Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen
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Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis Prof. Dr. Heribert Kentenich DRK Kliniken Berlin | Westend Definition der Subfertilität Subfertilität ist das Unvermögen, schwanger zu werden innerhalb eines Jahres bei ungeschütztem, regelmäßigem Sexualverkehr. Dieses kann primär oder sekundär sein. Sekundäre Subfertilität: Frühere Schwangerschaft vorhanden, auch wenn diese Schwangerschaft nicht erfolgreich war (Fehlgeburt, EU). 11.06.2005 2 Epidemiologie der Subfertilität Cumulative conception rate in the first year of trying Taylor, A. BMJ 2003;327:434-436 11.06.2005 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd. 3 Epidemiologie der Subfertilität Cumulative live birth rate and prognostic influence of history and findings in couples not conceiving in the first year of trying. The presence of endometriosis, tubal factor, or suboptimal sperm quality may halve the likelihood of spontaneous conception. Data from Collins et al (see Further reading box) Taylor, A. BMJ 2003;327:434-436 11.06.2005 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd. 4 Brähler et al. 2002 11.06.2005 5 Brähler et al. 2002 11.06.2005 6 Weniger Kinder vor allem in den höheren Bildungsgeschichten 2004 - Gesamtdeutschland - Anteil der Eltern Blau: Personen mit einfacher/mittlerer Bildung Gelb: Personen mit höherem Bildungsabschluß 75,2% 62,7% 77,7% 68,5% 63,9% 43,2% 31,9% 14,9% 10,6% 1,2% 0,4% 14-19 Jahre 11.06.2005 4,8% 20-24 Jahre 25-29 Jahre 30-34 Jahre Institut Demoskopie Allensbach 2004 35-39 Jahre 40-44 Jahre 7 Anteil von Eltern und Kinderlosen Kinderlose 24% 34% 71% 97% 76% 66% 29% Eltern 3% 18- bis 23jährige 11.06.2005 24- bis 29jährige 30- bis 34jährige Institut Demoskopie Allensbach 2004 35- bis 44jährige 8 Von den bisher Kinderlosen wünschen sich Kinder 18- bis 44jährige Kinderlose insgesamt 42% 35% bestimmt|eventuell Altersgruppen 24- bis 29jährige 11.06.2005 44% 48% 18- bis 23jährige 33% 51% 30- bis 34jährige 31% 35- bis 44jährige 30% 36% 24% Institut Demoskopie Allensbach 2004 9 Es brauchen eine Familie um glücklich zu leben - 18-44 jährige insgesamt 59% Männer 55% Frauen 64% Eltern 71% 47% Kinderlose insgesamt mit ausgeprägtem Kinderw unsch 73% mit vagem Kinderw unsch ohne Kinderw unsch 11.06.2005 30% 24% Institut Demoskopie Allensbach 2004 10 Sterilitätsursachen weiblich: etwa 40% männlich: etwa 40% gemischt: etwa 20% 11.06.2005 11 11.06.2005 12 Häufigkeitsverteilung der Sterilitätsursachen bei der Frau Sterilitätsfaktor 11.06.2005 ovariell tubar ungeklärt uterin vaginal zervikal sonstiges Häufigkeit 40% 30% 14% 6% 5% 4% 1% 13 Anamnese Frau Zyklus - Abstand - Dauer - Zwischenblutungen - Schmerzen Größe/Gewicht (BMI) Nikotin, Alkohol, Koffein bisherige Schwangerschaften (Geburt, EU, Abort, Sectio) Operationen (Adhäsionen, Zysten, Endometriose, Myome, Appendix) internistische Erkrankungen (Diabetes Mellitus, Hypertonus, Schilddrüse, Thrombophilie) Medikamente bisherige Verhütung psychosomatische Erkrankungen/Psychotherapie 11.06.2005 14 Anamnese Paar Sexualität - Lust - Sex-Frequenz - Störungen (Lust, Erregung, Orgasmus, Dyspareunie) Psychosomatik (s. Schlüsselfragen) 11.06.2005 15 Infektion Frau Chlamydien (Cervix) Hepatitis B und C HIV Röteln ______________________________________ Varizellen Toxoplasmose 11.06.2005 16 Zyklus der Frau 11.06.2005 17 11.06.2005 18 Zyklusstörungen der Frau 11.06.2005 Hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz Hyperprolaktinämie Hyperandrogenämie/PCO-Syndrom Hypothyreose/Hyperthyreose 19 Hypothalamus - Hypophyse 11.06.2005 20 Ovarialinsuffizienz (hypergonadotop) FSH und LH ↑ E 2↓ Inhibin ↓ 11.06.2005 21 Primäre Ovarialinsuffizienz 11.06.2005 22 11.06.2005 23 Ovarialinsuffizienz (hypogonadotop) FSH und LH ↓ E2↓ 11.06.2005 24 Hypoth.-hypoph. Amenorrhoe Anorexia Sportleramenorrhoe psychogene Amenorrhoe Kombination mit Bulimie kombinierte Eß-/Körperbildstörung E2↓, LH ↓, FSH ↓, GnRH-Pulse↓ Opioide↑ → Antagonist wirksam (Naloxon) → Nahrungsaufnahme → Psychotherapie/Familientherapie/Psychosomatik → evtl. später GnRH-Pumpe/FSH/HMG-Therapie 11.06.2005 25 Hyperprolaktinämie 11.06.2005 26 Hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz Klinik Galaktorrhoe, Corpus-luteum-Insuffizienz, Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, Sehstörungen, Hirsutismus Diagnostik Prolaktin (3.-8. Zyklustag) (LH, FSH, T3, T4, TSH) Tag-Nacht-Rhythmus des Prolaktins TRH-Test Metoclopramidtest Tumorabklärung Computertomographie/MRT der Sella Gesichtsfeldbestimmung 11.06.2005 27 Physiologische Ursachen erhöhter Prolaktinsekretion Schwangerschaft Stillen Bruststimulation Geschlechtsverkehr Stress (Operationen, Hypoglykämie, Myokardinfarkt, Synkope, Trauma, Blutabnahme) Schlaf Sport Nahrungsaufnahme 11.06.2005 28 Medikamentöse Ursachen erhöhter Prolaktinsekretion Dopaminrezeptorantagonisten Antipsychotika Antiemetika dopaminsenkende Medikamente Antidepressiva Hormone Opiate Verapamil Cimetidin (intravenös) 11.06.2005 29 Pathologische Ursachen erhöhter Prolaktinsekretion Erkrankungen der Hypophyse Prolaktinome gemischte Wachstumshormone, Prolaktin oder ACTH produzierende Tumoren intra-/periselläre Tumoren, die Hypophysenstiel komprimieren intraselläre Zysten Zysten der Rathke-Tasche hypothalamische und hypophysäre Stielerkrankungen granulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose, eosinophile Granulome) Bestrahlung der Hypophyse Verletzung des Hypophysenstiels Empty sella Gefäßerkrankungen (Aneurysma, arteriovenöse Fehlbildungen) Hypophysitis 11.06.2005 30 11.06.2005 31 Dopaminagonisten zur Therapie der Hyperprolaktinämie MedikaBromocriptin Metergolin Cabergolin Quinagolid Ment (Generic,Kirim,Pravidel) (Liserdol) (Dostinex) (Norprolac) ______________________________________________________________________________________________ Vorteile Längste Erfahrung Wird bei UnverträgSehr effizient, wenig Hypophysenselektiv lichkeit von BromoNebenwirkungen, indiindiziert bei Bromocriptin gelegentlich ziert bei Bromocriptincriptinunverträglichbesser vertragen unverträglichkeit oder keit oder -resistenz - resistenz ______________________________________________________________________________________________ Nachteile Häufig gastrointesGastrointestinale Wenig Erfahrungen Wenig Erfahrungen tinale und orthostaund orthostatische in der Schwangertische Beschwerden Beschwerden schaft und Sedierung. Resistenz bei 10-25% ______________________________________________________________________________________________ Halbca. 1 Std ca. 1 Std ca. 65 Std ca. 17 Std wertszeit ______________________________________________________________________________________________ Typische 2,5-5 mg/Tag 12-24 mg/Tag 0,5-1 mg/Woche 0,075-0,150 mg/Tag Dosis 11.06.2005 32 Hyperandrogenämie Testosteron und/oder freies Testosteron und/oder DHEAS und/oder Androstendion 11.06.2005 ↑ ↑ ↑ ↑ 33 Hyperandrogenämie 11.06.2005 34 11.06.2005 35 PCO-Syndrom I vergrößerte Ovarien perlschnurartig aufgereihte Follikel verbreiterte Tunica albuginea Zyklusanomalien Androgenisierung ADIPOSITAS familiäre Häufung Anbahnung in Perimenarche Gefährdung: 13- bis 16-jährige mit Übergewicht 11.06.2005 36 PCO-Syndrom II LH > FSH Hyperinsulinismus Insulinresistenz Insulin → Androgene ↑ Insulin → SHBG ↓ Insulin → IGF-I-BG ↓ → IFG-I ↑ IGF-I → Androgene ↑ 11.06.2005 37 PCO-Syndrom III Hyperinsulinismus bei 64% übergew. PCO 22% normalgew. PCO → BZ-Kontrolle → Gewicht ↓ → evtl. Antiandrogene (z.B. Diane 35, Valette, NeoEunomin) (kein Kinderwunsch) → bei Kinderwunsch: evtl. Metformin 11.06.2005 38 Hyper-/Hypothyreose TSH f T3 f T4 Prolaktin 11.06.2005 39 Schilddrüse Laborbefunde bei Hypo- bzw. Hyperthyreose Parameter TSH TSH nach TRH T3 und T4 Prolaktin SHBG freies Testosteron freies Östradiol 11.06.2005 Hypothyreose normal oder erhöht starker Anstieg erniedrigt häufig erhöht erniedrigt erhöht erhöht Hyperthyreose erniedrigt kein Anstieg erhöht normal erhöht erhöht erhöht 40 Basishormondiagnostik bei der Frau frühe Follikelphase (4. - 8. CT): FSH, LH, TSH, E2, Prolaktin, Testosteron und DHEAS ggfs. TRH-Test (latente Hypothyreose, latente Hyperprolaktinämie) Corpus-luteum-Phase (19. - 22. CT): E2 und Progesteron 11.06.2005 41 Tubensterilität 11.06.2005 42 11.06.2005 43 Tubendiagnostik Hysterosalpingographie Hysterokontrastsonographie („Echovist“) Hysteroskopie/Laparoskopie (Goldstandard: therapeutisch nutzbar) 11.06.2005 44 Tubare Sterilität laparoskopische Sanierung (Adhäsiolyse, Endometriose-OP, Salpingostomie) Mikrochirurgie bei Refertilisierung “irreparabel”: IVF 11.06.2005 45 Operationsverfahren bei tubarbedingter Sterilität 1. Adhäsioloyse (Salpingolyse, Fimbriolyse, Ovariolyse) 2. Fimbrioplastik 3. Salpingostomie 4. Anastomose (cornual-isthmisch, isthmischisthmisch, cornual-ampullär, isthmisch-ampullär, ampullär-ampullär) 5. tubouterine Implantation 11.06.2005 46 Laparoskopie 11.06.2005 47 11.06.2005 48 11.06.2005 49 11.06.2005 50 11.06.2005 51 11.06.2005 52 11.06.2005 53 In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer Indikationen: mikrochirurgisch oder laparoskopisch nicht weiter korrigierbare tubare Sterilität Endometriose Grad III und IV Subfertilität des Mannes nach Abschluß anderer Therapiemöglichkeiten (insbesondere IUI) idiopathische Sterilität (nach Ausschluß der psychogenen Sterilität) 11.06.2005 54 Endometriose 11.06.2005 55 Endometriose und Sterilität 30-40% aller Frauen mit Endometriose haben das Problem der Sterilität 30-50% aller sterilen Frauen haben Endometriose 11.06.2005 56 Endometriose Anamnese: - Dysmenorrhoe - Behandlung wegen Endometriose vag. Sonographie: - Endometriosezyste - retrofixierter Uterus - Hinweis auf Adenomyosis uteri („dicke Hinterwand“) Laparoskopie: - Goldstandard (mit Therapie) 11.06.2005 57 Endometriosetherapie bei Kinderwunsch Therapie mit Laps (Resektion, Destruktion) dann aktive Behandlung - Stimulation - intrauterine Insemination - eventuell IVF eventuell radikale OP per Laps/Lap - danach Downregulation (GnRHAnaloga) - dann IVF 11.06.2005 58 Uterus 11.06.2005 59 Mißbildungen des äußeren/inneren Genitale Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (30% urologische Anomalien) Hämatokolpos Doppelmißbildungen 11.06.2005 60 11.06.2005 61 11.06.2005 62 Myome Problem: submuköse und intramurale Myome Ursache für Abort/Frühgeburt OP per Lap → Adhaesionen an Uterus (89%) und Adnexe (69%) OP per Laps → Adhaesionen an Uterus (51%) und Adnexe (31%) bei längerem Kinderwunsch (> 2 Jahre), „älterer Patientin“ (> 37), Aborten und wenig weiteren Befunden (Spermien, Hormone) → Operation der Myome nach Operation → Second look Laps → oder IVF 11.06.2005 63 Männliche Sterilität 11.06.2005 64 11.06.2005 65 11.06.2005 66 Anamnese Mann Gravidität in gleicher/anderer Beziehung Nikotin/Alkohol/Koffein Spermiogramm? internistische Erkrankungen (Diabetes Mellitus, Hypertonus) Medikamente (Antihypertensiva) Operationen (insbesondere Hoden, Nebenhoden, Leistenhernie) Maldescensus testis? 11.06.2005 67 Männliche Subfertilität Diagnostik: 2 Spermiogramme (im Abstand von 1-3 Wochen) eventuell Hormone (FSH, LH, Testosteron, Prolaktin) Infektionen (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV) WHO-Handbuch 1999 11.06.2005 68 Spermiogramm (WHO 1999) Volumen : ≥ 2 ml Konzentration: ≥ 20 Mio Spermien/ml Beweglichkeit: Gesamt (WHO A+B) ≥ 50 % Progressiv (WHO A) ≥ 25% Morphologie : (> 15% normale Formen) 11.06.2005 69 Infektion Mann Hepatitis B und C HIV (Chlamydien) 11.06.2005 70 Sterilitätstherapie Mann ursächliche Therapie nur möglich bei hypogonadotropem Hypogonadismus (Gabe von FSH/LH) Varicocelen-Operation zweifelhaft Behandlung von manifesten Infektionen sinnvoll Ansonsten Behandlung über Frau →Stimulation →Insemination →IVF →ICSI →TESE 11.06.2005 71 Sterilitätstherapie in der Praxis I Korrektur von Hormonstörungen - Hypothyreose → L-Thyroxin - Hyperprolaktinämie → Dopamin-Agonisten - Hyperandrogenämie → Prednisolon 2,5-5 mg/die → evtl. Metformin - Abklären: Eileiter? Spermien? Infektionen? 11.06.2005 72 Sterilitätstherapie in der Praxis II bei korrigierter Hormonstörung und bei leichter männlicher Subfertilität Stimulation - Clomifen 50 mg: d5-d9 : (d3-d7 bei Frühovulation) - evtl. Steigerung auf 100 mg/die (150mg) - erfolglos: HMG/rekombinantes FSH ab d3 - Ovulationsinduktion mit HCG, dann evtl. Progesteron vaginal - 3-6 mal: dann Wechsel der Therapie Abklären: Eileiter? Spermien? Infektionen? 11.06.2005 73 Sterilitätstherapie in der Praxis III Stimulation bei PCO/Oligomenorrhoe/Amenorrhoe - Clomifen 50-100 mg - bei Hinweis auf Insulinresistenz → Metformin - rec. FSH beg.: 37 IE/die - Dosis für 10-14 Tage - dann langsame Steigerung (50-75 IE) - Stimulation 3-6 mal: dann Wechsel Abklären: Eileiter? Spermien? Infektionen? 11.06.2005 74 Sterilitätstherapie in der Praxis IV Weiterleiten ins Zentrum: OP der Eileiter, des Cavum (Septum), des Uterus (Myom) IUI mit Stimulation IVF/ICSI/TESE 11.06.2005 75 Psychosomatik 11.06.2005 76 Kinderwunsch nicht allein triebimmanentes, instinktgesteuertes Bedürfnis ebenso Ergebnis der Persönlichkeitsentwicklung » von soziokulturellen Prozessen » von lebensgeschichtlichen Wandlungen » von Reifungsschicksalen eingebettet in die Dynamik der Partnerbeziehung (nach Frick-Bruder 1991) 11.06.2005 77 Was ist Erfolg für das Paar? Kind Erfahrung der Schwangerschaft “alles versucht” → Lösung befriedigendes Sexualleben Trauerarbeit Akzeptieren der Kinderlosigkeit Konfliktlösung ohne Lebensperspektive Kind mit 11.06.2005 78 Was ist Erfolg für den Arzt? Kind “ehrliche” Beratung Nil nocere: Überstimulation Mehrlingsrate, unnötige OP Diskussion des Sterilitätskonflikts “überwertiger” → “gesunder” Kinderwunsch Akzeptieren der eigenen Grenzen Prävention der Infertilität 11.06.2005 79 Erfolg um welchen Preis? Kosten Gefahr der Überstimulation Nebenwirkungen der Medikamente Mehrlinge Streß der Behandlung Sexualstörungen Morbidität Mortalität unwirksame Therapie 11.06.2005 80 Psychosomatik: Schlüsselfragen I Wie lange besteht bei Ihnen ein Kinderwunsch? Wie lange sind Sie in Behandlung? Bei wievielen Ärzten waren Sie in Behandlung? Wie erklären Sie sich Ihre Kinderlosigkeit? (eigene Meinung) Wie sehr leiden Sie beide unter der Kinderlosigkeit? Was hat sich in Ihrem Leben verändert seit der Sterilität (Partnerschaft, Beruf, Selbstwertgefühl) ? Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Sexualität und Liebe (GV-Frequenz, Anorgasmie, Dyspareunie, Sexualpraktiken, Lust) ? 11.06.2005 81 Psychosomatik: Schlüsselfragen II Was hat sich an Ihrer Sexualität verändert? Weitere wesentliche Beschwerden (Magen-Darm, Asthma, chron. Schmerzen, Haut, Haare, seelische Belastung) ? Psychiatrische/psychotherapeutische (VorBehandlung (Lebenskrisen, Partnerschaft, Sterilität) ? Wie stehen Sie zu Alternativen (Adoption, Pflegekind) ? Wo sind die Grenzen einer Therapie? Wie geht es weiter bei “Mißerfolg” ? 11.06.2005 82
