Dissertation Svitlana Filin

Ergebnisse der Gammasonden-gesteuerten
erweiterten pelvinen Lymphdissektion im Rahmen der
retropubischen radikalen Prostatektomie bei
403 eigenen Prostatakarzinompatienten
Aus der Urologischen Klinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. B. Wullich
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Svitlana Filin
aus Lemberg, Ukraine
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler
Gutachter:
PD Dr. W. Schafhauser
Gutachter:
Prof. Dr. B. Wullich
Tag der mündlichen Prüfung: 30. April 2015
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
1
Zusammenfassung ............................................................................................. 1
2
Abstract ............................................................................................................... 3
3
Einleitung ............................................................................................................ 5
4
Patientengut und Methoden ............................................................................... 6
5
4.1
Studiendesign .............................................................................................. 6
4.2
Das Patientenkollektiv ................................................................................ 6
4.3
Auswertung der Krankenakten und Datenverarbeitung ......................... 11
Ergebnisse ........................................................................................................ 14
5.1
Altersverteilung ......................................................................................... 14
5.2
Herkunft der Patienten und der histologischen Befunde ....................... 14
5.3
Operationsdelay ........................................................................................ 15
5.4
Präoperative Besonderheiten ................................................................... 15
5.4.1
Antiandrogene Vorbehandlung ...............................................................................15
5.4.2
Voroperationen .......................................................................................................16
5.4.3
Komorbidität............................................................................................................17
5.5
Präoperativer PSA-Wert ............................................................................ 18
5.6
Zahl der positiven Stanzzylinder bei Prostatastanzbiopsie ................... 21
5.7
Seitenverteilung und Grading der Prostatastanzen sowie
postoperatives Grading des Primärtumors ............................................. 22
5.8
Auswertung der Prostatektomiepräparate nach Gleason ...................... 26
5.9
Vergleich der prä- und postoperativen Gleason-Scores ........................ 26
5.10
Prätherapeutisches klinisches T-Stadium ............................................... 27
5.11
Postoperatives pT-Stadium ...................................................................... 28
5.12
Vergleich der T-Stadien präoperativ und postoperativ........................... 29
5.13
Gewicht des Prostatektomiepräparates .................................................. 29
5.14
Auswertung der pL-, pV-, pR-Kategorie ................................................... 30
5.15
Anzahl der markierten SLN ....................................................................... 32
5.16
Anzahl aller resezierten Lymphknoten .................................................... 35
5.17
Anzahl und Zuordnung der befallenen Lymphknoten ............................ 36
5.18
Lokalisation der resezierten Lymphknoten ............................................. 41
5.19
Lokalisation der positiven Lymphknoten ................................................ 43
5.20
Häufigkeit der Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit
von klinischen Parametern (iPSA-Wert, prä- und postoperativen
Gleason-Score und Tumorstadium) ......................................................... 47
5.20.1 Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom iPSAWert ........................................................................................................................47
5.20.2 Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom Grading
präoperativ und postoperativ ..................................................................................48
5.20.3 Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom GleasonScore präoperativ und postoperativ ........................................................................49
5.20.4 Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom
klinischen und pathologischen Tumorstadium........................................................50
5.20.5 Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit der klinischen
Risikogruppierung präoperativ und postoperativ ....................................................51
5.21
6
Postoperative Komplikationen ................................................................. 52
Diskussion......................................................................................................... 55
6.1
Erhöht sich durch die erweiterte pelvine Lymphdissektion in eSLNDTechnik der Anteil von N1-Patienten? ..................................................... 55
6.2
Wie hoch ist die Sensitivität der eSLND im eigenen Krankengut und in
der Literatur? ............................................................................................. 56
6.3
Vergleich der eigenen Ergebnisse mit den Studienergebnissen des
Klinikums Augsburg.................................................................................. 57
6.4
Sind die hier gefundenen N1-Raten mit eSLND der Augsburger Gruppe
oder Gruppen mit extend. LD vergleichbar? ........................................... 61
6.5
Werden durch erweiterte pelvine Lymphdissektion in SLND-Technik
zusätzliche positive Lymphknoten in anderen Lokalisationen als bei der
Standarddissektion entdeckt? ................................................................. 62
6.6
Erlaubt die präoperative Risikostratifizierung nach D’Amico bei lowund intermediate-risk Tumoren einen Verzicht auf LD? ......................... 64
6.7
Welche postoperative Komplikationen und Nebenwirkungen treten
nach RRPE mit pelviner Lymphdissektion auf und sind diese nach
eSLND höher? ........................................................................................... 65
7
Abkürzungsverzeichnis .................................................................................... 68
8
Abbildungsverzeichnis ..................................................................................... 70
9
Tabellenverzeichnis .......................................................................................... 71
10
Literaturverzeichnis .......................................................................................... 73
11
Anhang: Datenerhebungsbogen und Nuklearmedizinische
Verfahrensanweisung ....................................................................................... 78
12
Danksagung ...................................................................................................... 82
13
Lebenslauf ......................................................................................................... 83
1
1
Zusammenfassung
1.1
Hintergrund und Ziele
Beim Prostatakarzinom hat die pelvine Lymphknotenmetastasierung eine große Bedeutung für die Tumorprogression. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Wertigkeit
der erweiterten Gammasonden-gesteuerten pelvinen Lymphdissektion (erweiterte Sentinel-Lymph-Node-Dissektion, eSLND) beim Prostatakarzinom im Rahmen der radikalen retropubischen Prostatektomie zu prüfen. Zusätzlich soll festgestellt werden, ob
durch diese Technik ein höherer Prozentsatz an Lymphknotenmetastasen detektiert
werden kann als bei der Standard-Lymph-Node-Dissektion, und ob die Methode in der
Klinik routinemäßig durchführbar ist.
1.2
Methoden
Grundlage dieser Arbeit sind 403 konsekutive Prostatakarzinompatienten im klinischen
Tumorstadium ≤ T3 N0 M0, die im Zeitraum zwischen September 2002 und Januar
2007 in der Klinik für Urologie am Klinikum Fichtelgebirge in Marktredwitz operiert worden sind. Die prä-, intra- und postoperativen Befunde wurden retrospektiv anhand der
vorliegenden Krankenakten standardisiert erhoben und statistisch ausgewertet. Am
Tag vor der Operation wurde bei allen 403 Patienten 0,6 ml 99mTechnetium-Nanokolloid
in jeden Prostataseitenlappen transrektal unter Sonographiekontrolle appliziert und
Lymphszintigramme erstellt. Am nächsten Tag erfolgte intraoperativ zunächst eine
palpatorisch erweiterte pelvine Standard-Lymph-Node-Dissektion. Zusätzlich wurden
alle szintigraphisch markierten pelvinen Lymphknoten mittels C-Trak-Gammasonde als
Sentinel-Lymphknoten (SN) identifiziert, entfernt und nach vorher festgelegtem Protokoll kategorisiert.
1.3
Ergebnisse und Beobachtungen
Die Patienten waren zwischen 47 und 79 Jahre alt, das Durchschnittsalter lag bei 66,4
Jahren. 285 Patienten (70,7 %) hatten ein Tumorstadium ≤ pT2. 118 Patienten
(29,3 %) hatten ein Tumorstadium ≥ pT3. 68 Patienten (16,9 %) der 403 Patienten
hatten positive Lymphknoten in 103 pelvinen Arealen. Insgesamt wurden 131 positive
Lymphknoten bei 68 Patienten entfernt. 54 positive Lymphknoten (41,2 %) lagen im
Bereich der Vasa iliaca externa. 20 positive Lymphknoten (15,3 %) lagen im Bereich
der Vasa iliaca interna. 6 positive Lymphknoten (4,6 %) lagen im Bereich der Vasa
iliaca communis. 37 positive Lymphknoten (28,2 %) lagen im Bereich der Fossa obturatoria. 14 positive Lymphknoten (10,7 %) lagen pararektal.
2
Bei 388 der 403 markierten Patienten (96,3 %) konnten intraoperativ im Mittel 4,3 Sentinel-Lymphknoten entfernt werden. Bei 48 Patienten (70,6 %) waren nur SentinelLymphknoten befallen. Bei 6 Patienten (8,8 %) waren nur Non-Sentinel-Lymphknoten
befallen. Bei 14 Patienten (20,6 %) waren Sentinel-Lymphknoten und Non-SentinelLymphknoten befallen. Insgesamt wurden 87 positive Sentinellymphknoten bei den 68
N1-Patienten reseziert. 27 positive Sentinel-Lymphknoten (31,0 %) lagen im Bereich
der Vasa iliaca externa. 19 Sentinel-Lymphknoten (21,8 %) lagen im Bereich der Vasa
iliaca interna, 5,7 % lagen im Bereich der Vasa iliaca communis, 26,4 % lagen im Bereich der Fossa obturatoria, 14,9 % lagen pararektal. Bei 31 Patienten (45,6 %) der 68
Patienten lagen die Lymphknotenmetastasen außerhalb des Standarddissektionsgebietes von der Vasa iliaca externa und der Fossa obturatoria. Hätte man die Lymphadenektomie auf den Bereich der Standard-Lymphknoten-Dissektion begrenzt, wären
die positiven Lymphknoten aus 35 % der pelvinen Areale übersehen worden und 31
von 68 Patienten (45,6 %) mit befallenen Lymphknoten wären falsch negativ diagnostiziert worden.
Bei Patienten mit klinischen low-risk Tumoren (cT ≤ 2a, PSA < 10 ng/ml, bioptischer
Gleason-Score ≤ 6) war die Häufigkeit positiver Lymphknoten sehr gering (1,8 %),
aber nicht gleich Null. Bei Patienten mit intermediate-risk Tumoren (cT2b-cT2c, PSA ≥
10 und < 20 ng/ml, Gleason-Score 7) fanden sich 14,8 % positive Lymphknoten. Bei
Patienten mit high-risk Tumoren (cT > 2c, PSA ≥ 20 ng/ml, Gleason-Score > 7) fanden
sich 41,9 % positive Lymphknoten.
1.4
Praktische Schlussfolgerungen
Die erweiterte Sentinel-Lymphknoten-Dissektion (eSLND) ergibt eine deutlich höhere
Zahl von identifizierten Lymphknotenmetastasen als die Dissektion in den Standardgebieten der Fossa obturatoria und der Vasa iliaca externa. Die Radioisotopengesteuerte und nach der Lymphszintigraphie durchgeführte Sentinel-LymphknotenDissektion ermöglicht eine höhere Detektion von Mikrometastasen und Lymphknotenmetastasen in den üblicherweise nicht dissezierten Arealen. Diese Arbeit zeigt, dass
die eSLND ohne Erhöhung der Komplikationsrate in der Lage ist, Metastasen viel präziser zu erkennen als die übliche Standard-Dissektion. Diese Methode kann ohne großen Aufwand in den Routinebetrieb einer normalen urologischen Klinik integriert werden. Da eine präzise Detektion von Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Prostatakarzinom einen entscheidenden Einfluss auf die Abschätzung der postoperativen
Prognose und adjuvante Behandlungsstrategien hat, wäre es wünschenswert diese
Methode in Ihrer Wertigkeit gegenüber den anderen pelvinen Lymphdissektionstechniken in einer prospektiven Studie zu überprüfen.
3
2
Abstract
Results of gamma probe guided extended pelvic lymph node dissection in 403
prostate cancer patients, undergoing radical retropubic prostatectomy
Background and Objectives
Pelvic lymph node metastases in prostate carcinoma are quite relevant to determine
progressive tumor disease.
This study intends to examine the outcome of gamma probe guided pelvic lymph node
dissection (extended sentinel lymph node dissection, eSLND) in prostate cancer patients, undergoing radical retropubic prostatectomy. Also, it is to be discussed whether
a higher percentage of lymph node metastases can be detected via eSLND versus
standard lymph node dissection, and whether this method can be recommended for
regular clinical practice.
Methods
403 consecutive prostate cancer patients presenting with tumor stage ≤ T3 N0 M0
have entered this study; they were treated surgically in the Clinic of Urology of the Klinikum Fichtelgebirge in Marktredwitz, Germany, from September 2002 until January
2007. Pre-, intra-, and postoperative findings were obtained retrospectively by patient
records and analyzed statistically. The day before surgery 0.6 ml
99m
Technetium
nanokolloid was applied to all patients transrectally in both prostate lobes guided by
sonography, thus obtaining lymph scintigrams. The following day palpatory extended
pelvic standard lymph node dissection took place intraoperatively. Subsequently, all
scintigraphically marked pelvic lymph nodes were identified as sentinel lymph nodes
(SN) via C-Trak gamma probe; they were resected and categorized according to protocol.
Results
Patients were 47 to 79 years old with average age 66.4 years. 285 patients (70.7%)
presented with tumor stage ≤ pT2. 118 patients (29.3 %) presented with tumor stage ≥
pT3. 68 of 403 patients (meaning 16.9 %) had confirmed positive lymph nodes in 103
pelvic areas. A total of 131 positive lymph nodes were removed in 68 patients. 54 positive lymph nodes (41.2 %) were located near the external iliac vessels. 20 positive
lymph nodes (15.3 %) were located near the internal iliac vessels. 6 positive lymph
4
nodes (4.6 %) were located near the common iliac vessels, and 7 positive lymph nodes
(28.2 %) were located in the area of the obturator fossa. 14 positive lymph nodes
(10.7 %) were detected pararectally.
In 388 of 403 marked patients (96.3 %) a mean of 4.3 sentinel lymph nodes were removed intraoperatively. In 48 patients (70.6 %) only sentinel lymph nodes occurred. 6
patients (8.8 %) presented only with nonsentinel lymph nodes. In 14 patients (20.6 %)
sentinel lymph nodes as well as nonsentinel lymph nodes occurred. Altogether, 87
positive sentinel lymph nodes were resected in 68 N1-patients. 27 positive sentinel
lymph nodes (31.0 %) were located near the external iliac vessels. 19 sentinel lymph
nodes (21.8 %) were located near the internal iliac vessels, 5.7 % near the common
iliac vessels; 26.4 % of sentinel lymph nodes were located in the area of the obturator
fossa. 14.9 % of SN occurred pararectally. In 31 of 68 patients (45.6%) lymph node
metastases were found externally to standard areas of dissection, which are near the
external iliac vessels and near the obturator fossa. If lymphadenectomy had been
merely limited to standard areas of dissection, positive lymph nodes would have been
missed in 35 % of pelvic locations, and 31 of 68 patients (45.6 %) with affected lymph
nodes would have been diagnosed falsely negative.
In patients with clinically low-risk tumors (cT ≤ 2a, PSA < 10 ng/ml, bioptic Gleason
Score ≤ 6) incidence of positive lymph nodes remained low (1.8 %), nevertheless they
occurred. In patients with intermediate-risk tumors (cT2b-cT2c, PSA ≥ 10 and < 20
ng/ml, Gleason Score 7) 14.8 % positive lymph nodes were noted. In patients with
high-risk tumors (cT > 2c, PSA ≥ 20 ng/ml, Gleason Score > 7) 41.9 % positive lymph
nodes occurred.
Conclusion
Extended sentinel lymph node dissection (eSLND) identifies a significantly higher
number of lymph node metastases versus dissection in standard areas, including the
external iliac vessels and the obturator fossa. After radio-isotope guidance and lymph
scintigraphy, sentinel lymph node dissection results in a higher detection rate of micrometastases and lymph node metastases in otherwise external areas of dissection.
This study shows that eSLND, without an increase of complication rate, is able to identify metastases more precisely than standard techniques of dissection.
Also, this
method can easily be installed in any regular urological clinic. Since accurate detection
of lymph node metastases in patients with prostate cancer determines postoperative
prognosis and adjuvant treatment strategy to a high degree, a prospective study of this
method in comparison to other pelvic dissection techniques has to be recommended.
5
3
Einleitung
Eine pelvine Lymphknotenmetastasierung ist für die Tumorprogression beim Prostatakarzinom von großer Bedeutung [54, 42, 21]. Die Erhebung eines korrekten Lymphknotenstagings wird von manchen Autoren deshalb als sehr wichtig eingestuft. Hierzu
verlangen manche Autoren besonders bei high-risk Tumoren die Durchführung einer
sehr aufwendigen extendierten Lymphdissektion [23]. Andererseits wird aber auch von
vielen Operateuren heute die Lymphdissektion nur noch sehr eingeschränkt durchgeführt, da sie z.T. erhebliche Nebenwirkungen aufweist und bei low-risk und intermediate-risk Patienten nicht notwendig sei, da diese nur ein geringes Lymphknotenmetastasen-Risiko aufweisen sollen [32]. Die Richtigkeit dieser Risikoabschätzung wird aber
von einigen Autoren bestritten, die mit Hilfe einer Sentinel-Lymph-Node-Dissektion
wesentlich höhere Lymphknotenmetastasen-Häufigkeiten nachgewiesen haben [47].
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Wertigkeit dieser Sentinel-LymphknotenDissektion beim Prostatakarzinom im Rahmen der retropubischen radikalen Prostatektomie am eigenen umfangreichen Krankengut zu prüfen, da außer der Augsburger
Arbeitsgruppe bislang keine weiteren Autoren eine größere Anzahl von SentinelLymph-Node-Dissektionen durchgeführt haben und es daher bisher unklar ist, ob die
Augsburger Ergebnisse im urologischen Klinikalltag außerhalb eines Großklinikums
mit seiner speziellen Studienvoraussetzung überhaupt reproduzierbar sind.
Es sollte daher am eigenen Krankengut untersucht werden, ob eine Gammasondengesteuerte Sentinel-Lymphknoten-Dissektion im Rahmen der üblichen StandardLymph-Dissektion bei Patienten mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom insgesamt
eine höhere Lymphknotenmetastasen-Häufigkeit erbringt, als sie aus vergleichbaren
Operationsserien in der Literatur bekannt ist. Darüber hinaus sollte untersucht werden,
ob durch die in der Sentinel-Technik erweiterte Lymphdissektion zusätzliche Lymphknotenmetastasen in Regionen entdeckt werden, die bei der üblichen pelvinen Standard-Lymph-Dissektion übersehen worden wären. Außerdem sollte geprüft werden, ob
bei der bisher üblichen präoperativen Riskostratifizierung nach D’Amico [10] in low-,
intermediate- und high-risk Patienten, möglicherweise das Risiko für das Vorliegen von
Lymphknotenmetastasen unterschätzt worden ist. Zusätzlich sollten die eigenen Ergebnisse mit denen der Augsburger Arbeitsgruppe verglichen und mögliche Unterschiede und Ihre Ursachen diskutiert werden. Um mögliche Nachteile der Methode
ausschließen zu können, sollten zusätzlich alle in eigenem Patientengut beobachteten
Nebenwirkungen der eSLND, mit denen der Standard-Lymph-Dissektion in der Literatur verglichen werden.
6
4
Patientengut und Methoden
Seit September 2002 wurden in der Klinik für Urologie am Klinikum Fichtelgebirge in
Marktredwitz alle Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom, die eine radikale
Prostatektomie erhielten, nach der von Wawroschek publizierten Methode [45] einer
standardisierten und prospektiv dokumentierten Sentinel-Lymph-Node-Dissektion
(eSLND) unterzogen. Für die hier vorliegende Arbeit wurden alle Krankenakten der
403 konsekutiven Patienten, die in dem Zeitraum zwischen September 2002 und Januar 2007 in dieser Weise operiert wurden, retrospektiv ausgewertet.
4.1
Studiendesign
Die Studie wurde folgendermaßen durchgeführt:
-
Aufsuchen der Personalien der Patienten nach der Nuklearmedizinischen Dokumentationsliste für erfolgte Sentinelmarkierungen sowie nach den eigenen chronologisch dokumentierten Sentinelerfassungsbögen.
-
Aufsuchen der Krankenakten.
-
Untersuchung der Patientenakten nach vorher festgelegtem Kriterienkatalog (siehe Datenerhebungsbogen im Anhang).
-
Gezielte Übernahme der Parameter in den Datenerhebungsbogen.
-
Erfassung der Papierdokumentation im PC mittels Datenbank-Software (Filemaker
Version 8.5)
-
Übergabe der Daten in ein Tabellenkalkulationsprogramm (Microsoft Excel) zum
Ausdruck von Korrekturlisten (Plausibilitätskontrollen).
-
Einlesen dieser Excel-Datei in das Statistikprogramm SPSS Version 15
-
Definition der Variablen und Berechnung von Hilfsvariablen in SPSS und statistische Auswertung mittels der Funktionen Explore, Crosstabs und Kaplan-Meier.
4.2
Das Patientenkollektiv
Grundlage dieser Arbeit sind 403 konsekutive Prostatakarzinompatienten, die im Zeitraum zwischen September 2002 und Januar 2007 in der Klinik für Urologie am Klinikum Fichtelgebirge in Marktredwitz an einem Prostatakarzinom mit pelviner Lymphdissektion in Sentinel-Technik operiert worden sind. Eingeschlossen wurden in diese
OP-Technik im Zeitraum von September 2002 bis 2004 zunächst nur die Prostatakarzinompatienten, die keine Prostatavoroperationen erhalten hatten (z.B. Adenomektomie, Lasertherapie der Prostata, TUR-Prostata), um eine Beeinflussung der SentinelTechnik durch diese Störfaktoren auszuschließen. Aufgrund der vorläufigen Ergebnis-
7
se und des entsprechenden Wunsches von Patienten und Zuweisern wurden diese
Ausschlusskriterien verlassen, um auch solchen Patienten eine höhere Lymphknotendetektionsrate nicht zu verwehren. Eine mögliche höhere Rate negativer Lymphszintigramme wurde in diesem Zusammenhang bewusst in Kauf genommen.
Die entsprechenden Patienten wurden von 30 niedergelassenen Urologen in die Urologische Klinik mit histologisch gesichertem Prostatakarzinom im klinischen Tumorstadium ≤ T3 N0 M0 routinemäßig zur radikalen retropubischen Prostatektomie (RRP)
eingewiesen.
In der vorliegenden Arbeit wurden die präoperativen und postoperativen Befunde retrospektiv anhand der vorliegenden ambulanten und stationären Krankenakten erhoben
und dargestellt. Außerdem wurden ggf. fehlende Daten durch Rücksprache mit den
niedergelassenen Ärzten ergänzt.
Ausgeschlossen aus der Auswertung wurden in dem genannten Zeitraum nur 4 von
407 Patienten, die eine radioaktive Markierung der Prostata erhalten hatten. Bei 2 Patienten (siehe Tabelle 1) konnte eine RRPE mit eSLND nicht durchgeführt werden wegen einer hochfieberhaften Prostatitis nach Sentinelmarkierung und wegen einer erst
zu Beginn des Eingriffs diagnostizierten hochgradigen Harnröhrenstriktur, die zunächst
aufwendig urethrotomiert werden musste. Bei einem weiteren Patienten erfolgte eine
RRPE ohne Lymphdissektion, da diese wegen massiver Vernarbungen nach einer
Voroperation nicht möglich war. Beim vierten Patient erfolgte nur die eSLND, da die
RRPE wegen extremer Vernarbung nach Beckentrauma nicht möglich war.
Markierung ohne OP wegen Prostatitis mit Urosepsis
Markierung ohne OP wegen Striktur
RRPE ohne SLND
SLND ohne RRPE (Abbruch)
RRPE + SLND
Gesamtzahl radioaktiv markierter Patienten
Häufigkeit
1
1
1
1
403
407
%
0,25
0,25
0,25
0,25
99,02
100,00
Tabelle 1: Patientenauswertung - Auschlusskriterien
In die Studienauswertung wurden deshalb nur 403 Patienten aufgenommen, bei denen
alle postoperativen histologischen Parameter beurteilt werden konnten. Am Tag vor
der Operation wurde bei diesen 403 Patienten 0,6 ml
99m
Technetium-Nanokolloid trans-
rektal sonographisch gesteuert mittels 22G-Nadel mit einer Aktivität von jeweils 150
MBq in jeden Seitenlappen in 3 Lokalisationen appliziert. Die genaue Verfahrensanweisung wurde im QM-System der Klinik hinterlegt und ist dort unter der Dokumentenbezeichnung FANU-75-VA-05 einzusehen (siehe Kapitel 11). Abbildung 1 zeigt oben
ein transrektales Sonogramm mit Injektion des Tracers in den rechten Prostataseiten-
8
lappen im Bereich der Basis. Unten ist die Steinschnittlagerung des Patienten zu sehen sowie die Injektionsspritzen mit der NUK-Nanocoll-Präparation.
Abbildung 1: Sonographisch gesteuerte radioaktive Markierung der Prostata
Anschließend wurde nach 15 Minuten und nach 3 Stunden jeweils eine Lymphszintigraphie in anteriorer, posteriorer und seitlicher Aufnahmetechnik durchgeführt. Die
Lokalisation der markierten Sentinel-Lymphknoten konnte der Operateur damit präoperativ mit Hilfe dieser Lymphszintigrammen beurteilen und die erweiterte pelvine
Lymphdissektion in Sentinel-Technik planen.
9
Abbildung 2: Lymphszintigramm von 2 Patienten mit atypischer Lokalisation der
SLN
Am nächsten Tag erfolgte intraoperativ zunächst eine Standard-Lymph-Dissektion im
Bereich der Fossa obturatoria und der Vasa iliaca externa bds. Zusätzlich wurden auch
alle tastbar vergrößerten suspekten Lymphknoten im Bereich der Arteria iliaca externa
und -communis bzw. -interna entfernt. Fanden sich in diesen Präparaten markierte
SLN, dann wurden diese mit der Gammasonde identifiziert und für die weitere histologische Aufarbeitung nach Protokoll isoliert und klassifiziert (s. Abbildung 3).
Abbildung 3: SLN-Aktivitätsmessung u. Kategorisierung ex situ
10
Abbildung 4 : C-Trak-System zur intraoperativen SLN-Detektion
Anschließend erfolgte nach Vorgabe der erstellten Lymphszintigrammen eine sorgfältige Überprüfung des Situs mittels Gammasonde, um auch alle übrigen szintigraphisch
markierten pelvinen Lymphknoten zu identifizieren und zu entfernen (s. Abbildung 4).
Hier wurde besonders auch auf Knoten im Gebiet der Arteria iliaca interna und Arteria
iliaca communis sowie der pararektalen, paravesicalen und präsacralen Regionen geachtet. Als markiert wurden alle Knoten gewertet, die eine Strahlungsintensität von
mehr als 10 Counts pro Sekunde aufwiesen. Die radioaktiven Sentinel-Lymphknoten
und Lymphdissektate ohne Strahlenaktivität wurden im Routinebetrieb während der
laufenden OP von der OP-Schwester mittels Gammasonde und Skalpell getrennt,
nach Protokoll beschriftet und nach einer Abklingzeit von 2 Tagen zur histopathologischen Aufarbeitung versandt.
Alle Patienten hatten ein präoperativ histologisch gesichertes Prostatakarzinom, einen
definierten präoperativen PSA-Wert, eine präoperative klinische Untersuchung sowie
eine präoperative Stanzbiopsie oder TUR-Prostata mit histopathologischem Befund,
dessen Datum als Erstdiagnosedatum verwendet wurde. In diesem Zusammenhang
war auch bekannt, wie viele Stanzzylinder vorlagen und welcher Seitenlappen der
Prostata befallen war, bzw. ob mehr als 5 % der TUR-P-Resektionsspäne befallen
waren1.
Bei allen Patienten lag auch ein histopathologischer Befundbericht zum Prostatektomiepräparat und dem pelvinen Lymphknotendissektat gemäß Sentinel-Lymphknoten-
1
29 Patienten hatten anamnestisch eine TUR-Prostata, wobei nur 3 Patienten wegen eines
inzidentellen PCAs (2 x cT1a, 1 x cT1b) operiert wurden.
11
protokoll vor. Bekannt waren damit das Prostatagewicht, das pathologische TNMStadium, die Anzahl, der Ort und das Ausmaß von befallenen und nicht befallenen
Sentinel- und Non-Sentinel-Lymphknoten einschließlich immunhistochemischer Beurteilung. Von allen SLN wurden Serienschnitte mit bis zu 32 Schnittstufen zur Detektion
auch von Mikrometastasen (< 2 mm) und immunhistochemische Präparate mit bis zu 2
Schnittstufen (anti-Zytokeratin AE1/3 Zytomed-Systems® mit on-slide PositivKontrollen) auf isolierte Tumorzellen (i+/-) angefertigt. Die Non-SLN wurden nach üblichen Standards mit 2 Schnittstufen aufgearbeitet. Diese Form der histologischen Aufarbeitung ist einerseits ausreichend sensitiv im Auffinden der Lymphknotenmetastasen, andererseits aber auch noch im üblichen histopathologischen Laborbetrieb mit
akzeptablem Aufwand realisierbar. Bekannt waren aus der Krankenakte prä-, intraund postoperative Besonderheiten. Bei allen 403 Patienten lagen präoperativ eine
Computertomographie des Beckens und Abdomens sowie eine Knochenszintigraphie
zum Ausschluss von Metastasen vor. Alle 403 Patienten hatten zum Zeitpunkt der
Operation keinen Anhalt für eine Knochenmetastasierung. Das CT-Becken und Abdomen ergab bei allen Patienten keine Metastasierung.
Die Patienten wurden präoperativ ausführlich aufgeklärt und gaben ihre schriftliche
Zustimmung zur radioaktiven Markierung und Gammasonden-gesteuerten eSLND im
Rahmen der RRPE ab.
4.3
Auswertung der Krankenakten und Datenverarbeitung
Bei der Auswertung der berücksichtigten Unterlagen wurden folgende Parameter verwendet (vgl. auch PC-Eingabemaske in Abbildung 5):
•
Alter des Patienten zur Zeit der Operation und das Datum der Operation
•
Name des niedergelassenen Urologen und des Hausarztes
•
Präoperative Besonderheiten:
o
Vorerkrankungen (ggf. Prostatitis, Prostatolithiasis, Krebserkrankungen
in Eigenanamnese).
o
Voroperationen (TUR-Prostata, Adenomektomie, Hodenoperation)
o
Androgendeprivation mit verschiedenen LHRH-Analoga und Antiandrogenen (ggf. welche und wie lange).
•
Prätherapeutische PSA-Werte (iPSA)
•
Datum der Stanze, bzw. ED (Erstdiagnose)
•
Dauer zwischen der histologisch gesicherten Diagnose und der Operation in
Tagen
•
Gleason-Score des Biopsates bzw. Resektates
12
•
Grading des Biopsates bzw. Resektates
•
cT-Stadium – prätherapeutische Einschätzung der Tumorausdehnung
•
Zahl der befallenen Prostatastanzzylinder, Zahl der gesamten Prostatastanzzylinder und Seite des klinischen Befalls
•
CT-Becken/Abdomen und Knochenszintigraphie
•
Zahl der markierten Sentinel-Lymphknoten
•
Prostatagewicht
•
pT-Stadium
•
Gleason-Score des Prostatektomiepräparates
•
Grading des Prostatektomiepräparates
•
pL-, pV-, pR - Kategorie
•
pN-Stadium: Histologische Auswertung aller entfernten regionalen Lymphknoten (im Bereich der Vasa iliaca externa, Vasa iliaca interna, Vasa iliaca communis, Fossa obturatoria, pararektal, präsakral, paravesikal) mit Angabe der
Anzahl der vom Karzinom befallenen Lymphknoten.
•
pSN-Stadium: Histologische Auswertung der entfernten Sentinel-Lymphknoten
(im Bereich der Vasa iliaca externa, Vasa iliaca interna, Vasa iliaca communis,
Fossa obturatoria, pararektal, präsakral, paravesikal) mit Angabe der Anzahl
der vom Karzinom befallenen Sentinel-Lymphknoten.
•
i-Kategorie: immunhistochemische Beurteilung und ggf. Angabe des Nachweises von Tumoreinzelzellen i+ in den SN
•
Postoperative Besonderheiten (Komplikationen nach der Operation, z.B. Lymphocele, Hämatom, Abszess, Thrombose, Embolie usw.)
•
Variablenset Sentinel-Ort: Anzahl der befallenen oder nicht befallenen Sentinelund Non-Sentinel-Lymphknoten aufgeschlüsselt nach folgenden Lokalisationen:
•
•
Rechts:
o
R1 : Vasa iliaca externa rechts
o
R2 : Vasa iliaca interna rechts
o
R3 : Vasa iliaca communis rechts
o
R4 : Fossa obturatoria rechts
o
R5 : pararektal rechts
o
R6 u. 7 : präsakral, paravesikal rechts
Links:
o
L1 : Vasa iliaca externa links
o
L2 : Vasa iliaca interna links
13
o
L3 : Vasa iliaca communis links
o
L4 : Fossa obturatoria links
o
L5 : pararektal links
o
L6 u. 7 : präsakral, paravesikal links.
Alle Daten wurden anhand eines Papier-Erfassungsbogens standardisiert aus den
Akten erhoben (siehe Kopie des Datenerhebungsbogens im Anhang), numerisch verschlüsselt und in computergerechter Form mittels Datenprogramms Filemaker Version
8.5 erfasst (siehe Abbildung 5). Die Indices a bis d bei den Variablen R1 bis L6 u. 7
bedeuten dabei: a = Anzahl der befallenen NON-SLN, b = Anzahl der insgesamt gefundenen NON-SLN, c = Anzahl der befallenen SLN und d = Anzahl der vorhandenen
SLN in der jeweiligen Position. In diesem Programm erfolgten auch bereits automatische Datumsberechnungen und Plausibilitätskontrollen. Die statistische Auswertung
erfolgte nach Export der Filemaker-Daten via Excel-Format mittels SPSS Version 15.
Abbildung 5: Filemaker Datenbank-Bearbeitungsmaske
14
5
Ergebnisse
5.1
Altersverteilung
Das Durchschnittsalter der Patienten zum Operationszeitpunkt lag bei 66,4 ± 6,2 Jahre
(Mittelwert ± Std.-Abw.). Der jüngste Patient war zum Zeitpunkt der Operation 47,2,
der Älteste 79,9 Jahre alt.
Abbildung 6: Alter der Patienten bei Operation
5.2
Herkunft der Patienten und der histologischen Befunde
Die Patienten wurden von insgesamt 30 niedergelassenen Urologen mit festgestellter
Diagnose Prostatakarzinom eingewiesen. Die Prostatabiopsate wurden von unterschiedlichen Pathologen analysiert, während die Prostatektomiepräparate ausschließlich von der Gemeinschaftspraxis Dres. Sachs, Lehmann und Kribus in Hof beurteilt
wurden.
15
5.3
Operationsdelay
Der Zeitraum zwischen der histologisch gesicherten Erstdiagnose und der Operation in
Tagen wird als Operationsdelay bezeichnet. Diese präoperative Zeitspanne in eigenem
Patientenkollektiv hatte einen Median von 65 Tagen und einen Mittelwert von 96,3 ±
138,5 Tagen. Nach histologischer Diagnosestellung betrug die minimale Zeit 10 Tage,
die maximale Zeit mehr als 2 Jahre, bei 2 Patienten, die sich lange Zeit nicht für die
Operation entscheiden konnten, bzw. bei einem Patienten mit Rezidiv nach primärer
Strahlentherapie.
Abbildung 7: Dauer zwischen Erstdiagnose und Operation in Tagen
5.4
Präoperative Besonderheiten
Unter präoperativen Besonderheiten wurden u.a. eine präoperative Androgendeprivation, Voroperationen, Komorbidität und Krebserkrankungen in der Eigenanamnese registriert.
5.4.1
Antiandrogene Vorbehandlung
Eine antiandrogene Vorbehandlung mit LHRH-Analoga und/oder steroidalen oder nicht
steroidalen Antiandrogenen wurde von niedergelassenen Kollegen bei 183 Patienten
16
(45,4 %) angesetzt. Diese Vorbehandlung kann bei den Patienten in Abhängigkeit vom
Ansprechen des Tumors und der Dauer der Behandlung zur Tumorregression führen.
Denkbar wäre hier, dass mögliche vorbestehende Mikrometastasen in den Lymphknoten vom Pathologen nicht mehr detektiert werden konnten, oder dass desmoplastische
Reaktionen in vorbefallenen Lymphknoten die SLN-Markierung beeinträchtigen. Diese
Faktoren sind in der Diskussion besonders auch beim Vergleich der hier erreichten
Detektionsrate von Lymphknotenmetastasen mit den anderen Operationsserien zu
berücksichtigen. 220 Patienten (54,6 %) erhielten keine antiandrogene Therapie vor
der Operation.
5.4.2
Voroperationen
29 Patienten sind an Leistenhernien voroperiert worden. Dies führt insbesondere bei
laparoskopischer OP-Technik zu erschwerten Präparationbedingungen bei der pelvinen Lymphdissektion und kann die Zugänglichkeit zu den SLN behindern, die dann
möglicherweise nicht komplett entfernt werden können.
Bei 29 Patienten ergab sich in der Anamnese ein Zustand nach TUR-Prostata, bei 3
Patienten ein Z. n. Blasenhalsincision und bei einem Patienten ein Z. n. Adenomektomie. Diese Eingriffe können durch Vernarbungen die Markierbarkeit der Restdrüse
sowie den Lymphabfluss und somit die Qualität der SLN-Markierung beeinträchtigen.
Tatsächlich wurden bei 15 der 403 Patienten (3,7 %) während der eSLND keine markierten SN gefunden (siehe Tabelle 2). Bei 6 dieser 15 SN-negativen Patienten fand
sich tatsächlich ein Zustand nach TUR-P. 6 der 29 TUR-P-Patienten (20,7 %) hatten
keine SLN-Markierung. Damit ergibt sich ein überproportional hoher Anteil der TUR-PPatienten bei negativer SLN-Markierung. Diese OP scheint, die Markierbarkeit der SN
damit zu verschlechtern.
17
Pat.-Nr.
Vorgeschichte bei 15 Patienten mit fehlender SLN-Markierung
8,00
23,00
130,00
160,00
163,00
192,00
221,00
222,00
251,00
252,00
274,00
304,00
310,00
317,00
363,00
Z.n. Nierenzell-Ca, Z.n. Nephrektomie, Z.n. Splenektomie
Z.n. Rectum-Ca und Rectumresektion
Hydrozele rechts, fragl.geglückte Markierung
Z.n. Bronchial-Ca, Nierenzyste bds., Z.n. TUR-Prostata
Fraglich geglückte Markierung
Harnröhrenstriktur, Z.n. TUR-Prostata
k.A. (SN 0/0, Non-SN 2/7)
Prostatitis
Z.n. TUR-Prostata, Nierenzyste rechts
Z.n. 2 x TUR-Prostata
Z.n. TUR-Prostata, chron. Prostatitis
Z.n. Magen-Ca
Z.n. TUR-Prostata
Z.n. chron. Prostatitis, HWI, Niereninsuffizienz
Harnblasendivertikel mit HWI / Prostatitis (SN 0/0, Non-SN 9/15)
Anzahl Z.n. TUR
Anzahl nach fragl. geglückter Markierung
Anzahl Z.n. Prostatitis
Anzahl Gesamt - TUR / Prostatitis / fragl.geglückte Mark.
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
6,00
2,00
3,00
11,00
Tabelle 2: Vorgeschichte bei negativer SLN-Markierung
Zu Beginn der Studie waren Patienten mit diesen Eingriffen deshalb zunächst ausgeschlossen worden, um die Sensitivität der Methode nicht zu verschlechtern. Da die
Markierbarkeit nach TUR-Prostata aber nicht generell verloren geht (23 der 29 TURPatienten hatten markierte SN und einer dieser Patienten war SN positiv (Pat. 351:
Z.n. TUR-Prostata 1998; pT3a SN 1/1; NonSN 0/4)), wurde im Verlauf auf Wunsch der
Beteiligten dieses Ausschlusskriterium wieder verlassen. Bei Literaturvergleichen der
Sensitivität sollte dieser Umstand aber Berücksichtigung finden.
5.4.3
Komorbidität
Nierenerkrankungen lagen bei 25 Patienten, eine chronische Prostatitis bei 8 Patienten, eine chronische Zystitis bei 3 Patienten, ein chronischer Harnwegsinfekt bei 3 Patienten und eine Colitis ulcerosa bei 1 Patienten vor. Insbesondere die chronische
Prostatitis könnte die SLN-Markierung beeinflussen. Tatsächlich fand sich bei 3 der 8
Patienten (Pat. 222, 274 und 317, siehe Tabelle 2) keine SLN-Markierung.
Krebserkrankungen in Eigenanamnese waren bei 10 Patienten bekannt: Es fanden
sich Nierenzellkarzinom, Rektumkarzinom, Sigmakarzinom, Bronchialkarzinom und
Magenkarzinom. Bei 4 von diesen 10 Patienten (Pat. 8, 23, 160, 304) konnte keine
Sentinelmarkierung gefunden werden, wobei bei einem die Rektumkarzinom-OP und
bei zweitem die zusätzliche TUR-Prostata die Ursache sein könnte. Diese Co-
18
Karzinome können den weiteren Krankheitsverlauf entscheidend beeinflussen und sind
deshalb besonders bei späterer Follow-Up-Auswertung zu berücksichtigen.
Bei einem Patienten fand sich eine Lungentuberkulose in der Anamnese. Bei einem
Patienten mit positiven Sentinel-Lymphknoten und positiven Non-Sentinel-Lymphknoten war eine Quecksilbervergiftung 28 Jahre zurückliegend bekannt.
5.5
Präoperativer PSA-Wert
Bei allen Patienten wurde ein präoperativer PSA-Wert zum Zeitpunkt der Erstdiagnose
ermittelt (hier als „iPSA“ bezeichnet). Die Höhe des PSA-Wertes korreliert gut mit der
postoperativen Prognose. Je höher der PSA-Wert ist, desto höher ist das Metastasierungsrisiko und desto geringer sind die Heilungschancen. Beispielsweise beträgt bei
einem PSA-Wert von 30 ng/ml die 5-Jahres-Heilungschance im Mittel nur 30 % [18].
Für die präoperative Risikoeinschätzung wird deshalb u.a. immer der PSA-Wert benutzt. Nach der heute oft noch zur präoperativen Risiko-Abschätzung verwendeten
ersten Partin-Tabelle 1997 wurden die Patienten für die weiteren Auswertungen in 4
PSA-Gruppen eingeteilt.
1. Gruppe mit PSA-Wert von 0 - 4 ng/ml
2. Gruppe mit PSA-Wert von 4 - 10 ng/ml
3. Gruppe mit PSA-Wert von 10 - 20 ng/ml
4. Gruppe mit PSA-Wert mehr als 20 ng/ml.
Bei der Auswertung wurde bei allen 403 Patienten ein Mittelwert von 13,06 ng/ml ±
15,87 (Std.-Abw.) errechnet. Bei den 68 Patienten mit befallenen Lymphknoten (pN1)
war der Mittelwert fast zweimal höher und lag bei 24,79 ng/ml ± 27,61 (Std.-Abw.). Bei
den 335 Patienten ohne Lymphknotenbefall lag der Mittelwert bei 10,67 ng/ml ± 10,79
(Std.-Abw.). Der Unterschied beim Median zwischen den beiden Gruppen ist allerdings
deutlich geringer (10,94 versus 7,74 ng/ml).
19
Abbildung 8: Initiales PSA der Patienten als Histogramm
Das prostataspezifische Antigen ist der erste prostataspezifische Serummarker und
ein nützlicher Tumormarker, um ein Prostatakarzinom frühzeitig zu erkennen [38]. Er
ist aber auch für die Prognose des weiteren Verlaufs der Krankheit sehr wichtig. Erkennbar wird dies, wenn man den iPSA-Wert beispielsweise in die PSA-Gruppen nach
Partin eingruppiert, wie man in der folgenden Kreuztabelle mit dem Lymphknotenstatus erkennen kann.
Tabelle 3: Kreuztabelle pN - iPSA
20
Die Kreuztabelle pN -iPSA zeigt, dass bei einem iPSA von 0-4 ng/ml nur bei einem von
37 Patienten (2,7 %) die Lymphknoten positiv waren.
Bei einem iPSA von mehr als 20 ng/ml beträgt die Wahrscheinlichkeit für positive
Lymphknoten in eigenem Krankengut dagegen 44,2 % (23 von 52 Patienten).
In dem am häufigsten vorliegenden PSA-Bereich zwischen 4 und 10 (54,1 % der Patienten) liegen bei 27 von 218 Patienten Lymphknotenmetastasen vor. Das Risiko beträgt hier also 12,4 %.
Tabelle 4: Kreuztabelle pT - iPSA
Auch das T-Stadium korreliert mit dem PSA-Wert. Der Anteil der lokal begrenzten pT2Tumoren beträgt im PSA-Bereich zwischen 10 und 20 ng/ml 68,8 %. Bei Werten zwischen 4 und 10 ng/ml ergibt sich ein pT2 Stadium in 77,1 % der Fälle. Unter 4 ng/ml
liegt ein pT2 Tumor in 86,5 % der Fälle vor. Bei PSA-Werten über 20 ng/ml wurde nur
noch in 19 von 52 Fällen (36,5 %) ein pT2-Stadium festgestellt. Analog steigt der Anteil
der Tumoren ≥ pT3 kontinuierlich von 13,5 % auf 63,5 % in der höchsten PSARisikogruppe. Bezogen auf alle PSA-Gruppen, hatten 285 Patienten (70,7 %) einen
Tumor ≤ pT2 und 118 Patienten (29,3 %) einen Tumor ≥ pT3.
21
5.6
Zahl der positiven Stanzzylinder bei Prostatastanzbiopsie
Partin-Tabellen und Nomogrammen nach Kattan, sowie das Hamburger Modell von
Conrad und Graefen ermöglichen durch Kombination verschiedener präoperativer Parameter eine prognostische Abschätzung des postoperativen Tumorstadiums [9, 29].
Wesentlich für die Aussagekraft sind die Qualität und die Anzahl der Biopsien, die unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden sollten. Je mehr Biopsien von einem Patienten beurteilt werden können, desto verlässlicher ist die Diagnose. Das Optimum liegt
zwischen 6 und 18 Biopsien [18].
Was kann die Genauigkeit der Vorhersage eines fortgeschrittenen Prostatakarzinoms
steigern? Hat die Anzahl der positiven Stanzzylinder per se einen Einfluss auf die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen? Hierzu wurden die Zahl positiver Stanzzylinder
und die Häufigkeit positiver Lymphknoten verglichen. Die Ergebnisse konnten nur bei
208 Patienten (51,6 %) beurteilt werden, da nur hier vom Pathologen entsprechende
detaillierte Befunde vorlagen.
Pos. Stanzzylinder * pN Kreuztabelle
Gesamt
pN1
Anz.Zylinder
403
68
unbek.
195
35
bekannt
208
33
Pos. Zylinder
1
2-4
5-9
10 - 14
Gesamt
Gesamt
43
99
51
15
208
pN1
3
12
13
5
33
% pN1
16,87
17,95
15,87
% pN1
6,98
12,12
25,49
33,33
15,87
Tabelle 5: Kreuztabelle pos. Stanzzylinder – pN-Status
33 von 208 Patienten, bei denen die Anzahl der Stanzzylinder bekannt waren, hatten
positive Lymphknoten. Bei 3 von 43 Patienten (6,98 %) mit nur einem positiven Stanzzylinder waren die Lymphknoten befallen. Der Anteil der Patienten mit positiven
Lymphknoten steigt dann tatsächlich stufenweise mit dem Anteil positiver Stanzzylinder an. Bei 5 von 15 Patienten (33,3 %), bei denen maximal 10-14 positive Zylinder
vorlagen, waren die Lymphknoten befallen. Da aber im vorliegenden Krankengut noch
22
keine Mindestzahl an Stanzbiopsie vorgeschrieben war, kam es vor, dass bei einzelnen Patienten nur 1 oder 2 von jeweils nur 1 oder 2 Gesamtbiopsien positiv waren.
Minimal waren hier 1 und maximal 25 Biopsien (im Mittel 11 Biopsien) je nach Tastbefund und Größe der Prostata entnommen worden. Vielfach war von den niedergelassenen Urologen in der Zeit der Untersuchung auch noch palpatorisch gesteuert und
nicht systematisch sonographisch gesteuert biopsiert worden. Deshalb war auch zu
erwarten, dass der Zusammenhang zwischen dem prozentualen Anteil positiver Biopsien im Verhältnis zur Gesamtzahl eine bessere Korrelation zum Anteil der pN1Patienten ergibt.
Proz. Pos. Stanzzylinder * pN Kreuztabelle
Proz. Pos. Zylinder
< 25%
25 - 50%
50 - 75%
75 - 100%
Gesamt
Gesamt
86
81
17
24
208
pN1
5
10
6
12
33
% pN1
5,81
12,35
35,29
50,00
15,87
Tabelle 6: Kreuztabelle Prozent pos. Stanzzylinder – pN-Status
Diesen Zusammenhang zeigt auch die Kreuztabelle zwischen prozentualem Anteil
positiver Stanzzylinder und Anteil an pN1-Patienten. In dieser Tabelle sind Biopsieergebnisse, bei denen bei geringer Gesamtzahl an Stanzen diese mehrheitlich positiv
waren, höher gewichtet. Dadurch ergibt sich offensichtlich eine höhere Korrelation zum
pN-Status. Bei den 86 Patienten, bei denen weniger als 25 % der Biopsien positiv waren, fanden sich nur in 5,8 % Lymphknotenmetastasen, während bei den 24 Patienten,
bei denen mehr als 75 % der Biopsien positiv waren, 50 % Lymphknotenmetastasen
aufwiesen.
5.7
Seitenverteilung und Grading der Prostatastanzen sowie postoperatives Grading des Primärtumors
Bei 198 Patienten (49,1 %) waren beide Prostataseitenlappen befallen, bei 176 Patienten (43,6 %) nur eine Seite. Bei 29 Patienten (7,2 %) konnte aus dem vorliegenden
histologischen Biopsiebefund die Lokalisation der positiven Stanzen nicht mehr herausgelesen werden.
23
Tabelle 7: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der befallenen Seitenlappen (cSeite)
der Prostata
Das präoperative histologische Grading der Prostatastanzen wurde als cG bezeichnet.
cG
Gültig
1
2
3
Gesamt
Häufigkeit
1
50
248
104
403
Prozent
,2
12,4
61,5
25,8
100,0
Gültige
Prozente
,2
12,4
61,5
25,8
100,0
Kumulierte
Prozente
,2
12,7
74,2
100,0
Tabelle 8: Grading der Prostatastanzen. Häufigkeit und prozentuale Verteilung des
Gradings des Prostatakarzinoms
50 Patienten (12,4 %) hatten in der Prostatabiopsie einen G1-Tumor, 248 Patienten
(61,5 %) hatten G2 und 104 Patienten (25,8 %) hatten G3. Bei einem Patienten
(0,2 %) konnte das präoperative Grading nicht ermittelt werden.
pG
Gültig
0
1
2
3
Cis
Gesamt
Häufigkeit
3
12
168
219
1
403
Prozent
,7
3,0
41,7
54,3
,2
100,0
Gültige
Prozente
,7
3,0
41,7
54,3
,2
100,0
Kumulierte
Prozente
,7
3,7
45,4
99,8
100,0
Tabelle 9: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des postoperativen Gradings des
Primärtumors
24
Das postoperative histologische Grading anhand der Prostatektomiepräparate wurde
in der Variablen pG gespeichert. 12 Patienten (3,0 %) hatten in der endgültigen Histologie im Prostatektomie-Präparat ein G1-Karzinom, 168 Patienten (41,7 %) ein G2und 219 Patienten (54,3 %) G3-Karzinom. Bei einem Patienten (0,2 %) lag nach vorausgegangener Radiotherapie mit PSA-Anstieg ein Carcinoma in situ (Cis) vor. Bei 3
Patienten (0,7 %) konnte kein Grading festgelegt werden, da im Prostatektomiepräparat kein Karzinom mehr nachgewiesen werden konnte. Betroffen waren folgende 3
Patienten:
Pat. 161, H. T., geb. 09.03.1940, RRPE am 26.11.2004, pT0 pN0, Z. n. TUR – Prostata mit Blasensteinentfernung am 09.09.2004 wegen BPH und inzidentellem Prostatakarzinom pT1a G2 Gleason-Score 3+2=5.
Pat. 214, P. K., geb. 11.12.1940, RRPE am 11.05.2005, pTX pN0, Z. n. auswärtiger
Stanzbiopsie mit Nachweis eines Gleason-Score 3+3=6 Prostatakarzinoms in 1 von 4
Stanzen. Im Prostatektomiepräparat gelang dem Pathologen kein Tumornachweis
mehr.
Pat. 403, D. H., geb. 15.11.1937, RRPE am 07.02.2007, pT0, pN0, Z. n. TUR-Prostata
bei BPH und inzidentellem Prostatakarzinom pT1a G2 Gleason-Score 3+3=6.
Besonders interessant ist auch eine Gegenüberstellung des präoperativen und postoperativen Gradings in der Kreuztabelle (siehe Tabelle 10: cG-pG Kreuztabelle).
cG * pG Kreuztabelle
0
cG
1
2
3
Gesamt
Anzahl
% von cG
% von pG
Anzahl
% von cG
% von pG
Anzahl
% von cG
% von pG
Anzahl
% von cG
% von pG
Anzahl
% von cG
% von pG
0
,0%
,0%
0
,0%
,0%
3
1,2%
100,0%
0
,0%
,0%
3
,7%
100,0%
Tabelle 10: cG-pG Kreuztabelle
1
0
,0%
,0%
6
12,0%
50,0%
6
2,4%
50,0%
0
,0%
,0%
12
3,0%
100,0%
pG
2
1
100,0%
,6%
29
58,0%
17,3%
126
50,8%
75,0%
12
11,5%
7,1%
168
41,7%
100,0%
3
0
,0%
,0%
15
30,0%
6,8%
113
45,6%
51,6%
91
87,5%
41,6%
219
54,3%
100,0%
Cis
0
,0%
,0%
0
,0%
,0%
0
,0%
,0%
1
1,0%
100,0%
1
,2%
100,0%
Gesamt
1
100,0%
,2%
50
100,0%
12,4%
248
100,0%
61,5%
104
100,0%
25,8%
403
100,0%
100,0%
25
Ein Vergleich zwischen der präoperativen und postoperativen Histologie zeigte, dass
präoperativ die Mehrzahl von 248 Patienten (61,5 %) ein bioptisches G2-Karzinom
(cG2) hatte. Fast die Hälfte dieser Karzinome (113, entspricht 45,6 %) sind in der endgültigen Histologie aber ein G3-Karzinom (pG3). Deshalb ist in der postoperativen
Auswertung das G3-Karzinom am häufigsten (219 Fälle, entspricht 54,3 %). Dieses
Upgrading findet man auch bei den cG1-Tumoren. Mit anderen Worten hatten die Patienten präoperativ häufiger gut- und mäßig differenzierte Tumoren, während bei den
postoperativen Befunden eindeutig mehr mäßig und schlecht differenzierte Karzinome
festgestellt wurden. Dieses Problem, dass im präoperativen Staging der Malignitätsgrad in hohem Maße unterschätzt wird, ist bekannt und erschwert die präoperative
Abschätzung des Tumorrisikos bei den Patienten erheblich. Dabei hängt die Genauigkeit des präoperativen Gradings von mehreren Faktoren, unter anderem von der Art
und Zahl der Stanzbiopsien und der Einschätzung dieser „Stichproben“ durch den Pathologen ab.
cGleason Häufigkeit
1
1+1=2
1
1+2=3
1
2+1=3
1
2+2=4
34
2+3=5
35
3+2=5
29
2+4=6
1
3+3=6
160
3+4=7
69
4+3=7
25
3+5=8
6
4+4=8
20
4+5=9
10
5+3=8
3
5+4=9
3
5+5=10
4
∑
403
∑
1
%
0,25
37
9,18
225 55,83
94 23,33
46 11,41
403 100
Tabelle 11: Auswertung der Prostatastanzbioptate nach Gleason-Score. Häufigkeit
und prozentuale Verteilung des Gleason-Scores der Prostatastanzbioptate
Die präoperative histologische Beurteilung der Prostatastanzen nach Gleason wurde
als cGlea verschlüsselt. Diesen Gleason-Score konnte man präoperativ bei 402 Patienten auswerten, nur bei einem Patienten (0,25 %) war die Auswertung nicht möglich.
225 Patienten (55,83 %) hatten einen bioptischen Gleason-Score von 5 oder 6. 94
Patienten (23,33 %) hatten einen Gleason-Score von 7 (3+4=7, 4+3=7). Bei 46 Patienten (11,41 %) lag der cGlea zwischen 8 und 10.
26
5.8
Auswertung der Prostatektomiepräparate nach Gleason
Die postoperative histologische Beurteilung der Prostatektomiepräparate nach
Gleason wurde in der Variable pGlea verschlüsselt. Bei 3 Patienten (0,74 %), konnte
im Prostatektomiepräparat kein Gleason bestimmt werden, da sie pT0 waren (siehe
auch der Beschreibung von pG). Ein Patient hatte nur ein Carcinoma in situ nach Bestrahlung (0,25 %, siehe Tabelle 12).
pGleason Häufigkeit
3
Cis
1
2+2=4
9
2+3=5
18
3+2=5
30
3+3=6
95
3+4=7
148
4+3=7
44
3+5=8
3
4+4=8
23
4+5=9
17
5+3=8
3
5+4=9
7
5+5=10
2
∑
403
∑
3
1
9
%
0,74
0,25
2,23
143 35,48
192 47,64
55 13,65
403 100
Tabelle 12: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des Gleason-Scores der Prostatektomiepräparate
143 Patienten (35,48 %) hatten im OP-Präparat einen Gleason-Score von 5 oder 6.
192 Patienten (47,64 %) hatten einen Gleason-Score von 7 (3+4=7, 4+3=7). Bei 55
Patienten (13,65 %) lag der endgültige Gleason-Score zwischen 8 und 10.
5.9
Vergleich der prä- und postoperativen Gleason-Scores
pGlea->
cGlea
k.A.
<=6
7
>=8
∑
%
0
0
3
0
0
3
0,74
∑%
<=6
0
146
3
3
152
37,72
7 >=8 Cis
1
0
0
105
8
0
79
12
0
7
35
1
192
55
1
47,64 13,65 0,25
Tabelle 13: cGlea-pGlea-Kreuztabelle
1 0,25
262 65,01
94 23,33
46 11,41
403
27
Ein pGlea 4+3=7 oder 3+4=7 findet sich bei 192 Patienten (47,64 %), präoperativ allerdings nur bei 94 Patienten (23,33 %) (vgl. Tabelle 13). Am häufigsten war der cGlea
<= 6 bei 262 Patienten (65,01 %). Ein pGleason <= 6 wurde aber nur bei 152 Patienten (37,72 %) nachgewiesen. Die Kreuztabelle zeigt unter anderem, dass 113 der 262
Patienten (43,13 %) mit einem cGleason <= 6 postoperativ einen pGleason von ≥ 7
bekommen. Damit spiegelt sich das bioptische Undergrading, das schon beim GGrading zu erkennen war, auch beim Gleason-Score wider. In der Biopsie wird die
Malignität des Tumors also deutlich unterschätzt.
5.10
Prätherapeutisches klinisches T-Stadium
cT Häufigkeit ∑
%
1a
4
1b
3
1c
83 90 22,33
2
46
2a
62
2b
47
2c
148 303 75,19
3a
2
3b
8 10
2,48
∑
403 403 100,00
Tabelle 14: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des prätherapeutischen Stadiums
des Primärtumors bei den Prostatastanzen
Die präoperative Beurteilung des klinischen Stadiums des Primärtumors wurde in der
Variable cT - wie im Krankenblatt aufgefunden - codiert. In diese Variable geht die unterschiedliche subjektive Beurteilung des aufnehmenden Arztes in Kenntnis des histologischen Befundes mit ein. Dies spielt besonders bei der Zuordnung von cT1c und
cT2 eine Rolle, bei der der Anteil von cT2 Tumoren höher zu sein scheint als bei der
präbioptischen Abschätzung. Weiterhin wurde bei 46 Patienten keine Unterteilung der
cT2-Stadien angegeben.
Es wurde sich bei der klinischen wie auch der pathologischen T-Klassifikation beim
Adenokarzinom der Prostata an die 6. Auflage der TNM-Klassifikation der UICC aus
dem Jahr 2002 gehalten. Seit Januar 2010 wird von den Pathologen die 7. Auflage
verwendet. Eine Umkodierung der in den Akten vermerkten TNM-Klassifikationen war
damit nicht erforderlich, da im Auswertungszeitraum 2002 bis 2007 keine Änderung
der TNM-Klassifikation erfolgte.
28
T- Primärtumor
TX
Nicht zu beurteilen
T0
Nicht vorhanden (kein Anhalt für Primärtumor)
T1
Klinisch nicht erkennbar (weder tastbar noch in bildgebenden Verfahren sichtbar)
T1a Zufällig in entferntem Gewebe gefunden (inzidenter Tumor), in 5% des Gewebes oder weniger
T1b Zufällig in entferntem Gewebe gefunden (inzidenter Tumor), in mehr als 5%
des Gewebes
T1c Durch Nadelbiopsie (z.B. wegen erhöhtem PSA) diagnostiziert
T2
Tumor auf die Prostata begrenzt
T2a In höchstens der Hälfte eines Prostatalappens
T2b In mehr als der Hälfte eines Prostatalappens
T2c Befall beider Lappen
T3
Ausgebreitet durch die Prostatakapsel
T3a unilateraler Kapseldurchbruch
T3b bilateraler Kapseldurchbruch
T3c Tumor befällt die Samenblase.
90 Patienten (22,33 %) hatten ein klinisches Stadium ≤ T1c, 303 Patienten (75,19 %)
ein klinisches Stadium T2, 10 Patienten (2,48 %) ein klinisches Stadium T3.
5.11
Postoperatives pT-Stadium
pT
Häufigkeit ∑
%
∑
%
0/Cis
4
4
0,99
2a
41
2b
14
2c
226 281 69,73 285,00 70,72
3a
60
3b
45 105 26,05
4
13 13
3,23 118,00 29,28
∑
403 403 100,00 403,00 100,00
Tabelle 15: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des postoperativen T-Stadiums des
Primärtumors der Prostatektomiepräparate
Die postoperative histologische Beurteilung des postoperativen Stadiums des Primärtumors bei den Prostatektomiepräparaten wurde als pT bezeichnet. 285 Patienten
29
(70,72 %) hatten ein pathologisches T-Stadium ≤ pT2, 118 Patienten (29,28 %) hatten
ein pT-Stadium ≥ pT3.
5.12
pT -> 0/Cis
cT
0
1a
2
1b
0
1c
2
2
0
2a
0
2b
0
2c
0
3a
0
3b
0
∑
4
4
Vergleich der T-Stadien präoperativ und postoperativ
2a
0
1
1
10
3
13
3
8
2
0
41
2b
0
0
0
4
6
3
0
1
0
0
14
2c
0
1
2
54
28
39
27
74
0
1
226
281
3a
1
0
0
9
7
4
10
27
0
2
60
3b
0
0
0
4
1
1
5
33
0
1
45
105
4
0
0
0
0
1
1
1
6
0
4
13
13
∑
1
4
3
83
46
61
46
149
2
8
403
403
∑
91
302
10
403
Tabelle 16: cT-pT-Kreuztabelle
Im Vergleich: Präoperativ wurde cT3-Stadium nur in 10 Fällen vermutet (2,48 %).
Postoperativ hatten 118 Patienten (29,28 %) ein Tumorstadium ≥ pT3.
5.13
Gewicht des Prostatektomiepräparates
Das Gewicht einer gesunden Prostata eines erwachsenen Mannes beträgt durchschnittlich 20 Gramm [35]. Mit zunehmendem Alter steigt das Gewicht der Prostata
besonders durch die BPH. So fand sich in der vorliegenden Studie ein durchschnittliches Gewicht der Prostata von 55,60 ± 1,43 g. Der Median beträgt 51 g. Das minimale
Gewicht 8 g, das maximale Gewicht 360 g.
30
Abbildung 9: Prostatagewicht
Das Gewicht der Prostata ist bei den 15 Patienten, die von Oktober 2002 bis Dezember 2002 operiert wurden, vom Pathologen nicht ermittelt worden.
5.14
Auswertung der pL-, pV-, pR-Kategorie
pL
Gültig
0
1
Gesamt
Häufigkeit
1
106
296
403
Prozent
,2
26,3
73,4
100,0
Gültige
Prozente
,2
26,3
73,4
100,0
Kumulierte
Prozente
,2
26,6
100,0
Gültige
Prozente
,5
97,0
2,5
100,0
Kumulierte
Prozente
,5
97,5
100,0
pV
Gültig
0
1
Gesamt
Häufigkeit
2
391
10
403
Prozent
,5
97,0
2,5
100,0
Tabelle 17: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der zusätzlichen histologischen Parameter pL und pV
31
Es zeigt sich für diese Parameter, dass 73,4 % der Patienten einen Lymphgefäßeinbruch aufwiesen, dagegen nur 2,5 % einen Veneneinbruch. Verständlicherweise korreliert der Lymphgefäßeinbruch mit dem Lymphknotenbefall.
Tabelle 18: Kreuztabelle pL – pN
Die Kreuztabelle zwischen der Kategorie Lymphgefäßeinbruch und Lymphknotenbefall
zeigt, dass bei fehlendem Lymphgefäßeinbruch nur einer von 106 Patienten einen
Lymphknotenbefall aufweist. Umgekehrt ist bei 66 von 68 Patienten mit Lymphknotenbefall ein Lymphgefäßeinbruch nachweisbar. Wenn ein Lymphgefäßeinbruch vorliegt,
dann ergibt sich bei 22,3 % der Patienten auch ein Lymphknotenbefall.
pR
Gültig
0
1
Gesamt
Häufigkeit
1
333
69
403
Prozent
,2
82,6
17,1
100,0
Gültige
Prozente
,2
82,6
17,1
100,0
Kumulierte
Prozente
,2
82,9
100,0
Tabelle 19: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des zusätzlichen histologischen
Parameters pR
Auch der Anteil an R1-Resektionen ist im vorliegenden Krankengut mit 17,1 % relativ
gering, obwohl ein beachtlicher Anteil an T3-Tumoren vorliegt.
32
Tabelle 20: Kreuztabelle pT-pR
Die entsprechende Kreuztabelle zwischen pT und pR zeigt dann auch, dass der Anteil
an R1-Resektionen bei den pT2 Tumoren mit 7,4 % gering ist, während er bei den
Tumoren >= pT3 mit 40,7 % erwartungsgemäß hoch ist.
5.15
Anzahl der markierten SLN
Am Tag vor der Operation wurde in jeden Prostatalappen transrektal unter sonographischer Kontrolle 0,6 ml 99mTechnecium-Nanocolloid injiziert. Sofort, nach 15 Minuten und danach nach 3 Stunden, wurden anteriore, posteriore und seitliche
Lymphszintigramme erstellt. Präoperativ konnte der Operateur diese pelvinen
Lymphszintigramme berücksichtigen, wobei in besonders auffälligen Fällen auch eine
Besprechung über die Lokalisation mit dem Nuklearmediziner erfolgte.
Am OP-Tag wurden nach der pelvinen Standard-Lymph-Dissektion im Bereich der
Vena iliaca externa und der Fossa obturatoria beidseitig zusätzlich alle szintigraphisch
markierten Sentinel-Lymphknoten (mit einer Radioaktivität > 10 Counts pro Sekunde)
mit der Gammasonde aufgesucht, identifiziert und entfernt, in Formalin fixiert und nach
von Anfang an festgelegtem Protokoll zum Pathologen geschickt. Außerdem wurden
bei der Lymphdissektion alle tastbar vergrößerten Lymphknoten im Bereich der aufgelisteten Areale mit entfernt und ebenfalls nach definiertem Protokoll zur histologischen
Aufarbeitung eingesandt.
Die eSLND mit intraoperativer Detektion und Entfernung radioaktiv markierter SentinelLymphknoten SLN war bei 388 Patienten (96,3 %) möglich. Bei 15 Patienten fanden
33
sich keine SLN (3,7 %). Am häufigsten wurden 3 Sentinel-Lymphknoten im histologischen Befund beschrieben. Die Spannweite reicht aber von 1 bis 18 SLN, wobei der
Median 4 beträgt und der Mittelwert 4,32 ± 2,81 (siehe Tabelle 21 und Tabelle 22 sowie Abbildung 10).
ALLSN
Gültig
Fehlend
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
11,00
12,00
13,00
14,00
15,00
18,00
Gesamt
,00
Häufigkeit
51
64
66
58
40
29
35
16
10
5
4
2
4
2
1
1
388
15
403
Prozent
12,7
15,9
16,4
14,4
9,9
7,2
8,7
4,0
2,5
1,2
1,0
,5
1,0
,5
,2
,2
96,3
3,7
100,0
Gültige
Prozente
13,1
16,5
17,0
14,9
10,3
7,5
9,0
4,1
2,6
1,3
1,0
,5
1,0
,5
,3
,3
100,0
Kumulierte
Prozente
13,1
29,6
46,6
61,6
71,9
79,4
88,4
92,5
95,1
96,4
97,4
97,9
99,0
99,5
99,7
100,0
Tabelle 21: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der intraoperativ detektierten, entfernten und histologisch untersuchten Sentinel-Lymphknoten
34
Abbildung 10: Anzahl markierter Sentinel-Lymphknoten
Statistiken
N
Gültig
Fehlend
Mittelwert
Median
Standardabweichung
Minimum
Maximum
ALLSN
388
15
4,3222
4,0000
2,81319
1,00
18,00
POSSN
61
342
1,4262
1,0000
,84575
1,00
5,00
ALLN
403
0
10,3995
10,0000
4,77678
2,00
30,00
POSN
68
335
1,9265
1,0000
1,55800
1,00
9,00
Tabelle 22: Statistik über die Zahl der entfernten und positiven Sentinel-Lymphknoten,
sowie der entfernten Lymphknoten insgesamt und der positiven Lymphknoten insgesamt
15 der 403 Patienten (3,7 %) nach einer präoperativen Lymphabfluss-Szintigraphie
zeigten keine SLN-Darstellung.
6 von diesen 15 Patienten (Nr. 160, 192, 251, 252, 274, 310) hatten eine TURProstata und 3 eine Prostatitis (Nr. 222, 317, 363) in der Anamnese (siehe Tabelle 2).
Bei zwei Patienten lag eine fraglich geglückte Markierung (Nr. 130, 163) vor. Bei 2
dieser 15 Patienten mit negativer Szintigraphie waren Non-Sentinel-Lymphknoten befallen und keine Sentinelmarkierung nachweisbar (Pat. 221: SN 0/0; NonSN 2/7 und
35
Pat. 363: SN 0/0; NonSN 9/15). Bei einem lagen eine Prostatitis in der Vorgeschichte
und ein sehr ausgedehnter Lymphknotenbefall vor. Die positiven Lymphknoten waren
klinisch deutlich vergrößert und histologisch völlig mit Tumorzellen ausgefüllt, sodass
das Nuklid wahrscheinlich nicht mehr aufgenommen werden konnte.
5.16
Anzahl aller resezierten Lymphknoten
Bei den 403 Patienten, die in der Urologischen Klinik im Zeitraum vom September
2002 bis Januar 2007 eine RRP mit eSLND erhielten, betrug die durchschnittliche
Zahl der resezierten Lymphknoten 10,4 ± 4,78, der Median lag bei 10. Die minimale
Zahl der gesamten entfernten Lymphknoten betrug 2, die maximale 30 (siehe Tabelle
23 und Abbildung 11). Die Tabelle 23 zeigt, dass nur bei 2 Patienten 30 Lymphknoten entfernt wurden. Am häufigsten wurden 7 Lymphknoten entfernt.
ALLN
Gültig
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
11,00
12,00
13,00
14,00
15,00
16,00
17,00
18,00
19,00
20,00
21,00
22,00
24,00
26,00
29,00
30,00
Gesamt
Häufigkeit
5
5
16
27
36
38
35
28
41
35
23
17
19
21
15
12
5
5
7
4
4
1
1
1
2
403
Prozent
1,2
1,2
4,0
6,7
8,9
9,4
8,7
6,9
10,2
8,7
5,7
4,2
4,7
5,2
3,7
3,0
1,2
1,2
1,7
1,0
1,0
,2
,2
,2
,5
100,0
Gültige
Prozente
1,2
1,2
4,0
6,7
8,9
9,4
8,7
6,9
10,2
8,7
5,7
4,2
4,7
5,2
3,7
3,0
1,2
1,2
1,7
1,0
1,0
,2
,2
,2
,5
100,0
Kumulierte
Prozente
1,2
2,5
6,5
13,2
22,1
31,5
40,2
47,1
57,3
66,0
71,7
75,9
80,6
85,9
89,6
92,6
93,8
95,0
96,8
97,8
98,8
99,0
99,3
99,5
100,0
Tabelle 23: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der entfernten Lymphknoten
36
Abbildung 11: Häufigkeitsverteilung entfernter Lymphknoten
5.17
Anzahl und Zuordnung der befallenen Lymphknoten
pN
Gültig
0
1
Gesamt
Häufigkeit
335
68
403
Prozent
83,1
16,9
100,0
Gültige
Prozente
83,1
16,9
100,0
Kumulierte
Prozente
83,1
100,0
Tabelle 24: Häufigkeit der Lymphknoten-positiven Patienten (pN1)
68 der 403 Patienten (16,9 %) hatten eine pelvine Lymphknotenmetastasierung (siehe
Tabelle 24). Einzelne dieser Patienten hatten nicht nur positive Sentinel-Lymphknoten
sondern auch positive Non-Sentinel-Lymphknoten, wie im Weiteren noch genauer aufgeschlüsselt wird. Deshalb beträgt die durchschnittliche Anzahl an positiven Lymphknoten insgesamt 1,92 ± 1,56. Median ist 1 Lymphknoten befallen (siehe Tabelle 22).
37
Gültig
Fehlend
Gesamt
POSN Häufigkeit
1
39
2
14
3
8
4
2
5
2
6
1
7
1
9
1
Gesamt
68
0
335
403
% Gültige %
9,7
57,4
3,5
20,6
2,0
11,8
0,5
2,9
0,5
2,9
0,2
1,5
0,2
1,5
0,2
1,5
16,9
100,0
83,1
100,0
Anz N
39
28
24
8
10
6
7
9
131
Tabelle 25: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des positiven Lymphknoten (pN1)
Die maximale Zahl positiver Lymphknoten beträgt 9. Bei 39 Patienten (57,4 % der
pN1) ist nur 1 Lymphknoten befallen, bei 14 Patienten (20,6 %) sind 2 Lymphknoten,
bei 8 Patienten (11,8 %) sind 3 Lymphknoten befallen. Mehr als 3 Lymphknoten sind
bei 7 Patienten (10,3 %) positiv. Die Gesamtzahl der positiven Lymphknoten beträgt
131 (siehe Tabelle 25 und Abbildung 12).
Abbildung 12: Häufigkeit positiver Lymphknoten
Berücksichtigt man dagegen nur die positiven Sentinel-Lymphknoten, dann ergibt sich
folgende Darstellung (siehe Tabelle 26 und Abbildung 13).
38
Gültig
Fehlend
Gesamt
POSSN Häufigkeit
1
45
2
9
3
5
4
1
5
1
Gesamt
61
0
342
403
% Gültige %
11,2
73,8
2,2
14,8
1,2
8,2
0,2
1,6
0,2
1,6
15,1
100,0
84,9
100,0
Anz N
45
18
15
4
5
87
Tabelle 26: Häufigkeit und prozentuale Verteilung des positiven SN
Die minimale Zahl der positiven Sentinel-Lymphknoten beträgt 1, die maximale 5. Bei
45 Patienten (73,8 % der positiven SN) ist nur 1 SN befallen, bei 9 Patienten sind 2 SN
befallen, bei 7 Patienten sind mehr als 2 SN befallen. Die Gesamtzahl der positiven
Sentinel-Lymphknoten beträgt 87.
Abbildung 13: Anzahl positiver Sentinel-Lymphknoten
39
POSN
Anzahl
POSSN
1
2
37
0
0
0
0
39
0
1
2
3
4
5
68
∑
2
3
6
5
0
0
0
14
3
0
1
2
5
0
0
8
4
0
0
1
0
1
0
2
%
5
0
1
1
0
0
0
2
48
70,6
6
0
0
0
0
0
1
1
7
0
1
0
0
0
0
1
9
1
0
0
0
0
0
1
14
20,6
Tabelle 27: Kreuztabelle der positiven SN und positiven N insgesamt
Stellt man die positiven SN den gesamten positiven Lymphknoten gegenüber, dann
ergibt sich folgende Auswertung (siehe Tabelle 27). Bei 48 Patienten (70,6 %) sind
nur Sentinel-Lymphknoten befallen.
Bei 6 Patienten (8,8 %) sind nur Non-Sentinel-Lymphknoten befallen. Es waren die
2 9
1 6
2 8
2 7
1 7
9 15
Markierung
Risikogr.p.o.
4+4=8
3+4=7
3+4=7
4+5=9
3+3=6
4+3=7
pGlea
22,9
5,9
7
5,63
7
5,76
pT
Ja
Ja
Ja
Nein
Ja
Nein
Risikogr.präop.
cGlea
ALLN
POSN
POSNON
2
1
2
2
1
9
iPSA
0
0
0
0
0
0
ABLOCK
47
50
188
221
294
363
POSSN
LFN
Patienten Nr. 47, 50, 188, 221, 294 und 363 (siehe auch Tabelle 28)
HIGH RISK 3b 5+3=8 HIGH RISK
INTERMED. 3b 3+4=7 HIGH RISK
INTERMED. 4 4+3=7 HIGH RISK
HIGH RISK 4 5+4=9 HIGH RISK Keine
INTERMED. 3b 5+3=8 HIGH RISK
INTERMED. 4 4+5=9 HIGH RISK Keine
Tabelle 28: Charakteristika der Non-Sentinel-positiven N1-Patienten
Bei zwei dieser 6 Patienten waren überhaupt keine SLN markiert (siehe auch Tabelle
2), wobei bei einem (Nr. 363) mit 9 von 15 Lymphknoten ein sehr ausgedehnter Befall
mit palpatorisch vergrößerten befallenen Lymphknoten und beim zweiten (Nr. 221)
ebenfalls ein fortgeschrittener high-risk Tumor mit palpatorisch vergrößerten Lymphknoten, mit 2,5 cm messender Metastase in der Fossa obturatoria dextra und mit 1,8
cm messender Metastase in der Fossa obturatoria sinistra vorlag.
Auch bei Pat. Nr. 188 waren die zwei befallenen Lymphknoten im Bereich der Arteria
iliaca externa dextra und sinistra 2,5 cm groß und palpabel. Bei diesem und den 3 üb-
∑
68
6
46
9
5
1
1
8,8
40
rigen Patienten war außerdem eine antiandrogene Therapie von mindestens 2 Monaten vorausgegangen (Pat. Nr. 47, 50, 188, 294).
Nur bei letzten 3 Patienten war der Lymphknotenbefall kleinvolumig. Bei Nr. 47 fand
sich eine 1 mm messende Lymphknotenmetastase im Bereich der Arteria iliaca externa dextra sowie eine 1,5 mm Lymphknotenmetastase im Bereich der Fossa obturatoria dextra. Bei Nr. 50 lag eine Lymphknotenmetastase von 7 mm im Bereich der Arteria iliaca externa dextra vor. Bei Nr. 294 fand sich eine Lymphknotenmetastase von 4
mm im Bereich der Fossa obturatoria dextra.
2 von 6 Patienten mit ausschließlich positiven Non-Sentinel-Lymphknoten hatten damit
überhaupt keine Sentinelmarkierung. Diese müssten bezüglich der Sensitivität der
3
3
3
6
2
7
5
2
5
2
2
2
2
4
16
11
7
20
10
15
13
9
8
10
8
7
9
16
Risikogr.p.o.
pGlea
pT
Risikogr.präop.
cGlea
iPSA
ABLOCK
1
1
2
1
1
6
3
1
4
1
1
1
1
2
ALLN
2
2
1
5
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
POSN
POSNON
9
10
37
38
67
71
77
79
202
206
230
314
323
397
POSSN
LFN
Sentinelmarkierung genau genommen aus der Auswertung ausgeschlossen werden.
Ja 17,6 2+3=5 INTERMED. 3b 3+5=8 HIGH RISK
Nein 67,3 4+4=8 HIGH RISK 3b 3+5=8 HIGH RISK
Ja 22,06 4+4=8 HIGH RISK 3b 4+5=9 HIGH RISK
Nein
9,6 4+5=9 HIGH RISK 3a 4+5=9 HIGH RISK
Ja 57,2 4+3=7 HIGH RISK 3b 4+4=8 HIGH RISK
Ja
107 3+4=7 HIGH RISK 4 4+4=8 HIGH RISK
Ja 34,3 3+3=6 HIGH RISK 3a 3+3=6 HIGH RISK
Ja
100 3+4=7 HIGH RISK 4 4+4=8 HIGH RISK
Nein 1,51 5+4=9 HIGH RISK 4 5+4=9 HIGH RISK
Ja 96,12 3+4=7 HIGH RISK 3b 4+3=7 HIGH RISK
Nein
9,7 3+3=6 INTERMED. 3a 3+4=7 HIGH RISK
Ja 21,3 5+4=9 HIGH RISK 4 5+4=9 HIGH RISK
Nein
6 4+3=7 INTERMED. 3b 4+3=7 HIGH RISK
Ja
9,7 4+5=9 HIGH RISK 3b 4+4=8 HIGH RISK
Tabelle 29: Charakteristika der Sentinel- und Non-Sentinel-positiven N1-Patienten
Bei den 14 Patienten (20,58 %) bei denen SN und Non-SN befallen sind, fällt auf, dass
insgesamt jeweils überdurchschnittlich viele Lymphknoten befallen waren (MW 3,4)
und alle bis auf 3 Patienten der präoperativen high-risk Tumorgruppe mit hohem PSA
und/oder hohem cGleason angehören. Von diesen 3 Patienten hatte einer aber einen
PSA > 10 (Nr. 9) und einer einen cGleason 7 (Nr. 323). Nur Pat. Nr. 230 war diesbezüglich unauffällig. Auch bei diesen Patienten hatte ein großer Anteil eine präoperative
Androgenblockade (9 von 14 Patienten, entspricht 64 %).
41
5.18
Lokalisation der resezierten Lymphknoten
Die folgende Tabelle 30 listet die Häufigkeit der resezierten Lymphknoten (NonSentinel und Sentinel) nach Ihrer Zugehörigkeit zu den einzelnen Resektions-Arealen
detailliert auf.
Externa
Interna
Communis
Obturatoria
Pararektal
Präsakral….
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
∑
∑ re./li.
466
384
47
42
19
20
819
670
18
16
12
1
2514
Alle Non-SN
∑ bds. % an N-SN
850
33,8
89
3,5
39
1,6
1489
59,2
34
1,4
13
2514
0,5
100,0
∑ re./li.
247
248
145
149
76
61
295
286
86
60
12
12
1677
Alle SN
∑ bds.
% an SN
495
29,5
294
17,5
137
8,2
581
34,6
146
8,7
24
1677
1,4
100,0
∑ re./li.
713
632
192
191
95
81
1114
956
104
76
24
13
4191
Alle LN
∑ bds.
% an LN
1345
32,1
383
9,1
176
4,2
2070
49,4
180
4,3
37
4191
0,9
100,0
Tabelle 30: Lokalisation der Non-Sentinel und Sentinel-Lymphknoten nach Resektions-Arealen
Insgesamt wurden 4191 Lymphknoten bei 403 Patienten entfernt (s. Tabelle 30,
rechts). 1345 Lymphknoten (32,1 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca externa. 383
Lymphknoten (9,1 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca interna. 176 Lymphknoten
(4,2 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca communis. 2070 Lymphknoten (49,4 %) lagen im Bereich der Fossa obturatoria. 180 Lymphknoten (4,3 %) lagen pararektal.
Nur 37 Lymphknoten (0,9 %) lagen präsacral und paravesikal.
Für die Lokalisation der gesamten resezierten Sentinel-Lymphknoten gilt folgendes: (siehe Tabelle 30, Mitte). Insgesamt wurden 1677 Sentinel-Lymphknoten bei den
403 Patienten (bzw. bei 388 Patienten mit tatsächlich markierten SentinelLymphknoten) reseziert. 495 Sentinel-Lymphknoten (29,5 %) lagen im Bereich der
Vasa iliaca externa. 294 Sentinel-Lymphknoten (17,5 %) lagen im Bereich der Vasa
iliaca interna, 8,2 % lagen im Bereich der Vasa iliaca communis, 34,6 % lagen im Bereich der Fossa obturatoria. 8,7 % lagen pararektal und 1,4 % lagen präsacral oder
paravesikal.
42
Entsprechend ergibt sich für die entfernten Non-Sentinel-Lymphknoten (siehe Tabelle 30, links) eine prozentuale Verteilung von 33,8 %, 3,5 %, 1,6 %, 59,2 %, 1,4 %
und 0,5 % für die entsprechenden Regionen.
Aus diesen Zahlen folgt, dass durch Einsatz der Gammasonde ein Faktor 0,9, 5,0, 5,3
0,6, 6,4 und 2,8 bezogen auf das prozentuale Verhältnis der entfernten Lymphknoten
resultierte. D.h. im Bereich der Vasa iliaca interna wurde beispielsweise mit 17,5 % der
entfernten Sentinel-Lymphknoten ein 5-fach höherer Anteil an Lymphknoten entfernt
als bei den Non-Sentinel-Lymphknoten mit 3,5 % Anteil. Im Bereich der Vasa iliaca
communis beträgt Faktor 5,3, pararektal und präsakral jeweils 6,4 und 2,8-fach. Im
Bereich der Standardgebiete ist der Anteil der entfernten Sentinel-Lymphknoten im
Vergleich mit 0,9-fach (Vasa iliaca externa) und 0,6-fach (Fossa obturatoria) dagegen
deutlich geringer.
Eine Betrachtung nach der Anzahl der entfernten Lymphknoten könnte aber auch so
durchgeführt werden. Erfahrungsgemäß wird bei der radikalen retropubischen
Prostatektomie die Fossa obturatoria bei allen Lymphdissektionen am gründlichsten
ausgeräumt und histologisch untersucht. Unter der Annahme eines festen Verhältnisses zwischen der Anzahl Sentinel-Lymphknoten und Non-Sentinel-Lymphknoten in
jeder Region und wäre dieses dann in der Fossa obturatoria am genauesten zu bestimmen. Im vorliegenden Fall würde dieses Verhältnis 581 SN zu 1489 Non-SN also
0,39 betragen. Setzt man dieses „biologische“ Verhältnis als Normgröße auf 1 (d.h.
dividiert man alle entsprechenden Zahlenverhältnisse durch 0,39), dann ergibt sich
durch den Einsatz der Sentinel-Lymph-Dissektions-Technik eine Veränderung dieser
Zahlenverhältnisse um folgende Faktoren:
Vasa iliaca externa = 1,49 (495 SN zu 850 Non-SN = 0,58, dividiert durch die Konstante 0,39); Vasa iliaca interna = 8,47; Vasa iliaca communis = 9,01; Pararektal-Region =
11,01, Präsakralregion = 4,73. Bezogen auf alle SN zu allen Non-SN ergibt sich ein
Faktor von 1,71 (1677 SN zu 2514 Non-SN = 0,67, dividiert durch die Konstante 0,39).
Um diese Faktoren erhöht sich in den entsprechenden Regionen also der Anteil an
entfernten Sentinel-Lymphknoten. Dies ist aus der klinischen Praxis heraus auch leicht
zu verstehen, da bei der palpatorisch gesteuerten Standard-Lymph-Dissektion in den
Regionen mit Faktor über 1 nur dann eine Lymphdissektion durchgeführt wird, wenn
palpatorisch ein verdächtiger Lymphknoten zu tasten ist, oder wenn wie bei der eSLND
ein radioaktiver Knoten mit der Gammasonde auffällt.
43
5.19
Lokalisation der positiven Lymphknoten
Die folgende Tabelle 31 listet die Häufigkeit der resezierten positiven Lymphknoten
(Non-Sentinel und Sentinel) nach Ihrer Zugehörigkeit zu den einzelnen ResektionsArealen detailliert auf.
Externa
Interna
Communis
Obturatoria
Pararektal
Präsakral….
∑
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Re.
Li.
Alle pos. Non-SN
∑ re./li.
∑ bds. % an N-SN
17
10
27
61,4
1
0
1
2,3
0
1
1
2,3
6
8
14
31,8
1
0
1
2,3
0
0
0
0,0
44
44
100,0
∑ re./li.
11
16
9
10
3
2
10
13
6
7
0
0
87
Alle pos. SN
∑ bds. % an SN
27
31,0
19
21,8
5
5,7
23
26,4
13
14,9
0
87
0,0
100,0
∑ re./li.
28
26
10
10
3
3
16
21
7
7
0
0
131
Alle pos. LN
∑ bds.
% an LN
54
41,2
20
15,3
6
4,6
37
28,2
14
10,7
0
131
0,0
100,0
Tabelle 31: Lokalisation der positiven Non-Sentinel und Sentinel-Lymphknoten nach
Resektions-Arealen
Insgesamt wurden 131 positive Lymphknoten bei 68 Patienten entfernt (s. Tabelle
31, rechts). 54 positive Lymphknoten (41,2 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca externa. 20 positive Lymphknoten (15,3 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca interna. 6
positive Lymphknoten (4,6 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca communis. 37 positive
Lymphknoten (28,2 %) lagen im Bereich der Fossa obturatoria. 14 positive Lymphknoten (10,7 %) lagen pararektal.
Für die Lokalisation der gesamten positiven Sentinel-Lymphknoten gilt folgendes:
(siehe Tabelle 31 Mitte). Insgesamt wurden 87 positive Sentinel-Lymphknoten bei den
68 N1-Patienten reseziert. 27 positive Sentinel-Lymphknoten (31,0 %) lagen im Bereich der Vasa iliaca externa. 19 Sentinel-Lymphknoten (21,8 %) lagen im Bereich der
Vasa iliaca interna, 5,7 % lagen im Bereich der Vasa iliaca communes, 26,4 % lagen
im Bereich der Fossa obturatoria. 14,9 % lagen pararektal.
Entsprechend ergibt sich für die entfernten positiven Non-Sentinel-Lymphknoten
(siehe Tabelle 31, links) eine prozentuale Verteilung von 61,4 %, 2,3 %, 2,3 %, 31,8 %,
und 2,3 % für die einzelnen Regionen.
Aus diesen Zahlen folgt, dass durch Einsatz der Gammasonde ein Faktor 0,51, 9,61,
2,53, 0,83, und 6,57 bezogen auf das prozentuale Verhältnis der entfernten positiven
44
Lymphknoten resultierte. D.h. im Bereich der Vasa iliaca interna wurde beispielsweise
mit 21,8 % der entfernten positiven Sentinel-Lymphknoten ein 9,61-fach höher Anteil
an positiven Lymphknoten entfernt als bei den positiven Non-Sentinel-Lymphknoten
mit 2,3 % Anteil. Im Bereich der Vasa iliaca communis beträgt Faktor 2,53 und pararektal 6,57. Im Bereich der Standardgebiete ist der Anteil der entfernten positiven Sentinel-Lymphknoten im Vergleich mit 0,51-fach (Vasa iliaca externa) und 0,83-fach
(Fossa obturatoria) dagegen deutlich geringer. Auch hier zeigt sich, wie bereits im Kapitel 5.18 beschrieben, dass der Anteil der entfernten positiven Lymphknoten außerhalb der Standard-Dissektions-Areale zunimmt.
Die nachfolgende Tabelle zeigt, wie sich die 131 positive Lymphknoten auf 103 positive Lymphknotenareale der 68 Patienten mit Lymphknotenmetastasen im Detail verteilen.
LFN Name
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
J,H
W,K
L,J
D,J
F,M
K,E
K,H
S,W
R,P
H,H
H,R
B,F
M,K
R,C
W,G
K,A
F,B
G,A
P,H
S,P
F,O
K,H
M,W
K,S
S,K
B,A
N,J
H,M
K,L
G,M
B,H
K,H
P,A
M,J
W,E
B,W
S,F
L,H
S,H
K,W
B,S
B,A
N,H
H,W
F,B
R,J
W,M
M,G
E,L
R,J
K,J
P,L
G,A
P,R
R,M
M,W
K,B
B,U
F,H
F,F
F,H
B,R
H,S
H,W
K,K
S,J
H,H
Z,E
cGlea
EXTRE
INTRE
2+3=5
2+3=5
4+4=8
3+5=8
3+4=7
3+4=7
4+4=8
4+5=9
3+4=7
4+3=7
3+3=6
4+4=8
3+4=7
3+4=7
4+5=9
3+3=6
4+3=7
3+4=7
3+3=6
3+4=7
3+3=6
3+4=7
4+4=8
2+3=5
3+4=7
4+4=8
3+4=7
4+5=9
3+3=6
4+4=8
4+4=8
3+4=7
5+5=10
3+4=7
3+4=7
3+4=7
3+4=7
4+4=8
5+4=9
3+4=7
3+4=7
4+5=9
4+4=8
3+3=6
3+4=7
3+4=7
4+3=7
3+4=7
5+3=8
4+4=8
3+2=5
3+3=6
3+4=7
4+3=7
4+4=8
5+4=9
4+3=7
3+3=6
3+5=8
3+4=7
3+2=5
4+3=7
4+3=7
5+5=10
3+3=6
4+4=8
5+4=9
4+5=9
S+sn
sn
sn
COMRE
S+sn
S+sn
sn
N+sn
N+
sn
N+
N+
N+S+sn
sn
sn
sn
S+sn
N+
sn
N+
sn
sn
sn
S+sn
sn
S+sn
S+sn
sn
sn
sn
S+sn
S+sn
S+sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
S+sn
sn
sn
sn
sn
sn
sn
S+sn
sn
N+
sn
sn
sn
N+
sn
S+sn
S+sn
sn
S+sn
S+sn
sn
sn
S+sn
sn
S+sn
sn
sn
sn
S+sn
S+sn
sn
S+sn
S+sn
N+
S+sn
S+sn
sn
S+sn
sn
S+sn
sn
sn
sn
sn
sn
S+sn
S+sn
N+
sn
S+sn
S+sn
sn
S+sn
sn
sn
sn
sn
sn
S+sn
sn
N+
N+S+sn
S+sn
sn
N+S+sn
sn
S+sn
N+
N+
S+sn
sn
PARLI
sn
sn
sn
S+sn
sn
sn
sn
S+sn
S+sn
sn
S+sn
sn
N+S+sn
sn
OBTLI
S+sn
sn
sn
sn
S+sn
N+sn
S+sn
N+
S+sn
N+
sn
N+
S+sn
S+sn
sn
sn
sn
COMLI
S+sn
sn
S+sn
S+sn
S+sn
S+sn
S+sn
sn
N+
S+sn
INTLI
sn
S+sn
sn
S+sn
S+sn
S+sn
sn
S+sn
S+sn
sn
sn
N+
sn
sn
S+sn
S+sn
S+sn
N+
sn
S+sn
sn
N+
sn
S+sn
S+sn
sn
sn
N+
sn
EXTLI
sn
N+S+sn
N+sn
sn
S+sn
S+sn
PARRE
sn
sn
sn
sn
S+sn
S+sn
sn
OBTRE
S+sn
S+sn
S+sn
N+
sn
sn
N+
sn
sn
sn
S+sn
S+sn
Tabelle 32: Tumorcharakteristika und Lymphknotenareale der 68 Patienten mit
Lymphknotenmetastasen
45
In den linken 3 Spalten der Tabelle 32 ist die Patientencharakteristik wie laufende
Nummer, Initialen und bioptischer Gleason-Score (cGlea) angegeben. Dann folgen in
5 Spalten je Seite die Regionen (Vasa iliaca externa rechts = EXTRE, Vasa iliaca interna rechts = INTRE, Vasa iliaca communis rechts = COMRE, Fossa obturatoria
rechts = OBTRE, pararektale und präsakrale Region rechts = PARRE; entsprechendes
gilt auf für die linken Regionen). Die einzelnen Buchstaben bedeuten: S+ = positive
Sentinel-Lymphknoten, sn = negative Sentinel-Lymphknoten, N+ = positive NonSentinel-Lymphknoten.
Zählt man die einzelnen Lymphknoten positiver Areale in der Tabelle 32 aus, so finden
sich 27 positive Areale (26 %) in der Fossa obturatoria, 40 (39 %) im Bereich der Vasa iliaca externa, 6 (6 %) im Bereich der Vasa iliaca communis, 17 Lymphknoten
(16,6 %) im Bereich der Vasa iliaca interna und 13 (13 %) im Pararektalbereich.
Abbildung 14 verdeutlicht diese Zahlen noch besser. Man erkennt, dass bei einer
Beschränkung der Lymphdissektion auf die Fossa obturatoria (wie sie heute oft durchgeführt wird) nur 26 % der lymphknotenpositiven Areale detektiert worden wären.
100
100,0
87
90,0
80,0
71
70,0
65
+ 13%
+ 17%
+ 6%
60,0
50,0
+ 38 %
40,0
30,0
26
20,0
10,0
0,0
Obturatoria
u. Externa
u. Com.
u. Interna
u. Pararektal- /
Präsakral
Abbildung 14: Detektionsrate von Lymphknotenmetastasen je nach Ausdehnung des
Dissektionsgebietes bei 68 N1-Patienten mit 103 pelvinen Arealen
46
Auch bei sorgfältiger eSLND-Dissektion der Standardregion (Vasa iliaca externa und
Fossa obturatoria) werden nur 65 % der befallenen Lymphknotenareale detektiert und
entfernt. Man erkennt, dass weitere 35 % befallener Lymphknotenareale sich außerhalb des Standardgebietes befinden. Hätte man die Lymphadenektomie auf den Bereich der Standard-Lymphknoten-Dissektion begrenzt, wären die positiven Lymphknoten aus 35 % pelviner Areale übersehen worden. Durch Hinzunahme der Communisregion erhöht sich die Detektionrate um 6 %, durch die Internaregion um weitere
16,6 % und durch die Pararektalregion um 13 %. Gerade die Dissektion der drei letzten Regionen wird durch die Verwendung der Gammasonde erst zuverlässig machbar.
Welche Bedeutung hat dies für die betroffenen Patienten? Tabelle 33 zeigt, dass im
Falle einer Beschränkung der Lymphdissektion in eigenem Krankengut auf die Fossa
obturatoria (limitierte Lymphdissektion) nur bei 20,6 % alle befallenen Lymphknoten
entfernt worden wären. Dies bedeutet, bei 79,4 % der Patienten wären befallene
Lymphknoten zurückgeblieben.
Region
Nur fossa obturatoria (limitierte Region)
Nur vasa iliaca externa
Fossa obturatoria und vasa iliaca externa (Standardregion)
Nur Vasa iliaca communis
Communis und Standardregion
Nur Vasa iliaca interna
Interna und Standardregion
Interna + communis + Standardregion
Nur pararektal
Pararektal + Standardregion
Interna + pararektal + Standardregion
Communis + pararektal + Standardregion
Anzahl Patienten
Anzahl Prozent
Patienten
14
20,6
17
25,0
6
8,8
1
1,5
2
2,9
7
10,3
7
10,3
1
1,5
8
11,8
3
4,4
1
1,5
1
1,5
68
100,0
Kum.
Prozent
20,6
54,4
58,8
80,9
100,0
Tabelle 33: Patientenbezogene Verteilung positiver Lymphknoten nach Ausdehnung
der Dissektions-Areale
37 Patienten (54,4 %) hatten die befallenen Lymphknoten nur in der Standardregion
der Vasa iliaca externa (einschließlich Arteria iliaca externa) und Fossa obturatoria.
Auch bei einer Standard-Lymphdissektion einschließlich Arteria iliaca externa wären
also 31 Patienten (45,6 %) befallenen Lymphknoten zurückgelassen bzw. übersehen
worden. Die korrespondierende „Übersehensrate“ der Arbeitsgruppe aus Augsburg
betrug in diesem Zusammenhang sogar 62,4 % [50].
47
Hätten die Operateure eine Standard-Dissektion einschließlich Communis- und Internaregion durchgeführt (was ohne Sentineltechnik nur fraglich möglich ist), wären immer noch bei 13 von 68 Patienten (19,1 %) mit „atypischer“ Metastasierung Lymphknotenmetastasen im Pararektalgebiet zurückgeblieben.
5.20
Häufigkeit der Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit von klinischen Parametern (iPSA-Wert, prä- und postoperativen Gleason-Score und Tumorstadium)
5.20.1
Häufigkeit
von
Patienten
mit
positiven
Lymphknoten
in Abhängigkeit vom iPSA-Wert
iPSA [ng/ml]
0-4
4 – 10
10 - 20
> 20
∑
Alle
37
218
96
52
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
1
2,7
1
27
12,4
22
17
17,7
17
23
44,2
22
68
16,9
62
%
2,7
10,1
17,7
42,3
15,4
Tabelle 34: pN1/pSN1– iPSA-Kreuztabelle
Die Tabelle 34 zeigt, dass 1 von 37 Patienten (2,7 %) bei einem iPSA-Wert zwischen
0 und 4 ng/ml lymphknoten-positiv (pN1) bzw. ausschließlich „sentinel-positiv“ war. 27
Patienten im PSA-Bereich zwischen 4 und 10 ng/ml (12,4 %) hatten positive Lymphknoten, wobei aber nur 22 (10,1 %) „sentinel-positiv“ waren. 17 Patienten (17,7 %) mit
positiven Lymphknoten hatten einen iPSA-Wert von 10 bis 20 ng/ml und 23 Patienten
(44,2 %) hatten iPSA-Wert von mehr als 20 ng/ml. Davon war einer ausschließlich
„non-sentinel-positiv“ (siehe auch Tabelle 28). Würde man sich allein auf die entnommenen Sentinel-Lymphknoten verlassen, dann wäre der „Staging-Fehler“ in der iPSAGruppe 4-10 18,5 % (5 von 27) bzw. in der iPSA-Gruppe > 20 4,3 % (1 von 23).
Bei der alleinigen Gruppierung mittels iPSA-Werts ergibt sich also bei der Mehrheit der
Patienten (218 Patienten mit einem PSA zwischen 4 und 10 ng/ml) ein weit über 10 %
liegendes Lymphknotenmetastasierungs-Risiko. Zur genaueren individuellen Risikoabschätzung ist dieser Parameter also alleine nicht geeignet, wenn man die Notwendigkeit für eine Lymphdissektion abschätzen möchte.
48
5.20.2
Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom Grading präoperativ und postoperativ
cG
x
1
2
3
∑
Alle
1
50
248
104
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
1
100,0
1
0
0,0
0
27
10,9
26
40
38,5
35
68
16,9
62
%
100,0
0,0
10,5
33,7
15,4
Tabelle 35: pN1/pSN1-cG Kreuztabelle
Die Tabelle 35 zeigt, dass 27 der 248 Patienten (10,9 %) bzw. 40 der 104 (38,5 %) mit
einem bioptischen Grading von 2 bzw. 3 positiven Lymphknoten hatten.
pG
0 / Cis
1
2
3
∑
Alle
4
12
168
219
403
pN1
0
0
10
58
68
Anzahl Patienten
%
pSN1
0,0
0
0,0
0
6,0
9
26,5
53
16,9
62
%
0,0
0,0
5,4
24,2
15,4
Tabelle 36: pN1/pSN1-pG – Kreuztabelle
Die Tabelle 36 zeigt, dass wesentlich weniger Patienten im postoperativen Grading
am OP-Präparat einen Grad 2 aufwiesen. Bei diesen war der Anteil an positiven Knoten dann deutlich geringer. Nur 10 von 168 Patienten waren pN1 (6 %). Dies liegt wie
auch beim Gleason-Score daran, dass bei vielen Patienten das klinisch-bioptische
Grading im Vergleich zum Grading am OP-Präparat unterschätzt wird.
49
5.20.3
Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom Gleason-Score präoperativ und postoperativ
cGleason
2-4
5-6
7a
7b
8 - 10
∑
Alle
37
226
69
25
46
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
0
0,0
0
15
6,6
14
21
30,4
19
7
28,0
6
25
54,3
23
68
16,9
62
%
0,0
6,2
27,5
24,0
50,0
15,4
Tabelle 37: pN1/pSN1-cGleason Kreuztabelle
Die Tabelle 37 zeigt, dass 15 der 226 Patienten (6,6 %) mit einem bioptischen
Gleason-Score von 5 oder 6, positive Lymphknoten hatten.
pGleason
Cis / T0
2-4
5-6
7a
7b
8 - 10
∑
Alle
4
9
143
148
44
55
403
pN1
0
0
3
21
12
32
68
Anzahl Patienten
%
pSN1
0,0
0
0,0
0
2,1
3
14,2
20
27,3
11
58,2
28
16,9
62
%
0,0
0,0
2,1
13,5
25,0
50,9
15,4
Tabelle 38: pN1/pSN1-pGleason – Kreuztabelle
Die Tabelle 38 zeigt, dass wesentlich weniger Patienten in der postoperativen
Gleason-Beurteilung am OP-Präparat einen Gleason-Score von 5 oder 6 aufwiesen.
Bei diesen war der Anteil an positiven Knoten dann deutlich geringer. Nur 3 von 143
Patienten waren pN1 (2,1 %). Dies liegt daran, dass bei vielen Patienten der klinischbioptische Gleason-Score im Vergleich zum pGleason am OP-Präparat unterschätzt
wird.
50
5.20.4
Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit vom klinischen und pathologischen Tumorstadium
cT-Stad.
cT1a/b
cT1c
cT2
cT2a
cT2b
cT2c
cT3
∑
Alle
7
83
46
62
47
148
10
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
0
0,0
0
6
7,2
5
2
4,3
2
5
8,1
4
7
14,9
7
44
29,7
40
4
40,0
4
68
16,9
62
%
0,0
6,0
4,3
6,5
14,9
27,0
40,0
15,4
Tabelle 39: pN1/pSN1-cT-Kreuztabelle
Die Tabelle 39 zeigt, dass 13 von 198 Patienten (6,6 %) mit einem klinischen Tumorstadium ≤ cT2a dennoch Lymphknotenmetastasen hatten.
pT-Stad.
pT0/Cis
pT2a
pT2b
pT2c
pT3a
pT3b
pT4
∑
Alle
4
41
14
226
60
45
13
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
0
0,0
0
1
2,4
1
0
0,0
0
9
4,0
9
16
26,7
16
33
73,3
30
9
69,2
6
68
16,9
62
%
0,0
2,4
0,0
4,0
26,7
66,7
46,2
15,4
Tabelle 40: pN1/pSN1-pT Kreuztabelle
Bezüglich des Zusammenhangs pT-Stadium und Lymphknotenbefall ist folgendes
festzuhalten: Ein Stadium <= pT2 liegt bei 285 (70,7 %) von 403 Patienten vor. 10 von
diesen 285 Patienten (3,5 %) im Stadium ≤ pT2 hatten Lymphknotenmetastasen. Bei
118 von 403 Patienten (29,3 %) lag ein Tumorstadium ≥ pT3 vor. 58 (49,2 %) von diesen 118 Patienten hatten Lymphknotenmetastasen. Vergleicht man diese Daten mit
einer großen amerikanischen Studie [42] mit 3382 Patienten mit Tumorstadium ≤ pT2
in 67,8 % und >= pT3 in 32,3 %, dann werden dort nur insgesamt 5,97 % N1-Stadien
angegeben. Der hier vorliegende N1-Anteil ist dagegen mit 16,9 % etwa 2,8-fach höher, obwohl der pT2-Patientenanteil sogar größer ist.
51
5.20.5
Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in Abhängigkeit der klinischen Risikogruppierung präoperativ und postoperativ
Trad. Risikogruppen (präop)
Alle
PSA >= 20 oder
Gleason > 7 oder
HIGH RISK
86
cT > T2c
PSA >= 10 oder
Gleason = 7 oder INTERMEDIÄR 203
cT = T2b oder T2c
PSA < 10 und
Gleason<= 6 und
LOW RISK 114
cT <= T2a
∑
Gesamt
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
%
36
41,9
34
39,5
30
14,8
26
12,8
2
1,8
2
1,8
68
16,9
62
15,4
Tabelle 41: Traditionelle Risikogruppe (präoperativ) – pN-Kreuztabelle
Verwendet man zur präoperativen Risikoabschätzung für das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen eine Gruppierung unter Verwendung einer Kombination von PSA,
cGleason und Tastbefund (Riskostratifizierung nach D’Amico [10]), wie sie heute einfachheitshalber oft verwendet wird, dann ergibt sich siehe Tabelle 41.
Auch bei so genannten low-risk Prostatakarzinom-Patienten (PSA < 10 ng/ml, bioptischer Gleason-Score ≤ 6 und einseitiger Tumorlokalisation in den Stanzen bzw. im
Tastbefund) wurden in eigenem Patientenkollektiv positive Lymphknoten in 1,8 % der
Fälle gefunden. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von positiven Lymphknoten
ist bei diesen Patienten in der präoperativen Abschätzung ziemlich niedrig, aber nicht
gleich Null.
Noch wichtiger ist aber die Tatsache, dass bei intermediate-risk Patienten, die in der
untersuchten Gruppe 50,4 % aller Patienten (203 von 403) ausmachen und bei denen
heute oft auf eine Standard- oder erweiterte Lymphdissektion verzichtet wird, in 14,8 %
der Fälle Lymphknotenmetastasen nachweisbar sind. Noch höher ist der Anteil an
Lymphknotenmetastasen bei der high-risk Gruppe mit 41,9 %.
52
Vergleicht man diese präoperative Riskoabschätzung mit derjenigen ex post, bei der
das definitive Gleasongrading und die definitive T-Klassifikation vorliegt, dann ergibt
sich ein ganz anderes Bild2 (siehe Tabelle 42).
Trad. Risikogruppen (postop)
Alle
PSA >= 20 oder
pGleason > 7 oder HIGH RISK 153
pT > T2c
PSA >= 10 oder
pGleason = 7 oder INTERMEDIÄR 223
pT = T2b oder T2c
PSA < 10 und
LOW RISK
24
pGleason<= 6 und
pT <= T2a
pT0/X
3
∑
Gesamt
403
Anzahl Patienten
pN1
%
pSN1
%
60
39,2
54
35,3
8
3,6
8
3,6
0
0,0
0
0,0
0
68
0,0
16,9
0
62
0,0
15,4
Tabelle 42: Traditionelle Risikogruppe (postoperativ) – pN-Kreuztabelle
Man erkennt, dass bei der postoperativen low-risk Gruppe tatsächlich keine Lymphknotenmetastasen vorhanden sind. Auch bei der intermediate-risk Gruppe ist der Anteil an Lymphknotenmetastasen mit 3,6 % gering. Das Dilemma ist aber, dass diese
Informationen präoperativ nicht vorliegen, und damit die Notwendigkeit einer Lymphdissektion präoperativ besonders in der Intermediate-risk Gruppe nicht ausgeschlossen werden kann.
5.21
Postoperative Komplikationen
Neue Operationstechniken und verbessertes perioperatives Management haben in den
letzten Jahren dazu geführt, dass Nebenwirkungen und Komplikationen nach einer
radikalen Prostatektomie und pelvinen Lymphdissektion seltener geworden sind. Dabei
ist von großer Bedeutung, dass die Operateure aufgrund der wachsenden Zahlen der
Prostatektomien heute sehr viel mehr praktische Erfahrungen haben. Dennoch lassen
sich unerwünschte Nebenwirkungen der Operation nicht vollständig vermeiden. Insbe-
2
Zu beachten ist, dass bei 3 Patienten (Nr. 161, 214 und 392) am OP-Präparat kein T-Stadium
oder Gleasongrading mehr möglich war (ypT0 oder ypTx)
53
sondere ist auch mit zusätzlichen Komplikationen im Rahmen der erweiterten pelvinen
Lymphdissektion zu rechnen.
Aufgelistet werden hier deshalb in einer retrospektiven Analyse alle postoperativ erwähnten Nebenwirkungen und Komplikationen bei den 403 auswertbaren Patienten
mit RRPE mit erweiterter SLND, die in der entsprechenden Krankenakte bis zur Entlassung des Patienten dokumentiert waren.
Komplikationen bei 403 Patienten
Lymphocele bds. mit Punktion
Lymphocele einseitig mit Punktion
Lymphocele bds. ohne Punktion
Lymphocele einseitig ohne Punktion
Lungenembolie, letal
Postoperative tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
Paravesikales oder retroperitoneales Hämatom ohne Revision
Anämie, transfusionspflichtig
Akute Blutungsanämie ohne operativer Blutstillung
Akute Blutungsanämie mit operativer Blutstillung
Postoperatives Hämatom mit Revision (operative Blutstillung)
Ileus postoperativ mit Relaparatomie
Dehiszenz postoperativ mit Relaparatomie
Postoperative Pneumonie
Postoperatives massives Durchgangsyndrom
Akutes Nierenversagen postoperativ
Harnstauungsniere II.Grades bds.
Akuter Harnverhalt
Anastomosenstriktur
HWI - Harnwegsinfekt postoperativ
Ulcus ventriculi (obere gastrointestinale Blutung postoperativ)
Antibiotisch-assoziierte pseudomembranöse Colitis
Intermittierende Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (8.p.o.Tag)
Thrombophlebitis des Armes
Chron.rezidivierendes Lumbalsyndrom
Beinlymphödem
Anzahl Komplikation gesamt (Mehrfachnennung möglich)
Anz.
% ∑
% ∑
%
1 0,25
24 5,96 25 6,20
13 3,23
45 11,17 58 14,39 83 20,60
1 0,25
6 1,49 7 1,74
3 0,74
8 1,99
1 0,25
2 0,50
2 0,50 16 3,97
1 0,25
1 0,25 6 1,49
1 0,25
1 0,25
1 0,25
1 0,25
6 1,49
12 2,98
4 0,99
1 0,25
1 0,25
1 0,25
1 0,25
4 0,99
5 1,24
147 36,48
Tabelle 43: Postoperative Komplikationen und Nebenwirkungen
Die am häufigsten früh auftretende Komplikation bei der retropubischen radikalen
Prostatektomie (RRPE) mit pelviner Lymphdissektion ist die Lymphocele. Man kann
zwischen Lymphocele bds. und einseitig, mit Punktion und ohne Punktion differenzieren. 83 Patienten (20,6 %) hatten Lymphocelen postoperativ sonographisch nachweisbar. Nur bei 25 Patienten (6,2 %) ist die Lymphocele punktiert und/oder perkutan drainiert worden (bei 1 Patienten beidseitig und bei 24 Patienten einseitig). Bei 58 Patienten (14,4 %) waren die Lymphocelen entweder sehr klein oder asymptomatisch, so
dass eine Punktion nicht notwendig war. Dies war bei 13 Patienten beidseitig und bei
45 Patienten einseitig der Fall.
54
Thromboembolische Komplikationen ergaben sich bei 7 Patienten (1,74 %) als TVT
(tiefe Venenthrombose) und einer Lungenembolie, die tödlich verlief. Der Patient S.W.
(unter verschlüsselter Nr. 38) entwickelte am 9. postoperativen Tag eine Lungenembolie und verstarb 2 Wochen nach der OP an den Folgen dieser Lungenembolie durch
kardiale Dekompensation. Es ergibt sich damit eine Mortalität von 0,25 %.
6 Patienten (1,49 %) sind postoperativ revidiert worden. Die Ursachen dafür waren bei
4 Patienten postoperatives Hämatom und operative Blutstillung, bei einem Patienten
Relaparatomie wegen Ileus postoperativ und bei einem Patienten ist eine revisionspflichtige Wunddehiszenz aufgetreten.
Der Blutverlust postoperativ wird immer in der Literatur diskutiert. Am häufigsten fanden sich in der Literatur Transfusionsraten nach der retropubischen Prostatektomie
zwischen ca. 7 % und 26 %. In der vorliegenden Arbeit waren 16 Patienten transfusionsbedürftig (3,97 %). 10 Patienten hatten 2 EK postoperativ bekommen, bei 2 Patienten wurde 4 EK transfundiert. Ein Patient hatte eine obere postoperative gastrointestinale Blutung bei präoperativ in der Anamnese bekanntem Ulcus ventriculi. Die Häufigkeit dieser Komplikationen wird im Diskussionsteil mit den Angaben in der Literatur
verglichen (siehe dort).
55
6
Diskussion
6.1
Erhöht sich durch die erweiterte pelvine Lymphdissektion in
eSLND-Technik der Anteil von N1-Patienten?
Um klären zu können, ob der in dem untersuchten Krankengut gefundene N1-Anteil
durch die eSLND höher ist als bei der Standard-Lymph-Dissektion bzw. vergleichbar
mit dem anderer Arbeitsgruppen, die die Sentineltechnik verwenden, soll nachfolgend
ein Vergleich mit der Literatur durchgeführt werden (siehe Tabelle 44).
Autor
Allaf M.E. et al.
Bishoff J.T. et al.
Cagiannos I. et al.
Clark T. et al.
Conrad S. et al.
Danella J.F. et al.
Daneshmand S. et al.
Feyaerts A. et al.
Fukuda M. et al.
Gervasi L.A. et al.
Hautmann S. et al.
Hautmann S. et al.
Heidenreich A. et al.
Janetschek G.
Jeschke S. et al.
Kattan M.W. et al.
Kundu S.D. et al.*
Kupelian P. et al.
Makarov D.V. et al.
Naya Y.et al.
Ou Y.C. et al.
Pagliarulo V. et al.
Petros J.A. et al.
Quinn D.L. et al.
Roehl K.A. et al.*
Wawroschek F. et al.
Weckermann D. et al.
Weckermann D. et al.
Zinke H. et al.
Marktredwitz
Marktredwitz
Marktredwitz
Marktredwitz
Jahr
2004
1995
2003
2003
2002
1993
2004
1998
2007
1989
2008
2008
2002
2004
2007
1999
2004
1996
2007
2003
2003
2006
1992
2001
2004
2001
2006
2007
1994
Besond.
Ext. / Ltd. LD; Median PSA 7,1; 32% pT >= 3
Ext. LD; 69% cGleason <=6, 66% PSA < 10
Multicenter Std. LD; 68% cGleason <=6; 69% PSA < 10
Ext. LD eins.; 67% cGleason <= 6; 85% PSA < 10
Std. LD; 56% cGleason <=6; 56% PSA < 10
Std. LD; 38% cGleason >= 7 und PSA > 15
Ext. LD?; Alle Pat. <= cT2c;
Std. LD; 49% PSA < 10
Ext. LD + SLND; 26% cGleason <= 6; Mean PSA 25
Std. LD + Strahlentherapie; Alle Pat. <= cT3,
Ext. + SLDN; cGleason > 6 und PSA > 10 und >= pT2
Ext.LD + SLDN; alle konsekutiven Patienten
Ext.LD; Mean cGleason 4,6+/-2,3 und Mean PSA > 15.9
Lap. SLND; mittlerer PSA 8,8
Lap. SLND; cGleason => 6 und PSA > 5 oder >= cT2
Std. LD; 46% cGleason <=6; 70% PSA < 10
Std. LD; 62% PSA < 10
Std. LD, 73% cGleason <= 6; 64% PSA < 10
Std. LD, 77% Gleason <=6, 88% PSA < 10, 73% pT2
Std. LD; 47% cGleason <= 6, 79% PSA < 10
Std. LD; PSA > 20 (high risk)
Ext. LD? + Immunhisto; nur pT3
Mod. Std. LD; Alle Pat. <= cT2c;
Std. LD; 72% cGleason <=6; 58% PSA < 10
Std. LD; 63% cGleason <=6; 82% PSA < 10
SLND; 53% cGleason <= 6, 45% PSA < 10
SLND; 75% cGleason <= 6; 60% PSA < 10
SLND; 59% cGleason <= 6; 61 % PSA < 10
Std. LD; cT <= 2c; 42% pT >= 3
SLND; 65% cGleason <= 6; 63% PSA < 10; 29% pT >=3
SLND; cGleason > 6 und PSA > 10 und >= cT2
SLND; high risk (cGlea. > 7 o. PSA >= 20 o. cT > 2)
SLND; pT >= 3
Zeit Anz.Pat. Anz.N+
1992-2003
4000
93
1988-1993
481
37
1985-2000
5510
206
2001 (?)
123
8
1997-1999
293
17
1989-1991
229
13
1972-1999
1936
235
1978-1997
647
55
2002-2004
42
13
1966-1979
511
152
2005-2006
50
15
2005-2006
108
15
1999-2000
103
27
2001-2004
60
7
2001-2005
140
19
1983-1997
1000
71
1983-2003
3477
202
1987-1993
337
26
2000-2005
5730
70
1995-1999
695
19
1993-2002
60
10
1983-1991
274
118
1983-1991
521
35
1986-1999
732
17
1983-2003
3382
202
1998-2000
117
28
1998-2004
860
181
1998-2005
1055
207
1966-1991
3170
334
2002-2007
403
68
2002-2007
289
66
2002-2007
86
36
2002-2007
118
58
Tabelle 44: Vergleich % Lymphknotenmetastasen in den verschiedenen Studien
Aus der oben gezeigten Literaturtabelle erkennt man, dass diejenigen Autoren, die in
älteren OP-Serien vor dem Jahr 2003 bei einem Standardrisiko-Patientengut (z.T.
auch mit erhöhtem Risikoanteil) eine Standard-Lymph-Dissektion (z.T. auch Ext. LD)
durchgeführt haben (Allaf [1], Bishoff [4], Cagiannos [6], Clark [8], Conrad [9], Dannella
[11], Feyaerts [14], Kattan [29], Kundu [30], Kupelian [31], Naya [34], Petros [40],
Quinn [41], Roehl [42]) bei teils sehr hohen Patientenzahlen positive Lymphknoten nur
%N+
2,3
7,7
3,7
6,5
5,8
5,7
12,1
8,5
31,0
30,0
30,0
14,0
26,2
11,7
13,5
7,1
6,0
8,0
1,2
2,7
17,0
43,0
6,7
2,3
6,0
24,0
21,1
19,6
10,5
16,9
23,0
41,9
49,1
56
in 2,3 % bis maximal 8,5 % (meist sogar nur in unter 6 %) fanden. Diejenigen Autoren,
die in älteren OP-Serien vor 2003 einen höheren N1-Anteil von 12,1 % bis 43 % angaben, haben entweder eine ext. LD durchgeführt (Daneshmand [12], Heidenreich [23],
Pagliarulo [37]) und/oder Patienten mit einem erhöhten high-risk Anteil behandelt (Ou
[36], Gervasi [17], Zinke [54]).
In den jüngeren OP-Serien findet sich bei Makarov [32] bei einer hohen Patientenzahl
mit relativ geringem Risikoprofil dann nur noch ein N1-Anteil von 1,2 % bei Std. LD.
Die anderen jüngeren OP-Serien mit deutlich höheren N1-Anteil von 11,7 % bis 31 %
wurden alle mit ext. LD und SLND durchgeführt, wobei z. T. ein erhöhter Anteil an
high-risk Tumoren vorlag (Fukuda [16], Hautmann [20], Wawroschek [45]). Bei den
jüngeren OP-Serien mit SLND ohne besondere Patientenselektion liegt der N1-Anteil
zwischen 13,5 % (Jeschke [28]) und 19,6 % (Weckermann [49]), wobei bei letzteren
Serien noch deutlich Patienten vor 2003 eingeschlossen wurden. Bei den unselektionierten eigenen Patienten zwischen 2002 und 2007 mit einer rezenten Verteilung der
Risikogruppen liegt der N1-Anteil gut vergleichbar mit den anderen SLND-Daten bei
16,9 %.
Dieser Vergleich mit den Literaturdaten legt nahe, dass durch extendierte LD und
SLND auch bei rezenten Patientenserien ohne besondere Patientenselektion sich der
Anteil der N1-Patienten gegenüber der Std. LD um den Faktor 2-3 erhöht.
6.2
Wie hoch ist die Sensitivität der eSLND im eigenen Krankengut und
in der Literatur?
Bei 388 von den 403 präoperativ markierten Patienten (96,3 %) wurden SentinelLymphknoten intraoperativ entdeckt und entfernt. Bei 15 der 403 Patienten (3,7 %)
wurden während der eSLND keine markierten SN gefunden. Die Entdeckung von
Schildwächterlymphknoten gelingt in der Literatur in 96 % der Fälle bei Wawroschek
[46] bzw. in 98 % bei Petros [39]. Aus den Ergebnissen von Weckermann (2006 [50])
resultierte eine SLND-Sensitivität im Kollektiv von 860 Männern von ca. 96 %. 2007
gibt Weckermann [49] dann bei 1060 von 1098 Patienten (96,5 %) aufgefundene Sentinel-Lymphknoten an. Hautmann [20] konnte 2008 bei den Untersuchungen im Kieler
Risikokollektiv bei 108 Patienten nur in 98 Fällen (91 %) Sentinel-Lymphknoten entdecken.
Damit ergibt sich je nach Autor bei 4 bis 9 % eine fehlende Detektion von SentinelLymphknoten. Es sind verschiedene Ursachen für die Nichtdarstellung oder das Nichtauffinden der Lymphknoten möglich. Denkbar ist gestörter Lymphabfluss durch voran-
57
gegangene Operationen wie TUR-Prostata (in eigener Auswertung fand sich ein Z. n.
TUR-P bei 6 von 15 SN-negativen Patienten), Prostataadenom-Enukleation oder Z. n.
Blasenhalsincision. Auch sonstige postentzündliche Vernarbungen könnten die Markierbarkeit oder Auffindbarkeit beeinträchtigen. Besonders ist aber auch eine fehlende
Markierung durch Lymphabflussstau durch besonders ausgedehnte lymphogene Metastasierung (Makrometastasen) anzunehmen. Bei Wawroschek [46] ergaben sich bei
335 von 350 untersuchten Patienten (96 %) markierte SLN. Bei 2 der 86 Patienten
(2,3 %) mit befallenen LK waren nicht die SN sondern nur die Non-SN befallen. Bei
2,3 % war die SLND also falsch negativ. In der untersuchten Patientengruppe hatten 4
von 68 lymphknotenpostiven Patienten positive Non-SN und negative SN (Nr. 47, 50,
188, 294). Falsch negativ im engeren Sinne war die eSLND also trotz vorhandener
Markierung bei 5,9 % eigener N1-Patienten. 2 weitere Patienten (Nr. 221 und Nr. 363)
hatten positive Non-SN bei insgesamt fehlender Sentinelmarkierung. Eine Erklärung
für diese falsch negativen Lymphknoten ist vielleicht das hohe Tumorstadium pT4,
pGleason 9, high-risk. Die Lymphknoten waren palpatorisch vergrößert, 2,5 cm und
1,8 cm, mit dem sehr ausgedehnten Befall und histologisch völlig mit Tumorzellen
ausgefüllt, sodass das Nuklid wahrscheinlich nicht aufgenommen werden konnte. Insgesamt war die eSLND als bei 6, d.h. 8,8 % der N-1 Patienten falsch negativ.
6.3
Vergleich der eigenen Ergebnisse mit den Studienergebnissen des
Klinikums Augsburg
Die Anzahl positiver Lymphknoten, die Verteilung der präoperativen PSA-Werte, des
präoperativen und postoperativen Gleason-Scores und des klinischen Tumorstadiums
zeigen die Tabelle 45, Tabelle 46, Tabelle 47 und Tabelle 48.
Lymphknotenmetastasen
(Sentinel-Lymphknotenmetastasen
und
Non-Sentinel-
Lymphknotenmetastasen) wurden bei 68 von 403 eigener Patienten (16,9 %) festgestellt.
Die Arbeitsgruppe aus Augsburg [50] hat 2006 die Ergebnisse der Sentinel-NodeDissektion bei 860 Patienten ausgewertet und 181 Patienten (21,1 %) hatten positive
Lymphknoten.
58
Anzahl der
positiven LK
1
2
3
>3
∑
Gesamt
Klinikum Fichtelgebirge
Anz.Pat.
%
39
57,4
14
20,6
8
11,8
7
10,3
68
100,0
403
Klinikum Augsburg
Anz.Pat.
%
86
47,5
45
24,9
18
9,9
32
17,7
181
100,0
860
Tabelle 45: Anzahl positiver LK – Vergleich der Daten aus dem Klinikum Fichtelgebirge und dem Klinikum Augsburg
Auffallend ist, dass bei Marktredwitzer Patienten anteilmäßig mehr mit nur einem positiven Lymphknoten (57,4 % versus 47,5 %) befallen sind. Umgekehrt haben in Augsburg mehr Patienten mehr als 3 positive Knoten (17,7 % versus 10,3 %). Dies könnte
daraufhin deuten, dass das Krankengut in Augsburg fortgeschrittenere Tumoren aufweist. Denkbar wäre aber auch, dass die Knoten in Augsburg genauer untersucht und
entfernt wurden.
Diesbezüglich kann auch der Vergleich der PSA-Gruppen in Tabelle 46 weiterhelfen.
Im Folgenden wird deshalb die Häufigkeit von Patienten mit positiven Lymphknoten in
Abhängigkeit von präoperativen PSA-Werten mit den Ergebnissen aus Augsburg [50].
PSA
[ng/ml]
0-4
4 - 10
10 - 20
> 20
∑
Gesamt
Klinikum Fichtelgebirge
Anz.Pat.
Anz.N+
%
38
1
2,6
216
27
12,5
96
17
17,7
52
23
44,2
402
68
16,9
403
Klinikum Augsburg
Anz.Pat. Anz.Pat.N+
70
14
447
55
236
65
107
45
860
179
860
%
20,0
12,3
27,5
42,1
20,8
Tabelle 46: iPSA und Anzahl lymphknotenpositiver Patienten – Vergleich der Daten
aus dem Klinikum Fichtelgebirge und dem Klinikum Augsburg
Sehr auffallend und letztlich unerklärlich ist der hohe Anteil von N1-Patienten in Augsburg im PSA-Bereich von 0-4 ng/ml (20 % versus 2,6 %), wobei die Häufigkeit der so
gruppierten Patienten mit 8,1 % versus 9,4 % am Gesamtkrankengut eigentlich vergleichbar ist. Ob hier in der Augsburger Auswertung wirklich ein so hoher Anteil an
„PSA-negativen“ metastasierten Tumoren vorliegt, oder ob in dieser Gruppe vielleicht
fehlende PSA-Werte mit eingeschlossen wurden, kann bei Nichtvorliegen der Originaldaten nicht beantwortet werden. Auffallend ist aber, dass bei keinem der 860 Patienten
der präoperative PSA-Wert fehlt. Eine 100 %-ige Erfassung eines Messparameters in
59
einer nicht prospektiv angelegten Studie ist jedenfalls sehr ungewöhnlich. Bei eigener
Studie mit Start im Jahr 2002 (versus 1998 in Augsburg) konnte man den initialen
PSA-Wert bei einem Patienten jedenfalls nicht mehr ermitteln.
Gut vergleichbar ist hingegen der Anteil N1-Patienten in der PSA-Gruppe 4-10 ng/ml.
54,1 % eigener Patienten finden sich in dieser Gruppe versus 52 % in Augsburg. Der
N1-Anteil beträgt gut vergleichbar 12,5 % versus 12,3 %. In Augsburg sind in dieser
Gruppe also 7,7 % weniger Lymphknoten positiv als in der 1. Gruppe mit PSA unter 4
ng/ml. In der eigenen Auswertung sind es 9,9 % mehr, was logischer erscheint, wenn
man davon ausgeht, dass mit dem PSA-Wert das Risiko für Lymphknotenmetastasen
ansteigen müsste.
In Tabelle 47 und Tabelle 48 findet sich die Häufigkeit von Patienten mit positiven Sentinel-Lymphknoten in Abhängigkeit vom bioptischen (cGleason) und postoperativen
(pGleason) Gleason-Score. Verglichen werden die Ergebnissen aus Marktredwitz mit
den Ergebnissen aus Augsburg [50].
cGleason
2-4
5-6
7
8 - 10
∑
Gesamt
Klinikum Fichtelgebirge
Anz.Pat.
Anz.N+
%
37
0
0,0
225
14
6,2
94
28
29,8
46
25
54,3
402
67
16,7
403
Klinikum Augsburg
Anz.Pat.
Anz.N+
118
17
529
78
144
48
69
36
860
179
860
%
14,4
14,7
33,3
52,2
20,8
Tabelle 47: Bioptischer Gleason-Score und Anzahl lymphknotenpositiver Patienten –
Vergleich der Daten aus dem Klinikum Fichtelgebirge und dem Klinikum Augsburg
pGleason
2-4
5-6
7
8 - 10
∑
Gesamt
Klinikum Fichtelgebirge
Anz.Pat.
Anz.N+
%
9
0
0,0
143
3
4,4
192
33
48,5
55
32
47,1
399
68
100,0
403
Klinikum Augsburg
Anz.Pat.
Anz.N+
%
53
2
3,8
475
42
8,8
245
78
31,8
87
57
65,5
860
179
20,8
860
Tabelle 48: Postoperativer Gleason-Score und Anzahl lymphknotenpositiver Patienten
– Vergleich der Daten aus dem Klinikum Fichtelgebirge und dem Klinikum Augsburg
0 von 67 Patienten mit bekanntem cGleason (0 %) mit positiven Lymphknoten in eigenem Patientengut und 17 von 179 Patienten (14,4 %) aus Augsburg hatten einen bioptischen Gleason-Score 2 - 4. Dabei ist es sehr auffällig, dass der von pathologischer
60
Seite sehr „problematische“ bioptische Gleason-Score 2 – 4 in Augsburg nur zu einem
deutlich geringeren Anteil ein „korrigierendes Upgrading“ erfährt. Während der Anteil
des „problematischen“ bioptischen Gleason-Scores 2 – 4 in der untersuchten Patientengruppe im endgültigen Präparat von 9 % (37 von 402) um den Faktor 4,5 auf niedrige 2 % (9 von 399 Patienten) sinkt, reduziert sich dieser in Augsburg von 14 % (118
von 860) um den Faktor 2,3 nur auf (53 von 860) 6 %. Sowohl im bioptischen als auch
im postoperativen Gleason-Score ist das „Underscoring“ in eigenem Patientengut mit
9 % versus 14 % und 2 % versus 6 % deutlich geringer. D. h. es ist durchaus möglich,
dass hier durch mehr „zu niedrige“ bioptische Gleason-Scores auch gefährlichere Tumoren in diese Gruppe gelangt sind, bei denen dann auch tatsächlich in 14,4 %
Lymphknotenmetastasen (17 von 118) gefunden wurden. Dass ein solcher GleasonScore-Fehler eine Rolle bei dem relativ hohen N1-Anteil in Augsburg in der Gruppe
cGleason 2 – 4 spielen kann, sieht man auch daran, dass der N1-Anteil im postoperativen Gleason-Score-Festlegung von 14,4 deutlich auf 3,8 % (2 von 53 Patienten)
sinkt. Der höhere Anteil der N1-Patienten in den niedrigeren Gleason-Score-Gruppen
kann also durchaus eine Ursache in der pathologischen Gleason-Score-Festlegung
haben. Dies wird noch deutlicher darin, dass aktuell in den Prostatektomie-Präparaten
überhaupt keine Scores <= 5 mehr zulässig sind.
Der Undergrading-Fehler im bioptischen Gleason-Score in Augsburg ist also deutlich
höher als im eigenen Patientengut und erklärt, warum dort bei niedrigem bioptischem
Malignitätsgrad eine vermeintlich höhere Rate an lymphknotenpositiven Patienten resultiert, die sich dann im endgültigen Präparat nicht bestätigt.
Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass bezüglich der klinischen Tumoreinschätzung (cT) hier eigene Ergebnisse sogar besser vergleichbar sind, was den Anteil
N1-Patienten angeht, als beim Gleason-Score (siehe Tabelle 49).
cT
≤ cT2b
> cT2b
∑
Gesamt
Klinikum Fichtelgebirge
Anz.Pat.
Anz.N+
%
243
20
8,2
159
48
30,2
402
68
16,9
403
Klinikum Augsburg
Anz.Pat.
Anz.N+
444
54
416
125
860
179
860
%
12,2
30,0
20,8
Tabelle 49: Präop. T-Stadium und Anzahl lymphknotenpositiver Patienten – Vergleich
der Daten aus dem Klinikum Fichtelgebirge und dem Klinikum Augsburg
61
6.4
Sind die hier gefundenen N1-Raten mit eSLND der Augsburger
Gruppe oder Gruppen mit extend. LD vergleichbar?
Die Arbeitsgruppe aus Kiel [20] hat die Ergebnisse der Sentinel-Node-Dissektion bei
108 Patienten ausgewertet. 15 Patienten (14 %) hatten positive Lymphknoten. Diese
15 Patienten hatten PSA - Werte von mehr als 10 ng/ml und einen Gleason-Score von
mehr als 6 und mindestens einen pT2-Tumor. Hautmann [20] zeigte, werden die Patienten in Risikogruppen mit einem PSA mehr als 10 ng/ml und Gleason-Score mehr als
6 unterteilt, so hatten 15 von 50 dieser Patienten (30 %) LK – Metastasen. In eigener
Auswertung fanden sich bei den Patienten mit intermediate-risk Tumoren positive LK
in 14,8 %, bei den Patienten mit high-risk Tumoren in 41,9 %. Tabelle 50 zeigt nochmals eine Gegenüberstellung der Ergebnisse der wichtigsten angegebenen offen operativen SLND-Arbeiten.
Patientenkollektiv
N1-Patienten
Sentinel-LK-Nachweis
- intraoperativ
- im Szintigramm
Durchschnittlich
entnommene LK / Pat.
Klinikum Fichtelgebirge
403
68 (17%)
Weckermann, 2006
860
181 (21,1%)
388 / 403 (96,3%)
96 %
Hautmann, 2008
108
15 (14%)
98 / 108 (91%)
10,4
16,0
13,4
Tabelle 50: Vergleich der Ergebnisse mit anderen SLND-Studien
Janetschek 2004 [27] untersuchte 60 Patienten, bei denen die Sentinel-Lymphknoten
markiert wurden. Die LD wurde in laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt.
Positive Lymphknoten hatten 7 von 60 Patienten (11,7 %). Im Mittel betrug der PSAWert 8,8 ng/ml, 57 Patienten hatte ein cT1c und 3 ein cT2a-Stadium. Der präoperative
Gleason-Score bei den 7 N1-Patienten betrug 5 bei 1 Patienten, 6 bei 4 und 7 bei 2
Patienten. Der postoperative Gleason-Score war 6 bei 1 Patienten, 7 bei 2 Patienten
und 8 bei 2 Patienten. Bei 2 erfolgte keine Angabe. Das pT-Stadium betrug 2b bei 2
Patienten, 2c bei 2 Patienten und pT3a bei 4 Patienten. 53 % der markierten LK wurden ausschließlich außerhalb der Fossa obturatoria gefunden [27]. Die Lokalisation der
befallenen Lymphknoten außerhalb der Standardregion bei den eingeschlossenen
Patienten betrug 45,6 %.
Heidenreich und Ohlmann, 2007 [22] fanden bei extendierter Lymphdissektion positive
Lymphknoten bei „very low-risk Tumoren“ (PSA <10 und Gleason-Score 2-4 und cT1c)
in 0 %, bei „intermediate-risk Tumoren“ (PSA < 10 und Gleason-Score 5-7 und cT <=
2a) 10 %, bei „high-risk Tumoren“ (PSA > 20 und Gleason-Score 8-10 und cT >= T3)
62
in 55 %. Heidenreich [23] zeigte 2002, dass bei 27 von 103 (26,2 %) Lymphknoten
positiv waren, wenn bei einem „Standardkrankengut“ 1999 bis 2000 mit einem mittleren PSA-Wert von 15,9 ng/ml und einem Gleason-Score von 4,6+/-2,3 eine extendierte
Lymphdissektion erfolgte. Dann lagen 42 % der befallenen Lymphknoten außerhalb
des Standard-Dissektionsgebietes.
Weckermann und Wawroschek (2005, [52]) fanden bei 225 Patienten mit low-risk
Prostatakarzinom (PSA < 10 ng/ml, Gleason-Score <=6, positive Biopsie in nur einem
Seitenlappen) 6,8 % Lymphknotenmetastasen. Bei Wawroschek et al. (2003, [46])
befanden sich 36 % der positiven Lymphknoten außerhalb der Standard-Dissektionsgrenzen. 13 von 198 Patienten (6,6 %) mit einem klinischen Tumorstadium ≤ cT2a
hatten dennoch Lymphknotenmetastasen.
10 von 285 Patienten (3,5 %) aus eigenem Patientenkollektiv im Stadium ≤ pT2 hatten
Lymphknotenmetastasen. Bei 118 von 403 Patienten (29,3 %) lag ein Tumorstadium ≥
pT3 vor. 58 (49,2 %) von diesen 118 Patienten hatten Lymphknotenmetastasen. Vergleicht man diese Daten mit einer großen amerikanischen Studien [42] mit 3382 Patienten mit Tumorstadium ≤ pT2 in 67,8 % und >= pT3 in 32,3 %, dann werden dort nur
insgesamt 5,97 % N1-Stadien angegeben. Der hier vorliegende N1-Anteil ist dagegen
mit 16,9 % etwa 2,8-fach höher.
6.5
Werden durch erweiterte pelvine Lymphdissektion in SLNDTechnik zusätzliche positive Lymphknoten in anderen Lokalisationen als bei der Standarddissektion entdeckt?
Unter der Standard-Dissektionslokalisation wird eine Dissektion entlang der Vasa iliaca
externa und Fossa obturatoria verstanden [50]. 37 der untersuchten Patienten
(54,4 %) hatten die befallenen Lymphknoten nur in dieser Standardregion. Hätten die
Operateure nur eine Standard-Dissektion durchgeführt, wären 31 Patienten (45,6 %)
befallene Lymphknoten übersehen worden. Die Lokalisation der befallenen Lymphknoten außerhalb der Standardregion beträgt bei der SLND-Arbeitsgruppe aus Augsburg
62,4 % [50]. Heidenreich (2002 [23]) zeigte, dass 42 % seiner Lymphknotenmetastasen bei extendierter Lymphdissektion außerhalb der Standardregion lagen.
63
Klinikum Fichtelgebirge
Region
Nur fossa obturatoria (limitierte Region)
Nur vasa iliaca externa
Fossa obturatoria und vasa iliaca externa (Standardregion)
Nur Vasa iliaca communis
Communis und Standardregion
Nur Vasa iliaca interna
Interna und Standardregion
Interna + communis + Standardregion
Nur pararektal
Pararektal + Standardregion
Interna + pararektal + Standardregion
Communis + pararektal + Standardregion
Andere Lokalisationen und Kombinationen 16+11+17+10
Anzahl Patienten
Anzahl Prozent
Patienten
14
20,6
17
25,0
6
8,8
1
1,5
2
2,9
7
10,3
7
10,3
1
1,5
8
11,8
3
4,4
1
1,5
1
1,5
nicht aufgeschlüss.
68
100,0
Klinikum Augsburg
Kum.
Anzahl Prozent
Prozent Patienten
20,6
30
16,6
31
17,1
54,4
7
3,9
nicht aufgeschl.
58,8
nicht aufgeschl.
46
25,4
13
7,2
80,9
nicht aufgeschl.
nicht aufgeschl.
nicht aufgeschl.
nicht aufgeschl.
100,0
nicht aufgeschl.
54
29,8
181
100,0
Kum.
Prozent
16,6
Tabelle 51: Vergleich der Lokalisation befallener Lymphknoten: Klinikum Fichtelgebirge versus Klinikum Augsburg
Die Ergebnisse der eSLND zeigen, dass Lymphknotenmetastasen u. a. dadurch häufiger vorkommen, weil sie sehr oft außerhalb des üblicherweise geltenden StandardDissektionsbereiches liegen (45,6 %). Die Arbeitsgruppe aus Augsburg [50] hat 2006
bewiesen, dass man mit der SLND Lymphknotenmetastasen öfter und vorwiegend
außerhalb der Standardregion findet (62,4 %). 37 Patienten (54,4 %) aus Marktredwitz
und 68 (37,6 %) Patienten aus Augsburg hatten die befallenen Lymphknoten nur in der
Standardregion. In eigenen Daten konnte es zwar bestätigt werden, dass bei einem
sehr großen Teil der Patienten bei Standard-Dissektion Lymphknoten übersehen werden, das Ausmaß dieses Stagingfehlers ist im eigenen Patientengut allerdings nicht
ganz so groß wie bei der Augsburger Gruppe. Bei dieser liegen noch bei zusätzlichen
16,8 % Patienten die Lymphknoten außerhalb der Standardregion. Dies liegt hauptsächlich daran, dass in der Augsburger-Gruppe ca. 10 % mehr positive Lymphknoten
in der Interna-Region sowie ca. 10 % mehr in „anderen“ Regionen gefunden wurden
als in Marktredwitz. Allerdings zählt bei den Augsburgern auch die Communis-Region
zu den „anderen Regionen“, so dass von diesen Werten noch einige Prozent abzuziehen sind. Denkbar ist hier aber auf jeden Fall, dass in der Augsburger-Gruppe tatsächlich die Interna-Region und die „anderen“ Regionen möglicherweise noch gründlicher
disseziert und aufgearbeitet wurden als in der Marktredwitzer Arbeitsgruppe. Dazu
muss man wissen, dass in Augsburg in den entscheidenden Jahren der SLND-Studie
immer auch ein Nuklearmediziner bei der OP anwesend war und in situ sowie auch ex
situ mittels Sondenmessung jeden einzelnen SLN akribisch identifiziert und vom Präparat zur weiteren histopathologischen Aufarbeitung abgetrennt hat. In der Marktredwitzer Arbeitsgruppe wurde diese Aufgabe vom Operateur bei der Dissektion und von
37,6
70,2
100,0
64
der OP-Schwester am OP-Tisch übernommen. Die Genauigkeit der Methode könnte
durch Einsparung dieser fachspezifischen Arbeitskraft tatsächlich etwas geringer sein.
Natürlich ist auch denkbar, dass das Patientengut nicht absolut vergleichbar ist und
bekanntermaßen auch nur ein etwas höherer Anteil von high-risk Patienten am Patientengut die N1-Rate deutlich verändern kann, sowohl hinsichtlich des N1-Anteils als
auch hinsichtlich der Anzahl positiver Knoten. Ein direkter Vergleich zwischen den Arbeitsgruppen ist deshalb nur mit Vorsicht durchzuführen, besonders wenn man bedenkt, dass die Augsburger Studie 4 Jahre älter ist, d. h. bereits 1998 begonnen wurde
(versus September 2002 in Marktredwitz). Ein geringer historisch bedingter Stadienshift zu höheren Stadien bei der schon älteren Studie wäre hier gut denkbar. Dafür
spricht auch, dass in einer jüngeren Studie von Wawroschek, in der er die Ergebnisse
der SLDN bei 1229 Patienten aus dem Klinikum Oldenburg aus den Jahren 2005 bis
2009 beschreibt, sämtliche Ergebnisse sehr gut mit denen der eigenen Marktredwitzer
Arbeitsgruppe (2002 bis 2007) vergleichbar sind [53].
Vergleicht man jedenfalls weitere Literaturangaben zur extendierten LD, wie z.B. Heidenreich (2002 [23]), so finden sich vergleichbar zu Marktredwitzer Werten dort
Lymphknotenmetastasen, die auch bei etwa 42 % außerhalb der Standardregion lagen. In einer neueren Auswertung der Augsburger Daten durch Weckermann (2007)
fanden sich bei 1000 Patienten bei 207 Patienten (19,6 %) positive Lymphknoten, wobei 63,3 % der Lymphknoten außerhalb des Standard-Dissektionsgebietes [49] lagen.
Die eigenen Ergebnisse, sowie die Ergebnisse der vorgestellten Studien zeigen jedenfalls eindeutig, dass durch erweiterte pelvine Lymphdissektion in SLND-Technik oder
durch extendierte Technik in relevanter Anzahl zusätzliche positive Lymphknoten in
anderen Lokalisationen als bei der Standard-Dissektion entdeckt werden.
6.6
Erlaubt die präoperative Risikostratifizierung nach D’Amico bei
low- und intermediate-risk Tumoren einen Verzicht auf LD?
In der Tabelle 41 beträgt der N1-Anteil bei low-risk Tumoren (PSA < 10 und bioptischer Gleason-Score <= 6 und cT <= 2a) 1,8 %. Bei intermediate-risk Tumoren (PSA ≥
10 und < 20 oder Gleason Score = 7 oder cT = 2b oder 2 c) ist der N1-Anteil 14,8 %.
Bei high-risk Tumoren (PSA ≥ 20 oder Gleason-Score > 7 oder cT > 2c) ist der N1Anteil 41,9 %. D’Amico (1998 [10]) verwendet u. a. zur präoperativen Risikoabschätzung für das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen eine Kombination aus PSA, bioptischem Gleason-Score und klinischer Tumoreinschätzung (cT). Wegen der einfachen
65
klinischen Umsetzbarkeit wurde hier diese Einteilung zur Ausschlüsselung des N1Risikos übernommen.
Vergleicht man nun eigene Daten mit denen aus Augsburg [50], dann ergibt sich folgendes bei etwas anderer Risikogruppierung: In der low-risk Gruppe beträgt in Augsburg der N1-Anteil 6,8 % (PSA <= 10, Gleason-Score <= 6, einseitige Tumorlokalisation in der Stanze). In der zweiten low-risk Risikogruppe (PSA <= 10, Gleason-Score <=
6, beidseitige Tumorlokalisation in der Stanze) beträgt der N1-Anteil sogar 10,7 %.
Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von positiven Lymphknoten liegt in der
präoperativen low-risk Gruppe also zwischen 1,8 % in Marktredwitz und 6,8 % in der
Augsburger Gruppe. Sie ist damit relativ niedrig aber nicht gleich Null. Und sie scheint
insbesondere vom präoperativen Gleason-Score in der Stanzbiopsie abzuhängen, der
bei unterschiedlichem Setting in unterschiedlichen Regionen (z.B. Marktredwitz und
Augsburg) in unterschiedlichem Ausmaß zu einem Underscoring führen kann. Dies
wiederum kann später einen höheren N1-Anteil postoperativ bedeuten. Kennt man
diesen Gleason-Score-Error im eigenen Setting nicht oder möchte man ein N1Stadium bei keinem einzigen Patienten übersehen, bedeutet dies, dass auch beim lowrisk Tumor auf eine adäquate Lymphdissektion eigentlich ohne Aufklärung des Patienten darüber nicht verzichtet werden darf. Für intermediate-risk Tumoren gilt dies bei
entsprechend höheren N1-Raten erst recht.
6.7
Welche postoperative Komplikationen und Nebenwirkungen treten
nach RRPE mit pelviner Lymphdissektion auf und sind diese nach
eSLND höher?
In der Literatur werden für die radikale retropubische Prostatektomie mit pelviner
Lymphdissektion die nachfolgenden Nebenwirkungen und Komplikationen beschrieben. Tabelle 52 zeigt eine Zusammenfassung der wichtigsten Komplikationen im Vergleich zu den eigenen Ergebnissen.
1994
PLD 1342 7,4 2,60
1,40
2003 ePLD 367 2,7
2,70
2006 ePLD
17,4 0,80
1999
PLD 1870 10,0 2,00
0,10
2003
PLD 123 10,6
1997
PLD 477 9,8 1,50 1,10 2,80
2002 ePLD 103 8,1 4,20 2,10
2002
PLD 100 10,0 6,00 2,00
2007
4690 7,0 4,70 1,20
2004
123 4,5
2,50
2011 eSLND 403 10,7 1,74 0,25 0,00
1,30 0,40
0,80
1,50 0,22
7,50
0,30 2,80
5,70
11,50
9,10
4,00
3,30
0,80 1,10
1,20 10,60
2,00 9,00
1,20
0,40 0,20 0,20
0,60
2,00
0,60
0,80
1,20
0,00 0,25 0,75 1,00 0,00 0,25 0,25
2,50 13,80
6,20 20,60 2,98
Tabelle 52: Postoperative Komplikationen (Literaturvergleich)
In der vorliegenden Arbeit waren 12 Patienten (3,97 %) transfusionsbedürftig. In der
Literatur fanden sich die Transfusionsraten zwischen 0,4 % und 11,5 %.
Eine große retrospektive Analyse von 1342 Operationen in USA über 5 Jahren
(Andriole 1994) [2] zeigte eine allgemeine Komplikationsrate von 7,4 %. Am häufigsten
waren die thromboembolischen (bzw. Lungenembolie) und die kardiovaskulären Komplikationen (bzw. Myocardinfarkt). Das Alter der Patienten und pathologisches Tumorstadium korrelierte nicht mit der Komplikationsrate. In dieser Studie verstarben 3
von 1342 Patienten (0,22 %, innerhalb 30 Tagen nach OP). In eigener Studie betrug
die Mortalität 0,25 % (1 von 403 Patienten verstarb an Lungenembolie).
Catalona (1999, [7]) zeigte eine postoperative Komplikationsrate von 10 % bei 1870
Patienten. Beide Autoren unterlassen eine Angabe der Lymphozelenkomplikationen.
Heidenreich (2002 [23]) gibt für 2 Patientengruppen (mit extendierter und pelviner
Standard-Lymphdissektion) eine Komplikationsrate von 8,1 % bzw. 10 % an (siehe
Tabelle 52). Er nennt für diese Gruppen eine zusätzliche Lymphozelenrate mit Punktion von 10,6 %
Transfusion
Anastomosenstriktur
Lymphozele
Lymphozele mit Punktion
Pneumonie
Mortalität
Andere
Neurolog.Kompl.
Gastrointestinal
Wundheilungsstörung
Myocardinfarkt
Kardiovaskulär (evt. Myocardinfarkt)
Embolie
Thrombose (evtl.+ Embolie)
Komplikationsrate (angegeben)
Anz.Pat.
Lymphdissektion
Autor
Andriole
Bader
Briganti
Catalona
Clark
Dillioglugil
Heidenreich
Heidenreich
Heidenreich (Review)
Hisasue
Marktredwitz
Jahr
66
bzw. 9 %. In eigener Serie wurden 20,6 % Lymphozelen sono-
graphisch nachgewiesen. Allerdings waren nur 6,2 % symptomatisch und mussten einoder beidseitig punktiert werden.
Hisasue (2004) zeigte eine Komplikationsrate von 4,5 % bei 123 Patienten. Am häufigsten waren die thromboembolischen Komplikationen (bzw. Embolie) in 2,5 % und
Lymphozelen in 2,5 %. Hisasue beschreibt 13,8 % Anastomosenstrikturen. In eigenem
Material fanden sich Anastomosenstrikturen nur bei 12 Patienten (2,98 %).
0,40
3,97
67
Heidenreich (2007 [22]) untersuchte 4690 Patienten und zeigte eine Komplikationsrate
von 7 %. Er fand Thrombosen bei 4,7 %, Embolien bei 1,2 % und Myokardinfarkte bei
0,6 % sowie Pneumonien bei 1,2 %.
Bader (2003 [3]) untersuchte zwischen 1989 und 1999 367 Patienten nach radikaler
Prostatektomie. 2,7 % Patienten hatten bei ihm eine Embolie. In eigenem Patientengut
fand sich eine Embolie nur bei einem Patienten (0,25 %).
Eine große Analyse von 477 Operationen (Dillioglugil, 1997 [13]) zeigte eine Komplikationsrate 9,8 %, bzw. 1,5 % Thrombosen, 1,1 % Embolien, 2,8 % kardiovaskuläre
Komplikationen (0,4 % Myokardinfarkt), 0,2 % Wundheilungsstörungen, 0,2 % gastrointestinale Komplikationen, 0,8 % Pneumonien, 1,1 % Lymphozelen und 0,4 % der
Patienten waren transfusionsbedürftig.
Clark (2003, [8]) beschreibt bei 123 Patienten nach radikaler Prostatektomie eine
Komplikationsrate von 10,6 %: 3,3 % Lymphozele und 5,7 % andere Komplikationen.
Briganti (2006, [5]) bei ePLD zeigte eine Komplikationsrate von 17,4 %. Am häufigsten
waren Lymphozelen in 9,1 % und Thromboembolien in 0,8 %.
Dieser Literaturvergleich und die entsprechenden Daten in Tabelle 52 lassen erkennen, dass sich in der vorliegenden Arbeit durch die erweiterte Sentinel-LymphknotenDissektion keine größere Komplikationsrate ergibt als bei der Standard-LymphDissektion. Allerdings fehlen in der Literatur häufig die Angaben zur Lymphozelenhäufigkeit und zu Lymphozeleninterventionen.
68
7
Abkürzungsverzeichnis
Abb.
Abbildung
BPH
benigne Prostatahyperplasie
bzw.
beziehungsweise
ca.
zirka
cGlea
bioptischer Gleason-Score
COMRE
Vasa iliaca communis rechts
CT
Computertomographie
d
dies (lat. für: Tage)
d.h.
das heißt
ED
Erstdiagnose
eSLND
erweiterte Sentinel-Lymph-Node-Dissektion
EXTRE
Vasa iliaca externa rechts
ggf.
gegebenenfalls
GnRH
Gonadotropin Releasing Hormon (s.a.LHRH)
INTRE
Vasa iliaca interna rechts
iPSA
initialer Wert für das prostataspezifische Antigen bei ED
LK
Lymphknoten (siehe auch LN)
LN
Lymphnode (siehe auch LK)
MW
Mittlerer Wert
N+ =
positive Non-Sentinel-Lymphknoten
ng/ml
Nanogramm pro Milliliter
OBTRE
Fossa obturatoria rechts
o.g.
oben genannte
OP
Operation
PARRE
pararektale und präsakrale Region rechts
PC
Personal Computer
präop.
präoperativ
PSA
prostataspezifisches Antigen
R0
im Gesunden entfernt
R1
mikroskopisch nicht im Gesunden entfernt
RRP
radikale retropubische Prostatektomie
RRPE
radikale retropubische Prostatektomie
69
s.
siehe
SLN
Sentinel-Lymph-Node
SLND
Sentinel-Lymph-Node-Dissektion bzw. Sentinel-Lymphknoten-Dissektion
SN
Sentinel-Lymph-Node bzw. Sentinel-Lymphknoten
sn=
negative Sentinel-Lymphknoten
S+ =
positive Sentinel-Lymphknoten
SPSS
eine Marke der Softwarefirma
TNM
T für Tumorkategorie, N für Lymphknotenkategorie (Node), M für Metastasenkategorie nach UICC
TUR-P
transurethrale Resektion der Prostata
u.
und
u. a.
unter anderem
UICC
Union Internationale Contre le Cancer
usw.
und so weiter
vgl.
vergleiche
z.B.
zum Beispiel
Z. n.
Zustand nach
z. T.
zum
Teil
70
8
Abbildungsverzeichnis
ABBILDUNG 1: SONOGRAPHISCH GESTEUERTE RADIOAKTIVE MARKIERUNG DER PROSTATA .................8
ABBILDUNG 2: LYMPHSZINTIGRAMM VON 2 PATIENTEN MIT ATYPISCHER LOKALISATION DER SLN .........9
ABBILDUNG 3: SLN-AKTIVITÄTSMESSUNG U. KATEGORISIERUNG EX SITU ............................................9
ABBILDUNG 4 : C-TRAK-SYSTEM ZUR INTRAOPERATIVEN SLN-DETEKTION........................................10
ABBILDUNG 5: FILEMAKER DATENBANK-BEARBEITUNGSMASKE .........................................................13
ABBILDUNG 6: ALTER DER PATIENTEN BEI OPERATION .....................................................................14
ABBILDUNG 7: DAUER ZWISCHEN ERSTDIAGNOSE UND OPERATION IN TAGEN ...................................15
ABBILDUNG 8: INITIALES PSA DER PATIENTEN ALS HISTOGRAMM .....................................................19
ABBILDUNG 9: PROSTATAGEWICHT .................................................................................................30
ABBILDUNG 10: ANZAHL MARKIERTER SENTINEL-LYMPHKNOTEN ......................................................34
ABBILDUNG 11: HÄUFIGKEITSVERTEILUNG ENTFERNTER LYMPHKNOTEN ...........................................36
ABBILDUNG 12: HÄUFIGKEIT POSITIVER LYMPHKNOTEN ....................................................................37
ABBILDUNG 13: ANZAHL POSITIVER SENTINEL-LYMPHKNOTEN ..........................................................38
ABBILDUNG 14: DETEKTIONSRATE VON LYMPHKNOTENMETASTASEN JE NACH AUSDEHNUNG DES
DISSEKTIONSGEBIETES BEI 68 N1-PATIENTEN MIT 103 PELVINEN AREALEN .............................45
71
9
Tabellenverzeichnis
TABELLE 1: PATIENTENAUSWERTUNG - AUSCHLUSSKRITERIEN ...........................................................7
TABELLE 2: VORGESCHICHTE BEI NEGATIVER SLN-MARKIERUNG .....................................................17
TABELLE 3: KREUZTABELLE PN - IPSA ............................................................................................19
TABELLE 4: KREUZTABELLE PT - IPSA ............................................................................................20
TABELLE 5: KREUZTABELLE POS. STANZZYLINDER – PN-STATUS ......................................................21
TABELLE 6: KREUZTABELLE PROZENT POS. STANZZYLINDER – PN-STATUS.......................................22
TABELLE 7: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DER BEFALLENEN SEITENLAPPEN (CSEITE)
DER PROSTATA ......................................................................................................................23
TABELLE 8: GRADING DER PROSTATASTANZEN. HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES
GRADINGS DES PROSTATAKARZINOMS....................................................................................23
TABELLE 9: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES POSTOPERATIVEN GRADINGS DES
PRIMÄRTUMORS ....................................................................................................................23
TABELLE 10: CG-PG KREUZTABELLE ...............................................................................................24
TABELLE 11: AUSWERTUNG DER PROSTATASTANZBIOPTATE NACH GLEASON-SCORE. HÄUFIGKEIT UND
PROZENTUALE VERTEILUNG DES
GLEASON-SCORES DER PROSTATASTANZBIOPTATE ...............25
TABELLE 12: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES GLEASON-SCORES DER
PROSTATEKTOMIEPRÄPARATE ................................................................................................26
TABELLE 13: CGLEA-PGLEA-KREUZTABELLE ...................................................................................26
TABELLE 14: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES PRÄTHERAPEUTISCHEN STADIUMS DES
PRIMÄRTUMORS BEI DEN PROSTATASTANZEN .........................................................................27
TABELLE 15: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES POSTOPERATIVEN T-STADIUMS DES
PRIMÄRTUMORS DER PROSTATEKTOMIEPRÄPARATE ................................................................28
TABELLE 16: CT-PT-KREUZTABELLE ...............................................................................................29
TABELLE 17: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DER ZUSÄTZLICHEN HISTOLOGISCHEN
PARAMETER PL UND PV .........................................................................................................30
TABELLE 18: KREUZTABELLE PL – PN .............................................................................................31
TABELLE 19: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES ZUSÄTZLICHEN HISTOLOGISCHEN
PARAMETER PR .....................................................................................................................31
TABELLE 20: KREUZTABELLE PT-PR................................................................................................32
TABELLE 21: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DER INTRAOPERATIV DETEKTIERTEN,
ENTFERNTEN UND HISTOLOGISCH UNTERSUCHTEN SENTINEL-LYMPHKNOTEN ...........................33
TABELLE 22: STATISTIK ÜBER DIE ZAHL DER ENTFERNTEN UND POSITIVEN SENTINEL-LYMPHKNOTEN,
SOWIE DER ENTFERNTEN LYMPHKNOTEN INSGESAMT UND DER POSITIVEN LYMPHKNOTEN
INSGESAMT............................................................................................................................34
TABELLE 23: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DER ENTFERNTEN LYMPHKNOTEN ...........35
TABELLE 24: HÄUFIGKEIT DER LYMPHKNOTEN-POSITIVEN PATIENTEN (PN1) .....................................36
TABELLE 25: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES POSITIVEN LYMPHKNOTEN (PN1) .....37
72
TABELLE 26: HÄUFIGKEIT UND PROZENTUALE VERTEILUNG DES POSITIVEN SN .................................38
TABELLE 27: KREUZTABELLE DER POSITIVEN SN UND POSITIVEN N INSGESAMT ................................39
TABELLE 28: CHARAKTERISTIKA DER NON-SENTINEL-POSITIVEN N1-PATIENTEN ...............................39
TABELLE 29: CHARAKTERISTIKA DER SENTINEL- UND NON-SENTINEL-POSITIVEN N1-PATIENTEN .......40
TABELLE 30: LOKALISATION DER NON-SENTINEL UND SENTINEL-LYMPHKNOTEN NACH RESEKTIONSAREALEN ...............................................................................................................................41
TABELLE 31: LOKALISATION DER POSITIVEN NON-SENTINEL UND SENTINEL-LYMPHKNOTEN NACH
RESEKTIONS-AREALEN ..........................................................................................................43
TABELLE 32: TUMORCHARAKTERISTIKA UND LYMPHKNOTENAREALE DER 68 PATIENTEN MIT
LYMPHKNOTENMETASTASEN ..................................................................................................44
TABELLE 33: PATIENTENBEZOGENE VERTEILUNG POSITIVER LYMPHKNOTEN NACH AUSDEHNUNG DER
DISSEKTIONS-AREALE ...........................................................................................................46
TABELLE 34: PN1/PSN1– IPSA-KREUZTABELLE ..............................................................................47
TABELLE 35: PN1/PSN1-CG KREUZTABELLE ...................................................................................48
TABELLE 36: PN1/PSN1-PG – KREUZTABELLE ................................................................................48
TABELLE 37: PN1/PSN1-CGLEASON KREUZTABELLE .......................................................................49
TABELLE 38: PN1/PSN1-PGLEASON – KREUZTABELLE ....................................................................49
TABELLE 39: PN1/PSN1-CT-KREUZTABELLE ...................................................................................50
TABELLE 40: PN1/PSN1-PT KREUZTABELLE....................................................................................50
TABELLE 41: TRADITIONELLE RISIKOGRUPPE (PRÄOPERATIV) – PN-KREUZTABELLE ..........................51
TABELLE 42: TRADITIONELLE RISIKOGRUPPE (POSTOPERATIV) – PN-KREUZTABELLE ........................52
TABELLE 43: POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN UND NEBENWIRKUNGEN ........................................53
TABELLE 44: VERGLEICH % LYMPHKNOTENMETASTASEN IN DEN VERSCHIEDENEN STUDIEN ..............55
TABELLE 45: ANZAHL POSITIVER LK – VERGLEICH DER DATEN AUS DEM KLINIKUM FICHTELGEBIRGE
UND DEM KLINIKUM AUGSBURG ..............................................................................................58
TABELLE 46: IPSA UND ANZAHL LYMPHKNOTENPOSITIVER PATIENTEN – VERGLEICH DER DATEN AUS
DEM KLINIKUM FICHTELGEBIRGE UND DEM KLINIKUM AUGSBURG .............................................58
TABELLE 47: BIOPTISCHER GLEASON-SCORE UND ANZAHL LYMPHKNOTENPOSITIVER PATIENTEN –
VERGLEICH DER DATEN AUS DEM KLINIKUM FICHTELGEBIRGE UND DEM KLINIKUM AUGSBURG ..59
TABELLE 48: POSTOPERATIVER GLEASON-SCORE UND ANZAHL LYMPHKNOTENPOSITIVER PATIENTEN –
VERGLEICH DER DATEN AUS DEM KLINIKUM FICHTELGEBIRGE UND DEM KLINIKUM AUGSBURG ..59
TABELLE 49: PRÄOP. T-STADIUM UND ANZAHL LYMPHKNOTENPOSITIVER PATIENTEN – VERGLEICH DER
DATEN AUS DEM KLINIKUM FICHTELGEBIRGE UND DEM KLINIKUM AUGSBURG ...........................60
TABELLE 50: VERGLEICH DER ERGEBNISSE MIT ANDEREN SLND-STUDIEN .......................................61
TABELLE 51: VERGLEICH DER LOKALISATION BEFALLENER LYMPHKNOTEN: KLINIKUM FICHTELGEBIRGE
VERSUS
KLINIKUM AUGSBURG ................................................................................................63
TABELLE 52: POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN (LITERATURVERGLEICH).........................................66
73
10
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localized prostate cancer. Eur Urol 2003; 43:132-136.
48 Weckermann D, Dorn R, Holl G et al. Limitations of radioguided surgery in highrisk prostate cancer. Eur Urol 2007; 51: 1549-1558.
49 Weckermann D., Dorn R., Trefz M., Wagner T., Wawroschek F., Harzmann R.
Sentinel lymph node dissektion for prostate cancer: experience with more than
1,000 patients. J Urol 2007 ; 177(3): 916-920.
50 Weckermann D., Hamm M., Dorn R., Wagner T., Wawroschek F., Harzmann R.
Sentinel-Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom. Erfahrungen nach über 800
Eingriffen. Urologe 2006; 45(6): 723-727.
51 Weckermann D., Holl G., Dorn R., Wagner T., Harzmann R. Reliability of preoperative diagnostics and location of lymph node metastases in presumed unilateral prostate cancer. BJU Int 2007; 99 (5): 1036-1040.
52 Weckermann D., Wawroschek F., Harzmann R. Is there a need for pelvic lymph
node dissektion in low risk prostate cancer patients prior to definitive local therapy. Eur Urol 2005; 47: 45-51.
53 Winter A., Kneib T., Henke R.-P., Wawroschek F. Sentinel lymph node dissection
in more than 1200 prostate cancer cases: Rate and prediction of lymph node involvement depending on preoperative tumor characteristics. International Journal
of Urology 2014; 21: 58–63
54 Zincke H., Oesterling J.E., Blute M.L., Bergstralh E.J., Myers R.P., Barrett D.M.
Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized
(stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994; 152: 1850-1857.
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11
Anhang: Datenerhebungsbogen und Nuklearmedizinische Verfahrensanweisung
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12
Danksagung
Herrn Privatdozent Dr. med. Wolfgang Schafhauser danke ich herzlich für die Überlassung des Themas dieser Arbeit, für die Hilfsbereitschaft und für die Geduld bei der
kritischen Begutachtung der Entwürfe.
Mein Dank gilt den Sekretärinnen der Urologischen Klinik Frau Hausner und Frau Lottes und den Mitarbeiterinnen des Archivs des Klinikums Fichtelgebirge Marktredwitz,
die mir freundlicherweise die Krankenakten der Patienten zur Verfügung stellten.
Für den seelischen Beistand und für aufmunternde Worte bedanke ich mich bei meiner
Familie und meinen Freunden.
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Lebenslauf
Angaben zur Person:
Name: Filin, geb. Berezjuk
Vorname: Svitlana
Geboren am: 28. Juni 1970 in: Kamjane bei L`viv (Lemberg), Ukraine
Familienstand: geschieden, eine Tochter
Staatsangehörigkeit: deutsch
Schulbildung:
Sept. 1977 - Juni 1987
Allgemeine Mittelschule (ähnlich dt. Gesamtschule) in Nowij Rosdol
bei L‘viv (Lemberg) (Ukraine)
Abschluss mit Auszeichnung
Sept. 1987 - Mai 1988
Vorbereitungskurs zum Studium in Ushgorod (Ukraine)
Hochschulstudium:
Sept. 1988 - Juni 1994
Humanmedizin an der Medizinischen Universität in Ushgorod
Abschluss: Diplom als Ärztin
Berufstätigkeit:
Ukraine:
Oktober 1994 - Oktober 1998
Sog. Internatur (erste drei praktische Jahre als Ärztin) in der Fachabteilung
Gynäkologie und Geburtshilfe (50 Betten) des Zentralkrankenhauses
Ushgorod (500 Betten)
Juni 1997
Staatliche Prüfung an der staatlichen Medizinischen Universität M. I.
Pyrogov, in L‘viv (Lemberg) zum Abschluss der Internatur
Oktober 1998 - November 2001
Ärztin in der Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe (50 Betten)
des Zentralkrankenhauses Ushgorod (500 Betten)
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Bundesrepublik Deutschland:
April 2002
Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
Juli 2002 - Mai 2004
Beraterin für die Verwendung von Naturheilmitteln bei der Firma
T.V.W. Panorama, Lahr
Oktober 2004 - März 2005
Lehrgang Integration immigrierter Ärzte bei dem VIA Institut für
Bildung und Beruf, Nürnberg (Vollzeit, mit ärztlichem Praktikum)
März 2005 – August 2005
Ärztin, Chirurgische Abteilung, Klinikum Lahr
August 2005 - November 2005
Ärztin, T.V.W. Panorama, Lahr
Dezember 2005 - Dezember 2006
Ärztin in der Weiterbildung zur Fachärztin für Gynäkologie und
Geburtshilfe, Evangelisches Krankenhaus, Regensburg
Januar 2007 - Dezember 2011
Assistenzärztin in der Frauenklinik in Klinikum Fichtelgebirge,
Marktredwitz
Januar 2012 – Oktober 2012
Oberärztin im Perinatalzentrum Caritas-Krankenhaus in Bad
Mergentheim
seit dem November 2012
Oberärztin in der Gynäkologie und Geburtshilfe Helios–Klinik in Hünfeld
April 2009
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Zertifikat zur onkologischen Diagnostik und Therapie der Arbeitsgemeinschaft
Gynäkologische Onkologie (AGO) mit Prüfung in Kassel
29. September 2011
Anerkennung als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Prüfung in München
Studienteilnahme:
Seit Januar 2007
SUCCESS, SUCCESS-B-C; ALTTO u.s.w.
Begleitende Patientenaufklärung durch Principal- bzw. Sub-Investigator
Medikationsverabreichung, Befragung, Untersuchung von Studienpatientinnen
Teilnahme an nicht-interventionellen Studien: PACT-Programm, EvAluate-TM
Februar 2010
GCP – Kurs I-III im Rahmen des GBG-Jahrestreffens in Frankfurt/Main