Inkontinenz und Sexualität

Diplomarbeit
Inkontinenz und Sexualität
eingereicht von
Milana Surtov-Pudar
Mat.Nr.: 0206823
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor(in) der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
klinische Abteilung für die Gynäkologie
Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe / LKH-Univ.
Klinikum Graz
unter der Anleitung von
Univ. Prof. Dr. Vesna Bjelic-Radisic
zweiter Betreuer
OA. Dr. Thomas Aigmüller
Ort, Datum …………………………..
(Unterschrift)
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst
habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen
wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am ……
Unterschrift
Danksagung
Mein besonderer Dank ergeht an meine Betreuerin Univ. Prof. Dr. Vesna Bjelic-Radisic für
die unermüdliche Bereitschaft, mich in meiner Arbeit zu unterstützen und zu motivieren.
Mein Dank gilt dem Herrn OA. Dr. Thomas Aigmüller für die geführten konstruktiven
Diskussionen und die wertvolle tatkräftige Unterstützung. Als Ergebnis der engen
Zusammenarbeit mit Dr. Vesna Bjelic-Radisic und Dr. Thomas Aigmüller ist diese
Diplomarbeit entstanden.
.
Mein Dank ergeht ebenfalls meiner Familie, meinem Mann, meinen Eltern, meinen Brüdern
sowie allen Freunden, die mich auf diesem Weg begleitet haben. Sie standen mir immer zur
Seite und halfen mir dieses Ziel zu erreichen.
Graz, Oktober 2010
mojim roditeljima
Zusammenfassung
Die
Stressharninkontinenz
ist
häufiges
Problem,
welches
zu
diversen
sexuellen
Dysfunktionen führen kann. Mit der steigenden Lebenserwartung der Frauen in den
entwickelten Ländern erhöht sich die Anzahl der Frauen, die unter Inkontinenz leiden, extrem
schnell.
Die
“tension-free
vaginal
tape
(TVT)”
Methode
zur
Behandlung
der
Stressharninkontinenz wird seit Mitte 90-er Jahre verwendet. Der Einfluss der TVT Operation
auf Sexualität wurde bis jetzt wenig untersucht.
Das Ziel dieser Arbeit war es die Qualität des Sexuallebens von 53 Frauen, die vor 10 Jahren
einer TVT-Operation unterzogen wurden, zu untersuchen. Dafür wurde ein „FSFI-d“
Fragebogen verwendet.
Die Ergebnisse zeigen, dass ein großer Teil der Frauen (mittlerer Alter der Frauen = 65,8
Jahre) keine sexuelle Aktivität hatte (28,3%-55,3%). Die beobachtete hohe sexuelle
Inaktivität ist wahrscheinlich vor allem auf das teilweise hohe Alter der Frauen
zurückzuführen.
Weiters kann zusammenfassend angeführt werden, dass 10-25% der Frauen mit allen im
Fragebogen angeführten Aspekten des Sexuallebens fast immer zufrieden waren (16% mit
Erregung, 12,8% mit Orgasmus, 12,8% mit emotionaler Nähe, 13,9% mit sexueller Beziehung
und 25% mit dem Qualität des Sexuallebens allgemein). Auf der anderen Seite herrschte die
größte Unzufriedenheit der Frauen bei der sexuellen Erregung – 1/3 aller Frauen (30%) sind
sehr unzufrieden. Am geringsten war die Unzufriedenheit der Frauen bei der emotionalen
Nähe – 4,2%.
Es zeigte sich, dass der verwendete Fragebogen einen guten Überblick über diverse Aspekte
des Sexuallebens (Lust, Erregung, Lubrikation, Orgasmus, Befriedigung und Schmerzen)
einer bestimmten Frauengruppierung geben kann. Dieser Fragebogen eignet sich sehr gut für
die Überwachungs- bzw. Gegenüberstellungsaufgaben im Bereich der ärztlichen Tätigkeiten
von Spezialisten (Gegenüberstellung der Zustände vor und nach dem Eingriff).
1
Abstract
The stress urinary incontinence is a common problem that may lead to sexual dysfunction.
With an increasing life expectance of women in the developed world the number of women
suffering from stress urinary incontinence is growing rapidly. The tension-free vaginal tape
(TVT) method for the treatment of the incontinence is in use since mid 1990s. The influence
of the TVT operation on sexuality has been studied until now insufficiently.
The aim of this investigation is to analyze the quality of the sexual life of 53 wife’s 10 years
after the TVT treatment. For this purpose a “FSFI-d” questionnaire have been used.
The results show that a large proportion of women (average age of women = 65.8 years) had
no sexual activity (28.3% -55.3%). The observed high level of sexual inactivity is probably
caused by old age of women. 10-25% of women were almost always satisfied with all aspects
of sexual life (16% with arousal, 12.8% with orgasm, 12.8% with emotional closeness, 13.9%
generally with sexual relationship and 25% with the quality of sexual life). On the other hand
there was the greatest dissatisfaction of women with sexual arousal - 1 / 3 of all women (30%)
are very dissatisfied. The lowest was the dissatisfaction of women in emotional closeness 4.2%.
The used questionnaire can give a good overview of various aspects of sexuality (desire,
arousal, lubrication, orgasm, satisfaction, and pain) of a particular woman grouping. This
questionnaire is well suited for monitoring and comparison of tasks in the field of medical
activities of specialists (comparing the conditions before and after the medical treatment).
2
Inhaltsverzeichnis
1.
Literaturübersicht ............................................................................................................................ 4
1.1
Anatomie und Physiologie der unteren Harnwege ................................................................. 4
1.1.1
Anatomie der unteren Harnwege ................................................................................... 4
1.1.2
Physiologie der unteren Harnwege ................................................................................. 5
1.2
Harninkontinenz ...................................................................................................................... 8
1.2.1
Arten der Harninkontinenz .............................................................................................. 8
1.2.1.1
Stressinkontinenz ........................................................................................................ 9
1.2.1.2
Dranginkontinenz und Überaktive Blase ÜAB (overactive bladder, OAB) ................ 10
1.2.1.3
Mischinkontinenz ...................................................................................................... 11
1.2.1.4
Reflexinkontinenz ...................................................................................................... 11
1.2.1.5
Überlaufinkontinenz .................................................................................................. 11
1.2.1.6
Extraurethrale Inkontinenz........................................................................................ 11
1.2.2
Diagnostik der Harninkontinenz .................................................................................... 12
1.2.3
Therapie der Harninkontinenz ...................................................................................... 16
1.2.3.1
Konservative Therapie der Stressinkontinenz ........................................................... 16
1.2.3.1.1 Beckenbodentraining .......................................................................................... 16
1.2.3.1.2 Medikamentöse Therapie der Stressinkontinenz ............................................... 17
1.2.3.2
Operative Therapie der Stressinkontinenz ................................................................ 18
1.2.3.2.1 Abdominale Kolposuspension ............................................................................. 18
1.2.3.2.2 Die Spannung-free vaginal tape mit retropubischer Passage (TVT).................... 19
1.2.3.2.3 Die Spannung-free vaginal tape mit transobturatorischer Passage (TVT-O) ...... 21
1.3
Sexualität ............................................................................................................................... 23
1.3.1
Vier Phasen der sexuellen Reaktion .............................................................................. 23
1.3.2
Sexualstörungen ............................................................................................................ 25
1.3.2.1
Sexualstörungen durch Harninkontinenz .................................................................. 26
1.3.2.2
Sexualleben nach TVT ................................................................................................ 27
2.
Untersuchungsmethode ................................................................................................................ 30
3.
Ergebnisse der Untersuchung ....................................................................................................... 30
4.
Diskussion ...................................................................................................................................... 43
5.
Zusammenfassung und Ausblick ................................................................................................... 43
6.
Anhang........................................................................................................................................... 44
7.
Literaturverzeichnis ....................................................................................................................... 47
3
1. Literaturübersicht
Die Literaturübersicht dieser Diplomarbeit kann in drei Teile unterteilt werden:
Anatomie und Physiologie der unteren Harnwege (siehe Kapitel 1.1),
Harninkontinenz (siehe Kapitel 1.2) und
Sexualität (siehe Kapitel 1.3)
1.1 Anatomie und Physiologie der unteren
Harnwege
1.1.1 Anatomie der unteren Harnwege
Aus anatomischer Sicht sind für eine normale Beckenbodenfunktion Knochen, Muskeln,
Faszien
und
Ligamenten
wichtig.
Muskel,
Faszien
und
Ligamente
bilden
ein
musculoelastisches System, das die Form und Funktion der Beckenbodenorgane – Scheide,
Blase, Harnröhre und Rektum bestimmt. Scheide, Blase und Rektum haben keine eigene
Form oder Festigkeit. Ihre Funktion ist von einer intakten Beckenbodenarchitektur abhängig
[1]. Die Blase ist das am weitesten kaudal und ventral gelegene Organ des kleinen Beckens.
Sie ruht auf dem muskulären Beckenboden (M. levator ani). Der Blasenboden ist durch die
endopelvine Faszie nach ventral u laterodorsal mit der Beckenwand verbunden. Mit ihrer
ventalen Wand liegt die Blase der Symphyse an. Im Bereich des Blasenhalses besteht eine
enge Verflechtung des M.detrusor vesicae mit den Nachbarorganen: Fasern der äußeren
Longitudinalschicht des Detrusors strahlen als M. rectovesicalis in das Rectum ein. Eine
weitere Schlinge verläuft als M.puborectalis vom Os pubis und vom Arcus tendineus des
M.levator ani zum Blasenhals. Das Lig.supravaginale verbindet die Blase mit der Cervix
uteri. Die Ligg. pubourethralia fixiert die mittlere Urethra an die hintere Kante der Symphyse.
Der Musculus detrusor vesicae ist wie die Urethra endodermale Herkunft und besteht aus
einem dreischichtigen Geflecht glatter Muskelfasern:
- der äußere Longitudinalschicht,
- der mittleren zirkulären Schicht,
- der inneren Longitudinalschicht [2].
Durch diese Anordnung ist die Funktion der Harnblase als Urinreservoir und Austreibungsorgan gewährleistet [3]. In der Abbildung 1 ist die Anatomie der unteren
Harnwege zu sehen.
4
1 Eileiter
2 Harnblase
3 Schambeinkamm
5 Kitzler
6 Harnröhrenmündung,
7 Scheide
8 Eierstock
9 Colon (Enddarm)
10 Gebärmutter
11 Scheidengewölbe
12 Protio vaginalis
13 Mastdarm
14 Anus
Abbildung 1. Anatomie der unteren Harnwege [4]
1.1.2 Physiologie der unteren Harnwege
Die Kontinenzfunktion der Harnblase bei der Frau wird durch die Zusammenwirkung
folgender multiplen Faktoren gewährleistet:
Während der Füllungsphase verhindert die dehnbare Blasenwand, der intrinsische
Tonus der glatten Muskulatur und die nervale Hemmung des Detrusors, einen
Druckanstieg.
Die quer gestreifte externe Urethrasphinkter (Rhabdosphinkter) umschließt die
Urethra ringförmig. Sie kann über lange Zeit einen konstanten Druck aufrechterhalten.
Die Beckenbodenmuskulatur unterstützt den Urethraverschluss insbesondere bei
abdomineller Druckerhöhung, indem sich die Muskulatur reflektorisch kontrahiert.
Die reflektorische Kontraktion ist eine wichtige Voraussetzung für Kontinenz bei
intraabdomineller Druckveränderung, wie beim Husten oder Niesen der Fall ist.
Die nervale Steuerung von Blase und Urethra unterliegt dem peripheren autonomen
Nervensystem und läuft streng hierarchisch ab: Durch übergeordnete ZNS-Strukturen
ist eine willkürliche, zielgerichtete Beeinflussung möglich. Die Innervation des
externen Urethrasphinkters erfolgt über Fasern aus dem Sakralmark S2-S4, die
Nn.splanchnici.
Die Unterdrückung von plötzlich auftretendem Harndrang oder der willentliche
Aktivierung stellt eine soziale Funktion dar. Emotionelle und psychische Faktoren
können diesen Vorgang beeinflussen [2]
5
Während der Blasenfüllung gehen von der Blasenwand afferente Impulse zum Plexus sacralis.
Dadurch wird der Detrusor entspannt, seine Kontraktion gehemmt und der Tonus des glatt–
muskulären Urethrasphinkters erhöht. Wenn die Kapazität der Blase erreicht ist, kommt es
zum Auftreten von Harndrang, der durch höher gelegene Zentren willkürlich gehemmt
werden kann, sobald eine miktionsgerechte Situation aufgetreten ist.
Zur Entleerung der Harnblase werden die Muskeln des Beckenbodens erschlafft, der
Blasenhals öffnet sich trichterförmig, eine aktive Relaxation der quergestreiften und glatten
Muskelfaseranteile der Urethra setzt ein, und der intraurethrale Druck fällt ab. Fällt die
hemmende Wirkung höheren Zentren auf den sakralen Reflexbogen weg, kommt es zu einem
parasympathischen Impuls, der zu einer Kontraktion des Detrusors führt. Die Folge ist ein
intravesikaler Druckanstig, der durch die Kontraktion der Bauchdecken gesteigert werden
kann [3].
Die zentrale Steuerung von Blase und Urethra ist essenziell für die ungestörte Miktion.
Voraussetzungen für eine ungestörte Harnspeicherung und -entleerung sind eine intakte
Anatomie
von
Harnblase,
Urethra,
Sphinkteren,
blasennnervierenden
und
sphinkterinnervierenden Nerven sowie ein koordiniertes Zusammenspiel aller Strukturen. Die
Muskulatur im unteren Harntrakt spielt bei diesen verschiedenen Funktionszuständen eine
entscheidende Rolle [5].
Um die Vorgänge im Becken besser verstehen zu können, wurde die Integraltheorie
entwickelt (Petros und Ulmsten1990a, 1993d) [1, 6].
Eine neue anatomische Klassifikation nach Integraltheorie spezifiziert anatomische Defekte in
der anterioren, mittleren und posterioren Zone der Vagina, die in unterschiedlichem Ausmaß
Dysfunktionen des unteren Harntrakts verursachen können.
6
Abbildung 2: Anatomische Klassifikation von Defekten in unterschiedlichen Zonen
der Vagina und dazugehörige Symptome* [6]
Ein externer muskuloelastischer Mechanismus dehnt die Vagina, sodass sich der Ausflusstrakt
öffnen und schließen kann. Dieselben Beckenbodenmuskeln unterliegen einem peripheren
Kontrollmechanismus der Miktion. Die normal aufgespannte Vagina bewahrt die sich
füllende Blase davor, dass die Dehnungsrezeptoren aktiviert werden. Lockerheit im Bereich
der Vagina schwächt die Transmission der Muskelkräfte, was Auswirkungen auf den
mechanischen Prozess des Harnröhrenverschlusses und der –öffnung hat. Diese Lockerheit
kann auch den peripheren Kontrollmechanismus destabilisieren. Durch diesen neurologischen
Prozess kann die Blasenkontrolle, die sich zwischen Modalitäten des Verschlusses und des
Öffnens bewegt, verloren gehen. Es resultiert Blaseninstabilität [6].
Diese Theorie dient als Basis für operative Behandlung der Harninkontinenz (die Spannungfree vaginal tape mit retropubischer Passage - TVT).
7
1.2 Harninkontinenz
International Continence Society definiert Harninkontinenz als unwillkürliche, d. h. nicht
kontrollier- oder steuerbare Abgang von Urin [7].
Harninkontinenz tritt häufig auf, je nach Literatur Prävalenz wird zwischen 10-60%
beschrieben [2, 5, 8]. Die Prävalenz und Schwergrad der Harninkontinenz nehmen mit dem
Alter zu. Der Anteil harinkontinenter Frauen beträgt bei 20- bis 30-järigen Frauen 10%, bei
30- bis 40- jährigen Frauen 15 %, bei 40- bis 50-jährigen Frauen 25%, bei über 80- jährigen
Frauen bis 40% und in geriatrischen Abteilugen sogar 60% [2]. Oelke berichtet, dass etwa
28% der Frauen jünger als 60 Jahre und etwa 35% der Frauen älter als 60 Jahre an einer
Harninkontinenz leiden [5].
Das Interesse an dem Symptomkomplex Harninkontinenz ist in den letzten Jahren stark
angestiegen. Dies ist zwar einerseits Zeichen der hohen Prävalenz der Erkrankung,
andererseits aber auch eine erfreulichen Entwicklung. Früher war die Inkontinenz ein Tabu,
das von vielen Frauen als unvermeidbare Begleiterscheinung des Älterwerdens hingenommen
wurde. Dabei hat die Inkontinenz auf viele Lebensbereiche einen enormen Einfluss. Eine
Harninkontinenz ist für die Patientin häufig sehr belastend und beschämend. Es dauert daher
durchschnittlich 3 bis 5 Jahre, bis die betroffenen Frauen ihre Scham überwinden und eine
gynäkologisch-urologische Sprechstunde aufsuchen [2]. Sozialer Rückzug, ein gestörtes
Sexualleben und ständige Angst sind die Folgen [9].
1.2.1 Arten der Harninkontinenz
Man unterscheidet 5 verschiedene Inkontinenzarten [5]:
Stressinkontinenz oder Belastunginkontinenz,
Dranginkontinenz oder Urgeinkontinenz,
Reflexinkontinenz,
Überlaufinkontinenz,
extraurethrale Inkontinenz und
Mischinkontinenz
8
1.2.1.1
Stressinkontinenz
Stressinkontinenz ist der unwillkürliche Urinabgang bei Druckänderung im Abdomen (z. B.
bei Husten, Niesen oder körperlicher Aktivität) der auf eine Insuffizienz der urethralen
Verschlussmechanismen zurückzuführen ist. Die Inkontinenz kann hinsichtlich ihres
Schwergrades in unterschiedliche Formen eingeteilt werden.
Schwergrade der Stressinkontinenz:
Grad 1: Urinverlust bei schneller intraabdominaler Druckerhöhung (Husten, Niesen,
Lachen),
Grad 2: Urinverlust bei langsamer intraabdominaler Druckerhöhung (bei leichter
körperlicher Belastung, z.B. Laufen, Heben, Treppen steigen),
Grad 3: Urinverlust ohne Belastung (absolute Harninkontinenz) [2]
Barber et al. berichtet, dass es sich bei der Hälfte aller Inkontinenzfälle um reine
Stressinkontinenz (keine Mischform) handelt. Gleichzeitig ist sogar bei 75% aller
Inkontinenzfälle mindestens eine „Komponente“ der Stressinkontinenz zu erkennen [10]. In
dieser Literatur werden weiters die Ergebnisse einer Analyse zitiert, die über den im Zeitraum
1954-1995 publizierten Daten berichtet [11]. Laut diesen Daten leiden 10-50% aller Frauen
unter Harninkontinenz, davon 49% unter reiner- und weitere 29% unter mindestens einer
“Komponente“ der Stressinkontinenz.
Mögliche Risikofaktoren für Stressinkontinenz:
Alter,
Schwangerschaft,
Vaginale Entbindung,
Adipositas,
Verstopfung,
Rauchen,
Chronische Atemwegerkrankungen,
Verwendung von alpha-Blocker,
Beckenoperation [10]
Als Ursache einer Stressinkontinenz ist eine Schwäche des muskulären Beckenbodens, des
Bandapparates (Ligg. pubourethralia), der Rhabdoshinkters der Urethra, mangelnder
Östrogeneinfluss am paraurethralen Venentonus und Urethraepithel anzusprechen [3].
Meistens ist die Beckenbodenschwäche mit einem Descensus vaginae et uteri verbunden.
9
Die vaginalen Geburten können nervale Schäden am M.levator ani verursachen und so die
Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur vermindern. Reihenuntersuchungen
zeigen, dass bereits während der Schwangerschaft bei 50% aller Frauen eine
Stressinkontinenz auftritt. Bei etwa 6% von ihnen bleibt nach Abschluss
der
Rückbildungsvorgänge die Stressinkontinenz bestehen [2].
1.2.1.2
Dranginkontinenz und Überaktive Blase ÜAB (overactive
bladder, OAB)
Als Dranginkontinenz wird der starke Harndrang ohne Inkontinenz (ÜAB) oder mit
Inkontinenz (motorische Dranginkontinenz) aufgrund Detrusorkontraktion bezeichnet. Die
Dranginkontinenz ist mit 25-35% die zweithäufigste Form der weiblichen Harninkontinenz.
Bei 20-40% der Patientinnen sind Stress- und Dranginkontinenz kombiniert [2].
Man unterscheidet die:
motorische Dranginkontinenz,
bei der die Detrusorkontraktionen wegen eines
Mangels an hemmenden Impulsen (z.B. bei neurologischen Erkrankungen, bei
Gehirntumoren
oder
psychosomatischen
Erkrankungen)
zur
intravesikalen
Drucksteigerung führen.
überaktive Blase (Urgency-Frequency-Syndrom, Synonyme: Drangsymptomatik ohne
Inkontinenz, „overactive bladder“, instabile Blase, sensorische Dranginkontinenz), bei
der die Veränderungen in der Blasenwand (Entzündung, Tumor, Blasenstein, nach
einer Strahlentherapie) zum dauernden Gefühl des Harndrangs führen [3].
Besteht eine Ursache für die motorische Drangnkontinenz, wird diese als sekundäre oder
symptomatische Dranginkontinenz bezeichnet. Demgegenüber wird bei der primären oder
idiopathischen Dranginkontinenz keine plausible Ursache gefunden [5].
Die möglichen Ursachen einer Dranginkontinenz sind vielfältig:
Unspezifische Harnweginfekte,
Spezifische Zystitis (Tuberkulose, Bilharziose),
Interstitielle Zystitis,
Radiozystitis, Cyclophosphamidzystitis,
Östrogenmangel,
Blasenauslassobstruktion,
Anatomische Anomalien (Uretthradivertikel, Urethrakarunkel, Urethraprolaps),
Fremdkörper, Stein,
Tumoren (Blase, Urethra, Prostata),
10
Beckenbodeninsuffizienz,
Psychogene Ursache [5]
Eine sehr häufige Ursache der Dranginkontinenz ist die oben genannte Östrogenmangel [3].
1.2.1.3
Mischinkontinenz
Die Mischinkontinenz zeichnet sich durch das Vorliegen von Symptomen der Belastung- und
der Dranginkontinenz aus. Ihr zugrunde liegen eine überaktive Blase und gleichzeitig ein
defekter Verschlussmechanismus des Blasenausgangs [12].
1.2.1.4
Reflexinkontinenz
Unter einer Reflexinkontinenz versteht man einen Harnabgang durch unwillkürliche
Blasenkontraktion ohne Harndrang [3]. Bei Reflexinkontinenz sind Neurone geschädigt, die
aus übergeordneten Blasenzentren des zentralen Nervensystems kommen und die
Detrusoraktivität hemmen (z. B. bei Querschnittslähmung) [5].
1.2.1.5
Überlaufinkontinenz
Bei der Überlaufinkontinenz wird die Kapazitätsgrenze der Blase infolge einer Störung der
Blasenmotorik überschritten. Dabei fließt so viel Urin aus der Blase ab, bis der
Druckausgleich zwischen Blase und Urethra wiedergestellt ist, ohne dass dadurch die
Harnblase wirksam entleert würde (Restharn) [2]. Diese Inkontinenzart kommt weniger beim
akuten als beim chronischen Harnverhalt vor. Alle Betroffenen haben hohe Restharnmengen,
üblicherweise mehr als 300 ml [5].
Die Überlaufinkontinenz ist meinst durch periphere Nervenschädigungen bedingt, aber auch
wenn die Urethra durch ein mechanisches Hindernis (z.B. Descensus uteri, Myom, Tumor)
komprimiert wird, tritt derselbe Effekt ein [2].
1.2.1.6
Extraurethrale Inkontinenz
Unter extraurethrale Inkontinenz versteht man den Urinabgang durch andere Öffnungen als
durch die Urethra. Die häufigsten Ursachen für einen extraurethralen Urinverlust sind
meistens Fistelbildungen [2].
11
1.2.2 Diagnostik der Harninkontinenz
Bei der großen Vielfalt der Formen und Ursachen der Harninkontinenz ist vor jeder Therapie
eine exakte und sorgfältige Diagnostik notwendig [3].
Zu einer umfassenden Inkontinenzdiagnostik können neben einer ausführlichen Anamnese,
der urogynäkologische Untersuchung, einem Miktions-/Inkontinenzprotokoll und einem Padtest auch die Urethrozystoskopie, sowie die urodynamische Untersuchung (Uroflowmetrie,
Zystotonomerie und Urethrprofilometrie) gehören [13].
Anamnese:
Dem Instrument der gezielten Anamnese wird zu wenig Beachtung geschenkt, obwohl sie
entscheidend zur Differenzialdiagnostik beiträgt [9]. Aus der Anamnese sind die
Miktionsfrequenz bei Tag und Nacht sowie die Häufigkeit von Inkontinenzepisoden von
Bedeutung. Von besonderer Bedeutung ist die Frage, ob die Inkontinenz am ehesten mit
abdominellem Druck (Husten, Heben, Niesen, Laufen) oder einem nicht inhibierbaren
Harndrang assoziiert ist. Einen groben Hinweis auf die Schwere der Inkontinenz erhält man
mit der Frage nach der Anzahl der verwendeten Vorlagen pro Tag und dem Zustand der
Vorlagen zum Zeitpunkt des Wechsels (trocken, feucht, nass).
Da erfahrungsgemäß die Angaben der Patientin bezüglich ihrer Beschwerden und des
Miktionsverhaltens aus dem Gedächtnis ungenau und nur begrenzt verlässlich sind, ist ein
über mindestens 3 Tage geführtes Miktionsprotokoll und themenspezifischer Fragebogen eine
wertvolle Hilfe zur Einschätzung des Schweregrads der Harninkontinenz und damit zur
Planung der individualisierten Behandlungsstrategie [13].
Es ist auch sehr wichtig die Patientinnen in einem Anamnesegespräche nach eventuellen,
anderen, schon bestehenden Erkrankungen zu fragen, wie z.B. Stoffwechselerkrankungen
(Diabetes mellitus), onkologische Erkrankungen, gynäkologische Erkrankungen und
Operationen (Vaginale Entbindung, Beckenoperationen), neurologische Erkrankungen
(Bandscheibenvorfälle, Multiple Sklerose, Entzündungen mit Abszessbildung, Morbus
Parkinson, Hirntumoren, Schädel-Hirn-Verletzungen, Demenz), psychische Störungen,
chronische Verstopfung usw.
12
Klinische Untersuchung:
Die Urogynäkologische Untersuchung beinhaltet die Inspektion und Palpation des äußeren
Genitals, die rektale Untersuchung sowie die Erhebung eines groben neurologischen Status
(Analreflex, Reithosenänasthesie, Bulbokavernosusreflex).
Durch die körperliche Untersuchung lassen sich morphologische Veränderungen des Meatus
(Meatusenge) oder der Vulva (Deszensus, Ekzem, Introitusatrophie) aufdecken. Zudem sollte
eine Urinanalyse zum Ausschluss eines Harnweginfektes durchgeführt werden. Bei Frauen in
der Postmenopause gehört Urethraabstrich zur Bestimmung des karyopyknischen Indexes
zum Ausschluss einer Altersathrophie der Harnröhrenschleimhaut zur Routinediagnostik [14].
Die klinische Tests wie Stresstest und Bonney-Test gehören zur urogynäkologischen
Untersuchung. Bei gefüllter Blase wird die Patientin zum kräftigen Husten aufgefordert,
wobei eine Stressinkontinenz objektiviert und über die Schätzung des abgehenden
Urinvolumens (tropfenweise, im Strahl) auch quantifiziert werden kann (klinische Stresstest).
Mittels Elevation des paraurethralen Gewebes von vaginal und anschließendem erneutem
Hustenprovokationstest kann der Effekt einer Suspensionsoperation eingeschätzt werden
(Bonney-Test) [13].
Pad-test:
Der Vorlagen- oder Padtest ist eine zeitaufwendige Untersuchung, bei der das Gewicht einer
Vorlage vor und nach Gebrauch gewogen wird und die Gewichtszunahme pro Zeitintervall als
Maß für die Inkontinenzschwere dient [13].
Urethrozystoskopie:
Die Urethrozystoskopie ist eine endoskopische Methode zur Beurteilung von Blase und
Urethra
[2].
Die
Blasenspiegelung
gehört
nicht
in
das
Pflichtprogramm
der
urogynäkologischen Diagnostik, spielt aber zur Abklärung von Steinen, Divertikeln,
Tumoren, Entzündungen und Fehlbildungen, die alle unspezifische urogynäkologische
Symptome verursachen können, eine wichtige Rolle. Eine besondere Rolle spielt sie
intraoperativ bei der Einlage eines „tension-free vaginal tapes“ (TVT), da nur durch die
Zystoskopie eine Verletzung der Blasenwand und damit intravesikale Lage des Bands
ausgeschlossen werden kann [9].
13
Urodynamische Untersuchungen:
Bei urodynamischen Untersuchungen werden die Druckverhältnisse in Blase, Urethra und
Darm über einen Katheter gemessen. Die Untersuchung umfasst die Zystometrie, die
Urethraprofilometrie und Uroflowmetrie [2]. Die sind heute ein nicht mehr wegzudenkender
Bestandteil der Abklärung des Symptoms Harninkontinenz [9].
Zystometrie:
Bei Zystometrie wird der Blaseninnendruck während der Füllung der Blase über einen
intravesikal
eingelegten
Katheter
gemessen
[3].
Normalerweise
beträgt
das
Blasenfüllungsvolumen 500 ml, schon bei 250 ml Füllungsvolumen tritt physiologischerweise
Harndrang auf, der bei weitere Füllung wieder verschwindet und sich erst bei Erreichen der
Blasenkapazität wieder stark bemerkbar macht [2].
Die Füllung der Blase im Verhältnis zum Empfinden der Patientin wird protokolliert [9]. Mit
der Zystometrie lässt sich die Speicherfunktion der Blase beurteilen und sensorische und
motorische
Störungen
erkennen.
Sie
objektiviert
damit
eine
neurologische
Blasenentleerungsstörung oder eine motorische bzw. sensorische Dranginkontinenz [3].
Urethraprofilometrie:
Es handelt sich um eine Untersuchung zur Überprüfung der Uretraverschlussfunktion, hier
wird die Druckübertragung von der Blase auf die Urethra gemessen und dabei Druckprofil in
Ruhe und unter Belastung (Husten) aufgezeichnet [2]. Der Ruheverschlussdruck ist
altersabhängig, sein Normalwert wird nach der Formel: 100−Lebensalter in cmH2O
berechnet.
Ein Ruheverschlussdruck <20 cmH2O gilt als negativer Prädiktor für den Erfolg einer
operativen Intervention bei Stressinkontinenz [9].
Uroflowmetrie:
Die Uroflowmetrie ist eine nichtinvasive Methode, die Informationen über die Harnmenge
pro Zeit während der Miktion (normal: 20- 50 ml/s) liefert. Die Blasenentleerung erfolgt
physiologischerweise zügig in einer Portion und ohne Restharnbildung [2]. Sie gibt also
Hinweis
auf eine
gestörte Blasenentleerung und kann zu Objektivierung einer
Miktionsstörung eingesetzt werden [3].
14
Sonographie:
Die Sonographie zeigt den fließenden Übergang von Basis- und Spezialdiagnostik in der
Urogynäkologie. Die Transvaginalsonographie dient zur Beurteilung des Myometriums, des
Endometriums, der Lage und Größe des Uterus, der Adnexe sowie der Frage nach freier
abdomineller Flüssigkeit und gehört zur Basisdiagnostik in der urogynäkologischen
Sprechstunde.
Spezialmethoden
die
in
der
Urogynäkologie
zur
Anwendung
kommen,
sind
Perinealsonographie, Introitussonographie sowie Endoanalsonographie.
Die Endoanalsonographie dient der Beurteilung des analen Sphinkters und ist Fragestellungen
bei Stuhlinkontinenz, Tumoren oder analen Schmerzen vorbehalten [9].
Durch Adaptation eines Sektorschallkopfes an die Vulva (Perinealsonographie) oder an der
Introitus vaginae (Introitussonographie) können Längenveränderungen von Urethra und Blase
unter Valsava-Manöver, Husten oder Anspannen des Beckenbodens ohne Strahlenexposition
beobachtet werden [2]. Idealerweise sollte die Blase für die Untersuchung mit 200– 300 ml
gefüllt sein, sie ist aber auch bei leerer Blase möglich. Beurteilt werden Position und
Mobilität
des
Blasenhalses
in
Relation
zur
Symphyse
und
bei
verschiedenen
Belastungszuständen. Auch eine Trichterbildung des Blasenhalses bei Belastung als Hinweis
auf eine Stressinkontinenz kann dargestellt werden. Des Weiteren können Blasen- oder
Urethradivertikel, Blasentumoren sowie Ödeme oder Verdickungen der Blasenwand
festgestellt werden [9].
MRT (Magnetresonanztomographie):
Durch exzellenten Weichteilkontrast, die Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung sowie
der Abwesenheit von ionisierenden Strahlen erweitert die MRT die Möglichkeit, die
weibliche Urethra und die sie umgebende Weichteile, die in der Inkontinenz relevant sind,
darzustellen.
In der Vergangenheit war die MRT nicht die Methode der ersten Wahl bei der Abklärung der
weiblichen
Inkontinenz.
Allerdings
ist
die
MRT
durch
ihren
ausgezeichneten
Weichteilkontrast und ihre Fähigkeit, die weibliche Urethra sowie deren Sphinkter und die
unterstützende Bandstrukturen darzustellen, in der Lage, Zusatzinformationen zur
konventionellen Bildgebung zu liefern. Dies könnte in der Zukunft dazu beitragen die
Inkontinenz besser zu verstehen [14].
15
1.2.3 Therapie der Harninkontinenz
Eine Behandlung der Harninkontinenz ist nur dann angezeigt, wenn von der betroffenen Frau
als stören empfunden wird [3]. Vor Beginn der Inkontinenztherapie sollte eine sekundäre
Harninkontinenz ausgeschlossen werden, da die Behandlung der auslösenden Ursache die
Inkontinenz beseitigen kann. Persistiert der unwillkürliche Urinverlust, wird vor der Therapie
die Inkontinenz verifiziert und die Inkontinenzart bzw. deren Kombinationen klassifiziert.
Liegen für eine Inkontinenzart verschiedene Behandlungsmethoden vor, sollten zunächst
konservative Therapiemethoden ausgeschöpft werden und erst beim Versagen operative
Therapien zum Einsatz kommen [5]. Die therapeutische Bandbreite bei Harninkontinenz ist
groß und erstreckt sich u.a. auf folgende Konzepte: Physio- und verhaltenstherapeutische
Ansätze, Veränderungen des Lebensstils, Pharmakotherapie und chirurgisch-operative
Vorgehensweisen.
Da der Schwerpunkt dieser Arbeit die Stressinkontinenz ist, werden auf den nächsten Seiten
die Therapiearten dieser Inkontinenzart näher beschrieben.
1.2.3.1
Konservative Therapie der Stressinkontinenz
In der Behandlung der Inkontinenz
sollten zunächst alle konservativen therapeutischen
Möglichkeiten ausgeschöpft sein [3]. Zu den wissenschaftlich gesicherten konservativen
Maßnahmen bei Stressinkontinenz zählen:
Gewichtsreduktion bei Adipositas,
Beckenbodengymnastik mit oder ohne Biofeedback,
externe Neuromodulationsverfahren und
die medikamentöse Therapie mit Duloxetin [5]
1.2.3.1.1
Beckenbodentraining
Das Beckenbodentraining
in den verschiedenen Formen ist die konservative (Physio-)
Therapiemethode, welche am häufigsten zum Einsatz kommt. Als Indikationen gelten:
Stressinkontinenz, Dranginkontinenz und die Mischformen.
Ziel des Beckenbodentrainings ist die Stärkung der Beckenbodenmuskulatur und die
Optimierung der Koordination der bewussten Beckenbodenkontraktionen.
Die Therapie der Stressharninkontinenz durch Beckenbodentraining basiert
sich auf
folgenden Beobachtungen:
16
Eine kräftige und schnelle Beckenbodenmuskulatur vermag die Harnröhre
abzudrücken. Dadurch steigt der intraurethrale Druck, wodurch wiederum ein
unfreiwilliger Harnverlust aufgrund eines intraabdominalen Druckanstiegs (etwa beim
Husten) vermieden werden kann.
Es wurde zudem vermutet, dass eine kräftige Beckenbodenmuskulatur die Harnröhre
indirekt an die Symphysis pubis pressen kann, was den Harnröhrenverschluss weiter
verbessern könnte [15].
Die Ergebnisse der bisher durchgeführten Untersuchungen sind teilweise widersprüchlich.
Trotzdem ist der Beckenbodentraining als ein großes Potential für Betroffene zu erkennen.
Aus diesem Grund ist diese Methode als „erste Behandlungsmethode in der Reihe“ bei der
Harninkontinenzproblematik zu berücksichtigen. Für die Frauen mit Harninkontinenz und
sexueller Dysfunktion stellt das Beckenbodentraining einzigartige Methode, die beide
Problematiken möglicherweise gut behandeln könnte [10].
Beckenbodentraining reduziert die Symptome der Harninkontinenz bei Frauen, die unter
Stressinkontinenz leiden, verbessert die Lebensqualität und vor allem das Sexualleben der
Betroffenen [10]. In der gleichen Literatur wird von der Studie berichtet, die zeigt, dass sich
die Harninkontinenz während des Geschlechtsverkehrs bei 50% der Frauen durch den
Beckenbodentraining verbessern ließ, gegenüber 10%-iger Verbesserung bei den Frauen, die
keinen Beckenbodentraining machten [16].
1.2.3.1.2
Medikamentöse Therapie der Stressinkontinenz
Seit September 2004 ist ein neuer Wirkstoff mit dem Namen Duloxetin zugelassen. Durch
Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin an der präsynaptischen
Membran wird die Konzentration dieser Substanzen im synaptischen Spalt erhöht, wodurch
die Wirkung an postsynaptischen Rezeptoren verlängert und verstärkt wird. Folgen sind eine
verstärkte Aktivität im M. sphincter urethra externus, eine Erhöhung des urethralen
Verschlussdrucks und eine Zunahme der Blasenkapazität [5]. Die Wirksamkeit des oben
genannten Medikamentes wird von Oelke und Deppe jedoch teilweise unterschiedlich
bewertet. Während Oelke über einen Medikament mit nachgewiesener Wirksamkeit zur
oralen Behandlung der Stressinkontinenz berichtet, schreibt Deppe auch über die
ausgeprägten Nebenwirkungen dieses [5, 17].
17
1.2.3.2
Operative Therapie der Stressinkontinenz
Harninkontinenzoperationen haben zum Ziel, durch eine mechanische, d. h. operative
anatomische Veränderung den unwillkürlichen Urinverlust zu beheben oder mindestens
wesentlich zu reduzieren.
Inkontinenzoperationen sind dann indiziert, wenn konservative Behandlungen nicht zum
Erfolg führen und ein operatives Konzept vorliegt, das bei vertretbarem Risiko eine
erhebliche Besserung oder Heilung der Inkontinenz erwarten lässt.
Der Operationserfolg wird günstig beeinflusst durch gute Gewebevorbereitung, optimale
Auswahl
der
Operationsmethode,
operative
Routine
und
gute
postoperative
Nachbetreuung/Langzeitprophylaxe [18].
Aus der Vielfalt von Inkontinenzoperationen und Hunderten von Modifikationen haben sich
in den 1980er-Jahren die Kolposuspensionsmethoden und Mitte der 1990er-Jahre die
spannungsfreien Schlingenoperationen, ausgehend vom innovativen Konzept des TVT
(Tension-free Vaginal Tape) nach Ulmsten durchgesetzt [18].
1.2.3.2.1
Abdominale Kolposuspension
Die abdominale Kolposuspension stellt das klassische Standardverfahren bei weiblicher
Stressharninkontinenz mit den längsten Nachbeobachtungsraten dar. Die Erfolgsraten liegen
nach 10 Jahren subjektiv bei 78%, objektiv bei 65% [19]. Der Cochrane Review von Lapitan
berichtet über Kontinenzraten von 68,9–88,0% bei Durchsicht von 46 Studien mit insgesamt
4738 Patientinnen (85–90% nach 1 Jahr und Erwartung nach 5 Jahren: 70%) [20].
Untersuchungen von Stanton melden sogar Erfolgsraten nach 20 Jahren von 78%. Als
Hauptprobleme der Kolposuspension werden Blasenentleerungsstörungen von 2–27%, DeNovo-Urge-Inkontinenz-Beschwerden zwischen 8–27% sowie die Bildung von Enterozelen in
7–35% berichtet [19].
18
Abbildung 3. Kolposuspensions-Operation: Die Vaginalwand wird paraurethral mit
Fäden am Schambein oder am Pecten ossis pubis aufgehängt [18].
1.2.3.2.2
Die Spannung-free vaginal tape mit retropubischer Passage (TVT)
Das Spannung-free vaginal tape (TVT) Verfahren basiert auf Integraltheorie von Ulmsten und
Petros und hat etablierten und weit verbreiteten chirurgischen Ansatz bei der Behandlung von
weiblichen Belastungsinkontinenz [21].
Es wurde seit 1995 eingeführt und seit damals erreichte weltweit Popularität. Die Spannungfree vaginal tape ist gekennzeichnet durch weniger operative Zeit, deutlich weniger
chirurgische Komplikationen, weniger postoperative Blasenentleerungsstörungen sowie
kürzere Krankenhausaufenthaltszeiten und schnellere Genesung.
Das Wirkprinzip der TVT besteht in der spannungsfreien Unterstützung der mittleren Urethra
durch eine Stabilisierung des zentralen Fasziendefekts, der erschlafften Ligg. pubourethralia
und einer funktionellen Stabilisierung des Blasenhalses. Hier erfolgt weder eine Elevation
noch Obstruktion, das Kunststoffband dient lediglich als Matrix für eine Neufixation der
Urethra durch Einsprossung von Fibroblasten [19].
19
Abbildung 4. Stressinkontinenz [18]
Abbildung 5. TVT-Bandoperation nach Ulmsten
[18]
Liapis und Nilsson beschäftigen sich ausführlich mit den kurz- und mittelfristigen
Auswirkungen der TVT Therapie [22, 23]. Dabei führte Liapis Untersuchungen an 65 bzw. 61
Patientinnen durch, die vor 5 bzw. 7 Jahren (Alter 58,1±10,4) einer TVT Therapie unterzogen
wurden. Nilsson hingegen, analysierte die Auswirkungen derselben Therapie an 61
Patientinnen nach 11 Jahren.
Tabelle 1 beinhaltet die Ergebnisse dieser Untersuchungen. Es zeigte sich, dass nach der
objektiven Bewertung 83% aller Frauen nach 5 Jahren, 80% aller Frauen nach 7 Jahren und
90% aller Frauen nach 11 Jahren vollkommen geheilt wurde. [22, 23].
20
Tabelle 1. Ergebnisse der operativen TVT Therapie nach 5 Jahren (65 Patientinnen), 7 Jahren (61
Patientinnen) und 11 Jahren (61 Patientinnen) [22, 23]
Autor
Zeitraum
5 Jahre
nach
TVT
Prozentsatz
geheilt
83
Verbesserung
7,6
Therapie nicht wirksam
Liapis
7 Jahre
nach
TVT
Ergebnisse der TVT Therapie
gemischte Inkontinenz
1,5
Stressinkontinenz
7,6
geheilt
80
Verbesserung
6,5
Therapie nicht wirksam
gemischte Inkontinenz
3,2
Stressinkontinenz
9,8
11 Jahre
Nillson
nach
geheilt
90
TVT
Liapis berichtet weiterhin, dass das in der Tabelle 1 angeführte Ergebnis über die Anzahl der
geheilten Patientinnen nach 5 Jahren (83%), sehr gut mit den Ergebnissen der
Untersuchungen [24,25,26] übereinstimmen (84,7% in [24], 94,5% in [25], und 78% in [26]).
Das Ergebnis der Untersuchung nach 7 Jahren (80%) ist ebenfalls sehr gut vergleichbar mit
dem Ergebnis der Untersuchung in [27] (81,3%) [22].
1.2.3.2.3
Die Spannung-free vaginal tape mit transobturatorischer Passage
(TVT-O)
Die retropubische Passage (TVT) ist mit einem nicht auszuschließenden Risiko der Läsion der
Harnblase, des Peritoneums und damit des Darmpakets und unter Umständen auch größerer
Gefäße verbunden [19].
Inside-out-transobturatorische Band wurde 2001 erstmals von Delorme beschrieben [28].
TVT-O wurde zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz mit dem Ziel
entwickelt, die Risiken für Harnröhren- und Blasenverletzungen zu minimieren [29].
Nachdem der präpubische Zugangsweg keine Perspektive bot, wurde der Weg durch das
Foramen obturatum für die Bandpassage gefunden. Unter Vermeidung der Passage durch das
Cavum retzii sind Blasen- und Darmläsionen sowie Verletzungen der Iliakalgefäße im
Allgemeinen nicht zu erwarten, bei Einhaltung der vorgegebenen Operationstechniken zudem
Verletzungen des obturatorischen Gefäß- und Nervenstranges zu umgehen [19].
21
Es existieren unterschiedliche obturatorische Systeme (z.B. Monarc®, ObTape®, UraTape®,
Uretex ®, Aris® TOT, I-Stop®, Serasis® TO, IVS-O, Obtryx, TVT-Obturator) [19].
Abbildung 6. TVT-O-Bandoperation [18]
Aufgrund
der
späteren
Einführung
des
transobturatorischen
Vorgehens
sind
verständlicherweise keine Langzeitdaten vorhanden, die mit dem Beobachtungszeitraum der
TVT-Untersuchungen vergleichbar sind [29].
Neuman schreibt über den Vergleich der zwei operativen Verfahren (TVT nach 5-6 Jahre und
TVT-O nach 6-13 Monate). Er berichtet, dass die Lernkurven für beide Verfahren vergleichbar sind und dass die TVT-O-Methode weniger intra- und postoperative
Komplikationen aufweist, wenngleich die Nachbeobachtungszeit nicht vergleichbar ist.
Gleichzeitig kommt er zur oben schon genannten Schlussfolgerung nämlich, dass für einen
vollkommenen Vergleich die Langzeitdaten für TVT-O vorliegen müssen [30].
Dobson und Juma berichten von den Untersuchungen des Kontinenzzustandes von Frauen 1
bzw. 2 Jahr(e) nach der Durchführung der TVT-O Behandlung. Diese Frauen hatten vor der
TVT-O Behandlung die Stressinkontinenz.
Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind in der Tabelle 2 zu finden [31, 32].
22
Tabelle 2. Ergebnisse der operativen TVT-O Therapie [31,32]
Gesamtanzahl der
Autor
Zeitraum
Dobson
1 Jahr nach TVT-O
32
72
Juma
2 Jahre nach TVT-O
117
89
Patientinnen
Geheilt nach der TVT-O [%]
Dobson berichtet weiter, dass die während der Untersuchung festgestellte Banderosionsrate
erstaunlich groß war, 15% gegenüber 0-2,7% die in [33,34,35,36,37,38] berichtet wurden.
Nur in [39] wurden laut Dobson ähnliche Ergebnisse – Banderosionsrate ca. 14% - festgestellt
[31]. Bross schreibt, dass die hohe Erosionsrate am ehesten auf die Bandstruktur
zurückzuführen ist [29].
1.3 Sexualität
Die Sexualität ist ein Bereich des menschlichen Lebens, in dem es um Lust, Fortpflanzung,
Intimität, Liebe, Verbundenheit, Geborgenheit, Identität, Selbstwert, Macht, Sinngebung geht.
Die Sexualität der Frau ist ein Paradigma für das Zusammenwirken biologischer,
psychologischer und sozialer Faktoren [40].
1.3.1 Vier Phasen der sexuellen Reaktion
Das erste und gängigste Modell zur sexuellen Reaktion stammt von Masters & Johnson
(1967) welche die sexuelle Reaktion bei Frauen in vier Phasen einteilten:
Die Erregungsphase:
Physiologisch ist diese Phase gekennzeichnet durch eine vermehrte Durchblutung (sowohl der
Vagina, der Klitoris, der kleinen Labien als auch des gesamten Körpers) mit einer
Vasodilatation und einer Vasokongestion. Peripher wird diese Reaktion sensorisch durch
Fasern des N. pudendus und vasodilatatorisch durch parasympathische Ganglien, welche von
S2-S4 kommen, vermittelt. Die Aktivität dieser Fasern führt zur NO-Bildung und zur Bildung
von vasoaktivem Polypeptid. Durch die vaginale Durchblutungssteigerung kommt es zur
Transsudation einer klaren Flüssigkeit mit spezifischem Geruch und Geschmack. Diese
Veränderung geschieht innerhalb 10–30 Sekunden nachdem die Erregung beginnt. Die
23
Flüssigkeit dient als Gleitmittel für die Bewegungen des Penis. Außerdem neutralisiert sie die
normale vaginale Azidität und erleichtert das Überleben der Spermien. Vasodilatation
und Kongestion bedingen auch den „sexual flush“ am oberen Brustkorb, am Hals und am
Rücken, der sich bei 70–75% der Frauen einstellt. Brust und Areola nehmen an Umfang zu,
die Erektion der Brustwarze ist ein rasch eintretendes Erregungszeichen. Die Klitoris
vergrößert sich und steigert ihre Sensibilität für Berührung und Druck, wobei sie durch das
anschwellende Präputium bedeckt und „geschützt“ wird.
Die Labia minora nehmen wahrend der sexuellen Erregungsphase bei allen Frauen um das 2bis 3fache zu und werden in der Plateauphase dunkelrot oder violett. Die Labia majora
verändern sich abhängig von der Parität. Bei nulliparen Frauen werden sie flacher und dünner
durch die Muskelkontraktion bei der Erregung, bei multiparen Frauen hat sich eine vermehrte
Vaskularisierung entwickelt, die dazu führt, dass die großen Labien anschwellen und sich
vergrößern [40].
Plateauphase:
Das distale Drittel der Vagina verengt sich und bildet wegen der zunehmenden Blutfülle die
orgastische Manschette. Die Rotfärbung der kleinen Labien wird intensiver, die BartholiniDrüsen können etwas Sekret absondern. Das innere Drittel der Vagina erweitert sich und
schafft gewissermaßen einen Raum zur Aufnahme des Spermas, dabei schwillt auch der
Uterus an und steigt nach oben [40].
Orgasmus:
Bei einer bestimmten Intensität der Erregung, die einem Spannungsaufbau entspricht, kommt
es zu einer Folge von rhythmischen Kontraktionen im äußeren Drittel der Vagina. Diese 3–15
Kontraktionen, die das gesamte Becken und den ganzen Körper einbeziehen können, erfolgen
zunächst im Abstand von weniger als 1 s und dann mit wachsenden kurzen Intervallen, wobei
die Kontraktionen an Stärke abnehmen. Puls und Blutdruck steigen an, und die Atmung wird
vorübergehend sehr schnell. Bei wenigen Frauen mit stark ausgeprägten paraurethralen
Drüsen werden deren prostataähnliche Sekrete beim Orgasmus ausgestoßen im Sinne einer
weiblichen Ejakulation. Frauen können mehrere Orgasmen hintereinander erleben, bevor die
Ruckbildungsphase eintritt [40].
24
Rückbildungsphase:
Der Körper braucht etwas Zeit nach dem Orgasmus, bis die Erregung abgeklungen und der
Ruhezustand wieder erreicht ist. Dabei bildet sich die Tumeszenz zurück, das gestaute Blut
fliest ab, der Uterus nimmt wieder seine Normalgroße an, der Klitorisschaft tritt unter der
Vorhaut hervor [40].
1.3.2 Sexualstörungen
Unter funktioneller Sexualstörung versteht man im Allgemeinen individuelle Merkmale des
sexuellen Erlebens und Verhaltens, die von der Person selbst als problematisch bewertet
werden und damit zu einem subjektiven Leidenszustand führen, der Anlass zu
hilfesuchendem Verhalten gibt. Sexualstörungen sind mehrdimensional, unterschieden
werden körperliche Ebene, Erlebens-, Emotional-, Kognitive-, Verhaltens-, und Beziehungsebene. Die wichtigsten Störungen sind Mangel an sexuellem Verlangen, Erregungsstörungen,
Störungen des Orgasmus und Schmerzen bei sexueller Aktivität. Häufig kommen diese
Störungen kombiniert vor [40].
Im folgenden Abschnitt sind sie näher beschrieben [40]:
Störung des sexuellen Verlangens: Der dauernde oder wiederkehrende Mangel (bzw.
das Fehlen) an sexuellen Phantasien/Gedanken und/oder dem Verlangen nach bzw. der
Bereitschaft zu sexuellen Aktivitäten, der persönliches Leid verursacht.
Störung der sexuellen Erregung: Die ständige oder wiederholt auftretende
Unfähigkeit, ausreichende sexuelle Erregung zu erlangen oder aufrechtzuerhalten, die
persönliches Leid verursacht und sich als mangelnde subjektive Erregung und/oder als
mangelnde genitale Reaktion (Lubrikation/Schwellung) oder andere somatische
Reaktion äußert.
Orgasmusstörung:
Die ständige oder wiederholt auftretende Schwierigkeit oder
Verzögerung beim Erreichen eines Orgasmus bzw. dessen Ausbleiben nach
ausreichender sexueller Stimulation und Erregung, das persönliches Leid verursacht.
Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen:
Dyspareunie: Wiederholt auftretende oder ständige genitale Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr.
Vaginismus: Wiederholt oder ständig auftretende unwillkürliche Muskelkrämpfe im
äußeren Drittel der Vagina, die die vaginale Penetration behindern.
25
Für die oben genannten Sexualstörungen kann es unterschiedliche Gründe geben. Diese
können unter Umständen auch durch die Harninkontinenz verursacht werden.
Die Prävalenz von sexuellen Funktionsstörungen ist weitgehend unbekannt, und
wahrscheinlich weiterhin unzureichend untersucht. Diese Störungen fassen schätzungsweise
30% bis 50% der Bevölkerung um [41].
Eine ausführliche Untersuchung der sexuellen Dysfunktion wurde im Jahr 2000 in USA
durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass 43% der befragten Frauen (insgesamt 1723) unter
sexueller Dysfunktion leiden [42].
Im Rahmen einer weiteren Befragung an 4123 Frauen wurde die sexuelle Dysfunktion bei
unterschiedlichen Altersgruppen untersucht. Dabei wurde eine starke Zunahme der sexuellen
Dysfunktion mit dem zunehmenden Alter festgestellt. Während 25-32% der Frauen zwischen
20 Jahren und 49 Jahren sexuelle Dysfunktionen aufwiesen, hatten 80% aller Frauen über 70
Jahre eine sexuelle Dysfunktionen [43].
1.3.2.1
Sexualstörungen durch Harninkontinenz
Inwieweit die Harninkontinenz die sexuelle Aktivität bei Frauen beeinflusst, wird in der
Literatur unterschiedlich diskutiert. So ergab die größte in den letzten Jahren durchgeführte
Studie postalische Fragenbogenerhebung bei 2631 Frauen im mittleren Alter von 71 Jahren in
Kanada, dass viele unter Harninkontinenz litten und 27% noch sexuell aktiv waren. In der
statistischen Auswertung fand sich dann keine Abhängigkeit zwischen reduzierter sexueller
Aktivität und Harninkontinenz, sehr wohl aber eine Korrelation mit sozialen Faktoren, vor
allem einer festen Partnerschaft [44]. Andere Studien zeigen dagegen, dass Frauen mit
Harninkontinenz unabhängig von ihrer Nationalität und dem Kulturkreis in dem sie leben,
sexuell wenig aktiv sind, weniger Erfüllung im Sex finden und sich dadurch in ihrer
Lebensqualität eingeschränkt fühlen [45 ,46].
Eine ausführliche Untersuchung des Einflusses der Harninkontinenz auf das Sexualleben der
Frauen wurde in eine Studie von Korda berichtet [47]. Dabei wurden insgesamt 4123 Frauen
zu ihrem Sexualleben und dem Einfluss der Harninkontinenz auf dieses befragt.
Die jüngste Frau innerhalb der untersuchten Gruppe war 19 Jahre und die älteste 82 Jahre alt.
Das mittlere Alter betrug 45,48 Jahre. Für die Auswertung des Einflusses der
Harninkontinenz auf die Häufigkeit der sexuellen Dysfunktion (FSD) wurden im Rahmen
dieser Untersuchung die Ergebnisse von 4098 Teilnehmerinnen herangezogen. Die
Ergebnisse dieser Untersuchung sind in der Abbildung 7 dargestellt [47].
26
90
80
Häufigkeit [%]
70
60
50
40
30
20
10
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
Jahre
kontinent
inkontinent
Abbildung 7. Gegenüberstellung der Häufigkeit von sexuellen Dysfunktion (FSD) bei inkontinenten
und kontinenten Frauen [47]
Der negative Einfluss der Harninkontinenz auf das Sexualleben (ausgedruckt in Form der
Häufigkeit der sexuellen Dysfunktion) ist laut dieser Studie bei den jüngeren Frauen (bewertet
nach den Altersgruppen <49 Jahre) gut erkennbar. Bei den Altersgruppen 50-59, 60-69 und
>70 sind wahrscheinlich auch weitere Ursachen für die sexuelle Dysfunktion stark
ausgeprägt, sodass ihre Abhängigkeit von der Harninkontinenz nicht mehr deutlich erkennbar
ist.
1.3.2.2
Sexualleben nach TVT
Dieser Teil der Arbeit soll einen Überblick über den in der Literatur [48, 49, 50, 51 und 52]
berichteten Einfluss der operativen TVT Behandlung auf das Sexualleben der Frauen
verschaffen. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind in der Tabelle 3 zusammengefasst.
Alle weiteren wichtigen Angaben zu den Untersuchungen (z.B. Alter der Patientinnen,
Befragungszeitpunkt etc.) sind unten zu finden.
Glavind untersuchte das Sexualleben von 84 Patientinnen nach der operativen Behandlung
mittels eines Fragebogens. Der Fragebogen wurde einige Monate bis max. etwas über 4,5
Jahre nach der Durchführung der Operation an die Frauen übermittelt. Durchschnittlicher
Alter der Frauen lag bei 54 Jahren (38-74 Jahre). Für die Auswertung konnten 53 Patientinnen
herangezogen werden, da sie auch vor der operativen Behandlung sexuell aktiv waren. Bei 26
von 53 Frauen trat die Inkontinenz während des Geschlechtsverkehrs vor der Operation auf.
27 Frauen waren zwar inkontinent, dies zeigte sich jedoch durch den Urinabgang während des
Geschlechtsverkehrs nicht [48].
27
Maaita berichtet ebenfalls über eine Studie zum Sexualleben von Frauen, die im Zeitraum
09.1998-03.2001 einer TVT Operation unterzogen wurden. Der Fragebogen wurde an
insgesamt 67 Frauen 6-36 Monate nach der TVT Operation geschickt. 43 Frauen waren zum
Zeitpunkt der Befragung noch immer sexuell aktiv [49].
Mazouni präsentierte die Ergebnisse einer vergleichbaren Untersuchung. Diesmal wurden 71
Frauen (durchschnittlicher Alter: 57,8 Jahre; Altersbereich: 36-84 Jahre), die im Zeitraum
01.1999-06.2002 operiert wurden, für die Befragung herangezogen. Von 71 Patientinnen
waren 55 vor und nach der Operation sexuell aktiv [50].
Sentihles befragte mittels eines Fragbogens weitere 81 Frauen (durchschnittlicher
Alter:54,4±9,0 Jahre), die vor und nach der TVT-Operation sexuell aktiv waren. Die
Operation sowie die Befragung wurden im Zeitraum 01.2002-06.2007 durchgeführt [51].
65 sexuell aktiven Frauen mit dem durchschnittlichen Alter von 50,5 Jahren (36-77 Jahre)
wurden ebenfalls mittels eines Fragebogens zum Zustand ihres Sexuallebens nach der TVT
Operation befragt. Die Befragung wurde 3Monate – 1Jahr nach der Operation durchgeführt
[52].
Tabelle 3. Ergebnisse der Untersuchungen [48-52]
Postoperativer Zustand des Sexuallebens [%]
Gesamtanzahl
Autor
der
Patientinnen
Verbesserung
Verschlechterung
Keine
Änderung
Keine
Sexualaktivität
Keine
Antwort
Glavind
26*
38
8
42
12
-
[48]
27**
7
4
81
7
-
43
5
14
72
-
9
55
2
20+15***
58
5
-
81
28
17
51
-
4
65
26
-
73
-
1
Maaita
[49]
Mazouni
[50]
Sentilhes
[51]
Elzevier
[52]
* 26 Frauen waren vor der Operation während des Geschlechtsverkehrs inkontinent,
** 27 Frauen waren vor der Operation inkontinent, jedoch nicht während des Geschlechtsverkehrs,
***15% der Patientinnen hat angeführt Schmelrzen während des Geschlechtsverkehrs zu haben (keine explizite Angabe, ob
dadurch eine Verschlechterung des Sexuallebens vorliegt)
28
Die oben genannten Untersuchungen zeigen zum großen Teil, dass die Durchführung der
operativen TVT-Behandlung vorwiegend zu keiner Änderung im Sexualleben der
Patientinnen führte. Eine signifikante Verbesserung des Sexuallebens wurde in [48, 51 und
52] beobachtet. Mazouni berichtet als einziger über einen relativ hohen Prozentsatz der
Patientinnen, die über eine Verschlechterung des Sexuallebens nach der TVT-Operation
klagen [50].
.
29
2. Untersuchungsmethode
Im Rahmen dieser Diplomarbeit wurden Frauen, die einer operativen TVT Behandlung vor 10
Jahren ausgesetzt wurden, zum Zustand ihres Sexuallebens in den letzten vier Wochen
befragt. Dabei wurde der FSFI-d Fragebogen (Female Sexual Functional Index-deutsch) an
insgesamt 154 Frauen, die im Zeitraum 1999-2001 einer TVT Operation unterzogen wurden,
ausgesandt.
Der FSFI ist ein Fragebogen mit 19 Fragen, der die weibliche sexuelle Funktion in 6
Domänen beschreibt: Lust, Erregung, Lubrikation, Orgasmus, Befriedigung und Schmerz.
(siehe Anhang). Dieser ist erster in der deutschen Sprache verfasster gültiger (validierter)
Fragebogen zur Erfassung der sexuellen Funktion [53].
3. Ergebnisse der Untersuchung
Von 154 Frauen nahmen 53 (34,4%) an der Befragung teil. Der durchschnittliche Alter der 53
befragten Frauen liegt bei 65,8 Jahre (range 47-84).
Die graphische und tabellarische Zusammenstellung der Ergebnisse auf die Fragen 1-19 des
FSFI-d Fragebogens ist auf den Seiten 31-40 zu finden.
30
Frage 1: Wie oft fühlten Sie sexuelle Lust oder Interesse (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 51
Antworten
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
1
1
11
11
27
Prozentsatz [%]
2,0
2,0
21,6
21,6
52,9
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
fast immer
oder immer
meistens
manchmal
gelegentlich fast nie oder
nie
Frage 2: Wie würden Sie die Stärke Ihrer sexuellen Lust einschätzen (während der letzten 4
Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 53
Antworten
sehr hoch
hoch
mittel
niedrig
sehr niedrig oder überhaupt nicht
Anzahl
1
0
15
10
27
Prozentsatz [%]
1,9
0
28,3
18,9
50,9
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
sehr hoch
hoch
mittel
niedrig
sehr niedrig
oder
überhaupt
nicht
31
Frage 3: Wie oft waren Sie sexuell erregt bei sexueller Aktivität oder Geschlechtsverkehr (während
der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 53
Antworten
keine sexuelle Aktivität
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
15
3
3
7
5
20
Prozentsatz [%]
28,3
5,7
5,7
13,2
9,4
37,7
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
fast immer meinstens manchmal gelegent.
sexuelle oder immer
Aktivität
fast nie
oder nie
Frage 4: Wie würden Sie die Stärke Ihrer sexuellen Erregung bei sexueller Aktivität oder
Geschlechtsverkehr einschätzen (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 53
Antworten
keine sexuelle Aktivität
sehr hoch
hoch
mittel
niedrig
sehr niedrig oder überhaupt nicht
Anzahl
18
1
4
10
7
13
Prozentsatz [%]
34,0
1,9
7,5
18,9
13,2
24,5
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
sehr hoch
hoch
mittel
niedrig
sehr
niedrieg
oder keine
Erregung
32
Frage 5: Wie zuversichtlich waren Sie, sexuell erregt zu werden bei sexueller Aktivität oder
Geschlechtsverkehr (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 50
Antworten
keine sexuelle Aktivität
sehr hohe Zuversicht
hohe Zuversicht
mittlere Zuversicht
niedrige Zuversicht
sehr niedrig oder keine Zuversicht
Anzahl
18
2
3
10
6
11
Prozentsatz [%]
36,0
4,0
6,0
20,0
12,0
22,0
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
sehr hohe
hohe
mittlere
niedrige
sehr
Zuversicht Zuversicht Zuversicht Zuversicht niedriege
oder keine
Zuversicht
Frage 6: Wie oft waren Sie mit Ihrer sexuellen Erregung bei sexueller Aktivität oder
Geschlechtsverkehr zufrieden (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 50
Antworten
keine sexuelle Aktivität
fast immer oder immer
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
20
8
6
1
15
Prozentsatz [%]
40,0
16,0
12,0
2,0
30,0
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
fast immer
oder immer
manchmal
gelegentlich fast nie oder
nie
33
Frage 7: Wie oft hatten Sie Lubrikationen (wurden Sie „feucht“) bei sexueller Aktivität oder
Geschlechtsverkehr?
Gesamtzahl der Antworten: 48
Antworten
keine sexuelle Aktivität
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
20
8
2
6
4
8
Prozentsatz [%]
41,7
16,7
4,2
12,5
8,3
16,7
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
fast immer meinstens manchmal gelegent.
sexuelle oder immer
Aktivität
fast nie
oder nie
Frage 8: Wie schwierig war es, eine Lubrikation zu bekommen („feucht“ zu werden) bei sexueller
Aktivität oder Geschlechtsverkehr (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 47
Antworten
keine sexuelle Aktivität
extrem schwierig oder unmöglich
sehr schwierig
schwierig
etwas schwierig
nicht schwierig
Anzahl
24
2
5
2
5
9
Prozentsatz [%]
51,1
4,2
10,6
4,2
10,6
19,1
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
extrem
sehr
schwierig
etwas
nicht
schwierig schwierig
schwierig schwierig
oder
unmöglich
34
Frage 9: Wie oft konnten Sie die Lubrikation aufrecht erhalten bis zum Ende der sexuellen Aktivität
oder dem Geschlechtsverkehr (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 48
Antworten
keine sexuelle Aktivität
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
26
7
6
4
1
4
Prozentsatz [%]
54,2
14,6
12,5
8,3
2,1
8,3
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
fast immer meistens manchmal gelegent.
sexuelle oder immer
Aktivität
fast nie
oder nie
Frage 10: Wie schwierig war es, die Lubrikation aufrecht zu erhalten bis zum Ende der sexuellen
Aktivität oder dem Geschlechtsverkehr (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 47
Antworten
keine sexuelle Aktivität
extrem schwierig oder unmöglich
sehr schwierig
schwierig
etwas schwierig
nicht schwierig
Anzahl
25
3
1
5
2
11
Prozentsatz [%]
53,2
6,4
2,1
10,6
4,2
23,4
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
extrem
sehr
schwierig
etwas
nicht
schwierig schwierig
schwierig schwierig
oder
unmöglich
35
Frage 11: Wie oft erreichten Sie bei sexueller Stimulation oder Geschlechtsverkehr einen Orgasmus
(Höhepunkt) (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 47
Antworten
keine sexuelle Aktivität
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
24
7
4
3
3
6
Prozentsatz [%]
51,1
14,9
8,5
6,4
6,4
12,8
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
fast immer meistens manchmal gelegent.
sexuelle oder immer
Aktivität
fast nie
oder nie
Frage 12: Wie schwierig war es, bei sexueller Stimulation oder Geschlechtsverkehr einen Orgasmus
(Höhepunkt) zu erreichen (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 48
Antworten
keine sexuelle Aktivität
extrem schwierig oder unmöglich
sehr schwierig
schwierig
etwas schwierig
nicht schwierig
Anzahl
26
5
3
1
4
9
Prozentsatz [%]
54,1
10,4
6,2
2,1
8,3
18,7
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
extrem
sehr
schwierig
etwas
nicht
schwierig schwierig
schwierig schwierig
oder
unmöglich
36
Frage 13: Wie zufrieden waren Sie bei sexueller Stimulation oder Geschlechtsverkehr mit Ihrer
Fähigkeit, einen Orgasmus (Höhepunkt) zu erreichen (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 47
Antworten
keine sexuelle Aktivität
sehr zufrieden
mäßig zufrieden
gleich zufrieden wie unzufrieden
mäßig unzufrieden
sehr unzufrieden
Anzahl
26
6
7
2
1
5
Prozentsatz [%]
55,3
12,8
14,9
4,2
2,1
10,6
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
sehr
zufrieden
mäßig
zufrieden
gleich
zufieden
wie
unzufrieden
mäßig
unzufr.
sehr unzufr.
Frage 14: Wie zufrieden waren Sie mit dem Ausmaß an emotionaler (gefühlsmäßiger) Nähe zwischen
Ihnen und Ihrem Partner bei sexueller Aktivität (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 47
Antworten
keine sexuelle Aktivität
sehr zufrieden
mäßig zufrieden
gleich zufrieden wie unzufrieden
mäßig unzufrieden
sehr unzufrieden
Anzahl
26
6
9
2
2
2
Prozentsatz [%]
55,3
12,8
19,1
4,2
4,2
4,2
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sexuelle
Aktivität
sehr
zufrieden
mäßig
zufrieden
gleich
zufrieden
wie
unzufrieden
mäßig
unzufr.
sehr unzufr.
37
Frage 15: Wie zufrieden waren Sie mit der sexuellen Beziehung zu/mit Ihrem Partner (während der
letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 43
Antworten
keine Partner
sehr zufrieden
mäßig zufrieden
gleich zufrieden wie unzufrieden
mäßig unzufrieden
sehr unzufrieden
Anzahl
16
6
7
7
3
4
Prozentsatz [%]
37,2
13,9
16,3
16,3
7,0
9,3
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
kein
Partner
sehr
zufrieden
mäßig
zufrieden
gleich
zufrieden
wie
unzufrieden
mäßig
unzufr.
sehr unzufr.
Frage 16: Wie zufrieden waren Sie mit Ihrem Sexualleben insgesamt (während der letzten 4
Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 36
Antworten
sehr zufrieden
mäßig zufrieden
gleich zufrieden wie unzufrieden
mäßig unzufrieden
sehr unzufrieden
Anzahl
9
8
10
1
8
Prozentsatz [%]
25,0
22,2
27,8
2,8
22,2
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
sehr
zufrieden
mäßig
zufrieden
gleich
mäßig
sehr
zufrieden wie unzufrieden unzufrieden
unzufrieden
38
Frage 17: Wie oft hatten Sie unangenehme Empfindungen oder Schmerzen während des
Geschlechtsverkehrs (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 41
Antworten
keine Versuche des Geschlechtsverkehrs
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
18
2
0
2
2
17
Prozentsatz [%]
44,0
4,9
0
4,9
4,9
41,5
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
fast immer meistens
Versuche oder immer
des GV
manchal
gelegent.
fast nie
oder nie
Frage 18: Wie oft hatten Sie unangenehme Empfindungen oder Schmerzen nach dem
Geschlechtsverkehr nach dem Geschlechtsverkehr (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 44
Antworten
keine Versuche des Geschlechtsverkehrs
fast immer oder immer
meistens (mehr als die Hälfte der Zeit)
manchmal (etwa die Hälfte der Zeit)
gelegentlich (weniger als die Hälfte der Zeit)
fast nie oder nie
Anzahl
23
1
0
4
1
15
Prozentsatz [%]
52,3
2,3
0
9,1
2,3
34,1
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
fast immer meistens
Versuche oder immer
des GV
machmal
gelegent.
fast nie
oder nie
39
Frage 19: Wie würden Sie die Stärke Ihrer unangenehmen Empfindungen oder Schmerzen während
oder nach dem Geschlechtsverkehr einschätzen (während der letzten 4 Wochen)?
Gesamtzahl der Antworten: 44
Antworten
keine Versuche des Geschlechtsverkehrs
sehr hoch
hoch
mittel
niedrig
sehr niedrig oder keine
Anzahl
23
0
1
2
4
14
Prozentsatz [%]
52,3
0
2,2
4,5
9,1
31,8
60
Anteil [%]
50
40
30
20
10
0
keine
sehr hoch
Versuche
des GV
hoch
mittel
niedrig
sehr niedrig
oder keine
40
Die durchgeführte Befragung zeigt zum Teil widersprüchlichen bzw. stark schwankenden
Ergebnisse, die am folgenden Beispiel verdeutlich werden können. Während bei den Fragen
3-7 28,3%-41,7% der Frauen (15 Frauen von 53 bzw. 18 Frauen von 50) die Antwort, „keine
sexuelle Aktivität“ wählten, entschieden sich bei den Fragen 8-14 schon 51,1%-55,3% der
Teilnehmerinnen (24 Frauen von 47 bzw. 26 von 47) für diese Antwort. Dies deutet darauf
hin, dass einige der Frauen den vorgelegten Fragebogen nicht konsequent ausfüllten, was die
Interpretation der Ergebnisse stark erschwert.
Ob sowie im welchen Ausmaß die oben genannten hohe Prozentsätze der sexuell nicht
aktiven Frauen im Zusammenhang mit dem möglichen Wiederauftreten der Harninkontinenz
stehen, lässt sich aus dem Fragebogen nicht direkt erkennen. Inwieweit der durchschnittliche
Alter der befragten Damen (65,8 Jahre) dabei auch eine Rolle spielt, kann ebenfalls nicht
eindeutig beantwortet werden.
Durch die Gesamtanalyse des Fragebogens, sowie eine
„Verknüpfung der Ergebnisse“ mehrerer Fragen kann man jedoch die Tendenzen bzw. Trends
erkennen. Zum Beispiel, Angaben in den Fragen 1 und 2, dass sogar 52,9% aller Frauen in
vier Wochen „fast nie oder nie“ sexuelles Interesse zeigten, sowie, dass 50,9% aller
Teilnehmerinnen ihre Lust als „sehr niedrig“ einschätzen, bekräftigt teilweise die Ergebnisse
der Fragen 8-14, dass ca. 50% der Frauen keine sexuelle Aktivität hatte. Dabei ist ebenfalls
wichtig zu erwähnen, dass 37,2% aller Teilnehmerinnen im gleichen Zeitraum keinen Partner
hatten.
Bei den Fragen über die sexuelle Erregung (Fragen 3-6) zeigte sich, dass 34% aller Frauen
„gelegentlich“
bis
„fast
immer“
während
der
sexuellen
Aktivität
bzw.
des
Geschlechtsverkehrs sexuell erregt waren (Rest-66%: 37,7%„fast nie oder nie“ und
28,3%„keine sexuelle Aktivität“). Nur 5,7% aller Teilnehmerinnen waren „fast immer“
sexuell erregt. 41,7% der Frauen schätzen die Stärke ihrer Erregung „niedrig“ bis „sehr hoch“
ein (Rest-58,5%: 24,5%„sehr niedrig oder überhaupt nicht“ und 34%„keine sexuelle
Aktivität“). Nur eine Dame (1,9%) führte „sehr hoch“ als ihre Antwort auf. Gleicher Trend
lässt sich auch bei der Frage über die Zuversichtlichkeit der Damen überhaupt sexuell erregt
zu werden erkennen. 58% der Damen antwortete auf diese Frage, dass sie entweder „keine
sexuelle Aktivität hatten“ (36%) oder, dass sie „keine oder sehr niedrige Zuversicht“ sexuell
erregt zu werden hatten“ (22%). Nur 2 Damen (4%) waren sehr zuversichtlich sexuell erregt
zu werden. Dabei überraschen dann etwas die Ergebnisse der Frage 7, die zeigen, dass
„sogar“ 16% der Damen „fast immer oder immer“ zufrieden mit der sexuellen Erregung
waren (30% war „fast nie oder nie“ zufrieden und 40% hatte laut dieser Frage „keine
sexuellen Aktivitäten).
41
Bei den Fragen über die Lubrikation (Fragen 7-10) zeigte sich, dass 41,7% aller Frauen
„gelegentlich“ bis „fast immer“ Lubrikation während der sexuellen Aktivität hatte (Rest58,4%: 16,7%„fast nie oder nie“ und 41,7%„keine sexuelle Aktivität“). 16,7% aller
Teilnehmerinnen hatten „fast immer“ Lubrikation während der sexuellen Aktivität. Für 19,1%
der Frauen war es „nicht schwierig“ und für 10,6% „etwas schwierig“ die Lubrikation zu
bekommen. 14,6% konnte „fast immer oder immer“ und 12,5% meistens die Lubrikation bis
zum Ende der sexuellen Aktivität bzw. des Geschlechtsverkehrs aufrecht erhalten. Für 23,4%
der Damen war es nicht schwierig die Lubrikation bis zum Ende aufrecht zu erhalten. Wie
schon am Anfang angeführten, soll hier noch einmal erwähnt werden, dass im Falle dieser
Fragen sowie Fragen über Orgasmus mehr als 50% aller Frauen angegeben haben, keine
sexuelle Aktivität in den letzten vier Wochen zu hatten.
Bei den Fragen über Orgasmus (Fragen 11-13) zeigte sich, dass 36,2% der Frauen in den
letzten vier Wochen einen Orgasmus erreichten (14,9% der Befragten hatten es „fast immer
oder immer“). 12,8% hatte „fast nie oder nie“ einen Orgasmus und 51,1% übte keine sexuelle
Aktivität aus. Für 18,7% war es „nicht schwierig“ und für 8,3% „etwas schwierig“ einen
Orgasmus zu erreichen. Für 10,4% war es „extrem schwierig oder unmöglich“ und 54,1%
hatte keine sexuellen Aktivitäten. Vergleichbare Ergebnisse sind bei der Frage, wie die
Teilnehmerinnen mit der Fähigkeit den Orgasmus zu erreichen zufrieden sind, zu beobachten.
12,8% sind „sehr zufrieden“, 14,9% „mäßig zufrieden“ und 10,6% hingegen „sehr
unzufrieden“. Bei den Fragen über Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs (Fragen 1719) zeigte sich, dass 41,5% „fast nie oder nie“ unangenehmes Empfinden oder Schmerzen
hatte. 34,1% hatte „fast nie oder nie“ Schmerzen nach dem Geschlechtsverkehr. Nur 4,9%
fühlte „fast immer oder immer“ unangenehmes Empfinden oder Schmerzen während und
2,3% nach dem Geschlechtsverkehr.
Die Ergebnisse der Fragen 14-16 geben einen Überblick über die Zufriedenheit der Damen
mit ihrem Sexualleben und der emotionaler Nähe während letzten vier Wochen.
„Sehr zufrieden“ mit der emotionalen Nähe während sexueller Aktivität sowie mit der
sexuellen Beziehung waren 12,8% bzw. 13,3% der Frauen. 19,1% bzw. 16,6% waren „mäßig
zufrieden“ und 9,3% bzw. 10,6% „sehr unzufrieden“. 55,3% führten bei der Frage über die
Zufriedenheit mit der emotionaler Nähe an, keine sexuellen Aktivitäten zu hatten. Bei der
Frage über die Zufriedenheit mit der sexuellen Beziehung gaben hingegen 37,2% der Damen
an, keine sexuellen Aktivitäten zu hatten.
Bei der Frage über die Zufriedenheit mit dem gesamten Sexualleben (in den letzten vier
Wochen) wurden die wenigsten Antworten (36) abgegeben. Dabei entschied sich fast gleicher
42
Prozentsatz der Frauen – jeweils ca. 25% (im Bereich 22,7%-27,8%) – für eine Antwort
(„sehr zufrieden“, „mäßig zufrieden“, „gleich zufrieden wie unzufrieden“ und „sehr
unzufrieden“). 2,8% der Damen waren mit ihrem Sexualleben „mäßig unzufrieden“.
4. Diskussion
Im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Befragung zeigte, dass ein großer Teil der Frauen
keine sexuellen Aktivitäten hatte (von 28,3% der Frauen bei der Frage 3 bis 55,3% bei den
Fragen 13 und 14). Dieses Ergebnis kann jedoch nicht alleine der operativen TVT
Behandlung zugeschrieben werden. In der Literatur wird von einer Abnahme der sexuellen
Aktivität bei den gesunden Frauen in den späten 20-er bis späten 30-er Jahren berichtet. Dabei
wird eine Literaturquelle zitiert nach der nun mehr 60% aller Frauen in range 55-59 Jahre
sexuell aktiv ist [54]. Die sexuelle Aktivität der jüngeren Frauen (range 13-69 Jahre,
Mittelwert 36 Jahre), die keine Harninkontinenz aufwiesen, befragt mit dem FSFI-d
Fragebogen, ist wesentlich höher. Hier berichten nur 5,9% der Frauen nicht sexuell aktiv zu
sein [53]. Somit kann davon ausgegangen werden, dass die hier zu sehende hohe sexuelle
Inaktivität der Frauen vor allem auf höheres Alter zurückzuführen ist.
Die Abnahme der sexuellen Aktivität mit dem Alter resultiert aus der Verringerung der
sexuellen Lust sowie der Orgasmusfrequenz [54]. Diese Beobachtung stimmt mit dem hier
ebenfalls festgestellten hohen Trend der fehlenden sexuellen Lust überein (52,9% bei der
Frage 1 bzw. 50,9% bei der Frage 2 haben angeführt, keine sexuelle Lust zu haben).
Die in der Literatur zu findenden Ergebnisse der Befragungen zum Zustand des Sexuallebens
nach der TVT Operation zeigen zum großen Teil keine Änderungen im Sexualleben [48-52].
Da im Rahmen der durchgeführten Untersuchung keine Befragung der Frauen zum Zustand
ihres Sexuallebens vor der TVT Behandlung erfolgte, ist hier keine Gegenüberstellung mit
den Ergebnissen der Untersuchungen [48-52] möglich.
5. Ausblick
Im Rahmen weiterer Untersuchungen soll eine Befragung mit dem FSFI-d Fragebogen an
gesunden Frauen vergleichbaren Altersbereiches durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind
den vorliegenden Ergebnissen gegenüberzustellen.
43
6. Anhang
44
45
46
7. Literaturverzeichnis
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Heidelberg (2009)
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Georg Thieme, Stuttgart (2008)
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