Oberarmkopf-Fraktur

Oberarmkopf-Fraktur
Zusammenfassung - Ursachen - Symptome - Diagnose - Einteilung - Therapie - Risiken und Komplikationen - Prognose
Zusammenfassung
Knöcherne Verletzungen des schultergelenknahen Anteils des Oberarmknochens (Humerus) sind
besonders im Alter häufig und werden meist durch einen Sturz verursacht. Knöcherne Verletzungen in
diesem Bereich des Oberarms werden als proximale Humerus-Frakturen oder Humeruskopf-Frakturen
bezeichnet.
Die Therapie richtet sich nach der Verschiebung und Einstauchung der Bruchfragmente und kann meist
konservativ (ca. 80% aller Frakturen) erfolgen. Erheblich verschobene und instabile Bruchfragmente
erfordern jedoch eine operative Therapie. Die Prognose ist meist gut.
Ursachen
Der Bruch am Oberarmkopf ist häufig Folge eines Sturzes auf den ausgesteckten Arm oder direkt auf die
Schulter.
Begünstigend für das Entstehen eines Bruchs ist eine Vermindung der Knochenstabilität im höheren
Lebensalter sowie bei krankhafter Veränderung der Knochenbinnenstruktur, wie z.B. bei einer
Osteoporose.
Sturzauslösend können gerade im höheren Lebensalter auch Herzrhythmusstörungen und
Gehirndurchblutungsstörungen sein, die bei einem Verdacht als Ursache für einen Sturz und als zu
behandelnde Erkrankungen aufgedeckt werden müssen.
Symptome
Schmerzen oder schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Schulterbereich sind die häufigsten
Symptome. Weiterhin findet sich ein Druckschmerz über dem Oberarmkopf, eine Schwellung und eventuell
auch ein Bluterguss (Hämatom), der nach einigen Tagen auch den Ellenbogen oder die Brustwand
erreichen kann.
Auffällig ist häufig eine Schonhaltung. Sichere Frakturzeichen sind eine deutliche Fehlstellung sowie ein
nicht zu provozierendes fühlbares Knochenreiben, beim Versuch der Bewegung der gebrochenen
Extremität.
Diagnose
Die Erhebung der Unfallgeschichte und die klinische Untersuchung sind Grundlage für weitere
diagnostische und therapeutische Entscheidungen. Als Röntgenuntersuchung sind standardmäßig
Aufnahmen in meist 2 Ebenen (z.B. von vorn und seitlich) durchzuführen. Die Röntgenaufnahmen führen
zur Aufdeckung und Einteilung einer bestehenden Fraktur.
Begleitend stehen die Sonografie zur Beurteilung von Weichteilverletzungen, z.B. der Rotatorenmanschette
zur Verfügung, die jedoch nur einen geringen diagnostischen Wert in der Unfallbehandlung hat. Diese
muskuläre Manschette stellt die muskuläre Verbindung zwischen dem Oberarm und dem Schultergürtel dar
und ist für die Bewegung in alle Richtungen im kugelgelenkartigen Schultergelenk verantwortlich. Diese
Verletzung ist im Vergleich zur Oberarmfraktur recht selten.
Proximale Humerusfraktur
Einteilung
Eine für die Therapie notwendige Einteilung der proximalen Humerusfakturen erfolgt meist nach Neer, der
vier Hauptfragmente (Kalotte, Tuberculum majus, Tuberculum minus und den Schaft) unterschied.
Allgemein verschlechtert sich die Prognose mit der Zunahme der freien Bruchfragmente, sowie bei
Trümmerfrakturen des gelenkbildenden Humeruskopfes, der sogenannten Kalotte. Eine weitere, hier nicht
näher beschriebene Einteilungen der Oberarmfrakturen ist die sog. AO-Klassifikation, die eine einheitliche
Frakturbeschreibung aller häufigen Knochenbrüche bereithält. Diese ist für eine Vereinfachung der
Verständigung zwischen den behandelnden Ärzten recht sinnvoll.
Therapie
Konservative Therapie
Nichtdislozierte, also unverschobenen Frakturen und sog. Einfragmentfrakturen können als stabil eingestuft
werden und werden meist konservativ, also nicht operativ behandelt. Ebenso eingestauchte ineinander
verkeilte (impaktierte) Oberarmbrüche profitieren von einer nichtoperativen Therapie und frühzeitiger
Krankengymnastik.
Bei der konservativen Therapie erfolgt eine kurzfristige Ruhigstellung des Oberarmes für ca. 5-7 Tage im
Gilchrist- oder Desault-Verband. Für eine relativ schmerzfreie Übungsbehandlung ist die Gabe von
Schmerzmedikamenten (Tabletten) meist hilfreich.
Die Übungsbehandlung beginnt mit frühzeitigen Pendelbewegungen mit späterem Übergang auf eine aktive
Schulterbewegung bis die volle Schulterfunktion nach ca. 3-6 Wochen erreicht ist.
Bei Kindern findet man bei Verletzungen im Humeruskopfbereich zumeist eine Epiphysenlösung. Hierbei
löst sich, vereinfacht gesagt, der Humeruskopf entlang der Wachstumsspalte ab. Dies kann mit oder ohne
Ausbruch eines Knochenkeils geschehen und wird entsprechend klassifiziert (Salter-Harris [S-H]- bzw
Aitken-Klassifikation). In den meisten Fällen (S-H I und II) genügt bei intakter Wachstumsfuge eine
konservative Therapie mit Einrichtung des Bruches und Ruhigstellung im Gipsverband. Bei starker
Fehlstellung und Verletzungen unter Einbeziehung der Wachstumsfuge (S-H III und IV) muss die
Fehlstellung zumeist operativ behoben und mit Draht fixiert werden. Bei Wachstumsstörungen (z.B.
vorzeitige Verknöcherung der Wachstumsfuge) werden evtl. spätere Korrektureingriffe nötig (z.B. Eingriff
zur Knochenverlängerung).
Operative Therapie
Die Notwendigkeit für eine Operation besteht in der Regel bei:
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Dislokation (Verschiebung) des distalen (unteren) Fragmentes von mehr als 1 cm und/oder bei
Abkippung des Kopfes von mehr als 45° sowie
bei nicht durch Reposition zu behebender Fehlstellung
Abrissfrakturen des Tuberculum majus
Mehrfragmentfrakturen
Operationsmethoden
Vorrang haben Operationsmethoden mit dem geringsten Ausmaß einer Schädigung der Weichteile und
dem Vorteil einer frühstmöglichen Bewegungstherapie zur Vermeidung von chronischen
Schultergelenksbeschwerden.
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Die sog. intramedulläre (im Knochenmark eingebrachte) Bündelnagelung gehört zu den
schonendsten Verfahren. Dabei werden über einen relativ kleinen Hautschnitt, knapp oberhalb des
Ellenbogens, nach Eröffnung der Knochenmarkshöhle 3-6 Stahldrähte (sog. Kirschner-Drähte) zur
Schienung über die Frakturstelle in den Gelenkkopf eingebracht. Dadurch kommt es zu einer
Fixierung des der Armbewegung meist schlecht folgenden Kopffragments. Die Wirksamkeit der
Schienung sowie die Kontrolle auf erneute Verschiebung der Bruchfragmente muss nach ersten
Pendelübungen (Krankengymnastik) mittels Röntgenaufnahme kontrolliert werden. Eine erneute
Dislokation erfordert nicht selten eine weitere Operation mit einer aufwendigeren
Fragmentversorgung. Auch kindliche Frakturen können so versorgt werden.
Weit verbreitet ist derzeit die Verplattung (Plattenosteosynthese) der Fraktur über einen Schnitt
über dem Schultergelenk. Die Stabilisierung der Fraktur mittels einer sogenannter T-Platte ist
aufgrund des erforderlichen Operationszuganges über die Schultermuskulatur mit einer
erheblichen Weichteilfreilegung meist nur bei komplizierten Frakturen indiziert. Bei fehlender
knöcherner Verankerung der über die Platten eingebrachten Schrauben, kann die Unterfütterung
mit Spongiosa (Knochenmark) erforderlich sein. Diese kann entweder lokal oder über einen kleinen
Schnitt aus dem Beckenkamm entnommen werden. Die Bedeutung dieser KompressionsplattenOsteosynthesen wird wahrscheinlich durch die modernen winkelstabilen Plattensysteme (siehe
nächsten Punkt) zunehmend abnehmen.
Eine vorteilhafte Verbindung von geringer Invasivität, also Vermeidung ausgedehnter
Weichteildurchtrennungen und rascher Stabilität sind die zunehmend häufiger implantierten sog.
winkelstabilen Platten aus Titan. Diese winkelstabilen Platten besitzen ein Gewinde im
Plattenloch und können daher auch ohne direkten Knochenkontakt (keine Kompression auf der
Knochenoberfläche nötig) die erforderliche Stabilität gewährleisten. Die Implantation kann deshalb
auch über einen relativ kleinen Hautschnitt erfolgen, denn die notwendig einzubringenden
Schrauben werden mit Hilfe eines Zielinstrumentariums über kleine Hautstichinzisionen im
Knochen und der Platte verankert. Diese Technik ist am ehesten mit einem sog. internen Fixateur
zu vergleichen, der die Bruchfragmente sozusagen unter der Haut miteinander fixiert.
ein weiteres Verfahren ist die perkutane, also durch die Haut eingebrachte,
Kirschnerdrahtstiftung, die wegen der erhöhten Infektionsgefahr und der möglichen ungewollten
und nicht komplikationslosen Drahtwanderung nur noch in geringem Maße eine Anwendung findet.
Ein zertrümmerter Oberarmkopf muss bei älteren Patienten wegen der zu erwartenden späteren
Kopfnekrose, also der Zerstörung des Knochens aufgrund von schweren Durchblutungsstörungen
durch eine Endoprothese ersetzt werden. Diese Prothesenimplantation ist häufig der letzte
Ausweg einer die Beweglichkeit des Armes erhaltenden Therapie. Dennoch ist bei diesen
Patienten der Einbau einer Prothese als Ersteingriff noch umstritten und erfolgt häufig erst nach
anderen operativen Therapiemaßnahmen.
Die nur für die Frakturheilung erforderlichen implantierten Materialien aus Stahl oder Titan machen in der
Regel nach der Frakturheilung ihre Entfernung erforderlich Diese operative Materialentfernung der Platten
nach ca. 6-12 Monaten sowie der intramedullären Drähte nach ca. 4-8 Wochen nach dem Ersteingriff
erfolgt wiederum über einen Hautschnitt über dem Einbringungsort. Neuere Materialen, wie Titanplatten
werden zur Vermeidung einer erneuten Operation bei Beschwerdefreiheit nicht mehr grundsätzlich entfernt.
Risiken und Komplikationen
Die Komplikationen der Fraktur und der operativen Behandlung sind vor allem abhängig von der
Frakturfehlstellung und sind
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Redislokation, einer erneuten Frakturfehlstellung
Ausbildung eines "falschen Gelenks", sogenannten Pseudarthrose
Nekrosen des Oberarmkopfes
Rotatorenmanschettenschrumpfung
Verletzungen der langen Bizepssehne (Sehne des Muskels für die Unterarmbeugung)
fortbestehende Achsenfehlstellung
Infektionen
posttraumatische Schultersteife.
Die allgemeinen Gefahren ärztlicher Eingriffe, wie der Bildung von Blutgerinnseln (Thrombosen), Embolien,
also Schlagaderverschlüssen durch verschleppte Gerinnsel, sowie Verletzungen von Nerven und Gefäßen
sind sehr selten.
Prognose
Die Prognose ist in erster Linie alters- und frakturabhängig, dass heißt, mit zunehmenden Alter und mit
zunehmender Fragmentanzahl verschlechtert sich die Chance einer vollständigen Wiederherstellung der
Funktion des Arms. Bei älteren Menschen beeinflussen Osteoporose, Arthrose, eine Degeneration der
Rotatorenmanschette sowie weitere Alterserkrankungen entscheidend den Behandlungserfolg.
Untersuchungen von Operationsergebnissen konnten zeigen, dass ein früher Zeitpunkt einer notwendigen
Operation den wichtigsten Parameter für eine komplikationslose Heilung darstellt.
Bei fachgerechter Therapie und einer intensiven physiotherapeutischen Nachbehandlung ist, in
Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung und bei Fehlen begeleitender Risiken, mit einer vollständigen
Wiederherstellung der Schultergelenksfunktion des Oberarmes zu rechnen.
Greifen und einfache Tätigkeiten sind meist nach 4-6 Wochen, in Abhängigkeit von der gewählten Therapie,
wieder möglich. Übermäßige Beanspruchungen durch schockartige, ungedämpfte Belastungen sollten
vermieden werden.
Jede Erkrankung hat ihren eigenen, persönlichen Verlauf. Darum sollte das gesamte Vorgehen stets
intensiv mit dem jeweils behandelnden Arzt besprochen werden.