Linda Beeking u. Elisabeth Kernen

Dissoziative und Somatoforme Störungen bei PatientInnen:
Behandlungsherausforderungen in der ambulanten
Psychotherapie
Linda Beeking
und
Elisabeth Kernen
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Deutsche Gesellschaft für Trauma & Dissoziation
Tagungsthema
Trauma und somatische Dissoziation
Bad Honnef, 19. und 20.September 2014
Übersicht
1. Definition und Klassifikationen von Dissoziation
2. Ätiologie und Diagnose von somatischer
Dissoziation
3. Physiologisches Modell zum Zusammenhang
zwischen Schmerz und Traumatisierung
4. Modell der strukturellen Dissoziation nach
Nijenhuis u.a.
5. Behandlungsmöglichkeiten bei somatischer
Dissoziation
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Linda Beeking u. Elisabeth Kernen © | Trauma und somatische Dissoziation| 20.09.2014
Kontroverse Beurteilung der
diagnostischen Einordnung von
dissoziativen Phänomenen
Nach Wöller "ist man sich in den Fachkreisen
insgesamt einig darüber, dass für den
Komplex >>Dissoziation<< die
Einordnungen und Definitionen der beiden
großen Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV
nicht ausreichend sind."
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Klassifikation von Dissoziation und
Konversion in ICD-10 und DSM-IV
.
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Die Definition der Dissoziation, die als Konsensus
von der ISSTD verabschiedet wurde, umfasst alle
Aspekte des Bewusstseins und der psychischen
Funktionen in Bezug auf






Den Körper
Die Seele
Das Denken
Das Wiedererkennen, Erinnern und Empfinden
Das Sprechen und Handeln und Wünschen
Die Sinneswahrnehmungen Sehen, Hören, Riechen,
Schmecken, Berühren
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Folgen der Traumatisierung
1. Überreaktion / Erhöhtes Erregungsniveau
2. Konstriktion / Rückzug
3. Intrusionen / Nachhallerinnerungen / Flashbacks
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Ein erhöhtes Risiko, eine dissoziative Symptomatik
aufzuweisen haben Patienten mit folgenden Merkmalen
(Auswahl):








Positive Trauma-Anamnese
Akute Belastungsstörung
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
verschiedene Formen von Persönlichkeitsstörungen
Impulsdurchbrüche
Selbstverletzung
Somatisierungsstörung
starke Schwankungen im affektiven und allgemeinen
Funktionsniveau
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Überreaktion / Erhöhtes Erregungsniveau

Fortdauernder Alarm- und physiologischer
Erregungszustand z.B.
-
Herz schlägt schneller
Puls geht bei geringer Aufregung hoch
ständige Erwartung erneuter Gefahr

Schreckhaftigkeit

Schlaflosigkeit
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Konstriktion /Rückzug
Erstarrung als Reaktion auf die Niederlage, „Flucht“
durch Bewusstseinsveränderungen:








Verzerrte Wahrnehmung
Teilnahmslosigkeit gegenüber anderen Menschen
Verlust des Schmerzempfindens
Verändertes Zeitgefühl
Gleichgültigkeit
Emotionale Distanz und Stumpfheit
Völlige Passivität bzw. Vermeidung von Aktivitäten und
Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen
können
Angst vor Menschenansammlungen
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Intrusionen / Nachhallerinnerungen /
Flashbacks
sind keine wirklichen Erinnerungen, sondern ein
erneutes Durchleben der traumatischen Situation, bei
dem die Szenen mit allen begleitenden Affekten und
Körpersensationen immer wieder wie automatisch
ablaufen, als ob es gerade geschähe. Es können
auch Affekte, Bilder oder Körpersensationen isoliert
auftauchen.
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Dissoziative Symptome
nach Nijenhuis, Steele und van der Hart
Negative
Symptome
Positive
Symptome
Psychoforme Dissoziation
Somatoforme Dissoziation
Amnesie
Out-of-body-Erfahrung
Depersonalisation
Emotionale Betäubung
Sensorische und
motorische Verluste
Schmerzlosigkeit
Körperliche Betäubung
Motorische Hemmungen
Wieder-Erleben der affektiven
und kognitiven
Komponentendes Traumas
Dissoziative (Pseudo-)
Psychose,
Stimmenhören
"Gemachte" Emotionen
Wiedererleben der körperlichen
Komponenten des Traumas
Hyperästhesie
Dissoziative Bewegungen
lokalisierte Schmerzen
"Gemachte" Körperempfindungen
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SDQ 5 – Somatoform Dissociation
Questionnaire
Manchmal…
1. …ist das Urinieren schmerzhaft
2. …ist mein Körper oder ein Teil meines Körpers
Schmerzen gegenüber unempfindlich
3. …sehen die Dinge in meiner Umgebung
anders aus als normalerweise (z.B. so als
würde ich sie durch einen Tunnel sehen oder
so als sähe ich nur einen Teil davon)
4. …fühlt es sich so an, als ob mein Körper oder
ein Teil meines Körpers verschwunden wäre
5. …kann ich nicht (oder nur mit großer
Anstrengung) sprechen, oder überhaupt nur
flüstern
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Auswertung des SDQ 5
Beantworten der Fragen mit Ziffern von 1 – 5:
1 = dies erlebe ich überhaupt nicht
2 = dies erlebe ich manchmal
3 = dies erlebe ich öfters
4 = dies erlebe ich ziemlich häufig
5 = dies erlebe ich sehr häufig
Ist eine körperliche Ursache dafür bekannt?
Wenn nicht, liegt der empfohlene Cut-off-Wert für ein ausführliches
diagnostisches Interview zur Abklärung des Vorliegens einer
dissoziativen Störung für den SDQ-5 bei 8.
(für den SDQ-20 bei 29).
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Physiologisches HypermnesieHyperarousal-Modell
nach Egloff, Hirschi, von Kanel 2011
Chronische Schmerzstörung und
chronische Angststörung nach Traumatisierung
sind neurophysiologische Reaktionen im Kontext von
Reizkonservierung und Reizsensibilisierung.
Bei einer akuten Traumatisierung wird von den Mandelkernen Glutamat
ausgeschüttet, was dazu beiträgt, dass
• eine Hypermnesie entsteht (Schutz durch Wiedererkennen)
und
• der Reiz verstärkt und konserviert wird (Schutz durch frühes
Wiedererkennen), was zu einer verstärkten Wahrnehmung
(Hyperperzeption), einer gesteigerten Schmerzempfindlichkeit
(Hyperalgesie), einer gesteigerten Erregbarkeit (Hyperarousal)
und einer Überängstlichkeit führt.
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Trinität des Traumas
nach Nijenhuis, ergänzt nach Egloff
Man kann drei unterschiedliche Wege erkennen, die als
Lösungsversuche im Umgang mit einem Trauma gewählt
werden, sie alle haben zum Ziel, das Überleben zu
gewährleisten:



Vermeidungsverhalten mit Ignoranz bzgl. des Traumas, um
im Alltag zu bestehen (ANP)
Opferverhalten mit z.B. Hypersensitivität und
Hypermnesie, um die Gefahr schnellstmöglich zu erkennen
und z.B. Hilfe zu holen (EP fragil/Opfer)
Kontrollverhalten mit z.B. Aggressivität, um die Hilflosigkeit
nicht zu fühlen (EP Kontrolle)
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Peritraumatische Dissoziation
Strukturelle Dissoziation
nach Myers (1940), Nijenhuis, van der Hart und Steele (2004)
Die peritraumatische Dissoziation bezieht sich auf eine Aufspaltung der Persönlichkeit
durch Traumatisierung.
Persönlichkeitsanteile
ANP
anscheinend
normaler
Persönlichkeitsanteil
Selbstbild
bzgl. Trauma
kann das
Trauma nicht einbinden
(Negativ-Dissoziation)
Umgang mit Gefühlen
kann das
Ereignis nicht
als ein persönliches
Erlebnis zuordnen
Gedächtnis,
Zeitgefühl
amnestische Lücken
(nicht nur für das
Trauma), die oft nicht
bewusst sind
EP
emotionaler
Persönlichkeitsanteil,
fragil/Opfer
………………..
EP
Kontrollierend, über
Verteidigungssystem
gesteuert
.......................
EP
über Bindungssystem
gesteuert
trägt die Erinnerung an das
traumatische Erlebnis
erlebt als Opfer das
Ereignis beim Erinnern
wieder wie neu.
……………….
…………………
versteht sich ursprünglich
fühlt sich stark, wertet
als Beschützer, hat Power
Schwächere Lebewesen
ab
und Persönlichkeitsanteile
ab
..........................
...........................
kann das
kann das Trauma
Ereignis nicht
nicht einbinden, hat nur
als ein schädigendes
positive Seiten der Täter
erlebt (Negativ-Dissoziation) Erlebnis zuordnen
Gefühl der
Zeitlosigkeit
und
Unveränder barkeit
Beobachtender Teil
(Innerer Zeuge)
ist immer vorhanden, kann
bei peritraumatischer
Dissoziation verstärkt
werden
erinnert (fast)
lückenlos mit
gefühlsmäßiger
Distanz
registriert wertneutral
Funktionalität im Alltag
Anpassung hoch
funktional bis
Entwicklungsstillstand
Anpassung kaum
vorhanden
oder defizitär
………………
stört im Alltag
„innerer
Störenfried“
„malignes Introjekt“
.......................
Anpassung kaum
vorhanden
oder defizitär
kann Situationen
genau
beschreiben
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Wichtige Resilienzfaktoren sind:













In der Kindheit eine beantwortende u. fürsorgliche Bezugsperson
Hohe Selbstwirksamkeitserwartung
Realistische Kontrollüberzeugungen
Hohe Sozialkompetenz
Bei anderen Unterstützung mobilisieren
Denken, Lachen, Hoffen
Dem Leben einen Sinn geben
Handeln
Das eigene Verhalten unterbrechen
Um Hilfe bitten, Hilfe akzeptieren
Auf Gelegenheiten reagieren
Erfahrungen u. Beziehungen suchen, die für die Entwicklung
gesund sind
Überzeugung, dass Veränderungen eine willkommene Herausforderung und Entwicklungschance bedeuten
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Imaginationsübungen







Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit, Möglichkeit von
Selbsttröstung (Innerer sicherer Ort / Wohlfühlort)
Repräsentanzen guter innerer Objekte (Innerer Helfer)
Einüben bewussten Verdrängens (Tresorübung)
Gefühl für die eigene Geschichte und Kontinuität haben
(Inneres Team)
Verschmelzung mit einem nur guten väterlichen/mütterlichen
Objekt (Baumübung)
Positive Wirkung auf hohe Über-Ich Strukturierung / Positive
Konnotierung bzgl. des Selbstwerterlebens (Innerer Garten)
Heilsamer Einfluss bei Scham- und Schuldgefühlen
(Frieden schließen mit sich selbst)
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Übungen, die eigene Ressourcen bewusst
machen können

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






Das Freudetagebuch
Übungen der Dankbarkeit
Notfallkoffer
Fähigkeiten und Tugenden
Rituale
Lesen von Bilder- und Kinderbüchern
(z.B. „Freunde“ von Helma Heine)
Achtsamkeitsübungen
Kontemplation
Flow-Zustände ermöglichen, ( Mihaly Csikszentmihalyi)
Flow ist der Geistes- und Gemütszustand, in den wir
eintreten, wenn wir ganz in unserem Tun aufgehen.
(Kinderspiel, Selbstvergessenheit)
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Bask-Modell
B Behavior
Verhalten
Was habe ich getan?
Situationsbeschreibung
A Affect
Gefühl
Was für ein Gefühl gehört zu der
Situation?
S Sensation
Körper - Erleben
Wo im Körper spüre ich das
(Gefühl)?
Gedanken /
Selbsteinschätzung
Was denke ich über mich, in
dieser Situation?
Wissen: welche Gedanken
gehören zu einer Situation und wie
wird was bewertet?
K Knowledge
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Hilfen zur Distanzierung
nach Reddemann





Beobachtende Haltung
Innerer Zeuge
Beobachter-Technik
Bildschirmtechnik
Zur Konfrontation führt die Verknüpfung mit dem BASK-Modell:
Der beobachtende Teil berichtet dem relativ neutralen Ich von heute, was das
jüngere Ich
gemacht hat (Behavior),
gefühlt hat (Affect),
was der Körper gespürt hat (Sensation) und was das jüngere Ich
gedacht hat (Knowledge).

Imaginationsübungen zum Distanzieren und zum Schutz des
traumatisierten Ichs


Psychoedukative Elemente auf der Erwachsenenebene
Kognitive Arbeit an kognitiven Verzerrungen
Grundbedürfnisse des Menschen
nach Grawe und Wöller
Bedürfnis nach
1. Orientierung und Kontrolle
2. Bindung
3. Selbstwertschutz und
Selbstwerterhöhung
4. Lustgewinn und
Unlustvermeidung
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Grundregeln von Zapchen
somatics
• Dafür sorgen, dass man in einer bequemen
Position ist
• Aufhören, sobald Gedanken von Widerwillen
auftauchen
• Aufhören, wenn sich der Körper beim Üben
verspannt
• Aufhören, wenn die Atmung flach wird
• Aufhören, wenn sich ein metallischer
Geschmack im Mund einstellt
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Literatur
Grundlagenliteratur
Brisch, Karlheinz, Hellbrügge, Theodor (Hrsg.): Bindung und Trauma. Risiken und Schutzfaktoren für die
Entwicklung von Kindern. 4. Auflage Klett-Cotta 2012, ISBN 978-3-608-94793-9
Courtois, Christine A. & Ford, Julian D. (Hrsg.): Komplexe traumatische Belastungsstörungen und ihre
Behandlung. Eine evidenzbasierte Anleitung. Junfermann Verlag 2011, ISBN 978-3-87387-753-5
Huber, Michaela: Trauma und Traumabehandlung Teil 1 : Trauma und die Folgen. Teil 2: Wege der
Trauma-Behandlung Junfermann Verlag 2003, ISBN 3-87387-510-1 und ISBN 3-87387-550-0
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Reddemann, Luise; Dehner-Rau, Cornelia: Trauma. Folgen erkennen, überwinden und an ihnen
wachsen. Trias, 2004, ISBN 3-8304-3139-2. Dazu Audio-CD mit geführten Imaginationen von 2007. Für
Laien gut geeignet.
Reddemann, Luise, Hofmann, Arne, Gast, Ursula (Hrsg.): Psychotherapie der dissoziativen Störungen.
Krankheitsmodelle und Therapiepraxis - störungsspezifisch und schulenübergreifend. Thieme 2011, ISBN 978-3130513-8
Nijenhuis, Ellert R.S: Somatoforme Dissoziation. Phänomene, Messung und theoretische Aspekte.
Junfermann Verlag 2006, ISBN 987-3-87387-623-1
24
Weiterführende Medien
Boon, S, Steele, K, Van der Hart, O.: Traumabedingte Dissoziation bewältigen. Junfermann 2013 ISBN
978-3-87387-831-0
Diegelmann, Christa: Trauma und Krise bewältigen. Psychotherapie mit TRUST. ISBN 978-3-608-89042-6
Dazu: Hör-CD mit Texten, Übungen und Gedichten zur Ressourcenstärkung. ISBN 978-3-608-89058-7 bei
Klett-Cotta 2007
Egloff, Nikolaus: Schmerzstörungen bei Traumatisierten - klinische Phänomenologie und
pathophysiologische Hintergründe. Wissenschaftliches Symposium zur Eröffnung der Celenus Facklinik
Freiburg 14.10.2011. DVD Auditorium Netzwerk Bestellnr.: 1334D
G. Flatten, U. Gast, A. Hofmann, P. Liebermann, L. Reddemann, W. Wöller, E.R. Petzold:
Posttraumatische Belastungsstörung. Leitlinie und Quellentext, Schattauer, 2. erw. Aufl .. 2004. ISBN 3Master-Untertitelformat bearbeiten
7945-2303-2
Gast, Ursula, Wirtz, Gustav (Gasthrsg.): Themenheft Expertenempfehlung für die Behandlung der
Dissoziativen Identitätsstörung bei Erwachsenen. Trauma & Gewalt, 8. Jg, Heft 1, Klett-Cotta 2014
Heller, Lawrence, Lapierre, Aline: Entwicklungstrauma heilen – Alte Überlebensstrategien lösen,
Selbstregulierung und Beziehungsfähigkeit stärken – Das neuroaffektive Beziehungsmodell zur
Traumaheilung NARM. Kösel-Verlag 2013, ISBN: 978-3-466-30922-1
PhilIips, Maggie; Frederick, Claire: Handbuch der Hypnotherapie bei posttraumatischen und
dissoziativen Störungen. Carl-Auer-Systeme-Verlag 2003, ISBN 3-89670-400-1
25
Putnam, Frank W.: HandbuchDissoziative Identitätsstörung – Diagnose und psychotherapeu-tische
Behandlung. G.P. Probst Verlag GmbH 2013, ISBN 978-3-9813389-9-7
Reddemann, Luise: Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie PITT - Das Manual. Ein
resilienzorientierter Ansatz in der Psychotraumatologie. Klett-Cotta 2011, ISBN 978-3-608-89105-8
Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten
Verfahren. Klett-Cotta 2001, ISBN 3-608-89691-0 Für Betroffene gut geeignet
Reddemann, Luise (Hsg.): Kontexte von Achtsamkeit in der Psychotherapie. Kohlhammer 2011, ISBN
978-3-17-021760-7
Reddemann, Luise, Stasing, Jana: Imagination. Psychotherapie-Verlag 2013, ISBN 978-3-86333-002-6
Sauer, Manfred, Emmerich, Sabine (Hrsg): Themenschwerpunkt Trauma und Krankheit. ZPPM,
Master-Untertitelformat bearbeiten
Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft, Psychologische Medizin, 9. Jg., Heft
2. Asanger Verlag, 2011
Spangenberg, Elke: Dem Leben wieder trauen. Traumaheilung nach sexueller Gewalt. Patrnos Verlag
2008, ISBN 978- 3-491-40133-4 Für Betroffene gut geeignet.
Wöller, Wolfgang: Trauma und Persönlichkeitsstörungen -. Ressourcenbasierte Psychodynamische
Therapie (RPT) traumabedingter Persönlichkeitsstörungen. Schattauer GmbH 2013 ISBN 978-3-79452754-0
26