SCHROEDER_Funktionelle - Deutsches Kinderschmerzzentrum
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Besondere Schmerzpatienten – besondere Herausforderungen Das Kind mit funktionellen Bauchschmerzen auf der Normalstation Sandra Schroeder, Diplom-Psychologin 21.März 2015 8. Dattelner Kinderschmerztage Es liegt kein Interessenkonflikt vor. Gliederung Worin liegt die Herausforderung? Warum ist es so schwierig? Warum lohnt es sich, die Herausforderung anzunehmen… …und vor allem, wie? Begriffe und Definitionen „Chronische“ Bauchschmerzen Bauchschmerzen, die länger als 3 Monate persistierend oder intermittierend auftreten Unabhängig von Ursache Am häufigsten: funktionelle Störungen Rome III - Kriterien H2: Abdominal pain-related Functional Gastrointestinal Disorders Rasquin et al 2006 Funktionelle Dyspepsie (H2a) Reizdarmsyndrom (H2b) Abdominelle Migräne (H2c) Funktionelle Bauchschmerzen (H2d) Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen (H2d1) Rome III - Kriterien H2: Abdominal pain-related Functional Gastrointestinal Disorders Funktionelle Dyspepsie (H2a) Reizdarmsyndrom (H2b) Abdominelle Migräne (H2c) Funktionelle Bauchschmerzen (H2d) Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen (H2d1) Rasquin et al 2006 Funktionelle Bauchschmerzen Rasquin et al 2006 1. Episodischer oder kontinuierlicher Bauchschmerz 2. Unzureichende Kriterien für andere funktionelle gastro-intestinale Störungen 3. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen o.ä. Prozess, der die Beschwerden erklärt 4. 1x pro Woche seit min. 2 Monaten Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen 1. Kriterien der funktionellen Bauchschmerzen und Punkt 2 oder 3 müssen min. 25% der Zeit erfüllt sein 2. Beeinträchtigung alltäglicher Funktionen 3. Zusätzliche Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Schlafstörungen 4. 1x pro Woche seit min. 2 Monaten Rasquin et al 2006 Welche Herausforderung? Herausforderung – eine kleine nicht repräsentative Umfrage… „Nicht schon wieder Bauchschmerzen…“ „Ach, der steigert sich da rein.“ „Das Kind hat nichts.“ „Der tut nur so.“ „Das ist nur psychisch.“ „Es ist schwer, es ernst zu nehmen.“ Herausforderung – eine kleine nicht repräsentative Umfrage… „Welche Untersuchungen soll ich machen, welche nicht?“ „Die Eltern erwarten, dass ich etwas tue – und finde.“ „Die Eltern werden enttäuscht sein, wenn ich nichts finde.“ „Wenn ich nichts finde, was hat sie denn dann?“ „So viel Arbeit, dabei hat er doch gar nichts.“ „An wen soll ich weiterverweisen?“ „Ich suche nach Ursachen, aber meist finde ich nichts.“ „Ich hab Sorge, doch mal etwas Ernstes zu übersehen.“ Herausforderung – eine kleine nicht repräsentative Umfrage… „Die müssen mal zum Psychologen. Wie verklickere ich ihnen das bloß?“ „Wie kann ich bloß die Eltern nicht vor den Kopf stoßen?“ „Wie soll ich da helfen, dafür gibt’s doch keine Therapie?“ „Andere Patienten brauchen meine Zeit und Hilfe dringender.“ „Ich habe dafür eigentlich keine Zeit.“ Was löst es aus? Unsicherheit Frustration Ärger Hilflosigkeit Genervt sein … Welche Herausforderung? Ernst nehmen. Sich sicher im Umgang mit funktionellen Beschwerden fühlen. Sich zuständig und verantwortlich fühlen. Warum fällt der Umgang damit so schwer? Kausales Modell („2-Faktoren-Modell“) Organische Ursachen Psychosoziale Ursachen Rezidivierende Bauchschmerzen Probleme des kausalen Modells Definierte Störungen werden nur in Ausnahmefällen als Ursache der Bauchschmerzen identifiziert. Wirksame kausale Therapieansätze stehen kaum zur Verfügung. Das Modell liefert keine Erklärung für die häufig ungünstige Langzeitprognose. Kausales Modell („2-Faktoren-Modell“) Organische Ursachen Psychosoziale Ursachen Rezidivierende Bauchschmerzen Warum fällt der Umgang damit so schwer? Weil Selbst- und Fremdeinschätzung sich unterscheiden? Weil Schmerzangabe und Verhaltensbeobachtung nicht zusammenpassen? - „Erst stuft er sich bei 8 ein, im nächsten Moment läuft er lachend über den Flur. Da stimmt doch was nicht.“ Warum fällt der Umgang damit so schwer? Weil ich mich nicht zuständig fühle? - „Dafür sind die Psychologen zuständig.“ - „Ich kann ja gar nichts anbieten, dafür gibt es keine Tablette.“ - „Die blockieren uns die Zimmer.“ Warum fällt der Umgang damit so schwer? Weil ich nicht wirklich helfen kann? - „Soviel Zeit habe ich nicht.“ - „Ich weiß nicht, wie.“ - „Man sieht so schlecht irgendwelche Fortschritte.“ Weil „richtig“ kranke Kinder mich brauchen – und auch von meiner Hilfe sichtbar (und schneller?) profitieren? - „Dem Kind mit der Pneumonie geht es innerhalb weniger Tage durch meine Hilfe sichtbar besser.“ Warum ernst nehmen? Ein häufiges Problem Prävalenz wiederkehrender Bauchschmerzen - Meta-Analyse 2011, 9 Studien - Median: 12% - Spannbreite: 3,8 – 41,2% - Jungen < Mädchen - Alter mit erhöhtem Risiko - 4-6 Jahre - 7-12 Jahre - Meta-Analyse 2005, 14 Studien - Median: 8% - Spannbreite: 0,3 – 19% Chitkara et al 2005 Berger et al 2007 Ramchandari et al 2005 King et al 2011 Prävalenzen Kopfschmerzen: - 5% schwer belastet Bauchschmerzen: - 0.3 – 1.6% schwer belastet Rückenschmerzen: - 0.2% schwer belastet Kröner-Herwig et al 2007 Groholt et al 2003 Petersen et al 2006 Funktionelle Bauchschmerzen & Lebensqualität Youssef et al 2006 FAP: funktionelle Bauchschmerzen GERD: gastroösophagale Refluxerkrankung IBD: entzündliche Darmerkrankung HC: gesunde Kinder QOL: Lebensqualität (0=niedrig 100=hoch) Chronische Schmerzen & Schule Ca. 50% haben Schulfehltage 25% verpassen mehr als 25% der Schultage Zernikow et al 2012 Das wächst sich aus? Ungünstige Langzeitprognose Studien zum Langzeit-Verlauf: Erhebungen nach 1–30 Jahren, Vergleiche mit Kontrollgruppen - Erhöhte Häufigkeit von - Bauchschmerzen / IBS - anderen somatischen Symptomen - psychischen und sozialen Störungen Christensen & Mortensen 1975 Magni et al 1987 Walker et al 1995 Hotopf et al 1998 Stoerdal et al 2005 - Risikofaktoren / Prädiktoren: - positive Familienanamnese - Kombination mit anderen somatischen Beschwerden - mütterliche Ängstlichkeit - rein somatisches Krankheitsmodell Ramchandani et al 2007 Dengler-Crish et al 2011 Warum ernst nehmen? Häufiges Problem Keine gute Langzeitprognose Lebensqualität beeinträchtigt Herausforderung – wie ernst nehmen? Biopsychosoziales Modell Systemische Sichtweise Entwicklung Vorbilder Gesellschaft Erfahrung Selbstbild Eltern Erziehung Psyche Angst Freunde Streß Aufmerksamkeit Ernährung Hormone Malabsorption Organe Motorik Entzündung Kultur Schule Gesundheitswesen Schmerz Wahrnehmung Sensibilität soziale Umwelt Entwicklung Vorbilder Gesellschaft Erfahrung Selbstbild Eltern Erziehung Psyche Angst Freunde Streß Kultur Schule Gesundheitswesen Schmerz Aufmerksamkeit soziale Umwelt Ernährung Wahrnehmung Hormone Sensibilität Malabsorption Biologische Faktoren Organe Motorik Entzündung Der Magen-Darmtrakt ist mit einem sehr ausgedehnten Nervensystem versorgt und hierüber eng mit dem Gehirn verknüpft. Wiederholte Schmerzerfahrung kann zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses führen. Entwicklung Vorbilder Gesellschaft Erfahrung Selbstbild Eltern Erziehung Psyche Angst Freunde Streß Aufmerksamkeit Kultur Schule Gesundheitswesen Schmerz Ernährung Wahrnehmung Hormone Sensibilität soziale Umwelt Malabsorption Organe Motorik Entzündung Biologische Faktoren „kleinere“ Veränderungen der physiologischen Strukturen und Prozesse, zum Beispiel: Wager & Zernikow 2014 - leicht reizbare Darmabschnitte mit erniedrigter Schmerzschwelle, die auf normale Reize wie Magensäure oder Druck/Spannung mit Schmerzmeldungen reagieren - veränderte Darmbewegungen, z.B. mit höherem Druck (Krämpfe), beschleunigter oder verlangsamter Passage - Häufiger Obstipation - Häufiger Lebensmittelallergien - Häufiger Fruktose- und Laktoseunverträglichkeiten - Erhöhte gastrointestinale Permeabilität - Subklinische Darmentzündungen - u.v.m Entwicklung Vorbilder Gesellschaft Erfahrung Selbstbild Eltern Erziehung Psyche Angst Freunde Streß Kultur Schule Gesundheitswesen Schmerz Aufmerksamkeit soziale Umwelt Ernährung Wahrnehmung Hormone Sensibilität Malabsorption Biologische Faktoren Organe Motorik Entzündung Cave! Vermehrt bei chronischen Schmerzen Erklären Ausmaß der Schmerzen/Beeinträchtigung nicht Auch bei Kindern ohne Schmerzen „Kleinere“ physiologische Veränderungen stellen einen von vielen Bedingungsfaktoren dar. Die Aufhebung des einen Faktors löst das Schmerzproblem aber nicht. Wager & Zernikow 2014 Entwicklung Vorbilder Gesellschaft Erfahrung Selbstbild Eltern Erziehung Psyche Angst Freunde Streß Aufmerksamkeit Kultur Schule Gesundheitswesen Schmerz Ernährung Wahrnehmung Hormone Sensibilität soziale Umwelt Malabsorption Psychologische Faktoren Organe Motorik Entzündung Die Wahrnehmung von Schmerzen wird durch die Aufmerksamkeit beeinflusst. Die Bewertung der Schmerzen hängt von psychischen Einflüssen ab: Gefühle, Stimmung, frühere Erfahrungen „Der Bauch“ (die Funktionen des Magen-DarmTraktes) wird mit vom Kopf gesteuert, z.B.: - Bauchkrämpfe / Durchfälle bei Stress und Ärger „Schiss haben“ „Schmetterlinge im Bauch“ Entwicklung Vorbilder Gesellschaft Erfahrung Selbstbild Eltern Erziehung Psyche Angst Freunde Streß Aufmerksamkeit Kultur Schule Gesundheitswesen Schmerz Ernährung Wahrnehmung Hormone Sensibilität soziale Umwelt Malabsorption Organe Motorik Entzündung Soziale Faktoren Direkte Verstärkung: - Aufmerksamkeit - Zuwendung - Geschenke Indirekte Verstärkung: - Wegfallen ungeliebter Aufgaben - Nachlassen von Anforderungen seitens der Familie, Freunde, Schule Also… Es gibt keinen reinen psychischen oder somatischen Schmerz. Schmerz ist immer das Endergebnis aus Körpersignal, Grad der Ablenkung, emotionalem Befinden, komplexer körperlicher Vorgänge und dem Schmerzgedächtnis. Die Macht der richtigen Wahrnehmung liegt beim Kind, nicht beim Behandler oder bei den Eltern. Von Anfang an biopsychosozial Anamnese - Schwerpunkte Erfassen von Alarmzeichen Einordnung der funktionellen Störung Abschätzen der Beeinträchtigung Einschätzen von Bewältigungspotentialen Erfassen von Auslösern Hat der wirklich nichts? Unterschätzen Sie das Problem nicht. Fragen Sie daher nach Beeinträchtigung und Alltagsauswirkungen (Schule, Freizeit, Familie) - Schmerztagebuch - Zahl der Schulfehltage - Ausfall von Freizeitaktivitäten - Allgemeine Lebensbeeinträchtigung, in mehreren Lebensbereichen Erfassung der Beeinträchtigung durch P-PDI Pediatric Pain Disability Index Hübner et al 2008 Niemals Selten Manchmal Häufig Immer 1 2 3 4 5 Essen/meinen Appetit 1 2 3 4 5 Freunde treffen 1 2 3 4 5 Sport 1 2 3 4 5 Schlafen 1 2 3 4 5 Fernsehen 1 2 3 4 5 Lesen 1 2 3 4 5 Hausaufgaben 1 2 3 4 5 Schulbesuch 1 2 3 4 5 Ins Kino gehen 1 2 3 4 5 Lieblingsbeschäftigung 1 2 3 4 5 Ungeliebte Beschäftigungen 1 2 3 4 5 Stellen Sie eine positive Diagnose! Der Unterschied… Dualistische Erklärung: - diagnostischen Untersuchungen unauffällig - keinen Hinweis für eine Erkrankung wie Infektionen, Darmentzündungen etc. - körperlich gesund - Diagnose: keine - medizinisch gesehen kein Grund für die Schmerzen - wahrscheinlich ein psychisches Problem Williams et al 2009 Der Unterschied… Biopsychosoziale Erklärung: - diagnostischen Untersuchungen unauffällig - keinen Hinweis für eine Erkrankung wie Infektionen, Darmentzündungen etc. - Diagnose: funktionelle Bauchschmerzen - häufige Diagnose - viele mögliche Einflussfaktoren - Überempfindlichkeit des Magen-Darm-Systems - negative Gefühle wie Ängste oder Sorgen, Stress - Umgang mit den Schmerzen durch Kind und Eltern/andere - behandelbar Williams et al 2009 Edukation fürs Kind (und Eltern) Vermittlung der Schmerzdiagnose Schmerz ist nicht eingebildet oder vorgespielt, sondern echt Ursachen und mögliche Auslöser „gutartige Diagnose“ – nichts wird zerstört Bauchschmerzen sind keine Strafe (Schuld) Schmerzverstärker (Kind, Eltern) nach biopsychosozialem Modell: Hilflosigkeit Angst hohe Aufmerksamkeit für körperliche Prozesse Passivität Schmerzfilm www.deutsches-kinderschmerzzentrum.de Edukation Die Akzeptanz eines biopsychosozialen Modells durch die Eltern ist ein wichtiger prognostischer Faktor. Chronische Schmerzen entstehen auch dann, wenn im Körper nichts kaputt ist. Sie sind vom Gehirn gelernt wie eine Vokabel oder ein Ohrwurm. Crushell et al 2003 Lindley et al 2005 Edukation Sie haben keine Warnfunktion. Längere Schonung ist daher nicht sinnvoll. Psychische oder soziale Faktoren können den Schmerz verstärken bzw. mitbeinflussen. Trotz Schmerzen regelmäßiger Schulbesuch, Treffen mit Freunden oder Sport treiben. Crushell et al 2003 Lindley et al 2005 Psychoedukation Was sollte das Kind am Ende wissen? Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Schmerzen Funktion von Schmerzen Schmerzverarbeitung im Gehirn Schmerzverstärker Möglichkeiten der Beeinflussung von Schmerzen Funktion des Schmerzgedächtnisses Was könnte helfen? Wenn Selbst- und Fremdeinschätzung sich unterscheiden? Chronischer Schmerz ist oft unsichtbar! Chronischer Schmerz ist oft unsichtbar… … jedenfalls von außen. Was könnte helfen? Wenn Schmerzangabe und Verhaltensbeobachtung nicht zusammenpassen? - Nicht auf Schmerzstärke fokussieren - sondern auf die Beeinträchtigung (Alltag, Stimmung) - bzw. auf das Bewältigungsverhalten - Schmerzstärke als Veränderungsmaß nehmen Was könnte helfen? Sich auch für die Therapie zuständig zu fühlen? - Edukation ist wichtig für die Prognose - RCT-Studie: kognitiv-behaviorales Therapie gleich wirksam wie intensive ärztliche Betreuung. - nicht jeder braucht ambulante Psychotherapie - Aktivitäten des Kindes trotz Schmerzen loben. - Aktive Strategien fördern, passive Strategien (Hinlegen, Warmpack) vermeiden. Van der Veek et al 2013 Schmerzbewältigung Ablenkungstechniken für das Kind/den Jugendlichen - Durch Aktivitäten (Verabreden, Lesen, Backen, Spielen, Basteln...) - Ablenkungs-ABC - 10 Dinge suchen, die grün/rot/blau …eckig/aus Holz/aus Metall/warm/kalt… sind. - Geschichten ausdenken - Wortketten bilden - Rechenaufgaben im Kopf lösen De-Fokussierung der Schmerzen in der Familie Elternberatung Nicht gezielt nach Schmerzen fragen keine besondere Zuwendung & Aufmerksamkeit bei Schmerzen keine besondere Entlastung (Schule, häusliche Pflichten) Ermunterung zur eigenständigen Bewältigung (z.B. Einsatz hilfreicher Strategien) Elternberatung keine Bestrafung (TV/PC-Verbot, Diät) Positive Verstärkung bei Schmerzbewältigungsversuchen und erfolgen Ermutigung, „normalen“ Aktivitäten nachzugehen Beachtung schmerzfreier Zeiten Hilfestellung bei der Suche nach Problemlösungen, Modelllernen Psychoedukation Was sollten die Eltern am Ende wissen? Diagnose: funktionelle Bauchschmerzen Viele Einflussfaktoren Normaler Alltag trotz Schmerzen Aktive Schmerzbewältigung De-Fokussierung Zuwendung und Entlastung unabhängig von Schmerzen Schmerztagebuch Ziele: - Aktivität statt Passivität - Übernahme von Eigenverantwortung - Differenzierung der Schmerzen - Erkennen von Zusammenhängen - Vermittlung: „Schmerzen können beeinflusst werden.“ Das könnte helfen: Positive Diagnose stellen Edukation Elternberatung Selbstbeobachtung (Schmerztagebuch) Ablenkungsstrategien Indikationen für weitere schmerz-/ psychotherapeutische Maßnahmen Keine Veränderung nach Psychoedukation Keine Veränderung bei Durchführung von Schmerztagebuch und Techniken Hoher Leidensdruck/hohe Hilflosigkeit bei den Eltern Dauerschmerzen Viele Schulfehltage Hohe subjektive Lebensbeeinträchtigung (Pain Disability Index für Kinder, PDI-Score ≥ 36 (Bereich 12-60)) Hinweise auf belastende Bedingungen, hohe emotionale Labilität Empfehlung 11:00 -12:30 - Doppelworkshop für niedergelassen Ärzte: Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten in der Kinderarztpraxis. Teil I Referent: Prof. Dr. med. Michael Frosch, Dr.med. Burkhard Lawrenz - Workshop exklusiv für Pflegende: Ablenkungstechniken für Kinder und Jugendliche mit Schmerzen auf der Normalstation. Referenten: Dipl.-Psych. Anna Humberg, Alexandra Tembaak - Workshop exklusiv für Psychologen: Die Schmerzprovokation. Referent. Dr.rer.medic. Dipl.-Psych. Michael Dobe 13:00 – 14:30 - Doppelworkshop für niedergelassen Ärzte: Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten in der Kinderarztpraxis. Teil II Referent: Prof. Dr. med. Michael Frosch, Dr.med. Burkhard Lawrenz - Workshop exklusiv für Psychologen: ACT (Achtsamkeit). Referent. Dipl.-Psych. Rebecca Hartmann Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
