksatrialer Druck (Pulmonalkapillarer Verschlußdruck) > 20 mmHg
Mittlerer arterieller Blutdruck < 80 mmHg
Harnvolumen < 20 ml/h
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Hemopump®
PCPS
+
+++
–
+++
–
+
+
Parakorporal
+
+
–
+++
+
–
–
++
+++
–
Implantierbar
–
–
+
Vor- und Nachlast, auf die Koronarperfusion, und bezüglich ihrer Invasivität und Komplikationsraten. Daneben ist
auch die mögliche Unterstützungsdauer bei den einzelnen
Systemen sehr unterschiedlich (Tab. 4).
Intraaortale Ballonpumpe (IABP)
Die intraaortale Gegenpulsation ist das bei weitem am
häufigsten eingesetzte Verfahren zur mechanischen
Kreislaufunterstützung [8]. Das Konzept der intraaortalen
Gegenpulsation beruht auf der diastolischen Inflation und
der systolischen Deflation eines in die Aorta descendens
eingebrachten Ballonkatheters. Inflation und Deflation des
Ballons erfolgen in der Regel EKG-getriggert, können alternativ aber auch durch das intraaortale Drucksignal gesteuert werden. Die ordnungsgemäße Pumpfunktion wird allerdings durch das Vorliegen einer tachykarden Herzfrequenz
von mehr als 130 Schlägen/min oder von Arrhythmien mit
besonders unregelmäßiger Zykluslänge (unregelmäßiges
Vorhofflimmern, multiple Extrasystolen) limitiert. Die
Füllung des Ballons mit Helium erfolgt durch eine externe
Antriebs- und Steuereinheit (Abb. 1), das Füllvolumen des
Ballons beträgt in der Regel 40 ml. Ballonkatheter mit kleinerem bzw. größerem Füllvolumen sind für Patienten mit
unter- bzw. überdurchschnittlicher Körpergröße verfügbar
(Abb. 2). Neben dem gasführenden Lumen verfügt der
Ballonkatheter über ein weiteres Lumen, über das der
aortale Druck an der Spitze des Ballonkatheters registriert
werden kann. Durch die diastolische Inflation und die
systolische Deflation des Ballons werden typische Änderungen der Aortendruckkurve hervorgerufen. Während die
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Namenlos-9
82
83
Tabelle 4: Unterschiedliche Charakteristika einzelner perkutan implantierbarer Assist Systeme.
IABP = Intraaortale Ballonpumpe, PCPS = Perkutaner Cardiopulmonaler Support.
IABP
Hemopump®
PCPS
Zunahme des HMV
~ 20 %
2 l/min
4–6 l/min
Pulsatiler Fluß
ja
nein
nein
LV-Entlastung
ja
ja
nein
Pflegeaufwand
+
+
++
Einsatzdauer
bis 30 Tage
bis 7 Tage
Kosten (ATS) Konsole
500.000,–
200.000,–
L-Verbrauchsmaterial
8.000,–
30.000,–
30.000,–
Komplikationen
+
Beinischämie
Thromboembolie
++
Beinischämie
Thromboembolie
Arrhythmie
Hämolyse
+++
Beinischämie
Thromboembolie
Blutung
diastolische Balloninflation eine Augmentation des
diastolischen Aortendrucks und damit eine Erhöhung des
koronaren Perfusionsdrucks hervorruft, bewirkt die Deflation des Ballonkatheters während der Ejektionsphase eine
Entlastung des linken Ventrikels im Sinne einer Nachlastreduktion [9]. Da eine verbesserte Koronarperfusion das
myokardiale Sauerstoffangebot erhöht und eine Reduktion
der Nachlast den myokardialen Sauerstoffverbrauch reduziert, führen beide Wirkmechanismen in Summe zu günstigen Auswirkungen auf die myokardiale Sauerstoffbilanz
[10]. Dementsprechend wird auch die günstige Wirkung
der intraaortalen Gegenpulsation bei Patienten mit
ischämischer Kreislaufinsuffizienz verständlich. Allerdings
ist einschränkend festzustellen, daß bei akutem Myokardinfarkt mit verschlossenem Koronargefäß keine Verbesserung der Koronarperfusion distal der Verschlußstelle bzw.
der Stenose erwartet werden kann und in dieser Situation
überwiegend der Mechanismus der linksventrikulären
Nachlastsenkung zu tragen kommt [11].
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bis 2 Tage
500.000,–
ten Kreislaufsituation mit der Notwendigkeit des Einsatzes
von Vasokonstriktoren und aus der Tatsache, daß häufig
auch periphere Gefäßveränderungen im Sinne einer generalisierten Atherosklerose vorliegen. Chirurgische und
perkutane Insertion des Ballonkatheters weisen ähnliche
Erfolgs- bzw Komplikationsraten auf. Eine Minimierung des
vaskulären Risikos ist bei der perkutanen Insertionstechnik
durch die Verwendung der neuerdings verfügbaren 8FKatheter, durch das schleusenlosen Einführen des Ballonkatheters und durch eine möglichst proximale Insertionsstelle des Ballonkatheters zu erwarten [19, 20]. Kontraindikationen zur intraaortalen Gegenpulsation umfassen das
Vorliegen eines Aortenaneurysmas, eine höhergradige
Aorteninsuffizienz oder eine bekannte schwere periphere
arterielle Verschlußkrankheit.
Zahlreiche Studien konnten zwar eine symptomatische
Verbesserung sowie eine klinische Stabilisierung durch den
Einsatz der IABP dokumentieren [12, 13], eine Verbesserung der Prognose ohne zusätzliche revaskularisierende
Verfahren wurde aber, abgesehen von einer methodisch angreifbaren, kleinen retrospektiven Analyse [14], in keiner
Arbeit nachgewiesen. Jüngere Arbeiten zeigen jedoch deutlich, daß der Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe den
Einsatz revaskularisierender Maßnahmen oft erst ermöglicht
und zusätzlich nach erfolgter Wiedereröffnung des
Koronargefäßes eine Reokklusion verhindern kann [15–17].
Dabei dürfte der günstige Effekt der intraaortalen Ballonpumpe auf die Koronarperfusion nach Eröffnung des
Koronargefäßes besonders bei Patienten mit niedrigem
Herzzeitvolumen und niedrigem Blutdruck von Bedeutung
sein [18]. Neuere Systeme zeichnen sich durch verbesserte
Algorithmen in der EKG-Erkennung, durch eine verbesserte
Pneumatik mit rascherer Inflation und Deflation des Ballons
sowie durch ein mobileres Design aus, sodaß diese Geräte
den Transport des schockierten Patienten vom peripheren
Krankenhaus in ein entsprechendes Zentrum ermöglichen.
Hemopump ®
Die Hemopump® (Abb. 3) ist eine koaxiale Blutpumpe,
die Blut kontinuierlich aus dem linken Ventrikel durch einen
Polyurethankatheter ansaugt und in die Aorta auswirft [21].
Die Pumpe rotiert mit einer Geschwindigkeit von 20.000–
40.000 U/min und wird durch einen externen Elektromotor
angetrieben. Neben mehreren chirurgischen Versionen, die
entweder über die freigelegte Femoralarterie oder via
Sterniotomie über die Aorta ascendens eingebracht werden und bis zu 4 l/min Fluß liefern, existiert auch eine 14FVersion, bei der die Pumpe über die Femoralarterie perkutan
eingeführt werden kann. Da mit der perkutanen Hemopump® lediglich ein kontinuierlicher Fluß von knapp über
2 l/min erzielt werden kann, ist das System bei Patienten
mit extrem schlechter linksventrikulärer Auswurfleistung
oder bei Auftreten von Kammerflimmern nur sehr begrenzt
in der Lage, eine ausreichende Organperfusion sicherzustellen. Darüberhinaus sind bei ersten klinischen Anwendungen zahlreiche vaskuläre Komplikationen, Arrhythmien durch den im linken Ventrikel liegenden Katheter sowie
eine Schädigung zellullärer Blutbestandteile beschrieben
worden [22]. Nicht zuletzt haben aber auch technische
Probleme, wie z.B. Kabelbrüche, zu einer vorübergehenden Rücknahme des Systems geführt, eine verbesserte Version wird im Rahmen klinischer Prüfungen getestet.
Leider ist die IABP mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate behaftet, wobei vor allem thromboembolische
Komplikationen sowie das Auftreten einer Beinischämie in
bis zu 30 % aller Patienten trotz ausreichender Heparinisierung beobachtet werden [19]. Diese relativ hohe vaskuläre
Komplikationsrate ergibt sich aus dem zum Gefäßquerschnitt der Femoralarterie relativ großen Außendurchmesser
des Ballonkatheters, dem Vorliegen einer kompromittier-
Perkutanes kardiopulmonales Supportsystem (PCPS)
Das perkutane kardiopulmonale Support System (Abb.
4) ist das leistungsfähigste, aber auch das invasivste aller
perkutan verfügbaren mechanischen Kreislaufunterstützungssysteme [23]. Beim perkutanen kardiopulmonalen
Support System wird Blut aus dem rechten Vorhof über eine
perkutan in die Femoralvene eingebrachte 19–24F Kanüle
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
Abbildung 4: Cardiopulmonales Support System mit Zentrifugalpumpe (Biomedicus®,
Medtronic, Anaheim, CA) und Hohlfaser-Oxygenator (Maxima®, Medtronic, Minneapolis, MN) und Patientenschlauchsystem (Biomedicus ®, Medtronic, Anaheim, CA).
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Abbildung 5: Zentrifugalpumpe (Biomedicus®, Medtronic, Anaheim, CA).
Diese Pumpe ist einerseits Bestandteil des Cardiopulmonalen Support
Systems, wird aber auch als chirurgisches Linksherzunterstützungssystem
(LVAD = left ventricular assist device) oder Rechtsherzunterstützungssystem (RVAD = right ventricular assist device) eingesetzt.
84
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Mehrere klinische Serien haben gezeigt, daß bei notfallmäßigem Einsatz des Systems Überlebensraten von 30%
bis 50% erzielt werden können [26]. Ein unkritischer Einsatz etwa nach nicht beobachtetem Kreislaufstillstand oder
bei protrahierter Reanimation ist aber unbedingt abzulehnen. Limitierend ist vor allem die hohe Rate an Blutungen
und Thromboembolien trotz Einsatz von Heparin-beschichteten Systemen sowie die hohe Frequenz von Beinischämien
durch die notwendigen großkalibrigen Kanülen. Wir sehen
die Indikation zum PCPS daher nur bei ausgewählten Patienten mit kardiogenem Schock, bei denen trotz positiv
inotroper Substanzen und IABP keine ausreichende Kreislauffunktion erzielt werden kann und bei denen das
Kreislaufversagen durch in der Folge gesetzte chirurgische
oder interventionelle Maßnahmen potentiell reversibel ist.
Eine weitere Indikation für den Einsatz des PCPS ist der
hämodynamische Kollaps im Herzkatheterlabor bzw. die
prophylaktische Anwendung bei interventionellen Hochrisikoprozeduren [27].
Chirurgische Systeme
Chirurgische Systeme spielen für die präoperative Unterstützung von Patienten mit kardiogenem Schock im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts lediglich eine geringe
Rolle. Häufiger werden diese Systeme nach einer notwendigen Herzoperation bei insuffizienten Kreislaufverhältnissen nach Abgehen von der Herzlungenmaschine oder bei
Patienten mit chronischer terminaler Herzinsuffizienz eingesetzt [28]. Dementsprechend liegen mit den verschiedenen Systemen relativ große Erfahrungen bei Patienten mit
terminaler chronischer Herzinsuffizienz als Überbrückung
bis zur geplanten Herztransplantation oder bei Patienten
mit Postkardiotomie-Schock vor, während die Erfahrungen
bei schockierten Patienten mit akutem Herzinfarkt gering
sind [29].
Unter den verfügbaren chirurgischen Systemen lassen
sich im wesentlichen parakorporale pneumatische oder zentrifugale Systeme (Abb. 5) sowie implantierbare, meist elektrisch angetriebene Pumpen unterscheiden. Parakorporale
Systeme können als rechts- (RVAD: Pumpe zwischen rechtem Vorhof und Pulmonalarterie), links- (LVAD: Pumpe zwischen linkemVorhof/linkem Ventrikel und Aorta ascendens),
oder biventrikuläres (BIVAD: RVAD + LVAD) Assistsystem
eingesetzt werden. Dabei sind mit pneumatischen und zentrifugalen Pumpensystemen vergleichbare Überlebensraten
zu erzielen, beide Systeme sind aber auch mit einer Reihe
von Komplikationen wie Blutungen (40 %), Thromboembo-
lien (20%) und Infektionen (15%) behaftet. Aus mehreren
Patientenserien geht hervor, daß der Einsatz derartiger
Unterstützungssysteme bei schockierten Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit einer gegenüber dem
Postkardiotomie-Schock (40% Überleben) vergleichsweise niedrigeren Überlebensrate von unter 20% einhergeht
[29]. Bei medikamentös therapierefraktärer chronischer
Herzinsuffizienz können mit diesen Verfahren rund 70%
aller Patienten zur Transplantation gebracht werden [30].
Parakorporale Systeme sind allerdings mit einer weitgehenden Immobilisation des Patienten verbunden, so daß zur
längerfristigen linksventrikulären Kreislaufunterstützung
implantierbare bzw. tragbare Systeme entwickelt wurden
(Abb. 6; siehe auch Tab. 1). Diese Systeme sind als mittelbis langfristige Unterstützung bei Patienten mit chronischer
Herzinsuffizienz bis zur Herztransplantation gedacht [31].
Die vorhandenen Systeme sind ausschließlich als Linksherzunterstützungssysteme einsetzbar, sodaß bei gleichzeitig bestehender oder nach Implantation auftretender
Rechtsherzinsuffizienz zusätzlich ein parakorporales
Rechtsherzunterstützungssystem notwendig ist. Implantierbare Systeme ermöglichen die Entlassung des Patienten
nach Hause und in einigen Fällen auch die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit. Interessanterweise kam es bei
einzelnen Patienten durch die chronische Entlastung des
linken Ventrikels zu einer derartigen Verbesserung der Linksventrikelfunktion, daß das System nach einigen Monaten
wieder erfolgreich explantiert werden konnte [32]. Zukünftige Entwicklungen betreffen einerseits die Enwicklung kleinerer implantierbarer Pumpen, andererseits wird die definitive Anwendung implantierbarer Pumpen wegen des
limitierten Angebots an Organspendern zunehmend als Alternative zur Herztransplantation diskutiert [31].
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84
Abbildung 3: Modell einer Hemopump® (Medtronic, Grand
Rapids, MI).
durch eine Zentrifugalpumpe angesaugt und anschließend
durch einen Hohlfaseroxygenator über einen zweite 17–
21F Kanüle zurück in die Femoralarterie geleitet. Das
System vermag in dieser Konfiguration bis zu 5 l/min
kontinuierlichen Fluß zu liefern und sorgt daher auch bei
malignen Arrhythmien für einen ausreichenden Kreislaufersatz. Ein wesentlicher Nachteil des Systems besteht aber
darin, daß der insuffiziente linke Ventrikel mit einer zusätzlichen Nachlast konfrontiert wird. Daher kommt es bei
extrem schlechter linksventrikulärer Funktion, bei Asystolie
oder Kammerflimmern zu einem sukzessiven linksventrikulären Druckanstieg und konsekutiv zu eine Verminderung
der myokardialen Perfusion [24]. Maßnahmen, in dieser
Situation eine Entlastung des linken Ventrikels etwa durch
Spreizung der Pulmonalklappe zu erzielen, befinden sich
im experimentellen Stadium [24]. Der kombinierte Einsatz
von PCPS und IABP erscheint hinsichtlich der dadurch zu
erzielenden Nachlastreduktion und des verbesserten
koronaren Blutflusses sinnvoll [25].
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Melatonin, das physiologisch bedeutendste Hormon der Epiphyse, zog nicht zuletzt aufgrund zahlreicher populärer Bücher über seine
„wundersamen Effekte“ die Aufmerksamkeit auf sich. Synthese und Sekretion von Melatonin werden wesentlich durch den Hell/Dunkel-Zyklus
beeinflußt: Trifft Licht auf die Retina, so wird die Melatoninsekretion supprimiert. Melatonin beeinflußt endogene zirkadiane Rhythmen sowie
Köpertemperatur und Stimmungslage. In der vorliegenden Arbeit wird das derzeitige Wissen um Interaktionen von Melatonin und dem kardiovaskulären
System kritisch beleuchtet. Zusammenfassend muß die Rolle von Melatonin im menschlichen Organismus äußerst kontroversiell betrachtet werden.
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J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
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