Obstipation in der Hausarztpraxis
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11 LERNEN Empfehlungen zur Defäkation einfach, aber effizient Obstipation in der Hausarztpraxis Johanna Sommer, Bruno Roche Eine gute Anamnese und klinische Untersuchung erlauben es in 75% der Fälle, eine Diagnose zu stellen und die Therapie einzuleiten. Indem der Hausarzt der Patientin einfache aber effiziente Lösungen vorschlägt, können in den meisten Fällen unötige Untersuchungen vermieden werden. Eine 55-jährige Patientin in den Wechseljahren kommt in gen. Man sollte nachfragen, ob der Patient das Gefühl die Praxis und klagt über Obstipation. Wie beurteilen Sie hat, seine Rektumampulle nur unvollständig entleeneale Stimulation oder gar auf digitale Evakuation sind nun die obstipierten? Jene welche glauben, an Ver- zurückgreifen muss. Ferner ist es unerlässlich, den stopfung zu leiden, es aber nicht tun? Jene, welche tat- Patienten zu befragen, um eventuelle Alarmsymp- sächlich an Verstopfung leiden und über Beschwerden tome (kurzfristige Änderungen der Stuhlgewohn klagen? Oder jene, welche tatsächlich an Verstopfung heiten, Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, fehlende Kolos- leiden, es jedoch nicht wissen? kopie bei >50-jährigen Patienten) ausschliessen zu ­ ­ ­ ren zu können und ob er zur Darmentleerung auf peri- ­ ihren Zustand und welche Untersuchungen und Behandlungen schlagen Sie vor? Welche von unseren Patienten können (Tab. 2). Auch seine Gewohnheiten (die aktuelle oder frühere Anwendung von Laxanzien mit Häufigkeit und Dosierung, Anwendung von Zäpfchen oder Definition Einläufen, Lebensstil, Ballaststoff- und Flüssigkeitszu- Laut der anerkannten Definition der Rom-III-Krite- fuhr), die Einnahme von Medikamenten sowie Beglei- rien leiden Patienten, die mindestens zwei der fol- terkrankungen sollten erfragt werden. genden Kriterien über einen Zeitraum von 12 Wochen bei mindestens 25% der Defäkationen erfüllen an Klinische Untersuchung ­ Obstipation (Tab. 1). Es werden eine normale allgemeine klinische UnterTabelle 1: Rom-III-Kriterien zur Definition der Obstipation. geführt, bei der insbesondere Perineum und Anus kontrolliert werden. Zudem wird in Seitenlage eine digital-rektale Untersuchung zur Beurteilung des Sphinktertonus, der Länge des Analkanals, der Fähigkeit der willentlichen Anspannung des Schliessmuskels und der willentlichen Entspannung des Schliessmuskelapparats beim Pressen (sowie des Fehlens Mindestens 2 Kriterien während mindestens 12 Wochen – Heftiges Pressen beim Stuhlgang (bei mindestens 25% der Defäkationen) – Klumpige oder harte Stühle (bei mindestens 25% der Defäkationen) – Gefühl der inkompletten Entleerung (bei mindestens 25% der Defäkationen) – Gefühl der anorektalen Obstruktion/Blockierung (bei mindestens 25% der Defäkationen) – Manuelle oder digitale Manöver zur Erleichterung der Stuhlentleerung (bei mindestens 25% der Defäkationen) – Weniger als drei Entleerungen pro Woche suchung sowie eine Abdomenuntersuchung durch- paradoxer Kontraktionen) durchgeführt. Ferner Tabelle 2: Alarmkriterien. – Kürzlich aufgetretene Änderung der Stuhlform – Blut im Stuhl – Eisenmangelanämie – Obstruktionssymptome – Fehlendes Kolonkarzinomscreening bei >50-jährigen Patienten – Kürzlich aufgetretene Obstipation – Rektaler Blutabgang – Rektumprolaps – Gewichtsverlust Darmentleerung des Patienten zu erstellen, um die Swiss Family Docs Conference 2014 zu seiner Stuhlhäufigkeit, -konsistenz, -farbe und -textur (anhand der Bristol-Stuhlformen-Skala, Abb. 1) befragt werden sowie ein Stuhlprotokoll (Abb. 2) anferti- PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN 2015;15(1):11–14 Workshops anlässlich der Zusammenfassung eines Art seiner Probleme genau zu erfassen: Dazu sollte er Es ist sehr wichtig, eine detaillierte Anamnese der Genaue Anamnese 12 LERNEN Typ 1 Einzelne, harte Kügelchen, wie Nüsse (schwer auszuscheiden) Typ 2 Wurstartig, klumpig (schwer auszuscheiden) Typ 3 Wurstartig mit rissiger Oberfläche Typ 4 Wurstartig, glatt und weich Typ 5 Einzelne weiche, glattrandige Klumpen (schwer auszuscheiden) Typ 6 Zerklüftete, zusammengeballte, breiige Klumpen Typ 7 Feucht, ohne feste Bestandteile, flüssig Obstipation: Faserarme Ernährung (Präbiotika beifügen) wenig Bakterienflora (Probiotika beifügen) Akzeptabel bei Hämorrhoiden, Analfisteln oder falls Stuhlgang ohne Laxativa nicht möglich. ­ ­ ­ Optimal ­ Diarrhoe Abbildung 1: Bristol-Stuhlformen-Skala. sollte sich der Hausarzt vergewissern, dass keine Tu- Die Patientin hat 2–3 Mal wöchentlich Stuhlgang, kann more vorliegen, kein Blut am Untersuchungshand- sich nur durch heftiges Pressen entleeren und führt fast schuh zu finden und beim Pressen keine Rektozele jede Woche digitale Evakuationsmanöver durch. Ihre oder Zystozele feststellbar ist. Stuhlform entspricht Typ 2–3 laut Bristol-Skala. Sie nimmt regelmässig ein Antidepressivum ein, hat sich vor zwei Jahren einer Koloskopie unterzogen (die unauffällig Stuhlprotokoll bei Obstipation Das nachfolgende Protokoll soll dazu dienen, zwei Wochen lang Informationen über Ihre Darmträgheit und deren Auswirkungen auf Ihren Alltag zu sammeln. Bitte füllen Sie jeden Tag eine Spalte aus. * Bitte den Stärkegrad mit 1 (leicht), 2 (mässig) oder 3 (stark) angeben. Darmpassage vor. In diesem Fall ist keine weitere Datum .................. Untersuchung erforderlich und die Patientin sollte Wochentag .................. Empfehlungen zur Defäkationshygiene erhalten. Zahl der Entleerungen .................. Zahl der erfolglosen Entleerungsversuche .................. Harter Stuhl □ ja □ nein bei der Darmentleerung Digitale Manöver zur Darmentleerung Entleerung Besserung von Bauchschmerzen nach Darmentleerung Meine Darmträgheit beeinträchtigt meine Lebensqualität Bemerkungen □ ja □ nein ren, selbst wenn sie den Stuhldrang nicht mehr spü- □ ja □ nein *.................. □ ja □ nein □ ja □ nein *.................. □ ja □ nein *.................. □ ja □ nein ren. Der physiologisch beste Zeitpunkt dafür (zu dem der entsprechende Reflex ausgelöst wird) ist morgens nach dem Aufstehen oder nach dem Frühstück. Es wird empfohlen, einige Minuten auf der Toilette sitzend zu warten, ohne zu pressen, bis der Stuhldrang spürbar wird. Die Pressstärke sollte minimal sein. Regelmässige körperliche Betätigung, eine Flüssigkeitszufuhr von über anderthalb Liter pro Tag sowie eine regelmässige Zufuhr von Nahrungsfasern regen die Darmtätigkeit an (25–30 g Fasern pro Tag: Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, Kleie, Leinsamen usw.) Die *.................. Position bei der Darmentleerung ist ebenfalls .................. wichtig, weil unsere westlichen Toiletten nicht der physiologisch korrekten Position beim Stuhlgang Abbildung 2: Stuhlprotokoll. PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN ­ Die Patienten sollten regelmässig ihren Darm entlee- *.................. Gefühl der inkompletten rektalen Empfehlungen zur Darmentleerung *................. *.................. Gefühl einer Behinderung sowie klinische Untersuchung sind ohne Befund. Somit liegt eine funktionelle Obstipation mit normaler ­ Einlauf oder Zäpfchen erforderlich war), weist keine Alarmkriterien auf und ihre Anamnese 2015;15(1):11–14 13 LERNEN entsprechen. Da der Puborektalmuskel (der den Folge haben kann. Nebenwirkungen sind Bauch- Stuhlgang zurückhält) aufgrund der Pressrichtung krämpfe, Flatulenz und Dehydrierung. im Sitzen nicht entspannt werden kann, bildet der Salze: Cololyt® (salinisches Osmotikum mit kurzer Wirk- Dickdarm einen ungünstigen Winkel, in dem der latenz von 2–3 Std.) Transipeg®, Colophos® Pressvorgang nicht sehr effektiv ist. In der Hocksitz- Zucker: Duphalac® (lange Wirklatenz, 2–3 Tage), Movi- haltung hingegen ist der Darm beim Pressen gerade, col®, Importal®, Pursana ® (Feigensirup) wodurch die Entleerung erleichtert wird. Rektal: Klistierlösungen: Microklist®, Glycero-clys flex Im Prinzip kommt es bei der Mehrheit der Patienten 30% 100ml, Klistier, Glycerin Clyssie® Klistier. mit einfacher Obstipation bereits zu einer Besse- Gleitmittel Im beschriebenen Fall kann also 2–3 Monate abge- Gleitmittel bestehen aus Mineralölen (Paraffinöl wartet werden, ohne die Patientin zusätzlichen Un- oder Vaseline), die oral oder rektal angewendet wer- tersuchungen zu unterziehen. den. Sie machen den Stuhl gleitfähiger, indem sie ihn Wenn jedoch keine Besserung ein- oder eines der mit einem fettlöslichen Film überziehen, wodurch Alarmzeichen (siehe Tab. 2) auftritt, sind weitere die Wasserabsorption verzögert wird. Gleitmittel Untersuchungen erforderlich. Natürlich sollten ab sind nicht für eine Langzeitanwendung zu empfeh- einem Alter von 50 Jahren eine Rektosigmoidoskopie len, da sie die Absorption der Vitamine A, D, E und K oder eine Koloskopie durchgeführt werden, wenn verringern können. Unerwünschte Wirkungen sind diese bis dato nicht erfolgt sind. Zudem können die Diarrhoe, Darmkrämpfe und bei Aspiration oder Re- Schilddrüsenwerte bestimmt werden, um eine even- flux Lipidpneumonie. tuelle Hypothyreose festzustellen sowie Untersu- Paraffinöl, Lancoyl®, Laxamalt® ­ ­ rung, wenn sie diese Empfehlungen umsetzen. chungen auf Hyperkalziämie, sekundäre Anämie Emollientia erfolgen. Stuhlerweichende Laxanzien enthalten chemische Wenn alle Ergebnisse unauffällig sind, kann ein La- Wirkstoffe, insbesondere Natrium- oder Kalzium xans verschrieben werden. docusat. Sie sorgen für weichen Stuhl, indem sie die ­ aufgrund einer intraluminalen Läsion und Diabetes Wasserabsorption fördern. Der Wirkungseintritt erfolgt nicht sofort (bis zu 3 Tage). Unerwünschte ­ Laxanzienklassen Wirkungen sind Bauchschmerzen, Übelkeit und Er- Quellmittel brechen, Hautausschläge sowie persistierende Diar- Quellmittel bestehen aus Faser- oder Schleimstoffen, rhoe (selbst nach Absetzen des Laxans‘). welche die Darmtätigkeit anregen, indem sie Wasser Oral: Colace®, Regulex®, Soflax®, Ex-Lax®, (Natriumdocu- im Darm binden und so das Stuhlvolumen erhöhen. sat); Surfak® (Kalziumdocusat). Sie sind das Laxans erster Wahl für alle Patienten au- Rektal: Bulboid® (Glyzerin). sser alten oder immobilisierten Menschen, die wenig trinken. Damit Quellmittel wirken, muss genügend Kontakt-Laxanzien getrunken werden und die Wirkung tritt nicht sofort Kontakt-Laxanzien stimulieren die Wasser- und Elek- ein (im Allgemeinen zwischen 12 Stunden und 3 Ta- trolytsekretion, wodurch die Darmtätigkeit angeregt gen). Eine Langzeitanwendung ist ohne grössere Risi- wird. Zu ihnen gehören zahlreiche anthrachinonhal- ken möglich. Nebenwirkungen sind Blähungen, Fla- tige Pflanzen (Sennesblätter, Faulbaumrinde, Rizi- tulenz oder Bauchkrämpfe (allmähliche Einführung). nusöl, Aloe vera usw.). Ihr Wirkungseintritt ist rasch, Metamucil®, Colosan® Mite, Agiolax mite®, Normacol® was als äusserst positiv empfunden wird, sie sind je- usw. Naturprodukte: Feigensirup, Flohsamenschalen. doch, auch zur kurzzeitigen Behandlung, eher nicht zu empfehlen. Sie wirken extrem reizend auf die Osmotika Darmschleimhaut und können eine Darmwandent- Osmotika enthalten Sulfatsalze, Zucker oder Magne- zündung verursachen. Sie werden vor chirurgischen sium, die vom Darm nicht resorbiert werden können. Eingriffen empfohlen. Unerwünschte Wirkungen Diese halten Wasser im Darm zurück und erhöhen sind Diarrhoe, Krämpfe und rektales Brennen. die Gasentstehung. Osmotika sind eine gute Wahl, Agiolax®, Dulcolax®, Prontolax®, Laxoberon®, Pur- wenn Quellmittel nicht wirken, bzw. bei alten Men- sennid® usw. schen. Ihr Wirkungseintritt ist rascher als bei anderen Laxanzienarten. Von einer Langzeitanwendung wird abgeraten, da diese gegenteilige Effekte zur PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN 2015;15(1):11–14 14 Neuere Laxanzien Sekundäre Obstipation Sie sind relativ teuer und daher lediglich zweite Wahl. – Sekundäre Obstipation aufgrund von Medikamenten LERNEN Lubiproston (Amitiza®) gehört einer neuen Therapie- (Tab. 3). – Sekundäre Obstipation aufgrund endokrinologischer klasse an: den Prostonen. Es stimuliert die ClC-2-Kanäle und verursacht kein Rebound-Phänomen. Erkrankungen. Diabetes, Hypokaliämie, Hypothy- Linaclotid (Constella®) ist ein aus 14 Aminosäuren reose, Hyperparathyreodismus, Hyperkalziämie. ­ – Sekundäre Obstipation aufgrund neurologischer Er bestehendes synthetisches Peptid, ein Guanylatcyclase-C-Rezeptor-Agonist (GC-C), der die Chlor- und Bi- krankungen. Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, carbonatsekretion ohne systemische Auswirkungen Rückenmarksverletzungen. – Sekundäre Obstipation aufgrund perianaler Erkran erhöht. Es beschleunigt die Darmpassage und lindert Darmschmerzen. Linaclotid ist bei Reizdarmsyn- kungen. drom mit Verstopfung indiziert. Analfissur: Die Patienten leiden während und nach mit hartem Stuhl (Typ 1-2 nach Bristol-Stuhl Weitere Ursachen für funktionelle Obstipation ­ der Defäkation unter starken Schmerzen, häufig formen-Skala). Bei der klinischen Untersuchung ­ sind ein starker lokaler Druckschmerz und eine Sphinkterhypertonie feststellbar, beim Auseinan- syndrom zeichnet sich durch krampfartige Bauch- derziehen der Anusfalten wird ein Einriss sicht- schmerzen und meist durch Diarrhoe und Obsti- bar. Die Therapie erfolgt mittels Antiphlogistika pation im Wechsel aus. Einige Patienten leiden und/oder Analgetika, Faserstoffen und milde La- ausschliesslich unter Obstipation. xanzien sowie lokal Narbencreme oder -zäpfchen. – Reizdarmsyndrom mit Verstopfung. Das Reizdarm- Um den Sphinkter zu entspannen und eine bes- Bei Frauen finden sich in diesem Fall häufig ge- sere lokale Perfusion zu erzielen, ist eine topische burtshilfliche Eingriffe in der Anamnese (Zangen- Behandlung mit 0,2%igem Nitroglyzerin äusserst geburten, Mehrlingsgeburten). In diesem Fall sind hilfreich. Auch die Behandlung mit oralen Kalzi- folgende Zusatzuntersuchungen sinnvoll: Rek- umantagonisten oder Botulinumtoxininjektio- tum-Manometrie (zur Abklärung paradoxer Kon- nen zeigt gute Resultate. – Defäkationsstörung oder Beckenbodendysfunktion. Prolapserkrankungen: Diese kommen meist bei traktionen des Puborektalmuskels während der Defäkation), Beckenbodenultraschall, Defäkogra- Frauen mit Beckenbodeninsuffizienz aufgrund phie oder MR-Defäkographie. Die Behandlung be- der steht aus Beckenbodentraining mittels manueller durch Schwangerschaften, Mehrlings- oder kom- Therapie oder Biofeedback. plizierte Geburten (Zangengeburten) vor. Dabei Überdehnung der Beckenbodenmuskeln kann es sich um Rektozele oder Zystozele handeln, eine relativ seltene, idiopathische, aufgrund einer welche die Defäkation stark behindern können intestinalen Neurodysplasie entstandene oder (outlet obstruction). – Slow-transit-Obstipation. Dabei handelt es sich um Mechanische anale Passagebehinderungen: Tumore, durch Morbus Hirschsprung oder Megarektum bedingte Erkrankung. Die Diagnosestellung er- Stenosen nach chirurgischen Eingriffen, Sigmoidi- folgt anhand einer Darmpassagezeitbestimmung tiden, Sigmavolvulus, Proktitis, Mikrorektum, mittels röntgendichter Marker. Fremdkörper, Fäkalom (bei bettlägerigen oder kaum mobilen alten Menschen, die wenig trinken). Die Diagnosestellung erfolgt meist anhand ­ Tabelle 3: Medikamente, welche eine Obstipation verursachen können. Interessenkonflikte Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. – Antidiarrhoika (Aluminium-, Kalziumsalze) – Neuroleptika – Psychotrope Substanzen: Myorelaxanzien, Antikonvulsiva, Phenothiazin, Anti-Parkinson-Medikamente, Antidepressiva – Antihypertensiva: Kalziumantagonisten, Betablocker – Anticholinergika – Opiate, Codein – Diuretika – Eisen – Antiemetika einer digital-rektalen Untersuchung. Dr med. Bruno Roche 24 Micheli du Crest 1211 Genève bruno.roche[at]hcuge.ch PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN 2015;15(1):11–14 2 3 1 Korrespondenz: Literatur World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: www.worldgastroenterology.org/constipation_fr.pdf.html Piche T, et al. Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l’adulte. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:125-135. Givel JC, Mortensen N, Roche B, editors. Chronic constipation in Anorectal and colonic diseases. 3rd ed. New York: Springer; 2010.
