Erfa Gruppe_COPD_Herbst 2017_Handout

23.08.2017
ARMIN Erfahrungsaustausch
Schwerpunkt: COPD
Herbst 2017
Einführung
COPD & Therapie
Einstieg
» Gemäß WHO wird COPD in der Liste der häufigsten
Todesursachen weltweit im Jahr 2030 den vierten Platz
einnehmen (hinter der koronaren Herzerkrankung, dem
Schlaganfall und HIV/AIDS)
» Die aktuellsten Zahlen zur Entwicklung der COPD in
Deutschland gingen 2010 von 6,8 Millionen COPDErkrankungen aus
» Die Umbauprozesse der Lunge, die zu einer chronisch
obstruktiven Bronchitis führen, sind nicht rückführbar
(irreversibel). In allen Stadien der COPD sind jedoch
Behandlungsmöglichkeiten vorhanden, die das Fortschreiten
der Erkrankung verhindern und die Symptome verringern.
https://www.lungeninformationsdienst.de/krankheiten/copd/verbreitung/index.html
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
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Evidenzbasierte Therapie der COPD
Leitlinien bei COPD:
» Nationale Versorgungsleitlinie
abgelaufen / in Überprüfung
» COPD-Leitlinie der deutschen Atemwegsliga und der
Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin
publiziert 2007. „Nachfolger“ ist bereits angemeldet
Zieltermin 30.08.2017¹
» GOLD (Globale Initiative für chronisch-obstruktive
Lungenkrankheiten)
neue Fassung seit Jahresbeginn
2017. Kurzversion auch in deutscher Sprache vorhanden.
1 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/020-006.html
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Leitlinien
» GOLD und Co.
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
COPD-Stadien nach Spirometrie
COPD-Stadium
(= GOLD-Grad)
FEV1 (Sollwert = 100%)
FEV1/FVC
I (leicht)
≥ 80% Soll
< 70%
II (mittel)
50% - 80% Soll
< 70%
III (schwer)
30% Soll - 50% Soll
< 70%
IV (sehr
schwer)
≤ 30% Soll oder
< 50% Soll + chronische
respiratorische
Insuffizienz
< 70%
Vor allem relevant für die Diagnostik. Gemäß GOLD nicht
mehr alleine für die Entscheidungen zur Pharmakotherapie
verwenden.
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
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Einteilung nach Symptomen und Risiko:
GOLD A, B, C, D
≥ 2 Exaz./Jahr
und/oder
≥ 1 Exaz. mit
Krankenhauseinweisung
Kategorisierung
nach
Spirometrie
0 oder 1 Exaz.
(ohne
Krankenhauseinweisung)
Eher geringe
Symptomlast
(Fragebogen:
mMRC 0-1
CAT <10)
Eher hohe
Symptomlast
(Fragebogen:
mMRC ≥2
CAT ≥10)
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Nichtpharmakologisches Management der
COPD
Empfehlungen für alle Patientengruppen in Deutschland:
» Raucherentwöhnung (kann pharmakologische Behandlung
umfassen)
» Impfung: Grippe und Pneumokokken
» Körperliche Aktivität
» Information und Schulung
» Patientengruppen B-D: Pulmonale Rehabilitation
Adaptiert nach GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version S.28
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Pharmaka bei COPD
Bronchodilatatoren (inhalativ)
» β2-Sympathomimetika
› Kurzwirksam (SABA): z. B. Salbutamol (Generika),
Terbutalin (Aerodur® Turbohaler®), Fenoterol (Berotec N®)
› Langwirksam (LABA):
• 2x tgl. anzuwenden: z. B. Salmeterol (Generika) und
Formoterol (Foradil®, Oxis®)
• 1x tgl. anzuwenden: z. B. Indacaterol (Onbrez® Breezhaler®),
Olodaterol (Striverdi®) und Vilanterol (nur in Kombi)
» Antimuskarinika
› Kurzwirksam (SAMA): z. B. Ipratropium (Generika)
› Langwirksam (LAMA): z. B. Tiotropiumbromid (Spiriva®),
Aclidiniumbromid (Eklira® Genuair®, Bretaris® Genuair®),
Glycopyrroniumbromid (Seebri® Breezhaler®)
Umeclidiniumbromid (Incruse® Ellipta®)
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
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Pharmaka bei COPD
Kombinierte Bronchodilatatoren und
Methylxanthine
» Kombinationspräparate (inhalativ): LAMA + LABA
› Glycopyrroniumbromid/Indacaterol (Ultibro® Breezhaler®, Ulunar®
Breezhaler®)
› Aclidiniumbromid/Formoterol (Brimica® Genuair® , Duaklir® Genuair®)
› Umeclidiniumbromid/Vilanterol (Anoro® Ellipta®)
› Tiotropium/Olodaterol (Spioloto ® Respimat®)
» Metylxanthine (Theophyllin)
Wird von GOLD weder bei der stabilen COPD noch bei
Exazerbationen empfohlen!
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Pharmaka bei COPD
Weitere Präparate-Gruppen
Glucocorticoide
» Inhalativ (ICS)
› Mono: Zulassung für COPD für Budesonid, Beclometason und Fluticason
› Kombis mit LABA: z. B.:
• Formoterol/Budesonid (Symbicort® Turbohaler®, DuoResp® Spiromax®),
• Formoterol/Beclomethason (Foster®, Inuvair®),
• Salmeterol/Fluticason (Seretide®, Viani forte®, Airflusal®, Forspiro®)
• Vilanterol/Fluticasonfuroat (Relvar® Ellipta®, Breo® Ellipta®)
» Oral
nur beim akuten Management von Exazerbationen
Antibiotika
» Insbesondere Makrolide
PDE4-Inhibitoren
Roflumilast (Daxas®)
Mukolytika
Einsatz nicht allgemein empfohlen
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Behandlung stabile COPD
Nach GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version
LAMA + LABA
Roflumilast erwägen
(FEV1<50% & chron.
Bronchitis)
LABA + ICS
Weitere Exazerbation(en)
Makrolid erwägen,
bei früheren
Rauchern
Weitere
Exazerbation(en)
LAMA + LABA
+ ICS
Weitere
Exazerbation(en)
LAMA
LAMA
Fortführen, beenden oder andere
Bronchodilatator-Klasse probieren
Wirkung beurteilen
Bronchodilatator
LAMA +
LABA
Persist.
Symptome/
weitere Ex.
LAMA +
ICS
Fortführen, beenden oder andere
Bronchodilatator-Klasse probieren
Persistierende
Symptome
Langwirksamer Bronchodilatator
(LABA oder LAMA)
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Fallbeispiel
R. F.: Ein multimorbider ARMIN-COPD-Patient
Der Start des Medikationsmanagements
Fall R. F.
» Männlicher Patient
» Der Patient wurde durch
den Hausarzt rekrutiert
» Ende 60
» COPD
» Insulinpflichtiger Diabetes
» Osteoporose
» Bluthochdruck
» Schilddrüsenunterfunktion
» Als Vorbereitung auf das
Brown Bag Gespräch
wurde die Kundendatei
des Patienten
durchgeschaut, aufbereitet
und mit ins Gespräch
genommen
» zZ auch Schmerzen und
Eisenmangel
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Interessante Informationen aus dem Brown
Bag Gespräch
» Mehrere nicht mehr verwendete Arzneimittel (5 von insgesamt
20 verordneten AM), die vom Patienten aber auch als solche
benannt werden konnten; einzige Ausnahme: in der
Vergangenheit öfter Wechsel zwischen Pantoprazol und
Omeprazol in 20 mg und 40 mg
» Nebido® (Testosteron) Ampulle war zwar in der Kundendatei
vermerkt, wurde aber nicht mitgebracht (vom Patienten beim
Urologen abgegeben)
» Patient gibt an, dass er Torasemid bei längeren Ausflügen
gelegentlich weg lässt
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
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Interaktionsmeldungen bei RF
und ihre Klassifikation
Interaktionsklassifikation
Anzahl
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - in bestimmten Fällen kontraindiziert
Vorsichtshalber kontraindiziert
Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen
Überwachung bzw. Anpassung nötig
4
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
4
Vorsichtshalber überwachen
5
In der Regel keine Maßnahmen erforderlich
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Interessanteste Interaktion
Wechselwirkung von Eisen mit Omeprazol und L-Thyroxin:
» Wie gravierend ist die Wechselwirkung?
» Wie könnte ein Lösungsansatz aussehen?
» Anfrage an die AM-Info Stelle:
Wie bewerten Sie die gleichzeitige Einnahme von LThyroxin, Omeprazol, und Eisen
(Hintergrund: 69-jähriger Patient mit u.a. folgender Medikation LThyroxin 125 µg 1-0-0-0, Ferro Sanol Duodenal 100 mg 1-1-0-0;
Omeprazol 20 mg alle 2 Tage 0-0-1-0)?
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Fazit der AM-Info-Stelle
» Die Einnahme von L-Thyroxin und Ferro Sanol duodenal
sollte zeitlich getrennt erfolgen.
» Die gemeinsame Einnahme von L-Thyroxin und Omeprazol
ist pharmazeutisch vertretbar.
» Eine Möglichkeit eines Einnahmeschemas wäre daher LThyroxin 125 µg 1-0-0-0 (30 Minuten vor dem Frühstück),
Omeprazol 20 mg alle 2 Tage 1-0-0-0 (30 Minuten vor dem
Frühstück), Ferro Sanol Duodenal 100 mg 0-1-1-0 (1-2
Stunden vor der Mahlzeit).
» Die Schilddrüsenhormonwerte und der Eisenspiegel sollten
ärztlich überwacht werden. Zusätzlich sollte die medizinische
Notwendigkeit der Einnahme von Omeprazol und Eisen
regelmäßig ärztlich überprüft werden.
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Dauermedikation
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Management von Exazerbationen
Management von Exazerbationen
Eine COPD-Exazerbation ist definiert¹ als:
„Akute Verschlimmerung der respiratorischen Symptome, die zu
einer zusätzlichen Therapie führt“
Symptome²:
» zunehmende Atemnot
» häufigerer und stärkerer Husten
» vermehrte zähe Schleimbildung
» gelb-grünliche Verfärbung des Schleims (Eiterbildung)
» ein pfeifendes Atemgeräusch
» die Entstehung von Ödemen
1: GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version
2: http://www.leichter-atmen.de/copd-exazerbation
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Schweregrade der Exazerbation
» Leicht
wird nur mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren behandelt
(GOLD Empfehlung: SABA oder SABA+SAMA)
» Mittelschwer
wird mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren
+ Antibiotikum
und/oder oralem Glucocorticoid behandelt
› Neue GOLD Empfehlung: 5-7 Tage¹ Behandlungsdauer (max.)
› Einzeldosis 40 mg Prednisolon täglich²
› Nur bei Exazerbationen sinnvoll, NICHT bei der dauerhaften Behandlung
1 Leuppi et al., JAMA 2013, 309(21): 2223-2231
von COPD
2 Kiser, T. H., et al. AJRCCM 2014;189(9): 1052-1064
» Schwer
Patient sucht Notaufnahme auf oder muss hospitalisiert werden
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Bedarfsmedikation
Patient R. F.
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
Fragen ans Auditorium
» Aussage des Patienten zu Predisolon (aus dem
Patientengespräch):
„Am liebsten würde ich hier nur jeweils eine Tablette
täglich nehmen. Beim letzten Mal hat das meinen
Blutzuckerspiegel völlig durcheinander gebracht. Der
Langzeitblutzucker-Wert ist von 6,4 auf 7,7 hoch
gegangen, obwohl ich das Prednisolon nur 2 x pro
Monat genommen habe.“
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Therapietreue bei COPD-Patienten
Restrepo RD,et al. Int J COPD. 2008;3(3):371-384.
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Ziele eines Medikationsmanagements für
COPD-Patienten
Förderung der Therapie- und Einnahmetreue
» Anwendung der Inhalations-Devices muss sicher beherrscht
werden, insbesondere von vulnerablen Patientengruppen:
› ältere Patienten
› Patienten mit mehreren Inhalationssystemen
› Patienten mit Mangel an bisheriger Inhalations-Schulung
» Wissensvermittlung zu Krankheit und Therapie
» Richtiges Verhalten im Notfall schulen
ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD
https://www.atemwegsliga.de/copd.html?file=tl_files/eigene-dateien/informationsmaterial/41-Exazerbationen%20bei%20COPD.pdf
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Links
» You-Tube-Videos der Deutschen Atemwegsliga zu gängigen
COPD-Devices, zugänglich über:
https://www.youtube.com/user/Atemwegsliga#p/u
» Informationsmaterialien der Deutschen Atemwegsliga
https://www.atemwegsliga.de/informationsmaterial-COPD.html
Insbesondere persönlicher COPD-Aktionsplan: Verhalten im
Notfall
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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