Pflegerische Arbeit mit psychisch kranken Menschen FB 5.3 Pflege

19.10.2014
FB 5.3
Pflegerische Arbeit mit psychisch
kranken Menschen
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Lerneinheit IVa.1
Pflege psychisch kranker und/
oder abhängiger Patienten
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Leitgedanke der Veranstaltung
Wie tickt die Psychiatrie und
Psychotherapie und wie können
Sie psychisch kranke Menschen
professionell pflegen?
(Wie arbeiten wir ‚konkret‘
stationär, teilstationär, ambulant;
was sind günstige und ungünstige
Verhaltensweisen, …)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Schlaglichter / Fakten
Epidemiologie psychiatrischer
Erkrankungen (WHO 2003):
•
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•
•
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•
•
Angst- und Zwangsstörungen: 400
Millionen
Depressionen: 340 Millionen
Alkoholabhängigkeit: 288
Millionen
Persönlichkeitsstörungen: 250
Millionen
Schizophrenie: 45 Millionen
Demenz: 29 Millionen
Suizidversuche: 20 Millionen
Suizide: 1 Million
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12-Monats-Prävalenzen
psychischer Störungen in
Deutschland (Ausschnitt):
•
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•
Psychosen (einschließlich
Schizophrenie): 2,6%
Affektive Störungen: 11,9%
Angststörungen: 14,5%
Substanzstörungen: 7,2%
Somatoforme Störungen: 11%
Gesamt: 31,1% (der Patienten
von Allgemeinärzten habe eine
psychische Erkrankung)
Holger Schmitte, M.Sc.
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Schlaglichter / Fakten
Die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen in der Primärversorgung der
Bundesrepublik Deutschland (Anteil psychiatrischer Patienten in der Praxis von
Allgemeinärzten)
Depression, akut: 8,6%
generalisierte Angsterkrankung: 8,5%
Neurasthenie ‚Nervenschwäche‘: 7,5%
Alkoholabhängigkeit: 6,3%
Somatisierungsstörung: 2,1 %
Agoraphobie (Angst bzw. ein starkes Unwohlsein an bestimmten Orten, die aus diesem Grunde
gemieden werden), akut:1,6%
• Panikstörung: akut: 1,3%
• Dysthymie, akut: 0,7%
•
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•
•
•
•
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Schlaglichter / Fakten
In Deutschland wurden im Jahr 2006 in der stationären
Erwachsenenpsychiatrie 730.920 Fälle mit einer
durchschnittlichen Verweildauer von 24,2 Tagen behandelt.
In der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie waren es
39.415 Fälle mit einer durchschnittlichen Verweildauer von
42,5 Tagen.
Hinzu kommen 91.527 Fälle der teilstationären Behandlung in den Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychotherapie, 12.037 Fälle der teilstationären Behandlung in
Fachabteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie vor- und nachstationäre
Behandlungen durch diese Fachabteilungen der Krankenhäuser.
(Statistisches Bundesamt 2008)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Schlaglichter / Fakten
• Direkte Kosten psychischer Krankheiten in
Deutschland: ca. 23 Milliarden Euro (= ca. 10%
aller Krankheitskosten, Platz 4)
• Im Jahr 2020: Major Depression Platz 2 der
Rangfolge der 15 Hauptursachen für verlorene
Lebensjahre durch Behinderung oder Tod
(weltweit)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Begriffe ‚Gesundheit‘ und ‚Psychische Störungen‘
WHO: "Die Gesundheit ist der Zustand vollständigen
körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht
nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen."
Psychische Störungen können definiert werden als Beeinträchtigungen des
Erlebens und Verhaltens, die mit Belastungen und Leid verbunden sind
(Saß/Wittchen/Zaudig 1996, Bastine 1998, Sauter et al. 2004, WHO 2007). Was
als psychische Störung verstanden wird ist abhängig von soziokulturellen
Normen und unterliegt der Definitionsmacht psychiatrischer Fachgremien,
welche die aktuellen Klassifikationssysteme wie die ICD-10 (WHO 2007) oder das
DSM- IV (Saß/Wittchen/Zaudig, 1996) auf der Basis wissenschaftlicher
Erkenntnis erarbeiten.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Normen
Begriffe „Normal“, „Ver-rückt“ – Abgrenzung? - Eigene Haltung?
•
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Statistische Norm = Maßstab sind Durchschnittswerte
Soziale Norm = Maßstab sind die geltenden gesellschaftlichen
(Verhaltens-)Normen
Funktionale Norm = Maßstab ist die Funktionalität (Hoher Stellenwert!)
Subjektive Norm = Maßstab ist der individuelle Ausgangszustand (z.B. der
persönliche Leidensdruck)
Ethische Norm = Maßstab ist das als allgemeingültig postulierte gute und
richtige Handeln
Ideale Norm = Maßstab ist der als allgemeingültig postulierte, moralisch
weltanschaulich begründete Zustand der Vollkommenheit
weitere Normen, z.B. kulturelle Norm, usw.
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Beispiel IQ
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Abweichung von der statistischen Norm
•
•
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•
•
•
bestimmte Merkmale von Personen kann man messen (z.B. Intelligenz, Schüchternheit,
Depressivität, latente u. akute Suizidalität usw.). Der Wert vieler Testverfahren, besonders IQTests ist äußerst zweifelhaft, die "gemessenen" Qualitäten sind oft nicht quantifizierbar
für messbare Merkmale kann die Häufigkeitsverteilung der Merkmalsausprägungen
(Intensität) in der Bevölkerung ermittelt werden
"Normal sein" in Bezug auf eine statistische Verteilung bedeutet in der Regel keine große
Abweichung vom Durchschnitt haben oder Zugehörigkeit zu den mittleren 50 % der
Verteilung
Personen mit extremeren Merkmalsausprägungen wären im rein statistischen (nicht im
wertenden) Sinne normabweichend
Eine rein statistische Definition für abweichendes Verhalten oder psychische Gestörtheit ist
nicht möglich. Je nach Merkmal wird eine starke Abweichung von der Norm als erwünscht
und ungestört oder als unerwünscht, hinderlich und gestört bewertet.
Eher erwünschte Normabweichungen: hohe Intelligenz, hohe sportliche Fähigkeiten,
geringe Aggressivität
Als gestört geltende Normabweichungen: extrem geringe Intelligenz (geistige Behinderung:
IQ < 70), extrem hohe Aggressivität
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Abweichung von der sozialen Norm
•
•
•
Abweichendes oder als gestört klassifiziertes Verhalten widerspricht in
manchen Fällen sozialen bzw. kulturellen Normen. So fällt ein Mensch
mit einer Manie möglicherweise dadurch auf, dass er völlig fremde
Menschen ohne sozial üblichen Anlass beschenkt, umarmt und ihnen evtl.
sogar sexuellen Kontakt anbietet. Auch Schizophrene können mitunter
unübliches, normverletzendes Verhalten zeigen (bspw. bei schönem
Hochsommerwetter mit Gummistiefeln, Plastikmantel und Regenhaube
herumlaufen und zufällig vorbeikommende Passanten lautstark und
eindringlich vor gefährlichen Strahlen und bösen Mächten warnen).
Aber: Kriminelle Handlungen und Prostitution verletzen ebenso soziale
Normen, werden jedoch nicht ohne weiteres als psychisch gestörtes
Verhalten gewertet.
Andererseits verletzt eine depressive oder hochängstliche Person in vielen
Fällen keine soziale Norm und würde dennoch als erheblich gestört
betrachtet werden.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Persönlicher Leidensdruck
• Angst-, Zwangstörungen und Depression sind wie viele andere
psychische Störungen mit subjektivem Leid/ Qual verbunden.
Persönliches Leid entsteht aber auch durch Überschuldung,
Hunger oder den Tod eines Angehörigen. In diesen Fällen
spräche man nicht von einer psychischen Störung oder
abnormem Verhalten.
• Es gibt auch als psychisch gestört bewertete Zustände, bei
denen der Betroffene weder subjektives Leid empfindet noch
sich psychisch krank fühlt (manche Fälle von Manie, isolierten
wahnhaften Überzeugungen und dissozialer
Persönlichkeitsstörung).
• Das Ausmaß an Leid ist außerdem subjektiv, kaum
konsensuell definierbar.
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Störungsbegriff
Psychische Störung
• klinisch bedeutsames Erlebens- und Verhaltensmuster (Schwere)
• aktuelles Leiden oder Behinderung oder Beeinträchtigung der Fähigkeit,
Entwicklungsaufgaben zu bewältigen oder signifikant erhöhtes Risiko für Tod,
Schmerz, Siechtum oder Verlust von Freiheit
Behandlungsbedürftigkeit
• Krankheitswertigkeit (= deutliche Einschränkung der normalen Lebensführung,
der individuellen Leistung und/oder der sozialen Aktivitäten und Beziehungen)
• Vorhandensein einer Behandlungsmethode, die (wissenschaftlich belegt) eine
Besserung oder Heilung wahrscheinlich macht
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Psychiatrie
(griechisch: psyche = Seele, iatros = Arzt, iatreía = das Heilen)
ist das Gebiet der Medizin, das sich mit der Diagnostik, Therapie und Prävention der
psychischen Krankheiten befasst.
Unter psychischen Krankheiten versteht man Erkrankungen, deren Symptome und
Zeichen sich im psychischen Bereich (Bewusstsein, Orientierung, Wahrnehmung,
Denken, Gedächtnis, Affektivität, Antrieb, Verhalten = psychische Elementarfunktionen)
äußern.
Es gibt psychische Krankheiten, welche eine diagnostizierbare körperliche Ursache
haben. Ebenso gibt es psychische Krankheiten, deren Ursachen nur unvollständig
bekannt sind. Ein Teil der psychischen Erkrankungen und Störungen ist vorwiegend
biologisch bedingt, ein anderer Teil beruht auf komplexen Wechselwirkungen zwischen
biologischen und psychosozialen Faktoren. (Insgesamt: Biopsychosozialer Ansatz)
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… und Psychotherapie
„Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur
Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem
Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für
behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch
Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach
Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder
Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer
Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens.“
Hans Strotzka (Hrsg.): Psychotherapie. München 1978, 2. Auflage, S. 4
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Psychotherapie (im engeren Sinn)
•
•
•
In Deutschland ist die Psychotherapie streng reglementiert und stark an
die ärztliche Versorgung gekoppelt. Außer Ärzten dürfen – im
eingeschränkten Ausmaß – nur Psychologen und Heilpraktiker
psychotherapeutisch arbeiten.
In Österreich besteht keine Beschränkung auf spezifische Quellberufe,
wie Arzt oder Psychologe. Es sind auch Krankenpfleger, Soziologen,
Publizisten, Ehe- und Familienberater, Pädagogen, Philosophen, Theologen
und Sozialarbeiter zur Ausbildung zugelassen.
Die anerkannten Verfahren in Deutschland sind im wesentlichen drei, die
im Einzel- und im Gruppensetting für Erwachsene und auch für Kinder und
Jugendliche angeboten werden dürfen: Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie als Kurztherapie, Fokaltherapie oder dynamische
Psychotherapie, Analytische Psychotherapie nach Sigmund Freud, C.G.
Jung oder Alfred Adler, sowie Verhaltenstherapie mit verschiedenen
Schwerpunkten.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Geschichte der Psychiatrie (Schlaglichter)
• Antikes Griechenland: Humoralpathologie
oder (Vier)Säftelehre mit Weiterentwicklung
zur Temperamentenlehre (Galen)
– Melancholiker (Schwarze Galle)
– Sanguiniker (Blut)
– Phlegmatiker (Schleim)
– Choleriker (Gelbe Galle)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Geschichte der Psychiatrie (Schlaglichter)
• Das finstere Mittelalter
– Gefängnisse
– Inquisition
– Hexenverfolgungen
• 17. und 18. Jahrhundert
– Immer noch keine ärztliche Behandlung
– „Verwahrung“ in Zuchthäusern, Tollhäusern
gemeinsam mit Behinderten, Armen,
Landstreichern, Prostituierten etc.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Geschichte der Psychiatrie (Schlaglichter)
• Aufklärung und Neuzeit
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
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Aus Tollhäusern werden Irrenanstalten
Pinel: Befreiung der Irren von den Ketten (1793)
Zuwendung, Milde und Geduld trugen die Therapie dieser Zeit
aber: Drehstuhl, Wasserbäder, Hungerkuren
Griesinger (1810-85): erklärte psychische Erkrankungen als
Erkrankungen des Gehirns
Gegen Ende des 19. Jh. zunehmend Integration in die Medizin
Kraepelin: exogen – endogen, Dementia praecox
Bleuler: Schizophreniebegriff
Jaspers, Schneider: Psychopathologie
Freud: Analyse
Pawlow, Skinner: Verhaltenstherapie
Holger Schmitte, M.Sc.
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Geschichte der Psychiatrie (Schlaglichter)
• Das Jahrhundert der somatischen
Behandlungsmethoden
– 1917 Wagner-Jauregg: Therapie der progressiven
Paralyse mit Fieberschüben
– 1933 Sakle: Insulinkoma-Behandlungen
– 1937 Bini und Cerletti: ECT
– 1949: Cade: Lithium
– 1952: Delay u. Deniker: Chlorpromazin
– 1957: Kuhn: Imipramin
– 1961: Sternbach: Benzodiazepine
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Geschichte der Psychiatrie (Schlaglichter)
• Deutschland nach 1945
–
–
–
–
–
Entwicklung der Psychopharmaka ab 1952
Arbeit der Psychiatrie-Enquête 1971 bis 1979
Psychiatrie-Personalverordnung seit 1991
Erweiterung des Angebotes außerstationärer Hilfen
Zukünftig: PsychEntG, PEPP, Integrierte
Versorgungsangebote, …
siehe weiter: http://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Psychiatrie
www.irresein.de
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Angebote Standardversorgungsgebiet
Das Vorfeld psychiatrischer und psychotherapeutisch/psychosomatischer
sowie rehabilitativer Dienste
•
Allgemeine professionelle und nichtprofessionelle Beratung in den
Bereichen:
– Erziehung, Seelsorge, Rechtspflege, Gesundheitsämter, Arbeitsverwaltung und
Sozialversicherung, Sozialarbeit
– Beratungsstellen
– Praktische Ärzte und Ärzte für Allgemeinmedizin
– psychosoziale Kontaktstellen
– Fachärzte anderer Disziplinen
•
Ambulante Dienste
–
–
–
–
–
niedergelassene Nervenärzte / Fachärzte
niedergelassene ärztliche und nichtärztliche Fachpsychotherapeuten
Beratungsstellen für Kinder, Jugendliche und Eltern
niedergelassene Psychagogen (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten)
psychosoziale Versorgungseinrichtungen (in unterversorgten Gebieten)
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Angebote Standardversorgungsgebiet
• Ambulante Dienste an Krankenhauseinrichtungen
– ambulante Dienste an psychiatrischen Behandlungszentren
– psychotherapeutisch/psychosomatische Polikliniken
– Fachambulanzen
• Halbstationäre Dienste
– Tageskliniken und Nachtkliniken
– Tageskliniken und Nachtkliniken für besondere Patientengruppen
• Stationäre Dienste
• psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern
• psychotherapeutisch/psychosomatische Abteilungen an
psychiatrischen Krankenhäusern und Allgemeinkrankenhäusern
• gerontopsychiatrische Abteilung
• Assessment-Unit für psychisch kranke alte Menschen
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Angebote Standardversorgungsgebiet
•
Komplementäre Dienste
–
–
–
–
–
–
–
•
Übergangswohnheime
Wohnheime und Wohnheime für besondere Patientengruppen
Beschützende / betreute Wohngruppen und Wohnungen
Familienpflege
Tagesstätten
Patientenclubs
Einrichtungen für Schwerst- und Mehrfachbehinderte
Spezielle rehabilitative Dienste
– Werkstätten für Behinderte
– Beschützende Arbeitsplätze
•
Dienste für Behinderte
–
–
–
–
–
–
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Einrichtung zur Früherkennung, Frühdiagnose und Frühbehandlung
Sonderkindergärten
Sonderschulen
Sonderklassen
Wohnangebote
Bildungs-, Freizeit- und Erholungsstätten
Holger Schmitte, M.Sc.
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Diagnostik: Der psychische Befund: Struktur und
Dokumentation der speziellen Anamnese
1. Bewusstsein und Orientierung
2. Aufmerksamkeit und Gedächtnis
3. Affektivität (einschl. Ängste und Zwänge)
4. Verhalten, Antrieb, Psychomotorik
5. formales Denken
1 Über das vegetative Nervensystem werden zur
Aufrechterhaltung der inneren Homöostase die
6. inhaltliches Denken
lebenswichtigen Funktionen („Vitalfunktionen“) wie
Herzschlag, Atmung, Blutdruck, Verdauung und
Stoffwechsel kontrolliert. Auch andere Organe oder
7. Icherleben
Organsysteme werden vom vegetativen
Nervensystem innerviert, so beispielsweise die
8. Wahrnehmung
Sexualorgane, endokrine und exokrine Organe wie
die Schweißdrüsen, das Blutgefäßsystem (Blutdruck)
9. Vegetativum1
oder die inneren Augenmuskeln (Pupillenreaktion).
10. Selbst- und Fremdgefährdung
11. Besonderheiten (z.B. Minderbegabung; Sucht; auffälliges
Äußeres, z.B. Kleidung)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Der psychopathologische Normalbefund
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Der Patient/die Patientin ist wach (hat keine Vigilanzstörungen), örtlich, zeitlich,
zur Person und Situation voll orientiert (1).
Auffassung, Konzentration, Merkfähigkeit und Gedächtnis sind nicht beeinträchtigt
(2).
Die Stimmungslage ist ausgeglichen, die affektive Schwingungsfähigkeit ist voll
erhalten; es bestehen keine Ängste, Phobien, Zwänge (3).
Das Verhalten ist sozial und situativ adäquat, keine Beeinträchtigungen von
Antrieb oder Psychomotorik (4).
Der formale Gedankengang ist geordnet (5).
Es fallen keine inhaltlichen Denkstörungen oder Störungen des Icherlebens oder
der Wahrnehmung auf (6,7,8).
Es bestehen keine vegetativen Störungen oder Schmerzempfindungen (9).
Es liegen keine Hinweise auf Fremd- oder Selbstgefährdung vor (10).
Das Intelligenzniveau wird als durchschnittlich eingeschätzt ohne Hinweise auf
Minderbegabung, keine Hinweise auf süchtiges Verhalten (11).
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Weitere Diagnostik
•
Umfangreiche Anamnese (ausführliche Befragung des Patienten) hinsichtlich:
–
–
–
–
–
–
•
Medizinisch-körperliche Untersuchung mit ausführlicher neurologischer Untersuchung
–
–
–
–
•
Beschwerden und deren Beginn und Verlauf
psychosozialer Umstände
bekannter aktueller und früherer Krankheiten/Behandlungen
Einnahme von Medikamenten und Rausch-/Genussmitteln
psychischer Erkrankungen in der Familie
wenn möglich eine Fremdanamnese (Befragung von Angehörigen oder Freunden des Patienten, um Auskünfte über
den Patienten, sein Verhalten oder Verhaltensänderungen zu erhalten)
Laborbefunde (Untersuchung von Blutwerten zum Ausschluss von Stoffwechselstörungen, die psychische Störungen
verursachen können)
Ableitung der Hirnströme (EEG)
meistens auch ein EKG
Bildgebende Untersuchungen (Computertomografie und eventuell zusätzlich MRT des Kopfes)
Zusätzlich werden manchmal herangezogen:
–
–
–
–
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Labor-Screening nach Hinweisen auf Einnehme von Drogen, Medikamenten und toxischen Substanzen
Psychologische Tests
Hirnleistungstests (Gedächtnis, Denkvermögen) und Intelligenztests
Persönlichkeitstests
Holger Schmitte, M.Sc.
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19.10.2014
Kapitel V ICD 10 – Diagnosegruppen F00 – F99
Psychische und Verhaltensstörungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer
Störungen
F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen
F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F30-F39 Affektive Störungen
F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und
Faktoren
F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F70-F79 Intelligenzstörung
F80-F89 Entwicklungsstörungen
F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit
und Jugend
F99-F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Kapitel V ICD 10 – Diagnosegruppen F00 – F99
Psychische und Verhaltensstörungen
•
•
•
•
•
•
F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
(z.B. Demenz bei Alzheimer-Krankheit)
F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
(z.B. Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Kokain, Tabak)
F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (z.B. Paranoide
Schizophrenie, Schizoaffektive Störungen)
F30-F39 Affektive Störungen (z.B. Manien, Bipolare affektive Störungen,
Depressive Störungen)
F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (z.B. Phobien,
Angststörungen, Zwangsstörungen, Akute Belastungsreaktion, Dissoziative
Störungen, Somatoforme Störungen)
F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
(z.B. Essstörungen, Nichtorganische Schlafstörungen, Sexuelle
Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder
Krankheit)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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19.10.2014
•
•
•
•
•
Kapitel V ICD 10 – Diagnosegruppen F00 – F99
Psychische und Verhaltensstörungen
F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z.B.
Paranoide, Schizoide, Dissoziale, Emotional instabile,
Histrionische, Anankastische (zwanghafte), Ängstliche
(vermeidende), Abhängige (asthenische)
Persönlichkeitsstörung)
F70-F79 Intelligenzstörung (Grade Intelligenzminderung)
F80-F89 Entwicklungsstörungen (z.B. Lese- und
Rechtschreibstörung, Motorische Funktionsstörungen,
Asperger-Syndrom)
F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in
der Kindheit und Jugend (z.B. Hyperkinetische Störungen,
Störung des Sozialverhaltens)
F99-F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Krankheitsfolgen
• Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs)
• Die Internationale Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF) und der Mini-ICF-APP (MiniICF-Rating für Aktivitäts- und
Partizipationsstörungen bei psychischen
Erkrankungen)
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Aktivitäten des täglichen Lebens - ATLs
•
•
•
•
•
•
Für Sicherheit sorgen
Atmen
Wach sein und schlafen
Sich waschen und kleiden
Sich bewegen
Essen und Trinken
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• Körpertemperatur
regulieren
• Ausscheiden
• Kommunizieren
• Sich als Mann oder Frau
fühlen
• Sich beschäftigen
• Sinn finden
Holger Schmitte, M.Sc.
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Mini-ICF-APP Fähigkeitsbereiche /
Rating-Dimensionen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen
Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben
Flexibilität und Umstellungsfähigkeit
Fachliche Kompetenz
Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit
Durchhaltefähigkeit
Selbstbehauptungsfähigkeit
Kontaktfähigkeit zu Dritten
Gruppenfähigkeit
Fähigkeit zu familiären bzw. intimen Beziehungen
Fähigkeit zu Spontan-Aktivitäten
Fähigkeit zur Selbstpflege
Verkehrsfähigkeit
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Mini-ICF-APP Fähigkeitsbereiche /
Ausmaß-Rating
•
0: keine Beeinträchtigung
•
1: leichte Beeinträchtigung
– Der Proband entspricht den Normerwartungen bzgl. seiner Referenzgruppe.
– Es bestehen einige leichtere Schwierigkeiten oder Probleme, die
beschriebenen Fähigkeiten / Aktivitäten auszuüben. Es resultieren daraus
keine wesentlichen negativen Konsequenzen.
•
2: mittelgradige Beeinträchtigung
– Im Vergleich zur Referenzgruppe bestehen deutliche Probleme die
beschriebenen Fähigkeiten / Aktivitäten auszuüben. Dies hat negative
Auswirkungen bzw. negative Konsequenzen für den Probanden oder andere.
•
3: schwere Beeinträchtigung
– Der Proband ist wesentlich eingeschränkt in der Ausübung der beschriebenen
Fähigkeiten/Aktivitäten. Er kann Rollenerwartungen in wesentlichen Teilen
nicht mehr gerecht werden. Er benötigt teilweise Unterstützung von Dritten.
•
4: vollständige Beeinträchtigung
– Der Proband ist nicht in der Lage die beschriebenen Fähigkeiten/Aktivitäten
auszuüben. Sie müssen durch Dritte übernommen werden.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen
Kliniken - 1996 - (Auszug)
Qualitätsanforderungen (Fachlicher Konsens auf breiter Basis):
• Behandlungsziele
– Verminderung psychopathologischer Symptomatik
– Förderung von Verantwortungsfähigkeit,
Krankheitsverständnis und Compliance
– Förderung der sozialen Integration
• Vorrangige Absichten
• Mittel/Organisation
• Optimale Nutzung der Ressourcen
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Holger Schmitte, M.Sc.
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19.10.2014
Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen
Kliniken - 1996 - (Auszug)
Qualitätsanforderungen (Fachlicher Konsens auf breiter Basis):
•
•
•
•
Behandlungsziele
Vorrangige Absichten
Mittel/Organisation
– Orientierung der Behandlung am Individuum
– Beziehungsorientierte Behandlung
– Transparenz der Behandlungs- und Pflegeplanung und – durchführung
– Mehrdimensionales Krankheitskonzept
– Methodisch-wissenschaftliche Orientierung
– Integration der verschiedenen Therapieverfahren und – angebote; Multiprofessionelle
Behandlung
– Außenorientierung: Vernetzung psychosozialer Hilfen und Vermittlung nichtpsychiatrischer
Hilfen
– Nachrangigkeit stationärer Hilfen
– Angemessene Dokumentation
– Reflexion
Optimale Nutzung der Ressourcen
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Denkmodelle Psychotherapie
• Paradigma der Klassischen Psychoanalyse (Freud)
– Analytische Psychologie (Jung)
– Individualpsychologie (Adler)
• Humanistisches Paradigma
– Gesprächspsychotherapie (Rogers)
– Gestalttherapie (Perls)
• Kognitiv-behaviorales Paradigma
– Kognitive Verhaltenstherapie (z.B. Wolpe, Bandura,
Beck, Ellis u.v.a.)
– Dritte Welle : z.B. DBT (Linehan), Schematherapie
(Young) u.a.
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
40
20
19.10.2014
Medikamentöse Therapie
Psychopharmaka
•
•
•
•
•
Neuroleptika
Antidepressiva
Hypnotika und Sedativa
Phasenprophylaktika
Psychostimulantien
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
41
Psych-PV (1991): Regelaufgaben Pflegepersonal (Auszug)
•
Psychiatrische Pflege (Einzelfallbezogene Behandlung und Betreuung)
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Fortwährende Betreuung und ständige Beobachtung von Kranken mit der jeweils im Pflegeplan vorgesehenen
Intensität; tageweise Einzelbetreuung in Krisensituationen; Krisenintervention in Gefährdungssituationen
Entlastende und orientierungsgebende Gesprächskontakte; Gespräche mit Angehörigen; Anlaufstelle für
Patienten, Angehörige und andere außenstehende Personen, einschl. telefonischer Kontakte
Trainingsmaßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses und Mithilfe bei der Bewältigung des Tagesablaufes
Mitwirkung bei Einzel- und Familientherapien
Begleitung bei Hausbesuchen, Vorstellungsterminen in sonstigen Einrichtungen und Institutionen
Maßnahmen im Zusammenhang mit Aufnahme, Verlegung und Entlassung
Mitwirkung an speziellen psychotherapeutischen Maßnahmen
Hilfe beim Umgang mit persönlichem Eigentum
Psychiatrische Pflege (Gruppenbezogene Behandlung und Betreuung)
–
–
–
Durchführung von Stationsversammlungen, einschließlich „Morgenrunden“
Training lebenspraktischer Fähigkeiten, Sozialtraining, Aktivitätsgruppen im Rahmen des therapeutischen
Stationsmillieus; Planung, Gestaltung u. Durchführung von Aktivitäten außerhalb der Station (z.B.
Spaziergänge, Ausflüge, Freizeitangebote)
Mitwirken in speziellen Therapiegruppen (z.B. Gesprächspsychotherapie, Rollenspiel, Bewegungstherapie,
Beschäftigungstherapie)
A1-Patient: 342 Minuten PP pro Patient und Woche = 48,9 Minuten pro 14-Stunden-Tag = 14,7
Stunden PP pro 18 Pat. pro 14-Stunden-Tag; Umsetzungsgrad bundesweit: ca. 90% aktuell
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
42
21
19.10.2014
OPS 2014 (Auszug)
•
•
•
•
•
Durchführung einer wöchentlichen multiprofessionellen
Teambesprechung zur Beratung des weiteren Behandlungsverlaufs
(bei Aufenthalten von mehr als 6 Tagen)
Die Behandlung erfolgt als ärztlich indizierte Diagnostik und
Therapie im therapeutischen Milieu mit Bezug auf das
Lebensumfeld oder im Lebensumfeld des Patienten
Die Anwendung von Therapieverfahren erfolgt in individuell auf den
Patienten abgestimmten Kombinationen und Dosierungen
Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von
mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit.
Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 25 Minuten.
Bei Gruppentherapien ist die Gruppengröße auf maximal 18
Patienten begrenzt. Bei einer Gruppenpsychotherapie mit 13 bis 18
Patienten sind 2 ärztliche oder psychologische Therapeuten
erforderlich.
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
43
OPS 2014 (9-60, Auszug)
Als angewandte Verfahren der ärztlichen und psychologischen
Berufsgruppen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare
Verfahren:
Supportive Einzelgespräche
Einzelpsychotherapie
Gruppenpsychotherapie, Psychoedukation
Angehörigengespräche (z.B. Psychoedukation,
Angehörigengruppen, Gespräche mit Betreuern)
• Gespräche mit Richtern oder Behördenvertretern
• Somato-psychosomatisches ärztliches Gespräch
• Aufklärung, Complianceförderung und Monitoring im
Rahmen der ärztlich indizierten Psychopharmakotherapie
•
•
•
•
19.10.2014
HolgerSchmitte,
Schmitte, M.Sc.
Holger
M.Sc.
44
22
19.10.2014
OPS 2014 (9-60, Auszug)
Als angewandte Verfahren der Spezialtherapeuten und
Pflegefachpersonen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand
vergleichbare Verfahren:
• Bezugstherapeutengespräche, supportive
Einzelgespräche
• Behandlung und spezielle Interventionen durch
Pflegefachpersonen (z.B. alltagsbezogenes Training,
Aktivierungsbehandlung)
• Ergotherapeutische Behandlungsverfahren
• Physiotherapeutische Behandlungsverfahren
• Spezielle psychosoziale Interventionen (z.B.
Selbstsicherheitstraining, soziales Kompetenztraining)
• Kreativtherapien (z.B. Tanztherapie, Kunsttherapie,
Musiktherapie)
• Gespräche mit Behördenvertretern
• Angehörigengespräche, Gespräche mit Betreuern
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
45
OPS 2014 (9-60, Auszug)
Als angewandte Verfahren der Spezialtherapeuten und
Pflegefachpersonen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand
vergleichbare Verfahren:
• Physio- oder Bewegungstherapie (z.B. Sporttherapie)
• Sensorisch fokussierte Therapien (z.B. Genussgruppe,
Snoezelen)
• Entspannungsverfahren (z.B. progressive
Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training oder
psychophysiologische Techniken wie Biofeedback)
• Logopädie (z.B. bei Schluckstörungen)
• Übende Verfahren und Hilfekoordination zur
Reintegration in den individuellen psychosozialen
Lebensraum
• Beratung, Adhärenz-Förderung und Monitoring im
Rahmen der ärztlich indizierten Psychopharmakotherapie
• Psychoedukation
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
46
23
19.10.2014
PsychEntgG
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
47
PEPP 2015 (Auszug)
Berechungsstag
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
Bewertungsrelation
48
24
19.10.2014
Aufgaben und Tätigkeiten von
Pflegenden in der Psychiatrie
Ergebnis: Matrix Tätigkeitskategorien (Schoppmann 2008)
Milieugestaltung
X
X
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
X
X
Medizinische Betreuung
X
X
Pflegesituationen gestalten
X
X
X
Geplante Pflegeinterventionen
X
X
X
X
Zusammenarbeit mit anderen Stationen
und Einrichtungen
Dokumentation und Information
X
Das Ganze im Blick haben
Lehren und Lernen
19.10.2014
X
X
Beziehungsgestaltung
Reflexion
Humor
Holger Schmitte, M.Sc.
49
Das Ausmaß der Realitätsbezugsstörung,
der Beziehungsstörung und der
emotionalen Verfassung sind wesentlicher
Anhalt für die Gestaltung meiner Arbeit
bezogen auf die Bewältigung von Krankheit
und Alltag.
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
50
25
19.10.2014
Wochenplan einer psychiatrischen Station in Deutschland (Grundgerüst 2009), VD 23 Tage
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07:00 Uhr
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
07:30 Uhr
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
08:00 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
09:00 Uhr
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
09:15 Uhr
Therapien u.a.
Therapien u.a.
Therapien u.a.
Therapien u.a.
Therapien u.a.
12:00 Uhr
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
12:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
14:00 Uhr
Therapien u.a.
Therapien u.a.
Therapien u.a.
Therapien u.a.
Therapien u.a.
18:00 Uhr
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
18:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
22:00 Uhr
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Sa/So keine bzw. kaum Therapieangebote
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
51
Wochenplan einer Patientin mit Borderline-Störung (Grundgerüst 2009)
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07:00 Uhr
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
07:30 Uhr
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
08:00 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
09:00 Uhr
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
09:15 Uhr
Visite
Einzeltherapie
Mototherapie
Einzeltherapie
Visite
Ergotherapie
Kunsttherapie
Ergotherapie
10:30 Uhr
12:00 Uhr
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
12:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
14:00 Uhr
Skillstraining
Kunsttherapie
Musiktherapie
Mototherapie
Musiktherapie
15:30 Uhr
Bezugspflege
GSK
Kochgruppe
Bezugspflege
Kaffeetrinken
18:00 Uhr
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
18:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
22:00 Uhr
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Sa/So keine bzw. kaum Therapieangebote
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
52
26
19.10.2014
Wochenplan eines Patienten mit Schwerer depressiver Episode (Grundgerüst 2009)
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07:00 Uhr
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
07:30 Uhr
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
08:00 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
09:00 Uhr
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
09:15 Uhr
Visite
Einzeltherapie
Mototherapie
Einzeltherapie
Visite
Ergotherapie
Kunsttherapie
Ergotherapie
10:30 Uhr
12:00 Uhr
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
12:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
14:00 Uhr
Genussgruppe
Kunsttherapie
Musiktherapie
Mototherapie
Musiktherapie
15:30 Uhr
Bezugspflege
GSK
Kochgruppe
Bezugspflege
Kaffeetrinken
18:00 Uhr
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
18:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
22:00 Uhr
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Sa/So keine bzw. kaum Therapieangebote
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
53
Wochenplan eines Patienten mit Paranoider Schizophrenie (Grundgerüst 2009)
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07:00 Uhr
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
07:30 Uhr
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
08:00 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
09:00 Uhr
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
09:15 Uhr
Visite
Einzeltherapie
Mototherapie
Einzeltherapie
Visite
Ergotherapie
Alltagstraining
Ergotherapie
10:30 Uhr
12:00 Uhr
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
12:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
14:00 Uhr
Psy.edukation
Adherence-Th.
Musiktherapie
Mototherapie
Musiktherapie
15:30 Uhr
Bezugspflege
GSK
Kochgruppe
Bezugspflege
Kaffeetrinken
18:00 Uhr
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
18:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
22:00 Uhr
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Sa/So keine bzw. kaum Therapieangebote
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
54
27
19.10.2014
Beispiel: Wochenplan einer Patientin / eines Patienten der stationären Psychiatrie
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07:00 Uhr
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
07:30 Uhr
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
08:00 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
09:00 Uhr
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
09:15 Uhr
Visite
Mototherapie
Einzelgespräch
Visite
Alltagstraining
Ergotherapie
10:30 Uhr
Ergotherapie
12:00 Uhr
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
12:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
14:00 Uhr
Psy.edukation
Kunsttherapie
Musiktherapie
Mototherapie
Musiktherapie
15:30 Uhr
Bezugspflege
GSK
Kochgruppe
Bezugspflege
Kaffeetrinken
18:00 Uhr
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
18:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
22:00 Uhr
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Sa/So keine bzw. kaum Therapieangebote
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
55
Wochenplan einer psychiatrischen Station in Deutschland (Grundgerüst 2020 ?), VD 14 Tage ?
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07:00 Uhr
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
Wecken
07:30 Uhr
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
08:00 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
09:00 Uhr
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
12:00 Uhr
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
12:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
14:00 Uhr
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
18:00 Uhr
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
18:30 Uhr
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
Medikamente/
RR/P
19:00 Uhr
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
Therapieneinh.
im 25-min-Takt
22:00 Uhr
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Medikamente
Mittagessen
Matrix?
Besuchszeiten üblicherweise nach Ende der Therapieangebote; Therapieeinheiten auch Sa/So
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
56
28
19.10.2014
„Eine Vorstellung, die das Handeln psychiatrisch
Tätiger beherrscht, ist die des Systematischen. Bei
der Medikamentenvergabe, der Anwendung von
Psychotherapie, der Einhaltung von Stationsplänen und
anderen Regeln. Das geht so weit, dass nur, wenn
Systematisches vorliegt von „echt“ gesprochen
wird: „echte“ Psychotherapie. Und viele, vor allem
Geldgeber und andere auf Kontrolle Angewiesene,
lassen sich davon blenden.“
(Dörner et al. 2004)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
57
Beziehungspflege
„Wir beschreiben psychiatrische Pflege als
Beziehungspflege. Psychische Störungen sind
immer auch Beziehungsstörungen im Sinne der
Störung oder Andersartigkeit der Beziehung zu
sich selbst, zu anderen Menschen und/oder zur
Umwelt. Psychiatrische Pflege hat somit
diese Beziehungen und die Gestaltung der
Umgebung, der Lebensweise und des
Alltags zum Gegenstand.“
(Schmidt-Rüther 1990, zitiert in: Schröck 1991)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
58
29
19.10.2014
Psychiatrische Pflege
Die Aufgabenschwerpunkte der Pflegepersonen in
der psychiatrischen Pflege lassen sich ganz
allgemein am ehesten mit ‚Beziehungs- und
Milieugestaltung’ sowie mit ‚Alltags- und
Krankheitsbewältigung’ bezeichnen. Die
professionellen Tätigkeiten haben sich dabei an
jedem psychisch erkrankten Menschen und seinem
sozialen Umfeld individuell zu orientieren.
(Schädle-Deininger 2008)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
59
Kernkompetenz Beziehungsarbeit
Nach Kirpal (2010) wird die
Herausforderung für die psychiatrische
Pflege im 21. Jahrhundert sein,
„ihre Kernkompetenzen, allen voran die
Beziehungsarbeit, auszubauen, weiter zu
entwickeln und pflegewissenschaftlich zu
untermauern.“ (Kirpal 2010, p. 7)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
60
30
19.10.2014
Psychotherapie
„Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess
zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in
einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe)
für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln
(durch Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein
definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel
(Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit)
mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und
pathologischen Verhaltens.“
Hans Strotzka (Hrsg.): Psychotherapie. München 1978, 2. Auflage, S. 4
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
61
Denkmodelle Psychotherapie
• Paradigma der Klassischen Psychoanalyse (Freud)
– Analytische Psychologie (Jung)
– Individualpsychologie (Adler)
• Humanistisches Paradigma
– Gesprächspsychotherapie (Rogers)
– Gestalttherapie (Perls)
• Kognitiv-behaviorales Paradigma
– Kognitive Verhaltenstherapie (z.B. Wolpe, Bandura, Beck,
Ellis u.v.a.)
– Dritte Welle : z.B. DBT (Linehan), Schematherapie (Young)
u.a.
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
62
31
19.10.2014
Klientenzentrierte (Gesprächs-)
Psychotherapie n. Rogers
Psychotherapie bedeutet in der Gesprächspsychotherapie die Behandlung von
Inkongruenz durch die Beziehung mit dem Therapeuten, die eine Alternative
zur ursprünglichen traumatisierenden Beziehung zwischen Bindungsperson
und Kind darstellt. Diese Begegnung im Sinne der Begegnung zweier Personen
mit je eigenem Selbstkonzept zielt auf eine vertiefte Selbstexploration des
Klienten, die ihm hilft, seine organismischen Erfahrungen zu symbolisieren, sich
ihnen zu öffnen und sie neu zu ordnen und zu bewerten.
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
63
Klientenzentrierte (Gesprächs-)
Psychotherapie n. Rogers
•
Therapeutisches Agens ist die Anerkennung durch den Psychotherapeuten
auf der Grundlage von:
– einfühlendem Verstehen in den inneren Bezugsrahmen des Klienten
(einschließlich der angemessenen Verbalisierung der verstandenen
Erlebnisinhalte),
– unbedingter Wertschätzung: (nondirektive) Klientenzentrierung und
– eigener Selbstkongruenz
•
als notwendige und hinreichende Bedingungen, die
•
Drei weitere Bedingungen:
– durch die nondirektive Haltung des Therapeuten zu realisieren sind.
– Es besteht ein psychologischer Kontakt zwischen Klient und Therapeut.
– Eine der beiden Personen (der Klient) befindet sich in einem Zustand der
Inkongruenz.
– Das therapeutische Angebot der Grundhaltungen muss vom Klienten
zumindest im Ansatz wahrgenommen werden können.
Wenn alle Bedingungen erfüllt sind, ist psychotherapeutische Veränderung möglich.
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
64
32
19.10.2014
Recovery-Modell (Elemente)
„Wiedergesundung“ als persönlicher Prozess; In einigen Ländern Leitvorstellung für
die staatliche Gesundheitspolitik in der psychiatrischen Versorgung.
•
•
•
•
•
•
•
Hoffnung
Festes Fundament
Unterstützende Beziehungen
Empowerment und Beteiligung
Bewältigungsstrategien
Bewältigung von Verlust
Bedeutung
siehe auch: Salutogenese „Sense of Coherence“, Resilienz
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
65
Aufgaben der Pflegenden bezüglich
der Psychotherapie
• Motivieren der PatientInnen
• in begrenztem Rahmen informierende
Gespräche
• Wahrnehmung der Auswirkungen
• Begleitung und Unterstützung, wenn die
durch die Psychotherapie ausgelösten
Prozesse sehr herausfordernd sind
(Wolff et al. 2011)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
66
33
19.10.2014
Spezielle Aufgaben der Pflege
bezüglich der Psychotherapie
• Umsetzung verhaltenstherapeutischer
Absprachen
• eigenständige Durchführung von Therapien,
Therapieschritten oder Trainings
• Co-TherapeutInnen-Funktion
(Wolff et al. 2011)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
67
Fortgeschrittene Pflegepraxis
Verfahren
Settings
Konzepte
• Patientenedukation /
Psychoedukation
• DBT (DialektischBehaviorale Therapie)
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Motivational Interviewing
• Adherence Therapie
• Familientherapie
• Ambulatorien
• Gerontologie, Sucht, und
andere Spezialgebiete
• Spitex Psy. Pflege
• Liaison Dienste
• Forschung
• Stabstellen
• Ambulante Krisen
• ACT (Assertive Community
Treatment = aufsuchende und
nachgehende Betreuung)
• Casemanagement
• Familienmanagement
• Illenssmanagement
• Ernährungsberatung
• Pflegeprozess
• Triage
• Angehörigenarbeit
• Partizpation von Betroffenen
• Recovery
(vgl. AFG Psychiatrische Pflege, o.J.)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
68
34
19.10.2014
Fortgeschrittene Pflegepraxis
Verfahren
Settings
Konzepte
Psychotherapeutische
Kompetenz als Merkmal
• Patientenedukation /
Psychoedukation
• DBT (DialektischBehaviorale Therapie)
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Motivational Interviewing
• Adherence Therapie
• Familientherapie
• Ambulatorien
• Casemanagement
als
• Gerontologie, Sucht, verstanden
und
• Familienmanagement
• Illenssmanagement
andere Spezialgebiete
berufliche Handlungskompetenz
• Spitex Psy. Pflege
• Ernährungsberatung
•=Liaison
Dienste
• Pflegeprozess
Fähigkeit
(des Einzelnen),
fachlich, methodisch,
• Forschung
• Triage
sozial und persönlich psychotherapeutisch
• Stabstellen
• Angehörigenarbeit
kompetent zu handeln
• Ambulante Krisen
• Partizpation von Betroffenen
• ACT (Assertive Community • Recovery
(als notwendig
wird eine
Treatment
= aufsuchende
und spezifische Weiterbildung
mit Fachvertiefung erachtet)
nachgehende Betreuung)
(vgl. AFG Psychiatrische Pflege, o.J.)
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
69
Psychotherapie
„Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess
zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in
einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe)
für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln
(durch Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein
definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel
(Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit)
mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und
pathologischen Verhaltens.“
Hans Strotzka (Hrsg.): Psychotherapie. München 1978, 2. Auflage, S. 4
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
70
35
19.10.2014
Die gute alte Hildegard Peplau
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
71
Die gute alte Hildegard Peplau
Theorie der interpersonalen Beziehung in der Pflege
(Innerhalb der deutschsprachigen Pflegewissenschaft wird diese Theorie
auch mit dem feststehenden Ausdruck Zwischenmenschliche Beziehungen in
der Pflege bezeichnet.)
Vier Schlüsselkonzepte:
•
•
•
•
Das Konzept der Wechselseitigkeit
Das Konzept der Phasenbezogenheit
Die Bedürfnisse und die Stufen der Angst
Das Konzept des interpersonalen Lernens
19.10.2014
Holger Schmitte, M.Sc.
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Die gute alte Hildegard Peplau
Theorie der interpersonalen Beziehung in der Pflege
Die Theorie setzt den konzeptuellen Bezugsrahmen für die
Psychodynamische Pflege, das der Peplauschen Theorie
zugeordnete Pflegemodell, welches vorrangig in der psychiatrischen
Pflege eingesetzt wird.
Ausgangspunkt der Theorie ist die Beziehung zwischen Pflegekraft
und der gepflegten Person innerhalb einer Pflegesituation, welche
die alltäglichen Schwierigkeiten des Lebens widerspiegelt. Der
Schwerpunkt liegt dabei auf der Interaktion zwischen den Beteiligten
und der Bestimmung der dieser Beziehung zugrunde liegenden
Strukturen. Diese Kenntnisse sollen die Pflegekraft in die Lage
versetzen, die Interaktion so zu gestalten, dass sie für Pflegenden und
Gepflegten zu einer Lernerfahrung wird.
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Holger Schmitte, M.Sc.
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Das Lernen von Beziehungen
Folgende Dimensionen (acht Phasen nach Erikson) bestimmen unsere Beziehungen
und entsprechende Konflikte zu anderen Menschen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Vertrauen versus Misstrauen
Autonomie versus Abhängigkeit
Initiative versus Schuldgefühl
Aktivität versus Passivität
Identität versus Rollendiffusion
Intimität versus Isolation
Altruismus versus Egoismus
Integrität versus Verzweiflung
Querverweis: Bindungstheorie nach Bowlby und Ainsworth
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Das Lernen von Beziehungen
Diese Dimensionen, die unsere Beziehungen zu anderen bestimmen,
sind letztlich Gefühle, aber auch
„gleichzeitig Weisen des Erfahrens, die der Introspektion
zugänglich sind, Weisen des Verhaltens, die von anderen
beobachtet werden können, und unbewusst innere
Zustände, die durch Tests und Analyse bestimmbar sind.“
(Erikson 1979, zitiert in: Schröck 1991)
Schlüsselkonzepte der psychiatrischen Intervention
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Wampold-Studie 2001
•
•
•
„Psychotherapie ist bemerkenswert wirksam“. Alle
Psychotherapieverfahren haben eine absolute Effektstärke von 0.80, d.h.
etwa 75% aller Patienten profitieren nachweislich von einer
Psychotherapie.
Es hat sich gezeigt, dass es hinsichtlich der Wirksamkeit der
unterschiedlichen Verfahren lediglich geringe, wenn nicht gar keine
Unterschiede gibt. Die geringen Unterschiede im Outcome verschiedener
Psychotherapieformen widerlegen, dass spezifische Interventionen die
Wirksamkeit von Psychotherapie bedingen.
Die allen untersuchten Psychotherapien gemeinsamen, d.h. die generellen
Wirkfaktoren machen rund 70 Prozent der Gesamtwirksamkeit aus.
– Alle diese Befunde sind so eindeutig, dass Wampold feststellt, weitere
„Ergebnisstudien sind einzuschränken“und der „(Forschungs)fokus ist auf
Behandlungsaspekte zu legen, die die Wirkungen genereller Faktoren
erklären können“
(vgl. Piegler 2005)
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Wampold-Studie 2001
• Die spezifischen Wirkfaktoren der verschiedenen
Psychotherapieformen machen höchstens 4 bis 8 Prozent der
Gesamtwirksamkeit von Psychotherapie aus.
– Kein einziger spezifischer Wirkfaktor, z.B. Hypnose, Biofeedback,
systematische Desensibilisierung, psychoanalytische Deutung,
Sitzungsfrequenz, die Befolgung einzelner Vorschriften von
Therapiemanualen, die Bewegung des Fingers beim EMDR, weitere
spezifische Interventionen bei Traumatherapien etc. sind
unabdingbare Voraussetzung, um eine therapeutische Wirkung zu
erzielen.
• Der Wirksamkeitsrest von mindestens 22 Prozent ist
wahrscheinlich überwiegend durch bisher unerforschte
Therapeutenvariablen und durch spezifische Eigenschaften
von Patienten bedingt.
(vgl. Piegler 2005)
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Wampold-Studie 2001
•
Die Wirksamkeitsunterschiede zwischen den verschiedenen Therapieverfahren
sind deutlich geringer als die zwischen verschiedenen Therapeuten innerhalb ein
und desselben Therapieverfahrens.
– Dieser Befund falsifiziert die Spezifitätshypothese, er bestätigt die Äquivalenzhypothese
und zeigt, dass die in etwa gleich wirksamen unterschiedlichen Behandlungsverfahren
ihre Wirksamkeit nicht aus ihren spezifischen Interventionsformen beziehen, sondern
aus der Realisierung genereller Wirkfaktoren und schließlich zeigt er auch, dass die
Bedeutung der Therapeutenpersönlichkeit die des Verfahrens bei weitem übersteigt.
– Die bisherige Annahme, dass die spezifischen Interventionen des jeweiligen
Behandlungsansatzes notwendig sind, um Veränderungen in Richtung Heilung beim
Patienten zu bewirken, ist nicht länger haltbar! „Die Ergebnisse der Studien ...
vermochten es nicht, Belege für die Wirksamkeit (spezifischer Interventionen)
aufzudecken. ... Selbst die spezifischen Interventionen des bekanntesten
therapeutischen Ansatzes, der kognitiv-behavioralen Therapie, sind offensichtlich nicht
für den Erfolg der Behandlung verantwortlich“
(vgl. Piegler 2005)
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Wampold-Studie 2001
(vgl. Piegler 2005)
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Störungsbegriff
Psychische Störung
• klinisch bedeutsames Erlebens- und Verhaltensmuster (Schwere)
• aktuelles Leiden oder Behinderung oder Beeinträchtigung der
Fähigkeit, Entwicklungsaufgaben zu bewältigen oder signifikant erhöhtes
Risiko für Tod, Schmerz, Siechtum oder Verlust von Freiheit
Behandlungsbedürftigkeit
• Krankheitswertigkeit (= deutliche Einschränkung der normalen
Lebensführung, der individuellen Leistung und/oder der sozialen Aktivitäten
und Beziehungen)
• Vorhandensein einer Behandlungsmethode, die (wissenschaftlich
belegt) eine Besserung oder Heilung wahrscheinlich macht
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‚medical model‘
•
•
•
•
•
a) Der Patient (oder Klient) hat eine Krankheit (ein Problem, eine
Beschwerde), deren Symptome als Zeichen einer zugrundeliegenden
Störung gelesen und in eine diagnostische Taxonomie gruppiert werden
kann;
b) die Krankheit wird durch eine psychologische Hypothese erklärt;
c) der "Mechanismus" der Veränderung oder Heilung wird dem speziellen
psychotherapeutischen Ansatz zugerechnet und leitet sich aus der
Hypothese ab;
d) jedem therapeutischen Ansatz eignen spezifische therapeutische
Ingredienzien;
e) es gibt einen spezifischen Faktor des therapeutischen Ansatzes, der für
eine spezielle Störung als wirksam identifiziert und letztlich in einer
manualisierten Form beschrieben werden kann.
(Wampold 2001)
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‚contextual model‘
• a) Psychotherapie wird als emotional hochbesetzte
Beziehungsform angesehen, die eine hilfesuchende Person
vertrauensvoll mit einem professionellen Therapeuten
eingeht;
• b) der Patient glaubt - und diese Überzeugung bzw. Hoffnung
wird nicht zerstört -, dass der Therapeut tatsächlich hilfreich
handelt;
• c) es gibt eine Art Plan oder Schema, vielleicht sogar einen
Mythos, der eine plausible Erklärung für die Probleme liefert
und
• d) schließlich eine Art Ritual oder Prozedur, sie zu bewältigen.
(Wampold 2001)
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Generelle (psychotherapeutische) Wirkfaktoren
nach Rosenzweig
•
•
•
•
•
•
•
•
die Fähigkeit von Therapeuten, ihre Persönlichkeit zur Gestaltung des
therapeutischen Prozesses zu nutzen,
Erschaffen und Aufrechterhalten einer emotional bedeutungsvollen und
vertrauensvollen Beziehung (das „psychotherapeutische Arbeitsbündnis“),
das Bemühen des Therapeuten um bedingungslose Annahme des Patienten und
lang anhaltende Empathie,
das Auflösen von Störungen in der therapeutischen Beziehung,
die Überzeugung des Therapeuten, dass seine Therapiekonzeption hilfreich ist
(„die Allegianz“) und die entsprechende Erwartung des Patienten,
Formulieren konsistenter Interventionen gemäß einer Therapiekonzeption, einem
Behandlungsplan bzw. -schema oder - mythos, der oder das eine plausible, wenn
auch nicht notwendigerweise wahre Erklärung der Symptome des Patienten
ermöglicht und aufzeigt, wie der Patient seine emotionalen Schwierigkeiten
überwinden kann,
eine Vorgehensweise mit aktiver Teilnahme sowohl seitens des Patienten als auch
des Therapeuten,
Bestehen eines gemeinsamen Weltbildes.
Rosenzweig S (1936) Some Implicit Common Factors in Diverse Methods of Psychotherapy: At last the Dodo said,
„Everybody has won and all must have prices.“ Am. J. of Orthopsychiatry, 6: 412-415; vgl. Ausführungen in Piegler 2005
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Unspezifische (psychotherapeutische)
Wirkfaktoren
•
•
•
•
•
•
Verständnis
Respekt
Interesse
Ermutigung
Anerkennung
Vergebung
•
•
•
•
Wärme
Akzeptanz
Empathie
therapeutische
Beziehung
• Lösung von Problemen
• Klärung
(Bauer 1998, 1999)
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„Hilfen in der Krankheits- und Alltagsbewältigung
sowie der Beziehungs- und Milieugestaltung sind in
hohem Maße kontextgebunden und abhängig von der
Persönlichkeit der zu Pflegenden, ihrem sozialen
Umfeld und häufig auch durchführungsoffen und
unspezifisch bezüglich ihrer Wirkfaktoren. Es
handelt sich in der Regel um komplexe psychosoziale
Interventionen, deren Ziel die Förderung der
größtmöglichen Autonomie des Individuums trotz seiner
Erkrankung ist.“
(vgl. Schoppmann & Schmitte 2011)
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„Die Wirksamkeit dieser unspezifischen Faktoren
bestätigt die Bedeutung der Beziehungspflege für
die psychiatrische Pflege. Die Nähe dieser Faktoren
zu den Caring-Dimensionen ist leicht zu erkennen.
Daraus folgt, dass eine Pflegende, die Caring als
professionelle Haltung verinnerlicht hat,
therapeutisch wirksam arbeitet und dadurch zur
Heilung und Linderung der Gesundheitsprobleme
beiträgt.“
(Wolff et al. 2011)
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Caring-Dimensionen
• Jemanden kennen
• Sich einlassen
• Sich sorgen um / sorgen
für
• Sich einfühlen
• Präsent sein / da sein
• Geduldig sein
•
•
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•
•
Zuhören können
Bescheiden sein
Mutig sein
Vertrauen haben
Hoffnung haben
Ehrlich sein
Schmidt 1994, 1996
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Die zwölf Schritte zum anderen
• Ich muss die Begegnung wollen
• Ich muss auf die Einzigartigkeit des anderen neugierig
sein
• Ich muss in dem allerelendsten, verzweifeltsten,
kränksten, behindertsten oder bösesten Menschen den
Menschen schlechthin sehen
• Ich muss das von dir Gesagte respektieren
• Ich muss die Wahrnehmungen anderer über dich und
mich respektieren
• Ich muss dich als Teil deiner materiellen und sozialen
Welt sehen
(Dörner 1989, zitiert in: Schröck 1991)
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19.10.2014
Die zwölf Schritte zum anderen
• Ich muss meine Ersatzfunktion erkennen und
akzeptieren
• Ich muss akzeptieren, dass du etwas anderes
willst als ich und darf nicht der Faszination der
Symptome erliegen
• Ich sage nicht, ich verstehe dich
• Ich will dich nicht ändern
• Ich will nicht über deine Krankheit, sondern mit
dir sprechen
• Ich will (darf) dich nicht nackt ausfragen
(Dörner 1989, zitiert in: Schröck 1991)
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Die Qualität einer komplexen Behandlung von
Menschen mit psychischen Erkrankungen ist direkt
abhängig von der Anzahl und Qualifikation des
therapeutischen und pflegerischen Personals. Dies ist
der wesentliche „Wirkfaktor“ einer auf
Beziehungskonstanz und Gespräche ausgerichteten
Psychiatrie und Psychosomatik.
DGPPN 2011
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19.10.2014
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
www.schmitte.de
Detaillierte Literaturangaben beim Verfasser!
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Holger Schmitte, M.Sc.
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