Retrospektive Kontrolle

Aus dem Institut für Pathologie
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Retrospektive Kontrolle zum Umfang der
Befunderhebung bei kolorektalen
Operationspräparaten
(Qualitätssicherung)
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i. Br.
vorgelegt 2003
von Dagmar Fritz
geboren in Freiburg
Dekan
Prof. Dr. Zentner
1. Gutachter
Prof. Dr. Koch
2. Gutachter
Prof. Dr. Ruf
Jahr der Promotion 2003
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1
1.1 Epidemiologie
1
1.2 Pathogenese
1
1.3 Anatomie
2
1.3.1 Kolon
2
1.3.2 Lymphgefäße des Kolon
2
1.3.3 Rektum
3
1.3.4 Lymphgefäße des Rektum
3
1.4 Pathologie
1.4.1 Metastasierung
1.5 Klinik und Vorsorge
3
5
5
1.5.1 FOBT
6
1.5.2 Flexible Sigmoidoskopie
7
1.5.3 Koloskopie
7
1.6 Risikogruppen und Screening
8
1.6.1 Adenom - Karzinom – Sequenz
8
1.6.2 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
8
1.6.3 Erbliche Risikoerkrankungen
9
1.7 Spezielle Diagnostik
10
1.8 Tumormarker
11
1.9 Chirurgische Therapie
11
1.9.1 Kurative Operationen
1.9.1.1 Lymphadenektomie
1.9.2 Kurative Operationen beim Kolonkarzinom
11
12
12
1.9.2.1 Hemikolektomie rechts
12
1.9.2.2 Erweiterte Hemikolektomie rechts
12
1.9.2.3 Transversumresektion
12
1.9.2.4 Hemikolektomie links
13
1.9.2.5 Erweiterte Hemikolektomie links
13
1.9.2.6 Erweiterte Sigmaresektion
13
1.9.2.7 Multiviszerale en bloc – Resektion
13
1.9.3 Kurative Operationen beim Rektumkarzinom
14
1.9.3.1 Karzinome des oberen Rektumdrittels
16
1.9.3.2 Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels
16
Inhaltsverzeichnis
1.9.4 Palliative Operationen
18
1.9.4.1 Zielsetzung
18
1.9.4.2 Verfahren beim Kolonkarzinom
18
1.9.4.3 Verfahren beim Rektumkarzinom
18
1.10 Prognose
19
1.11 Adjuvante Therapie
19
1.11.1 Adjuvante Therapie bei Kolonkarzinom
19
1.11.2 Adjuvante Therapie beim Rektumkarzinom
20
1.12 Nachsorge
1.12.1 Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC II – III
1.13 Qualitätssicherung Pathologie
1.13.1 Definition Qualitätssicherung
1.14 Ziel der Untersuchung
2. Material und Methode
2.1 Patientenanzahl / Karzinomanzahl
20
21
22
22
23
24
24
2.2 Durchsicht und Übertragung der relevanten Daten der histhopathologischen
Untersuchungsberichte in den Erfassungsbogen
2.3 Diagnostische Parameter / Erfassungsbogen
24
26
2.3.1 Kategorie Pathologie
27
2.3.2 Anzahl der verschiedenen Einsender
27
2.3.3 Operationstyp
27
2.3.4 Präparatbeanstandungen
27
2.3.5 Tumorrandabstand
28
2.3.6 Tumorgröße
29
2.3.7 Staging
29
2.3.7.1 T – Kategorien: Primärtumor
30
2.3.7.2 N – Kategorien: Regionäre Lymphknoten
30
2.3.7.3 M – Kategorien: Fernmetastasen
31
2.3.8 R – Klassifikation
31
2.3.9 Entzündliche Einschmelzung / Fistelung
32
2.3.10 Makroskopischer Tumortyp
32
2.3.11 Tumorlokalisation
33
2.3.12 Histologischer Tumortyp
33
Inhaltsverzeichnis
2.3.13 Differenzierungsgrad
34
2.3.14 Gefäßinvasion
34
2.3.15 Koexistente relevante Pathologie
34
2.3.16 Anlass der Tumorfeststellung
35
2.3.17 Relevante Anamnesedaten
35
2.3.18 Vorbekannter, synchroner Tumor
35
2.4 Pathohistologische Diagnostik am Operationspräparat
36
2.4.1 Makroskopische und mikroskopische Untersuchung der pathologischen
Präparate
36
2.5 Präparateherstellung
36
2.6 Präparatefärbung
36
2.6.1 PAS – Reaktion
36
2.6.2 Hämatoxilin – Eosin – Färbung
36
3. Ergebnisse
37
3.1 Alters- und Geschlechtsverteilung
37
3.2 Anzahl der verschiedenen Tumorlokalisationen
38
3.3 Anzahl der angewandten Operationstypen
39
3.4 Angabe der Kategorie Chirurgie
39
3.5 Anzahl der untersuchten Lymphknoten
40
3.5.1 Anzahl der untersuchten Lymphknoten gegliedert in Gruppen
40
3.5.1.1 Beschreibung der Kategorie “nicht beschrieben“ sowie “nicht relevant“
bezüglich der N-Klassifikation
41
3.5.1.2 Beschreibung des N–Stadiums bei endoskopischer
Vollwandexzision
41
3.5.2 Frequenz des Lymphknotenbefalls in Relation zur Anzahl untersuchter
Lymphknoten
41
3.5.3 Angabe des N–Stadiums kleiner gleich elf untersuchten Lymphknoten in
Korrelation zum T-Stadium
42
3.6 Angabe zum zirkumferentiellen Tumorrandabstand bei abdomino-perinealer und
anteriorer Rektumresektion
43
3.7 Gemessener Abstand vom Tumorrand zur Linea dentata bei abdomino-perinealer
Resektion in Korrelation zum T-Stadium
44
Inhaltsverzeichnis
3.8 Auflistung der Resektattypen ohne Angabe des Tumorrandabstandes zum koloretalen
Resektatrand
45
3.9 Anzahl nicht angegebener verschiedener Randabstände bei anteriorer
Rektumresektion im T3-Stadium
47
3.10 Anteriore Rektumresektionen im T3-Stadium mit der Angabe R0 in Bezug
zum zirkumferentiellen Tumorrandabstand und Tumorrandabstand zum
kolorektalen Resektat
48
3.11 Anzahl und Auflistung der beschriebenen Fälle “koexistente relevante Pathologie“
49
3.12 Angaben zum Differenzierungsgrad
50
3.13 Fehlende Angaben bei Beschreibung der Tumorgröße
51
3.14 Beschreibung der R-Klassifikation
51
3.14.1 Aufschlüsselung der RX-Klassifikationen
52
3.15 Anzahl der Präparatbeanstandungen
53
3.16 Anzahl der entzündlichen Einschmelzungen/Fistelungen
53
3.17 Angaben zum Gefäßstiel / Grenzlymphknoten
54
3.18 Angaben zum histologischen Tumortyp
54
3.19 Angaben zur Gefäßinvasion
55
3.20 Angabe des mitresezierten Organs bei multiviszeraler Resektion
55
3.20.1 Mitresezierte Organe bei männlichen Patienten
56
3.20.2 Mitresezierte Organe bei weiblichen Patienten
56
3.21 Anzahl einzelner verschiedener nicht erwähnter Angaben
56
3.21.1 Beschreibung “Anlass Tumor - Feststellung“
56
3.21.2 Beschreibung “relevante Anamnesedaten“
56
3.21.3 Beschreibung “vorbekannter synchroner Tumor“
56
3.21.4 Geburtsdaten
57
3.21.5 Makroskopischer Tumortyp
57
4. Diskussion
4.1 Qualitätssicherung
58
58
4.1.1 Basisdaten zur Dokumentation kolorektaler Karzinome nach IDS
60
4.1.2 Dokumentationsvorlage nach Rosai
61
4.2 Qualitätsindikatoren und Referenzbereiche
62
4.2.1 Definition Qualitätsindikatoren
62
4.2.2 Definition Referenzbereiche
62
Inhaltsverzeichnis
4.3 Die Rolle des Chirurgen in der Qualitätssicherung
64
4.4 Die Rolle des Pathologen in der Qualitätssicherung
65
4.4.1 Vorgehen des Pathologen bei der Untersuchung des Mesorektums
66
4.5 R – Klassifikation / Tumorrandabstände
67
4.6 N – Stadium
72
4.7 Prognostische Faktoren
75
4.8 Alters- und Geschlechtsverteilung
77
4.9 Tumorlokalisationen
77
4.10 Operationstypen
79
4.11 Anzahl der vorhandenen Mehrfachkarzinome
79
4.12 Präparatbeanstandungen
79
4.13 Schlussfolgerung
80
5. Zusammenfassung
81
6. Anhang
82
6.1 Amsterdam – Kriterien
82
6.2 Bethesda – Kriterien
82
6.3 Tabellarische Übersicht zur notwendigen und empfehlenswerten Befunderhebung
bei kolorektalen Karzinomen
83
7. Literaturverzeichnis
87
8. Lebenslauf
95
9. Danksagung
96
Kapitel 1: Einleitung
1
1. Einleitung
1.1 Epidemiologie
Die Häufigkeit des kolorektalen Karzinoms schwankt in den verschiedenen Teilen der Erde: die höchste
Inzidenz findet sich in den westlichen Industrieländern mit steigender Tendenz, die niedrigste in
Südafrika, Asien und Südamerika. Epidemiologische Untersuchungen deuten auf einen
Zusammenhang zwischen der Ernährung in den westlichen Industrieländern und erhöhter Inzidenz
kolorektaler Karzinome hin [65]. In Entwicklungsländern ist die Inzidenz durch die eher kalorienarme
Ernährung mit hohem Ballaststoffanteil und kurzer Transitzeit geringer.
Unter den Krebstodesursachen in Deutschland steht das kolorektale Karzinom nach dem
Bronchialkarzinom, aber noch vor dem Mammakarzinom. Vor dem 30. Lebensjahr finden sich
Kolonkarzinome nur vereinzelt, ab dem 45. Lebensjahr nimmt die Inzidenz zu. Der Altersgipfel der
Erkrankung liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.
Alle vorliegenden Untersuchungen stimmen darin überein, dass sich die Inzidenz kolorektaler
Karzinome in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat. Im Jahr 1996 verstarben in der Bundesrepublik
30.460 Patienten an einem kolorektalem Karzinom, das somit die zweithäufigste tumorbedingte
Todesursache darstellt. 1997 sind nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts über 50.000
Neuerkrankungen aufgetreten. Das Lebenszeitrisiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken,
beträgt in Deutschland ca. 2 - 5%. Der steigenden Häufigkeit steht jedoch eine in den letzten Jahren
abnehmende Mortalitätsrate gegenüber, die für eine zunehmend erfolgreiche Frühdiagnostik und
Therapie spricht [69].
1.2 Pathogenese
Die meisten Kolonkarzinome (90 – 95%) treten vereinzelt auf, ihre Ätiologie ist im individuellen Fall
nicht bekannt. Die steigende Inzidenz scheint nach epidemiologischen Studien mit fett- und
fleischreicher Kost zu korrelieren, die deshalb als Risikofaktoren angesehen werden. 6 – 8% der
kolorektalen Karzinome entstehen auf der Basis einer genetischen Schädigung.
Der Hauptanteil der sporadischen Kolonkarzinome entwickelt sich über die Adenom-KarzinomSequenz. [60]. Zu den Hauptrisikofaktoren zählt die hyperkalorische Ernährung mit hohem Fettanteil
Kapitel 1: Einleitung
2
[38]. Kolonadenome nehmen mit steigendem Lebensalter zu: Bei Kindern finden sie sich nur in
maximal 1%, bei 100jährigen dagegen in rund 90%. Über 80% der Kolonpolypen sind adenomatöse
Polypen, die echte Neoplasien des Drüsenepithels darstellen und nach ihrem histologischen Aufbau in
tubuläre, villöse und tubulovillöse Adenome unterteilt werden [72].
Zusätzlich gibt es eine Unterteilung nach dem Atypiegrad (Intraepitheliale Neoplasie = IN niedrigen /
hohen Grades) und die makroskopische Einteilung in gestielte und breitbasig aufsitzende (sessile)
Polypen.
1.3 Anatomie
1.3.1 Kolon
Der Dickdarm beginnt in der Fossa iliaca dextra mit der Einmündung des Ileums, bildet dann einen
Rahmen um die Dünndarmschlingen und setzt sich schließlich in Höhe des dritten Kreuzbeinwirbels ins
Rektum fort.
Insgesamt ist das Kolon 1,3 - 1,5 m lang.
Der Dickdarm gliedert sich in:
•
Zaekum, Blinddarm (7cm), mit
o Appendix vermiformis, Wurmfortsatz (ca. 9cm)
•
Kolon ascendens
•
Kolon transversum
•
Kolon descendens
•
Kolon sigmoideum
1.3.2 Lymphgefäße des Kolon
Die Lymphe aus Appendix und Zaekum fließt zu Lymphknoten, welche unmittelbar neben und hinter
dem Zaekum liegen, von hier aus zu den Nodi lymphatici ileocolici im Winkel zwischen Ileum und
Kolon.
Die Lymphgefäße des Kolons ziehen zu Lymphknoten, die unmittelbar entlang der einzelnen
Kolonabschnitte liegen. Von hier aus gelangt die Lymphe über die Mesenteriallymphknoten entlang der
Vena mesenterica inferior in die Trunci intestinales.
Kapitel 1: Einleitung
3
1.3.3 Rektum
Der Endabschnitt des Kolons (= Rektum, Mastdarm) ist etwa 12-15 cm lang. Er beginnt kranial mit dem
Übergang aus dem Kolon sigmoideum in Höhe des dritten Sakralwirbels, an welcher Stelle das Sigma
das Mesenterium (Dünndarmgekröse) verliert, und endet kaudal mit der Analöffnung, dem Anus.
Canalis analis: nach UICC-Definition erstreckt sich der Analkanal vom Rektum bis zur perianalen Haut
(Übergang zur Haare tragenden Haut). Diese untere Grenze ist identisch mit der meist nicht sehr
deutlich ausgeprägten Linea dentata. Unterhalb der Linea dentata geht die typische einschichtige
hochprismatische Schleimhaut des Enddarms in ein unverhorntes Plattenepithel über. Aus der sonst in
drei Bündeln angeordneten Längsmuskulatur des Darm wird eine geschlossene Muskellage. Sie nimmt
nach kaudal an Stärke zu und wird in die Konstruktion des M. Sphinkter ani internus einbezogen.
1.3.4 Lymphgefäße des Rektum
Aus der Ampulla recti erfolgt der Lymphabfluss entsprechend der Vena rectalis superior zu den Nodi
lymphatici sacrales und weiter zu den Nodi lymphatici retroaortici, oder über die Nodi lymphatici
mesenterici inferiores zu den Nodi lymphatici lateroaortici sinistri, oder auch über die Nodi lymphatici
pararectales zu den Nodi lymphatici iliaci interni.
Aus dem Canalis analis erreicht die Lymphe mit den Venae rectales mediae die Nodi lymphatici iliaci
interni, aus dem Bereich des Anus gelangt die Lymphe zu den Nodi lymphatici inguinales superficiales.
1.4 Pathologie
Anatomisch besteht keine genaue Grenze zwischen Sigma und Rektum. Auch die Höhe der
peritonealen Umschlagsfalte und somit der Anteil von intra- und extraperitonealem Rektum sind
individuell sehr unterschiedlich. Entscheidend für die Lokalisationszuordnung des Karzinoms ist die
Höhe des Tumorunterrandes, die mit dem starren Rektoskop ab Anokutangrenze gemessen wird. Bis
16 cm Höhe liegt dabei ein Rektumkarzinom vor, darüber ein Sigmakarzinom.
Histologisch am häufigsten sind Adenokarzinome mit 85 – 90%, die nach ihrem Differenzierungsgrad in
G1- bis G3- Tumore unterteilt werden. Bei unterschiedlichen Differenzierungsgraden innerhalb eines
Tumors bestimmt immer der schlechteste Differenzierungsgrad die Prognose.
Als besondere histologische Typen werden unterschieden:
•
Muzinöse Adenokarzinome (5 - 10%),
•
Siegelringkarzinome, anaplastische Karzinome und andere seltene Formen (unter 1%).
Kapitel 1: Einleitung
Abb. 1-1 Muzinöses Adenokarzinom, PAS-Färbung, mikroskopisches Bild
> = Siegelringzellen in muzinöser Umgebung
Abb. 1-2 Muzinöses Adenokarzinom, HE-Färbung, mikroskopisches Bild
> = Siegelringzellen in muzinöser Umgebung
4
Kapitel 1: Einleitung
5
Abb.1-3 Muzinöses Adenokarzinom, makroskopisches Bild
1.4.1 Metastasierung
Die Metastasierung erfolgt über eine lymphogene oder hämatogene Ausbreitung. Die
Lymphabflusswege des Kolons entsprechen der arteriellen Versorgung entlang der A. ileocolica, A.
colica dextra, den beiden Ästen der A. colica media und dem kurzen Stamm der A. mesenterica inferior
mit der A. colica sinistra und den Aa. sigmoideae.
Entsprechend dem venösen Abfluss über das Pfortadersystem ist die Leber mit 70 – 80% am
häufigsten bei hämatogener Metastasierung betroffen. Zweithäufigster Metastasierungsort sind
Peritoneum mit 17 – 32% und die Lunge mit 12 – 37%, danach folgen das Skelett, die Nebennieren
und das Gehirn.
1.5 Klinik und Vorsorge
Änderungen der Stuhlgewohnheiten stehen bei der klinischen Symptomatik im Vordergrund. Dabei
können Kolonkarzinome längere Zeit ohne eindeutige klinische Auffälligkeiten bleiben. Vor allem
proximal lokalisierte Tumoren verursachen wegen der weichen Beschaffenheit des Stuhls erst bei
fortgeschrittenem Wachstum eine Stenosesymptomatik. Jede neu aufgetretene Obstipation, paradoxe
Kapitel 1: Einleitung
6
Diarrhoe, Gewichtsverlust, Blutauflagerungen im Stuhl oder ein allgemeiner Leistungsknick sollten –
auch bei jüngeren Menschen – an ein Kolonkarzinom denken lassen.
Grundsätzlich gilt jede Darmblutung solange als malignitätsverdächtig, bis ein Tumor durch komplette
Koloskopie und Rektoskopie ausgeschlossen ist, dies gilt auch bei gesicherten Hämorrhoiden.
Schmerzen, mikrozytäre Eisenmangelanämie oder Ileus stellen Spätsymptome dar.
Aus diesen Gründen kommt der Vorsorge ganz besondere Bedeutung zu. Das gesetzliche
Vorsorgeprogramm in Deutschland schließt ab dem 45. Lebensjahr den Test auf okkultes Blut im Stuhl
sowie eine rektal - digitale Untersuchung ein. Von allen bisher vorliegenden Screeningverfahren ist der
Schnelltest auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) die Früherkennungsmaßnahme mit dem geringsten
apparativen und finanziellen Aufwand. Seit 1977 ist der FOBT zur Früherkennung von kolorektalen
Tumoren zugelassen.
Neuerdings ist ab dem 55. Lebensjahr die Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung anstelle des FOBT
vorgesehen.
1.5.1 FOBT (= fecal occult blood test)
Da präkanzeröse Läsionen und Tumore die Tendenz haben, häufiger und stärker zu bluten als normale
Kolonschleimhaut, kann durch die Peroxydaseaktivität des Hämoglobins okkultes Blut im Stuhl mittels
guajak - imprägniertem Filterpapier nachgewiesen werden.
Hierbei erfolgt durch die peroxidatische Wirkung des Hämoglobins eine Umwandlung des
Guajakharzes und ergibt eine Farbreaktion. In Anwesenheit von Hämoglobin ergeben sich mit
Wasserstoffperoxid blaue Farbstoffe und Wasser.
Die Sensitivität des Okkultbluttests hängt entscheidend von der ordnungsgemäßen Durchführung ab.
Es empfiehlt sich, drei Teststreifen von drei aufeinander folgenden Stuhlgängen auf okkulten
Blutabgang zu prüfen. Da zweidrittel aller kolorektalen Neoplasien im Verlauf einer Woche bluten, wird
die wiederholte Testung zur zuverlässigeren Entdeckung von kolorektalen Karzinomen führen.
Karzinome werden mit einer Sensitivität von 65 – 80%, Adenome je nach Größe mit ca. 18% erfasst.
Die Spezifität des Tests liegt bei 93 – 97%.
Mehrere randomisierte Studien belegen, dass die Sterblichkeit durch kolorektale Karzinome durch den
Test auf okkultes Blut um 12 – 33% gesenkt werden kann [70].
Kapitel 1: Einleitung
7
1.5.2 Flexible Sigmoidoskopie
Ein endoskopisches Screening mittels flexibler Sigmoidoskopie führt zu einer Mortalitätsverringerung
des kolorektalen Karzinoms von 60 – 85% [42, 47, 64].
Neben einer hohen Sensitivität und Spezifität in der Erkennung von adenomatösen Polypen und
Karzinomen bietet die flexible Sigmoidoskopie die Möglichkeit der Gewebeabtragung und
Histologiegewinnung.
Allerdings muss als Nachteil der flexiblen Sigmoidoskopie die eingeschränkte Einsehbarkeit der oberen
Kolonabschnitte genannt werden. Bekannt ist, dass etwa 36% der Patienten mit distalen Polypen im
Kolon auch proximale aufweisen [48]. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass nur in 25% aller
Untersuchungen die linke Flexur erreicht wird, wodurch 30 – 40% aller pathologischen Befunde nicht
mehr erfasst werden [49, 56]. Aus diesem Grund werden bis zu 50% aller Polypen durch alleinige
Sigmoidoskopie übersehen [6].
Bei genauer Betrachtung haben dementsprechend sowohl die flexible Sigmoidoskopie als auch der
FOBT gewisse Einschränkungen. Die flexible Sigmoidoskopie bietet eine hohe Sensitivität und
Spezifität in der Erkennung kolorektaler Karzinome und Polypen. Allerdings gilt dies nur für das distale
Kolon.
Der Okkultbluttest hat zwar eine relativ hohe Sensitivität bei Karzinomen und großen Polypen, er ist
jedoch zur Erkennung von kleinen und mittleren Polypen sowie rektosigmoidaler Karzinome nicht
geeignet. Die Kombination beider Methoden gleicht die jeweiligen Nachteile weitestgehend aus, sodass
die amerikanischen Fachgesellschaften eine Kombination von FOBT und Sigmoidoskopie fordern.
Eine randomisierte Studie konnte zeigen, dass im Vergleich zur alleinigen Okkultblutuntersuchung die
Kombination beider signifikant mehr kolorektale Tumore identifizieren kann [3].
1.5.3 Koloskopie
Im Vergleich zur Sigmoidoskopie bietet die Koloskopie die Möglichkeit der Inspektion des gesamten
Kolons.
Dabei ist das Erreichen der Bauhin-Klappe wichtig, möglichst mit Intubation des terminalen Ileum und
Inspektion des Zaekumbodens.
Als einziges Verfahren können durch sie adenomatöse Polypen im gesamten Kolon nicht nur erkannt,
sondern auch abgetragen und so die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms um bis zu 90% gesenkt
werden [74]. Sie weist somit im Vergleich zur flexiblen Sigmoidoskopie und dem FOBT die höchste
Sensitivität und Spezifität in der Erkennung kolorektaler Adenome und Neoplasien auf.
Kapitel 1: Einleitung
8
Aufgrund des langsamen Übergangs von Adenom zu Karzinom und der Altersverteilung ist es sinnvoll,
die Screeningkoloskopie ab dem 55. Lebensjahr durchzuführen [60].
1.6 Risikogruppen und Screening
Zu den Hauptrisikofaktoren zählen die hyperkalorische Ernährung, eine positive Familienanamnese
und das Vorhandensein von Adenomen.
Für Adenomträger gilt ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko, aber auch Verwandte ersten Grades von
Adenomträgern haben ein 1,6 - 1,8fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung. Es besteht
ein 80% höheres Risiko bei Eltern und Geschwistern von Adenompatienten im Vergleich mit deren
Lebenspartnern, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken [75].
Bei frühem Erkrankungsalter und großen oder multiplen Adenomen erhöht sich das Karzinomrisiko,
durch Adenomentfernung kann es gesenkt werden. Es ist aber stets mit der Möglichkeit einer erneuten
Adenombildung zu rechnen. Daher wird die koloskopische Kontrolle im Abstand von drei Jahren nach
Adenomabtragung empfohlen. Für Angehörige von Adenomträgern wird ab einem Alter von 40 Jahren
eine Koloskopie in regelmäßigem Abstand von fünf bis zehn Jahren empfohlen.
1.6.1 Adenom - Karzinom - Sequenz
Hierbei handelt es sich um die Reihenfolge der Vorgänge bei der Karzinomentstehung aus Adenomen.
Nach VOGELSTEIN-FEARON setzt sie sich zusammen aus einer Sequenz von Mutationen und
Alleldeletionen von Tumorsuppressorgenen und wird deshalb auch als der Tumorsuppressor - Pathway
bezeichnet.
1.6.2 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Neben den genetischen stellen auch die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ein erhöhtes
Risiko dar. Dazu zählen die Enteritis regionalis Crohn und die Colitis ulcerosa.
Bei der Enteritis regionalis Crohn entzünden sich in den betroffenen Darmabschnitten alle Schichten
der Darmwand. Ebenso können auch der Dünndarm und die Speiseröhre beteiligt sein. Nach
Abheilung verbleiben Narben, die das Darmlumen einengen und zu Darmverschlüssen führen, zudem
bilden sich Abszesse und Fisteln. Es scheint ein erhöhtes Karzinomrisiko zu bestehen, wobei hier das
genaue Risikoprofil noch nicht geklärt ist.
Kapitel 1: Einleitung
9
Die Colitis ulcerosa ist eine diffuse kontinuierliche Entzündung der Dickdarmschleimhaut, meist mit
Ulzerationen und zwischen diesen stehengebliebenen Schleimhautinseln (Pseudopolypen).
Es sind zwar nur weniger als 1% der Kolonkarzinome, die auf dem Boden einer chronisch
entzündlichen Darmerkrankung entstehen, doch muss bei der Colitis ulcerosa wie auch bei Morbus
Crohn ein erhöhtes Karzinomrisiko angenommen werden. Nach zehn Jahren Erkrankungsdauer kann
bei einer Pankolitis mit einem kolorektalen Karzinomrisiko von 0.5 - 0.8% pro Erkrankungsjahr
gerechnet werden.
1.6.3 Erbliche Risikoerkrankungen
In 5 - 10% der Fälle handelt es sich um erbliche Risikoerkrankungen wie:
•
FAP (familiäre adenomatöse Polyposis, < 1%)
•
HNPCC (hereditary non-polyposis colon cancer, 1 – 6%)
bei denen das Risiko, ein Karzinom zu entwickeln, sehr hoch ist.
Bei Patienten mit autosomal-dominant vererbter FAP liegt eine Keimbahn-Mutation des APC
(Adenomatöse Polyposis Coli-) Gens auf dem langen Arm des Chromosoms 5 vor. Typischerweise
sind Polypenrasen mit mehr als 100 Polypen im gesamten Kolon und Rektum nachzuweisen. Die
Patienten erkranken meist bis zum 55. Lebensjahr an einem kolorektalen Karzinom. Entscheidend ist
der Zeitpunkt des ersten Auftretens von Polypen. Mit Entwicklung von Adenomen mit intraepithelialer
Neoplasie ist in der Regel die Indikation zur prophylaktischen Kolektomie zu prüfen [36, 71].
Bei HNPCC liegt eine Störung des mismatch-repair-Systems vor. Bislang kann allerdings nur bei 70%
der Patienten, bei denen gemäß der Amsterdam-Kriterien (s. Kap. 6.1) eine solche Erkrankung
angenommen werden muss, auch tatsächlich ein Gendefekt nachgewiesen werden. Das mismatchrepair-System erkennt und korrigiert fehlerhafte Basenpaarungen (mismatches). Bei Mutation eines
dieser Gene ist die Beseitigung von DNA-Replikationsfehlern gestört, was zur Entstehung von
Mikrosatelliteninstabilitäten des Genoms als Zeichen der fehlerhaften DNA-Replikation führt.
Beim Vorliegen von erblichen Risikoerkrankungen sind speziell abgestimmte Vorsorgeuntersuchungen
erforderlich. Für die FAP empfiehlt das Vorsorgeprogramm auch eine genetische Analyse bei allen
potentiell gefährdeten Familienmitgliedern. Bei positivem oder unklarem Ergebnis der genetischen
Untersuchung müssen die Betroffenen in eine engmaschigen Vorsorge einbezogen werden.
Kapitel 1: Einleitung
10
Dazu gehören:
•
Ab dem 10. Lebensjahr eine jährliche Sigmoidoskopie
•
Eine abdominelle Sonographie (Desmoide)
•
Spiegelung des Augenhintergrundes (CHRPE = zentrale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels)
Beim Auftreten von Polypen oder positiver Familienanamnese sollte regelmäßig auch eine GastroDuodenoskopie erfolgen.
Bei HNPCC-Familien sollte das Screening mit dem 25. Lebensjahr, mindestens aber zehn Jahre vor
dem Alter des Indexpatienten bei Erstdiagnose beginnen. Sind die Amsterdam-Kriterien zutreffend,
wird, da die Progression von gutartigen zu bösartigen Tumoren rasch vonstatten geht, eine
engmaschige (jährliche) Überwachung empfohlen. Zusätzlich sollten gynäkologische und urologische
Kontrollen zum Ausschluss extraintestinaler Karzinome durchgeführt werden.
1.7 Spezielle Diagnostik
Anamnese und klinische Untersuchung sind bei allen Patienten selbstverständlich. Für die Diagnose
eines HNPCC-Kolonkarzinoms ist jedoch die Anamnese mit Berücksichtigung der Amsterdam- und
Bethesda-Kriterien (siehe Tab. 6-1 und 6-2) ganz entscheidend.
Bei Tumorverdacht sollte eine vollständige Koloskopie mit Biopsieentnahme erfolgen.
Auch wenn ein distal sitzendes Karzinom bereits gesichert ist, muss zum Ausschluss eines
Zweitkarzinoms (2 – 3% der Fälle) eine Abklärung des Restkolons erfolgen.
Bei Tumornachweis werden zum Staging obligat Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen zum
Ausschluss einer pulmonalen Metastasierung (5 – 8% bei Erstdiagnose) durchgeführt. Die Sonographie
des Abdomens dient dem Nachweis von Lebermetastasen (15% bei Erstdiagnose) oder von Aszites
(= Bauchwassersucht, Ansammlung von Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle) als Zeichen der
peritonealen Aussaat.
Kapitel 1: Einleitung
11
1.8 Tumormarker
Für das Screening gibt es bis heute keinen verwendbaren Tumormarker. Am geeignetsten für den
Nachweis kolorektaler Karzinome ist nach wie vor das CEA (= karzinoembryonales Antigen, vom
Tumor produziert). Zwischen der CEA-Serumkonzentration und der absoluten Tumormasse besteht
eine enge Korrelation. Werte über 50 ng/ml bedeuten praktisch immer Metastasen.
Als Früherkennungsmethode ist die Bestimmung von CEA allerdings nicht geeignet, da bei kleineren
Tumoren die CEA-Werte oft im Normbereich liegen.
Sind hingegen Fernmetastasen vorhanden, steigt die Rate der signifikanten CEA-Erhöhung auf 70 –
80% an.
Die größte Bedeutung des CEA kommt der postoperativen Verlaufskontrolle zu. Normalisiert sich der
CEA-Serumspiegel postoperativ nicht oder steigt er sogar an, weist dies mit großer Genauigkeit auf
einen Residualtumor oder die Entwicklung von Metastasen hin.
Rezidive können mit einer Vorlaufzeit von drei Monaten und mehr erkannt werden [69]. Da auch beim
Rezidiv des kolorektalen Karzinoms oft ein nochmaliger kurativer chirurgischer Therapieansatz besteht,
sollten sie schon präoperativ bestimmt werden, um sie als Verlaufsparameter verwenden zu können.
1.9 Chirurgische Therapie
1.9.1 Kurative Operationen
Die Diagnose eines Kolonkarzinoms wird in aller Regel präoperativ anhand endoskopisch gewonnener
Biopsien gestellt. Eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist nur berechtigt, wenn sich
operationstaktische Konsequenzen ergeben, wie z. B Untersuchung der aboralen chirurgischen
Resektionsfläche, um R1 – Resektionen zu vermeiden.
Die radikale chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms mit kurativer Zielsetzung erfordert die Monobloc-Resektion
des
tumortragenden
Kolonabschnittes
zusammen
mit
dem
regionalen
Lymphabflussgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe oder Strukturen. Zur
Entfernung
des
intramuralen
mikroskopischen
Tumorwachstums
ist
grundsätzlich
ein
Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend.
Das regionäre Lymphabflussgebiet geht über diesen Bereich weit hinaus. Entsprechend der
Gefäßversorgung breiten sich Lymphknotenmetastasen tangential (bis zu 10 cm vom makroskopischen
Tumorrand entfernt), vorwiegend jedoch in zentraler Richtung aus.
Kapitel 1: Einleitung
12
Für das Ausmaß der Darmresektion ist damit weniger die Tumorausbreitung in der Darmwand, als das
nach zentraler Gefäßligatur zu entfernende Lymphabflussgebiet bestimmend [35].
1.9.1.1 Lymphadenektomie
Bei der Standardlymphadenektomie wird ein zugehöriges Lymphabflussgebiet reseziert, während bei
der erweiterten Lymphadenektomie zwei oder mehr Lymphabflussgebiete entfernt werden.
1.9.2 Kurative Operationen beim Kolonkarzinom
1.9.2.1 Hemikolektomie rechts
Bei Karzinomen des Zaekums und des Kolon ascendens wird eine Hemikolektomie rechts mit
radikulärer Entfernung des Lymphabstromgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica
durchgeführt.
Die Tumoren des rechtsseitigen Kolons sind oft groß, weshalb bei der Präparation besonders auf den
rechten Ureter zu achten ist. Das große Netz wird entsprechend dem resezierten Querkolonanteil
mitentfernt.
1.9.2.2 Erweiterte Hemikolektomie rechts
Bei Karzinomen der rechten Flexur und des proximalen Kolon transversum ist die erweiterte
Hemikolektomie rechts angezeigt. Aus onkologischen Gründen kann die linke Flexur erhalten bleiben,
doch wird in der Praxis die distale Resektionsgrenze von der arteriellen Kollateralisation über die A.
colica sinistra bestimmt.
1.9.2.3 Transversumresektion
Bei den seltenen Tumoren in der Mitte des Kolon transversum über der A. colica media erfolgt die
Transversumresektion. Die Resektion der beiden Flexuren wird unterschiedlich gehandhabt, doch sollte
die Indikation dazu großzügig gestellt werden, da insbesondere an der A. colica dextra häufig
Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden.
Kapitel 1: Einleitung
13
1.9.2.4 Hemikolektomie links
Karzinome des Kolon descendens oder des proximalen Sigma werden durch Hemikolektomie links mit
radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior behandelt. Bei der Mobilisierung des Mesokolon
ist auf die linksseitigen Ovarial- bzw. Testiculargefäße und den Ureter zu achten. Das Rektum wird im
oberen Drittel abgesetzt, die linke Flexur wird mobilisiert und je nach Durchblutungsverhältnissen
abgesetzt.
1.9.2.5 Erweiterte Hemikolektomie links
Bei Tumoren der linken Kolonflexur wird die erweiterte Hemikolektomie links mit abgangsnaher
Unterbindung der A. colica media und der A. colica sinistra empfohlen.
1.9.2.6 Erweiterte Sigmaresektion
Bei Karzinomen des mittleren und distalen Sigmas ist die erweiterte Sigmaresektion notwendig. Wie bei
der anterioren Rektumresektion wird die A. mesenterica inferior ventral oder distal des Abganges der A.
colica sinistra unterbunden.
1.9.2.7 Multiviszerale en bloc-Resektion
Ist ein Kolonkarzinom an benachbarte Strukturen oder Organe (Bauchwand, Omentum, Dünndarm,
Uterus etc.) adhärent, so ist neben der radikulären Lymphdissektion nach Möglichkeit die multiviszerale
en bloc-Resektion der betroffenen Organe durchzuführen.
Biopsien aus der Region der vermuteten Tumorinfiltration sind zu unterlassen, da diese zu einer
lokoregionären Tumorzelldissemination mit dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können.
Kapitel 1: Einleitung
14
1.9.3 Kurative Operationen beim Rektumkarzinom
Beim Rektumkarzinom hängt das chirurgische Vorgehen primär von der Lokalisation ab.
Standardverfahren sind die:
•
Anteriore bzw. die tiefe anteriore Rektumresektion (kontinenzerhaltend)
•
Abdomino-perineale Rektumexstirpation
•
Bei Frühkarzinomen die Vollwandexzision
Abb. 1-4 Abdomino-perineale Rektumexstirpation
# = peritoneale Umschlagsfalte
> = Tumor
* = Linea dentata
Der Erhalt des Schließmuskels setzt folgende Kriterien voraus:
•
Mindestabstand des Tumorrandes zur Linea dentata 2 cm
•
Beschränkung des Karzinoms innerhalb der puborektalen Schlinge auf die Rektumwand (pT2).
Kapitel 1: Einleitung
15
In streng selektionierten Fällen (pT1, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion, Tumorgröße unter 3 cm) sind
Operationen mit eingeschränkter Radikalität, wie die Verfahren der lokalen Tumorexzision
(= Vollwandexzision), möglich.
Rektumkarzinome breiten sich intramural (Submukosa, Muscularis propria) und extramural
(Mesorektum = das dem Rektum anhaftende Fettgewebe) aus. Die intramurale Ausbreitung nach distal
erfolgt in der Regel nur wenige Millimeter jenseits des makroskopisch erkennbaren Tumorrandes.
Hingegen finden sich mikroskopisch erkennbare Tumorabsiedlungen vor allem bei pT3- und pT4Tumoren relativ häufig im Mesorektum und auch auf weitere Distanz sowohl nach dorsal und lateral als
auch distal des Tumors. Danach sind die aboralen Sicherheitsabstände zu bemessen.
Abb. 1-5 Vollwandresektat auf Styropor aufgespannt
>>
= Abstand Tumor zu Resektionsrand
Kapitel 1: Einleitung
16
1.9.3.1 Karzinome des oberen Rektumdrittels
Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels ist ein aboraler Sicherheitsabstand in der Rektumwand von
5 cm in situ (entsprechend 3 cm am frischen, nicht ausgespannten Resektat) und eine ebenso weit
nach aboral reichende Entfernung des Mesorektums erforderlich.
Die aborale Durchtrennung muss dabei horizontal und darf nicht konusförmig sein.
Die Sicherheitszone ergibt sich aus der Zielsetzung, das dem Rektum anhaftende Fettgewebe bis zur
Durchtrennungsebene vollständig und nicht konusförmig zu entfernen, d.h. über den retrahierten Darm
überlappend. Jenseits dieser Sicherheitszone sind keine Satellitenmetastasen im Mesorektum zu
erwarten [27].
1.9.3.2 Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels
Im allgemeinen ist ein aboraler intramuraler Sicherheitsabstand von 2 cm in situ (etwa 1 cm am
frischen nicht ausgespannten Resektat) ausreichend. Bei “High-grade-Karzinomen“ (G3+G4) empfiehlt
sich ein größerer Sicherheitsabstand (3 - 4 cm in situ, etwa 2 cm am frischen nicht ausgespannten
Resektat) [27].
Allerdings ist dazu anzumerken, dass bei einem Sicherheitsabstand von nur einem Zentimeter im Falle
einer unvollständigen totalen mesorektalen Exzision Lymphknotenmetastasen zurückbleiben können.
Bei Karzinomen der unteren zwei Drittel des Rektums sollte das Mesorektum komplett bis zur
Puborektalisschlinge (totale mesorektale Exzision TME) entfernt werden. Der technisch richtigen
Durchführung kommt eine große Bedeutung zu, da sie über Entfernung oder Verbleib von
Lymphknotenmetastasen entscheidet. Diese Metastasen wurden auch weit unterhalb des unteren
Tumorrandes vorgefunden, so dass der Vorschlag nahe lag, diese Fettgewebe bei Tumoren im unteren
und mittleren Rektumdrittel in toto zu entfernen.
Die TME hat die chirurgische Behandlung des Rektumkarzinoms revolutioniert. Sie hat die
Lokalrezidivrate auf unter 10% gesenkt und das 5-Jahres-Überleben signifikant beeinflusst [15].
Bis in die späten achtziger Jahre galt das vorwiegend stumpfe Ablösen des Rektums von der
präsakralen Faszie mit Ligatur der sogenannten „lateralen Ligamente“ als gängige Technik. Die
onkologischen Resultate waren erschreckend. Die Lokalrezidivrate lag bei 20 – 25%, für Patienten im
Stadium III bei 40% (Einteilung der Stadien siehe Tab. 1-1).
Bereits 1982 publizierte R. J. HEALD seine ersten Resultate der totalen mesorektalen Exzision des
Mesorektums. Er hatte erkannt, dass die lokale Ausbreitung des Rektumkarzinoms in einer hohen Zahl
der Fälle mit der Ausbildung von Satellitenmetastasen im Fettgewebe zwischen Rektum und Sakrum,
dem Mesorektum, vergesellschaftet war.
Kapitel 1: Einleitung
17
Abb. 1-5 totale mesorektale Exzision TME
* = freie Serosa mit Taenien
< = peritoneale Umschlagsfalte
# = Gefäßstiel
1998 publizierte HEALD eine Studie von 380 Patienten mit TME bei anteriorer Rektumresektion
(Radiotherapie bei < 9%). Hier betrug die Lokalrezidivrate 2% und die 5-Jahres-Überlebensrate 81%
[23].
Während diese ausgezeichneten Resultate die Erfahrung eines einzelnen Operateurs widerspiegeln,
präsentierten JATZKO et al. 1999 eine Studie von 552 anterioren Rektumresektionen und abdominoperinealen Rektumamputationen, durchgeführt von mehreren Operateuren. Die Lokalrezidivrate lag bei
11,8% (Stadium I 2,7%, Stadium II 12%, Stadium III 21%), das 5-Jahres-Überleben bei 66% (Stadium I
93%, Stadium II 73%, Stadium III 50%).
Kapitel 1: Einleitung
18
1.9.4 Palliative Operationen
1.9.4.1 Zielsetzung
Hohes Patientenalter, begrenzte Operabilität, inkurables Tumorleiden und eingeschränkte
Lebenserwartung relativieren das Prinzip der Radikalität.
Primär geht es hierbei darum, mit einem risikoarmen Eingriff Symptome zu beseitigen, eine
zufriedenstellende Lebensqualität zu erreichen und einen Anus praeternaturalis zu umgehen.
Prinzipiell wird die Indikation zur Entfernung des Primärtumors auch in der palliativen Situation gestellt,
um einem Darmverschluß vorzubeugen. Die lokale Radikalität kann dann eingeschränkt werden. Eine
Segmentresektion des Kolons ohne radikuläre Lymphadenektomie ist z. B. bei diffuser
Fernmetastasierung und bei Patienten mit sehr stark reduziertem Allgemeinzustand als ausreichend
anzusehen.
1.9.4.2 Verfahren beim Kolonkarzinom
Eine palliative Resektion bedeutet für den Patienten postoperativ eine geringere Belastung als ein
belassenes Kolonkarzinom. Anus praeternaturalis und Umgehungsanastomose sind daher
ausschließlich bei lokaler Inoperabilität des Tumors und Peritonealkarzinose angezeigt.
1.9.4.3 Verfahren beim Rektumkarzinom
Als Palliativmaßnahmen kommen hier Methoden der Tumordestruktion in Betracht. Elektrokoagulation,
Kontaktbestrahlung, Kryo- oder Lasertherapie haben ein minimales Risiko und eignen sich gut zur
Behandlung von Tumorsymptomen. Sie helfen vor allem bei alten Patienten einen Anus
praeternaturalis zu vermeiden oder zumindest hinauszuzögern.
Kapitel 1: Einleitung
19
1.10 Prognose
Die Prognose des Kolonkarzinoms ist erstens wesentlich von seiner Ausdehnung bei der Erstdiagnose
abhängig (TNMR-Staging) und zweitens von der Qualität der erstchirurgischen Behandlung. Hierbei ist
vor allem der Pathologe in der Lage, die Qualität der chirurgischen Therapie zu beurteilen.
Neben dem Primärtumorstadium kommt der vollständigen Tumorentfernung (R-Status) entscheidende
prognostische Bedeutung zu. Nach R0-Resektionen überleben mehr als 70% aller Patienten fünf Jahre
oder länger, dagegen liegt dieser Anteil nach R1/2-Resektion deutlich unter 10%. Da die vollständige
Tumorentfernung ganz wesentlich vom operativen Vorgehen abhängt, ist offensichtlich auch der
Chirurg ein relevanter Prognosefaktor.
Tab. 1-1 Stadieneinteilung nach UICC
Stadium
T-Stadium
N-Stadium
M-Stadium
0
Tis
N0
M0
I
T1-2
N0
II
T3-4
III
IV
Anteil
5-Jahres-Überleben
M0
15%
80-100%
N0
M0
25%
60-80%
Jedes T
N1-2
M0
35%
30-60%
Jedes T
Jedes N
M1
25%
<30%
1.11 Adjuvante Therapie
1.11.1 Adjuvante Therapie beim Kolonkarzinom
Im Stadium I ist eine adjuvante Chemotherapie nicht erforderlich. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt
nach alleiniger Operation 90 – 95%.
Im Stadium II und III besteht beim Kolonkarzinom ein hohes Rezidivrisiko. Die derzeit eingesetzte
adjuvante Chemotherapie ist in der Lage, sowohl die Lokalrezidivrate wie auch die Fernmetastasierung
zu verringern. Insgesamt wird die Rezidivhäufigkeit durch eine adjuvante Therapie um ca. 30%
vermindert. Die adjuvante Therapie sollte in der dritten bis fünften Woche nach Operation begonnen
werden.
Das derzeit am häufigsten verwendete Protokoll enthält 5-FU und Leukovorin für sechs Monate [69].
Kapitel 1: Einleitung
20
1.11.2 Adjuvante Therapie beim Rektumkarzinom
Aus tumorbiologischen und anatomischen Gründen ist das Rektumkarzinom einer lokoregionalen
adjuvanten Therapie zugänglich.
Die Therapie wird in Form einer kombinierten Radio- und Chemotherapie durchgeführt. Das am
häufigsten verwendete Protokoll besteht aus einer zeitlich verschränkt angeordneten lokoregionären
Strahlen- und Chemotherapie mit 5-FU und Leukovorin. FRYKHOLM et al. (1993) beschrieben, dass die
präoperative Radiatio im Vergleich zur postoperativen bezüglich Reduktion eines Lokalrezidivs zu
besseren Ergebnissen führt.
Hierbei zeigten schwedische Untersuchungen bessere Überlebensraten mit kurzzeitiger 5 x 5 Gy
präoperativer Radiatio [18]. Bis heute hat die alleinige Chemotherapie in Kombination mit
herkömmlicher Chirurgie gar keinen bzw. nur einen geringen Einfluss auf Krankheitsfreiheit und die
gesamte Überlebensrate [77].
Die im Jahre 1996 begonnene ”TME-Studie“ unter der Schirmherrschaft der Dänischen Kolorektalen
Krebs Gruppe (DCRCG) fand heraus, dass die präoperative Radiatio die Lokalrezidivrate bei Tumoren
die innerhalb 10 cm ab ano lokalisiert sind signifikant senkt. Bei Tumoren, die zwischen 10 und 15 cm
liegen hat sie keinen Nutzen. Eine gewinnbringende Bedeutung hat sie weiterhin bei Tumoren der
pTNM-Stadien II und III. Bei Tumoren der Stadien I und IV war kein Gewinn feststellbar.
1.12 Nachsorge
Die Nachsorge verfolgt mehrere Ziele. Zum einen soll ein Tumorrezidiv so frühzeitig erkannt werden,
dass es nochmals einer potentiell kurativen Behandlung zugeführt werden kann. Zum anderen sollen
mögliche Folgen der Ersttherapie erkannt und gegebenenfalls behandelt werden.
Nicht zuletzt kommt der psychologischen Unterstützung der Patienten durch eine regelmäßige
Nachsorge eine sehr große, im Verhältnis zu den beiden erstgenannten Zielen bisher vielleicht
unterschätzte Bedeutung zu.
Für die Nachsorge beim kolorektalen Karzinom wurden in jüngster Zeit differenzierte, risikoabhängige
Empfehlungen formuliert. Bei Patienten mit Adenomen wird nach einer kompletten Entfernung solitärer
Adenome eine koloskopische Kontrolle nach drei Jahren, bei der Entfernung multipler Adenome bereits
nach zwei Jahren empfohlen.
Bei Patienten mit frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen
Rezidivrate und der günstigen Prognose durch regelmäßige Nachuntersuchungen kaum ein
Kapitel 1: Einleitung
21
prognostischer Gewinn zu erwarten. Eine Koloskopie nach zwei und fünf Jahren dient der
Früherkennung von Zweittumoren. Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen
Rezidivrisikos aufgrund des intraoperativen Befundes (z.B. intraoperative Tumoreröffnung) oder des
pathologischen Befundes (z.B. Gefäßinvasion) eine regelmäßige, engmaschige Nachsorge angezeigt
sein.
Regelmäßige Nachuntersuchungen nach operativer Therapie eines Kolonkarzinoms sind sinnvoll bei
Patienten nach R0-Resektion von Tumoren des Stadiums II und III, insbesondere wenn der
Allgemeinzustand und die Lebenserwartung einen erneuten Eingriff bei Rezidiv vertretbar erscheinen
lassen.
1.12.1 Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC II-III:
Tab. 1-2 Nachsorgeempfehlungen bei Tumorstadien II - III
6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate 36 Monate 48 Monate 60 Monate
Anamnese
+
+
+
+
+
+
+
Abdomen-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Sono
Röntgen-
+
+
Thorax
Koloskopie
+
+
(+ bedeutet, dass diese Maßnahme durchgeführt werden sollte)
Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) empfiehlt sich eine individuelle, symptomorientierte
Nachbetreuung.
Patienten mit HNPCC bedürfen der lebenslangen Nachsorge, um neben Tumorrezidiven metachrone
Zweittumoren des Kolons und extrakolische Tumoren zu erkennen. Nach Kolonteilresektionen sollen
eine Koloskopie und nach Kolektomie mit Ileorektostomie eine Rektoskopie in zweijährigem Intervall
durchgeführt werden. Die Angehörigen dieser Patienten sollten in Diagnostik- und Vorsorgeprogramme
einbezogen werden, deren Ziel es ist, Risikopersonen zu erkennen und nicht betroffenen Personen
unnötige Untersuchungen zu ersparen.
Ähnliche Überlegungen gelten für Patienten mit FAP. Nach Anlage eines Ileumpouches soll jährlich
eine Pouchoskopie und zweijährlich eine Gastroduodenoskopie erfolgen, bei Vorliegen eines Polypen
jährlich. Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in halbjährlichem Abstand empfehlenswert.
Kapitel 1: Einleitung
22
1.13 Qualitätssicherung Pathologie
1.13.1 Definition Qualitätssicherung
Im medizinischen Bereich bezieht sich die Qualität auf die Differenz zwischen dem, was bei der
Patientenbehandlung erreicht werden könnte oder sollte, und dem, was tatsächlich erreicht worden ist.
Medizinische Qualitätssicherung ist ein Begriff, mit dem man die ärztliche Selbstkontrolle der
erbrachten Leistungen umschreiben kann. Auf Dauer kann das Niveau der Patientenversorgung nur
dann
gesichert
und
dem
medizinischen
Fortschritt
angepasst
werden,
wenn
parallel
qualitätsbeurteilende Untersuchungen durchgeführt werden.
Im Aufgabenbereich der Pathologie spielt die Qualitätssicherung auf zwei Arten eine Rolle:
1. der Pathologe sichert durch seine Tätigkeit die Qualität der ärztlichen Tätigkeit,
2. die Arbeit des Pathologen selbst bedarf der Qualitätssicherung.
Bei der Untersuchung von Operationspräparaten wird u.a. die technische Qualität der Gewebeprobe
bzw. die Qualität des Operateurs beurteilt.
Intensiv eingebunden ist die Deutsche Gesellschaft für Pathologie auch in Überlegungen zu Fragen
einer
Qualitätssicherung
mittels
externer
Kontrollmechanismen
(Arbeitsgemeinschaft
der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Allerdings muss angemerkt werden, dass
Qualitätssicherung in der Pathologie nicht einfach ist, da pathologische Diagnosen aus vielen
Einzelschritten entstehen (Entnahme der Proben für die Einbettung, Routinefärbungen,
Spezialfärbungen, akzessorische Methoden).
Erstmals ließen sich an ihrem Behandlungserfolg deutsche Darmkrebschirurgen messen. Ärzte aus
insgesamt 282 Kliniken gaben Sterblichkeits-, Komplikations- und Infektionsraten für eine
Vergleichsstudie preis. „Internationale Studien zeigen, dass der Therapieerfolg wesentlich von
Geschick und Erfahrung des Operateurs abhängt“ (Volker Sänger, Sprecher des Konvents der
Leitenden Krankenhauschirurgen). Eine Zwischenauswertung dieser Untersuchung ließ große
qualitative Unterschiede erkennen. Beispielsweise schwankt die Zahl der Patienten, die nach der
Tumorentfernung einen künstlichen Darmausgang erhalten, je nach Operateur zwischen 20 und 30
Prozent [17].
Kapitel 1: Einleitung
23
1.14 Ziel der Untersuchung
Ziel der vorliegenden Untersuchung “Retrospektive Kontrolle zum Umfang der Befunderhebung bei
kolorektalen
Operationspräparaten
bezüglich
Qualitätssicherung“
ist
es,
anhand
eines
Erfassungsbogens herauszufinden, inwieweit alle relevanten Daten (siehe Erfassungsbogen)
kolorektaler Karzinome in den Jahren 1999 und 2000 bei 405 Operationspräparaten seitens der
Pathologie und auch der Chirurgie tatsächlich erfasst und beschrieben wurden. Anhand der
gewonnenen Daten soll eine Aussage bezüglich der Optimierung der pathologischen Untersuchung
und chirurgischen Tätigkeit hergeleitet werden.
Leider gibt es momentan noch keinen Konsens unter den deutschen Pathologen, welche
Minimalbefunde durch den Pathologen bei der Aufarbeitung von kolorektalen Resektaten zu erheben
und zu dokumentieren sind. Derzeit ist eine Qualitätskommission des Berufsverbandes mit der
Erarbeitung von Leitlinien zum kolorektalen Karzinom betraut.
Die bei dem Entwurf dieser Leitlinien gefundenen Kriterien wurden durch diese Arbeit retrospektiv
daraufhin überprüft, inwieweit sie schon vor Erstellung und Anwendung einer solchen Leitlinie
berücksichtigt wurden.
Kapitel 2: Material und Methoden
24
2. Material und Methoden
Die vorliegende Studie basiert auf 405 Resektaten kolorektaler Karzinome von insgesamt 388
Patienten. Diese wurden in den Jahren 1999 und 2000 von verschiedenen Kliniken in Freiburg /
Breisgau und Umgebung zur histologischen Untersuchung an die Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. Koch,
Frau Dr. Hellerich und PD Dr. Ihling gesandt.
Anhand der Untersuchungsberichte wurden alle relevanten Daten zur Auswertung einer Statistik
bezüglich Qualitätssicherung anhand einer “tabellarischen Übersicht zur notwendigen und
empfehlenswerten Befunderhebung bei kolorektalen Karzinomen“ (siehe Tab. 6-3) in einen
Erfassungsbogen (siehe Kap. 2.3) übertragen und ausgewertet.
2.1 Patientenanzahl / Karzinomanzahl
Insgesamt handelte es sich um 388 Patienten, bei denen zusammen 405 kolorektale Karzinome
diagnostiziert wurden. Von den 388 Patienten waren 185 Frauen (47,7%) und 203 Männer (52,3%).
Davon waren 14 Patienten mit Mehrfach-Karzinomen, die sich folgendermaßen aufteilten:
•
Zwölf Patienten mit Doppel-Karzinom
•
Ein Patient mit Dreifach-Karzinom
•
Ein Patient mit Vierfach-Karzinom
2.2 Durchsicht und Übertragung der relevanten Daten der histopathologischen
Untersuchungsberichte in den Erfassungsbogen
Die vorhandenen 405 histopathologischen Untersuchungsberichte wurden gesichtet, bei Unklarheiten
wurde Rücksprache mit Herrn Prof. Koch gehalten. Ebenfalls in Absprache mit Prof. Koch wurden
relevante Daten in den dafür vorgesehenen Erfassungsbogen (siehe Kap. 2.3) übernommen oder als
fehlend vermerkt.
Alle diagnostischen Parameter wurden gemäß Verschlüsselung der tabellarischen Übersicht (siehe Tab.
6-3) in den Erfassungsbogen übernommen.
Kapitel 2: Material und Methoden
25
Zu den 35 zu erhebenden Einzeldaten pro kolorektalem Resektat wurde immer auch vermerkt, ob die
bezüglich Qualitätssicherung aus pathologischer Sicht nötige Angabe überhaupt Beachtung fand oder
nicht. Nicht relevante Angaben wurden gesondert vermerkt.
26
Kapitel 2: Material und Methoden
2.3 Diagnostische Parameter / Erfassungsbogen
Die diagnostischen Parameter gliedern sich wie folgt auf:
Erfassungsbogen
Journal-Nr.
Geschlecht
Geburtsjahr
Kategorie Pathologie
Kategorie Chirurgie
Operationstyp / Materialart
Präparatbeanstandungen
Tumorrandabstand (mm)
a) zirkumferentiell
b) zu kolorektalem Resektat
Bei Rektumkarzinom:
a) Abstand peritoneale Umschlagfalte-Resektionsrand
b) Tumorabstand zu peritonealer Umschlagfalte
c) mesorektaler distaler Rand
d) Mesorektum zirkumferentiell
Tumorgröße (mm)
Länge / Breite / Dicke
Tumorinfiltratausdehnung
T-Stadium
N-Stadium
Zahl untersuchter Lymphknoten
Zahl tumorbefallener Lymphknoten
Gefäßstiel / Grenzlymphknoten
R-Klassifikation
Entzündliche Einschmelzung / Fistelung
makroskopischer Tumortyp
Tumorlokalisation
histologischer Tumortyp
Malignitätsgrad
Gefäßinvasion
koexistente relevante Pathologie
Anlass Tumorfeststellung
relevante Anamnesedaten
Vorbekannter / synchroner Tumor
Haupttyp / Nebentyp
Kapitel 2: Material und Methoden
27
2.3.1 Kategorie Pathologie
Ist in der vorliegenden Studie nicht relevant, da es sich lediglich um eine einzige Gemeinschaftspraxis
handelte, d.h. die Pathologie war stets die gleiche.
2.3.2 Anzahl der verschiedenen Einsender
Insgesamt wurde zwischen sechs Kliniken unterschieden, die ihre Präparate zur histopathologischen
Untersuchung eingesandt hatten. Aus Datenschutzgründen werden sie mit den Ziffern 1 – 6
beschrieben.
2.3.3 Operationstyp
Es wurde zwischen acht angewandten Operationstypen unterschieden. Diese gliedern sich auf wie
folgt:
•
Hemikolektomie rechts
•
Hemikolektomie links
•
Sigmaresektion
•
Anteriore Rektumresektion
•
Abdomino-perineale Rektumresektion
•
Multiviszerale Resektion
•
Endoskopische Vollwandresektion
•
Andere (nicht aufgeführte Operationstypen)
2.3.4 Präparatbeanstandungen
Hier wurde vermerkt, ob das Präparat in korrektem Zustand eingesandt wurde, ob technische
Beanstandungen vorlagen und ob es ausreichend beurteilbar war.
Waren technische Beanstandungen zu vermerken, so wurden diese genauer unterteilt in:
•
Tumorinzision bei Operation
•
Tumorinzision bei klinischer Eröffnung
•
Tumorinzision unbekannter Ursache
Kapitel 2: Material und Methoden
28
2.3.5 Tumorrandabstand
In allen Fällen wurde der Tumorrandabstand zum kolorektalen Resektat notiert.
Zusätzlich wurde bei anteriorer und abdomino-perinealer Resektion der zirkumferentielle Tumorrandabstand in den Erfassungsbogen übertragen.
Bei anteriorer Rektumresektion wurden weiterhin vier zusätzliche Randabstände vermerkt. Diese waren:
•
Resektionsrand zur peritonealen Umschlagfalte
•
Tumorabstand zur peritonealen Umschlagfalte
•
Mesorektaler distaler Rand
•
Mesorektum zirkumferentiell
Die Angabe zur Umschlagfalte ist bei Rektumkarzinomen von Bedeutung um abschätzen zu können, ob
der Chirurg weit genug distal reseziert hat. An Rektumamputationspräparaten liegt die Umschlagfalte
zwischen 8 – 10 cm von der Anorektalgrenze entfernt. Einem erfahrenen Chirurgen sollte es möglich
sein, bis etwa 4 cm unterhalb dieser Grenze den Tumor abzusetzen. Die geforderten Dokumentationen
zum Mesorektum geben Aufschluss über eventuell verbliebene befallene Lymphknoten.
Zum “mesorektalen distalen Rand“ wurden folgende Angaben gefordert:
•
Überlappend
•
Plan zum Kolonrand
•
Retrahiert
•
Ferner: nicht beschrieben
Diese Angaben sind von großer Bedeutung, da auf eine korrekt durchgeführte mesorektale Exzision
geschlossen werden kann, wenn am Präparat das Mesorektum über den Darmrand überlappt, da sich
nach Entfernung die Darmmuskulatur kontrahiert, das Fettgewebe nicht.
Das zirkumferentielle Mesorektum sollte angegeben sein als:
•
Glatt
•
Eingerissen
•
Zum Tumor eingerissen
•
Ferner: nicht beschrieben
Lediglich ein am entnommenen Präparat glattes, lipomartiges Mesorektum lässt auf die richtige
Durchführung der Operation schließen.
Kapitel 2: Material und Methoden
29
2.3.6 Tumorgröße
Zur Tumorgröße waren drei Angaben gefordert. Diese waren:
•
Tumorlänge
•
Tumorbreite
•
Tumordicke
Zusätzlich wurde überprüft, in wie vielen Fällen alle Angaben komplett waren oder gänzlich fehlten und
wie oft lediglich der größte Durchmesser angegeben war.
2.3.7 Staging
Hierbei handelt es sich um die Bestimmung der Ausdehnung eines malignen Tumors durch operative
Biopsie und Zuordnung zu den Stadien der TNM-Klassifikation der UICC (Union international contre le
cancre, 5. Auflage 1997), die für diesen Zweck als pTNM-Stadien (pathologische bzw. postoperative
Stadien) notiert und durch das histologische Grading und die R - Klassifikation ergänzt werden.
T = Tumorgröße
N = Lymphknoten
M = Metastasen
Das 1932 von CUTHBERT DUKES veröffentlichte Klassifizierungssystem für Rektalkarzinome bildete die
Grundlage aller Staging-Systeme kolorektaler Karzinome [14]. Da die Vereinheitlichung einer solchen
Klassifizierung Vergleiche zwischen unterschiedlichen klinischen Ergebnissen und Studien
verschiedener Institutionen und Behandlungen ermöglicht, war sie von großer Bedeutung. Da es
mittlerweile aber zu viele Variationen gibt, die häufig ohne Spezifizierung als Dukes-Klassifikation
angegeben werden, ist die allgemeine Verwendbarkeit eingeschränkt und die besser standardisierte
TNM-Klassifikation vorzuziehen.
In erster Linie erfolgen alle Bemühungen zur Festlegung und formelmäßigen Beschreibung der
Ausbreitung eines kolorektalen Karzinoms unter prognostischen Aspekten.
Kapitel 2: Material und Methoden
30
2.3.7.1 T-Kategorien: Primärtumor
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor infiltriert Submucosa
T2
Tumor infiltriert Muscularis propria
T3
Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in nicht
peritonealisiertes perikolisches Gewebe
T4
Tumor perforiert das viscerale Peritoneum oder infiltriert direkt in andere Organe oder
Strukturen oder andere Teile des Kolons
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
In der vorliegenden Studie wurde zusätzlich zum T-Stadium auch die Tumorinfiltratausdehnung
berücksichtigt, die sich hier ähnlich der T-Kategorien aufgliedert in:
•
Submukös
•
Muskulär
•
Perikolisch
•
Serosapenetration
•
Nachbarorganinfiltration
•
Nicht beurteilbar
2.3.7.2 N-Kategorien: Regionäre Lymphknoten
N0
Kein Anhalt für Befall regionärer Lymphknoten
N1
Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten
N2
Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten
NX
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Für die Festlegung der Lymphknotenkategorie gilt, dass sowohl die Zahl der untersuchten als auch die
Zahl der befallenen Lymphknoten angegeben werden soll.
Die Angabe der untersuchten Lymphknotenanzahl qualifiziert gewissermaßen die Aussagekraft des
Lymphknotenstagings. Ab zwölf untersuchten Lymphknoten ist die maximale Aussagekraft erreicht. NX
wird eingesetzt, wenn keine Lymphknoten untersucht wurden, oder ein Anteil von tumornahen
Lymphknoten z. B. wegen unvollständiger TME bei randnahem Tumor im Organismus verblieben sind.
Außer der Angabe zu den untersuchten bzw. tumorbefallenen Lymphknoten, wurde in dieser Studie
Kapitel 2: Material und Methoden
31
auch die Untersuchung des Gefäßstiel- bzw. des Grenzlymphknotens notiert. Hierzu wurden folgende
Angaben unterschieden:
•
Tumorfrei
•
Tumorinfiltriert
•
Grenzlymphknoten nicht vorhanden
•
Nicht beschrieben
Weiter wurde untersucht, inwieweit die einzelnen N-Stadien korrekt wiedergegeben wurden (siehe Kap.
3.5.3). Zusätzlich wurde innerhalb der eingeteilten Gruppen die Anzahl der tumorfreien und
tumorbefallenen Lymphknoten dokumentiert (siehe Kap. 3.5.2).
2.3.7.3 M-Kategorien: Fernmetastasen
M0
Keine Evidenz für Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen vorhanden
MX
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
Die M-Kategorie muss in jedem Befundbericht dokumentiert werden, da diese von großer
prognostischer Bedeutung ist. Allerdings sind Fernmetastasen nur dann beurteilbar wenn auch
verdächtiges Material zur Untersuchung von Metastasen vorliegt. In den meisten Fällen wird daher die
klinische Diagnose bei Operation gestellt. Nur bei Unsicherheiten wird dem Pathologen Lebergewebe
zugesandt.
2.3.8
R-Klassifikation (Residualtumorklassifikation)
Die Residualtumorklassifikation der UICC bezeichnet das Fehlen oder Vorhandensein von
nachweisbarem Residualtumor (Resttumor) nach erfolgter Behandlung und wird mit dem Symbol R
beschrieben. Sowohl ein lokoregionär verbliebener Tumor als auch z.B. nicht resezierbare
Lebermetastasen gelten als Residualtumor. Die Residualtumorklassifikation soll bei kolorektalen
Karzinomen, v.a. Rektumkarzinomen, in jedem Fall durchgeführt werden, da primär palliative Eingriffe
(R1-, R2- Resektionen) von potentiell kurativen (R0- Resektionen) unterschieden werden können. Diese
Unterscheidung R0- versus R1-, R2- Resektionen ist prognostisch höchst signifikant und therapeutisch
im Hinblick auf adjuvante Therapieverfahren wie Polychemotherapie und Radiatio relevant. Fälle, in
denen die Residualtumorklassifikation nicht eindeutig möglich ist, sind mit RX zu klassifizieren. Seitens
der Pathologen müssen bezüglich der Residualtumorklassifikation nicht nur der aborale longitudinale
Kapitel 2: Material und Methoden
32
Resektionsrand, sondern v.a. die lateralen chirurgischen Resektionsflächen (= tiefer oder
zirkumferentieller Resektionsrand) histologisch untersucht werden. Beim Rektumkarzinom ist eine hohe
Lokalrezidivrate zu erwarten (bis 78%), wenn Tumorgewebe (auch in Lymphknoten) weniger als 1 mm
vom tiefen Resektionsrand entfernt vorgefunden wird (= R1).
•
R0
Kein Residualtumor
•
R1
Mikroskopischer Residualtumor
•
R2
Makroskopischer Residualtumor
•
RX
Das Vorliegen von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
Wichtig ist zu beachten, dass die R-Klassifikation immer für den betroffenen Patienten und nicht nur für
den lokalen Operationserfolg anzugeben ist. Wurde der Primärtumor vollständig entfernt, liegen aber
z.B. nicht resektable Fernmetastasen vor, so muss der R-Status mit R2 bezeichnet werden. Diese
Klassifizierung erfolgt in enger Kooperation zwischen Pathologen und Chirurgen. Unter Umständen
muss der Chirurg seine Beurteilung anhand der postoperativen histologischen Befunde des
Operationspräparates (insbesondere der proximalen, distalen und zirkumferenten Resektionsränder)
korrigieren. Der Pathologe wird über einen makroskopischen Residualtumor im Abdomen bzw. über das
Vorliegen von Fernmetastasen informiert, um seinen Befund zu vervollständigen. Zu den obigen RKlassifikationen wurde außerdem vermerkt, ob Resektatränder überhaupt beschrieben wurden und ob
sie auch beurteilbar waren.
2.3.9 Entzündliche Einschmelzung / Fistelung
Hier waren folgende Kriterien relevant:
•
Ja
•
Nein
•
Nicht beurteibar
2.3.10 Makroskopischer Tumortyp
Es wurden bei jedem Präparat vier makroskopischeTumortypen unterschieden. Diese waren:
•
Polypös
•
Ulzeropolypös
•
Flach (ulzeriert)
•
Stenosierend
Kapitel 2: Material und Methoden
33
2.3.11 Tumorlokalisation
Insgesamt wurden zwölf Tumorlokalisationen unterschieden. Diese gliederten sich auf wie folgt:
•
Zaekum
•
Kolon ascendens
•
Rechte Flexur
•
Kolon transversum
•
Linke Flexur
•
Kolon descendens
•
Sigma
•
Oberhalb Peritonealfalte
•
Unterhalb Peritonealfalte
•
Rektum ohne Angaben
•
Höhe Umschlagfalte
•
Andere
2.3.12 Der histologische Tumortyp
Dieser wurde in Haupt- und Nebentyp eingeteilt.
Unterschieden wurden:
•
Adenokarzinom ohne nähere Angaben (tubulös / tubulär-villös / villös) = hochdifferenziert = G I,
kribriform bzw. solide Abschnitte = G II bis G III
•
Ohne nähere Angaben G II (kribriform) = mäßig hoch differenziert
•
Muzinös (in der Regel als G III eingeordnet)
•
Siegelringkarzinom (G III)
•
Solid undifferenziert (G III)
•
Neuroendokrin
•
Sonstige
•
Nicht klassifizierbar
Kapitel 2: Material und Methoden
34
2.3.13 Differenzierungsgrad
Die Differenzierung ist definiert als Maß für den Ausreifungsgrad von Tumorzellen im Vergleich zu
normalen Zellen.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden die Differenzierungsgrade folgendermaßen notiert:
•
Hochdifferenziert
•
Mäßig differenziert
•
Wenig differenziert / undifferenziert
•
Nicht beschrieben
Wenig und undifferenziert wurden zusammengefasst, da lediglich high grade (hoher Malignitätsgrad)
und low grade (niedriger Malignitätsgrad) von Bedeutung ist.
2.3.14 Gefäßinvasion
Zur Gefäßinvasion wurden folgende Angaben gefordert:
•
Gefäßinvasion im Tumorbereich
•
Gefäßinvasion perikolisch
•
Keine Gefäßinvasion
•
Gefäßinvasion nicht beschrieben
Diese Angaben dienen zur Einschätzung der Prognose.
2.3.15 Koexistente relevante Pathologie
Die gewünschten Angaben zur koexistenten relevanten Pathologie waren:
•
Koexistentes Adenom
•
Sigmadivertikulitis / Divertikulose
•
CEDE (chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
•
Andere
Zudem wurde in jedem Fall vermerkt, wenn eine Angabe hierzu nicht vorhanden war.
Kapitel 2: Material und Methoden
35
2.3.16 Anlass der Tumorfeststellung
Hier wurde unterschieden nach:
•
Okkultblutscreening
•
Vorsorgeuntersuchung
•
Gewichtsabnahme
•
Symptome (z.B. Obstipation)
•
Nicht beschrieben
2.3.17 Relevante Anamnesedaten
Hierzu waren folgende Angaben wünschenswert:
•
Präexistente Adenome
•
CEDE
•
Familiäre Polypose
•
HNPCC
•
Vorbekannter Tumor
•
Positive familiäre Tumoranamnese
•
Z. n. Cholezystektomie
•
Andere
•
Keine
•
Nicht beschrieben
2.3.18 Vorbekannter synchroner Tumor
Hat der jeweilige Patient einen vorbekannten bzw. synchronen Tumor, wären folgende Angaben zur
Lokalisation wünschenswert:
•
Bronchialsystem
•
Oberer Gastrointestinaltrakt
•
Kolon / Rektum
•
Harnblase
•
Mamma
•
Gallenwege
•
Andere
•
Nicht beschrieben
Kapitel 2: Material und Methoden
36
2.4 Pathohistologische Diagnostik am Operationspräparat
2.4.1 Makroskopische und mikroskopische Untersuchung der pathologischen Präparate
Hierzu wurden alle klinischen Einsendungen in der Pathologischen Gemeinschaftspraxis von Prof. Dr.
Koch, Frau Dr. Hellerich und PD Dr. Ihling untersucht.
2.5 Präparateherstellung
Alle Präparate wurden im Labor konventionell formalinfixiert und in Paraplast (niedrigschmelzendes
Paraffin) eingebettet.
2.6 Präparatefärbung
2.6.1 PAS-Reaktion
Hierbei handelt es sich um eine zytochemische Reaktion; mit Periodsäure-Schiff-Reagens werden
glykogenhaltige Bestandteile der Zellen angefärbt; Kohlenhydrate werden mit Periodsäure oxidiert. Die
entstehenden Aldehydgruppen ergeben mit fuchsinschwefliger Säure (Schiff-Reagenz) eine
charakteristische Rotfärbung.
2.6.2 Hämatoxylin-Eosin (= HE)-Färbung
Dabei wird durch Hämatoxylin Chromatin blau gefärbt und durch Eosin Zytoplasma und
Interzellulärsubstanz rosa.
Kapitel 3: Ergebnisse
37
3. Ergebnisse
3.1 Alters- und Geschlechtsverteilung
Insgesamt wurden 405 histopathologische Befundbögen kolorektaler Karzinome bei 388 Patienten der
Jahre 1999 und 2000 bearbeitet.
Davon waren 203 Männer (52,3%) im Alter von 33 bis 95 Jahren, 185 Frauen (47,7%) im Alter von 33
bis 100 Jahren. Bei den Männern lag das Durchschnittsalter bei 66,7 Jahren, wobei bei einem Mann
das Geburtsdatum nicht angegeben war, bei den Frauen betrug es 72,1 Jahre.
Altersverteilung Männer und Frauen
Anzahl der Patienten
80
76
69
70
64
60
50
41
38
40
33
30
23
20
10
15
6
6 6
5
3
0 1
1
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
>99
Alter in Jahren
Abb. 3-1 Alters- und Geschlechtsverteilung (blau = Männer; rosa = Frauen)
Abbildung 3-1 zeigt die Altersverteilung beider Geschlechter. Die linke Spalte stellt die jeweilige Anzahl
der männlichen, die rechte Spalte die der weiblichen Patienten dar. Am häufigsten waren Patienten der
Altersgruppe 70-79 Jahre an einem kolorektalen Karzinom erkrankt.
Kapitel 3: Ergebnisse
38
3.2 Anzahl der verschiedenen Tumorlokalisationen
Die Tumorlokalisation wurde in insgesamt elf einzelne Kolon- und Rektumabschnitte gegliedert.
Zusätzlich waren in vier Fällen “andere“ Lokalisationen angegeben, die unter keine der unten
aufgelisteten Lokalisationen fiel. Dies beinhaltet:
•
Zweimal die Angabe:
Appendix
•
Einmal die Angabe:
Kolon
•
Einmal die Angabe:
unmittelbare Anastomosennähe
91
55
49
45
34
24
18 22 20
25
Ko
lon
13
4
5
Tumorort
Ni
ch
An
tb
de
es
re
ch
rie
be
n
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Za
ek
um
as
ce
nd
en
Re
s
ch
Ko
lon te F
lex
tra
ur
ns
ve
rsu
m
Lin
Ko
ke
lon
Fle
de
xu
r
sc
en
de
ob
ns
er
ha
lb
un
Pe
Si
ter
gm
rito
ha
a
n
ea
lb
lfa
Pe
l
te
rit
Re
ktu one
a
m
lfa
oh
l
ne te
An
ga
be
Anzahl der Patienten
Tumorlokalisationen
Abb. 3-2 Verteilung der Tumorlokalisation
Die Abbildung 3-2 zeigt, dass das Rektum mit insgesamt 117 Fällen (28,9%) am häufigsten betroffen
war. Bei 91 Patienten (22,5%) war das Sigma als Tumorlokalisation angegeben. Am seltensten wurde
ein Tumor in Höhe der peritonealen Umschlagfalte diagnostiziert (13 Patienten, 3,2%).
Kapitel 3: Ergebnisse
39
3.3 Anzahl der angewandten Operationstypen
163
85
64
21
25
25
14
8
0
An
de
Ni
re
ch
tb
es
ch
rie
be
n
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
He
m
iko
lek
tom
ie
re
ch
He
ts
m
iko
lek
tom
ie
lin
ks
Si
gm
An
ar
ter
es
ior
ek
e
tio
Re
n
Ab
ktu
do
m
re
m
se
ino
kti
-p
on
er
ine
ale
Re
se
M
kti
ult
on
ivi
En
sc
do
er
ale
sk
op
Re
isc
se
he
kti
Vo
on
lw
an
dr
es
ek
tio
n
Anzahl der Patienten
Operationstypen
angewandte
OP-Typen
Abb. 3-3 Verteilung der Operationstypen
Unter dem Begriff “andere“ waren in 89 Fällen (22%) Hemikolektomien angegeben, obwohl die Länge
des Präparates teilweise erheblich kürzer war als 35 cm (z.B. 10 cm).
3.4 Angabe der Kategorie Chirurgie
405 kolorektale Präparate wurden von insgesamt sechs verschiedenen Kliniken zur pathologischen
Befundung eingesandt. Aus Datenschutzgründen werden sie mit den Ziffern 1 – 6 betitelt und gliedern
sich wie folgt:
Tab. 3-1 Verteilung der Einsender
Einsender
1
2
3
4-6
Insgesamt
Die Einsender 4 – 6 werden als “kirchliche Institutionen“ zusammengefasst
Anzahl
159
92
63
91
405
(39,3%)
(22,7%)
(15,6%)
(22,5%)
Kapitel 3: Ergebnisse
40
3.5 Anzahl der untersuchten Lymphknoten
3.5.1 Anzahl der untersuchten Lymphknoten gegliedert in Gruppen
Anzahl der Patienten
Anzahl untersuchter Lymphknoten
108
120
100
80
60
40
20
0
107
107
57
15
6
5
Ni
ch
tr
ele
va
Ni
nt
ch
tb
es
ch
rie
be
n
bis
20
16
bis
15
11
bis
10
6
0
bis
5
LK in Gruppen
Abb. 3-4 Verteilung der untersuchten Lymphknoten gegliedert in Gruppen
Die Abbildung 3-4 verdeutlicht, dass die geforderte Mindestanzahl von zwölf zu untersuchenden Lymphknoten in 304 Fällen (77,2%) eingehalten respektive in 90 Fällen (22,8%) nicht eingehalten wurde. In
der Kategorie “11 - 15 Lymphknoten“ wurden bei 18 Patienten (4,4%) elf Lymphknoten untersucht
(Siehe auch Kap. 3.5.3). In acht Fällen der unter zwölf untersuchten Lymphknoten war angegeben, dass
mehr Lymphknoten vorhanden, diese aber nicht abgrenzbar waren. In sechs Fällen unterhalb der
Mindestanforderung war ein Lymphknotenkonglomerattumor vorhanden, welcher eine Bestimmung der
Lymphknotenanzahl nicht zuließ. In einem Fall wurde beispielsweise angegeben, dass fünf
Lymphknoten abgrenzbar waren, daneben lagen in einer flächig ausgedehnten Tumorinfiltration und
einem Lymphknotenkonglomerattumor sicherlich weitere Lymphknoten vor, deren Zahl aber nicht
bestimmbar war.
Kapitel 3: Ergebnisse
41
3.5.1.1 Beschreibung der Kategorie “nicht beschrieben“ sowie “nicht relevant“ bezüglich der
N-Klassifikation
Die Kategorie “nicht beschrieben“ gliedert sich folgendermaßen auf:
a) zweimal war die R-Klassifikation mit R1 angegeben
b) einmal war lediglich eine Polypenknospe entfernt worden
c) zweimal war die untersuchte Lymphknotenanzahl bei einem Patienten, der von einem VierfachKarzinom befallen war, nicht beschrieben
Die Kategorie “nicht relevant“ war lediglich bei endoskopischer Vollwandexzision beschrieben worden.
3.5.1.2 Beschreibung des N-Stadiums bei endoskopischer Vollwandexzision
Von den insgesamt acht durchgeführten endoskopischen Vollwandexzisionen waren folgerichtig
sechsmal keine Lymphknoten untersucht worden.
In einem Fall des OP-Typ 7 wurde die N-Kategorie mit N1, in einem anderen mit N0 (auf der Basis von
zwei untersuchten Lymphknoten) vermerkt.
3.5.2 Frequenz des Lymphknotenbefalls in Relation zur Anzahl untersuchter Lymphknoten
Tab. 3-2 Vergleich der positiven und negativen Lymphknotenbefunde
Anzahl untersuchter
Positiver Lymphknotenbefund Negativer Lymphknotenbefund
Lymphknoten
0–5
(n=15)
4 (1%)
11 (2,8%)
6 – 10
(n=57)
31 (7,9%)
26 (6,6%)
11 – 15
(n=108)
62 (15,7%)
46 (11,7%)
16 - 20
(n=107)
60 (15,2%)
47 (11,9%)
> 20
(n=107)
59 (15%)
48 (12,2%)
216
178
Insgesamt
Tabelle 3-2 hebt hervor, dass insgesamt im Vergleich mehr positive Lymphknotenbefunde (216 Fälle,
54,8%) zu verzeichnen waren als negative (178 Fälle, 45,2%). Es konnte in dieser Studie nicht
nachgewiesen werden, dass die Anzahl der befallenen diagnostizierten Lymphknoten in Abhängigkeit
der untersuchten Lymphknoten ansteigt.
Kapitel 3: Ergebnisse
42
3.5.3 Angabe des N-Stadiums kleiner gleich elf untersuchten Lymphknoten in Korrelation zum
T-Stadium
Tab. 3-3 Angabe des N-Stadiums bis einschließlich elf untersuchte Lymphknoten in Korrelation zum
T-Stadium
T-Stadium
T1
T2
T3
T4
N-Stadium
N0
11 (27)
10 (38)
15 (89)
3 (16)
N1
2 (5)
-
13 (66)
4 (23)
N2
-
-
8 (59)
14 (50)
N3
-
-
3 (3)
2 (2)
NX
-
-
3 (6)
-
13
10
42
23
Zusammen
(Die Zahl in Klammern beschreibt die Gesamtzahl der jeweils vorkommenden Fälle.)
Ein N0-Stadium sollte nur dann angegeben werden, wenn mindestens zwölf Lymphknoten untersucht
und als nicht tumorbefallen befundet wurden. In 39 Fällen (9,6%) fand diese Forderung keine
Beachtung. Liegen weniger als zwölf Lymphknoten zur Untersuchung vor, so ist die Möglichkeit einer
korrekten Diagnostik eingeschränkt. Tabelle 3-3 veranschaulicht die 88 Fälle (21,7%), bei denen
weniger als zwölf Lymphknoten untersucht wurden in Abhängigkeit zur Invasionstiefe des Tumors.
Bei den T3- und T4- Tumoren wurden im Vergleich zu den T1– und T2– Tumoren häufiger unter zwölf
Lymphknoten untersucht. In 18 Fällen wurden dabei bei den T3- bzw. T4-Tumoren jeweils ein N0Stadium geringer Aussagekraft diagnostiziert.
Bei weiteren fünf Patienten (1,2%) wurde das N-Stadium mit N3 angegeben, obwohl dies seit der 5.
Auflage der TNM-Klassifikationen 1997 der UICC keine Gültigkeit mehr hat.
Kapitel 3: Ergebnisse
43
3.6 Angabe zum zirkumferentiellen Tumorrandabstand bei abdomino-perinealer
und anteriorer Rektumresektion
Tab. 3-4 Millimeterangabe des zirkumferentiellen Tumorrandabstandes bei OP-Typ 5 und 4
Tumorrandabstand
Anzahl bei abdomino-perinealer
Anzahl bei anteriorer
zirkumferentiell
Resektion
Rektumresektion
0 mm
3
5
1 mm
4
7
2 mm
1
1
3 mm
2
8
4 mm
1
1
5 mm
1
1
10 mm
-
3
12 mm
1
-
15 mm
-
1
25 mm
-
1
Tumorlokalisation im Sigma
-
10
Nicht angegeben
12
47
Zusammen
25
85
Tabelle 3-4 macht deutlich, dass in nahezu der Hälfte der Fälle bei abdomino-perinealer Resektion
(48%) und in mehr als der Hälfte der Fälle bei anteriorer Rektumresektion (55,3%) kein
zirkumferentieller Tumorrandabstand beschrieben wurde. In 21 Fällen war dieser Abstand 2mm und
kleiner.
Kapitel 3: Ergebnisse
3.7
44
Gemessener Abstand vom Tumorrand zur Linea dentata bei abdominoperinealer Resektion in Korrelation zum T-Stadium
Tab. 3-5
Gemessener Abstand vom Tumorrand zur Linea dentata bei OP-Typ 5 in Bezug
zum T- Stadium
T- Stadium
T1
T2
T3
T4
Abstand zur
Linea dentata
0 mm
-
-
6
3
2 mm
-
-
1
-
5 mm
-
-
2
-
10 mm
-
-
1
-
15 mm
-
1
1
-
20 mm
-
-
1
-
>20 mm
1
-
6
1
Zusammen
1
1
18
4
Tabelle 3-5 zeigt bei den durchgeführten abdomino-perinealen Resektionen die einzelnen Abstände
vom Tumorrand zur Linea dentata. In einem Fall eines T3-Tumors wurde der Abstand vom Tumorrand
zur Linea dentata nicht beschrieben.
In 22 Fällen handelte es sich um T3- bzw. T4-Tumore mit Abständen zur Linea dentata zwischen 0 und
45 mm.
Bei zwei Patienten wurde eine abdomino-perineale Resektion durchgeführt, obwohl es sich hierbei
lediglich um T1 bzw. T2-Stadien handelte mit ausreichend Abstand (bei T1-Tumor 45 mm) zur Linea
dentata.
Kapitel 3: Ergebnisse
45
3.8 Auflistung der Resektattypen ohne Angabe des Tumorrandabstandes zum
kolorektalen Resektatrand
Um sicherzugehen, dass der geforderte Sicherheitsabstand eingehalten wurde, ist es zwingend
notwendig, den Tumorrandabstand zum Resektionsrand anzugeben. Nur so kann gewährleistet werden,
dass der Tumor vollständig entfernt wurde und kein Resttumor verblieben ist. Andererseits gibt es außer
der anterioren Rektumresektion keine zwingenden Gründe, innerhalb des Sicherheitsabstandes zu
resezieren. Insofern ist die Angabe des Tumorabstandes z. B. bei Hemikolektomie rechts nur von
begrenztem Interesse.
Tab. 3-6 Anzahl der nicht angegebenen Tumorrandabstände zum kolorektalen Resektat bezüglich der
OP-Typen und T-Stadien
OP-Typen
T1
T2
T3
T4
Hemikolektomie rechts
-
-
1
-
Hemikolektomie links
-
-
1
-
Sigmaresektion
-
-
2
1
Anteriore Rektumresektion
2
-
-
-
Abdomino-perineale Rektumresektion
1
-
4
-
Multiviszerale Resektion
-
-
1
1
Endoskopische Vollwandresektion
-
-
-
-
Andere
4
-
8
8
Zusammen
7
0
17
10
Tab. 3-6 veranschaulicht, dass in 34 Fällen (8,4%) keine Angaben bezüglich des Tumorrandabstandes
zum Resektionsrand gemacht wurden.
Von den insgesamt 371 beschriebenen Randabständen waren
•
205 (50,6%) größer als 50 mm
•
166 (40,1%) kleiner oder gleich 50 mm, davon in 44 Fällen (11,9%) kleiner als 2 cm
(s. Tab. 3-7)
Kapitel 3: Ergebnisse
46
Tab. 3-7 Tumorlokalisationen kolorektaler Resektate mit einem Tumorrandabstand zum Resektionsrand unter 2 cm
Tumorlokalisation
Anzahl
Zäkum
1
Kolon ascendens
1
Rechte Flexur
-
Kolon transversum
1
Linke Flexur
1
Kolon descendens
1
Sigma
4
Oberhalb Peritonealfalte
2
Unterhalb Peritonealfalte
7
Rektum ohne Angaben
19
Höhe Umschlagfalte
4
Nicht beschrieben
3
Zusammen
44
Kapitel 3: Ergebnisse
47
3.9 Anzahl nicht angegebener verschiedener Randabstände bei anteriorer
Rektumresektion im T3-Stadium
Die verschiedenen Angaben der Randabstände sind insbesondere bei anteriorer Rektumresektion von
großer Bedeutung, da die richtige Durchführung der Operation bzw. die Angabe der Randabstände über
die Entfernung oder den Verbleib von Lymphknotenmetastasen entscheidet. In dieser Studie wurden in
85 Fällen anteriore Rektumresektionen durchgeführt, wobei hiervon in insgesamt zehn Fällen eine
Tumorlokalisation im Sigma diagnostiziert wurde. Diese sind in untenstehender Tabelle nicht mit
aufgelistet. Ebenso wurden T1-, T2- sowie T4-Tumoren vernachlässigt, da bei T1- und T2-Tumoren die
Beteiligung regionärer Lymphknoten unwahrscheinlich und bei T4-Tumoren kein Randabstand mehr
nachweisbar ist. Somit wurden lediglich bei 40 T3-Tumoren die diversen unten beschriebenen
Randabstände berücksichtigt.
Tab. 3-8 Anzahl der nicht angegebenen diversen Randabstände bei OP-Typ 4
Nicht beschriebene Randabstände bei OP-Typ 4 / T3-Tumoren
Tumorrandabstand zirkumferentiell
Anzahl
20 (8,3%)
Tumorrandabstand zum kolorektalem Resektat
-
Resektionsrand zur peritonealen Umschlagfalte
30 (12,5%)
Tumorabstand zur peritonealen Umschlagfalte
29 (12,1%)
Mesorektaler distaler Rand
36 (15%)
Mesorektum zirkumferentiell
39 (16,3%)
Insgesamt
154
Tabelle 3-8 zeigt, dass von insgesamt 240 notwendigen Angaben bei den T3- Tumoren bezüglich der
diversen Randabstände 154 mal (64,2%) keine Angaben gemacht wurden.
In keinem der angegebenen Fälle waren alle sechs Angaben zu den geforderten Randabständen
dokumentiert. Auch in keinem Fall haben alle sechs Angaben komplett gefehlt, da der
Tumorrandabstand zum kolorektalen Resektat stets angegeben war. Zum Teil waren aus drei oder vier
Angaben die übrigen Abstände ableitbar, allerdings nicht konkret angegeben.
Kapitel 3: Ergebnisse
48
3.10 Anteriore Rektumresektionen im T3-Stadium mit der Angabe R0 in Bezug zum
zirkumferentiellen Tumorrandabstand und Tumorrandabstand zum
kolorektalen Resektat
Tab. 3-9 T3-Fälle bei anteriorer Rektumresektion mit dokumentierter R0-Klassifikation
Tumorrandabstand zirkumferentiell
Tumorrandabstand zum kolorektalen Resektat
(in mm)
(in mm)
X
18
X
20
X
20
X
20
X
20
X
20
X
20
X
22
X
40
X
40
X
45
X
50
X
50
X
60
X
60
1
13
1
35
1
40
1
25
3
20
3
40
3
50
10
60
10
15
25
25
(X bedeutet einen nicht beschriebenen zirkumferentiellen Tumorrandabstand.)
Von insgesamt 85 durchgeführten anterioren Rektumresektionen war in 46 Fällen (54,1%) ein T3Stadium diagnostiziert worden. Davon war in sechs Fällen (7,1%) der Tumor im Sigma lokalisiert (diese
wurden hier nicht mitgezählt). Ein T3-Stadium einschließlich R0 wurde hierbei in 25 Fällen (29,4%)
diagnostiziert. Davon war in 15 Fällen (17,6%) kein zirkumferentieller Tumorrandabstand beschrieben
worden. In weiteren vier Fällen (4,7%) betrug der zirkumferentielle Randabstand lediglich 1 mm.
Tab. 3-9 listet diese 25 Fälle auf.
Kapitel 3: Ergebnisse
49
3.11 Anzahl und Auflistung der beschriebenen Fälle “koexistente relevante
Pathologie“
Insgesamt wurde bei 136 Patienten (33,6%) eine koexistente relevante Pathologie beschrieben.
Tab. 3-10 Anzahl und Auflistung der beschriebenen Fälle “koexistene relevante Pathologie“
Angabe: koexistente relevante Pathologie
Anzahl
Zusätzliche Adenome ohne invasives Wachstum und mit
57 (14,1%)
Entwicklung zum Adenokarzinom
Divertikulose / Divertikulitis
18 (4,4%)
Kolon-Schleimhaut-Polypen
13 (3,2%)
Lipom der Bauhin-Klappe
10 (2,5%)
Polypenknospen
11 (2,7%)
Leiomyome des Uterus (ohne Zellatypien)
2 (0,5%)
Submuköses Lipom
3 (0,75%)
Alle folgenden koexistenten relevanten Angaben waren jeweils einmal vorhanden:
1) Ausgeprägt follikulär lymphatische Hyperplasie der terminalen Ileum-Schleimhaut
2) Cholezystolithiasis
3) Chronisch vernarbende Cholezystitis
4) Erosive Kryptitis im analen Absetzungsbezirk
5) Fokal ulzeröse florid chronische Entzündung mit herdförmiger partieller Zottenatrophie der
Schleimhaut
6) Funktionell stummes Nebennierenrinden-Adenom
7) Im Adenombereich Mukosainfiltration durch ein am ehesten niedrig-malignes Non-HodgkinLymphom der B-Zell-Reihe
8) Inkarzerierte Bauchwandhernie mit Gangrän
9) Kystoma serosum simplex des Ovar
10) Leiomyom im Dünndarm
11) Mesenchymales Hamartom der Leber
12) Metachrones Kolon-Zweit-Karzinom
13) Mikrofokales Appendixkarzinoid im Spitzenbereich
14) Partiell verkalktes Leiomyom, nicht maligne
15) Peritoneale Hyatide, keine Maligominfiltrate
16) Regionäre, granulomatöse Kolitis mit ausgeprägt follikulär lymphatischer Hyperplasie
Kapitel 3: Ergebnisse
50
17) Sessiles Adenom, mikrofokal invasiv, mäßig-hoch differenziertes Adenokarzinom, an anale
Plattenepithelzone anschließend
18) Sigmaektasie
19) Subperitoneales Angioleiomyom, peritoneale Hyatide, keine Maligominfiltrate
20) Sechs Tage zuvor OP perityphilitisches Empyem
21) Z.n. Sigma-Segmentresektion bei Perforation vor 10 Tagen
22) Zuckergussmilz, am unteren Milzpol vom Colon ausgehendes AdenoKarzinom
Bei Punkt 20 wurde sechs Tage nach der Operation eines perityphlitischen Empyems ein T4-Tumor des
Zäkums entfernt. Bei Punkt 21 wurde zehn Tage nach der Operation der Sigmaperforation ein
dreifacher Kolontumor (T2 und zweimal T3) entfernt.
3.12 Angaben zum Differenzierungsgrad
Die klinische Bedeutung des Differenzierungsgrades liegt in der Korrelation von steigendem
Malignitätsgrad und lymphogener / hämatogener Metastasierung und ist somit von prognostischer
Bedeutung.
Tab. 3-11 Dokumentierte Differenzierungsgrade
Differenzierungsgrad
Anzahl
Hochdifferenziert
70 (17,3%)
Mäßig differenziert
276 (68,2%)
Wenig / undifferenziert
47 (11,6%)
Nicht beschrieben
12 (3%)
Insgesamt
405
Tabelle 3-11 zeigt, dass in 12 Fällen (3%) kein Differenzierungsgrad dokumentiert wurde.
Kapitel 3: Ergebnisse
51
3.13 Fehlende Angaben bei Beschreibung der Tumorgröße
Tab. 3-12 Fehlende Angaben bei Beschreibung der Tumorgröße
Tumormetrik
Anzahl
Tumorlänge
17 (4,4%)
Tumorbreite
24 (6,2%)
Tumordicke
347 (85,7%)
Insgesamt
388
Tabelle 3-12 veranschaulicht, dass in den meisten Fällen (85,7%) die Tumordicke nicht angegeben war.
Lediglich in 52 Fällen (12,8%) waren alle Dimensionen, in 15 Fällen (3,7%) gar keine Dimensionen
angegeben. In 116 Fällen (28,6%) war nur der größte Durchmesser angegeben.
3.14 Beschreibung der R-Klassifikation
Tab. 3-13 Anzahl der verschiedenen R-Klassifikationen
R-Klassifikation
Anzahl
RX
101 (24,9%)
R0
267 (65,9%)
R1
26 (6,4%)
R2
7 (1,7%)
Nicht beschrieben
4 (1%)
Insgesamt
405
Tabelle 3-13 verdeutlicht die hohe Anzahl der RX-Klassifikationen, denen zufolge in situ verbliebenes
Tumorgewebe nicht ausgeschlossen werden kann.
Kapitel 3: Ergebnisse
52
3.14.1 Aufschlüsselung der RX-Klassifikationen
Die insgesamt 101 beschriebenen RX-Fälle wurden - in Tabelle 3-14 dargestellt - weiter aufgeschlüsselt. In einem Fall war ein Zweifachkarzinom vorhanden, welches einmal gewertet wurde.
Tab. 3-14 Aufschlüsselung der RX-Klassifikationen
Begründung der RX-Klassifikation
Randabstand zu gering
Anzahl der Fälle
18
Randabstand zu gering, außerdem Angioinvasion
1
Metastasenausläufer bis Kauterisationsrandzone
1
Infiltration Nachbarorgane
3
Serosainfiltration
23
Serosainfiltration und befallener Grenzlymphknoten
7
Serosainfiltration und Lebermetastase
2
Serosainfiltration und Lymphangiosis carcinomatosa
5
Lymphknotenmetastasen am Arterienstamm
7
Lymphangiosis carcinomatosa
3
Befall Grenzlymphknoten
5
Lymphangiosis carcinomatosa der Gefäßstielabsetzungszone
3
Ausgeprägte Lymphangiosis carcinomatosa
1
Angioinvasion
4
Klinische Angabe Lebermetastase
10
Abszessartige Einschmelzungen
1
Peritonealmetastasierung
1
Tumor bei Einsendung eröffnet
3
Es wurde lediglich eine Peritonealmetastasenbiopsie eingesandt
1
Evtl. vorhandene Bauchwandmetastase
1
Insgesamt
100
Bei insgesamt 29 Fällen der Serosainfiltrationen war ein T4-Tumor diagnostiziert worden, so dass hier
ein R1-Stadium gerechtfertigt gewesen wäre.
Kapitel 3: Ergebnisse
53
3.15 Anzahl der Präparatbeanstandungen
Tab. 3-15 Anzahl der verschiedenen Präparatbeanstandungen
Art der Beanstandung
Präparat korrekt
Technische Beanstandungen
Anzahl
352 (86,9%)
15 (3,7%)
Tumorinzision bei OP
Tumorinzision bei klinischer Eröffnung /
1 (0,2%)
33 (8,1%)
Präparation
Begründung unbekannt
2 (0,5%)
(im Befund nicht angegeben)
Präparat nicht ausreichend beurteilbar
Insgesamt
2 (0,5%)
405
Anhand Tabelle 3-15 wird deutlich, dass bei 33 Patienten (8,1%) der Tumor direkt bei der Operation
bzw. bei dessen Präparation inzidiert wurde. In 15 Fällen (3,7%) wurden technische Beanstandungen,
wie z. B. schlechte Formalinfixierung, genannt.
3.16 Anzahl der entzündlichen Einschmelzungen / Fistelungen
Tab. 3-16 Angaben zur entzündlichen Einschmelzung
Entzündliche Einschmelzung
Lag vor
Lag nicht vor
Anzahl
73 (18%)
329 (81,2%)
Nicht beurteilbar
1 (0,3%)
Nicht relevant
2 (0,5%)
Insgesamt
405
Tabelle 3-16 zeigt, dass bei lediglich einem Patienten (0,3%) eine Angabe zur entzündlichen
Einschmelzung, bzw. Fistelung nicht möglich war. Nicht relevant war diese Angabe bei einer
durchgeführten Polypektomie und einmal bei einer endoskopischen Vollwandexzision.
Kapitel 3: Ergebnisse
54
3.17 Angaben zum Gefäßstiel / Grenzlymphknoten
Tab. 3-17 Angabe zum Gefäßstiel / Grenzlymphknoten
Gefäßstiel / Grenzlymphknoten
Tumorfrei
Tumorinfiltriert
Nicht vorhanden
Nicht beschrieben
Nicht relevant
Insgesamt
Anzahl
335 (82,7%)
48 (11,9%)
5 (1,2%)
12 (3%)
5 (1,2%)
405
Aus dieser Tabelle wird ersichtlich, dass bei zwölf Patienten (3%) zum Befall der Grenzlymphknoten
keine Aussage gemacht wurde. Bei fünf Patienten (1,2%) waren ebensolche überhaupt nicht
vorhanden, bei weiteren fünf Patienten (1,2%) handelte es sich jeweils um eine endoskopische
Vollwandexzision, sodass in diesen fünf Fällen auf das Entfernen der Grenzlymphknoten verzichtet
werden musste.
3.18 Angaben zum histologischen Tumortyp
Tab. 3-18 Anzahl der histologischen Haupttypen
Histologischer Tumortyp (Haupttyp)
GI (tubulär / tubulär-villös / villös / hoch-
Anzahl
71 (17,5%)
differenziert)
GII (kribriform/ weniger differenziert)
314 (77,5%)
Muzinös
6 (1,5%)
Siegelringzellkarzinom
-
Solid undifferenziert
9 (2,2%)
Neuroendokrin
2 (0,5%)
Nicht beschrieben
3 (0,74%)
Insgesamt
405
Tabelle 3-18 zeigt, dass lediglich in drei Fällen (0,74%) zum histologischen Tumortyp keine Angaben
gemacht wurden
Kapitel 3: Ergebnisse
55
In 91 Fällen war neben dem Haupttyp auch ein histologischer Nebentyp beschrieben worden. Dieser
wird in Tabelle 3-19 näher erläutert.
Tab. 3-19 Anzahl der histologischen Nebentypen
Zusätzliche histologische Nebentypen
Anzahl der Fälle
Hochdifferenziert
5 (1,2%)
Weniger differenziert
6 (1,5%)
Muzinös
74 (18,3%)
Siegelring
2 (0,5%)
Solid undifferenziert
3 (0,74%)
Andere (= papillär)
1 (0,25%)
Insgesamt
91
3.19 Angaben zur Gefäßinvasion
Tab. 3-20 Angaben zur Gefäßinvasion
Gefäßinvasion
Anzahl
Im Tumorbereich
34 (8,4%)
Perikolisch
26 (6,4%)
Keine
336 (83%)
Nicht relevant
1 (0,3%)
Nicht beschrieben
8 (2%)
Insgesamt
405
Aus Tabelle 3-20 wird ersichtlich, dass bei acht Patienten (2%) zur Gefäßinvasion keine Angaben
gemacht wurden. Nicht relevant war die Angabe bei einer endoskopischen Vollwandexzision.
3.20 Angabe des mitresezierten Organs bei multiviszeraler Resektion
Der Operationstyp 6 wurde im Rahmen der vorliegenden Studie bei insgesamt 14 Patienten
durchgeführt. Dabei handelte es sich um zehn Frauen und vier Männer. Das mitresezierte Organ, bzw.
die Verwachsung war in allen Fällen angegeben.
Kapitel 3: Ergebnisse
3.20.1 Mitresezierte Organe bei männlichen Patienten
Bei den angegebenen männlichen Patienten waren folgende adhärente Organe angegeben:
•
In einem Fall: Harnblase
•
In zwei Fällen: Harnblasendach
•
In einem Fall: Gallenblase und Ileum
3.20.2 Mitresezierte Organe bei weiblichen Patienten
Bei den weiblichen Patienten waren in jeweils einem Fall folgende adhärente Organe zu verzeichnen:
•
Scheidenfornix und Uterus
•
Uterus
•
Vaginalhinterwand
•
Vom Kolon ascendens an das Kolon transversum adhärent (in zwei Fällen)
•
Linke Adnexe, Tube und Ovar
•
Magenwand
•
Gallenblase
•
Laterale Bauchwand
•
Milz und Bauchwand
3.21 Anzahl einzelner verschiedener nicht erwähnter Angaben
3.21.1 Beschreibung “Anlass Tumor-Feststellung“
Die Bemerkung “Anlass Tumor-Feststellung“ wurde in 382 Fällen (94,3%) unterlassen.
3.21.2 Beschreibung “relevante Anamnesedaten“
Insgesamt wurden einzelne relevante Anamnesedaten in 397 Fällen (98%) nicht beschrieben.
3.21.3 Beschreibung “vorbekannter, synchroner Tumor“
Vorbekannte, synchrone Tumoren wurden in lediglich neun Fällen (2,2%) beschrieben. Allerdings ist
nicht auszuschließen, dass dies alle vorhandenen gewesen sein könnten.
56
Kapitel 3: Ergebnisse
3.21.4 Geburtsdaten
Bei einem Patienten war das Geburtsdatum nicht angegeben.
3.21.5 Makroskopischer Tumortyp
Insgesamt wurde bei den 405 Befunden 19 mal der makroskopische Tumortyp nicht beschrieben.
57
Kapitel 4: Diskussion
58
4. Diskussion
4.1 Qualitätssicherung
Der Begriff “Medizinische Qualitätssicherung“ umschreibt die ärztliche Selbstkontrolle der erbrachten
Leistungen. Sie ist eine aus der Berufsordnung und -ethik abgeleitete Selbstverständlichkeit des
ärztlichen Berufs und wichtiger Bestandteil ärztlichen Handelns.
Gesichert und dem medizinischen Fortschritt angepasst kann das Niveau der Patientenversorgung nur
dann werden, wenn parallel interne und externe qualitätssichernde Untersuchungen durchgeführt
werden.
Daneben hat die Bundesregierung mit § 137 des V. Sozialgesetzbuches Krankenhäuser, Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen zur Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung verpflichtet.
Besonders seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahr 1993 ist den Fragen der
Qualitätssicherung in der Medizin zunehmende Aufmerksamkeit zuteil geworden.
Im medizinischen Bereich ist der Begriff “Qualität“ definiert als die Differenz zwischen dem, was erreicht
werden kann oder soll und dem, was tatsächlich erreicht worden ist. Es gibt also keine Qualität
ärztlichen Handelns an sich, vielmehr ist diese im Hinblick auf die medizinischen Ziele, die erreicht
werden können oder sollen, zu sehen [41].
Eines der Hauptprobleme in der Behandlung rektaler Karzinome ist die Entwicklung lokaler Rezidive. In
der Literatur schwanken die Angaben diesbezüglich zwischen fünf und 45% [22, 37]. Wie aus mehreren
Studien hervorgeht [22, 50, 32], wurde bei der stumpfen Präparation mesorektales Fettgewebe
zurückgelassen, was zu einer hohen Lokalrezidivrate führte.
In den letzten Jahrzehnten haben sich viele Verbesserungen in der chirurgischen Behandlung der
Rektalkarzinome etabliert. Die Idee der totalen mesorektalen Exzision wurde bereits 1979 von HEALD
beschrieben. Die scharfe Präparation gewährleistet in der Mehrheit der Fälle ein Präparat mit intaktem
Mesorektum und tumorfreien Resektaträndern. Zudem gelingt bei dieser Technik der Erhalt der
autonomen Nerven des Beckens, das Risiko von Impotenz und Dysfunktionen der Blase werden
dadurch gemindert.
Die Erkenntnis, dass der tumorfreie zirkumferentielle Randabstand mit einer Erniedrigung der
Lokalrezidivrate korreliert und somit bessere Überlebensraten ermöglicht, führte zu einer allgemeinen
Einführung der TME [31, 40, 12], die sich inzwischen als Standardbehandlung rektaler Karzinome
bewährt hat.
Kapitel 4: Diskussion
59
Um dahingehend stets gute Ergebnisse erzielen zu können, stellen das Training der Chirurgen und die
Qualitätssicherung elementare Voraussetzungen dar. Weitere wichtige Eigenschaften der
Qualitätskontrolle sind:
a) Die Standardisierung der Operationsbeschreibungen und Befundung sowie
b) Eine Dokumentation der pathologischen Präparate [33].
Studien, welche die Auswirkung der Einführung von Formformularen zur pathologischen Dokumentation
untersuchten, zeigten alle, dass eine zahlenmäßige Zunahme bestimmter Kriterien (z.B.
zirkumferentieller Resektionsrand, Tumorbesiedlung des apikalen Lymphknotens) zu verzeichnen war
[11, 57]. Um die verschiedenen Ziele zu erreichen sollte festgelegt werden, welche Kriterien tatsächlich
von Bedeutung sind [45].
Kapitel 4: Diskussion
60
4.1.1 Basisdaten zur Dokumentation kolorektaler Karzinome nach IDS
1989 wurde in Birmingham eine International Working Party etabliert, um ein “Internationales
Dokumentationssystem (IDS)“ zu erarbeiten.
Das IDS ist hinsichtlich der Erfassung prognostisch wichtiger Daten konzipiert [25]. Die bei der
Ersterfassung kolorektaler Karzinome zu dokumentierenden relevanten Daten werden hierbei
folgendermaßen gegliedert:
Tab. 4-1 Basisdaten zur Dokumentation kolorektaler Karzinome nach IDS [16]
Tumorstatus
Mehrfachkarzinome:
Tumormetrik
•
Singulär
•
Synchron
•
Transversaler und longitudinaler
Durchmesser
•
Tumordicke
•
Sicherheitsabstände
Makroskopischer Serosabefall
Zusätzliche Befunde
Histologische Klassifizierung und Differenzierung /
Differenzierungsgrade
Ja / nein
•
Colitis ulcerosa / Enteritis regionalis Crohn
•
Radiogene Kolitis
•
Schistosomiasis
•
Singuläre Adenome
•
Familiäre Adenomatosis coli
1. Niedriger Malignitätsgrad
•
Gut differenziert (G1)
•
Mäßig differenziert (G2)
2. Hoher Malignitätsgrad
•
Schlecht differenziert (G3)
•
Undifferenziert (G4)
TNM-Klassifikation
Nach UICC
R-Klassifikation
Nach UICC
Kapitel 4: Diskussion
61
4.1.2 Dokumentationsvorlage nach Rosai
Nach ROSAI et al. [58, 7, 76, 59] sollten folgende Punkte in der pathologischen Dokumentation
berücksichtigt werden:
Tab. 4-2 Dokumentationsvorlage nach ROSAI et al.
Tumorgröße
Größter Durchmesser
Makroskopische Tumorstruktur
Z.B polypös, ringförmig, flach-ulzerierend
Makroskopische Bewertung der Tumorinvasion
Stiel, Darmwandschicht, perirektales
Gewebe
Makroskopische Einschätzung des
Distal, proximal, zirkumferentiell
Tumorrandabstandes vom Resektionsrand
Histologischer Tumortyp
•
Adenokarzinom ohne nähere Angaben
•
Adenokarzinom mit muzinösen Anteilen
•
Muzinöses Adenokarzinom
•
Siegelringkarzinom
•
Neuroendokrines Karzinom
•
Undifferenziertes Karzinom
Differenzierung
Gut / mäßig / schlecht
Histologische Beurteilung der Invasionstiefe und
Invasionstiefe beschrieben im Sinne des
des Abstandes zum distalen und
T-Stadiums (UICC)
zirkumferentiellen Resektionsrand
Der zirkumferentielle Randabstand sollte in
Millimeter angegeben werden
Anzahl der histologisch bestätigten untersuchten
Lymphknoten
Anzahl der histologisch bestätigten
tumorbefallenen Lymphknoten und deren Abstand
zum Resektionsrand
Einschließlich Tumorinseln über 3 mm
Kapitel 4: Diskussion
62
4.2 Qualitätsindikatoren und Referenzbereiche
4.2.1 Definition Qualitätsindikatoren (“qualitätsbezogene Kennzahlen“)
“Qualitätsindikatoren sind Maße, deren Ausprägung eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter
Qualität von Strukturen, Prozessen und / oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen.
Sie sind Hilfsgrößen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt
abbilden“ [19]. Hierbei kann die Ausprägung eines Indikators mit guter bzw. schlechter Qualität in
Verbindung gebracht werden, wobei hierzu definierte Ausprägungen des Indikators (Referenzbereiche)
Verwendung finden.
4.2.2 Definition Referenzbereiche
“Der Referenzbereich ist dasjenige Intervall, innerhalb dessen die Ausprägung eines Qualitätsindikators
als gut oder unauffällig definiert wird“ [19]. Die Referenzbereiche werden im Rahmen der
Qualitätsforderung festgelegt, welche entweder statistisch oder durch einen Expertenkonsens festgelegt
werden.
Im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft wurden 1995 Indikatoren für die Qualität der onkologischen
Diagnostik veröffentlicht und diesbezügliche Referenzbereiche definiert [29]. Ziel der Qualitätskontrolle
ist festzustellen, ob die festgelegten Indikatoren im Referenzbereich liegen und somit eine gute Qualität
widerspiegeln. Der geforderte diagnostische Qualitätsstandard ist dann erreicht, wenn der prozentuale
Anteil der kolorektalen Frühkarzinome (pT1) zwischen 5% und 15% liegt.
Kapitel 4: Diskussion
63
Tab. 4-3 Vergleich der Referenzbereiche
Qualitätsindikatoren
Referenzbereich kolorektales
Karzinom
Anteil pT1
5 – 15%
Ergebnisse der eigenen
Studie
8,6%
Stadium I
15 – 25%
-
Stadium II
15 – 25%
-
Stadium III
40 - 50%
-
Stadium IV
Kolonkarzinom: 20 – 30%
5,2%
Rektumkarzinom: 15 – 20%
1%
G3 / G4 (high risk)
20 – 25%
11,1%
RO-Resektionen
75 – 85%
69,4%
Patienten mit weniger als 12
< 5%
22,2%
< 40 – 50%
42%
untersuchten Lymphknoten
N0-Resektionen
Die Stadien I - IV sind in der vorliegenden Studie nicht reproduzierbar, da hauptsächlich MX-Kategorien
angegeben waren (siehe unten). Aufgrund der vorhandenen Pathologiedaten wären es im Stadium IV
lediglich 5,2 bzw. 1% gewesen.
Diese Qualitätsindikatoren basieren auf:
1) Internationales Dokumentationssystem für kolorektale Karzinome (FIELDING et al. 1991, HERMANEK 1991)
2) SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) Programm der National Cancer Instiute
USA (GLÖCKNER et al. 1993)
3) Studiengruppe kolorektales Karzinom; SGKRK (HERMANEK et al.1989)
4) Chirurgische Universitätsklinik Erlangen (GALL und HERMANEK 1992, HERMANEK 1992, HOHENBERGER et al. 1992)
Zu den eigenen Ergebnissen der vorliegenden Studie ist anzumerken, dass in 374 Fällen (92,3%) die
M-Kategorie mit MX bezeichnet wurde. In lediglich 25 Fällen (6,2%) waren Fernmetastasen vorhanden,
in einem Fall (0,25%) waren keine Fernmetastasen nachweisbar und in weiteren fünf Fällen (1,2%) war
hierzu keine Angabe gemacht worden.
Die sehr hohe Anzahl der Bewertung “Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden“
kommt dadurch zustande, dass der Kliniker dem Pathologen in diesen Fällen keine ausreichende
Kapitel 4: Diskussion
64
Information zukommen ließ. So können die Tumorstadien I – IV der UICC nur beschränkt gewertet
werden (siehe Tabelle 4-3), da sich die Tumorstadien I-III auf M0 beziehen und wir in unserer Studie M0
nur in einem Fall bezeichnen konnten.
4.3 Die Rolle des Chirurgen in der Qualitätssicherung
Im Jahre 1908 wurden für kolorektale Karzinome erstmals von LORD MOYNIHAN chirurgische
Behandlungsprinzipien beschrieben. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts betrug die Lokalrezidivrate für
rektale Karzinome annähernd 100%. Um dieses Problem zu lösen wurde von MILES die abdominoperineale Resektion beschrieben, bei der das Mesokolon des Beckens und “der Bereich der
aufsteigenden Ausbreitung“ mitentfernt wurde.
Lange Zeit wurde dies als “goldener Standard“ der Behandlungen rektaler Karzinome angesehen,
selbst bei Tumoren über 15 cm ab ano. Als größter Nachteil dieser Operationsmethode sind allerdings
die Impotenz bei Männern, die Dysfunktion der Blase und ein unumgänglicher Anus praeternaturalis zu
nennen. Eine Verbesserung der Lebensqualität wurde durch die Einführung mechanischer Heftgeräte
[34] sowie die Erkenntnis, dass der distale Sicherheitsabstand zum Primärtumor mindestens 2 cm
betragen sollte, erreicht [73, 52]. Die Kombination dieser beider Faktoren machte eine tiefe Resektion
möglich, welche einen funktionellen und anatomischen Sphinkter gewährleistet. Nach äußerst
kontroverser Diskussion hat sich Mitte der achtziger Jahre manifestiert, dass die sphinktererhaltende
Operation keinen Einfluss auf die Mortalität und das Auftreten von Lokalrezidiven hat [50, 46]. Ein
weiteres wichtiges Kriterium der Qualitätssicherung ist die Bemessung der Tumorlokalisation, die
normalerweise durch die Endoskopie mit dem starren Rektoskop gemessen wird. Leider geben nicht
alle Studien die Vorgehensweise der Beurteilung der Tumorhöhe genau an [51, 24]. Die
Tumorlokalisation ist insofern von Bedeutung, da Tumoren unter 10 cm ab ano eine höhere Rezidivrate
aufweisen als höher gelegene Tumoren [51, 2]. KAPITEIJN (2002) gibt an, dass die Qualitätssicherung
der chirurgischen Techniken außer dem unentbehrlichen Training auch ausreichendes Wissen über die
Anatomie der Nerven und Organe des Beckens und andere damit in Bezug stehende Strukturen
erfordert.
Nach NAGTEGAAL (2002) stehen die Lokalrezidivrate und die Tumorinvasion des zirkumferentiellen
Randes in direktem Bezug zur unvollständigen mesorektalen Exzision (44% im Vergleich zu 11% der
Patienten ohne Rezidiv) [43]. Diese Ergebnisse sollten verdeutlichen, dass das Rezidiv und das
Überleben der betroffenen Patienten abhängig von der vollständigen bzw. unvollständigen
mesorektalen Exzision ist.
Kapitel 4: Diskussion
65
In diesem Sinne sollten sich die deutschen Kliniker und auch die Pathologen baldmöglichst einig
werden, die TME ordnungsgemäß durchzuführen, bzw. diese bei der Befunderhebung in vollständigem
Maße zu untersuchen und zu kritisieren. Dies ist ein wichtiger Punkt in der Qualitätssicherung, da der
Kliniker seine operationstechnische Qualität nur dann verbessern kann, wenn er weiß, wo seine
Techniken noch verbesserungswürdig sind (siehe Kapitel 4.5).
4.4 Die Rolle des Pathologen in der Qualitätssicherung
Der Pathologe spielt bei der Qualitätssicherung in zweierlei Hinsicht eine bedeutende Rolle [45]:
1. Bei der präoperativen Diagnose
2. Bei der postoperativen Bewertung der
•
TNMR-Stadien sowie dem
•
Chirurgischen Vorgehen
NAGTEGAAL und
VAN
KRIEKEN (2002) fordern eine normierte Untersuchung der Präparate durch den
Pathologen, um eine optimale Qualitätskontrolle der chirurgischen Vorgehensweise zu garantieren [45],
während QUIRKE et al. (1986) eine Möglichkeit der Feststellung der mesorektalen Ausbreitung
beschrieben haben, welche eine systematische Untersuchung des pathologischen Präparates erfordert.
Hierbei wird der gesamte Tumor und das umgebende Mesorektum in diagonaler Ebene fortlaufend
geschnitten. Dieses Vorgehen sollte angewandt werden, um die Unterschiede der Operationstechniken
zu kontrollieren [54].
Eine exakte Dokumentation der Resektionspräparate durch den Pathologen gewinnt zunehmend an
Bedeutung, da sie das weitere klinische Vorgehen beeinflusst. Um eine korrekte und verlässliche
Diagnose zu stellen, welche ihrerseits für die Prognose von enormer Wichtigkeit ist, stellen die
Ergebnisse des Pathologen die Basis dar.
Nach CROSS et al. (1992) wird von den Pathologen erwartet, dass sie eine stets steigende Anzahl von
Informationen in einheitlicher sowie systemischer Art und Weise in ihrer Befunddokumentation
darstellen [10].
Standardisierte pathologische Formularvorlagen wurden für die Dokumentation der am häufigsten
vorkommenden Tumortypen bereits mehrmals vorgeschlagen. Dies soll gewährleisten, dass alle
erforderlichen morphologischen Informationen in der Dokumentation dargestellt werden [58, 11].
Kapitel 4: Diskussion
66
Auch nach KAPITEIJN (2002) sollte eine Standardisierung in der Beschreibung der Operationen und der
Dokumentation der Präparate als wichtiges Charakteristikum der Qualitätssicherung mit eingeschlossen
werden [33].
Anhand der unbefriedigenden Ergebnisse vorliegender Studie kann nachgewiesen werden, dass die
geforderten Randabstände insbesondere bei Rektumkarzinomen noch nicht einheitlich in die Befunde
aufgenommen wurden. Möglicherweise wurden die Randabstände nur vermerkt, wenn eine kritische
Abstandsgröße unterschritten wurde. Bedenkt man, dass die Prognoseabschätzung genau davon
abhängt, muss dringend eine konstante Angabe dieses Parameters verlangt werden. Ein einheitlicher
Befundbogen mit allen wichtigen Beurteilungskriterien kann bei der Erreichung dieses Zieles nützlich
sein.
4.4.1 Vorgehen des Pathologen bei der Untersuchung des Mesorektums
Nach erster Inspektion und Fotographie wird das Rektum ventral geöffnet. Der proximale, distale und
zirkumferentielle Resektionsrand sowie die Tumorgröße werden notiert. Nach Fixierung und Färbung
wird der Tumor senkrecht zur Oberfläche eingeschnitten und entnommen.
Die geschnittenen Abschnitte erlauben die Beurteilung des zirkumferentiellen Randabstandes. Ist der
Abstand vom Tumor zum Resektionsrand größer als ein Zentimeter, ist die makroskopische Messung
ausreichend.
Ist der Abstand kleiner, wird die Abmessung am mikroskopischen Schnitt wiederholt [45].
Um den distalen Resektionsrand zu beurteilen ist es wichtig zu wissen, dass die Sicherheitsabstände an
einem extrakorporalen, also bereits retrahierten Präparat bestimmt werden.
Kapitel 4: Diskussion
67
4.5 R-Klassifikation / Tumorrandabstände
Nach HERMANEK (1995) [30] beträgt das gesamte 5-Jahres-Überleben nach R0-Resektion 55%, nach
R1-/R2-Resektion nur noch 7%. Diese Zahlen geben deutlich zu verstehen, dass eine ordnungsgemäß
durchgeführte Resektion mit einem eingehaltenen Sicherheitsabstand zwingend notwendig ist, um
einen guten Qualitätsstandard zu gewährleisten und die Überlebensraten zu verbessern.
Auffällig in der vorliegenden Studie war insgesamt in 101 Fällen (24,9%) die Angabe RX, die
Verwendung fand, wenn zwar einer tumorfreier Rand von mindestens 0,5 mm nachweisbar war, jedoch
nicht garantiert werden konnte, dass unter Umständen in weiterer Entfernung doch noch Tumorinseln
vorhanden sein könnten. So wurde RX angegeben, falls z. B. Grenzlymphknoten tumorinfiltriert waren,
eine Gefäßinvasion nachweisbar war, eine Serosapenetration diagnostiziert wurde, Lebermetastasen
vermutet oder der Tumor bei der Einsendung bereits eröffnet war (siehe Kap. 3.15). Dieses Ergebnis
verlangt nach einer eindeutigen Nomenklatur, zumal mehrere Studien [55, 68] die oben genannten
Angaben allgemein als gesondert zu vermerken fordern. Demnach kann die Angabe RX dann
eingesetzt werden kann, wenn lediglich die Resektatränder nicht eindeutig als tumorfrei bezeichnet
werden können und keine Angaben zu Fernmetastasen vorliegen.
Tab. 4-4 Vergleich der R-Klassifikation zwischen MARUSCH et al. und unserer Studie
R-Klassifikation
Marusch et al.
Eigene Studie
R0
73%
(n = 2698)
65,9% (n = 267)
R1
2,2%
(n = 83)
6,4%
(n = 26)
R2
19,5% (n = 721)
1,7%
(n = 7)
RX
5,3%
24,9% (n = 101)
(n = 193)
Tabelle 4-4 zeigt die hohe Anzahl der RX-Klassifikationen, die aus bereits oben genannten Gründen
zustande kam. Im Vergleich zu MARUSCH et al. liegt unsere Studie mit 6,4% bei den R1-Resektionen
deutlich höher. Dagegen ist der Anteil an R2-Klassifikationen weit niedriger, offenbar ist in unserem
Kollektiv mangels detaillierter klinischer Angaben, wie z. B. unklarer Metastasensituation, der Großteil
der R2-Fälle in der RX-Klassifikation enthalten. Es ist anzunehmen, dass sich in der Studie von
MARUSCH et al. nicht resezierbare Lebermetastasen in der Angabe R2 widerspiegeln.
Absolut notwendig bei der Befundung der pathologischen Präparate ist die Angabe des Abstandes vom
Tumorrand zum Resektionsrand vor allem bei der anterioren Rektumresektion. Nur so kann beurteilt
werden, ob ein ausreichender Sicherheitsabstand eingehalten wurde. Bei unserem Patientenkollektiv
wurden hierbei von 240 geforderten Angaben nur in 86 Fällen (35,8%) die diversen Randabstände
Kapitel 4: Diskussion
68
angegeben. In einer dänischen Studie [45] war der Tumor in insgesamt 38% der nachuntersuchten
Fälle in geringerem Abstand als 2 cm vom distalen Resektionsrand entfernt worden, was dort zu
erhöhter Rezidivrate führte.
In der vorliegenden Studie wurde in insgesamt 44 Fällen (10,9%) der Tumorrandabstand zum
kolorektalen Resektat unter 2 cm (0 – 18 mm) gemessen, dabei handelte es sich in 23 Fällen (5,7%) um
anteriore Rektumresektionen. In 34 Fällen (8,4%) war ein solcher überhaupt nicht angegeben. Von den
insgesamt 405 gesichteten Befundbögen wurden in 371 Fällen (91,6%) Angaben diesbezüglich
dokumentiert. In 166 Fällen (40,1%) waren die Randabstände kleiner oder gleich 50 mm, in 205 Fällen
(50,6%) größer als 50 mm.
Tab. 4-5 Vergleich der zu geringen Sicherheitsabstände zwischen den einzelnen Einsendern
Anzahl der Präparate mit
Anzahl eingesandter Resektate
Einsender
Tumorrandabstand zu kolorektalem
Resektat unter 20 Millimeter
1
22 (13,8%)
159
2
6 (6,5%)
92
3
5 (7,9%)
63
4-6
10 (11%)
91
Auffällig an Tabelle 4-5 ist die überwiegende Häufigkeit der zu geringen Sicherheitsabstände bei
Einsender 1.
Besonders wichtig sind die zirkumferentiellen Randabstände (siehe Kapitel 3.6; 3.7; 3.9) bei anteriorer
Rektumresektion sowie bei abdomino-perinealer Resektion. Hier muss sichergestellt werden, dass vom
Mesorektum sowohl genügend als auch richtig reseziert wurde (die aborale Durchtrennung muss
horizontal und darf nicht konusförmig sein, die Außenfläche muss glatt, also im Planum der Hüllfaszie
abgesetzt sein), um ein Zurückbleiben von befallenen Lymphknoten weitestgehend auszuschließen.
In Hinsicht auf die Aussage von DE HAAS-KOCK et al. (1996), dass
•
zirkumferentielle Randabstände kleiner oder gleich 2 mm ein erhöhtes Risiko eines
Lokalrezidivs darstellen (16% im Vergleich zu 6% bei Patienten mit über 2 mm
zirkumferentieller Randabstand) und
•
Patienten, bei denen zirkumferentielle Ränder kleiner 1 mm sind, ein erhöhtes Risiko
aufweisen, Metastasen zu entwickeln und deren 2-Jahres-Überlebensrate erniedrigt ist (70% im
Vergleich zu 90%),
Kapitel 4: Diskussion
69
sollten die Ergebnisse der vorliegenden Studie (in 17,8% der Fälle war der zirkumferentielle
Randabstand kleiner gleich 1mm, in 2,8% kleiner gleich 2mm), sowohl dem Kliniker als auch dem
Pathologen zu denken geben [13, 1, 8, 21].
Zudem sollten Randabstände, die kleiner als 2 mm sind, als tumorbefallen angesehen werden [45].
Tab.4-6 Vergleich der zirkumferentiellen Tumorrandabstände bei OP-Typ 5 und 4
Zirkumferentieller
Anzahl der Fälle bei abdomino- Anzahl der Fälle bei anteriorer
Randabstand
perinealer Resektion
Rektumresektion
0 mm
3
5
1 mm
4
7
2 mm
1
1
3 mm
2
8
4 mm
1
1
5 mm
1
1
10 mm
0
3
12 mm
1
0
15 mm
0
1
25 mm
0
1
Nicht beschrieben
12
47
Tumorlokalisation im Sigma
0
10
Insgesamt
25
85
Tab. 4-6 stellt die Millimeterangaben des zirkumferentiellen Tumorrandabstandes bei abdominoperinealer und bei anteriorer Rektumresektion dar. Auffällig bei beiden OP-Typen sind die häufigen
Fälle der nicht beschriebenen zirkumferentiellen Tumorrandabstände. Die zehn genannten Fälle bei
anteriorer Rektumresektion, bei denen im Sigma ein Tumor diagnostiziert wurde sind vernachlässigbar,
da sich hier kein Mesorektum mehr befindet.
Zirkumferentielle Tumorrandabstände kleiner gleich 2 mm waren in insgesamt 21 Fällen, 0 mm in acht
Fällen zu verzeichnen. Dies stellt in prognostischer Hinsicht ein schlechtes Ergebnis dar, da wie bereits
oben erwähnt, diese 21 Patienten mit einem höheren Risiko eines Lokalrezidivs rechnen müssen. Des
weiteren weisen die acht Patienten, bei denen der zirkumferentielle Tumorrandabstand 0 mm war, ein
größeres Metastasenrisiko und eine erniedrigte 2-Jahres-Überlebenszeit auf.
Mit der Angabe des zirkumferentiellen Randabstandes können durch Lokalrezidiv und / oder
Metastasierung besonders gefährdete Patienten gut definiert werden und z.B. eine adjuvante Therapie
Kapitel 4: Diskussion
70
sinnvoll begründet werden. Dies zeigt die besondere Wichtigkeit dieser Angaben und auch die
besonderen Ansprüche an die technischen Fertigkeiten des Chirurgen bezüglich einer korrekten totalen
mesorektalen Exzision.
Bei neun Patienten war der Tumorrandabstand zur Linea dentata größer oder gleich 20 mm. Hier
könnte man die Frage stellen, ob diese neun Patienten nicht mit einer sphinktererhaltenden anterioren
Rektumresektion hätten behandelt werden können.
Auffällig war zudem, dass in den meisten Fällen aus unbekannten Gründen zum Mesorektum überhaupt
keine Angaben gemacht wurden (siehe Kap. 3.9). Man kann unterstellen, dass der Zustand korrekt bzw.
der Randabstand des Tumors in diesen Fällen groß war. Erst wenn diese Angaben explizit vorhanden
sind, wird aus einer solchen Vermutung auch Gewissheit.
Von 132 geforderten Angaben zum Mesorektum bei anteriorer Rektumresektion waren lediglich in
sieben Fällen diesbezügliche Aussagen gemacht worden.
Zum mesorektalen distalen Rand wurde Folgendes angemerkt:
•
In einem Fall: retrahiert
•
In zwei Fällen: plan zum Kolonrand
•
In ebenfalls zwei Fällen: überlappend
Zum zirkumferentiellen Mesorektum waren folgende Aussagen beschrieben:
•
In zwei Fällen: eingerissen
Bei den durchgeführten anterioren Rektumresektionen dieser Studie wurden außer den Tumorrandabständen a) zirkumferentiell und b) zum kolorektalen Resektat lediglich T3-Tumoren nachbefundet, da
bei T1- sowie bei T2-Tumoren die Infiltration der Lymphknoten eher unwahrscheinlich ist und bei T4Tumoren kein Randabstand mehr vorhanden sein kann. Tabelle 3-8 lässt erkennen, dass bei den
insgesamt 85 durchgeführten anterioren Rektumresektionen von insgesamt geforderten 240 Angaben
bezüglich:
•
Tumorrandabstand zirkumferentiell
•
Tumorrandabstand zum kolorektalen Resektat
•
Resektionsrand zur peritonealen Umschlagfalte
•
Tumorabstand zur peritonealen Umschlagfalte
•
Mesorektaler distaler Rand
•
Mesorektum zirkumferentiell
154 Angaben fehlten (64,2%).
Kapitel 4: Diskussion
71
Auffällig war zudem, dass in den meisten Fällen weder die peritoneale Umschlagfalte noch das
Mesorektum erwähnt war. Zu den insgesamt 80 geforderten Aussagen bezüglich der Abstände zur
Umschlagfalte wurden in 58 Fällen (72,5%) keine Angaben hierzu gegeben.
Diese besorgniserregenden Ergebnisse sollten zu denken geben, zumal verschiedene, oben bereits
erwähnte Studien die Wichtigkeit dieser Angaben bestätigen.
Ab Tumorlokalisationen über 10 cm ab ano muss nicht zwingend eine TME durchgeführt werden.
Studien haben ergeben, dass die Metastasenausbreitung im Mesorektum nur selten in einem Abstand
von mehr als 3 cm distal des Primärtumors gefunden werden [63]. Zudem wird mittlerweile auch die
partielle mesorektale Exzision befürwortet, die den distalen Rest des Mesorektum in situ belässt, wenn
sich der Tumor in einer Höhe von 10-15 cm befindet und der Chirurg im rechten Winkel zum Darm
schneidet und wenn bei der Resektion nicht schräg durch das mesorektale Fett präpariert wird.
Der Pathologe sollte als erstes die Beschaffenheit des Mesorektum kontrollieren, da die genaue
Untersuchung der Oberfläche einen ersten Hinweis auf dessen Qualität gibt [45].
Nach NAGTEGAAL und VAN KRIEKEN sollten Defekte des Mesorektum in drei Klassen eingeteilt werden:
1. Weniger als 5 mm tief
2. 5 mm und tiefer, aber nicht bis zur Muskularis propria reichend
3. Bis zur Muskularis propria reichend, ungeachtet der Tiefe
Wird der ganze Tumor inklusive Mesorektum in der gesamten Dicke durchgeschnitten, kann der
Pathologe die Qualität der Exzision und die Regelmäßigkeit des zirkumferentiellen Randes beurteilen.
Dieser ist nach der Beschaffenheit des Mesorektum der zweite Hinweis auf die Resektionsqualität.
Die optimale Resektion sollte einen glatten zirkumferentiellen Rand aufweisen, der so weit als möglich
von der Muskularis propria entfernt ist.
Dies sind wichtige Qualitätsindikatoren, da Patienten mit einem nicht vollständig und ordnungsgemäß
resezierten Mesorektum ein höheres Risiko eines Lokalrezidivs aufweisen (36% im Vergleich zu 20%
bei Patienten mit komplettem Mesorektum) [44].
Nach HERMANEK (1995) [30] ist die lokoregionäre Rezidivrate abhängig von:
•
TNM-Stadium
•
Tumorinzision (Tumorzelldissemination)
•
Chirurg (Behandlungseinrichtung).
Kapitel 4: Diskussion
72
Der große Nutzen dieser direkten Untersuchung bezüglich der Vollständigkeit des Mesorektum liegt
darin, dass im Vergleich zu anderen Qualitätsbewertungen, wie z. B. Komplikationen, Rezidive,
perioperative Mortalität und Überlebensraten, der einzelne Patient bewertet werden kann und man nicht
lange auf Ergebnisse der Nachuntersuchung warten muss, um relevante Daten zu erhalten.
4.6 N-Stadium
Hinsichtlich der lymphogenen Metastasierung wird nach UICC die Angabe der Zahl der untersuchten
und der befallenen Lymphknoten gefordert. Derjenige apikale Lymphknoten, der vom Tumor am
weitesten entfernt an der Resektionslinie des Mesokolons bzw. an der Ligatur des entsprechenden
Gefäßstammes liegt (“Grenzlymphknoten“), muss gesondert untersucht werden [55]. Die International
Working Party sowie die UICC empfiehlt, nach radikaler Resektion das N-Stadium nur dann mit N0
anzugeben, wenn mindestens zwölf regionale Lymphknoten untersucht und als tumorfrei befundet
wurden. Diese Empfehlung beruht auf Daten der deutschen SGKRK-Studie (Studiengruppe
Kolorektales Karzinom) [28]. Werden fünf oder weniger regionäre Lymphknoten untersucht, liegt der
Anteil lymphknotenpositiver kolorektaler Karzinome bei 20,7%. Er steigt bei Untersuchungen von 6-11
LK auf 37,8%, bei Untersuchungen von 12-20 LK auf 44,8% und bei Untersuchungen von mehr als 20
LK auf über 48% an [26, 28]. Diese Untersuchung führte also zu dem Ergebnis, dass ab zwölf zu
untersuchenden Lymphknoten kein nennenswert positiver Gewinn mehr zu erwarten ist.
In der vorliegenden Studie konnten wir diese Aussage nicht bestätigen.
Wir kamen zu folgenden Ergebnissen:
Tab. 4-7 Anzahl der befallenen Lymphknoten der einzelnen Gruppen
Anzahl untersuchter
Positiver Lymphknotenbefund
Positiver Lymphknotenbefund
Lymphknoten
nach HERMANEK
unserer Studie
0–5
20,7%
1% (n=4)
6 – 11
37,8%
10,2% (n=40)
12– 20
44,8%
28,7% (n=113)
>20
48%
15% (n=59)
Tabelle 4-7 verdeutlicht die nicht übereinstimmenden Ergebnisse der vorliegenden Studie mit den
Ergebnissen nach HERMANEK. Es muss allerdings angemerkt werden, dass diese Ergebnisse nicht
direkt vergleichbar sind, da das Patientenkollektiv der SGKRK-Studie um ein vielfaches höher war als
Kapitel 4: Diskussion
73
unseres. Während sich in der Untersuchung durch HERMANEK die Anzahl der positiven Lymphknoten
pro aufsteigender Gruppe untersuchter Lymphknoten erhöht, war in unserer Studie in der Gruppe 12 –
20 untersuchter Lymphknoten ein Hochpunkt und ein deutlicher Rückgang der tumorinfiltrierten
Lymphknoten in der Gruppe über 20 zu verzeichnen.
Aus Tabelle 3-2 wird ersichtlich, dass 0 - 5 untersuchte Lymphknoten in 15 Fällen (3,7%) beschrieben
wurden. In 57 Fällen (14,1%) waren es 6 - 10 Lymphknoten. Insgesamt wurden einschließlich zwölf
Lymphknoten an 304 Präparaten (75,1%) untersucht. Nicht beschrieben war die untersuchte
Lymphknotenanzahl in fünf Fällen (1,2%). In ca. ¼ der Fälle ist also die Mindestanzahl der zu
untersuchenden Lymphknoten entweder nicht eingehalten oder ordnungsgemäß notiert worden.
NX wurde in unserer Studie insgesamt lediglich zwölf mal (3%) folgerichtig angegeben. Davon war
sechs mal die endoskopische Vollwandexzision angegeben, einmal handelte es sich nur um eine
Polypektomie, zweimal wurden keine Angaben zur Anzahl der untersuchten Lymphknoten gemacht, in
einem Fall konnte nur ein Lymphknotenkonglomerattumor ausgemacht werden und in zwei weiteren
Fällen konnten lediglich erstens acht und zweitens drei Lymphknoten untersucht werden.
Auffällig an Tabelle 3-3 ist fünf mal die Angabe “N3“ (weitere Lymphknotenmetastasen entlang eines
Gefäßbaumes und / oder Metastasen im sogenannten Grenzlymphknoten), da diese Angabe seit der 5.
Auflage der TNM-Klassifikation der UICC von 1997 nicht mehr gültig ist. Diese Angabe wurde vom
Pathologen absichtlich gewählt, um den behandelnden Arzt darauf hinzuweisen, dass an den besagten
Stellen Lymphknotenmetastasen nachweisbar waren. Nach REMMELE soll der Grenzlymphknoten
gesondert untersucht werden, was hinsichtlich der verwirrenden Beschreibung auch sinnvoll erscheint.
Zwar wurde in den Befundberichten die Begründung der N3-Angabe erwähnt, es kann aber nicht
sichergestellt werden, dass der Kliniker diese Angabe auch wie gemeint wertet oder sie als Versehen
deutet. Aus diesem Grund sollte man sich beiderseits (Kliniker und Pathologe) auf eine einheitliche
Nomenklatur einigen.
Tabelle 3-17 zeigt in zwölf Fällen (3%) einen nicht beschriebenen Gefäßstiel- bzw. Grenzlymphknoten.
An fünf Präparaten (1,2%) war ein solcher gar nicht vorhanden. In 335 Fällen (82,7%) war dieser
tumorfrei, an 48 Präparaten (11,9%) war eine Tumorbesiedelung festzustellen. Auch aus diesen
Ergebnissen ist abzuleiten, dass die gesonderte Angabe des Grenzlymphknotens wichtig erscheint.
In einer dänischen TME-Studie [39] wurde beschrieben, dass in 82% der Fälle weniger als zwölf
Lymphknoten untersucht wurden. Dieses Ergebnis deckt sich nicht mit unseren Ergebnissen. In der
vorliegenden Studie wurden in 22,2% der Fälle weniger als zwölf Lymphknoten untersucht, wobei diese
Angabe in 3,7% auch einen Lymphknoten-Konglomerattumor mit einbezieht, welcher nicht genauer
untersucht werden konnte. Folglich liegt unsere Studie bei einem im Vergleich zur TME-Studie relativ
Kapitel 4: Diskussion
74
niedrigen Prozentsatz von 18,5 hinsichtlich der Untersuchung von weniger als zwölf Lymphknoten, aber
immer noch zu hoch im Vergleich zum Referenzbereich, welcher unter 5% liegt. Allerdings kann nicht
beurteilt werden, ob dieses Ergebnis durch die Qualität der Arbeit des Pathologen, der nicht
ausreichend Lymphknoten dargestellt, oder des Klinikers, der nicht genügend Lymphknoten reseziert
hat, zustande kam, obwohl hier zur Lymphknotendarstellung eine Leuchtlupe verwandt wurde und ein
angemessener Zeitrahmen in Anspruch genommen wurde.
Die Studie von TEPPER et al. (2001) besagt, dass Patienten mit 14 oder mehr untersuchten
Lymphknoten eine bessere rezidivfreie Überlebenszeit aufweisen als Patienten mit weniger als acht
untersuchten Lymphknoten [67]. Dies konnte im Rahmen der vorliegenden Studie leider nicht
untersucht werden, da uns keine Langzeitresultate zur Verfügung standen.
Anzahl der Fälle
N-Stadien in Korrelation zu T-Stadien
100
89
90
80
66
70
59
60
50
50
38
40
30 27
23
16
20
10
5
0 0
3
7
4
0
3
3
6
2 0
N0
/T
4
N1
/T
4
N2
/T
4
N3
/T
NX 4
/T
4
N0
/T
3
N1
/T
3
N2
/T
3
N3
/T
3
NX
/T
3
N0
/T
2
N1
/T
2
N2
/T
2
N3
/T
2
NX
/T
2
N0
/T
1
N1
/T
1
N2
/T
1
N3
/T
NX 1
/T
1
0
N-Stadien/T-Stadien
Diagramm 4-1 N-Stadien in Korrelation zu T-Stadien
Diagramm 4-1 stellt die N-Stadien in Korrelation zu den T-Stadien dar. Abhängig von der Anzahl der
befallenen Lymphknoten ist die rezidivfreie Überlebenszeit. Von den insgesamt 35 diagnostizierten T1Stadien waren 27 (77,1%) N0-Fälle. Die prozentuale Anteil der N0-Stadien sank bei den T2-Tumoren
Kapitel 4: Diskussion
75
auf 73,1% (38 Fälle) und bei T3-Tumoren weiter auf 39,9% (89 Fälle). Bei den T4-Stadien war
insgesamt lediglich in 16 Fällen (17,6%) ein N0-Stadium zu diagnostizieren.
Sehr kleine Lymphknoten, die bei einer Routineuntersuchung nicht aufgefunden werden, können durch
eine besondere Technik der Fett-Auflösung sichtbar gemacht werden. Dazu wird das Präparat in eine
abgestufte Alkoholreihe mit Dimethybenzol getaucht. SCOTT et al. (1989) fanden so heraus, dass ohne
diese Methode lediglich 6,1 Lymphknoten gefunden wurden, während nach Fett-Auflösung zusätzlich im
Durchschnitt 12,7 Lymphknoten vorhanden waren. In deren Studie ergab die Methode der FettAuflösung eine Stadienerhöhung von TNM-Stadium II zu Stadium III in 8,6% der Fälle [62].
Von CHAPUIS et al. (1987) wird diese Technik allerdings nicht empfohlen, da sie möglicherweise die
sichere Bestimmung des zirkumferentiellen Resektionsrandes beeinträchtigen könnte [9].
In der vorliegenden Studie wurde diese Technik aufgrund des massiv erhöhten Zeitaufwandes nicht
angewandt, da die Befundberichte schnellstmöglich an die betreffenden Kliniken gesendet werden
mussten. Um mit großer Sicherheit sämtliche vorhandenen Lymphknoten im vorliegenden Material zu
sichten, wurde eine Leuchtlupe verwendet. Mit dieser und einem angemessenen Zeitaufwand gelingt es
einem erfahrenen Pathologen alle vorhandenen Lymphknoten sorgfältig zu präparieren.
4.7 Prognostische Faktoren
Die derzeit relevantesten Prognosefaktoren sind nach dem Internationalen Dokumentationssystem IDS
die:
•
Anatomische Tumorausbreitung und die
•
R-Klassifikation
Nach HERMANEK et al. (2000) [68] sind folgende Faktoren prognostisch:
•
R0-Resektion
•
Stadieneinteilung (UICC I – IV)
•
Hochmaligne (G3 + G4) im Vergleich zu niedrig malignen (G1 + G2) Tumoren
•
Veneninvasion
•
Tumorlokalisation im Rektum (oberes versus mittleres / unteres Drittel)
•
Intraoperative Tumorinzision
•
Institution / Chirurg
Kapitel 4: Diskussion
76
Den Ergebnissen der SGKRK-Studie zufolge sollte bezüglich der Prognose das Stadium III der UICC
(jedes T, N1–2, M0) nochmals in zwei Untergruppen aufgeteilt werden, da hier abhängig von der Anzahl
der tumorinfiltrierten Lymphknoten die zu erwartende 5-Jahres-Überlebensrate signifikante
Unterschiede aufweist. Sind im Stadium III zwischen einem und drei Lymphknoten befallen, beträgt sie
durchschnittlich 47% (39 – 55%), ist dagegen ein N2-Stadium diagnostiziert worden, liegt sie nur noch
bei 34% (27 – 41%).
Tab. 4-8 Vergleich der 5-Jahres-Überlebensrate: UICC versus SGKRK
Stadium
5-Jahres-Überleben UICC
5-Jahres-Überleben der SGKRK
I
80 – 100%
74%
II
60 - 80%
62%
III
30 – 60%
40%
IV
< 30%
9%
Tabelle 4-8 stellt die unterschiedlichen 5-Jahres-Überlebensraten dar, die nach Aussage der SGKRK
eher im unteren Bereich im Vergleich zu den Angaben der UICC zu finden sind.
Nach Empfehlung der International Working Party sollte die Kategorie pT4 unterteilt werden in:
•
pT4a: Tumor infiltriert direkt in andere Organe und / oder Strukturen
•
pT4b: Tumor perforiert das viszerale Peritoneum.
Durch diese Aufgliederung wird man der Situation gerecht, dass nach operativer Therapie der
Serosadurchbruch prognostisch ungünstiger als die direkte Infiltration von Nachbarorganen ist.
In der vorliegenden Studie wurde lediglich T4 ohne Unterteilung angegeben, wohingegen in der
Kategorie “Tumorinfiltratausdehnung“ (siehe Kap. 2.3.7.1) zwischen a) Serosapenetration und b)
Infiltration von Nachbarorganen unterschieden wurde.
In 74 Fällen (18,3%) war eine Serosapenetration, in 16 Fällen (4%) eine Infiltration von Nachbarorganen
angegeben. In drei Fällen (0,8%) wurde zur Tumorinfiltratausdehnung keine Angabe dokumentiert.
Dieses Ergebnis verdeutlicht, dass die Angabe der Serosapenetration aufgrund ihres häufigen
Auftretens sehr sinnvoll ist, was wiederum von prognostischer Bedeutung ist.
Kapitel 4: Diskussion
77
4.8 Alters- und Geschlechtsverteilung
Laut Literatur treten kolorektale Karzinome vor dem 30. Lebensjahr nur vereinzelt auf. Ab dem 45.
Lebensjahr nimmt die Inzidenz zu, die Mehrzahl tritt nach dem 50. Lebensjahr auf und hat ihren
Altersgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig
betroffen.
In dieser Studie waren von insgesamt 388 Patienten 203 männlich (52,3%) und 185 weiblich (47,7%).
Das Durchschnittsalter der Männer lag bei 66,7 Jahren, das der Frauen bei 72,1 Jahren und ist somit im
Vergleich zu Literaturangaben bei den Frauen um 2,1 Jahre erhöht. Die beiden jüngsten Patienten
waren 33 Jahre alt (ein Mann und eine Frau).
Ein Hochpunkt war bei beiden Geschlechtern zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr zu verzeichnen
(siehe Kap. 3.1).
4.9 Tumorlokalisationen
In der Literatur wird angegeben, dass weit über die Hälfte aller kolorektalen Karzinome im Rektum und
im Sigma lokalisiert sind [55]. MARUSCH et al. (2002) beschrieben in einer Studie mit einem
Gesamtkollektiv von n = 3760, dass Karzinome oberhalb des Sigma in 1212 Fällen (32,2%) und
Karzinome im Rektum und Sigma in 2548 Fällen (67,8%) nachweisbar waren. In der vorliegenden
Studie war das Kolon in insgesamt 188 Fällen (46,4%) betroffen, das Rektum (hier beginnend ab
“oberhalb Umschlagfalte“) und Sigma in 208 Fällen (51,4%), so dass sich in unserem Patientenkollektiv
eine Verteilung der Tumorlokalisationen von etwa 50 zu 50 ergibt, was sich nicht mit den
obengenannten Literaturangaben deckt.
In insgesamt fünf Fällen (1,2%) wurde überhaupt keine Angabe zur Lokalisation gemacht, in weiteren
vier Fällen waren die Angaben nicht im Erfassungsbogen aufgelistet (siehe Kap. 3.2).
Kapitel 4: Diskussion
78
Im Vergleich zur Studie von BOCKELMANN et al. (1972) [5] mit n = 2293 kamen wir in unserer Studie zu
folgenden Ergebnissen:
Tab. 4-9 Vergleich der Tumorlokalisationen: BOCKELMANN versus eigene Studie
Tumorlokalisation
Bockelmann
Eigene Studie
Zaekum
4,1%
13,6%
Kolon ascendens
4,9%
12,1%
-
5,9%
5,7%
4,4%
-
5,4%
Kolon descendens
3,2%
4,9%
Insgesamt Kolon
17,9%
46,3%
Sigma
20,9%
22,5%
Rektum-Sigma
8,1%
-
Oberhalb Peritonealfalte
-
6,2%
Unterhalb Peritonealfalte
-
8,4%
Höhe Umschlagfalte
-
3,2%
9,3%
11,1%
Bis 12 cm
22,5%
-
Bis 7 cm
12,9%
-
Bis 4 cm
7,1%
-
Perianal
1,4%
-
Insgesamt Sigma+Rektum
82,2%
51,4%
Rechte Flexur
Kolon transversum
Linke Flexur
Rektum ohne Angaben
Tabelle 4-9 zeigt, dass sich die Studie von BOCKELMANN et al. von 1972 im Vergleich zu unserem
Ergebnis bezüglich der Tumorlokalisationen nicht deckt.
Kapitel 4: Diskussion
79
4.10 Operationstypen
MARUSCH et al. (2002) zeigten in ihrer Studie, dass von insgesamt 3695 Fällen 834 (22,6%) anteriore
Rektumresektionen und 394 (10,7%) Rektumexstirpationen durchgeführt wurden.
In der vorliegenden Studie wurden von insgesamt 405 durchgeführten Operationen in 85 Fällen (21%)
eine anteriore Rektumresektion, in 25 Fällen (6,2%) eine abdomino-perineale Resektion durchgeführt.
Somit sind die Ergebnisse vergleichbar.
Auffällig waren die in 22% der Fälle angegebenen Hemikolektomien, die eine Präparatlänge von
teilweise erheblich weniger als 35 cm aufwiesen (zum Teil lediglich 10 cm).
4.11 Anzahl der vorhandenen Mehrfachkarzinome
Laut BETTENDORF et al. (1976) werden synchrone Mehrfachkarzinome zwischen 1,6% und 6,9%
gefunden [4]. Zu vergleichbaren Ergebnissen kam vorliegende Studie mit 3,5%. Der Grund dieses
relativ niedrigen Prozentsatzes liegt vermutlich in den mangelhaften klinischen Angaben, die z. B. keine
Abschätzung hinsichtlich der Frequenz des HNPCC gemäß den Amsterdam-Kriterien zulassen.
4.12 Präparatbeanstandungen
Von den insgesamt 405 eingesandten Präparaten waren 352 (86,9%) in korrektem Zustand. Bei den
restlichen 53 Präparaten (13,1%) waren Beanstandungen anzumerken, die bei sorgsamer Operation
und ordnungsgemäßer Fixierung eventuell hätten vermieden werden können. Vor allem die
Tumorinzision bei klinischer Eröffnung bzw. bei Präparation, hier in 33 Fällen (8,1%) sollte im Hinblick
auf die Tumorzelldissemination und die folglich schlechtere Prognose zu denken geben. Nicht
ausreichend beurteilbar waren zwei (0,5%) Präparate.
Kapitel 4: Diskussion
80
4.13 Schlussfolgerung
Unsere Studie stellte teilweise unbefriedigende Ergebnisse dar, vor allem hinsichtlich der
Qualitätssicherung und infolgedessen der geforderten Angaben:
•
Zu den verschiedenen Randabständen bei anteriorer Rektumresektion, bei denen von 240
einzelnen Angaben lediglich 86 dokumentiert wurden
•
Zum Mesorektum, bei dem von 132 geforderten Angaben nur sieben vollständig nachweisbar
waren
und in Hinsicht auf die wichtigen prognostischen Faktoren, wie z.B.
•
Ordnungsgemäß reseziertes Mesorektum
•
Zirkumferentieller Randabstand
•
Veneninvasion
•
Intraoperative Tumorinzision
•
R0-Resektion
•
Serosapenetration
•
Angabe des Grenzlymphknotens
•
Unterteilung des Stadiums III der UICC nach pN1 und pN2
In Anbetracht dessen ist ein baldiger Konsensus der deutschen Pathologen zu erhoffen, welche
Minimalbefunde bei kolorektalen Karzinomen dokumentiert werden müssen. Zudem sollte man sich auf
eine einheitliche Nomenklatur einigen, um Verwirrungen zwischen Pathologe und Kliniker zu vermeiden.
Die Notwendigkeit dieser Forderungen wurde deutlich hinsichtlich der diagnostizierten N0-Fälle, die eine
Mindestzahl von zwölf untersuchten Lymphknoten fordern, was aber in unserer Studie in 85 Fällen
(21%) nicht eingehalten wurde, oder der nicht mehr gebräuchlichen Angabe des N3-Stadiums. Auch in
Anbetracht der schlechteren Überlebensrate bei Patienten mit einem nicht vollständig und
ordnungsgemäß resezierten Mesorektum, die ein höheres Risiko eines Lokalrezidivs aufweisen (36%
im Vergleich zu 20% bei Patienten mit komplett reseziertem Mesorektum), sollte ein standardisiertes
Vorgehen der TME und ein definierter zirkumferentieller Randabstand unbedingt in die Dokumentation
mit einbezogen werden.
Kapitel 5: Zusammenfassung
81
5. Zusammenfassung
Ziel dieser Studie war, anhand eines von der Qualitätskommission des Berufsverbandes erstellten
Erfassungsbogens nachzuprüfen, inwieweit schon vor Erstellung und Anwendung dieses
Erfassungsbogens bereits Minimalbefunde bei kolorektalen Karzinomen dokumentiert werden. Dazu
wurden insgesamt 405 kolorektale Befundberichte der Jahre 1999 und 2000 gesichtet und die
gefundenen Kriterien in den Erfassungsbogen übertragen. Als Ergebnisse sind festzuhalten:
Bei den 40 durchgeführten anterioren Rektumresektionen bei diagnostizierten T3-Tumoren wären
insgesamt 240 Angaben zu den diversen Randabständen erforderlich gewesen. Angegeben waren
lediglich 86 (35,8%) Befunde. Bezüglich des Mesorektums waren insgesamt laut Erfassungsbogen 132
Angaben gefordert, welche in nur sieben Fällen (5,3%) dokumentiert wurden. Von 58 geforderten
zirkumferentiellen Randabständen bei T3-Tumoren der anterioren- und abdomino-perinealen
Rektumresektionen wurden lediglich 29 (50%) beschrieben. Bei neun Patienten mit abdominoperinealer Resektion war der Tumorrandabstand zur Linea dentata größer oder gleich 20 mm.
In 34 Fällen (8,4%) waren keine Angaben bezüglich des Tumorrandabstandes zum Resektionsrand
dokumentiert. Von den insgesamt 371 beschriebenen Randabständen waren 205 (50,6%) größer, 166
(40,1%) kleiner oder gleich 50 mm. Davon betrug in 44 Fällen (11,9%) der Tumorrandabstand zum
kolorektalen Resektat unter 2 cm.
In fünf Fällen wurde das N-Stadium mit N3 dokumentiert, was die 5. Auflage der TNM-Klassifikation der
UICC nicht mehr vorsieht. Bei 22 % der Patienten wurden weniger als zwölf Lymphknoten untersucht.
Bei zwölf Patienten (3%) war zum Befall der Grenzlymphknoten keine Aussage gemacht worden, bei
weiteren fünf Patienten (1,2%) waren ebensolche überhaupt nicht vorhanden und in 48 Fällen wurde
eine Tumorinfiltration dokumentiert.
In 89 Fällen (22%) waren Hemikolektomien angegeben, obwohl die Präparate teilweise eine erheblich
kürzere Länge als 35 cm aufwiesen (z.B.10 cm).
Die Tumorlänge war in 17 Fällen (4,4%), die Tumorbreite in 24 (6,2%) und die Tumordicke in 347 Fällen
(89,4%) nicht beschrieben. In 52 Fällen (12,8%) waren alle Dimensionen, in 15 Fällen (3,7%) keine
Dimensionen angegeben. In 116 Fällen (28,6%) war lediglich der größte Durchmesser angegeben.
352 Präparate waren in korrektem Zustand (86,9%), in 15 Fällen (3,7%) waren technische
Beanstandungen und in 33 Fällen (8,1%) Tumorinzisionen beschrieben.
Diese Ergebnisse können nicht zufrieden stellen, vielmehr verdeutlichen sie die dringende Erfordernis
einer schnellstmöglichen Übereinstimmung darüber, welche Kriterien bei der operativen Entfernung
sowie der pathologischen Untersuchung kolorektaler Karzinome zu dokumentieren sind.
Kapitel 6: Anhang
82
6.1 Amsterdam-Kriterien
zur Diagnose des HNPCC
→ Punkte 1 - 5 müssen erfüllt sein
Tab. 6-1 Auflistung der Amsterdam - Kriterien
1.
Mindestens drei Familienmitglieder mit histologisch gesichertem kolorektalem Karzinom
2.
Mindestens zwei aufeinanderfolgende Generationen betroffen
3.
Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen
4.
Ein Betroffener zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre
5.
Ausschluß einer familiären adenomatösen Polyposis
6.2 Bethesda-Kriterien
zur Diagnose des HNPCC
→ Einer der Punkte 1 - 7 muss erfüllt sein
Tab. 6-2 Auflistung der Bethesda-Kriterien
1.
Patienten mit Krebserkrankung in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen
2.
Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschließlich synchroner und
metachroner kolorektaler Karzinome oder asssoziierter extrakolonischer Karzinome
3.
Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradig Verwandten mit kolorektalem oder
assoziiertem extrakolonischem Karzinom und / oder einem kolorektalen Adenom; eine der
Krebserkrankungen wurde im Alter < 45 Jahren diagnostiziert, das Adenom < 40 Jahren
4.
Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom (= Schleimhaut des Corpus
uteri) diagnostiziert im Alter < 45 Jahren
5.
Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten (solid/cribriform) Zelltyp
in der Histopathologie diagnostiziert im Alter < 45 Jahren
6.
Patienten mit kolorektalem Karzinom vom Siegelring-Typ (>50% Siegelringzellen) diagnostiziert
im Alter < 45 Jahren
7.
Patienten mit Adenomen diagnostiziert im Alter < 40 Jahren
Kapitel 6: Anhang
83
6.3 Tabellarische Übersicht (zu notwendigen und empfehlenswerten Befunderhebungen bei
kolorektalen Karzinomen)
Tab. 6-3 Auflistung der diagnostischen Parameter mit Erläuterung
Diagnostischer Parameter
Erläuterung
Geschlecht
Männlich = 1
Weiblich = 2
Geburtsjahr
Jahr
Nicht beschrieben = 999
Kategorie: Chirurgie
1-6 (aus Datenschutzgründen nur mit Ziffern betitelt)
Kategorie: Pathologie
Uni = 1
Prosektur akademisches Landeskrsankenhaus = 2
Prosektur = 3
Privat = 4
Unbekannt = 5
Operationstyp / Materialart
Hemikolektomie rechts = 1
Hemikolektomie links = 2
Sigmaresektion = 3
Anteriore Rektumresektion = 4
Abdomino-perineale Resektion = 5
Multiviszerale Resektion = 6
Endoskopische Vollwandresektion = 7
Andere = 8
Unbekannt = 0
Beanstandungen
Präparat korrekt = 1
Technische Beanstandungen = 2
Tumorinzision:
a) bei OP = 3
b) bei Präparation = 4
c) unbekannt = 5
Nicht ausreichend beurteilbar = 0
Tumorrandabstand
Zirkumferentiell (mm)
Zu kolorektalem Resektat (mm)
Nicht beschrieben = 999
Nicht beurteilbar = 888
Kapitel 6: Anhang
84
Bei Rektumkarzinom:
a) Abstand peritoneale Umschlagfalte-Resektionsrand
(mm)
b) Tumorabstand zu peritonealer Umschlagfalte (mm)
c) mesorektaler distaler Rand
Überlappend = 1
Plan zum Kolonrand = 2
Retrahiert = 3
Nicht beschrieben = 999
d) Mesorektum zirkumferentiell
Glatt = 1
Eingerissen = 2
Zum Tumor eingerissen = 3
Nicht beschrieben = 999
Tumorgröße
Länge (mm)
Breite (mm)
Dicke (mm)
Tumorinfiltratausdehnung
Submukös = 1
Muskulär = 2
Perikolisch = 3
Serosapenetration = 4
Nachbarorgan = 5
Nicht beurteilbar = 0
T - Stadium
N – Stadium
M – Stadium
T1 – T4
NX – N2
MX - M1
Anzahl untersuchter Lymphknoten
Anzahl befallener Lymphknoten
Gefäßstiel / Grenzlymphknoten
Tumorfrei = 1
Mikroskopischer Befall = 2
Nicht vorhanden = 0
Nicht beschrieben = 999
R - Klassifikation
Tumorfrei = 0
Mikroskopischer Befall = 1
Makroskopischer Befall = 2
Nicht beurteibar = 888
Nicht beschrieben = 999
Entzündliche Einschmelzung /
Fistelung
Ja = 1
Nein = 2
Nicht beurteilbar = 888
Kapitel 6: Anhang
85
Tumortyp
Polypös = 1
Ulceropolypös = 2
Flach (ulceriert) = 3
Stenosierend = 4
Nicht beschrieben = 999
Tumorlokalisation
Coecum = 1
Colon ascendens = 2
Rechte Flexur = 3
Colon transversum = 4
Linke Flexur = 5
Colon descendens = 5
Sigma = 7
Rektum :
Oberhalb Peritonealfalte = 8
Unterhalb Peritonealfalte = 9
Rektum ohne Angabe = 10
Höhe Umschlagfalte = 11
Andere = 12
Unbekannt = 0
Histologischer Tumortyp / Nebentyp
G1 (tubulär / tubulo-villös / villös) = 1
Ohne nähere Angabe G2 (kribriform) = 2
Muzinös = 3
Siegelringzellkarzinom = 4
Solid undifferenziert = 5
Neuroendokrin = 6
Sonstige = 7
Nicht klassifizierbar = 0
Malignitätsgrad
Hochdifferenziert = 1
Mäßig differenziert = 2
Wenig differenziert = 3
Undifferenziert = 4
Nicht beschrieben = 999
Gefäßinvasion
Im Tumorbereich = 1
Perkolisch = 2
Keine = 0
Nicht beschrieben = 999
Koexistente relevante Pathologie
Koexistentes Adenom
Sigmadivertikulitis / -ose
CEDE
Andere
Nicht beschrieben = 999
Kapitel 6: Anhang
86
Anlaß Tumorfeststellung
Okkultblutscreening = 1
Vorsorgeuntersuchung = 2
Gewichtsabnahme = 3
Symptome (Obstipation etc.) = 4
Nicht beschrieben = 999
Relevante Anamnesedaten
Keine = 0
Präexistente Adenome = 1
CEDE = 2
Familiäre Polypose = 3
HNPCC = 4
Vorbekannter Tumor = 5
Familiäre Tumoranamnese positiv = 6
Z. n. Cholezystektomie = 7
Andere = Text
Nicht beschrieben = 999
Vorbekannter synchroner Tumor
Bronchialsystem = 1
Oberer Gastrointestinaltrakt = 2
Kolon / Rektum = 3
Harnblase = 4
Mamma = 5
Gallenwege = 6
Andere = Text
Nicht beschrieben = 999
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[1]
87
ADAM, I ; MOHAMDEE, M ; MARTIN, I ; SCOTT, N ; FINAN, PJ ; JOHNSTON, D ; DIXON, MF ;
QUIRKE, P; (1994):
Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer.
Lancet, 344; 707-711
[2]
BENTZEN, SM ; BALSLEV, I ; PEDERSEN, M; (1992):
Time to loco-regional recurrence after resection of Dukes´ B and C colorectal cancer with or
without adjuvant postoperative radiotherapy. A multivariate regression analysis.
Br J Cancer, 65; 102-107
[3]
BERRY, DP ; CLARKE, P ; HARDCASTE, JD ; VELLACOTT, KD; (1997):
Randomized trial of the addition of flexible sigmoidoscopy to faecal occult blood testing for
colorectal neoplasia population screening.
Br J Surg, 84; 1274-1276
[4]
BETTENDORF, U ; REMMELE, W ; LAAFF, H; (1976):
Bone formation by cancer metastases. Case report and review of literature.
Virchows Arch, 369; 159-365
[5]
BOCKELMANN, D ; DRÜNER, HU ; SCHULZ, U; (1972):
Klinik und Prognose der Kolon- und Rektumkarzinome.
Dtsch Med Wochenschr, 97; 1590
[6]
BOND, HJ; (1999):
Screening guidelines for colorectal cancer.
Am J Med, 106 (1A); 7-10
[7]
BULL, A ; BIFFIN, A ; MELLA, J ; RADCLIFFE, AG ; STAMATAKIS, JD ; STEELE, RJ ;
WILLIAMS, GT; (1997):
Colorectal cancer pathology reporting: a regional audit.
J Clin Pathol, 50; 138-142
[8]
CAWTHORN, S ; PARUMS, D ; GIBBS , N ; A´HERN, RP ; CAFFAREY, SM ; BROUGTHON, CI ;
MARKS, CG; (1990):
Extent of mesorectal spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors after
surgery for rectal cancer.
Lancet, 335; 1055-1059
[9]
CHAPUIS, P ; DIXON, M ; FIELDING, L ; GORDON, PH ; HERMANEK, P ; KYRIAKOS, M ; NATHANSON,
SD ; NEWL AND, RC ; OATES, GD ; QUIRKE, P; (1987):
Staging of colorectal cancer (clinical conference).
Int J Colorectal Dis, 2; 123-138
[10]
CROSS, S ; BULL, A; (1992):
Is the information content of histopathological reports increasing?
J Clin Path, 45; 179-180
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[11]
88
CROSS, S ; FEELEY, K ; ANGEL, C; (1998):
The effect of four interventions on the informational content of histopathology reports of
resected colorectal carcinomas.
J Clin Pathol, 51; 481-482
[12]
DAHLBERG, M ; GLIMELIUS, B ; PAHLMANN, L; (1999):
Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome.
Br J Surg, 86; 379-384
[13]
DE HAAS-KOCK, D ; BAETEN, C ; JAGER, J ; LANGENDIJK, JA ; SCHOUTEN, LJ ; VOLOVICS, A ;
ARENDS, JW; (1996):
Prognostic significance of radial margins of clearance in rectal cancer.
Br J Surg, 83; 781-785
[14]
DUKES, C; (1932):
The classification of cancer of the rectum.
J Pathol Bacteriol, 35; 323-332
[15]
EMH, SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG; (2000)
81; Nr. 44, 2484
[16]
FIELDING, LP ; ARSENAULT, PA ; CHAPUIS, PH; (1991):
Clinicpathological staging for colorectal cancer: An International Documentation System (IDS)
and an Comprehensive Anatomical Terminology (ICAT).
J Gastroenterol Hepatol, 6; 325-344
[17]
SÄNGER, V; (2002):
Transparenz im OP
Focus, 27; 128
[18]
FRYKHOLM, GJ ; GLIMELIUS, B ; PAHLMANN, L; (1993):
Preoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: final treatment results of a
randomized trial an an evaluation of late secondary effects.
Dis Colon Rectum, 36; 564-572
[19]
GMDS-ARBEITSGRUPPE; (1996):
Qualitätssicherung in der Medizin.
Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie, 4; 200-230
[20]
GOLDSTEIN, N ; SOMAN, A ; SACKSNER, J; (1999):
Disparate surgical margin lengths of colorectal resection specimens between in vivo and in vitro
measurements.
Anat Pathol, 111; 349-351
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[21]
89
HALL, N ; FINAN, P ; AL-JABERI, T ; TSANG, CS ; BROWN, SR ; DIXON, MF ; QUIRKE, P; (1998):
Circumferential margin involvement after mesorectal excision of rectal cancer with curative
intent. Predictor of survival but not local recurrence?
Dis Colon Rectum, 41; 979-983
[22]
HARNSBERGER, JR ; VERNAVA, VM ; LONGO, WE; (1994):
Radical abdomino-pelvic lymphadenectomy: historic perspective and current role in the surgical
management of rectal cancer.
Dis Colon Rectum, 37; 73-87
[23]
HEALD, RJ ; MORAN, BJ ; RYALL, RD ; et al; (1998):
Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997.
Arch Surg, 133; 894-899
[24]
HEALD, RJ ; RYALL, RD; (1986):
Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.
Lancet, 1; 1479-1482
[25]
HERMANEK, P ; HUTTER, RVP ; SOBIN, SH; (1990):
Prognostic grouping: the next step in tumour classification.
J Cancer Res Clin Oncol, 116; 513-516
[26]
HERMANEK, P; (1991):
Internationales Dokumentationssystem für kolorektale Karzinome – pathologische Befunde.
Verh Dtsch Ges Pathol, 75; 386-388
[27]
HERMANEK, P ; KLIMPFINGER, M; (1994):
Sphinktererhaltende radikale Resektion des Rektumkarzinoms aus der Sicht des Pathologen.
Acta Chir Austriaca, 26; 125-130
[28]
HERMANEK, P; (1991):
Onkologische Chirurgie/ Pathologisch-anatomische Sicht.
Langenbecks Arch Chir, 2; 277-281
[29]
HERMANEK, P:
Qualitätssicherung in der Onkologie.
Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Band 3.1
[30]
HERMANEK, P ; WIEBLET, H ; STAIMMER, D; (1995):
Prognostic factors of rectum carcinoma.Experience of the German multicentre study SGCRC
Tumori, 81; 60-64
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[31]
90
KAPITEIJN, E ; KLEIN KRANENBERG, WM ; STEUP, WH ; TAAT, CW ; RUTTEN, HJ ; WIGGERS, T ; VAN
KRIEKEN, JH ; HERMANS, J ; LEER, JW ; VAN DE VELDE, CJ; (1999):
Total Mesorectal Excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of
primary rectal cancer.
Br J Surg, 165; 410-420
[32]
KAPITEIJN, E ; MARIJNEN, C ; KLEIN KRANENBERG, WM; (1998):
Local recurrence in patients with rectal cancer, diagnosed 1988-1992: a population-based study
in the west-Netherlands.
Eur J Surg Oncol, 24; 528-535
[33]
KAPITEIJN, E ; VAN DE VELDE, CJH; (2002):
Developments an quality assurance in rectal cancer surgery
European Journal of Cancer, 38; 919-936
[34]
KYZER, S ; GORDON, PH; (1992):
Experience with the use of the circular stapler in rectal surgery.
Dis Colon-Rectum, 35; 696-706
[35]
LEHNERT, T ; HERFARTH, C; (1996):
Grundlagen und Wert der Lymphadenektomie beim kolorektalen Karzinom.
Chirurg 67, 9; 889-899
[36]
LEHNERT, T ; KADMON, M ; HERFARTH, C; (1999):
Hereditäres kolorektales Karzinom-Ansatz zur präventiven Chirurgie.
Postgraduiertenkurs “Kolon- und Rektumchirurgie“ der DGVC, 19-25
[37]
MAC FARLANE, JK ; RYALL, RD ; HEALD, RJ; (1993):
Mesorectal excision for rectal cancer.
Lancet, 341; 457-460
[38]
MACRAE, FA; (1993):
Fat and calories in colon an breast cancer:: from animal studies to controlled clinical trials.
Prev Med, 22; 750-766
[39]
MARIJNEN, C ; NAGTEGAAL, I ; KLEIN KRANENBARG, E ; HERMANS, J ; VAN DE VELDE, CJ ;
LEER, JW ; VAN KRIEKEN, JH; (2001):
No downstaging after short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients.
J Clin Oncol, 19; 1796-1984
[40]
MARTLING, AL ; HOLM, T ; RUTQVIST, LE ; MORAN, BJ ; HEALD, RJ ; CEDEMARK, B; (2000):
Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the Country of
Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Reseach
Project.
Lancet, 356; 93-96
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[41]
91
MAURER, R; (1999):
Qualitätssicherung: Gedanken zur Umsetzung von Art. 58 KVG.
Schweiz Med Wochenschr, 129; 1351-1353
[42]
MÜLLER, AD ; SONNENBERG, A; (1995):
Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case-control study of
32.707 veterans.
Ann Intern Med, 123; 904-910
[43]
NAGTEGAAL, ID; (2002):
Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: Clinical significance of the
pathologist in quality control.
J Clin Oncol, 20; 1729-1734
[44]
NAGTEGAAL, ID ; VAN DE VELDE, C ; VAN DER WORP, E:
Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the
pathologist in quality control.
J Clin Oncol, in press
[45]
NAGTEGAAL, ID ; VAN KRIEKEN, JHJM; (2002):
The role of the pathologist in the quality control of diagnosis and treatment of rectal cancer – an
overview
Eur J Cancer, 38; 964-972
[46]
NEVILLE, R ; FIELDING, LP ; AMENDOLA, C; (1987):
Local tumour recurrence after curative resection for rectal cancer. A ten-hospital review.
Dis Colon Rectum, 30; 12-17
[47]
NEWCOMB, PA ; NORFLEET, RG ; STORER, BE ; SURAWICZ, TS ; MARCUS, PM; (1992):
Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality.
J Natl Cancer Inst, 84; 1572-1575
[48]
NUSKO, G ; ALTENDORF-HOFMAN, A ; HERMANEK, P ; ELL, CH ; HAHN, EG; (1996):
Correlation of polypoid lesions in the distal colorectum an proximal colon, an asymptomatic
screening subject.
Eur J Gastroenterol Hepatol, 8; 351-354 Abstract quote
[49]
PAINTER, J ; SAUNDERS, DB ; BELL, GD ; WILLIAMS, CB ; PITT, R ; BLADEN, J; (1999):
Depth of insertion at flexible sigmoidoscopy: implications for colorectal cancer screening and
instrument design.
Endoscopy, 31 (3); 227-231
[50]
PHILLIPS, RK ; HITTINGER, R ; BLESOVSKY, L ; FRY, JS ; FIELDING, LP; (1984):
Local recurrence following `curative`surgery for large bowel cancer: I. The overall picture.
Br J Surg, 71; 12-16
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[51]
92
PILIPSHEN, SJ ; HEILWEIL, M ; QUAN, SH ; STERNBERG, SS ; ENKER, WE; (1984):
Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer.
Cancer, 53; 1354-1362
[52]
POLLET, WG ; NICHOLLS, RJ; (1983):
The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates
after curative anterior resection for carcinoma of the rectum.
Ann Surg, 198; 159-163
[53]
QUIRKE, P; (1998):
The pathologist, the surgeon and colorectal cancer – get it right because it matters.
Propr Pathol, 4; 201-213
[54]
QUIRKE, P ; DURDEY, P ; DIXON, MF ; WILLIAMS, NS; (1986):
Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection.
Histopthological study of lateral tumour spread and surgical excision.
Lancet, 2; 996-999
[55]
REMMELE:
Patholgie
2. Auflage
[56]
REX, DK ; CHAK, A ; VASUDEVA, R ; GROSS, T ; LIEBERMAN, D ; BHATTACHARYA, I ; SACK, E ;
WIERSEMA, M ; FARRAYE, F ; WALLACE, M ; BARRIDO, D ; CRANENS, E ; ZEABART, L ;
BJORKMAN, D ; LEMMEL, T ; BUCKLEY, S; (1999):
Prospective determination of distal colon findings in average-risk patients with proximal colon
cancer.
Gastrointest Endosc, 49 (6); 727-730
[57]
RIGBY, K ; BROWN, S ; LAKIN, G ; BALSITIS, M ; HOSIE, KB; (1999):
The use of a proforma improves colorectal cancer reporting.
Ann R Coll Surg Engl, 81; 401.403
[58]
ROSAI, J; (1993):
Standardized reporting of surgical pathology diagnosis for the major tumour types.
Am J Clin Pathol, 100; 240-255
[59]
ROSAI, J; (1992):
Standardization of the surgical pathology report.
Am J Surg Pathol, 16; 84-86
[60]
RUF, G; (2000):
Empfehlungen zur standardisierten Diagnostik, Therapie und Nachsorge - kolorektales
Karzinom
Tumorzentrum Freiburg,
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[61]
SCHMIEGEL, W ; ADLER, G ; FRÜHMORGEN, P ; FÖLSCH, U ; GRAEVEN, U ; LANGER, P ; TETRASCH,
S ; PORSCHEN, R ; POX, C ; SAUERBRUCH, T ; SCHMOLLL, HJ ; ZEITZ, M; (2000):
Kolorektales Karzinom: Prävention und Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung –
Vorsorge bei Risikopatienten – Endoskopische Diagnostik, Therapie und Nachsorge von
Polypen und Karzinomen.
Z Gastroenterol, 38; 49-75
[62]
SCOTT, K ; GRACE, R; (1989):
Detection of lymph node metastases in colorectal carcinoma before and after fat clearance.
Br J Surg, 76; 1165-1167
[63]
SCOTT, N ; JACKSON, P ; AL JABERI, T ; DIXON, MF ; QUIRKE, P ; FINAN, PJ; (1995):
Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum
distal to rectal cancer.
Br J Surg, 82; 1031-1033
[64]
SELBY, JV ; FRIEDMAN, GD ; QUESENBERRY. CP ; WEISS, NS; (1992):
A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer.
N Engl J Med, 326; 653-657
[65]
SLATTERY, ML ; BOUCHER, KM ; CAAN, BJ ; POTTER, JD ; MA, KN; (1998):
Eating patterns and risk of colon cancer.
Am J Epidemiol, 148; 4-16
[66]
STATISTISCHES BUNDESAMT: STATISTISCHES JAHRBUCH 1998.
Stuttgart: Metzler-Poeschel
[67]
TEPPER, J ; O´CONNELL, M ; NIEDZWIECKI, D ; HOLLIS, D ; COMPTON, C ; BENSON, AB 3RD ;
CUMMINGS, B ; GUNDERSON, L ; MACDONALD, JS ; MAYER, RJ; (2001):
Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer.
J Clin Oncol, 19; 83; 666-672
[68]
THE GERMAN EXPERIENCE; (2000):
The surgeon as a prognostic factor in colon and rectal cancer surgery.
Surg Oncology Clinics of North America, 9; 33-48
[69]
TUMORZENTRUM FREIBURG; (2000)
Februar 2000
[70]
93
TOWLER, B ; IRWIG, L ; GLASZIOU, P ; KEWENTER, J ; WELLER, D ; SILAGY, C; (1998):
A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult
blood test, Hemoccult.
BMJ, 317; 559-565
Kapitel 7: Literaturverzeichnis
[71]
94
VASEN, HFA ; WIJNEN, JT; MENKO, FH; (1996):
Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation
analysis
Gastroenterology, 110; 1020-1027
[72]
WHO-KLASSIFIKATION 1976
[73]
WILLIAMS, NS ; DIXON, MF ; JOHNSTON, D; (1983):
Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of
distal intramural spread and of patients´ survival.
Br J Sirg, 70; 150-154
[74]
WINAWER, SJ ; FLETCHER, RH ; MILLER, L ; GODLEE, F ; STOLAR, MH ; MULROW, CD ;
WOOLF, SH ; CLICK, SN ; GANIATS, TG ; BOND, JH ; ROSEN, L ; ZAPKA, JG ; OLSEN, SJ ;
GIARDIELLO , FM ; SISK, E ; VAN ANTWERP, R ; BROWN-DAVIS, C ; MARCINIAK, DA ; MAYER, RJ;
(1997):
Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale.
Gastroenterology, 112; 594-642
[75]
WINAWER, SJ ; ZAUBER, AG ; GERDES, H ; O´BRIEN, MJ ; GOTTLIEB, LS ; STERNBERG, SS ;
BOND, JH ; WAYE, JD ; SCHAPIRO, M ; PANISH, JF ; ET AL. (1996):
Risk of colorectal cancer in the families of families with adenomatous polyps. National Polyp
Study Workgroup.
N Engl J Med, 334; 82-87
[76]
ZARBO, R; (1992):
Interinstitutional assessment of colorectal carcinoma surgical pathology report adequacy – a
college of american pathologists Q-probes study of practice patterns from 532 laboratories and
15940 reports.
Arch Pathol Lab Med, 116; 1113-1119
[77]
ZOETMULDER, FAN ; TAAL, BG ; VAN TINTEREN, H; (1999):
On behalf of the NACCP. Adjuvant 5 FU plus Levamisole improves survival in stage II and III
colonic cancer, but not in rectal cancer. Interim analysis of the Netherlands Adjuvant Colorectal
Cancer Project (NACCP).
ASCO Proc, 18; 1021
Kapitel 8: Lebenslauf
95
8. Lebenslauf
Geburtsdatum:
17.09.1972
Geburtsort:
Freiburg im Breisgau
Eltern:
Jürgen Fritz
Maria Fritz
Geschwister:
Silvia Hin, geb. Fritz
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand:
ledig
Schulbildung:
08/78 – 03/79
Hebel-Grundschule, Freiburg
03/79 – 07/83
Lortzing-Grundschule, Freiburg
08/83 – 05/92
Kepler-Gymnasium, Freiburg
Berufsausbildung:
03/93 – 04/95
Ausbildung zur Zahnarzthelferin in der Praxis Dres. Dannenberg, Freiburg
Studium:
04/95 – 12/00
Studium der Zahnmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
04/1996
Naturwissenschaftliche Vorprüfung
04/1998
Zahnärztliche Vorprüfung
12/2000
Zahnärztliche Prüfung
Berufstätigkeit:
03/2001-03/2003
Assistenzzahnärztin in der Praxis Dres. Spindler / Beyer in Oppenau
seit 03/2003
Gemeinschaftspraxis mit Dr. Beyer in Mahlberg
Kapitel 9: Danksagung
96
9. Danksagung
Mein besonderer Dank gebührt Herrn Prof. Dr. H. Koch für die Überlassung des Themas und die
hervorragende Betreuung.
Frau Demuth danke ich sehr herzlich für ihre Mithilfe bei der Literaturrecherche.
Ein Dankeschön an Frau Eckenfels für die Beantwortung aller labortechnischen Fragen und den
aufmunternden Zuspruch.
Herrn Dr. Venzke ein besonderes Dankeschön für die schnelle Hilfe bei der Bearbeitung der Fotos.
Meiner Schwester Silvia danke ich für das häufige Korrekturlesen und ihre Mithilfe bei der Gestaltung
des Layouts.
Kathrin Kohout danke ich für seelische und moralische Unterstützung sowie das Korrekturlesen.
Danke auch an Daniel Hin, Ilona Pfaff und Randolph Welte für ihre tatkräftige Unterstützung am
Computer.
Ein letzter Dank geht an meine Eltern, die mich in der Zeit der Ausarbeitung mental und kulinarisch
unterstützt haben.