Nahrungsmittelhygiene bei Patienten nach solider

ÖPTC-Österreichischer Pflegeverein für Transplantationschirurgie
Nahrungsmittelhygiene bei Patienten nach solider
Organtransplantation
Richard Weiß, Herbert Janisch
Klinikum Graz, Chirurgie
Herz-Transplant-Intensivstation
Einleitung
Wir versuchten der Frage nach zu gehen „Welche Nahrungsmittel sind für Patienten nach solider
Organtransplantation nicht geeignet“. In einem evidenvbasierten Ansatz wurde eine Literaturrecherche in
medizinisch-pflegerischen Datenbanken durchgeführt, deren Ergebnisse sehr unzufriedenstellend ausfielen. Es
wurden wie zu Erwarten war, keine Studien zu diesem Thema durchgeführt. In einem weiteren Schritt wurde das
Internet nach Guidelines/Leitlinien durchsucht, auch deren Ergebnisse führten nicht zu einer Beantwortung
unserer Fragestellung, so dass wir auf Empfehlungen von Tranplantationsvereinen die sich im Web präsentieren
zurückgegriffen haben. Darüber hinaus suchten wir gezielt nach Lebensmittel (Eier, Milch, Käse, Fleisch…) im
Internet.
„Welche Lebensmittel müssen Patienten nach solider Organtransplantation aus hygienischer Sicht meiden?“
Suchbegriffe:
• transplant*
• immunsupp*
• neutropen*
• food
• diet
• Nutrition
• fruit
• mayonnaise
• meat
• vegetable
• egg
• milk
((transplant* OR imunsupp* OR neutropen*) AND (food OR diet OR nutrition OR fruit OR mayonnaise OR
meat egg meat OR vegetable OR fish OR egg)) AND (risk* [Title/Abstract] OR risk* [MeSH:noexp] OR risk
*[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]) AND infection
Datenbanken:
Medline, Cochrane, Cinahl
Zu diesem Thema können aus ethischer Sicht keine RCT`s durchgeführt werden. Die Suche beschränkte sich
daher aus Fallstudien, Richtlinien und Standards.
Suche auf Webseiten die Guidelines zur Verfügung stellen:
http://www.mja.com.au
ÖPTC-Österreichischer Pflegeverein für Transplantationschirurgie
medical journal of Australia
http://www.g-i-n.net/
guidelines international network
http://www.nzgg.org.nz/
new zealand guidelines group
http://www.aace.com/clin/guidelines/
www.guideline.gov
Agency for Healthcare Research and Quality
www.acc.org
American College for Cardiology
www.hlth.gov.bc.ca
British Columbia Ministry of Health
www.ncl.ac.uk/chsr
Centre for Health Services Research
www.rnao.org
Registered Nurses Association of Ontario
Suche auf Webseiten die sich mit der Organtransplantation auseinandersetzen:
International transplant nurses society (www.itns.org)
Transplant Nurses Association (www.tna.asn.au)
Arbeitskreis Transplantationspflege Deutschland e.V. (www.aktxpflege.de)
TPI Transplant-Patienten-Information (www.tpiweb.com)
Lebertransplantierte Selbsthilfeverein für lebertransplantierte Patienten
(www.lebertransplantation.de)
gemeinnütziger Selbsthilfeverein für herztransplantierte Patienten
(www.herztransplantation.de)
Geeignete und ungeeignete Lebensmittel
Milch und Milchprodukte:
Rohe Milch ist nicht garantiert frei von pathogenen Keimen (Rampling 1996)
Einen Überblick über die Kontamination von Milch gibt eine Untersuchung die 1992-3 in Wales (O`Donnell,
E.T. 1995) durchgeführt wurde. Es wurden Proben direkt aus den Milchwägen gezogen. Von 1673 waren 0,36%
mit Salmonellen und 5,08% mit Listeria monozytogenes verunreinigt. Diese Bakterien gelangen vom Euter oder
durch fekale Kontamination in die Milch und werden während des Pasteurisierens eliminiert.
Roh- und Frischmilch müssen abgekocht werden.
nicht geeignet: Buttermilch und Sprühsahne; ebenso Kefir, Milchprodukte direkt vom Bauernhof.
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geeignet: pasteurisierte Milch, gekochte Frischmilch, H-Milch, H-Sahne, H- Milcherzeugnisse, haltbare Joghurts
mit oder ohne Frucht, Kondensmilch, Kakao, Produkte mit Lactobazillen (z. B. Actimel, ...).
Käse
ungeeignet::Edelpilz- und Blauschimmelkäse (Camembert, Gorgonzola, Roquefort, Cambozola) Schafskäse,
Mozarella
Käsesorten mit Pfeffer oder ungekochten Gemüse
Diese Käsesorten werden teils mit nicht pasteurisierter Milch zubereitet.
z.B. Camembert wird aus roher Milch hergestellt, enthält mitunter Listeria monozytogenes. Ab einer
Konzentration von 1000 Keime pro Gramm wird es für immunsupprimierte gefährlich.
geeignet: portionsweise abgepackter Frischkäse, Schmelzkäse, vakuumverpackter Hart- und Schnittkäse,
Ziegenhartkäse
Fleisch
geeignet: alle Fleisch-, Geflügel- und Fischsorten durchgegart, alle Fischkonserven sowie tiefgekühlt gelagerte
Fischstäbchen. Vacuumverpackter Räucherfisch oder durchgegarter Bratenaufschnitt, Geflügelwurst sowie
Putenbrust als Bratenaufschnitt oder Geflügel in Aspik.
Fleisch, Innereien, Geflügel, Wild, Fisch, Schalen- oder Krustentiere kräftig gebraten und durchgegart können
Sie ohne Bedenken verzehren.
ungeeignet: Tatar, Mett, Roastbeef, fertig gekaufte Salate (Fleisch-, Wurst- oder Fischsalate), gebeizter Lachs,
Matjes-Heringe, Sushi, rohes und nicht durchgegartes Fleisch.
Wurst:
geeignet: Mortadella, Bierschinken, Jagdwurst, Tee- oder Leberwurst
ungeeignet: Rohwurst (z.B. roher Schinken ), Salami?, frischer Aufschnitt von der Wursttheke
Brot und Backwaren:
Brot und Brötchen müssen entweder täglich frisch vom Bäcker geholt werden oder portionsweise eingefroren
und aufgetaut / aufgebacken werden.
geeignet: selbstgebackenen Kuchen können Sie nach dem Backen auch portionsweise einfrieren und je nach
Bedarf frisch aufgetaut essen.
industriell abgepackte Gebäckdauerwaren (wie z.B. Croissants zum Aufbacken, Vollkornbrot), Kekse, Krapfen,
Waffeln, Pfannkuchen, Toast; Kuchen aus Hefe-, Rühr-, Mürbe- und Blätterteig, Biskuit, Zwieback, Knäckebrot,
Salzstangen, Kräcker, Kartoffelchips.
ungeeignet: Brot mit Nüssen, Kernen, Samen; Sahne und Cremetorten, Nusskuchen, Kuchen mit Nussfüllung.
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Mayonaise
Vorsicht bei Mayonnaise nur industriell gefertigte Produkte (z. B. Miracel Whip, Tomy Mayonnaise) entweder
in Einzelportionen oder sofort nach dem Anbrechen verbrauchen.
Eier:
geeignet: hartgekochtes Ei, Rührei (durchgegart), Spiegelei (durchgebraten).
ungeeignet: selbstgemachte: Mayonnaise, Sossen mit rohem Ei (Sauce hollandaise), Eiersalat,
Süßspeisen mit rohem Ei (z.B. Tiramisu).
Gemüse/Kartoffeln:
Gemüse möglichst nur gegart verzehren. Es kann frisch, als Tiefkühlkost oder aus der Konserve verwendet
werden.
Pilzkonserven sind ebenso geeignet.
geeignet: Kartoffeln in allen Zubereitungen, ebenso Pommes von z.B. MacDonalds®.
Rohkost ist nur erlaubt, wenn das Gemüse schälbar ist: Karotten, Gurken, Kohlrabi, Tomaten.
ungeeignet: Blattsalate, rohe Keimlinge oder Sprossen, rohe Pilze.
Getreide/Nudeln:
geeignet: alle gekochten/gebratenen/gebackenen Getreideprodukte, Reis, Vollkornnudeln, Eiernudeln gut
gekocht.
Obst:
hier gilt das gleiche wie beim Gemüse: gekocht, also in Mus- oder Kompottform ist jedes Obst völlig
unbedenklich.
geeignet: jede schälbare Frucht (darf keine Faul- oder Druckstellen haben). Sie sollten das Obst vor dem Schälen
kräftig abwaschen oder schälen lassen: Orangen, Bananen, Kiwi, Apfel, Birne, Pfirsich, Nektarine, Melone.
ungeeignet: Erdbeeren, Himbeeren, Johannisbeeren, Heidelbeeren, Stachelbeeren,
Pflaumen, Weintrauben, Rosinen, Trockenobst.
Grapefruit: Interaktion mit Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Tacrolimus)
Gewürze und Kräuter:
Gewürze und Kräuter immer von Anfang an mitkochen!
Essen nur mit Salz nachwürzen, nicht mit Pfeffer oder ähnlichen Gewürzen.
Senf und Ketchup nur in Einzelportionen verwenden.
keine frischen Kräuter nach dem Kochen zugeben.
ungeeignet: offene Grill- und Würzsoßen.
Hülsenfrüchte/Nüsse:
Brombeeren, Kirschen,
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Gegen gekochte Hülsenfrüchte ist nichts einzuwenden.
geeignet: Erbsen, Bohne, Linsen, Sojabohnen gekocht.
ungeeignet: Sojaprodukte wie z. B. Tofu, alle Sorten von frischen und unverarbeiteten Nüssen: Erd-, Hasel-,
Wal-, Paranüsse, Mandeln, Kokosflocken, Sesam-, Sonnenblumen-,
Kürbis-, Cashew- und Pistazienkerne. Schimmel leicht
Süsswaren:
Gelee, Marmelade möglichst in kleinen Portionen und im Kühlschrank aufbewahren.
geeignet: Gelee, Konfitüre, Zucker, Nutella, Honig, Wassereis, Fruchtgummis, Bonbons, Pudding, Schokolade,
Kornflakes.
ungeeignet: Süssigkeiten mit Nüssen, Pistazien, Marzipan, Krokant, Nugat, Milchspeiseeis aus dem offenen
Strassenverkauf, Schokoküsse, kokoshaltige Süsswaren, Müsliriegel.
Eis:
geeignet: Eis aus der Tiefkühltruhe im Supermarkt (industriell hergestelltes und abgepacktes Eis wie z. B.
Magnum classic®, Solero®).
ungeeignet: kein Softeis oder Eis aus der Eisdiele
Getränke:
Tee, Kaffee stets frisch zubereiten!
Obst- und Gemüsesäfte, Limonade, Mineralwasser etc. müssen nach dem Öffnen der Behältnisse zügig geleert
werden oder sofort wieder verschlossen kurzzeitig im
Kühlschrank aufbewahrt werden.
frisch gepresste Säfte sofort trinken und nicht lagern.
alkoholische Getränke: in geringer Menge erlaubt.
nicht geeignet: Hefeweizenbier, offen ausgeschenktes Bier, selbst hergestelltes Mineralwasser
(Soda-Steamer, -MAXX....).
Hinweis:
Diese Empfehlungen gelten für Patienten bis 6 Monate nach der Transplantation. Nach 6 Monaten können diese
Empfehlungen gelockert werden. Die Zeitangabe bezieht sich auf Patienten die in diesem Zeitraum keine
Abstoßungen aufweisen bzw. keiner zusätzlichen immunsuppressiven Therapie bedürfen.
Grundsätzlich kann gesagt werden, dass alle Produkte die mit unpasteurisierter oder roher Milch (Käse, Yoghurt
…) zubereitet werden, sowie unpasteurisierte oder rohe Milch zum Trinken, rohe oder nicht durchgegarte Eier
sowie Speisen die mit rohen Eier zubereitet werden, Schimmelkäse, rohes oder nicht durchgegartes Fleisch,
Geflügel grundsätzlich nicht geeignet sind. Darüber hinaus ist die Einhaltung von hygienischen Maßnahmen
beim Hersteller und Verkäufer sowie bei der Lagerung und Verarbeitung von Lebensmittel von eminenter
Bedeutung.
Praktische Tipps vom Deutschen Hausfrauenbund zur sicheren Küchenhygiene:
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•
Beim Einkauf leicht verderblicher Lebensmittel auf rasche Kühlung achten.
•
Bei der Arbeit in der Küche stets auf besondere Sauberkeit achten; zwischendurch immer wieder
reinigen, da angetrocknete Lebensmittelreste Keimherde sein können.
•
Nie auf Lebensmittel husten oder niesen (die im menschlichen Nasen- und Rachenbereich befindlichen
Keime können nach Vermehrung Lebensmittel - Vergiftungen auslösen).
•
Bei der Aufbewahrung im Kühlschrank Rohware getrennt von verzehrsfertigen Speisen lagern.
•
Werkzeug, Schneidbretter und Maschinenteile sofort mit sehr heißem Wasser spülen, evtl. in der
Spülmaschine reinigen. · Geschirrtücher, Küchenhandtücher, Spüllappen sehr häufig wechseln (hier ist
eine 95° - Wäsche immer noch empfehlenswert), auch die Spülbürsten öfters erneuern und
zwischendurch heiß reinigen (evtl. Spülmaschine). Schwammtücher sind im Küchenbereich
problematisch.
•
Lebensmittel sorgfältig vor Verunreinigungen und lnfektionsmöglichkeiten schützen; das kann z.B.
schon durch Zudecken erreicht werden.
•
Bei zusammengesetzten Speisen wie Kartoffel- oder Nudelsalat die gegarten Komponenten vor der
Weiterverarbeitung kühlen.
•
Speisen, die nicht durcherhitzt werden, sollten nicht unter Verwendung roher Eianteile hergestellt
werden.
•
Zum schnellen Abkühlen zubereitete Lebensmittel evtl. in kleine Behälter fällen.
•
Beim Warmhalten von Speisen (nur wenn unbedingt notwendig) nie unter 60° C absinken lassen.
•
Geflügel stets ganz auftauen, da, bei evtl. vorhandenen, noch gefrorenen Stellen, Garzeit und
Temperatur nicht immer ausreichen, alle Erreger von Infektionen abzutöten.
•
Auftauflüssigkeiten von Fleisch und Geflügel sofort wegschütten. Vertropfte Auftauflüssigkeit mit
Küchenpapier sofort aufnehmen und heiß nachwischen.
•
Vorarbeiten mit Fleisch und Geflügel auf speziellem Arbeitsplatz (z.B. auf Folienunterlage)
durchführen.
•
Werden Teige mit Ei auf der Arbeitsplatte verarbeitet, so muss diese anschließend heiß gereinigt
werden.
•
Speisereste und Abfälle rasch entsorgen.
•
Vorräte sorgfältig lagern und regelmäßig kontrollieren.
Vgl. www.herztransplantation.de Ein Ratgeber für die Zeit nach der Transplantation
Die wichtigsten Krankheitserreger
Enterohemorragic Escherichia Coli (EHEC)
Inkubation: 1-8 Tage
Symptome: Durchfall (z.T. blutig), Erbrechen, Bauchschmerzen, gewöhnlich geringer Temperaturanstieg bis
afebril.
Betroffene Nahrungsmittel: zu kurz gekochtes Beef insbesondere Hamburger, unpasteurisierte Milch und
Fruchtsäfte, rohe Früchte und Gemüse, Salami (selten) und kontaminiertes Wasser.
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Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC)
Inkubation: 1-3 Tage
Symptome: wässrige Durchfälle, Bauchkrämpfe, evtl. Erbrechen
Betroffene Nahrungsmittel: fekal kontaminiertes Wasser und Essen
Listeria monozytogenes
Inkubation: 9-48 h
Symptome: Fieber, Muskelschmerzen, Übelkeit, Durchfall.
Sepsis, Meningitis, Enzephalitis, Endokarditis, grippeähnliche Erkrankung vor allem bei abwehrgeschwächten
Patienten (Dialyse, Transplantationen, Chemotherapie)
Betroffene Nahrungsmittel: frischer Weichkäse, unpasteurisierte oder schlecht pasteurisierte Milch –
nachträglich verunreinigt, rohes oder nicht vollständig gekochtes Fleisch, Geflügel, Fisch, Rohkost
Eigenschaften: Sie vermehren sich noch bei niedrigen Temperaturen (bis +4°C) im Kühlschrank.
Salmonella species
Inkubation: 1-3 Tage
Symptome: Fieber, Durchfall, abdominelle Krämpfe, Erbrechen;
Salmonella typhi und parathyphi: Fieber, Schüttelfrost, Obstipation, Muskelschmerzen. Erbrechen ist eher selten.
Betroffene Nahrungsmittel: kontaminiertes Ei, Geflügel, rohe Milch, Säfte, Käse, kontaminiertes rohes Gemüse
und Früchte (insbesondere Melonen), fekal kontaminiertes Wasser. Besonders gefährdet Straßenverkauf.
Staphylococcus aureus
Inkubationszeit: 1-6 h
Symptome: plötzliches Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, Bauchkrämpfe mit unter Fieber und Durchfall.
Betroffene Nahrungsmittel: ungekühltes oder unzureichend gekühltes Fleisch, Kartoffel- oder Eiersalat und
Cremen.
Toxoplasma gondii
Inkubationszeit: 5-23 Tage
Betroffene Nahrungsmittel: generell asymptomatisch, in 20% der Fälle Krankheitsgefühl, Lymphknotenschwellung, bei immunsupprimierten Patienten Befall des zentralen Nervensystems, Myocarditis, Pneumonie.
Betroffene Nahrungsmittel: Kontamination z.B. Katzenfäkalien kontaminiertes Erdreich kontaminiert
bodenständiges Gemüse und Früchte, rohes oder nicht vollständig gekochtes Fleisch (insbesondere Schwein,
Lamm, Reh)
Das HACCP-Konzept
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Das HACCP-Konzept (Hazard Analysis Critical Control Points) ist ein flexibel handhabbares Hilfsmittel zur
Gewährleistung der Lebensmittelsicherheit. Es soll die im Betriebsablauf vorhandenen Risiken für die
Lebensmittelsicherheit und somit für die Gesundheit des Verbrauchers identifizieren, bewerten und beherrschen
und ermöglicht so eine ständige Schwachstellenüberwachung.
Es wurde in den sechziger Jahren in den USA entwickelt um die Nahrungsmittelsicherheit von US Astronauten
zu gewährleisten.
•
Hazard =
Gefährdung, Gefahr für die Gesundheit
Analysis =
Analyse, Untersuchung der Gefährdung
Critical =
kritisch, entscheidend für die Beherrschung
Control =
Lenkung, Überwachung der Bedingungen
Point =
Punkt, Stelle im Verfahren
Analyse aller möglichen Risiken für Lebensmittel im gesamten Betriebsablauf (Wie können
Lebensmittel gefährdet werden?)
Dadurch sollen die riskanten Stellen im Betriebsablauf aufgedeckt werden. Risiken im Sinne des
HACCP-Konzepts sind alle Umstände, durch die ein Produkt so negativ beeinflusst werden kann, dass
eine unmittelbare Gefahr für die Gesundheit des Verbrauchers besteht (Beispiel: Mikroorganismen,
Verunreinigungen, Nichteinhaltung von Temperaturvorgaben, tierische Schädlinge, Rückstände von
Reinigungs- und Desinfektionsmitteln u. a.).
•
Identifizierung der Punkte, an denen diese Risiken auftreten können. (Wo können Lebensmittel
gefährdet werden?)
Gemeint sind hier alle Stellen im Herstellungs- oder Verarbeitungsprozess, die eine Gefährdung der
Lebensmittelhygiene bedingen können.
•
Auswahl und Festlegung der für die Lebensmittelsicherheit kritischen Punkte (Critical Control
Point)
Kritische Punkte sind die Stellen im Betriebsablauf, an denen ein Verlust der Kontrolle zu einem
unakzeptablen Gesundheitsrisiko führen kann, an denen dieses Gefährdungspotential jedoch
gleichzeitig durch zuverlässige Prüf- und Überwachungsmaßnahmen beherrschbar und vermeidbar ist.
•
Festlegung und Durchführung geeigneter Lenkungsbedingungen (Wann und wie wird eingegriffen?, Wer greift ein?)
Es müssen geeignete Überwachungs-, Eingriffs- und Überprüfungsmaßnahmen installiert und
durchgeführt werden, durch die die festgestellten kritischen Punkte beherrscht und beseitigt werden
können.
•
Kontrolle
Die Gefährdungsanalyse, die kritischen Kontrollpunkte sowie die festgelegten Prüf- und
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Überwachungsverfahren sind in regelmäßigen Abständen und bei jeder Änderung im Betriebsablauf zu
überprüfen (Wie wird überwacht, wer überwacht, in welchen Abständen wird überwacht?)
(vgl. http//: www.IHK Region Stuttgart, Stuttgart Chamber of Commerce.htm)
Zusammenfassung
Die Ergebnisse beruhen auf Erfahrungsberichte mit verschiedenen Lebensmittel und ihrer Gefahr Infektionen
auszulösen. Viele dieser Ergebnisse sind auch auf den normalen Hausgebrauch anwendbar. Die strenge
Einhaltung vom Verzehr nicht geeigneter Lebensmittel bezieht sich vor allem auf die Zeit von 6 Monaten nach
der Transplantation und für Patienten mit einer bestehenden Neutropenie.
References
American Medical Association, American Nurses Association, American Nurses Foundation, Centers for
Disease Control and Prevention, Center for Food Safety and Applied Nutrition, U.S. Food and Drug
Administration, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Agriculture. Diagnosis and
management of foodborne illnesses: a primer for physicians and other health care professionals.
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Ernährungsmedizinischer Dienst des LKH-Univ. Klinikum Graz
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ITNS Handbook Hearttransplantation
ITNS Handbook Kidneytransplantation
Linnan et al. (1988). Epidemic Listeriosis associated with Mexican-style cheese. New England Journal of
Medicine 319, 823-828.