Aufklärungsbogen für Operation des Pilonidalsinus (Klinikum Dachau)

Klinikum Dachau
Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Chefarzt Prof. Dr. H.-G. Rau) Coloproktologie
D a r m
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E n d d a r m
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B e c k e n b o d e n
Dr. med. Bernhard Hofer, Viszeralchirurg, Proktologe
Aufklärungsbogen
Behandlung/Operation des Sinus pilonidalis nach BASCOM
(„Haarnestgrübchen“, „Steißbeinfistel“, „Sakraldermoid“)
Definition und Symptome: Der Sinus pilonidalis ist eine erworbene Erkrankung der Haarfollikel der Haut.
Das Einwachsen von abgebrochenen Haaren und Keratin im Bereich der Gesässfalte führt zur
bakteriellen Infektion. Bei der akuten Form einer eitrigen Entzündung (Abszess) stehen Schmerzen,
Schwellung und gelegentlich Fieber und Krankheitsgefühl im Vordergrund. Im chronischen Verlauf kann
es zur Ausbildung von Fistelgängen kommen. Der Patient wird durch die Absonderung von Sekret oder
Eiter belästigt, verspürt aber kaum noch Schmerzen.
Risikofaktoren: Eine wichtige Rolle
scheinen
beim
Sitzen
entstehende
Scherkräfte mit Ausbildung eines negativen
Drucks im Unterhautgewebe sowie die
Bakterien der normalen Hautflora zu
spielen. Starke Behaarung, männliches
Geschlecht, Übergewicht, Rauchen und
feuchtes Milieu begünstigen die Ausbildung
einer Pilonidalfistel. Bei langjährigen
Verläufen kann es sehr selten zur malignen
Entartung kommen. Von angeborenen,
Dermoidzysten oder von den Drüsen des
Analkanals ausgehenden Analfisteln muss
der Pilonidalsinus abgegrenzt werden.
Abb. 1: Am Oberrand
der
Gesäßfalte zeigt sich die typische
Rötung und Schwellung eines
akuten Pilonidalabszess
Therapie: Gelegentlich soll bereits das
regelmässige Rasieren oder das chemische
Enthaaren der Region zu einer Besserung
der Symptomatik führen, bewiesen ist dies
nicht. Salben oder die Gabe von Antibiotika sind unwirksam. In der Regel
sind operative Massnahmen erforderlich. Dringlich ist die Operation beim
akuten Abszess, bei der chronischen Fistel kann ein Operationstermin
ohne Zeitdruck geplant werden.
Abb. 2: Negativer Druck im
Unterhautgewebe
führt
zum
Einspießen des Haarfollikels und
Ansaugen von Bakterien der
Hautflora (nach Bascom)
Operationsmethoden: Allen herkömmlichen Operationsverfahren ist
gemeinsam, dass zunächst die vollständige Entfernung alles
fisteltragenden Gewebes, d.h. von Haut und Unterhautfettgewebe, bis auf
die Knochenhaut (Faszie) gefordert wird. Der Verschluss des dabei
entstehenden,
wetzsteinartigen
Defekts
soll
durch
offene
Wundbehandlung, direkte Nahtvereinigung der Wundränder oder durch
plastische Verschiebelappen erzielt werden.
Im Fall der offenen Wundbehandlung kann es Monate dauern, bis die
Wunde durch Narbengewebe verschlossen ist. In der Narbe entstehen
keine Haarfollikel mehr, so dass zumindest direkt in der Narbe, sehr wohl
aber ober- und unterhalb der Narbe, Rezidive (d.h. das Wiederauftreten
der Erkrankung) möglich sind.
Abb. 3: Nach Spreizen der
Pobacken („Nates“) zeigt sich der
Ausgangspunkt der Entzündung,
der
„pit“
(eingewachsener
Haarfollikel)
Patienteninformation Sinus pilonidalis. Letzte Änderung 05.07.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
Klinikum Dachau ƒ Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie ƒ Krankenhausstr. 15 ƒ 85204 Dachau
Nach direkter Naht in der Mittellinie kommt es recht häufig zu Wundinfekten mit der Notwendigkeit der
Wiedereröffnung der Wunde und nicht selten zu funktionell ungünstigen, querverlaufenden
Narbenbrücken.
Die Lappenplastiken verschieben oder rotieren Haut-Unterhaut-Gewebe. Sie weisen bessere Ergebnisse
auf, sind aber aufwendiger und verändern das ästhetische Erscheinungsbild der Körperregion. Aus
unserer Sicht sind am ehesten bei der asymmetrischen Verschlusstechnik nach Karydakis günstige
Ergebnisse zu erzielen.
Minimal-invasive Operationstechniken: Auf der Grundlage seiner bahnbrechenden klinischen und
pathophysiologischen Forschungsergebnisse entwickelte John Bascom aus Eugene, Oregon, U.S.A.,
ein neues Behandlungskonzept der Operation des Sinus pilonidalis:
1. Es handelt sich um eine Erkrankung der Haut und ihrer Anhangsgebilde und nicht des
Unterhautgewebes, eine „radikale“ Ausschneidung des Unterhautgewebes ist daher nicht
erforderlich.
2. Ausgangspunkt
der
Erkrankung
sind
die
eingewachsenen Haarnester in der Mittellinie („pits“), die
daher entfernt werden müssen.
3. Schnittführungen und Nahtvereinigungen in der
Mittellinie haben eine schlechte Heilungstendenz und sind
daher so klein wie möglich zu halten, Schnitte seitlich der
Mittellinie heilen unproblematisch und können daher zur
Ausräumung der Abszesshöhle eingesetzt werden.
BASCOM – 1 – Operation:
Beim nicht voroperierten Patienten und wenig ausgeprägtem
Fistelsystem besteht die Erstbehandlung aus einer
Abszessentlastung, die durch einen Längsschnitt in seitlichem
Abstand zur Mittellinie erreicht wird und offen gelassen wird. Diese Wunde heilt in der Regel ohne Naht in
etwa 3 Wochen ab. In Problemfällen haben wir gute Erfahrungen mit der Einlage von Alginaten (z.B.
Trionic™, Seasorb™) gemacht. Die alleinige Abszessentlastung kann auf Patientenwunsch auch in
Lokalanästhesie durchgeführt werden.
In gleicher Sitzung oder nach Abklingen der akuten
Entzündung 1 – 2 Wochen später werden dann die
Mittellinien-„pits“ einzeln reiskorngroß rautenförmig ausgeschnitten und die hier ausgehenden
Fistelgänge einschließlich der Wandung der Abszesshöhle im Gesunden ausgeschält. Dieser Eingriff
erfordert Präzision und läßt sich besser in Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchführen. Die in der
Mittellinie liegenden, kleinen Schnitte werden vernäht, die Fadenentfernung erfolgt am 12. postoperativen
Tag.
Abb. 4: Schnittführung bei der Bascom – 1 - OP
Insgesamt lassen sich größere Gewebsdefekte wie bei den klassischen Operationsverfahren vermeiden.
Die Dauer des Krankenstandes und der operationsbedingten Einschränkungen der körperlichen Aktivität
werden dadurch verkürzt. Eine gewisse Wundsekretion ist bis zur vollständigen Abheilung normal und
durch handelsübliche Slipeinlagen gut zu beherrschen. Ausduschen der Region mit körperwarmen
Leitungswasser ist erlaubt und begünstigt die Abheilung. Schmerzhafte Tamponaden oder Spülungen
durch den Arzt sind in aller Regel nicht notwendig. Genaue Daten über das Wiederauftreten der
Erkrankung nach dieser Operation liegen noch nicht vor, nach unseren bisherigen Erfahrungen sind
Rezidive jedoch nicht häufig. Ihr Einverständnis vorausgesetzt, werden wir Sie nach der Operation in
festgelegten Abständen kontaktieren, um die Heilung und den weiteren Verlauf zur wissenschaftlichen
Auswertung zu dokumentieren.
BASCOM – 2 – Operation:
Beim Patienten mit einem wiederaufgetretenen Sinus
pilonidalis nach Voroperation (Rezidiv) oder einem komplexen
Fistelsystem mit zahlreichen Öffnungen wird eine Operation
durchgeführt, die zu einer Abflachung der Gesässfalte und
einer Deckung der Mittelliniendefekte durch gesunde Haut von
der Seite her führt (sog. „cleft-closure“). Das entzündliche
Granulationsgewebe wird ausgeschabt und die fisteltragende
Patienteninformation Sinus pilonidalis. Letzte Änderung 05.07.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
5: Schnittführung
der Dachau
Bascom – 2 - OP
Klinikum Dachau ƒ Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie ƒAbb.
Krankenhausstr.
15 ƒ bei
85204
Haut entfernt. Die Wunde wird durch Naht verschlossen, auch bei kleineren Wundheilungsstörungen ist
das Endergebnis in der Regel nicht beeinträchtigt. Eine Wunddrainage zur Sekretableitung wird für etwa
3 Tage eingelegt. Für 3 bis 5 Tage wird eine Antibiotika-Therapie empfohlen. Diese Technik ermöglicht
auch in schwierigen Situationen nach mehrfachen Voroperationen eine Aussicht auf Heilung.
Therapieablauf: Nach Untersuchung in unserer Sprechstunde wird die Dringlichkeit der Operation und
das Operationsverfahren festgelegt und mit Ihnen besprochen. Stellen Sie in diesem Gespräch bitte alle
Sie interessierenden Fragen, auch alternative Behandlungsmöglichkeiten betreffend. Bei geplanten
Eingriffen ist daran zu denken, daß Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Acetylsalicylsäure, z.B. ASS,
Clopidogrel, z.B. Plavix©, Iscover©, Phenprocoumon, z. B. Marcumar©) zu Nachblutungen führen können,
manche Antidiabetika (Metformin, z.B. Glucophage©) bei Narkosen zu Risiken beitragen. Diese
Medikamente sollten daher, sofern möglich, 3 Tage vor einer geplanten Operation abgesetzt werden.
Die Operation wird routinemäßig in Bauchlage und Vollnarkose durchgeführt. Auf Ihren Wunsch oder bei
Erkrankungen mit einem erhöhten Narkoserisiko kann auch eine Behandlung in örtlicher Betäubung
erfolgen oder eine Lagerung in Seitenlage ausreichen. Ob ein stationärer Aufenthalt nötig ist, hängt vom
Umfang der Operation, allgemein medizinischen Risikofaktoren und Ihrer persönlichen Lebenssituation
ab. Nach 2, 5 und 12 Tagen sowie nach 3 Wochen sind Kontrolluntersuchungen vorgesehen.
Risiken der Operation:
Infektionen und Wundheilungsstörungen: Wie bei jeder Operation, die im entzündeten Gebiet
stattfindet, sind Wundinfekte nicht auszuschliessen. Meist heilen Infekte nach Fadenentfernung und
Ausduschen ab, nur selten sind operative Eingriffe zur Sanierung nötig. Nahtdehiszenzen
(Auseinandertreten der Wundränder bei liegender Naht) ist insbesondere bei der Bascom-2-Operation
häufig, verzögert die Abheilung in der Regel aber nur unwesentlich.
Kosmetisch störende Veränderungen der Gesässregion: Die Neigung zur Ausbildung von störenden
Narben ist bei jedem Menschen unterschiedlich. Da bei den von uns eingesetzten Operationsverfahren
keine Nähte unter Spannung erfolgen, wird das Risiko von ausgeprägten Narben gering gehalten. Bei der
plastischen Deckung von grösseren Unterhautdefekten kann es zu Veränderungen der Symmetrie und
äusseren Kontur der Gesässregion kommen. Bei der „cleft-closure“ – Operation wird die Gesässfalte
gezielt abgeflacht, um das Risiko des Wiederauftreten der Erkrankung zu vermindern.
Durchblutungsstörungen der Haut: Gelegentlich führt die Mobilisation von Gewebe zu einer
verminderten Hautdurchblutung, insbesondere an den Wundrändern. Kleine dadurch bedingte Defekte
heilen in der Regel von selbst. Nur sehr selten werden plastisch-chirurgische Verfahren erforderlich.
Beeinträchtigung der Hautsensibilität: Wie bei jedem chirurgischen Eingriff kann durch die
Beinträchtigung von Hautnerven ein Areal verminderter Empfindung zurückbleiben.
Wiederauftreten der Erkrankung: Der Sinus pilonidalis ist eine Erkrankung, die zum Wiederauftreten
(Rezidiv) neigt. Die von uns verwendeten Techniken scheinen in dieser Hinsicht gegenüber den
klassischen Operationsverfahren günstigere Ergebnisse aufzuweisen, zumindest aber hinterläßt sie
geringere Gewebsdefekte. Eine Garantie für Rezidivfreiheit ist aber nicht möglich.
Starke Schmerzen, Blutungen, Kreislaufreaktionen oder Fieber nach der Operation treten normalerweise
nicht auf und erfordern die unverzügliche Wiedervorstellung in der Klinik. Allgemein ist es bei
Problemen nach der Operation ratsam, einen mit dem Operationsverfahren vertrauten Arzt des Klinikums
Dachau hinzuzuziehen. Dieser kann im Zweifel den Operateur telefonisch konsultieren.
Für eine individuelle Beratung wenden Sie sich telefonisch (Tel. 08131-76-547)
oder per e-mail ([email protected]) an uns oder besuchen Sie uns im Internet:
www.darmsprechstunde.de
Qualifiziertes Mitglied im Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD)
Patienteninformation Sinus pilonidalis. Letzte Änderung 05.07.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
Klinikum Dachau ƒ Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie ƒ Krankenhausstr. 15 ƒ 85204 Dachau
Für die Vermittlung der Operationstechnik und die Überlassung der Abbildungen danken wir
John U. Bascom MD, PhD, FACS, Consulting Surgeon, Sacred Heart General Hospital, Eugene, Oregon, U.S.A.
Einwilligungserklärung:
Patientenetikett
Im Aufklärungsgespräch wurde ich über die geplante Operation sowie über alternative
Behandlungsmöglichkeiten ausführlich informiert. Risiken der geplanten Massnahme sowie
allgemeine und eingrifftypische Komplikationen wurden besprochen. Mir ist bekannt, dass die
Notwendigkeit des Eingriffs sich aufgrund der gutartigen Natur der Erkrankung in erster Linie aus meinen
Beschwerden ergibt, die Operation aber auch seltene Spätkomplikationen der Erkrankung verhindern
soll.
Ich hatte Gelegenheit, alle mir wichtig erscheinenden Fragen zu stellen. Ich habe keine weiteren
Fragen und fühle mich ausreichend aufgeklärt. Nach hinreichender Bedenkzeit willige ich hiermit
in die geplante Behandlung ein.
Operation nach BASCOM 1
Abszessentlastung mit gleichzeitiger Entfernung der Mittellinien-„pits“
mit Entfernung der Mittellinien-„pits“ nach Abklingen der akuten Entzündung
Operation nach BASCOM 2 - Plastische Rekonstruktion mit Ausschneidung der Fistelöffnungen,
Anhebung der Gesässfalte und primärem Wundverschluß durch Verschiebung eines VollhautLappens, sog. „cleft-closure“-Operation
Plastische Rekonstruktion von grösseren Defekten mit Verschiebung eines Haut-UnterhautLappens, sog. Operationen nach Karydakis oder Limberg
Die zeitliche Dringlichkeit wurde mit mir besprochen: Die Behandlung ist
nicht dringlich, d.h. kann geplant erfolgen
dringlich, d.h. sollte innerhalb von 24 h erfolgen
notfallmässig, d.h. sollte innerhalb von 6 h erfolgen.
Mit der wissenschaftlichen Nachbeobachtung der Behandlung (Telefonische Kontakte, Fragebogen, ggf.
Nachuntersuchung)
bin ich einverstanden
bin ich nicht einverstanden
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Ort/Datum/Uhrzeit/Dauer des Gesprächs
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Unterschrift des Patienten/der Patientin/der Eltern
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Unterschrift des aufklärenden Arztes
Patienteninformation Sinus pilonidalis. Letzte Änderung 05.07.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
Klinikum Dachau ƒ Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie ƒ Krankenhausstr. 15 ƒ 85204 Dachau