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Grund- und Behandlungspflege bei Kaliumentgleisungen
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Stand: 30.08.2005
Grund und Behandlungspflege bei Kaliumentgleisung
Allgemeines:
Kalium ist ein chemisch einwertiges, in Pflanzen und vielen Mineralien vorkommendes, mit Sauerstoff sowie Wasser heftig reagierendes Alkalimetall.
Sein Atomgewicht beträgt 39,098.
Im menschlichen Organismus ist es zu 98 % in der Intrazellularflüssigkeit enthalten. Es ist dort überwiegend frei, ein Rest ist an Proteine, Glykogen oder Phosphate gebunden.
Es wird rasch im oberen Dünndarm aufgenommen und bis zu 95 % durch die Niere, ansonsten im
Stuhl, Schweiß und Speichel ausgeschieden.
Die Serumwerte sind normal zwischen 3,7 5,4 mval/l.
Es ist als wichtigstes intrazelluläres Kation wichtig für die Elektroneutralität, Osmolarität, Hydration, Nerven- und Muskelarbeit, Enzymreaktion, den Eiweiß- und Glykogenstoffwechsel.
Es passiert die Zellmembran im Austausch von 3K- gegen 2Na- und 1H-Ion.
Der Austritt aus der Zellflüssigkeit führt zu Energiefreisetzung und zur Verschiebung des pH der
Zelle in Richtung Azidose.
Es gibt zwei Formen der Entgleisung:
1. Hypokaliämie
Definition:
Die Hypokaliämie ist ein verminderter Kaliumgehalt des Blutes (< 3,8 mval/l)
Symptome:
Die Hypokaliämie äußert sich in Mattigkeit, Muskelkrämpfen, Herzrasen, Arrhythmien.
Weitere Symptome sind eine Verminderung der Erregbarkeit der Nerven- und Muskelzellen, eine
Schwäche der Quergestreiften Muskulatur und bei einer schweren Hypokaliämie kann es sogar zu
einer leichten Rhabdomyolose kommen. Bei der Beteiligung der glatten Muskulatur kann es zu
Obstipation kommen. Gelegentlich treten auch tetanische Symptome, Herzinsuffizienz, Reizbarkeit
und Abgeschlagenheit auf.
Bei einer Hypokaliämie sind im EKG eine U-Welle nach der T-Welle und eine Abflachung der TWelle zu sehen.
Ursachen:
Die Hypokaliämie kann aus folge einer ungenügenden Zufuhr oder einer ungenügenden Resorption
aus dem Darminhalt sein.
Sie entsteht auch nach exzessiven Verlusten aus dem Darmtrakt (bei starkem Erbrechen, Durchfällen, Darmfisteln, inkorrekte Resoniumaufnahme, Laxantienabusus, Malabsorption) oder über den
Harn (z.b. nach Saluretika, ACTH, Cortison).
Sie kann auch verursacht werden durch gesteigerte renale Kaliumverluste z.B. primärer Kortikoidüberschuß, Conn-Syndrom (Mehrproduktion von Aldosteron durch NNR-Adenom oder Hyperblasie), Cushing-Syndrom.
Weitere Ursachen sind sekundärer Hyperaldosteronismus (Renin erhöht), Reduktion des effektiven
art. Blutvolumens (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Malabsorption, nephrotisches Syndrom) maligne Hypertonie, Nierenarterienstenose oder tubuläre Transportstörungen. Verminderte orale Kaliumzufuhr und Kaliumverschiebung von extra- nach intrazellulär bei z.B. Alkalose, Insulintherapie,
akute Leukämien, Vitamin B12-Mangel.
Bei einer Hypokaliämie sollte unbedingt ein Abnahmefehler ausgeschlossen werden, was z.B. durch
die Aspiration von Infusionsflüssigkeit bei einem Shaldon-Katheter möglich ist.
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Eine Hypokaliämie kann ebenfalls durch z.B. ein zu niedrig gewähltes Kalium in der Dialysierflüssigkeit verursacht werden. Das kann insbesondere bei Patienten mit kardialen Erkrankungen, sowie
bei Vorliegen von zusätzlichen Elektrolyt- oder Säuren-Basen-Störungen ebenfalls zu Herzrhythmusstörungen in form von Arrhythmien führen.
Während und unmittelbar nach der Dialyse ist das Serumkalium des Patienten niedrig, da Kalium
vorwiegend aus dem Extrazellularraum entfernt wurde.
Das in den Zellen enthaltene Kalium strömt erst nach der Dialyse in das Blut.
Therapie:
Während der Dialyse kann die Hypokaliämie durch ein entsprechend höheres Kalium im Dialysat
ausgeglichen werden.
Eine drastische Änderung der Eßgewohnheiten kann zu einem auf Dauer niedrigem Serumgehalt als
vorher führen, dies sollte ebenfalls zu einer Anpassung des Dialysatkaliums führen.
Gibt der Patient vor der Dialyse an, daß er Erbrechen oder Durchfall hatte, sollte auf jeden fall Blut
zur Kontrolle des Serumkaliums abgenommen werden.
Ist das Serumkalium ungewöhnlich niedriger als sonst, muß das Kalium im Dialysat entsprechend
geändert werden, um weitere Komplikationen zu vermeiden.
Niedriges Serumkalium kann man auch ausgleichen durch eine ernährungstechnische Anpassung,
wie z.B. kaliumreiche Nahrungsmittel zu sich nehmen, oder durch die Einnahme von Kalinorbrause.
2. Hyperkaliämie
Definition:
Die Hyperkaliämie ist ein vermehrter Kaliumgehalt des Blutes mit Serumwerten (> 5,6 mval/l)
Symptome:
Ein erhöhtes Serumkalium macht sich bemerkbar durch Ohrensausen, Taubheit, Verwirrtheit, Halluzinationen, Mundtrockenheit, Parästhesien, Muskelschwäche und Zittern, sowie Herzrhythmusstörungen (Pulsverlangsamung und Irregularität) bis zum Herzstillstand.
Bei der Hyperkaliämie stehen die Auswirkungen auf das kardiale Reizleitungssystem an erster stelle
mit zeltförmigen T-Zacken, Verbreiterung des QT-Intervalls, supraventrikulärer Tachycardie,
Kammerflimmern und Muskelschwäche, während Parästhesien oder Muskelschwäche diesen kardialen Symptome manchmal vorausgehen. Verstärkt werden diese Symptome durch Hypokalziämie,
Hyponatriämie oder Azidose.
Ursachen:
Unbedingt zu beachten bei der Hyperkaliämie ist ein möglicher Blutabnahmefehler. Eine Hyperkaliämie durch Zellzerfall kann durch längeres venöses Stauen oder einer Haemolyse in vitro entstehen.
Die Hyperkaliämie ist bei Dialysepatienten oft ernährungstechnisch bedingt. Es gibt auch nicht diätetisch verursachte Hyperkaliämien, und zwar die Medikamentenbedingte Hyperkaliämie (z.B. Infusionstherapie je nach Krankheitsbild), durch Azidose, Eiweißmangel, Mangelernährung, Gewichtsverlust, Kachexie, Insulinmangel, entgleister Diabetes mellitus, wenn Medikamente zur Kaliumsenkung nicht ordnungsgemäß eingenommen wurden., Verwendung von Diätsalz (mit Kaliumchlorid als Ersatz für das Natrium) oder von Vitamintabletten (Vitamine und Mineralstoffe), exzessiver Sport.
Bei der Erhöhung des Gesamtkalium-Bestandes können weitere Ursachen eine gesteigerte Zufuhr
bei gleichzeitiger Eliminationsstörungen, Niereninsuffizienz, Hypoaldosteronismus, konnatale Enzymdefekte, Morbus Addison (Nebennierenrindeninsuffizienz), hyporeninämischer Hypoaldosteronismus, Sensibiltätsminderung des Tubulus gegenüber Aldosteron, Kaliumsparende Diuretika, Lupus erythematodes, Amyloidose, Nierentransplantation, Sichelzellanämie, chronisch interstinelle
Nephritis sein
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Die Verschiebung des Kaliums in den Extrazellulärraum wird z.B. verursacht durch Azidose, Hyperosmolarität, Insulinmangel, Pharmaka (ACE-Hemmer), Zellzerfall (Rhabdomyolyse, Haemolyse,
Verbrennungen, Chemotherapie), Transplantation.
Therapie:
An erster Stelle ist die Dialyse die wirksamste Therapie bei der Hyperkaliämie.
Während der Dialysebehandlung ist wichtig:
- Kontinuierliche Überwachung des Patienten durch EKG-Kontrolle, RR- und Pulskontrolle
- Kaliumkontrolle, pH-Wertkontrolle
- Evtl. zu beginn der Dialysebehandlung Kaliumfreies Dialysat einsetzen bei engmaschiger Kaliumkontrolle
- Bei Azidose:
a) Bicarbonatkonzentration am Gerät erhöhen
b) Intravenöse Applikation von Bicarbonat 8,4 %
c) Evtl. Verabreichung einer Infusion von Glucose und Insulin
-
Ggf. auftretende Herzrhythmusstörungen erkennen und behandeln
Kaliumgehalt im Konzentrat erhöhen (2-4 mmol/l), wenn das Kalium im Plasma des
Patienten ~ 5,0 mmol/l erreicht
Beim erreichen normkaliämischer Werte Dialyse nicht sofort beenden, da Kalium
weiter aus der Zelle mobilisiert wird und der Patient kurze Zeit später erneut gefährdet wäre
Nach angemessener Zeit die Dialysebehandlung beenden,
Den Patienten bei weiteren Kaliumkontrollen beobachten
Die zweitwichtigste Maßnahme ist die Prophylaxe. Unter diesem begriff versteht sich:
- Kontinuierliche diätetische Beratung und Schulung durch die Diätassistentin und
Mitarbeiter der Dialyseabteilung
- Den Partner nach Möglichkeit mit einbeziehen
- Nach Beendigung der Beratung oder Schulung, den Patienten fragen ob er alles verstanden hat
Vorübergehend kann man die Symptome bessern durch Kalziumglukanatinfusionen (das Schwellenpotential wird angehoben und verhindert den Verlust der muskulären Erregbarkeit). Gleichzeitig
kann das Kalium durch Bicarbonat- oder Insulin-Glucose-Infusionen in die Zellen verschoben werden.
Bei chronischen Dialysepatienten ist eine gute diätetische Kaliumeinstellung jedoch langfristig gesünder.
Ebenfalls kann die Einnahme von Resonium (Kaliumbinder) oder Einläufen das Kalium senken.
Zur kaliumarmen Ernährung:
Die empfohlene Zufuhrmenge an Kalium/Tag gemäß des Ernährungsstandards der EDTNA / ERCA
beträgt bei Hämodialyse wie bei CAPD ca. 2000 2500 mg Kalium bzw. ca. 50 60 mmol Kalium
(ca. 39 mg Kalium/kg Körpergewicht bzw. 1 mmol K+ kg/KG)
Kalium in den Nahrungsmitteln gehört zu den Mineralstoffen und ist in fast allen tierischen und
pflanzlichen Lebensmitteln enthalten.
In den tierischen Nahrungsmitteln ist relativ wenig Kalium enthalten, so dass man sich bei der Kaliumbewussten Ernährung mehr auf die pflanzlichen Lebensmitten konzentrieren muss.
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Die kaliumreichsten Lebensmittel sollte man grundsätzlich meiden. Dazu gehören frisches Obst wie
besonders: Aprikose, Banane, Honigmelone, Erdbeeren, Johannisbeere, Kiwi, Rhabarber; außerdem
rohes frisches Gemüse, besonders: Avocado, Fenchel, Grünkohl, Löwenzahn, Tomaten, Spinat,
frische Kartoffeln, Nüsse, Hülsenfrüchte; getrocknete Früchte z.B. Trockenobst, Rosinen, Pilze; und
Konzentrate wie Tomatenmark, Tomatenketchup, Obst- und Gemüsesäfte, Diätsalz (mit Kaliumchlorid), dunkle Schokolade.
Abgesehen vom Verzicht auf Kaliumhaltige Lebensmittel gibt es auch noch andere Möglichkeiten
wie z.B. die spezielle Zubereitung der lebensmittel um sich kaliumarm zu ernähren.
Das Wässern von ungekochten, rohen Lebensmitteln ist z.B. eine solche Zubereitungsmethode.
Das Prinzip des Wässerns ist, daß das wasserlösliche Kalium aus den Nahrungsmitteln herausgelöst
wird und in die Standflüssigkeit übergeht. Je länger das Nahrungsmittel in der Flüssigkeit liegt, je
weniger undurchlässige Schale es umgibt, je mehr Standflüssigkeit verwendet wird und je mehr
Austrittsfläche vorhanden sind, desto größer ist der Kaliumentzug.
Wässerungsempfehlungen:
- Lebensmittel schälen und klein schneiden (wenn möglich)
- Mindestens 12 Stunden in ausreichend Flüssigkeit aufbewahren ( wenn möglich)
- Standflüssigkeit wechseln (wenn möglich)
- Zur weiteren Zubereitung frisches Wasser einsetzen
Zum Wässern geeignete Lebensmittel sind. Kartoffeln, Hartgemüse ohne Schalen z.B. Möhren,
Kohlrabi, Blumenkohl, Blattgemüse wie z.B. Blattspinat, Blattsalat, Hartobst ohne Schalen z.B.
Birnen, Äpfel.
Zum Wässern ungeeignete Nahrungsmittel sind Weichgemüse wie z.B. Tomaten, Gurken, Nahrungsmittel mit wenig oder gar nicht durchlässiger Schale z.B. Hülsenfrüchte, Nahrungsmittel die
durch langes Liegen im Wasser unappetitlich erscheinen.
Konserven, Glaswaren und eingekochte Lebensmittel haben einen reduzierten Kaliumgehalt, da das
Kalium während der langen Standzeit in die Aufbewahrungsflüssigkeit übergegangen ist, so dass
wie beim Wässern ein großer Teil des Kaliums herausgeschwemmt wurde. Hierbei ist auch wichtig
zu beachten, unbedingt die Standflüssigkeit verwerfen, da in Ihr das ausgeschwemmte Kalium erhalten ist.
Ungeeignet sind z.B. Konserven wo keine Standflüssigkeit ist wie z.B. Sauerkraut, Rotkohl oder
Konserven mit zum Wässern ungeeigneten Lebensmitteln wie z.B. Tomaten und Gurken.
Bei tiefgefrorenen Lebensmitteln wird der niedrige Kaliumgehalt dadurch erreicht, dass man die
tiefgefrorene Kost vor der Zubereitung auftauen lässt. In der Auftauflüssigkeit ist ein teil des Kaliums der Lebensmittel enthalten. Hierbei sollte man ebenfalls die Auftauflüssigkeit verwerfen. Geeignet ist diese Tiefkühlkost jedoch nur, wenn Auftauflüssigkeit vorhanden ist. Nicht geeignet wäre
hierbei z.B. Spinat, Suppen.
Günstig für die Kaliumarme Ernährung ist z.B., wenn man versucht generell kaliumreichere Nahrungsmittel gegen Kaliumärmere zu tauschen. Z. B. Reis oder Nudeln statt Kartoffeln zu verwenden, oder Limonade statt reinem Fruchtsaft zu trinken, oder Fruchtsaft zu trinken, oder SahneWasser-Gemisch als Ersatz für Milch. Fleisch und Milch enthalten ebenfalls Kalium. Auch hier
kann noch Kalium eingespart werden. Man kann Fleisch und Fisch in reichlich Flüssigkeit garen
um diese dann zu verwerfen. Um einen besseren Geschmack zu erhalten, kann man das Fleisch
nach dem Garen noch einmal kurz anbraten.
Bei den Getreideprodukten sind die Kaliumarmen Produkte, die Produkte ohne Vollkornanteil, wie
z.B. Weiß- und Graubrot, Mischbrot aus Auszugsmehl, Brötchen und Toastbrot, Weizenmehl Type
405 und Cornflakes. Man sollte allerdings diese kaliumarmen Sorten erst dann verwenden, wenn
alle anderen Maßnahmen zur Kaliumreduktion nicht ausreichen. Ebenfalls kaliumarme beilagen
sind weißer Reis und normal-übliche Nudeln. Aber auch diese können in reichlich Wasser gekocht
werden, insbesondere wenn es sich hierbei um Vollkornreis und Vollkornnudeln handelt. Da auch
hier das Kochwasser nicht verwendet wird, reduziert sich der Kaliumgehalt um die hälfte.
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Bei den so genannten Kochsalzersatzmitteln ist in den meisten fällen das Natrium als Bestandteil
durch Kalium ersetz worden. Daher ist bei einer kaliumbewussten Ernährung auf Kochsalzmittel
dieser Art zu verzichten. Frische oder getrocknete Kräuter sind nicht Kaliumarm. Jedoch sind sie in
kleineren Mengen zum Würzen geeignet und bieten eine mögliche Alternative zum Kochsalz dar.
Kaffee und Tee enthalten ebenfalls Kalium. Jedoch fällt bei eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr die
enthaltene Kaliummenge nicht ins Gewicht. Überprüft werden sollte die Menge an Kaffee oder Tee
nur bei Patienten mit anhaltend hohen Kaliumwerten, die sich in ihrer Flüssigkeitszufuhr nicht beschränken müssen.
Unter bestimmten Voraussetzungen bietet sich die Möglichkeit kaliumreiche Lebensmittel während
der Dialyse zu sich zu nehmen. Am besten ist es diese zu Beginn der Dialyse zu essen. Hat der Patient jedoch schon vor der Dialyse hohe Kaliumwerte, ist es nicht angebracht diese zu essen.
Günstig ist es in jedem Fall Rücksprache mit dem Arzt zu halten.
Quellennachweis:
Fachpflege Nephrologie und Dialyse (Hrsg. Gerd Breuch), Verlag Urban und Fischer
Dialyse und Nephrologie für Pflegeberufe, Nowack und Birck, Springer Verlag
Diabetes und Dialyse von Barbara Börsteken, Thieme Verlag
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, de Gruyter Verlag
Innere Medizin und Krankenpflege von Mischo-Kelling / Zeidler, Verlag Urban und Schwarzenberg
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