Obere Extremität - Beck-Shop
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3 Obere Extremität Oberflächenanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Axilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Arm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Handgelenk und Hand . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Zusammenfassung Muskeln . . . . . . . . . . . 180 Zusammenfassung Nerven . . . . . . . . . . . . 181 Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Wiederholungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 123 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Obere Extremität Einleitung Die obere Extremität, zu der Oberarm, Unterarm und Hand gehören, geht aus dem unteren Nackenbereich hervor und ist in der Schulter am Rumpf aufgehängt. Klinisch ist es günstig, die Extremität in ihre funktionellen Muskelkompartimente zu unterteilen und die Nerven zu untersuchen, welche die Muskeln eines jeden Kompartments innervieren. Die obere Extremität eignet sich ideal für ein breites Spektrum an Bewegungen und für den Umgang mit unserer Umgebung. Oberflächenanatomie: zentrale Orientierungspunkte M. trapezius Ansicht von ventral Clavicula Acromion M. deltoideus M. pectoralis major V. cephalica M. biceps brachii Fossa cubitalis Ansicht von dorsal V. mediana cubiti M. serratus anterior V. basilica M. brachioradialis M. flexor carpi radialis, tendo M. deltoideus V. mediana antebrachii Daumenballen (Thenar) M. palmaris longus, tendo M. flexor digitorum superficialis, tendines 1 M. triceps brachii Caput longum Caput laterale M. flexor carpi ulnaris, tendo 2 3 4 5 Tendo Kleinfingerballen (Hypothenar) M. extensor carpi radialis brevis Mm. brachioradialis und extensor carpi radialis longus Übliche Fingerbezeichnungen 1 2 3 4 5 Daumen Zeigefinger Mittelfinger Ringfinger Kleinfinger Olecranon V. cephalica M. flexor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus, tendo 1 M. extensor indicis, tendo M. extensor carpi ulnaris M. extensor digitorum, tendines proximales Interphalangealgelenk (PIP) 2 3 distales Interphalangealgelenk (DIP) 4 5 Acromion: Ansatz des M. trapezius und des M. deltoideus; leicht zu palpieren Clavicula: langer, im gesamten Verlauf subkutan liegender Knochen Olecranon: Ellenbogen und proximaler Anteil der Ulna M. deltoideus: Muskel, der die Schulter überfängt Beugesehnen: am distalen ventralen Unterarm sichtbare Handgelenk- und Fingerbeuger Strecksehnen: am Handrücken sichtbare Handgelenk- und Fingerstrecker Daumenballen (Thenar): Muskelkonus an der Daumenbasis Kleinfingerballen (Hypothenar): Muskelkonus an der Kleinfingerbasis Dorsales Venengeflecht: am Handrücken sichtbare Gefäße V. cephalica: subkutane Vene am seitlichen Unter- und Oberarm, mündet in die V. axillaris V. basilica: Vene am medialen Unterarm und am distalen Oberarm, mündet in die V. axillaris V. mediana cubiti: Vene in der Fossa cubitalis; dient im Allgemeinen zur Punktion. 124 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Oberflächenanatomie: oberflächliche Venen und Nerven Palmare Ansicht V. cephalica Dorsale Ansicht V. basilica N. cutaneus antebrachii posterior (aus dem N. radialis) R. anterior und R. posterior n. cutanei antebrachii medialis N. cutaneus antebrachii lateralis (aus dem N. musculocutaneus) V. mediana basilica V. basilica V. cephalica N. cutaneus antebrachii posterior (aus dem N. radialis) Ramus posterior n. cutanei antebrachii medialis N. cutaneus antebrachii lateralis (aus dem N. musculocutaneus) Vv. perforantes V. mediana antebrachii Ramus superficialis n. radialis R. dorsalis n. ulnaris Ramus dorsalis n. ulnaris Ramus palmaris n. mediani V. cephalica V. basilica Ramus palmaris n. ulnaris Vv. metacarpales dorsales Vv. intercapitulares R. superficialis n. radialis Rete venosum dorsale manus Von vorn Nn. supraclavi- mediales culares (aus dem intermedii Plexus cervicalis) laterales akromiale Äste der V. thoracoacromialis Nn. und Vv. digitales dorsales Nn. und Vv. digitales palmares N. cutaneus brachii lateralis superior (aus dem N. axillaris) N. cutaneus brachii medialis V. cephalica N. intercostobrachialis N. cutaneus brachii lateralis inferior (aus dem N. radialis) Äste des N. cutaneus antebrachii medialis V. basilica N. cutaneus antebrachii posterior (aus dem N. radialis) N. cutaneus antebrachii lateralis (Endstrecke des N. musculocutaneus) V. mediana cubiti V. mediana antebrachii V. cephalica V. basilica Oberflächliche Venen führen das Blut in Richtung des Herzens und stehen in Verbindung mit tiefen Venen, die parallel zu den Arterien der oberen Extremität verlaufen. Werden die tiefen Venen durch starke Muskelkontraktionen komprimiert, tritt etwas von dem venösen Blut in die oberflächlichen Venen über und kehrt auf diesem Weg zum Herzen zurück. Unter Belastung der Extremität, z. B. beim Heben von Lasten, treten die Venen stärker hervor. Diese Venen haben Klappen, die den venösen Rückstrom unterstützen. Entsprechende Hautnerven sind sensible Endäste der größeren, aus dem Plaxus brachialis in Höhe von C5–Th1 hervorgehenden Nerven. 125 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Knochen (Schultergürtel) Ansicht von ventral Cavitas glenoidalis Acromion Processus coracoideus Clavicula (durchtrennt) Angulus superior Tuberculum supraglenoidale Margo superior Collum anatomicum Incisura scapulae Tuberculum majus Collum scapulae Tuberculum minus Margo medialis Caput humeri Fossa subscapularis Collum chirurgicum Tuberculum infraglenoidale Margo lateralis Sulcus intertubercularis Angulus inferior Tuberositas deltoidea Scapula Humerus Condylus medialis lateralis Epicondylus lateralis Ansicht von dorsal Capitulum humeri Fossa coronoidea Epicondylus medialis Trochlea humeri Clavicula (durchtrennt) Incisura scapulae Processus coracoideus Acromion Fossa supraspinata Angulus acromialis Spina scapulae Tuberculum majus Caput humeri Collum anatomicum Einschnitt des Collum scapulae Collum scapulae Fossa infraspinata Collum chirurgicum Tuberculum infraglenoidale Scapula Tuberositas deltoidea Humerus Crista supracondylaris medialis Fossa radialis Crista supracondylaris lateralis Fossa olecrani Epicondylus lateralis Epicondylus medialis Trochlea humeri 126 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Knochen (Schultergürtel) (Forts.) Rechte Clavicula post erior Extremitas acromialis Schaft Oberseite Extremitas acromialis Impressio lig. costoclavicularis anterior posterior Linea trapezoidea Tuberculum coronoideum Extremitas sternalis ante rior Extremitas sternalis Furche für den M. subclavius Unterseite Die Scapula bietet eine große Oberfläche für Muskelansätze. Siebzehn verschiedene Muskeln setzen hier an. Viele davon sind an den Bewegungen der oberen Extremität beteiligt. Clavicula Scapula Humerus zylindrischer, leicht S-förmiger Knochen flacher, dreieckiger Knochen langer Röhrenknochen am dünnsten im mittleren Drittel flache Cavitas glenoidalis proximaler Kopf artikuliert mit der Cavitas glenoidalis scapulae ossifiziert als erster, verschmilzt als letzter Knochen Ansatz für 17 Muskeln distaler Epicondylus medialis und lateralis artikulieren mit Ulna und Radius bildet sich durch desmale Ossifikation Frakturen relativ selten Collum chirurgicum häufiger Ort von Frakturen mit Gefährdung des N. axillaris am häufigsten frakturierter Knochen wirkt als Strebe, um die Extremität vom Rumpf wegzuhalten 127 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Gelenke und Bänder Ansicht von vorn Bursa subdeltoidea mit Ausläufer unter das Acromion und das Lig. coracoacromiale M. supraspinatus M. deltoideus (umgeschlagen) M. subscapularis Lig. capsulare Schultergelenk eröffnet (von der Seite) Lig. coracoacromiale Acromion Processus coracoideus Supraspinatussehne (mit der Kapsel verschmolzen) Lig. coracohumerale Bursa subdeltoidea Sehne des M. biceps brachii, Caput longum Lig. glenohumerale superior Infraspinatussehne (mit der Kapsel verschmolzen) Sehne des M. subscapularis Cavitas glenoidalis (Knorpel) Lig. glenohumerale mediale Sehne des M. teres minor (mit der Kapsel verschmolzen) Lig. glenohumerale inferior Schnittrand der Membrana synovialis Öffnungen in der Bursa subtendinea m. subscapularis Frontalschnitt durch das Schultergelenk Membrana synovialis Lig. capsulare Articulatio acromioclavicularis Supraspinatussehne Bursa subdeltoidea Labrum glenoidale M. deltoideus Cavitas glenoidalis scapulae 128 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Gelenke und Bänder (Forts.) Ansicht von vorn Kapsel des Akromioklavikulargelenks (einschl. Lig. acromioclaviculare) Clavicula Lig. trapezoideum Acromion Lig. coracoacromiale Lig. conoideum Lig. coracoclaviculare Sehne des M. supraspinatus (durchtrennt) Lig. transversum scapulae superius und Incisura scapulae Lig. coracohumerale Tuberculum majus und Tuberculum minus humeri Processus coracoideus Lig. transversum humeri Öffnungen der Bursa subtendinea des M. subscapularis intertuberkuläre Sehnenscheide (in Verbindung mit der Gelenkhöhle) Sehne des M. subscapularis (durchtrennt) Ligg. capsularia Die gestrichelte Linie zeigt die Lage der Bursa subtendinea des M. subscapularis. Sehne des M. biceps brachii, Caput longum Band Verlauf Bemerkung Gelenkkapsel und Discus articularis umgibt das Gelenk erlaubt Gleitbewegungen beim Heben des Armes und Rotieren der Schulter Lig. acromioclaviculare Acromion bis Clavicula Lig. coracoclaviculare (Ligg. conoideum und trapezoideum) Clavicula bis Processus coracoideus Akromioklavikulargelenk (Gleitgelenk) verstärkt das Gelenk Glenohumeralgelenk (mehrachsiges Kugelgelenk) Kapsel umgibt das Gelenk erlaubt Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, Kreisbewegungen; am häufigsten disloziertes Gelenk Lig. coracohumerale Processus coracoideus bis Tuberculum majus humeri Lig. glenohumerale Tuberculum supraglenoidale bis Tuberculum minus humeri dreiteilig: superius, medium, inferius Lig. transversum humeri überspannt das Tuberculum majus und minus humeri hält den langen Kopf der Bizepssehne im Sulcus intertubercularis Labrum glenoidale Rand der Cavitas glenoidalis scapulae ein faserknorpeliges Band, das die Cavitas glenoidalis vertieft Bursae Bursa subacromialis zwischen Korakoakromialbogen und M. suprascapularis Bursa subdeltoidea zwischen M. deltoideus und Gelenkkapsel Bursa subscapularis zwischen der Sehne des M. subscapularis und dem Collum scapulae 129 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Klinischer Zusammenhang Tendinitis und Bursitis Anatomie auf S. 128, 129 Bursa subdeltoidea Acromion Supraspinatussehne M. deltoideus Der Kalkherd kann sich unter dem Schleimbeutel dach spontan auflösen, wodurch Schmerzen und Entzündung abklingen. Kapsel Scapula Abduktion des Armes verursacht repetitive Einengung des subakromialen Raums. Dadurch entstehen degenerative und entzündliche Veränderungen an der Supraspinatussehne, eine sichtbare Entzündung des Schleimbeutels und Schmerzen bei der Abduktion. Ein Kalkherd in der degenerativ veränderten Sehne schafft eine Erhabenheit, die die Entzündung und die Schmerzen noch verstärkt. Kalk kann spontan in die Bursa einbrechen und wird dort resorbiert, wobei Schmerzen und akute Entzündung ebenfalls abklingen. Punktion und Ausspülung der Bursa bei akuter Periarthropathie bringt schlagartig Schmerzfreiheit. Nach Gabe eines Lokalanästhetikums wird an der Stelle der größten Druckschmerzhaftigkeit eine Nadel eingeführt. Zur Lokalisierung des Kalkherdes ist oft mehrfaches Sondieren erforderlich. Mitunter quillt zahnkremähnliches Material aus der Kanüle. Zur möglichst weit gehenden Ausräumung des Kalkmaterials wird der Schleimbeutel über 2 Kanülen oft mit Kochsalzlösung gespült. Mit Kortikosteroiden kann zusätzliche Schmerzlinderung erzielt werden. Periarthropathia humeroscapularis chronica mit Kalkherd in der Sehne und minimaler Entzündung. Chronische Kalkherde lösen sich nicht spontan, können aber resorbiert werden. Bewegung im Schultergelenk oder in fast jedem Gelenk kann zur Entzündung der dieses Gelenk umgebenden Sehnen und sekundär zur Entzündung der Bursa führen, die das Gelenk gegen darüber liegende Muskeln und Sehnen polstert. Es kann zu Gelenkschmerzen, u. U. sogar zu Verkalkungen in der degenerierten Sehne kommen. Besonders anfällig ist die Sehne des M. supraspinatus, da sie zwischen Tuberculum majus humeri, Acromion und Lig. coracoacromiale eingeklemmt werden kann. 130 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Klinischer Zusammenhang Frakturen der Clavicula Anatomie auf S. 126, 128, 129 Frakturen des lateralen Drittels der Clavicula Typ I: Fraktur ohne Bänderruptur und somit auch ohne Dislokation; Behandlung durch einfachen Schlingenverband über einige Wochen. Typ II: Fraktur mit Riss des Lig. coracoclaviculare und Kranialverschiebung des medialen Fragments. Erfordert häufig offene Behandlung. Wird zur Stabilisierung ein Pin verwendet, muss er gebogen werden, um ein Wandern zu verhindern. Typ III: Fraktur durch das Akromioklavikulargelenk ohne Dislokation. Wird oft übersehen und kann im späteren Verlauf zu schmerzhafter Arthrose führen, die evtl. eine Resektionsarthroplastik erforderlich macht. Fraktur des mittleren Klavikuladrittels (häufigste Form); Kranialverschiebung des medialen Fragments infolge des Zuges durch den M. sternocleidomastoideus bei Kaudalverschiebung des lateralen Fragments infolge des Eigengewichts der Schulter; kommt meist im Kindesalter vor. Röntgenaufnahme im a.-p. Strahlengang: Fraktur des mittleren Schlüsselbeindrittels Frakturen des mittleren Klavikuladrittels werden mit einem Rucksack- bzw. Tornisterverband behandelt, der regelmäßig nachgezogen werden muss, da er sich beim Tragen lockert. Frakturen der Klavikula sind recht häufig, vor allem bei Kindern. Gewöhnlich resultiert die Fraktur aus einem Sturz auf die ausgestreckte Hand oder aus einem direkten Trauma der Schulter. Frakturen des medialen Schlüsselbeindrittels sind selten, im mittleren Drittel kommen sie jedoch häufig vor. Bei einer kompletten Fraktur wird Ausgeheilte Schlüsselbeinfraktur. Selbst bei sachgerechter Behandlung kann ein kleiner Wulst verbleiben. das proximale Knochenfragment durch den M. sternocleidomastoideus nach oben gezogen, während das distale Fragment durch die Schulter nach unten gezogen wird. Frakturen des lateralen Drittels können auch Risse des Lig. coracoclaviculare nach sich ziehen. 131 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Klinischer Zusammenhang Schulterluxation Anatomie auf S. 128, 129, 142 Vordere Luxation des Glenohumeralgelenks Subkorakoidale Luxation (häufigste Form) Subglenoidale Luxation Prominenz des Akromions Subklavikulare Luxation (selten). In Ausnahmefällen schiebt sich der Oberarmkopf zwischen die Rippen und verursacht so eine intrathorakale Luxation. Abflachung der Schulter Prominenz des Oberarmkopfes 1 leichte Abduktionsstellung des Oberarms Ellenbogen gebeugt Subkorakoidale Luxation in der a.-p. Röntgenaufnahme lange Sehne des M. biceps brachii Tuberculum minus 2 Innenrotation des von der gesunden Hand gestützten Unterarms Sensibilitätsprüfung im Versorgungsgebiet des N. axillaris (1) und des N. musculocutaneus (2) Klinisches Erscheinungsbild Caput humeri Cavitas glenoidalis M. subscapularis M. infraspinatus physiologische Impression Tuberculum majus Normales Glenohumeralgelenk (Schnitt) Etwa 95 % aller Schulterluxationen (Glenohumeralgelenk) erfolgen nach vorn. Abduktion, Extension und Außenrotation des Arms in der Schulter (z. B. die Bewegung des Werfens) belasten die Gelenkkapsel und vordere Elemente der Rotatorenmanschette (Subskapularissehne). Vordere Schulterluxationen sind: § subkorakoidal (am häufigsten), § subglenoidal und § subklavikular. Bei solchen Luxationen können der N. axillaris (am häufigsten) und der N. musculocutaneus geschädigt werden. 132 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Muskeln Muskel Ursprung Ansatz Innervation Hauptfunktionen M. trapezius mediales Drittel der Linea nuchalis superior; Protuberantia occipitalis externa, Lig. nuchae und Proc. spinosi C7–Th12 laterales Drittel der Clavicula, Acromion und Spina scapulae Spinalwurzel des N. accessorius (N. XII) und Zervikalnerven (C3 und C4) hebt, retrahiert und rotiert die Scapula; obere Fasern heben, mittlere Fasern retrahieren und untere Fasern senken die Scapula M. latissimus dorsi Proc. spinosi Th7–Th12, Fascia thoracolumbalis, Crista iliaca und unter 3–4 Rippen Sulcus intertubercularis humeri N. thoracodorsalis streckt und adduziert den Humerus in der Schulter und rotiert ihn nach innen M. levator scapulae Proc. transversi C1–C4 oberer Teil des Margo medialis scapulae N. dorsalis scapulae und Zervikalnerven (C3 und C4) hebt die Scapula und kippt ihre Cavitas glenoidalis durch Rotation der Scapula nach kaudal Mm. rhomboideus minor und major minor: Lig. nuchae und Proc. spinosi C7–Th1 major: Proc. spinosi Th2–Th5 Margo medialis scapulae von der Spina scapulae bis zum Angulus inferior scapulae N. dorsalis scapulae retrahiert und rotiert die Scapula, um die Cavitas glenoidalis zu senken; fixiert die Scapula an der Thoraxwand M. deltoideus laterales Drittel der Clavicula, Acromion und Spina scapulae Tuberositas deltoidea humeri N. axillaris vorderer Teil: beugt den Arm in der Schulter und rotiert ihn nach innen mittlerer Teil: abduziert den Arm in der Schulter hinterer Teil: streckt den Arm in der Schulter und rotiert ihn nach außen M. supraspinatus (Muskel der Rotatorenmanschette) Fossa supraspinosa scapulae obere Facette des Tuberculum majus humeri N. suprascapularis unterstützt den M. deltoideus beim Abduzieren des Arms in der Schulter und wirkt mit den Muskeln der Rotatorenmanschette M. infraspinatus (Muskel der Rotatorenmanschette) Fossa infraspinosa scapulae mittlere Facette des Tuberculum majus humeri N. suprascapularis rotiert den Arm in der Schulter nach außen; hilft, den Kopf im Cavum glenoidale zu halten M. teres minor (Muskel der Rotatorenmanschette) Margo lateralis scapulae untere Facette des Tuberculum majus humeri N. axillaris rotiert den Arm in der Schulter nach außen; hilft, den Kopf im Cavum glenoidale zu halten M. teres major dorsale Fläche des Angulus inferior scapulae mediale Lippe des Sulcus intertuberculare humeri N. subscapularis (unterer Ast) adduziert den Arm und rotiert die Schulter nach außen M. subscapularis (Muskel der Rotatorenmanschette) Fossa subscapularis scapulae Tuberculum minus humeri N. subscapularis (unterer und oberer Ast) rotiert den Arm in der Schulter nach innen und adduziert ihn; hilft, den Kopf im Cavum glenoidale zu halten 133 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Muskeln (Forts.) Ansicht von dorsal M. levator scapulae M. trapezius M. rhomboideus minor M. rhomboideus major Acromion M. supraspinatus M. deltoideus Spina scapulae M. infraspinatus M. teres minor M. teres major M. latissimus dorsi Caput longum Caput laterale Auskultationslücke M. triceps brachii Processus spinosus (Th12) 134 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Schulter: Muskeln (Forts.) Ansicht von ventral M. trapezius Acromion Fossa infraclavicularis (Trigonum deltoideopectorale) Clavicula M. deltoideus Pars clavicularis V. cephalica Pars sternocostalis M. biceps brachii Caput longum M. pectoralis major Pars abdominalis Caput breve Sternum M. latissimus dorsi M. serratus anterior Rippenknorpel der 6. Rippe Muskel Ursprung Ansatz Innervation Hauptfunktionen M. pectoralis major mediale Hälfte der Clavicula; Sternum; obere 6 Rippenknorpel; Aponeurose des M. obliquus abdominis externus Sulcus intertubercularis humeri Nn. pectoralis lateralis und medialis flektiert und adduziert den Arm in der Schulter und rotiert ihn nach innen M. pectoralis minor 3.–5. Rippe Processus coracoideus scapulae N. pectoralis medialis senkt und stabilisiert die Scapula M. serratus anterior obere 8 Rippen Margo medialis scapulae N. thoracicus longus rotiert die Scapula nach kranial und zieht sie nach ventral an die Thoraxwand M. subclavius Verbindung von 1. Rippe und Rippenknorpel Unterfläche der Clavicula N. subclavius senkt die Clavicula 135 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Axilla: Begrenzungen Die Axilla (Armbeuge) ist ein pyramidenförmiger Bereich, der wichtige, durch die Schulterregion ziehende neurovaskuläre Strukturen enthält. Diese neurovaskulären Elemente sind von einer Faszienhülle umschlossen, die als axilläre Gefäß-Nerven-Scheide bezeichnet wird und eine unmittelbare Fortsetzung der prävertebralen Faszie des Halses darstellt. Die Axilla hat sechs Begrenzungen: Basis: Fascia axillaris und Haut der Armbeuge Spitze: begrenzt von der 1. Rippe, der Clavicula und dem oberen Anteil der Scapula; Durchtritt für Strukturen, die in Schulter und Arm hinein- und herausziehen Vorderwand: Mm. pectoralis major und minor Hinterwand: Mm. subscapularis, teres major und latissimus dorsi Mittlere Wand: oberer Brustkorb, Mm. intercostales und serratus anterior Seitenwand: Humerus (Sulcus intertubercularis). Zu den wichtigen Strukturen in der Axilla gehören: A. axillaris (zu deskriptiven Zwecken in drei Abschnitte unterteilt) V. axillaris Axilläre Lymphknoten (fünf größere Ansammlungen) Plexus brachialis (ventrale Äste von C5–Th1). Zu den Faszien der Axilla gehören: Fascia pectoralis: zieht in den M. pectoralis major; heftet sich am Sternum und an der Clavicula an Fascia clavipectoralis: zieht in die Mm. subclavius und pectoralis minor Fascia axillaris: bildet die Basis der Axilla Axilläre Gefäß-Nerven-Scheide: von der tiefen Halsfaszie bis zur Axilla, zieht in neurovaskuläre Stukturen der Axilla. 136 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Axilla: Begrenzungen (Forts.) Ansicht von ventral A. thoracoacromialis Clavicula Processus coracoideus Faszienscheide des M. subclavius* V. cephalica Membrana costocoracoidea* M. deltoideus Fascia pectoralis* M. pectoralis major (durchtrennt) M. biceps brachii Caput breve Caput longum M. pectoralis major und Fascia pectoralis (oberflächliche und tiefe Schichten) Lig. suspensorium axillae* die Mm. coracobrachialis und biceps brachii (Caput breve) bedeckende Faszie (Schnittrand) Faszie des M. serratus anterior Fascia axillaris (vorderer Teil) Parasagittaler Schrägschnitt der Axilla M. omohyoideus M. trapezius Plexus brachialis Clavicula Fasciculus lateralis M. subclavius und Faszie* Fasciculus posterior Lig. costocoracoideum* Fasciculus medialis A. thoracoacromialis und V. cephalica M. supraspinatus Scapula Spina Corpus M. infraspinatus Membrana costocoracoidea* N. pectoralis lateralis A. und V. axillaris M. subscapularis M. teres minor M. teres major M. latissimus dorsi Nodi lymphatici axillares M. pectoralis major und Faszie M. pectoralis minor und Faszie* N. pectoralis medialis centrales apicales (anteriores) Lig. suspensorium axillae Fascia axillaris (gefenstert) *Teil der Fascia clavipectoralis 137 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Klinischer Zusammenhang Einrisse und Rupturen der Rotatorenmanschette Anatomie auf S. 133, 134, 136, 137 Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette links. Abduktion nur mit Trickbewegung möglich, nämlich durch kräftige Kontraktion des M. deltoideus, wodurch der Humerus aber nur hochgezogen und zum Anstoßen an das Acromion gebracht werden kann. Durch Mitrotation des Schulterblattes und Elevation des Schultergürtels gelingt dennoch eine Abduktion um 45°. Bei partiellem Einriss der Rotatorenmanschette kann der Arm auch gegen nur geringen Widerstand nicht in 90° Abduktion gehalten werden. Verbindung zwischen Schultergelenk und Bursa subdeltoidea als pathognomonisches Zeichen einer Ruptur der Rotatorenmanschette. Humerus M. subscapularis Sehne des M. biceps brachii M. supraspinatus M. infraspinatus Akute Ruptur (von oben). Oft mit Spaltung im Faserverlauf kombiniert. Bei weiterer Retraktion entsteht der rechts gezeigte halbkreisförmige Defekt. Verdickte, ödematös aufgequollene Sehne des M. biceps brachii Riss mit retrahiertem Muskelmantel als häufiger Operationsbefund; geplantes Débridement der Defektränder gestrichelt Operative Versorgung. Können die angefrischten Defektränder nicht zur Apposition gebracht werden, wird der Humerus unmittelbar unter der Gelenkfläche angefrischt und die Sehne mit starken Nähten über Bohrlöcher im Knochen fixiert. Die Muskelansatzsehnen der Rotatorenmanschette bilden an der Vorder-, Ober- und Rückseite eine Muskel-Sehnen-Manschette um das Schultergelenk. Zu den Muskeln der Rotatorenmanschette gehören: § M. subscapularis § M. supraspinatus § M. infraspinatus § M. teres major. Wiederholte Abduktion und Flexion (z. B. eine Wurfbewegung) verursacht beim Reiben über dem Acromion und dem Lig. coracoacromiale einen Sehnenverschleiß, der zu Einrissen oder zur Ruptur der Manschette führen kann. Die Sehne des M. supraspinatus ist für Verletzungen am anfälligsten. 138 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag Obere Extremität Klinischer Zusammenhang Weichteiltumor der Axilla Anatomie auf S. 136, 137 Lipom Computertomogramm: charakteristische Hypodensität lipomatöser Tumoren als dunkle Zone zwischen Scapula und Brustkorb erkennbar Massives Lipom der Axilla Resektat: zwischen schmalen fibrösen Septen lobulär angeordnetes gelbes Fettgewebe MRT, Querschnitt derselben Läsion: Das Lipom legt sich um den angrenzenden Humerus (Pfeil). Benigne Weichteiltumoren treten häufiger auf als maligne Tumoren. Die häufigste Form beim Erwachsenen ist das Lipom. Ein Lipom besteht aus reifem Fett, ist gewöhnlich groß und weich, asymptomatisch und zeigt sich als isolierte Tumormasse. Es kommt häufiger vor als alle anderen Weichteiltumoren zusammengenommen. Lipome finden sich meist in folgenden Bereichen: § Rücken § Schultern § Axilla § Abdomen § proximale Extremitäten. 139 Hansen, Lambert, Netter’s Klinische Anatomie (ISBN 3131430915), © 2006 Georg Thieme Verlag
