Kursbuch Ultraschall - ReadingSample - Beck-Shop

Kursbuch Ultraschall
Nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV
Bearbeitet von
Günter Schmidt, Prof. Dr. med. Christian Görg
5., überarbeitete und erweiterte Auflage 2008. Buch. 408 S. Gebunden
ISBN 978 3 13 119105 2
Format (B x L): 19 x 27 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin
Zu Inhaltsverzeichnis
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30 Endo­sono­graphie
U. Will
Überblick
30.1 Einführung
Nach der klinischen Untersuchung und der Laborchemie gilt die symptomorientierte perkutane Sonographie unbestritten als die Methode der Wahl zur ­Klärung
einer unklaren abdominellen Beschwerdesymptomatik. Häufig werden hierbei nur indirekte Zeichen für einen organpathologischen Befund am Gastrointestinaltrakt – wie eine segmentale Aufweitung von Magen,
Dünn- oder Dickdarm – als Hinweis auf eine existente
Stenose erkannt, ohne dass eine eigentliche Ursache,
wie z. B. eine pathologische Tumorkokarde, erkennbar
wird. Selbst wenn diese zu verifizieren ist, lassen sich
oft Entität und Dignität des pathologischen Prozesses
nicht ausreichend einschätzen.
Für die Diagnostik der intra- und extrahepatischen
Cholestase gilt die Sonographie als überragend mit einer Sensitivität von nahezu 100 %. Aber auch hier lässt
M1
M2
M3
sich die eigentliche Ursache der Cholestase sonographisch wie computertomographisch nur in 50–70 % erkennen.
Der endoskopische Ultraschall (EUS) macht durch
die Kombination von Endoskopie und interner Sonographie die bekannten Nachteile der abdominellen Sonographie in der Diagnostik folgender Bereiche z. T.
wett:
Ü intestinale Wandschichten (Abb. 30.1),
Ü biliopankreatischer Bereich,
Ü Mediastinum,
Ü Retroperitoneum und
Ü kleines Becken, insbesondere Perirektum für das Staging des Rektumkarzinoms.
Abschlusskurs
Nach einer Einführung und Methodenbeschreibung wird eine detaillierte
Übersicht über Indikationen, vergleichende Wertigkeit des EUS gegenüber
anderen bildgebenden Verfahren und praktische Anwendung im Bereich
des Ösophagus, Magens und Duodenums sowie der angrenzenden
Organe des pankreobiliären Systems vorgestellt. Andere Anwendungs­
bereiche des mediastinalen und retroperitonealen Lymphknotenstagings
werden vorgestellt. Zum Staging von Rektumtumoren und in der inter­
ventionellen EUS zur endoskopischen diagnostischen Punktion und
­therapeutischen Drainage gilt der EUS als unverzichtbar.
III
Die direkte Ankopplung mit hohen Schallfrequenzen
(5–20 MHz) an den endoskopisch auffälligen Befund
oder an das pankreatobiliäre System ermöglicht eine
SM1
1. Schicht - echodicht - Mukosaeintrittsreflex
2. Schicht - echoarm - Mukosa
uT1
3. Schicht - echoreich - Submukosa
4. Schicht - echoarm - Lamina muscularis propria
Abb. 30.1 Wandschichten des
Darms. Endosonographie der
Wand des Gastrointestinums zur
Beurteilung der Tumoreindringtiefe.
Frühkarzinome (T1)
M = Mukosatyp
SM= Submukosatyp
UT1= Ultraschallstaging
5. Schicht - echoreich - Serosa, Adventitia, Perirektum
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Abschlusskurs
Endo­sono­graphie
III
detailgetreue, hohe Auflösung im Diskriminanzbereich
von 2–3 mm, welche mit keinem anderen bildgebenden
Verfahren erreichbar ist. Die Endosonographie erlaubt
zudem als einzige bildgebende Methode die exakte
Darstellung der lamellären Grundstruktur der Gastrointestinalwand, sodass ein präinterventionelles Tumor­
staging möglich wird (Abb. 30.2 a, b).
Störende Luftartefakte gibt es nicht, da die Ankopplung von intestinal über eine Wasserballon- oder luminale Wasservorlaufstrecke realisiert wird.
Neben elektronischen Longitudinalscannern mit
einem axialen 120°–170°-Sektorbildaufbau (HitachiPentax, Aloka-Olympus) sind sowohl elektronische und
mechanische Radialscanner (270°, 360°) als auch elektronische Minisonden im Einsatz, die v. a. für den endoluminalen diagnostischen Schall anwendbar sind. Sie
sind wesentlich preisgünstiger, verfügen aber nicht
über einen Longitudinalschall und somit nicht über die
Möglichkeit einer EUS-gesteuerten Feinnadelpunktion
(EUS-FNP).
Die elektronischen Scanner ermöglichen zusätzlich
eine interne Farb- und Duplexsonographie von Gefäßen
und Tumoren. Neuere Techniken wie Elastographie
oder kontrastunterstützte Endosonographie zur
nichtinterventionellen Entitäts- und Dignitätsanalyse
erhöhen die Trefferrate.
Die Hauptindikation der Endosonographie liegt
im lokoregionären Tumorstaging, der Resektabilitätsbeurteilung gastrointestinaler Tumoren und der Detektion kleiner pankreatobiliärer Tumoren, die anderen
Verfahren entgehen. Zudem gibt eine zusätzliche EUSFNP mit Histologie eine Antwort auf die Frage nach der
therapeutischen Konsequenz eines zuvor in der Dignität unklaren Befundes. Tumorsuspekte Herdbefunde
am pankreatobiliären System wie auch viszerale und
mediastinale Lymphknoten können während der EUSUntersuchung mit Feinnadeln (19G, 22G) punktiert
werden. Es gilt aber zu bedenken, dass die Rate falsch
negativer und falsch positiver Feinnadelpunktionsergebnisse je nach Organ zwischen 5–15 % schwankt.
Bei endoskopisch und histologisch gesichertem Primärtumor am Ösophagus, Magen, Duodenum oder Rektum oder einem Tumorverdacht (Sonographie/CT) am
pankreatobiliären System sollte der EUS nur nach vorherigem Ausschluss von Fernmetastasen durchgeführt
werden. Andernfalls wäre ein palliatives Therapie­
konzept zu verfolgen, für das die Kenntnis der lokalen
Tumorausdehnung mit Überlegungen zu alternativen
Therapiestrategien keine Rolle mehr spielt.
Die Komplikationsraten der diagnostischen Endosonographie sind äußerst gering (<0,01 %). Neben
leichtem Fieber und Dysphagie wird in Einzelfällen
über eine Pankreatitis berichtet. Die Komplikationsraten der interventionellen EUS sind häufiger (1–3 %) –
hier wird über Infektionen des Mediastinums, über infizierte Zysten sowie über Blutungen und Pankreatitiden
berichtet. Eine antibiotische Kurzzeitprophylaxe ist bei
geplanten Interventionen an Zysten oder vor Punktionen sinnvoll, insbesondere bei immunsupprimierten
Patienten. Eine Dignitätsdiagnose allein anhand endosonographischer Kriterien ist bei fehlenden Infiltrationszeichen unmöglich.
30.2 EUS bei Ösophagustumoren
Mit der perkutanen Sonographie können regelhaft die
ersten 4 cm des Ösophagus hinter dem oberen Ösophagusmund von links lateral am Hals eingesehen werden,
während die letzten 2 cm des distalen Ösophagus vor
der Kardia der sonographischen Einsicht entgehen. Am
Magen gibt es ebenfalls schlecht anschallbare Regionen
(Fundus, proximaler Korpus). Mit der Endosonographie
lassen sich der gesamte Ösophagus und Magen systematisch untersuchen; bei Vorliegen einer Stenose bedarf es allerdings der vorherigen Bougierung.
a
Abb. 30.2 a, b Frühkarzinom des Magens: uT1 m, echo­
arme Auftreibung der Mukosa.
a EUS-Bild, Pfeile: Tumorausdehnung.
b Endoskopisches Bild.
b
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Bei Symptomen der Dysphagie, Anämie, Dyspepsie
und Schmerzen ist eine Endoskopie erforderlich. Hierbei lässt sich die Ursache optisch erkennen und bioptisch verifizieren. Darüber hinaus fordert der Nachweis
von Tumoren die Kenntnis der lokoregionalen Tumor­
ausdehnung als Grundlage für den Einsatz multimodaler Therapiekonzepte. Hierzu dient die EUS.
Die Treffsicherheit der EUS im lokoregionärem Tumorstaging liegt zwischen 80–90 % für das T-Stadium
und 70–80 % für das N-Stadium.
Die Entscheidung für ein primär palliatives Vorgehen oder eine Operation in kurativer Absicht mit oder
ohne neoadjuvante Radio-Chemotherapie wird durch
die Kenntnis der Tumorausdehnung erleichtert. In fortgeschrittenen Stadien können aufwendige Untersuchungen und Explorativoperationen durch eine frühzeitige EUS vermieden werden, da der EUS mit einer
Trefferrate um 85–90 % die Resektabilität richtig vorhersagen kann (Abb. 30.3, Abb. 30.4).
Der EUS ermöglicht v. a. die Detektion früher Tumorstadien (uT1 m, N0; Abb. 30.2, Abb. 30.5 a, b, Abb. 30.6 a–c),
die minimal invasiven Therapieverfahren wie die kurative endoskopische Mukosektomie bei Ösophagus- und
Magenkarzinomen zugeführt werden können. Die
Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen beim
Mukosatyp liegt unter 1–3 %. Finden sich verdächtige
Lymphknoten, kann vor einer geplanten Mukosektomie
und zur Komplettierung des Staging die EUS mit einer
FNP kombiniert werden.
Patienten mit Ösophaguskarzinomen im Stadium
uT3, N1 können keiner lokalen Tumortherapie zugeführt werden, vielmehr profitieren diese von einer neoadjuvanten Radio-Chemotherapie.
30.3 EUS bei Magentumoren
Abb. 30.3 Fortgeschrittenes Ösophaguskarzinom mit In­
filtration der rechten Lunge.
Abb. 30.4 Stenosierendes Ösophaguskarzinom mit Infil­
tration des rechten Stammbronchus und lokoregionären
Lymphknotenmetastasen.
Fortgeschrittene Tumoren des Magens können mit hoher Treffsicherheit in der Endosonographie gesehen
werden. Der Nachweis von Aszites perigastral weist auf
eine Peritonealkarzinose hin. In diesen Fällen sollte
eine laparoskopische Exploration einer Operation vorgeschaltet werden. Bei infiltrativen Magenkarzinomen
uT4, Nx hat die neoadjuvante Chemotherapie eine Berechtigung, da sich die R0-Resektionsraten deutlich erhöhen lassen (Abb. 30.7, Abb. 30.8).
Der Wert der Endosonographie nach neoadjuvanter Chemotherapie von primär inoperablen oder
lokal fortgeschrittenen Tumoren ist unsicher, die Trefferrate der Tumorausdehnung im Restaging beträgt maximal 50 %. Einzig die Größenregredienz lässt sich gut
beurteilen und gilt als Kriterium für ein Ansprechen auf
die Therapie. Im Allgemeinen führt eine peritumoröse
Entzündung und ­Fibrose in der Umgebung gastrointestinaler Tumoren aufgrund des identischen Echomusters
zu einem EUS-Overstaging von 10–20 %, während Mikroinvasionen des Tumors in angrenzende Gewebe in 5–
10 % nicht erkannt werden können (Understaging).
Der EUS im Follow-up nach kurativer Resektion
von Ösophagus- und Magentumoren ist die sicherste
Methode, um intramurale oder perianastomosale Lokalrezidive frühzeitig zu erfassen.
Bei gastralen Lymphomen (Maltome) kommt dem
EUS eine richtungweisende Rolle in der Entscheidung
über das therapeutische Vorgehen zu (Abb. 30.9). Im
Stadium I1 n. Lugano (nur Mukosabeteiligung im EUS)
und dem histologischen Nachweis eines niedrig malignen Lymphoms ist eine HP-Eradikationstherapie als
Therapie der ersten Wahl gerechtfertigt.
Abschlusskurs
EUS bei Magentumoren
III
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Endo­sono­graphie
a
a
b
Abschlusskurs
c
III
b
Abb. 30.5 a, b Frühkarzinome eines Plattenepithelkarzinoms im Ösophagus im EUS mit isolierter echoarmer Verdi­
ckung der Mukosa (Pfeil).
Abb. 30.6 a–c Barrett-Karzinom, uT1 m, endoskopische ku­
rative Mukosektomie.
Abb. 30.7 Echoarmes transmurales exzentrisches Magenkar­
zinom mit lokoregionärem Lymphknoten – uT3, N1.
Abb. 30.8 Diffus wachsendes Magenkarzinom mit Pseu­
dolamellierung.
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Remissionsraten von 70–80 % werden beschrieben.
Endoskopisch-bioptische und endosonographische Verlaufskontrollen sind halbjährlich angezeigt.
Patienten mit lokal fortgeschrittenen hochmalignen
Maltomen (I2, II2, III,) können sofort chemotherapeutisch behandelt werden, eine Explorativlaparotomie
wird den Patienten somit erspart. Niedrig maligne Maltome im Stadium I2, II2 sollten einer Strahlentherapie
unterzogen werden; ein operatives Vorgehen bleibt im
Einzellfall auf die niedrig malignen Tumoren II1, 2 als
alternative Methode beschränkt (Abb. 30.9, 30.10).
Die Endosonographie vermag bei negativen gastralen Biopsien von makroskopisch vergröberten Falten
oder unklaren Vorwölbungen gut zwischen malignen,
infiltrativen Wandprozessen und anderen mukosal oder
intramural gelegenen Prozessen zu unterscheiden. Die
auffallend verdickte Lamina muscularis propria bei einer scheinbar erhaltenen Schichtung wird neben dem
Szirrhuskarzinom nur bei Lymphomen gesehen
(Abb. 30.8). Dieser EUS-Befund ist Grundlage für forcierte endoskopisch bioptische Techniken (Rugektomie), um die Diagnose eines szirrhösen Magenkarzinoms histologisch zu sichern oder auszuschließen.
Wenn bei Impressionen durch angrenzende Organe,
die endoskopisch als unklare Vorwölbungen imponieren, eine regelrechte lamelläre Schichtung der Wand im
EUS erkennbar ist, kann auf weiterführende Untersuchungen oder endoskopische Kontrollen verzichtet
werden (Abb. 30.11).
Intramurale Tumoren als Ursache solcher endoskopisch auffälligen Vorwölbungen lassen sich im EUS den
entsprechenden Wandschichten gut zuordnen, sodass
bereits hierdurch eine Einordnung der Entität erfolgen
kann.
Lipome zeigen sich als echodichte, glatt konturierte
Tumoren, die spindelförmig in der 3. Schicht der Submukosa gelegen sind; eine weiterführende Diagnostik
ist nicht erforderlich (Abb. 30.12).
GIST-Tumoren („gastro-intestinale Stroma-Tumore“) weisen eine potenziell maligne Potenz auf. Sie sind
von Leiomyomen im B-Bild nicht zu unterscheiden. Beide werden von der 2. Schicht (Lamina muscularis mucosae) oder der 4. Schicht (Lamina muscularis propria)
generiert. Die weiterführende Diagnostik dieser 70 %
der mesenchymalen Tumoren des Magens ausmachenden GIST-Typen kann durch endoskopische Resektion (2. Schicht) oder EUS-FNP mit Immunhistologie
(CD 117) erfolgen (Abb. 30.13, Abb. 30.14). Bei positivem
Nachweis ist eine Exstirpation anzustreben.
Hinter echoarmen, gemischt echogenen und irregulär die Schichtung nicht akzeptierenden Tumoren mit
oder ohne lokoregionär suspekten Lymphknoten können sich folgende pathologische Prozesse verbergen:
Ü neuroendokrine Tumoren (NET),
Ü Metastasen,
Ü Plasmozytome
Ü und Sarkome.
Abschlusskurs
EUS bei Magentumoren
III
Abb. 30.10 Maltom im Stadium II1 – Infiltration bis Submu­
kosa mit lokoregionären Lymphknoten.
Abb. 30.9 Maltom Stadium EI2 – transmurale Infiltration.
Abb. 30.11 Impression des Antrums durch die Gallenblase,
Nebenbefund: Cholesterolpolypen.
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Endo­sono­graphie
Sie sind daher stets einer histologischen Klärung zuzuführen (Abb. 30.15, Abb. 30.16).
Endosonographische Verlaufskontrollen (halbjährlich oder jährlich) sind bei kleineren intramuralen
Tumoren (1–2 cm) angezeigt, wenn diese als Zufallsbefunde bei asymptomatischen Patienten entdeckt wurden und keine Hinweise auf Überschreitung der generierenden Schicht erkennbar sind.
Abschlusskurs
30.4 EUS bei Kolon- und Rektumtumoren
Bei der perkutanen Sonographie des Gastrointestinaltrakts kann man häufig pathologische echoarme Wandverdickungen sehen, deren Dignität sich durch die Endoskopie mit Biopsie klären lässt. Bei malignen
Tumoren des Kolons folgt die unmittelbare Operation;
die Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung hat keine Konsequenz auf die Therapieentscheidung, sodass
bei Kolontumoren auf eine EUS verzichtet werden
kann.
Eine Ausnahme bilden größere, endoskopisch nur
mit höherem Risiko abzutragende Adenome. Bei diesen
kann in Einzelfällen durch Einsatz der Minisonde nach
einer Tiefeninfiltration oder suspekten lokoregionären
Lymphknoten gefahndet werden, die dann einer endo­
skopischen Intervention entgegenstehen.
Der EUS ist hingegen bei Rektumtumoren stets obligat. Die Trefferquote des EUS im lokoregionalen Tumorstaging liegt zwischen 85–95 % für das T-Stadium
und 60–70 % für das N-Stadium beim Rektumkarzinom
(Abb. 30.17, Abb. 30.18).
Aus der Infiltrationstiefe lassen sich differenzierte
therapeutische Vorgehensweisen ableiten (endoskopische Abtragung bei uT1 m, TEM bei uT1 s, anteriore
Resektion uT1–3 N0, neoadjuvante Radio-Chemotherapie bei uT3, N1).
In der Nachsorge von Patienten nach minimal-invasiven Eingriffen bei Rektumtumoren kommt dem
EUS eine hervorragende Bedeutung in der Detektion
von lokoregionären Rezidiven zu. Endoskopisch nicht
zu sichernde extraluminale Rezidive können früher erfasst und mit einer EUS-FNP gesichert werden. Nach
minimal-invasiven Eingriffen (TEM, transrektale endoskopische Mucosaresektion) sollte deshalb der EUS in
halbjährlichen Abständen über zwei Jahre als Screeningverfahren in Kombination mit der Rektoskopie
durchgeführt werden.
III
Abb. 30.12 Lipom im Duodenum.
Abb. 30.13 Kleiner mesenchymaler Tumor der Lamina
muscularis propria (Distanzmarken).
Abb. 30.14 GIST im Magen, gut vaskularisiert.
Abb. 30.15 Neuroendokriner Tumor im Duodenum.
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