Diplomarbeit PatientInnen mit akuter und chronischer
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Diplomarbeit PatientInnen mit akuter und chronischer Herzinsuffizienz an einer großen internistischen Abteilung in der Oststeiermark European Heart Failure Survey – pilot phase eingereicht von Hamid Reza ASHKBUS Matr. Nr. 0834530 zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz Klinische Abteilung für Kardiologie unter der Anleitung von ao. Univ.-Prof. Dr. med. Friedrich Fruhwald ausgeführt am Landeskrankenhaus Feldbach Zweitbetreuer OA Dr. med. Adrian Oberrauner Medizinische Abteilung, LKH Feldbach Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, das ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Hamid Reza Ashkbus Vorwort Die Datenerhebung der vorliegenden Arbeit erfolgte unter Aufsicht von Herrn Dr. Adrian Oberrauner im Landeskrankenhaus Feldbach von November 2009 bis September 2010. Die Arbeit befasst sich mit dem Thema der Herzinsuffizienz in der Oststeiermark basierend auf der Studie European Heart Failure Survey – pilot phase. Danksagungen An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Personen bedanken, die mich bei der Erstellung dieser Arbeit unterstützt haben. Ein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Adrian Oberrauner, der mich mit sehr viel Engagement bei der Durchführung der Diplomarbeit mit Rat und Tat unterstützt hat. Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Friedrich Fruhwald für seine Unterstützung und Geduld. Bedanken möchte ich mich auch bei allen Mitarbeitern des LKH Feldbach, besonders denen, die mit ihrer Arbeit zum Gelingen dieser Diplomarbeit beigetragen haben. Graz im April 2011 Widmung Gewidmet dem Licht der Wissenschaft, das befreit von Finsternis! Zusammenfassung EINLEITUNG: Herzinsuffizienz (HI) ist eine der Hauptdiagnosen, die zur stationären Aufnahme der über 65 Jährigen führt. Ihre Prävalenz verdoppelt sich mit jeder weiteren Lebensdekade. Die HI ist mit einer hohen Sterblichkeits- und Morbiditätsrate, einer verringerten Lebensqualität sowie steigenden Gesundheits- und Pflegekosten verbunden. Das Management der chronischen Herzinsuffizienz bringt nicht jedem Patienten einen Benefit, vor allem die Umsetzung der Behandlungsempfehlungen (Guidelines) in die Praxis ist weitgehend unbekannt. Die European Society of Cardiology (ESC) hat mit dem European Heart Failure Survey (EHFS) das Ziel einen repräsentativen Querschnitt in Europa zu erhalten. METHODEN: Das EHFS untersuchte Patienten von 136 kardiologischen Zentren aus 12 europäischen Staaten. Die teilnehmenden Kliniken wurden von einem nationalen Koordinator vorgeschlagen und sollten ein breites Versorgungsspektrum abbilden. Das LKH Feldbach wurde als Haus der Basisversorgung gewählt. Wie im Studienprotokoll vorgesehen wurden an 1 Tag/Woche (frei wählbar, in Feldbach mittwochs von 0.00 – 24.00 Uhr) alle Patienten (stationär und ambulant) im Euro Heart Failure Survey dokumentiert. Die Datensammlung fand im Zeitraum von November 2009 bis einschließlich Juni 2010 statt. Die Kontrolle der Diagnosen der Patienten sowie deren Behandlung und optimales Management unterlag der Aufgabe der klinischen Kardiologen. ERGEBNISSE: Es konnten insgesamt 8 Patienten (5 männliche und 3 weibliche, Durchschnittsalter 53 Jahre) im LKH Feldbach in die Dokumentation eingeschlossen werden. 7 Patienten wurden ambulant behandelt. Nur bei einem Patienten erfolgte eine stationäre Therapie. Ein Todesfall konnte im Untersuchungszeitraum nicht dokumentiert werden. Die Werte der 8 Patienten des LKH Feldbach waren tendenziell übereinstimmend mit den vorliegenden Daten der EHFS. Hinsichtlich der geringen Patientenanzahl (n=8) waren jedoch keine statistisch signifikanten Ergebnisse zu erwarten. Ebenso können diesbezüglich keine Vergleiche mit den Ergebnissen der anderen Teilnehmerländer gezogen werden. DISKUSSION: Die Datenerfassung in Feldbach kann auf Grund der geringen Patientenzahl nicht als repräsentativ für Österreich angesehen werden. Sie zeigt uns, dass Daten aus einzelnen Zentren nicht zwangsweise repräsentativ für ein großes Kollektiv sein müssen und somit mit Sorgfalt interpretiert werden sollten. Abstract BACKGROUND: One of the most common reasons for hospitalization of persons who belong to the age group 65 and above is heart failure. Furthermore, the number of patients diagnosed with heart failure approximately doubles in every decade added to people live. Heart failure has a high morbidity and mortality, an impaired quality of life and increasing costs for hospitals and the healthcare-system itself. Management of chronic heart failure is not beneficial for all patients, especially implementation of guidelines for this disease is virtually unknown. The European Society of Cardiology (ESC) tries to acquire a representative dataset from all over Europe by starting the Euro Heart Failure Survey (EHFS). METHODS: The EHFS includes patients from 136 cardiology centers in 12 European countries. Participating hospitals are selected by a national coordinator and should represent all stages of care for heart failure patients. The general hospital (LKH) Feldbach provides basic supply for cardiology and took part in the EHFS. As requested by the protocol patients being treated in the LKH Feldbach on one specific day/week (either outpatients of hospitalized) have been include in the EHFS. Data have been collected from November 2009 to June 2010. Control of the patients´ diagnosis, treatment and the accurate management has entirely been in the responsibility of the clinical cardiologist. RESULTS: A total of 8 patients (5 male, 3 female, mean age 53 years) have been included in the LKH Feldbach. Seven patients were outpatients, one patient was hospitalized, no patient died during the study period. The values of the 8 patients, who were treated in LKH Feldbach tended to be consistent with the existing data of EHFS. Concerning the low number of the patients no statistically significant results were expected. Accordingly, no tests to compare local and European results have been performed. DISCUSSION: Local data from the LKH Feldbach cannot be considered representative for Austria due to the small number of patients. However, they show that data from a specific centre should be rated with care and are not necessarily representative for a bigger cohort. Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 12 1.1 Definition der Herzinsuffizienz 12 1.2 Epidemiologie der Herzinsuffizienz 13 1.3 Pathogenese der Herzinsuffizienz 13 1.4 Formen und Einteilung der Herzinsuffizienz 14 1.4.1 Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach „NYHA“ 15 1.5 Ätiologie der Herzinsuffizienz 16 1.6 Klinische Symptome der Herzinsuffizienz 17 1.7 Diagnostik der Herzinsuffizienz 18 1.8 Komorbidität 19 1.9 Therapie der Herzinsuffizienz 19 1.9.1 Allgemeine Therapiemaßnahmen 20 1.9.2 Medikamentöse Therapie 20 1.9.2.1 ACE-Hemmer 23 1.9.2.2 Betablocker 23 1.9.2.3 Diuretika 23 1.9.2.4 Aldosteron-Antagonisten 24 1.9.2.5 AT1-Antagonisten 25 1.9.2.6 Digitalispräparate 25 1.9.3 Nicht-pharmakologische Therapie 25 1.9.3.1 Revaskularisation und Aneurysmektomie 26 1.9.3.2 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) 26 1.9.3.3 Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) 27 1.9.3.4 Mechanische Unterstützungssysteme (Assist-Systeme) 27 1.9.3.4.1 Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) 28 1.9.3.5 Herztransplantation 28 1.9.3.6 Mitralklappenchirurgie 29 1.10 Prognose der chronischen Herzinsuffizienz 29 1.11 Das „Europäische Herzstudienprogramm“ 30 2 Landeskrankenhaus Feldbach 31 3 Patienten und Methodik 32 3.1 Euro Heart Failure Survey III 32 3.2 Datengewinnung für das Euro Heart Failure Survey III 32 3.3 Voraussetzung der Patienten zur Teilnahme am EHFS III 33 3.3.1 Erhebung und Veröffentlichung wesentlicher Parameter bei der Datengewinnung 34 4 Ergebnisse 35 4.1 Ergebnisse zu demografischen Parametern, RR und Puls 35 4.2 Ergebnisse bedeutender Laborparameter 36 4.3 Vergleich der Daten der 8 Patienten des LKH Feldbach mit den Daten der Patienten der EHFS III 36 4.4 NYHA-Stadien 37 4.5 Genese der chronischen Herzinsuffizienz 37 4.6 Medikamentöse Therapie 39 4.7 Komorbidität und klinische Symptome 39 4.8 Klappenfehler und operative Maßnahmen 40 4.9 Kontrolle der Patienten des LKH nach drei und sechs Monaten 40 5 Diskussion 41 5.1 Chronische Herzinsuffizienz als heterogenes Syndrom 41 5.2 Diagnose der Herzinsuffizienz 41 5.2.1 EKG-Diagnostik 42 5.2.2 Echokardiographie 42 5.2.3 Diagnostische Laborparameter 43 5.3 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz 44 5.4 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 44 5.4.1 Medikamentöse Versorgung herzinsuffizienter Patienten 44 5.4.2 Chirurgische Therapiemaßnahmen der chronischen Herzinsuffizienz 47 5.5 Conclusio 47 Literaturverzeichnis 48 Abkürzungen und deren Erklärung Abb. Abbildung ACE Angiotensin – Converting – Enzyme ANP Atriales natriuretisches Peptid ASS Acetylsalicylsäure BNP Natriuretisches Peptid B-Typ (brain-type) Chron. chronisch CRT Kardiale Resynchronisationstherapie d. h. das heißt EF Ejektionsfraktion ESC European Society of Cardiology HI Herzinsuffizienz IABP Intraaortale Ballonpumpe ICD Implantierbarer Cardioverter - Defibrillator KHK Koronare Herzkrankheit LKH Landeskrankenhaus LVAD Left Ventricular Assist Device MI Myokardinfarkt MUG Medizinische Universität Graz NT-proBNP N-terminales B-Typ pro-(brain type) Natriuretisches Peptid NYHA New York Heart Association Hrsg. Herausgeber S. Seite s. siehe SM Schrittmacher u. a. und andere z. B. zum Beispiel Abbildungsverzeichnis Seite Abb. 1: Übliche Dosierung der Medikamente bei der HI 21 Abb. 2: Hausärztliche Therapieleitlinien / chron. HI 22 Abb. 3: Entwicklung der am EHFS III beteiligten Kliniken 35 Abb. 4: Genese der HI / LKH Feldbach 38 Abb. 5: Genese der HI / EHFS III 38 Abb. 6: Vergleich Medikamente LKH Feldbach/ EHFS 39 Tabellenverzeichnis Seite Tab.1: Demografische Parameter und Laborwerte Vergleich EGFS III / LKH F. 36 Tab.2: Herzparameter der am EHFS III teilnehmenden Patienten 37 1 Einleitung Um die Wichtigkeit einer umfangreichen Datengewinnung zur chronischen Herzinsuffizienz sowie die Bedeutung eines zentralen Herzregisters zu verstehen, muss man sich mit dieser Erkrankung intensiv auseinandersetzen. Außerdem werden die klinischen Symptome sowie die möglichen Komplikationen der Herzinsuffizienz aufgezeigt, die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten erklärt. So wird explizit die Schwere des Erkrankungsbildes erläutert und die Bedeutung der „European Heart Failure Survey III“, an der die Patienten der vorliegenden Studie teilnehmen, verdeutlicht. 1.1 Definition der Herzinsuffizienz Als allgemeine Definition der Herzinsuffizienz ist das aus dem Jahr 1995 von der WHO bezeichnete Unvermögen des Herzens zu verstehen, bei normalen Füllungsdrücken der Ventrikel die Körperperipherie ausreichend mit Blut zu versorgen. Durch die resultierende Unterversorgung des Gewebes kommt es zu einem Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen, so dass der Stoffwechsel anfangs unter Belastung, im weiteren Verlauf aber auch unter Ruhebedingungen nicht aufrechterhalten werden kann [1]. Angestoßen durch weitere Forschungsergebnisse ist die Definition der HI erweitert worden. Derzeit gelten die Guidelines zur Diagnostik und Therapie der chronischen wie akuten Herzinsuffizienz, die 2008 von der European Society of Cardiology herausgegeben wurden. Demnach ist per definitionem die Herzinsuffizienz ein klinisches Syndrom , bei dem die Patienten 1) die typischen Symptome einer Herzinsuffizienz zeigen (Müdigkeit, Ruhe- und Belastungsdyspnoe) 2) die typischen klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz zeigen (Tachykardie, Tachypnoe, Pleuraergüsse, erhöhter Jugularvenendruck, Knöchelödeme, Hepatomegalie) und sich 3) eine strukturelle oder funktionelle Abnormität des Herzens wie eine Kardiomegalie, ein 3. Herzton, EKG-Veränderungen oder erhöhte Konzentrationen des natriuretischen Peptids 12 objektiv nachweisen lassen [2]. Die Herzinsuffizienz sollte nicht unabhängig von weiteren bestehenden Grunderkrankungen gesehen werden und erfordert eine individuelle Begleitung und standardisierte Therapie des jeweiligen Patienten. 1.2 Epidemiologie der Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz kann - ebenso wie die koronare Herzerkrankung - als Volkskrankheit angesehen werden [3]. Es ist jedoch schwierig, genaue Daten zu erfassen, da länderübergreifend unterschiedliche Methoden bei der Erhebung der Krankenstände sowie der demographischen Definitionen verwandt werden. Dennoch kann davon ausgegangen werden, dass zwischen 1,5 % und 2,5 % der Bevölkerung in Europa unter einer Herzinsuffizienz leiden, Männer sind in der Tendenz etwas häufiger betroffen als Frauen (2,8 % zu 1,9 %). Durch die Fortschritte der Medizin und den demographischen Wandel hin zu älteren Teilen der Bevölkerung in Europa ist die Inzidenz der HI in den letzten Jahren stark gestiegen, nach dem 45. Lebensjahr verdoppelt sie sich mit jedem weiteren Jahrzehnt, so dass bei den über 65-jährigen schon 3,0 %– 13,0 % von dieser Erkrankung betroffen sind. Die HI nimmt in Europa einen Platz unter den ersten drei der häufigsten Todesursachen ein [4]. Über eine längere Zeit ist es dem Patienten noch möglich, ambulant vom Hausarzt oder Internisten erfolgreich therapiert zu werden, in späteren Stadien ist jedoch oftmals eine Hospitalisierung unumgänglich. 1.3 Pathogenese der Herzinsuffizienz Der Entstehungsmechanismus einer Herzinsuffizienz ist komplex. Da die HI als eine Multisystemerkrankung angesehen werden muss, ist es erklärlich, dass unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen an ihrem Zustandekommen beteiligt sind. Wenn Faktoren, die für eine genügende Pumpleistung des Herzens nötig sind, beeinträchtigt werden, führt dies konsekutiv zu einer kardialen Funktionsstörung. Um die Pathogenese der HI zu verstehen, kommen in der Medizin unterschiedliche Modelle zum Tragen, die auch verschiedene therapeutische Interventionsmöglichkeiten nach sich ziehen. Es existiert somit keine allumfassende Erklärung [5]. 13 Das erste Modell bezieht sich auf das kardiorenale System. Durch eine krankhafte Veränderung des Blutflusses in den Nieren kommt es zu einer Wasser- und Salzretention, die zu einer unphysiologischen Volumenbelastung des rechten Ventrikels führt (Erhöhung der Vorlast). Im Zuge dieser Volumenbelastung kommt es zur Überbeanspruchung des Herzmuskels mit Schädigung der myozytären Strukturen und damit zu einer Verminderung der Kontraktilität des Herzmuskels. Die zweite Erklärung beruht auf dem hämodynamischen bzw. kardiozirkulatorischen Modell. Als Folge einer Reduktion der linksventrikulären Kontraktilität oder eines erhöhten peripheren Gefäßwiderstandes (Erhöhung der Nachlast) kommt es zu einer verstärkten Druckbelastung des linken Ventrikels und konsekutiv zu einer Reduktion des Herzminutenvolumens. Erweiternd müssen in dieses Modell auch die Veränderung auf zellulärer Ebene wie zum Beispiel Myozytenhypertrophie, Alterationen kontraktiler Proteine, Veränderungen des Zytoskelettes einbezogen werden. Das dritte Modell Herzinsuffizienz. Das beschreibt das neurohumorale Geschehen Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist während ein einer wichtiges vasokonstriktorisch und antinatriuretisch wirkendes Regulationssystem. Es ist heute zwar immer noch schwierig, festzustellen, wie weit dieses System aktiviert ist, weil Massnahmen wie Behandlung mit Diuretika und Einschränkung der Natriumzufuhr hierbei stören können, doch korreliert die Aktivierung dieses Systems mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz. Seine Wirkung auf die Niere ist sehr wichtig, um die glomeruläre Filtration bei erniedrigtem renalen Blutfluss aufrechtzuerhalten [6]. Eine Aktivierung des Renin - Angiotensin – Aldosteron - Systems sowie des symphatischen Nervensystems ist zwar nicht direkt ursächlich für die Entstehung, fördert jedoch das Fortschreiten der Herzinsuffizienz [7]. 1.4 Formen und Einteilung der Herzinsuffizienz Eine Differenzierung der Form der jeweilig vorliegenden Herzinsuffizienz ist über den zeitlichen Ablauf definiert. Die akute Form der HI entsteht innerhalb von Minuten bis Stunden, die chronische entwickelt sich über Tage bis Monate. Je nach Leistungsfähigkeit des Patienten kann man von einer kompensierten oder einer dekompensierten Form der Herzinsuffizienz sprechen. Ist die Erkrankung kompensiert, verspürt der Patient meist keine oder nur eine geringgradige Einschränkung seiner Lebensqualität, bei der dekompensierten Form ist die Minderung der Belastbarkeit für den 14 Betroffenen schon deutlich bis erheblich zu spüren. Treppensteigen z. B. ist dann meist kaum noch möglich. Wenn bei der Linksherzinsuffizienz die Pumpleistung des Herzens vermindert ist und die systemische Blutversorgung gestört ist spricht man von einem „Vorwärtsversagen“. Beim Rückwärtsversagen staut sich das Blut zurück in die Lungengefäße [8]. Dies hat für den Patienten je nach Schwere Husten, Atemnot oder sogar ein Lungenödem zur Folge. Im Falle eines Vorwärtsversagens kann die vorliegende Form der Herzinsuffizienz weiter unterteilt werden. Zumeist liegt hier ein „Low – Output – Failure“ vor, bei dem der Bedarf des Körpers an Sauerstoff und Nährstoffen durch die verminderte Kontraktilität des linken Ventrikels nicht mehr ausreichend gedeckt werden kann. Selten kommt es jedoch auch zu einem „High – Output – Failure“. Ursprünglich ist in diesem Fall das Herz gesund. Da jedoch ein pathologisch gesteigerter Versorgungsbedarf des Körpers besteht (z. B. bei einer Sepsis oder einer starken Anämie) wird das zu fördernde Herzzeitvolumen derartig groß, dass der Herzmuskel als Folge der Mehrbelastung insuffizient wird. Versagt überwiegend der rechte Herzteil (Rechtsherzinsuffizienz), kann die insuffiziente rechte Herzhälfte das aus dem Körper kommende Blut nicht ausreichend aufnehmen, es staut sich in die Körpervenen zurück. Für den Patienten bedeutet der erhöhte venöse Druck die Ausbildung von Ödemen, eines Aszites oder eines Pleuraergusses. Von einer globalen, biventrikulären Herzinsuffizienz spricht man wenn beide Ventrikel betroffen sind und eine Kombination der klinischen Symptome vorliegt. 1.4.1. Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach „NYHA“ Die Einteilung der HI nach der „New York Heart Association (NYHA)“ basiert auf klinischen Symptomen. Als Leitsymptom ist die Dyspnoe anzusehen. NYHA Klasse I: asymptomatisch Patienten mit einer Herzerkrankung, jedoch ohne Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit; eine übliche alltägliche Beschäftigung verursacht keine Erschöpfung, Luftnot, Rhythmusstörungen und / oder Angina pectoris NYHA Klasse II : leicht Patienten verspüren in Ruhe keine Beschwerden; geringe Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei normaler Belastung – alltägliche körperliche Beschäftigung führt zu Erschöpfung, Luftnot, Rhythmusstörungen und / oder Angina pectoris NYHA Klasse III: mittelschwer 15 Patienten verspüren in Ruhe keine Beschwerden; starke Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei normaler Belastung – geringe körperliche Beschäftigung führt zu Erschöpfung, Luftnot, Rhythmusstörungen und / oder Angina pectoris NYHA Klasse IV: schwer Symptome der Herzinsuffizienz sind bereits in Ruhe vorhanden: Beschwerdezunahme bei jedweder körperlichen Aktivität; häufig Bettlägerigkeit Die NYHA – Klassifizierung kann eine Hilfestellung für die anzuwendenden Therapiemaßnahmen sowie deren Ansprechen insbesondere im hausärztlichen Bereich geben [8]. 1.5 Ätiologie der Herzinsuffizienz Die Ursachen einer Herzinsuffizienz sind vielfältig, sie können kardial aber auch extrakardial bedingt sein. Als die wohl häufigsten Gründe für die Entstehung einer HI sind eine chronische, unzureichend therapierte Hypertonie sowie eine koronare Herzerkrankung zu nennen, die sowohl allein als auch kombiniert auftreten können [9]. Der durch die Hypertonie bedingte hohe systemische Gefäßwiderstand führt zu einer Überlastung des Herzmuskels, deren Endstadium die Herzinsuffizienz darstellt. Davon unabhängig ist zwischen den Ursachen für eine akute und denen einer chronischen Herzinsuffizienz zu differenzieren. Unterschieden wird bei der HI nach dem klinischen Erscheinungsbild eine beginnende HI (mit akutem Beginn innerhalb von Stunden bis Tagen, lebensbedrohlich), transiente HI (rezidivierend/ episodisch) und chronische HI (verschlechternd, innerhalb von Monaten bis Jahren) [2]. Unter einer akuten Herzinsuffizienz versteht man ein plötzliches Auftreten von Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz, in Kombination mit einer kardialen Dysfunktion. Diese könnte sich als eine Exazerbation der chronischen Herzinsuffizienz manifestieren, aber auch unabhängig davon auftreten. Die chronische HI jedoch entsteht aus dem Zusammenspiel vieler Faktoren. Daher ist es nicht einfach eine allgemeine Definition zu erfassen. Vereinfacht formuliert spricht man von einer chronischen HI bei Unfähigkeit des Herzens -trotz ausreichender Blutmengeden Organismus mit Sauerstoff zu versorgen [2]. Infektionen können ätiologisch eine Rolle spielen. Im Gegensatz zur akuten Herzinsuffizienz befallen sie jedoch nicht den Klappenapparat, sondern das Herzmuskelgewebe wie man es unter anderem bei der 16 bakteriellen oder viral bedingten Myokarditis findet. Die muskuläre Schädigung führt wiederum zu einer reduzierten Herzfunktion, welche voranschreiten kann. Des weiteren spielt der Alkoholkonsum eine wichtige Rolle in der Genese der Herzinsuffizienz. Auch hier kommt es zu Zellschäden, welche sich später im Bild einer Kardiomyopathie zeigen. Dilatative als auch restriktive Kardiomyopathie zeigen Überschneidungen hinsichtlich ihrer ätiologischen Faktoren. Neben Alkohol, herzschädigenden Medikamenten (z.B. Chemotherapeutika), fehlendes Abtraining bei Beendigung des Leistungssportes können auch genetische Erkrankungen dafür verantwortlich sein. So findet man auch bei einigen Kollagenosen Veränderungen im Zytoskelett des Herzmuskels, welche eine verringerte Strapazierbarkeit des Herzmuskels bewirken und zu Insuffizienzen führen [6]. Zusätzlich gibt es die bereits erwähnte ischämische Schädigung des Herzmuskels. Man spricht von einer ischämischen Kardiomyopathie. Diese entsteht durch die unzureichende Sauerstoffversorgung des Herzmuskels aufgrund Koronarsklerosen oder Koronarspasmen. Verschlechtert werden Symptomatik und Prognose, wenn im Rahmen eines Myokardinfarktes bereits Herzmuskelzellen abgestorben sind. Diese Areale werden durch bindegewebigen Umbau zu Narben und sind nicht mehr kontraktionsfähig und nehmen daher nicht mehr an der Herzarbeit teil. Das Ausmaß der Narben bestimmt die Insuffizienz des Herzens. 1.6 Klinische Symptome der Herzinsuffizienz Je nach der vorliegenden Form der Herzinsuffizienz unterscheiden sich auch die klinischen Symptome. Kann die linke Herzhälfte ihre Funktion aufgrund einer verminderten Kontraktionsfähigkeit (systolische Insuffizienz) oder einer behinderten Ventrikelfüllung aufgrund einer eingeschränkten Elastizität des Myokards (diastolische Insuffizienz) nicht mehr ausreichend erfüllen, so hat dies für die Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität des Patienten weit reichende Folgen. Staut sich das Blut vor dem linken Herzen (Rückwärtsversagen), wird das pulmonalvenöse System überlastet. Die diastolische HI zeigt eine Behinderung der diastolischen Füllung des Herzens, da die Myofibrillen nur langsam und unzureichend in ihre Ausgangslage zurückkehren können. Die Relaxation des Herzens ist damit pathologisch verringert, die Steife des Herzmuskels verstärkt [10]. Studien haben ergeben, dass bei ca. 20 % der Patienten, die mit der Diagnose „COPD“ in 17 eine stationäre Notfallaufnahme kamen, eine unerkannte Herzinsuffizienz die Ursache der pulmonalen Beschwerden war [11]. Man kann jedoch davon ausgehen, dass es gewisse klinische und diagnostische Zeichen gibt, die, wenngleich sie mit Sorgfalt bewertet werden müssen, auf eine Herzinsuffizienz hinweisen können. Hierzu gehören periphere Ödeme insbesondere der Knöchel- und Unterschenkelregion, gestaute Jugularvenen, Anasarka und tachykarde Herzrhythmusstörungen. 1.7 Diagnostik der Herzinsuffizienz Die Diagnostik einer Herzinsuffizienz beruht auf unterschiedlichen Verfahren. Als Erstuntersuchungen sind eine sorgfältige Anamneseerhebung sowie die körperliche Untersuchung unabdingbar. Gerade bei älteren und / oder multimorbiden Patienten ist die Diagnose einer Herzinsuffizienz durch eine Vielzahl verschleiernder Symptome oft erschwert [11]. Ebenfalls zur Basisdiagnostik gehört das Ruhe - EKG, in dem zwar keine sicheren Zeichen einer Herzinsuffizienz erkennbar sind, das aber auf eine zugrunde liegende Herzerkrankung hinweisen kann. Eine einfache Röntgen – Thorax – Untersuchung kann Aufschluss über eine eventuell bestehende Kardiomegalie oder Stauungszeichen geben. Als erweiterndes diagnostisches Mittel ist die Echokardiografie unverzichtbar. Mithilfe der Bestimmung der Ejektionsfraktion kann die systolische, mittels Dopllerechokardiographie auch die diastolische Funktion bestimmt werden. Außerdem sind echokardiografisch auch die Funktion der Klappen und allfällige Perikardpathologien bestimmbar. Weiters kann man Pleuraergüsse, Leberstauungen und erhöhte Volumina der Vena cava inferior als hinweisend für eine Herzinsuffizienz darstellen. Um zu einer erweiterten Beurteilung der Herzfunktion zu gelangen, bietet sich als invasives Verfahren die Herzkatheteruntersuchung an. Hierbei können zum einen die Koronarien beurteilt werden (ischämische Kardiomyopathie). Zum anderen ist es möglich via Kontrastmittel die Kontraktilität und die Auswurfvolumina zu bestimmen. Auch vergrößerte Ventrikel lassen sich hierbei leicht darstellen. Eine wesentliche Neuerung in der Diagnostik der HI stellen die laborchemisch bestimmbaren natriuretischen Peptide dar (ANP, BNP und dessen Vorstufe NT – proBNP). Es ist erwiesen, dass ihr Gehalt im Blut mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz korreliert und durch einen Anstieg bei zunehmender Volumenbelastung des Herzens auch 18 den Verlauf der HI darstellen kann [12]. „BNP“ ist zusätzlich ein sensitiver Marker für die schnell zu erfolgende, dringliche Diagnosefindung bei der akuten Herzinsuffizienz und trägt zur Abgrenzung akuter Lungenerkrankungen mit ähnlicher Symptomatik bei. [13]. 1.8. Komorbidität Vor allem in den Industrienationen ist das metabolische Syndrom verantwortlich für eine Vielzahl von Herzinsuffizienzerkrankungen. Die Patienten leiden an Fettleibigkeit, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Fettstoffwechselstörung. Auf diesem Hintergrund wird klar, dass eine Herzinsuffizienz selten allein im Raum steht. Sie ist vergesellschaftet mit weiteren Problemen und Erkrankungen. Zum einen sind es die typischen Zivilisationskrankheiten, die hier hineinfließen. Zum anderen Erkrankungen wie die arterielle Verschlusskrankheit oder Klappenvitien. Auch Störungen im Lungensystem wie COPD, Lungenemphysem oder Asthma bronchiale können eine Rechtsherzinsuffizienz nach sich ziehen. Die chronisch respiratorische Insuffizienz führt zur Bildung von Ödemen, vor allem bei hyperkapnischer Dekompensation [6]. Anscheinend ist die Hyperkapnie für die Ödemenbildung verantwortlich. Der Pathomechanismus ist noch nicht ganz geklärt. Die Vasodilatation mit Erniedrigung des zirkulierenden Blutvolumens zur Aktivierung des Sympathikus- und des ReninAngiotensin-Aldosteron-Systems. Deren Folge ist wiederum die Plasmavolumenerhöhung. Bei chronischer Niereninsuffizienz bewirken Hyperparathyreoidismus, Phosphatretention, sowie der inflammatorische Status eine Progression der myokardialen Dysfunktion (renokardiales Syndrom). Die Niereninsuffizienz führt durch den Abfall der glomerulären Filtrationsrate zu einer weiteren Störung der Natrium- und Wasserelimination und schließlich zur Volumenbelastung [14]. 1.9 Therapie der Herzinsuffizienz Genau wie die Klinik präsentiert sich auch die Therapie einer HI sehr unterschiedlich. Der Behandlungserfolg stützt sich auf verschiedene Säulen, die im Folgenden kurz erläutert werden. Im Vordergrund sollte auf jeden Fall nicht nur eine Verlängerung der Lebenszeit sondern auch eine verbesserte Lebensqualität für den Patienten stehen [15]. Die Anzahl der Rehospitalisierungen, die bei älteren Patienten mit HI immer noch bei über 50 % liegen, 19 gilt es, durch effektive Therapiemaßnahmen zu verringern [11]. Auch müssen bestimmte Vorerkrankungen, die ursächlich zu einer HI beitragen, konsequent behandelt werden. 1.9.1 Allgemeine Therapiemaßnahmen Der medikamentösen oder sogar operativen Therapie einer chronischen Herzinsuffizienz müssen allgemeine Maßnahmen, die auch vom Patienten selbst durchzuführen sind, vorangehen. Zu Beginn sollte das ausführliche ärztliche Gespräch mit dem Patienten stehen, um ihn über den Therapieplan zu informieren und Risikofaktoren zu minimieren. Dieses Vorgehen erhöht signifikant die Compliance – insbesondere der älteren Patienten. Ein solches Eingangsgespräch ermöglicht auch die Erfassung zusätzlich eingenommener Medikamente und hilft eventuell, deren negativen Einfluss bei Herzinsuffizienz zu reduzieren. So sind ca. 20 % aller akuten Dekompensationen einer chronischen Herzinsuffizienz älterer Menschen auf die Einnahme nicht – steroidaler Antirheumatika zurückzuführen, die über eine Salz- und Wasserretention eine bestehende HI kritisch verschlechtern [16]. Von Seiten des Patienten ist eine Änderung der Lebensführung von immenser Bedeutung, um die Progredienz der HI zu stoppen und die klinische Symptomatik zu verbessern. Kardiotoxische Substanzen wie Alkohol und Nikotin müssen gemieden werden [15], ebenso ist bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion meist angeraten. Auch die Trinkmenge muss bei schwerer Herzinsuffizienz auf 1,5 Liter / Tag reduziert werden. Der Kochsalzkonsum darf bei nicht mehr als drei bis sechs Gramm täglich liegen [15]. So wird vermieden, dass das bei einer HI durch den meist bestehenden Hyperaldosteronismus ohnehin schon erhöhte Extrazellulärvolumen noch mehr gesteigert wird. Auch eine regelmäßig durchgeführte leichte bis mittlere körperliche Aktivität kann bei einer kompensierten Herzinsuffizienz zu einer Verbesserung des Krankheitsverlaufes beitragen [17]. Neuere Studien haben ergeben, dass sich selbst beim Vorliegen einer schweren Herzinsuffizienz leichtes körperliches Training positiv auf die Schwere der Erkrankung auswirkt und die kardiale Kachexie zu vermeiden hilft [18]. 1.9.2 Medikamentöse Therapie Bei der pharmakologischen Therapie der HI kommen verschiedene Behandlungsansätze zum Einsatz. Die wichtigsten Medikamente, die je nach Stadium der Erkrankung auch 20 kombiniert eingesetzt werden, sind in folgender Abbildung mit „Start-“ und „Zieldosis“ kurz aufgelistet: Abb.1: Übliche Dosierung der Medikamente bei der HI: „ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure” aus European Heart Journal (2008). Mit freundlicher Genehmigung von Kenneth Dickstein, Stavanger University Hospital, Norwegen 21 Abb.2: Therapieleitlinien bei der chronischen Herzinsuffizienz aus : „Hausärztliche Leitlinien – Therapie der chronischen Herzinsuffizienz“[19], interdisziplinär erstellter Algorithmus zum Einsatz der medikamentösen Therapie nach klinischen Gesichtspunkten. Mit freundlicher Genehmigung von Ingrid Schubert-Isringhausen, Universität zu Köln, Deutschland 22 1.9.2.1 ACE-Hemmer ACE-Hemmer bewirken durch Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzymes die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II, welches einer der stärksten Vasokonstriktoren im menschlichen Körper ist. Dadurch wird eine Blutdrucksenkung mittels einer Senkung der Vor- und Nachlast des Herzens erzielt. Die häufigsten Nebenwirkungen dieser Substanz sind das Bradykinin-induzierte Husten und eine Hypotension. ACE-Hemmer sind empfohlen bei allen Patienten mit verminderter linksventrikulärer systolischer Funktion (Ejektionsfraktion ≤35-40 %) unabhängig von der Symptomatik (NYHA I-IV) und bei denen, die im Rahmen eines Herzinfarktes eine Herzinsuffizienz entwickelt haben. Für empfohlene Start- und Erhaltungs-Dosierungen siehe Abb.1 auf der Seite 21 [2]. 1.9.2.2 Betablocker Betarezeptorenblocker hemmen an zellulären Betarezeptoren kompetitiv alpha- und betamimetisch wirkende Substanzen wie Isoprenalin, Noradrenalin oder Adrenalin, wodurch der stimulierende Effekt des Sympathikus auf die Zielorgane, unter anderem das Herz, gedämpft wird. Betablocker (derzeit im Gebrauch sind Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol-succinat und Nebivolol) sind bei allen Patienten mit symptomatischer stabiler ischämischer oder nicht ischämischer systolischer Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IIIV indiziert. Sie werden in der Regel zusätzlich zu einer Standardtherapie mit ACEHemmer und ggf. Diuretika gegeben. Reizleitungsstörungen, Hypoglykämien periphere (Diabetikern) Bekannte Nebenwirkungen wie Bradykardie, arterielle und eine Durchblutungsstörungen, Verschlechterung der Müdigkeit, obstruktiven Atemwegerkrankung könnten bei einigen Patienten den Einsatz dieser Medikamente einschränken. Für empfohlene Start- und Erhaltungs-Dosierungen siehe Abb.1 auf der Seite 21 [2]. 1.9.2.3 Diuretika Diuretika sind bei Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention (z.B. Lungenstauung, periphere Ödeme) indiziert. Sie sollten möglichst immer mit ACE-Hemmern kombiniert werden. Durch Hemmung der renalen Rückresorption bewirken Diuretika eine erhöhte 23 Ausscheidung v.a. von Natrium-, Chlorid- und Bikarbonat-Ionen. Demzufolge wird vermehrt Wasser ausgeschieden und dadurch wird das Plasmavolumen gesenkt. Bei milden bis mäßiggradigen Flüssigkeitseinlagerung können Thiazide mit Erfolg, bei schwerer Herzinsuffizienz oder eingeschränkter Nierenfunktion kommen Schleifendiuretika zum Einsatz (Kreatininwerte >1,8 mg/dl, >158 μmol/l bzw. Kreatininclearance <30 ml/min). Erwiesen ist bislang, dass Diuretika eine Besserung der klinischen Symptome der Patienten bewirken [20]. Während bei einer milden HI noch Thiazide eingesetzt werden können, muss bei einer schweren Ausprägung der Erkrankung abhängig von der Kreatininclearance die Gabe von Schleifendiuretika vorgezogen werden. Da Furosemid in seiner Resorption äußerst variabel ist, sollte stattdessen dem stabileren Torasemid der Vorzug gegeben werden [21, 22]. Bei Therapieresistenz kann auch eine Kombination von Thiaziden und Schleifendiuretika nötig werden, die über eine Nephronblockade zu einer Ausschwemmung fixierter Ödeme beitragen. In einem solchen Fall ist jedoch eine engmaschige Kontrolle des Patienten erforderlich kann [23, 24]. 1.9.2.4 Aldosteron-Antagonisten Aldosteron-Antagonisten hemmen die Wirkung von Aldosteron (Nebennierenrinde) an intrazellulären Mineralkortikoidrezeptoren, da diese Rezeptoren nicht ausreichend durch ACE-Hemmer geblockt werden. In der Regel erhöht Aldosteron die Resorption von Natriumionen aus den Nieren, wodurch der Natriumspiegel im Blut erhöht wird [25]. Durch Einsatz von Antagonisten wird diese Resorption von Natrium (und Wasser) unterbrochen, was die Abnahme des Plasmavolumens begünstigt. Aldosteron-Antagonisten sollten niedrig dosiert (12,5-50 mg/Tag) bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) zusätzlich zu einer Basistherapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretikum verordnet werden [26]. 1.9.2.5 AT1-Antagonisten AT1-Antagonisten (Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten, AT1- Rezeptorantagonisten, Angiotensin-Rezeptorblocker) sind Arzneistoffe, die als spezifische Hemmstoffe am Subtyp 1 des Angiotensin II-Rezeptors wirken. Die hauptsächliche Wirkung entsteht nach Bindung des AT1-Antagonisten an die AT1-Rezeptoren. Dadurch 24 bewirken Zellen der glatten Gefäßmuskulatur in den Arteriolen ein direktes Relaxieren der Gefäßmuskeln und damit eine Gefäßdilatation. Der periphere Gefäßwiderstand und der Blutdruck werden gesenkt. Die AT1-Antagonisten haben gegenüber den ACE-Hemmern, die auch die Blutdruck erhöhende Wirkung des Angiotensin II verhindern, den Vorteil, dass sie deutlich seltener einen trockenen Husten (mangels Interaktion mit dem Bradykinin-Abbau) als Nebenwirkung verursachen. Vor allem hochgradig erkrankte Personen (NYHA-Klasse III), die trotz Therapie mit Diuretika, ACE Hemmer und Betablocker symptomatisch bleiben, profitieren von einer zusätzlichen Gabe des AT1Antagonisten. Für empfohlene Start- und Erhaltungs-Dosierungen siehe Abb.1 auf der Seite 21 [2]. 1.9.2.6 Digitalispräparate Über eine Hemmung der Natrium-Kalium-ATPase bewirken Digitalisglykoside (Digoxin und Digitoxin) am Herzen eine Steigerung der Kontraktionskraft (positiv inotrop), eine Verringerung der Schlagfrequenz (negativ chronotrop), eine Erschwerung der Erregungsleitung (negativ dromotrop) und begünstigen durch eine Senkung der Reizschwelle die Erregungsbildung (positiv bathmotrop) [27]. Daher können sie zur Therapie der Herzinsuffizienz oder einer supraventrikulären Tachykardie, vor allem des tachykarden Vorhofflimmerns, eingesetzt werden. Allerdings wirkt sich die positiv bathmotrope Wirkung der Digitalisglykoside nachteilig aus, wodurch es zu Herzrhythmusstörungen und Kammerflimmern kommen kann. Ein verminderter Glykosidbedarf besteht Niereninsuffizienz. Eine bei Patienten Hypokaliämie mit schwerer (z.B. kombinierter induziert durch Leber- und Diuretikatherapie) sensibilisiert das Myokard für Digitoxin, sogar wenn der Digitoxinserumspiegel in der therapeutischen Breite liegt, daher wäre eine Dosisanpassung notwendig [28]. Kontraindikationen für Digitalis sind unter anderem AV-Block II°+III° ohne Schrittmacher, Myokarditis, Kammertachykardie, Sick-Sinus-Syndrom, Koronare Herzkrankheit ohne Herzinsuffizienz [29]. 1.9.3 Nicht-pharmakologische Therapie Zur nicht-pharmakologischen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, auf die im Rahmen der vorliegenden Untersuchung nur kurz eingegangen werden kann. 25 1.9.3.1 Revaskularisation und Aneurysmektomie Liegen bei einer chronischen Herzinsuffizienz noch ≥ 50% vitales Myokard sowie eine Ejektionsfraktion des linken Ventrikels von mindestens 20% vor, kann die Revaskularisation des Myokards im Rahmen einer Bypassoperation die Symptome des Patienten verbessern [30]. Eine weitere Voraussetzung für diese Operation sind jedoch so genannte „bypassfähige“ Koronarien. Die Mortalität dieses Verfahrens (2 – 7 %) ist – genauso wie die Langzeitüberlebensrate - der Herztransplantation gleichzusetzen. Es muss jedoch bedacht werden, dass die perioperative Mortalität bei Patienten mit einer bestehenden HI mit 5 bis 20% höher liegt als bei diesbezüglich gesunden Patienten (1,2 – 3,7%) [31]. Liegt im Ventrikel ein Aneurysma als Ursache der ischämischen HI vor, ist eine Entfernung dieser Aussackung ebenfalls mit einer verbesserten Lebensqualität des Patienten verbunden [31]. Desweiteren ist die weit häufiger angewandte Methode zur Revaskularisation die perkutane koronare Intervention (PCI) zu nennen. Sie ist eine nichtchirurgische katheterinvasive Maßnahme zur Eröffnung stenosierter Gefäße. Hierbei werden verschiedene Katheter verwendet, über die Ballondilatatoren oder Stents in die Koronararterien eingebracht werden. Heutzutage werden fast nur noch „Slotted-TubeStents“ verwendet, bei deren Herstellung ein Laser das Stentgeflecht aus einem dünnwandigen Röhrchen herausschneidet. Durch Einbringen von Stents werden stenosierte Gefäße aufgedehnt und ein Verschluss verhindert. Komplikationen bei dieser Methode sind Restenose (erneute Lumeneinengung > 50% ), Dissektion (Gefäßwandeinriss), Perforation (kann zunächst durch den Ballon, später durch einen Stent gedeckt werden) [32]. 1.9.3.2 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) Häufig geht die chronische Herzinsuffizienz mit einer Störung im kardialen Reizleitungssystem einher [8]. Meist bedingt ein Linksschenkelblock konsekutiv eine Verzögerung der linksventrikulären Kontraktion. Dadurch wird die diastolische Füllung der linken Herzkammer verlangsamt und es entsteht eine funktionelle Mitralklappeninsuffizienz [33, 34]. Über eine biventrikuläre Stimulation kann die asynchrone Kontraktion des Myokards synchronisiert und die Pumpleistung des Herzens verbessert werden. Studien [35, 36] konnten zeigen, dass es so zu einer wesentlich verbesserten Lebensqualität [37] und einer erhöhten Belastbarkeit der Patienten kommt 26 [37]. In der CARE-HF Studie konnte gezeigt, dass die Kardiale Resynchronisationstherapie vielen Patienten mit Herzinsuffizienz das Leben rettete und die Behandlungsdauer im Krankenhaus verringert werden konnte [38]. Außerdem ermöglicht diese operative Maßnahme den Patienten eine prognostische Verbesserung ihrer Erkrankung [39]. Zusätzlich konnte die Zahl der Rehospitalisierungen deutlich gesenkt werden. 1.9.3.3 Implantierbarer Kardioverter – Defibrillator (ICD) Patienten die in der Folge eines Herzinfarkts unter einer Herzinsuffizienz mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion leiden, weisen zu einem hohen Prozentsatz maligne ventrikuläre Rhythmusstörungen auf, die nicht selten den Tod des Patienten bedeuten. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Implantation eines Kardioverter – Defibrillator die Mortalität dieser Patienten im Vergleich zur herkömmlichen antiarrhythmischen Therapie um 30% senken konnte [40]. Selbst herzinsuffiziente Patienten mit einer ventrikulären Ejektionsfraktion von unter 30 Prozent profitieren von dem ICD. Die MADIT II – Studie belegte, dass auch bei diesen Erkrankten die Gesamtmortalität bei Implantation eines ICD um 31% im Vergleich zu einer medikamentös therapierten Patientengruppe gesenkt werden konnte [41]. Daher sollte jedem HI - Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren die Implantation eines ICD empfohlen werden [42], insbesondere dann, wenn in der Vorgeschichte schon ein bedrohliches Kammerflimmern aufgetreten ist [43]. Man unterscheidet zwischen Primär (hohes Risiko)- und Sekundärprävention (Prävention eines Zweitereignisses). Bei Patienten, die einen Herzstillstand, eine Synkope oder hämodynamische Beeinträchtigung wegen ventrikulären Tachyarrhythmien überlebt haben, ist die Implantation eines ICD als Sekundärprophylaxe angebracht [6]. 1.9.3.4 Mechanische Unterstützungssysteme (Assist – Systeme) Unterstützungssysteme bei Herzinsuffizienz können entweder zeitlich begrenzt eingesetzt werden, z. B. um die Wartezeit auf eine Herztransplantation zu überbrücken, sie können aber auch als langfristige Systeme der hämodynamischen Verbesserung dienen. Im Rahmen der ventrikulären Unterstützungssysteme können drei Kategorien unterschieden werden. Sie werden in fortgeschritten Herzinsuffizienzstadien eingesetzt und müssen individuell den Erfordernissen des Patienten angepasst werden. 27 Soll die Unterstützung nur kurzfristig bestehen – z.B. im Rahmen einer Myokarditis – sind die eingesetzten Systeme meist extrakorporal. Ist es jedoch notwendig, die Zeit bis zu einer geplanten Herztransplantation zu überbrücken, können die Systeme sowohl extra – als auch intrakorporal angewandt werden und ermöglichen das Überleben des Patienten bis zur Organtransplantation und schaffen eine verbesserte präoperative Ausgangslage [44]. Komplette Kunstherzen, die anstelle des erkrankten Herzens implantiert werden können, befinden sich momentan noch in der Erprobungsphase, haben aber erstmals einem Patienten eine 17-monatige Überlebenszeit ermöglicht [45]. Nachteil all dieser ventrikulären Assist – Systeme sind ihre hohen Komplikationsraten. So haben die Patienten mit der Gefahr zerebrovaskulärer Thrombosen, Blutungen und Infektionen zu rechnen [44]. 1.9.3.4.1 Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) Die intraaortale Ballongegenpulsation gilt als häufigste und simpelste Methode, die Herzfunktion zu unterstützen. Da der Ballonkatheter diastolisch gefüllt und präsystolisch geleert wird, ist das Verfahren in der Lage, zum einen den Perfusionsdruck in den Koronararterien zu erhöhen und zum anderen die Nachlast zu senken und so eine Entlastung des linken Ventrikels herbeizuführen. Der dadurch sinkende Sauerstoffbedarf hilft dem kardialen System sich z.B. nach einer Bypass – Operation zu erholen. Auch präoperativ wird der Ballonkatheter bei Hochrisikopatienten eingesetzt, um das Herz zu entlasten. Die Anwendbarkeit des Verfahrens ist jedoch auf wenige Tage begrenzt [46]. 1.9.3.5 Herztransplantation Die Indikation für eine Herztransplantation sehen Experten bei einer therapieresistenten HI und einer wahrscheinlichen Überlebensdauer von weniger als zwei Jahren ohne Transplantation als gegeben an. Eine breite Anwendung dieses Verfahrens wird zum einen jedoch durch eine ungenügende Anzahl von Spenderherzen, zum anderen durch patientenbezogene Ausschlusskriterien begrenzt. Erkrankte, die sich einer Transplantation unterziehen müssen, sollten unter 70 Jahre alt sein, keinen Drogen- oder Alkoholmissbrauch in der Anamnese aufweisen, sowie weder unter zusätzlichen, anderen schweren Grunderkrankungen noch unter einer pulmonalen Hypertonie leiden [47]. 28 1.9.3.6 Mitralklappenchirurgie Im Rahmen einer schweren Herzinsuffizienz kommt es nicht selten zu einer funktionellen Mitralklappeninsuffizienz. Studien konnten zeigen, dass in Fällen einer nachgewiesenen hochgradigen Insuffizienz der Mitralklappe und einer damit verbundenen Pumpschwäche des linken Ventrikels die Rekonstruktion der Mitralklappe für die Patienten eine Verbesserung ihrer klinischen Symptomatik bedeutete [33]. Perioperativ liegt das Mortalitätsrisiko dieses Verfahrens bei 6 bis 7%. Mit einer Einjahresüberlebensrate von 81 bis 86% stellt sich die operative Wiederherstellung der Mitralklappe bei gegebener Indikation als eine positive Therapiemaßnahme dar [33, 34]. 1.10 Prognose der chronischen Herzinsuffizienz Seit 1970 ist eine deutliche Steigerung der Prävalenz der Herzinsuffizienz um das Vierfache zu verzeichnen. 90% der betroffenen Patienten haben das 65. Lebensjahr überschritten [48, 49]. Trotz zunehmender Häufigkeit der Herzinsuffizienz sind die Gesamtsterblichkeitsrate der Herzinsuffizienz wie die Mortalität bei stationärer Behandlung rückläufig. Zurückzuführen ist dieses scheinbare Paradoxon auf die verbesserte und frühzeitig einsetzende Diagnostik, die eine vorzeitige Sterblichkeit reduziert [45]. Die Prognose der chronischen HI ist selbstverständlich von ihrem Schweregrad abhängig. Patienten mit einer höheren NYHA – Klasse haben eine geringere Lebenserwartung als an milder HI Erkrankte. Doch auch die Prognose von Patienten im Stadium NYHA III und IV lässt sich therapeutisch beeinflussen. ACE – Hemmer beispielsweise sind in der Lage bei einer HI NYHA – Stadium III oder IV die Mortalität um 20% gegenüber einer inadäquat behandelten Patientengruppe mit gleichem Schweregrad der Erkrankung zu senken [50]. Erwiesen ist ebenfalls, dass Patienten mit einer systolischen Funktionseinschränkung (Mortalitätsrate 15 – 19 %) prognostisch schlechter zu bewerten sind als diejenigen mit einer rein diastolischen Dysfunktion (Mortalitätsrate 8 - 9 %) [51]. Auch ist die Sterblichkeit bei Männern insgesamt höher als bei Frauen. Die häufigsten Todesursachen einer chronischen Herzinsuffizienz sind die fortschreitende Verschlechterung der Kontraktionsfähigkeit des Myokards mit einer konsekutiven Minderversorgung aller Organsysteme sowie der plötzliche Herztod. 29 1.11 Das „Europäische Herzstudienprogramm“ Das aktuelle Forschungsprogramm der ESC trägt den Namen „EURObservational Research Programme“ und inkludiert als eine der ersten Untersuchungen die Pilotphase des Euro Heart Failure Survey (kurz „EHFS“). Ziel dieser Studie ist es, Daten von an Herzinsuffizienz erkrankten Patienten europaweit zu protokollieren, um sowohl den Krankheitsverlauf als auch diagnostische und therapeutische Interventionen innerhalb der teilnehmenden Länder zu vergleichen. Über die Auswertung der Daten soll eine vermehrte Transparenz bei der Diagnose und der Therapie der Patienten erreicht werden. Es hat sich gezeigt, dass sowohl die Therapieoptionen als auch die allgemeine ambulante und stationäre Versorgung der Herzinsuffizienz – Patienten nicht nur zwischen den einzelnen europäischen Ländern sondern auch innerhalb eines Staates variieren. Dadurch sind weder eine optimale Betreuung noch die bestmögliche Therapie der Patienten gewährleistet. Auch Forschungsergebnisse erreichen längst nicht alle Ärzte, die mit der Behandlung herzkranker Patienten betraut sind. So konnten in der „IMPROVEMENT – Studie“ aus dem Jahr 2002 sowie in den „Euro Heart Failure Survey – Studien I und II“ (Daten aus 2003) gezeigt werden, dass nur ca. 20% der Patienten mit einer HI gemäß den vorgegebenen Leitlinien therapiert werden [2, 52]. Daher ist es bedeutsam, in einer neu angelegten Studie (EHFS III) nicht nur epidemiologische Daten und allgemeine Therapiemaßnahmen zu erfassen, sondern die gesamte Historie der Krankengeschichte des jeweiligen Patienten - einschließlich seiner Komorbiditäten und Risikofaktoren festzuhalten und zusätzlich nicht nur während einer akuten Erkrankungsphase sondern fortlaufend das Ansprechen der Behandlung sowie die Lebensqualität des Patienten zu protokollieren. Leitlinien, die auf dem aktuellsten Kenntnisstand beruhen und praxisnah präsentiert werden, können so den mit der Behandlung herzkranker Patienten beauftragten Ärzten eine wichtige Hilfestellung sein. Voraussetzung für die Gestaltung eines dauerhaften Herzregisters ist jedoch eine valide und sensitive Qualität der gewonnenen Daten. Die allgemeine Durchführung der „Euro Heart Failure Survey III“ sowie die aktuelle Datengewinnung an dem in der vorliegenden Untersuchung beschriebenem Landeskrankenhaus Feldbach, das mit acht Patienten eines der teilnehmenden Krankenhäuser darstellt, werden in Kapitel 3 „Patienten und Methodik“ ausführlich erläutert. 30 2 Das Landeskrankenhaus Feldbach Das an der EHFS III teilnehmende LKH Feldbach gilt als Krankenhaus der erweiterten Basisversorgung und fungiert auch als Lehrkrankenhaus der Medizinischen Universität Graz. Pro Jahr werden ca. 13400 Patienten im stationären Bereich der Klinik betreut und etwa 4900 Operationen durchgeführt. Die interne Abteilung in Feldbach verfügt über 85 Betten, davon 5 auf der Intensivstation. Die kardiologische Ambulanz bietet als Sprechstunden die „Allgemeine Herzambulanz“ und die „Schrittmacherambulanz“ an. Für die ebenfalls am Krankenhaus Feldbach mögliche 24h-Akutversorgung herzkranker Patienten stehen folgende technisch-kardiologische Diagnose- und Überwachungsmöglichkeiten zur Verfügung: transthorakale und transösophageale Echokardiographie, 24h-Blutdruckmessung und 24h-EKG, Event-Recorder, SM- und ICDNachsorge, Ergometrie und kardiologische Leistungsbeurteilung, Carotis-DopplerUntersuchung, Lungenfunktionsprüfung und ein 24h-Labor. Des weiteren werden in der chirurgischen Abteilung des LKH Feldbach bradykarde SM-Systeme implantiert. Außer der Inneren Medizin sind im LKH Feldbach folgende Disziplinen vertreten: Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chirurgie und Unfallchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Radiologie und Neurologie. 31 3 Patienten und Methodik Im Rahmen dieses Kapitels werden zum einen die Durchführung der EHFS III sowie die Voraussetzungen zur Teilnahme an dieser Studie dargelegt, zum anderen wird die Methode, mit der am LKH Feldbach die Daten der acht Patienten gewonnen und protokolliert wurden, beschrieben. 3.1 Euro Heart Failure Survey III Die Europäische Herzstudie ist eine prospektive, multizentrisch angelegte Untersuchung, die dem Erkenntnisgewinn der Umsetzung der Guidelines der Herzinsuffizienz dienen soll. Es nehmen 136 kardiologische Zentren aus 12 EU – Mitgliedsstaaten teil. Insgesamt soll die Gruppe der an der Studie beteiligten Kliniken ein heterogenes Bild ergeben, so dass größere wie auch kleinere Häuser an der Untersuchung beteiligt sein können. 12 europäische Länder sind in die EHFS III involviert: vier westeuropäische Länder (Österreich, Frankreich, Deutschland und die Niederlande), zwei osteuropäische Länder (Rumänien und Polen), drei südeuropäische Länder (Griechenland, Italien und Spanien) sowie mit Dänemark, Norwegen und Schweden auch drei nordeuropäische Staaten. Pro Land sollten nicht weniger als sechs und nicht mehr als 25 Kliniken an dem Programm partizipieren. Bei der Auswahl der Krankenhäuser ist auf die Bevölkerungsdichte des betreffenden Landes (2.000.000 Einwohner / Klinik) sowie auf eine möglichst unterschiedliche Spezialisierung der Zentren geachtet worden. Es wurde unterschieden in Häuser der Spitzenversorgung (mit invasiver Kardiologie plus Herzchirurgie), Häuser der kardiologischen Standardversorgung (mit invasiver Kardiologie) sowie Häuser der kardiologischen Basisversorgung (ohne invasive Kardiologie). 3.2 Datengewinnung für die Euro Heart Failure Survey III Alle Patientendaten sind anonymisiert in eine Internet-basierte Datenbank der ESC eingegeben worden. Da die Standards für solche Studien hinsichtlich der Genehmigung durch eine Ethikkommission in den einzelnen Staaten unterschiedlich sind, war es in der Verantwortung jedes Hauses, die lokalen Gegebenheiten dementsprechend zu berücksichtigen. 32 Stets jedoch wurden die Patienten in einer ausführlichen Aufklärung über die genaue Durchführung und den Nutzen dieser Maßnahmen unterrichtet. Es wurden nur Daten derjenigen Patienten, die sich schriftlich mit der Teilnahme einverstanden gezeigt hatten, für die EHFS III – Studie verwandt. Jedes Haus konnte für sich einen Tag der Woche festlegen, an dem die Daten von 0.00 bis 24.00 Uhr erhoben wurden. Diese Phase dauerte acht Monate. Erfolgte von einem Krankenhaus über zwei Monate keine Datenweitergabe, wurde es automatisch von der Studie ausgeschlossen und eine andere Klinik rückte nach. Folgende Kriterien der jeweiligen Patienten sind dokumentiert worden: demografische Daten, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Komorbiditäten, Symptome die auf eine akute HI hinweisen, sonstige klinische Symptome, Blutwerte, die Störungen des neurohumoralen Systems anzeigen, bislang eingenommene Medikamente, nicht – medikamentöse Behandlungsmaßnahmen, bereits erfolgte invasive / nicht – invasive Diagnostiken. Alle ambulanten oder aus der stationären Behandlung entlassenen Patienten sind nach drei, sechs sowie zwölf Monaten erneut visitiert bzw. telefonisch befragt worden. Die Euro Heart Failure Survey III – Studie ist eine rein beobachtende Untersuchung. Keinesfalls greifen die Koordinatoren der einzelnen Länder oder die lokal die Daten erhebenden Ärzte in die Therapie der erkrankten Patienten ein. Diese obliegt allein den behandelnden Kardiologen. Die gesamteuropäischen Daten der baseline-Untersuchung sind mittlerweile präsentiert sowie publiziert [53]. Da in der gegenständlichen Diplomarbeit im LKH Feldbach aber nur 8 Patienten erfasst worden sind, kann eine aussagekräftige Auswertung der lokalen Daten nicht durchgeführt werden. 3.3 Voraussetzungen der Patienten zur Teilnahme an der EHFS III Alle Patienten, die sich aufgrund einer akuten neu aufgetretenen HI oder einer akuten Dekompensation einer schon vorbestehenden chronischen Herzinsuffizienz an einem bestimmten Tag in der Klinik vorstellten, sowie Patienten, deren chronische HI schon vormals von einem Kardiologen diagnostiziert wurde und die sich in klinische Behandlung begaben, nahmen, sofern ihre schriftliche Einwilligung vorlag, an der Studie teil. Die Patienten mussten mindestens 18 Jahre alt sein, ansonsten bestanden keine Ausschlusskriterien [54]. 33 3.3.1 Erhebung und Veröffentlichung wesentlicher Parameter bei der Datengewinnung Die mittels Standardprotokoll gewonnenen Daten wurden erfasst und unterlagen anonymisiert der Verantwortung des Executive Committee des EHS Department. Um praxisrelevante Ergebnisse zu erzielen, welche Auswirkungen auf die Betreuung der herzkranken Patienten haben, waren folgende Punkte bei der Datenerhebung von Bedeutung: 1. Ätiologie der Herzinsuffizienz 2. Daten und Werte der wichtigsten Anzeichen der Herzinsuffizienz 3. Nachweis jeglicher neurohumoraler Therapie 4. Zeit und Dosis der verabreichten Medikation 5. Diagnostische Maßnahmen 6. Follow-Up nach 3, 6 und 12 Monaten Insbesondere die Auswertung dieser Angaben soll zukünftig die Diagnostik, Therapie sowie den prognostischen Verlauf der chronischen HI vereinheitlichen. 34 4 Ergebnisse Die ermittelten Daten der Patienten des LKH Feldbach, die an einer chronischen Herzinsuffizienz leiden, sollen im Rahmen der Euro Heart Failure Survey III - Studie ausgewertet werden. Nachfolgend die wichtigsten Ausgangswerte, die für jeden einzelnen Patienten erhoben wurden. 4.1 Ergebnisse zu demografischen Parametern, RR und Puls In dem Zeitraum von November 2009 bis einschließlich Juni 2010 konnten mittwochs insgesamt acht Patienten mit der Diagnose „Herzinsuffizienz“ am LKH Feldbach erfasst werden. Fünf der Patienten waren männlich, drei weiblich. Der Mittelwert des systolischen Blutdruckes lag bei 119, diastolisch bei 76 mmHg und der Mittelwert der Herzfrequenz bei 89 Schlägen pro Minute. Sieben Patienten sind ambulant behandelt worden, bei einer Patientin war eine stationäre Aufnahme zur Therapie ihrer bestehenden Herzinsuffizienz NYHA III erforderlich. Drei von acht Patienten zeigten bereits klinisch wegweisende Zeichen einer Herzinsuffizienz (periphere Ödeme, Jugularvenenstauung). Die übrigen fünf wiesen keinerlei klinische Zeichen auf. Diagnostisch zeigten sich in allen echokardiographischen Untersuchungen der Patienten Zeichen einer linksventrikuläre Dysfunktion. Jene, die eine Röntgen-Thorax-Untersuchung erhielten, wiesen eine Herzvergrößerung auf. Zum Vergleich sind die Länder sowie die Entwicklung der an der EHFS III – Studie teilnehmenden Kliniken zur Veranschaulichung in den folgenden Abbildungen grafisch dargestellt. Abb.3: An der EHFS III teilnehmende Länder mit der Anzahl der stationären / ambulanten Patienten. Mit freundlicher Genehmigung von Emanuela Fiorucci, EURObsevational Research Programme, European Society of Cardiology 35 4.2 Ergebnisse bedeutender Laborparameter Der Natrium- und Kaliumwert im Serum lag im LKH Feldbach sowohl bei den weiblichen als auch bei den männlichen Patienten im Normbereich. Natrium lag zwischen 135mmol/l und 140mmol/l. Kalium lag zwischen 4 und 5 mmol/l. Wobei der Kaliumwert von 5mmol/l bei einem Patienten schon deutlich an der oberen Normalwertgrenze von 5.1mmol/l liegt [55]. Das Kreatinin lag mit einem Mittelwert von 0.99mg/dl im Normbereich. Ein erhöhter Kreatininwert von 1,79mg/dl war nur bei einer Patientin nachweisbar. Der NT - proBNT – Wert war mit einem Mittelwert von 4777 pg/ml und Werten zwischen 217pg/ml und 24965pg/ml einer starken Schwankungsbreite unterworfen. 4.3 Vergleich der Daten der acht Patienten des LKH Feldbach mit den Daten der Patienten der EHFS III Der Vergleich einiger wichtiger Daten der acht Patienten mit denen von 3226 chronisch Erkrankten, die sich im Rahmen der EHFS III – Studie in der Pilotphase in den Krankenhäusern der teilnehmenden Länder vorstellten, wird in den folgenden Tabellen dargestellt. Die im weiteren Verlauf außerhalb der Klinik in der Arztpraxis ermittelten Werte der Patienten, die an der EHFS III teilnahmen, werden hier nicht berücksichtigt. Daten Alter / Jahren Mittelwert Männlich in % Weiblich in % NT-proBNP pg/ml LKH Feldbach 53 63 37 1633 EHFS III 67 +/- 13 70 30 4007 Medianwert Tab. 1: Demografische Parameter und mittlerer NT-pro-BNP-Wert der acht am EHFS III teilnehmenden herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zu den im Rahmen der EHFS III – Studie ausgewerteten Daten von 3226 Patienten mit chronischer HI [53] 36 Daten Vorhofflimmern in % QRS > 120 ms in % Ventrikeldilatation in % Mittlere EF in % LKH Feldbach 25 12,5 37,5 33 EHFS III 35 35,5 16 38 Tab. 2: Herzparameter der acht am EHFS III teilnehmenden herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zu den im Rahmen der EHFS III – Studie ausgewerteten Daten von 3226 Patienten mit chronischer HI [53] Nur bei einer Patientin wurde eine stationäre Aufnahme aufgrund der HI notwendig. Die Patientin befand sich fünf Tage in stationärer Betreuung. 4.4 NYHA – Stadien Von den weiblichen Patienten zeigten zwei das NYHA – Stadium III, eine NYHA Stadium II. Bei den männlichen Patienten wiesen zwei das NYHA – Stadium II und drei das NYHA – Stadium III auf. Während die acht Patienten der vorliegenden Studie zu 37% dem NYHA – Stadium II und zu 63% dem Stadium III angehörten, stellt sich die Situation bei der EHFS III folgendermaßen dar: 42% NYHA II, 35% NYHA III, 12% NYHA IV und 11% NYHA I, wobei 61% ambulant und 39% stationär behandelt wurden. 4.5 Genese der chronischen Herzinsuffizienz Als Genese der chronischen Herzinsuffiszienz ließen sich bei den acht Patienten des LKH Feldbach folgende Erkrankungen eruieren, die in der Abbildung 4 optisch anschaulich dargestellt werden. 37 % n=4 50 45 40 35 n=2 30 Dilatative Kardiomyopathie 25 20 n=1 15 Ischämische Herzerkrankung n=1 10 Tachykarde Kardiomyopathie Postinfektiöse Genese 5 0 HI Ursache am LKH Feldbach nach Häufigkeit in Prozent Abb. 4: Ursächlich für die Entstehung einer HI verantwortliche Erkrankung in ihrer Häufigkeit in Prozent bei den acht am EHFS III teilnehmenden herzinsuffizienten Patienten des LKH Feldbach Im Vergleich hierzu sind die ätiologischen Erkrankungen aller europäischen Patienten mit chronischer HI im Rahmen der EHFS III – Studie dargestellt. % 45 n=1387 40 35 30 25 Ischämische Herzerkrankung n=742 Dilatative Kardiomyopathie 20 15 10 5 0 n=387 Hypertonie n=323 n=226 n=65 Klappenfehler Andere Ursachen Tachykarde Kardiomyopathie Ursache der chronischen HI aller europäischen Patienten im Rahmen der EHFS III in Prozent Abb. 5: Ursächlich für die Entstehung einer chronischen HI verantwortliche Erkrankung in ihrer Häufigkeit in Prozent im Rahmen der EHFS III-Studie 38 4.6 Medikamentöse Therapie Die acht Patienten (n=8) des LKH Feldbach erhielten in Bezug auf ihre Erkrankung folgende Medikamente, die auch in Kombination gegeben wurden. Sie sind in der Abbildung 6 in prozentualer Häufung grafisch dargestellt: Vergleich der Medikamentenverteilung in Prozent ACE Hemmer Betablocker Diuretika Aldosteronantagonist AT1 Blocker Digitalis 87 75 75 83 65 62,5 50 44 27 12,5 12,5 LKH Feldbach 21 EHFS III Abb. 6: Links: Medikamente der acht am EHFS III teilnehmenden herzinsuffizienten Patienten des LKH Feldbach in ihrer Häufigkeit nach Prozent. Rechts: Medikamentenverteilung der an der EHFS III -Studie teilnehmenden Patienten mit chronischer HI (n= 3226) in Prozent 75% der Patienten des LKH Feldbach wurden aufgrund ihrer chronischen Herzinsuffizienz mit ß – Blockern behandelt. Ebenfalls 75% (6 Patienten) wurden mit ACE-Hemmer, 62,5% (5 Patienten) mit Diuretika, 50% (4 Patienten) mit Aldosteron-Antagonisten, 12,5% mit AT1-Blocker und 12,5% (1 Patient) mit Digitalis behandelt. 4.7 Komorbidität und klinische Symptome 5 der acht Patienten (62,5%) des LKH Feldbach standen unter einer blutdrucksenkenden Therapie, 3 Patienten (37,5%) litten unter einer Depression, 2 Patienten (25%) unter einem Diabetes mellitus. Ebenfalls 2 der Patienten (25%) wiesen Symptome einer COPD auf, 1 Patient (12,5%) litt unter einer renalen Dysfunktion. Diese Häufigkeitsangaben sind 39 insbesondere für die eine blutdrucksenkende Therapie erhaltenden Patienten (58%), für den Diabetes (29%) und die chronische renalen Dysfunktion (18,5%) mit den Werten der oben erwähnten Untersuchungen vergleichbar. Als klinische Symptome ließen sich bei der Vorstellung der acht Patienten im LKH Feldbach bei zwei Patienten periphere Ödeme nachweisen (25%), diese traten im Rahmen der EHFS – Pilot Studie bei 24, 5% aller Patienten auf [53]. 4.8 Klappenfehler und operative Maßnahmen 25% der Patienten (n=2) der vorliegenden Untersuchung zeigten eine Aortenstenose, 12,5% (n=1) eine Mitralklappeninsuffizienz bzw. das Bild eines Linksschenkelblocks. Insbesondere die Häufigkeit einer Mitralklappeninsuffizienz lag mit 43% bei der EHFS – Pilot Studie wesentlich höher. Bei keinem der acht herzinsuffizienten Patienten, die sich im LKH Feldbach vorstellten, war eine operative Intervention nötig. Die Patienten der EHFS III, die unter einer chronischen HI litten, hatten bereits im Rahmen des Pilotprogramms zu 13% eine ICD, zu 1% einen CRT und zu 9% einen CRT – D. 4.9 Kontrolle der Patienten des LKH Feldbach nach drei und sechs Monaten Bei der Kontrolle der Patienten nach drei und sechs Monaten zeigte sich, dass bei keinem der sieben kontaktierten PatientInnen (eine Patientin war „lost to follow up“) eine stationäre Behandlung notwendig geworden war, auch die Medikamenteneinnahme erwies sich als erfolgreich und wurde in der Zeit seit dem Erstkontakt in keinem Fall verändert. Insgesamt kann anhand dieser Ergebnisse postuliert werden, dass die acht Patienten der vorliegenden Untersuchung zwar nicht in allen Punkten, jedoch trotzdem in wichtigen Parametern eine Übereinstimmung mit den europaweit gesammelten Daten der EHFS III Studie aufweisen, so dass eine Interpretation der Werte im Rahmen dieser Studie durchaus sinnvoll erscheint. 40 5 Diskussion Die zugrundeliegende EHFS-Studie zielte darauf ab, den IST-Zustand der verschiedenen Kliniken Europas mit kardiologischem Klientel aufzuzeigen, um die Unterschiede in der Versorgung herzinsuffizienter Patienten verstehen zu können. Selbstverständlich ist mir als Autor der vorliegenden Untersuchung bewusst, dass die geringe Anzahl der herzinsuffizienten Patienten des LKH Feldbach keine statistisch relevante Beurteilung der Ergebnisse zulässt und auch im Hinblick auf die Gesamtbevölkerung der Steiermark (der Fläche nach das zweitgrößte, der Einwohnerzahl nach das viertgrößte Bundesland der Republik Österreich) mit insgesamt 1.208.372 Einwohnern [56], von denen 67.334 im Bezirk Feldbach [56] angesiedelt sind, nur eine eingeschränkte Aussagekraft besitzt. 5.1 Chronische Herzinsuffizienz als heterogenes Syndrom Durch die Heterogenität des Krankheitsbildes wird eine einheitliche Umsetzung der Therapieleitlinie erschwert, da oftmals auf individuelle Risikofaktoren und Komorbiditäten Rücksicht genommen werden muss. So steht der Arzt bei jedem Patienten mit den Zeichen einer HI vor der Entscheidung, die individuell beste Therapieform zu wählen. Es gibt zwar evidenzbasierte Leitlinien zum Thema „Chronische Herzinsuffizienz“ [2] doch wird der komplette Krankheitsverlauf – einschließlich akuter Dekompensationsphasen und anderer Komplikationen sowie der Einbeziehung von Komorbiditäten oder Medikamentenunverträglichkeiten – zuwenig berücksichtigt, so dass die therapeutischen Vorgaben oftmals therapieresistente und komplikationsreiche Krankheitsfälle außen vor lassen. Die Euro Heart Failure Survey III – Studie hat es sich zur Aufgabe gemacht, alle Facetten und Verläufe der HI, insbesondere die regional forcierten zu berücksichtigen. 5.2 Diagnose der Herzinsuffizienz Im Folgenden wird auf die bildgebenden, invasiven und laborchemischen Diagnostikverfahren der Herzinsuffizienz am LKH Feldbach eingegangen. 41 5.2.1 EKG - Diagnostik Bei den acht Patienten des LKH Feldbach zeigten sich EKG – Veränderungen, die jedoch im Vergleich zu den 3226 Patienten der Pilotphase der EHFS III seltener auftraten. So konnte eine Verbreiterung des QRS – Komplexes ≥ 120ms nur bei 12,5% (EHFS III = 35,5%) und ein Vorhofflimmern bei 25% (EHFS III = 35%) der Erkrankten festgestellt werden. Diese Differenz ist zum einen selbstverständlich über die geringe Anzahl der Patienten der vorliegenden Studie und zum anderen über den Schweregrad der HI, der bei den acht Patienten des LKH Feldbach das NYHA – Stadium III nicht überstieg, zu erklären, denn die Inzidenz des Vorhofflimmerns steigt mit zunehmender Schwere der Herzinsuffizienz an . So weisen ca. 4% der Herzinsuffizienten im Stadium I - II, aber schon 50% im Stadium IV ein Vorhofflimmern auf. Insbesondere ältere Menschen leiden verstärkt unter dieser Komplikation [11]. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung stimmen mit dieser Erkenntnis überein, Vorhofflimmern trat hier bei den beiden ältesten Patienten der Gruppe auf (66 und 85 Jahre). Wird im EKG ein Linksschenkelblock mit einem Kammerkomplex von ≥ 120 ms festgestellt, ist nach heutigem Wissensstand die Indikation eines biventrikulären Schrittmachers gegeben, sofern zusätzlich eine NYHA – Klassifikation III - IV und eine EF < 35% vorliegen. Diese Parameter waren bei keinem der in der vorliegenden Untersuchung vorgestellten Patienten gegeben, sodass keine Indikation für eine operative Maßnahme bestand. In der erhobenen Statistik zur EHFS Pilot -Studie hatten bereits 13% der Patienten einen biventrikulären Schrittmacher. 5.2.2 Echokardiographie Hier muss daraufhingewiesen werden, dass die alleinige Bestimmung der echokardiographischen Parameter keine Aussage über das Ausmaß der Herzinsuffizienz zuläßt. So können ausgedünnte LV-Wände wie beim Bild der dilatativen Kardiomyopathie ebenso für eine Herzinsuffizienz sprechen wie exzentrisch hypertrophierte LV-Wände bei einer Aorteninsuffizienz mit konsekutiver Herzinsuffizienz. Die acht Patienten der vorliegenden Studie hatten eine EF zwischen 15% und 75%, der Mittelwert konnte mit 33% errechnet werden und lag leicht unter dem mit 38% angegebenen Wert der gesamteuropäischen Patienten der EHFS III. 42 Der ebenfalls Durchmesser echokardiographisch (Normwert 33-56mm) ermittelte zeigte bei linksventrikuläre enddiastolische allen eine Patienten deutliche linksventrikuläre Störung, bei einem Patienten konnte eine linksventrikuläre Hypertrophie (12,5% der Patienten) , bei drei Patienten eine dilatative Kardiomyopathie (37,5% der Patienten) ermittelt werden. Im Vergleich zu obigen Parametern zeigte sich bei den Patienten der EHFS – Pilot eine linksventrikuläre Hypertrophie in 16% der Fälle, die Häufigkeiten sind also annähernd vergleichbar. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass insbesondere im ambulanten Bereich in den letzten Jahren längst nicht alle herzinsuffizienten Patienten in Europa einer Echokardiographie zur diagnostischen Aklärung ihrer Erkrankung unterzogen wurden. Die Prozentzahl lag insgesamt lediglich bei 60%, in einigen Ländern sogar noch tiefer (Frankreich = 22,5%) [57]. Hier zeigt sich, dass den bislang bestehenden Empfehlungen der „European Society of Cardiology“, die die Echokardiographie als unverzichtbare diagnostische Maßnahme ansieht, nicht in vollem Umfang entsprochen werden kann [2]. 5.2.3 Diagnostische Laborparameter Die NT - proBNT – Werte der acht Patienten lagen zwischen 217pg/ml und 24965pg/ml, der Medianwert betrug 1633pg/ml, ist aber aufgrund der starken Schwankungsbreite nicht aussagekräftig. Die im Rahmen der Pilotphase ausgewerteten Daten der EHFS III ergaben einen Medianwert für NT - proBNP von 4007pg/ml. Die Daten der Erkrankten des LKH Feldbach ergaben jedoch, dass 50% trotz HI unter der kritischen Grenze von 1600pg/ml für den NT - proBNP – Wert lagen , lediglich bei den beiden höchsten Werten von 5611pg/ml und 24965 pg/ml lag eine dokumentierte HI im Stadium NYHA III vor. Eine Erklärung für die niedrigen Werte der beiden anderen Patienten mit einer chronischen HI im NYHA – Stadium III ist möglicherweise auf eine bereits stattgehabte Herzinsuffizienztherapie zurückzuführen. In der Literatur sind jedoch neben den Untersuchungen, welche die hohe Sicherheit der natriuretischen Peptide im Verlauf einer HI postulieren, auch kritische Studien zu finden, die die Evidenz von BNP und NT - proBNP zur Verlaufskontrolle einer HI als nicht ausreichen gesichert bezeichnen [51, 58]. 43 5.3 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz Als Ursachen für die chronische HI lagen bei den acht Patienten der vorliegenden Untersuchung mit einer Häufigkeit von 50% eine dilatative Kardiomyopathie und mit 25% eine ischämische Herzerkrankung vor. Bei den Patienten, deren Daten im Rahmen der EHFS III - Studie ausgewertet wurden, zeigten sich diese beiden Erkrankungen ebenfalls als Hauptursachen für das Entstehen einer chronischen HI verantwortlich (ischämische Herzerkrankung 43%; dilatative Kardiomyopathie 23%). Auch in diesem Punkt ist zu sehen, dass die niedrige Patientenanzahl der vorliegenden Studie dennoch gut mit den Gesamtergebnissen der bereits ausgewerteten Daten der EHFS III korreliert. 5.4 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Im Rahmen der Diskussion soll der Focus auf die medikamentöse Therapie sowie auf die chirurgischen Interventionsmaßnahmen gelegt werden, da in diesen Bereichen viele Patienten keine individuell - optimale Therapieform erhalten. 5.4.1 Medikamentöse Versorgung herzinsuffizienter Patienten Die therapeutische Versorgung herzinsuffizienter Patienten ist insbesondere außerhalb der großen kardiologischen Zentren noch immer als mangelhaft anzusehen. Denn obwohl – insbesondere für die ACE – Hemmer – bereits breit angelegte Studien die Wirksamkeit einer adäquaten, konsequent durchgeführten medikamentösen Therapie belegen konnten, erhalten noch immer längst nicht alle Patienten die lebensrettenden oder zumindest – verlängernden Therapeutika [59]. Die acht Patienten der vorliegenden Untersuchung wurden – auch in Kombination - zu jeweils 75% mit ACE – Hemmern und Beta – Blockern, zu 62,5% mit Diuretika, zu 50% mit Aldosteron – Antagonisten, zu 12,5% mit AT1 – Blockern und lediglich zu 12,5% mit Digoxin behandelt. Damit entspricht die Therapie dieser Patienten dem zurzeit gültigen Standard und weicht nicht wesentlich von der Behandlung der gesamteuropäischen Patienten der EHFS III ab [53]. Der Erfolg dieser medikamentösen Maßnahmen ist auch im weiteren Krankheitsverlauf zu erkennen, da bei den Patienten nach drei und sechs Monaten weder eine Verschlechterung der HI noch eine Rehospitalisierung oder eine Änderung der Medikation zu erheben waren. 44 Sechs der Patienten der vorliegenden Untersuchung (75%) erhielten zur Therapie ihrer chronischen HI ACE - Hemmer, die als Medikamente der ersten Wahl gelten, und zu 65% ebenfalls bei den chronisch herzinsuffizienten Patienten der EHFS III – Studie eingesetzt wurden. 75% der Patienten des LKH Feldbach wurden aufgrund ihrer chronischen Herzinsuffizienz mit ß – Blockern behandelt. Von diesen Patienten wiederum erhielten 67% das Medikament Bisoprolol und jeweils 17% Carvediol bzw. Nebivolol. Von 4 Patienten, die mit Bisoprolol behandelt wurden, erhielt einer die empfohlene Zieldosis von 10mg, und 3 Patienten lagen darunter. Von 2 Patienten, die mit Carvediol behandelt wurden, erhielt einer die empfohlene Zieldosis von 20-50 mg, und einer lag darunter. Es zeigte sich in Studien für Carvediol und Bisoprolol eine deutlich reduzierte Mortalität [30, 60, 61, 62] auch bei schweren Krankheitsverläufen. Im Rahmen der EHFS III – Studie erhielten knapp 90 % der Erkrankten Beta – Blocker, auch hier überwiegend Carvediol und Bisoprolol. Diuretika waren mit einer Häufigkeit von 62,5 % (5 Patienten) die am dritthäufigsten verabreichten Therapeutika bei den acht Patienten der vorliegenden Studie, und bei den gesamteuropäischen Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz (n=3226) der EHFS III wurden sie zu 83 % eingesetzt [53]. Da es bislang nur kleinere Studien hinsichtlich der Wirkung der Diuretika auf die Mortalität, Progression und Hospitalisierungsrate bei einer chronischen Herzinsuffizienz gibt [20, 63], sind die Ergebnisse der europaweit angelegten EHFS III – Studie von besonderer Bedeutung, da hier erstmals an einem großen Patientenkollektiv die Beeinflussung des Krankheitsbildes durch Diuretika beschrieben werden kann. Eine weitere wichtige Gruppe der bei einer Herzinsuffizienz eingesetzten Medikamente sind die Aldosteron – Antagonisten, welche die Patienten der vorliegenden Studie zu 50 % (zwei Patienten standen unter der Therapie mit der Startdosis von 25 mg und zwei wurden mit der Zieldosis behandelt) und die Patienten der EHFS III – Studie im ambulanten Sektor ebenfalls zu knapp 50 % erhielten. Die Aldosteron – Antagonisten Spironolacton und Epleronon werden meist zusätzlich zu ACE – Hemmern und Beta – Blockern gegeben und haben in Studien - als Additivtherapeutika eingesetzt - die Mortalität und auch die Rehospitalisierungsrate senken können. Zurzeit wird in den Leitlinien eine niedrige Dosis Spironolacton (12,5 – 50 mg / Tag) und Epleronon (25 – 50 mg / Tag) als optimale Gabe angesehen. 45 Als weitere Therapeutika erhielt einer der acht herzinsuffizienten Patienten (12,5%) der vorliegenden Untersuchung AT1 – Blocker. Dieser eine Patient erhielt eine Dosis von 24 mg Candesartan und damit lag die Therapie unterhalb der Zieldosis von 32 mg. Die Daten der Patienten, die an der EHFS III – Studie teilnahmen, ließen erkennen, dass hier ca. 30% der Erkrankten AT1-Blocker verordnet bekamen. Die Häufigkeit des Einsatzes dieser Medikamentengruppe zeigt bei den beiden Gruppen zwar keine exakte Übereinstimmung, lässt aber den Trend erkennen, dass diese Therapeutika bei der Behandlung der HI nicht als Medikamente der ersten Wahl gelten. Gerade die AT1 – Antagonisten werden kontrovers beurteilt. Zwar können einige Studien zeigen, dass diese Medikamente in der Lage sind, die Belastbarkeit herzinsuffizienter Patienten deutlich zu steigern [64], eine verbesserte Wirkung im Vergleich zu den ACE – Hemmern wurde bislang jedoch nicht bewiesen. Als additive Medikamente zusätzlich zu den ACE – Hemmern gegeben, konnte durch die AT1 -Antagonisten Valsartan und Candesartan die Zahl der stationären Aufenthalte der Patienten gesenkt werden [64, 65]. Jedoch erwies sich die Nebenwirkungsrate bei einer Kombinationstherapie als deutlich erhöht [66]. Den Forschern der CHARM – Added - Studie gelang hingegen der Beweis einer kardialen mortalitätssenkenden Wirkung des Candesartans [65]. Der Verdacht einer prognostisch negativen Beeinflussung des Krankheitsverlaufs unter Gabe von AT1 – Blockern zusätzlich zu einer Kombinationstherapie aus ACE - Hemmer und ß – Blocker konnte nicht eindeutig belegt, aber auch nicht hinreichend ausgeräumt werden [65]. Ein Patient (12,5%) des LKH Feldbach sowie 20,6% der EHFS III – Patienten haben auf Grund ihrer chronischen Herzinsuffizienz Digitalispräparate (in der vorliegenden Studie Digoxin) verabreicht bekommen. Da Herzglykoside in der Lage sind, die neurohumorale Aktivierung, die für eine Progression der HI verantwortlich ist, zu vermindern, können Glykoside - additiv gegeben - für die Patienten eine Verbesserung ihrer klinischen Symptomatik sowie einer erhöhte kardiopulmonale Belastbarkeit bedeuten [67]. Dennoch wird ihr Einsatz in der Behandlung der HI kontrovers beurteilt. Ein Einfluss dieser Therapeutika auf die kardiale oder die Gesamtmortalität konnte bislang nicht belegt werden, es zeigten sich sogar dosisabhängig eine differierende Wirkung im Hinblick auf die Sterblichkeit der Patienten. Niedrige Digoxin - Blutspiegel von 0,5 – 0,9 ng / ml scheinen die Überlebensrate der Patienten zu verbessern, mittlere Spiegel (0,9 – 1,1 ng / ml) erwiesen sich ohne Einfluss, ein hoher Digoxingehalt im Serum (> 1,1 ng / ml) erhöhte die Sterblichkeit der Patienten jedoch [68, 69]. 46 5.4.2 Chirurgische Therapiemaßnahmen der chronischen Herzinsuffizienz Als chirurgische Interventionsmaßnahmen stehen die Revaskularisation sowie die Aneurysmektomie, die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), ein Implantierbarer Kardioverter – Defibrillator (ICD), mechanische Unterstützungssysteme und letztendlich die Herztransplantation zur Verfügung. Keiner der acht Patienten der vorliegenden Studie musste sich einer chirurgischen Intervention unterziehen, in der Pilotstudie der EHFS III ist 7,4 % der Patienten die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators und 6,2% der Erkrankten eine kardiale Resynchronisationstherapie empfohlen worden. Durchgeführt worden sind diese Maßnahmen letztendlich bei 33% (ICD) und 22,5% (CRT) bezogen auf die Patienten, denen diese operativen Verfahren angeraten worden sind (= 100%). Anhand dieser Datenlage zeigt sich, dass die nach den gängigen Empfehlungen [70] getroffenen Entscheidungen für einen ICD oder eine CRT nur zu einem Drittel bzw. Einem Fünftel im klinischen Alltag umsetzbar waren. 5.5 Conclusio Bezugnehmend auf die Empfehlung der European Society of Cardiology ist im LKH Feldbach bei der Therapie der chronischen HI keine nennenswerte Abweichung zu erwähnen. Die Auswertung des Erfassten zeigt, dass Daten aus einzelnen Zentren nicht zwangsweise repräsentativ für ein großes Kollektiv sein müssen und somit mit Sorgfalt interpretiert werden sollen. Die Datenerfassung in Feldbach kann auf Grund der geringen Patientenzahl als nicht repräsentativ für Österreich angesehen werden. Summa summarum ließen Ergebnisse keine signifikanten Unterschiede erkennen, jedoch die relativ geringe Anzahl an Patienten lässt keine eindeutigen Schlüsse zu. 47 Literaturverzeichnis 1. Ferrari R. EURObservational Research Programme. Eur Heart J 2010; 31(9):1023–1031 2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2008 29(19):2388-2442 3. Schuster U, Osterziel KJ, Dietz R. Kompetenznetz Herzinsuffizienz. Humboldt-Spektrum 2003; 4:4-7 4. Fink W, Haidinger G. Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z Allg Med 2007; 83(200):102-108 5. 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